Врачам
Клинические рекомендацииИнфекционные болезниАкушерство и гинекология
15 февраля 2021, 00:00

COVID‑19: особенности ведения у беременных и антенатальная помощь

COVID‑19: особенности ведения у беременных и антенатальная помощь

Оригинал: COVID-19: Pregnancy issues and antenatal care

Автор: V. Berghella et al.

Опубликовано: UpToDate

Дата публикации: последнее обновление 15.02.2021

Перевод: Константин Сергеев, Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Снежанна Генинг, Фонд «Не Напрасно»

Редакция: Саша Васильева, Фонд «Не Напрасно»

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ПРОФИЛАКТИКА

  • Для предотвращения заражения SARS-CoV-2 беременным следует соблюдать те же рекомендации, что и не беременным.
  • Первые доступные вакцины против COVID-19 основаны на мРНК или протеиновых субъединицах и не содержат контагиозного вируса. Только лишь на основании факта беременности не следует отстранять женщин от вакцинации, если они подходят по критериям и изъявляют желание. У небеременных вакцины, по-видимому, не влияют на фертильность, поэтому не следует откладывать беременность после вакцинации.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ

  • Клинические проявления аналогичны небеременным пациентам. В основном, положительный тест на SARS-CoV-2 подтверждает COVID-19.
  • Беременность, по-видимому, не увеличивает восприимчивость к инфекции, а большинство инфицированных матерей выздоравливают без необходимости досрочного родоразрешения. Однако беременные, по-видимому, имеют повышенный риск тяжелого течения инфекции, требующего госпитализации матери в отделение интенсивной терапии и применения ИВЛ, а в редких случаях может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация. Факторы риска тяжелого течения инфекции включают: возраст ≥35 лет, ожирение, артериальную гипертензию и ранее диагностированный сахарный диабет. Материнская смертность несколько выше, чем смертность среди небеременных женщин репродуктивного возраста с COVID-19.
  • У инфицированных женщин, особенно при развитии пневмонии, повышается частота преждевременных родов и кесарева сечения. Эти осложнения, вероятно, связаны с тяжелым течением инфекции у матери. Вероятность внутриутробного инфицирования пока что исследуется. Сообщалось о нескольких инфекциях новорожденных в раннем периоде и инфицированиях плаценты, что указывает на возможную, но крайне редкую вертикальную передачу. Нельзя однозначно исключить и послеродовое заражение.

ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  • Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG), Общество перинатальной медицины (SMFM) выпустили руководства по дородовой помощи во время пандемии COVID-19 (опубликованы на сайтах acog.org, SMFM.org). Они включают общие рекомендации по тестированию на SARS-CoV-2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, предложения по модификации традиционных протоколов пренатальных и постнатальных визитов в медицинские учреждения и по выписке из больницы, а также алгоритмы по оценке и ведению пациентов (изменения рекомендованы больше для пациенток с низким, чем высоким риском).
  • Пациенткам, которым показаны глюкокортикоиды при терапии COVID-19 или для индуцирования созревания плода, мы предлагаем вводить обычные дозы дексаметазона (4 дозы по 6 мг в/в каждые 12 часов) для индуцирования созревания и продолжения лечения COVID-19 у матери до завершения курса дексаметазона (6 мг перорально или внутривенно ежедневно в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит быстрее).
  • Пациенткам, госпитализированным с тяжелым COVID-19, рекомендуются профилактические дозы антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний, и такой курс лечения завершается чаще всего при выписке пациентки домой.
  • Большинству пациенток с нетяжелым течением COVID-19, у которых нет терапевтических/акушерских показаний для родоразрешения в незамедлительном порядке, экстренное родоразрешение не показано. Роды в идеале могут происходить через некоторое время после отрицательного теста или прекращения изоляции, тем самым сводя к минимуму риск послеродовой передачи вируса новорожденному. Пациенткам с COVID-19 в тяжелом состоянии и пневмонией раннее родоразрешение на сроке не менее 32-34 недель беременности может принести пользу.
  • НПВП чаще всего применяются при лихорадке и боли; однако есть очень редкие сообщения о возможном негативном эффекте этих препаратов у пациентов с COVID-19. Учитывая неопределенность, по-возможности мы используем парацетамол для снижения температуры и обезболивания матери. С учетом потенциальной токсичности на определенных сроках беременности рекомендуются минимально эффективные дозы.
  • Несколько препаратов для лечения COVID-19 исследуется, но информации о безопасности эти лекарств для беременных пока недостаточно.

Введение

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2) — возбудитель коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19). Объем информации о COVID-19 растет с каждым днем, и данное руководство постоянно обновляется и дополняется. В этой статье обсуждаются вопросы, связанные с COVID-19 во время пренатального периода. Вопросы по родам и послеродовому периоду описаны в другой статье (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Labor, delivery, and postpartum issues and care».)

Вирусология и эпидемиология

Общие вопросы, касающиеся вирусологии, географического распространения, путей передачи, периода контагиозности и иммунитета к SARS-CoV-2, рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»).

Среди беременных (и небеременных) женщин из групп меньшинств по расовому и этническому признаку, чаще встречались госпитализации по причине COVID-19 и тяжелые исходы во время госпитализации, что может быть связано с различиями в социальных составляющих здоровья (например, род занятий, тип жилья) [1]. Могут иметь значение и биологические факторы [2].

Вертикальная передача вируса при беременности обсуждается ниже (см. «Риск внутриутробного инфицирования»).

Профилактика

ПРАВИЛА ДЛЯ ВСЕХ.

Беременные женщины должны следовать тем же рекомендациям, что и небеременные: соблюдать социальную дистанцию, носить многослойные маски без клапанов или одноразовые немедицинские маски, избегать скоплений людей на улицах и в помещениях, часто мыть руки, дезинфицировать поверхности, избегать контакта с больными людьми. Другие вопросы обсуждаются отдельно (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика» и См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях»).

БЕРЕМЕННЫЕ, ЖИВУЩИЕ ДОМА С ДЕТЬМИ.

Беременные женщины, у которых дома живут дети, должны быть особо осторожны. COVID-19 у детей до 10 лет часто протекает легко или даже бессимптомно, хотя сообщалось и о тяжелых случаях. SARS-CoV-2 может передаваться от бессимптомных носителей (или от пресимптомных инфицированных в течение инкубационного периода). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендуют соблюдать следующие меры предосторожности: ограничить время контактных игр между детьми из разных семей, использовать меры защиты детей во время игры (например, играть на открытом воздухе, использовать тканевые маски, или же, при возможности, связываться только виртуально) [3]. (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты).

Проблемы, связанные с открытием школ, обсуждаются отдельно («Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in children», section on 'In-person school and childcare').

РАБОТНИЦЫ МЕДИЦИНСКОЙ И ИНЫХ ОБЛАСТЕЙ.

Беременные работницы, использующие соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), должны иметь возможность продолжать работать до наступления родов, но целесообразны меры по снижению риска заражения (временный перевод на должности с пониженным риском заражения или самостоятельный уход на карантин) [4]. При определении отпуска  по беременности учитывают сопутствующие заболевания и характер работы беременной.

ВАКЦИНЫ.

Беременные и кормящие женщины не были включены в клинические исследования вакцин от COVID-19. Первые клинически доступные вакцины включают мРНК или протеиновые единицы, не содержат контагиозного вируса (ни SARS-CoV-2, ни векторного). Мы не рекомендуем откладывать вакцинацию женщин против COVID-19 мРНК вакцинами (напр, Pfizer-BioNTech, Moderna mRNA-1273) только из-за беременности или лактации, если женщина подходит по критериям для вакцинации и хочет этого [5-10]. Если женщина забеременела уже после первой дозы COVID-19 вакцины, вторая доза вводится согласно схеме.

Промежуток между вакциной от COVID-19 и иной плановой вакциной (например, против гриппа, или комбинированная КДС) должен составлять не менее 14 дней. Но данный срок между мРНК и другой вакциной может сокращаться при оправданной необходимости своевременного введения другой вакцины (например, противостолбнячная вакцина при раневых поражениях) или если это поможет избежать ненужных задержек вакцинации против COVID-19 (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): профилактические вакцины против SARS-CoV-2).

Анти-D иммуноглобулин не препятствует иммунному ответу на вакцинацию, таким образом схемы его введения для предотвращения аллоиммунизации основываются на стандартных протоколах (см. «RhD alloimmunization: Prevention in pregnant and postpartum patients»).

Хотя влияние доступных вакцин на плод, новорожденного и мать не изучались в доклинических исследованиях, эксперты полагают, что вакцинация вряд ли представляет риск для беременных или кормящих, исходя из того, как действуют вакцины с мРНК. В то же время обсервационные исследования показали, что беременные, инфицированные SARS-CoV-2, подвержены повышенному риску тяжелого заболевания и неблагоприятного исхода беременности.

Беременных следует включать в дальнейшие исследования вакцин против COVID-19 [14]. По мере появления доклинических и клинических данных по вакцинации в этой группе населения будут готовы более подробные рекомендации (напр., необходимо ли оценивать при принятии решения срок беременности) (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): профилактические вакцины против SARS-CoV-2).

Вакцинация в послеродовом периоде обсуждается отдельно ( «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Labor, delivery, and postpartum issues and care», section on 'SARS-CoV-2 vaccines'.)

ДО- И ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

Согласно исследованиям, проведенным в США и других странах, эффективных медикаментозных методов предотвращения инфекции не существует. Мы не рекомендуем применять какие-либо лекарства в качестве профилактики COVID-19 вне клинических исследований (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика»).

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Во время пандемии COVID-19 стали возникать вопросы, следует ли парам откладывать планирование беременности из-за рисков для беременной и новорожденного. Мы уверены, что решения по планированию и прерыванию беременности не должны основываться в первую очередь на связанных с COVID-19 беспокойствах о здоровье. Как отмечено в других источниках, риски, ассоциированные с SARS-CoV-2, не были четко установлены; ограниченные данные свидетельствуют о том, что риски, связанные с заражением коронавирусной инфекцией во время беременности, значительно не превышают риск, связанный с другими состояниями или воздействиями, которые довольно распространены среди беременных женщин. Кроме того риски можно разумно снизить с помощью стандартных профилактических мер [15].

Считается, что доступные в настоящее время вакцины для предотвращения COVID-19 не влияют на фертильность; тестирование на беременность не считается обязательным требованием перед введением какой-либо вакцины против COVID-19, также нет необходимости откладывать беременность после вакцинации [7].

Клинические проявления

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ.

Симптомы и признаки COVID-19 у беременных аналогичны таковым у небеременных (см. «COVID-19: ведение пациентов на амбулаторном этапе», Таблица 2).

Беременным женщинам необходимо следить за своим самочувствием, в частности если они имели тесный контакт с подтвержденным или предполагаемым инфицированным. Согласно отчету CDC, включающему данные о 23 тыс. беременных и 386 тыс. небеременных женщин репродуктивного возраста с лабораторно подтвержденной  SARS-CoV-2 симптомной инфекцией, частота основных симптомов в каждой группе была следующая [1]:

  • Кашель: Беременные 50,3 % (небеременные 51,3 %)
  • Головная боль: Беременные 42,7 % (небеременные 54,9 %)
  • Мышечные боли: Беременные 36,7 % (небеременные 45,2 %)
  • Лихорадка: Беременные 32,0 % (небеременные 39,3 %)
  • Боль в горле: Беременные 28,4 % (небеременные 34,6 %)
  • Одышка: Беременные 25,9 % (небеременные 24,8% )
  • Потеря вкуса и обоняния: Беременные 21,5 % (небеременные 24,8 %)

Другие симптомы — тошнота, рвота, слабость, диарея, ринорея — встречались более чем в 10 % в каждой группе.

У многих беременных не проявляется симптомов, но точная доля асимптоматиков еще не  была определена. Согласно систематическому обзору, у 7 % беременных был положительный тест на COVID-19 при повсеместном скрининге, а 75 % из этого числа не имело симптомов [16]. По данным другого систематического обзора, в 95 % случаев (95 % доверительный интервал [ДИ] 45-100 %) при регистрации COVID-19 у беременных не было симптомов, а при последующем наблюдении у 59 % (95 % ДИ 49-68 %) инфицированных  симптомы так и не появились [17].

В некоторых случаях происходил перекрест между клинической манифестацией COVID-19 и нормальными проявлениями беременности (например, слабость, одышка, заложенность носа, тошнота, рвота), что следует учитывать при оценке симптомов у беременных без температуры.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Согласно систематическому обзору беременных и недавно родивших женщин с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, изменения в лабораторных анализах включали: лимфопению (35%), лейкоцитоз (27%), повышение уровня прокальцитонина (21%), изменение печеночных показателей (11%), тромбоцитопению (8%) [16].

Лейкоцитоз может быть нормальной находкой при беременности, а другие лабораторные изменения могут перекрещиваться с теми, что встречаются при патологии беременности (например, тромбоцитопения и повышение уровней печеночных показателей при тяжелой преэклампсии).

Рентген органов грудной клетки при ранней или легкой инфекции может не показывать изменений. Согласно систематическому обзору 427 беременных с диагностированным COVID-19, наиболее частыми изменениями по КТ легких были симптом «матового стекла» (77%), вовлечение в процесс задних отделов легких (73%), мультилобарное поражение (72%), билатеральное поражение легких (69%), поражение по периферии легких (68%), консолидация (41%) [18].

Лабораторные и инструментальные находки чаще сходны с таковыми у небеременных пациентов (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В США (согласно NIH) тяжесть коронавирусной инфекции у небеременных определяют следующим образом [19]:

  • Бессимптомная или «предсимптомная» инфекция: положительный тест на SARS-CoV-2, отсутствие симптомов.
  • Легкая степень тяжести: любые признаки и симптомы (например лихорадка, кашель, боль в горле, недомогание, головная боль, боли в мышцах) без одышки, или рентгенологических изменений.
  • Средняя степень тяжести: клинические или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей и насыщение крови кислородом (SaO2) ≥ 94 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря).
  • Тяжелая степень: частота дыхания > 30 в минуту, SaO2 < 94 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря), респираторный индекс (PaO₂/FiO₂) < 300 мм рт. ст. или инфильтрация легких > 50 %.
  • Критическое течение: дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность.

Тяжесть заболевания также классифицируют по Wu [20]:

  • Легкое: симптомы отсутствуют или проявляются в легкой форме (повышение температуры тела, слабость, кашель и/или менее распространенные симптомы COVID-19).
  • Тяжелое: тахипноэ (частота дыхания > 30 в минуту), гипоксия (насыщение крови кислородом ≤ 93 % при дыхании комнатным воздухом или PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст.) или поражение > 50 % легочной ткани по данным визуализации.
  • Критическое: например при дыхательной недостаточности, шоке или полиорганной дисфункции.

Другие классификации степени тяжести (тяжелая инфекция при SpO₂ ≤ 94 % у матери при дыхании комнатным воздухом с потребностью в кислородотерапии, искусственной вентиляции легких или ЭКМО) обсуждаются отдельно (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).

Течение инфекции во время беременности

ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ У МАТЕРИ.

Считается, что беременность не увеличивают риск заражения SARS-CoV-2, но возможно усугубляет клиническое течение COVID-19 по сравнению с небеременными того же возраста [1,16,21,22]. Хотя большинство беременных (> 90 %) выздоравливают без необходимости госпитализации, может наступить быстрое клиническое ухудшение, поэтому беременные, у которых есть симптомы, находятся в группе повышенного риска смерти, по сравнению с симптомными небеременными женщинами репродуктивного возраста. Имеются данные по уровню материнской смертности, связанной с COVID-19, в диапазоне 0,15-0,60 %, [1,16,22]. (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления).

Следующие примеры показывают разнообразие клинического течения COVID-19 у беременных, согласно трем источникам:

1. В систематическом обзоре с участием более 11 000 беременных и недавно родивших женщин с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 [16]:

  • 49 % были с пневмонией;
  • 30 % получали кислород через носовые канюли;
  • 13 % имели тяжелую форму болезни;
  • 4 % были в ОРИТ;
  • 3 % находились на ИВЛ;
  • 0.8 % получали ЭКМО;
  • 0.6 % погибли.

Беременные женщины с большей вероятностью нуждались в лечении в условиях ОРИТ по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста с COVID-19 (отношение шансов [OR] 1,62) и беременными без COVID-19 (OR 72). Факторы риска, связанные с тяжелым заболеванием или поступлением в ОРИТ, включали возраст ≥ 35 лет, ожирение, артериальную гипертензию и уже имевшийся диабет.
Однако эти данные имеют много ограничений. Например, в первичные исследования были включены женщины с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией; в основном включали беременных женщин, которым требовались визиты в больницы, например при родах, что влияло на применимость оценок к популяции; часто не были указаны сроки оценки клинического проявления заболевания; были использованы разные определения симптомов, тестов и исходов; обычно отсутствовала адекватная информация, позволившая бы отличить ятрогенные эффекты от истинного воздействия болезни; выводы по некоторым исходам были основаны на одном или двух исследованиях.

2. Согласно отчету CDC, включающему данные 23 тыс. беременных и более 386 тыс. небеременных женщин репродуктивного возраста с лабораторно подтвержденной  SARS-CoV-2 симптомной инфекцией, у беременных был выше риск [1]:

  • Поступления в ОРИТ (10,5 против 3,9 на 1000 случаев, скорректированное отношение рисков (aRR) 3,0; 95 % ДИ 2,6-3,4),
  • Нахождения на инвазивной ИВЛ (2,9 против 1,1 на 1000 случаев, aRR 2,9; 95 % ДИ 2,2-3,8),
  • Нахождения на аппарате ЭКМО (0,7 против 0,3 на 1000 случаев, aRR 2,4; 95 % ДИ 1,5-4,0),
  • Смерти (1,5 против 1,2 на 1000 случаев, aRR 1,7; 95 % ДИ 1,2-2,4).

Женщины с коморбидностью, а также более взрослые, по-видимому находятся в группе повышенного риска неблагоприятных клинических исходов. Данное исследование также имело ограничения, включающие установленные систематические ошибки; отсутствие информации о статусе беременности более чем в половине зарегистрированных случаев; отсутствие информации о причинах госпитализации во многих случаях, что ограничивает возможность различать госпитализацию исключительно по причине родов и родоразрешения от госпитализации по причине COVID-19.

3. В настоящее время в США проводится проспективное общенациональное исследование «PRIORITY» (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY), в котором 95% участниц к данному моменту — амбулаторные пациентки [23]:

  • Наиболее частыми первыми симптомами у 594 пациенток с положительным тестом на SARS-CoV-2, были кашель (20 %), боль в горле (16 %), болевой синдром во всем теле (12 %), лихорадка (12 %).
  • Медиана сроков исчезновения симптомов — 37 дней, но у 25 % участниц симптомы сохранялись 8 недель и более.

В данное исследование пациентки включали себя самостоятельно и сами сообщали о симптомах, что не исключает систематической ошибки отбора, но в то же время предоставляет возможность понять, какие симптомы наиболее значимы для самих пациентов, по сравнению с медицинскими записями.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения COVID-19 включают (но не ограничиваются):


Известно, что у некоторых пациентов с тяжелым COVID-19 в лабораторных анализах обнаруживаются признаки избыточной воспалительной ответной реакции (по типу цитокинового шторма), что может быть ассоциировано с критическим течением инфекции. Неизвестно, влияют ли нормальные иммунологические изменения беременности на возникновение и течение этой реакции (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления).

ЧАСТОТА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Распространенность вертикальной передачи остается неясной — было опубликовано лишь несколько достоверных случаев вероятной вертикальной передачи [24-26]. Сообщалось о многих других возможных случаях внутриутробного заражения в течение 14 дней после родов с учетом материнской инфекции в третьем триместре, что позволяет предположить, что внутриутробная инфекция встречается редко (приблизительно в 2 % от материнских инфекций [27,28]).

  • В систематическом обзоре сообщений о младенцах, рожденных от 936 матерей с COVID-19, тест на вирусную РНК у новорожденных был положительным в 27 из 936 (2,9 %) образцах из  носоглотки, взятых сразу после рождения или в течение 48 часов после рождения, в 1 из 34 образцов пуповинной крови и в 2 из 26 образцах плаценты; также 3 из 82 неонатальных серологических анализа были IgM положительными на SARS-CoV-2 инфекцию [29].
  • Отчет CDC о более 5000 беременных с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 показал, что у 2,6 % из 610 младенцев с доступными результатами теста на SARS-CoV-2 был положительный результат тестирования — в первую очередь у тех, которые были рождены от инфицированных на момент родов женщин [30].

Внутриутробная передача обычно происходит гематогенным путем, но иногда и восходящим путем. Виремия у пациентов с COVID-19 имеет низкие показатели (1 % в одном исследовании [31], но наблюдается чаще при тяжелой инфекции [32]) и протекает транзиторно. Исходя из этого предполагается, что инфицирование плаценты и вертикальная передача происходят редко. Большинство изученных до сих пор образцов плаценты не имели признаков инфекции, но в нескольких случаях вирус был идентифицирован [24,25,33-35]. Сообщалось о не менее 4 пациентках с положительным мазком на коронавирус из влагалища и одной пациентке с положительным мазком из влагалища и амниотической жидкости, то есть восходящий путь инфицирования и передача инфекции во время родов при контакте с вагинальными выделениями редки [24,25,36]. С другой стороны, вирусное выделение с фекалиями матери встречается часто, поэтому такой вид заражения может быть источником передачи инфекции во время родов, хотя и нет доказательств защитного эффекта кесарева сечения. Послеродовая передача может происходить при проглатывании грудного молока или от инфицированной матери (или другого лица, осуществляющего уход) младенцу через респираторные или другие контагиозные выделения (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Labor, delivery, and postpartum issues and care», section on 'Breastfeeding and formula feeding').

Считается, что проникновение SARS-CoV-2 в клетку происходит после связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 и посредством сериновой протеазы TMPRSS2, которые минимально ко-экспрессируются в плаценте [37,38]. Это может быть причиной редкого возникновения плацентарной инфекции SARS-CoV-2 и передачи плоду. Однако SARS-CoV-2 может достигнуть плода в результате ишемического повреждения плаценты без инфицирования плацентарных клеток [32].

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ.

У матери с SARS-CoV-2 инфекцией мы можем поставить окончательный диагноз внутриутробной инфекции, если SARS-CoV-2 будет обнаружен при ПЦР в образце пуповинной крови или крови новорожденного, взятых в течение первых 12 часов после родов или из околоплодных вод, собранных до разрыва плодных оболочек, в соответствии с критериями, предложенными Shah et al. для подтвержденной, вероятной и возможной врожденной инфекции [39]. Другие авторы также опубликовали подходящие критерии [32,40].

Отсутствие общепринятых критериев окончательного подтверждения внутриутробной инфекции — одно из препятствий для диагностики передачи вируса от матери плоду. Критерии вертикальной передачи должны различать внутриутробную и постнатальную передачу SARS-CoV-2. Обследование и диагностика новорожденного обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Labor, delivery, and postpartum issues and care», section on 'Newborn evaluation').

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Риск выкидыша — Частота выкидышей, по-видимому, не увеличивается, но данные об инфекциях в первом и втором триместрах ограничены [30,41-46].

Частота преждевременных родов и кесаревых сечений — Многие, но не все исследования указывают на повышение частоты преждевременных родов и кесаревых сечений [47-53]. Повышенный риск, по-видимому, вызван тяжелым или критическим течением инфекции. Повышение температуры тела и гипоксемия могут увеличить риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и нарушений сердечного ритма плода. Однако преждевременные роды происходят и у пациенток без тяжелых респираторных проявлений. Похоже, что во многих случаях в третьем триместре беременности плановое родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения из-за ошибочного убеждения, что лечение тяжелой респираторной инфекции матери можно улучшить путем родоразрешения; однако эта гипотеза не доказана.

  • Систематический обзор, включающий более 11 000 беременных и недавно родивших женщин с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, показал, что у 17 % роды произошли до 37 недели беременности, а у 65 % — с помощью кесарева сечения [16]. Большинство преждевременных родов были ятрогенными; только 6 % были спонтанными.
  • В двух крупных когортных исследованиях беременных пациенток с COVID-19 в США общие показатели преждевременных родов составили 7,2 % (по сравнению с 5,8 % у пациенток без COVID-19) [54] и 12,9 % (по сравнению с национальной оценкой 10,2 %) [30]. Общие показатели кесарева сечения составили 28,9 % [54] и 34,0 % [30], что было схоже с показателями у пациенток без COVID-19 (27,5 %) и с общей частотой кесарева сечения в США (31,9 %).

Исходы по тяжести заболевания у матери — В исследовании, изучавшем зависимость клинических исходов от тяжести заболевания, 32 из 64 беременных женщин, госпитализированных по поводу тяжелого или критического COVID-19, родили во время активной инфекции; 9 из 44 женщин с тяжелым заболеванием и 13 из 20 женщин с критическим заболеванием родили ввиду своего клинического состояния, и только 3 родов произошли из-за состояния плода [55]. Преждевременные роды наблюдались у 9 % женщин с тяжелым течением заболевания и у 75 % женщин с критическим заболеванием.

Исходы для плода — не сообщалось о повышении риска врожденных аномалий [30].

Ранние ограниченные данные предполагали более высокий риск мертворождения среди пациенток с COVID-19 в Великобритании [47,56,57], в то время как последующие национальные данные не показали увеличения числа мертворождений во время пандемии (с апреля по июнь 2020 г.) по сравнению с теми же месяцами годом ранее [58]. Ранние результаты были искажены из-за небольшого числа мертворождений и из-за того, что учитывали тяжелобольных рожениц, в то время как менее тяжелобольные пациентки с текущей беременностью не учитывались. Однако в последующих национальных данных не было информации о статусе пациенток с инфекцией SARS-CoV-2.

В США частота мертворождения среди беременных пациенток, госпитализированных из-за SARS-CoV-2 инфекции, составила примерно 3 % [59,60]. Это выше, чем показатель 0,4-0,5% в общей популяции беременных пациенток с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, в которую в основном входят пациентки, госпитализированные для родоразрешения и имеющие положительные результаты тестов на SARS-CoV-2 [30,54]. Для сравнения в большом исследовании уровень мертворождения среди пациенток без COVID-19 составил 0,3 % [54]. Информация о причинах увеличения числа мертворождений у пациенток, госпитализированных из-за COVID-19, ограничена. Некоторые мертворождения, вероятно, стали причиной тяжелого и критического течения заболевания у матери. Возможно, что некоторые мертворождения были связаны с перебоями в дородовом уходе и с более высокой частотой домашних родов [47,61-63]. Тестирование на волчаночный антикоагулянт — часть оценки мертворождения, а также временно обнаруживается у пациентов с COVID-19 (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции).


Исходы у новорожденных — Более 95 % новорожденных от матерей, инфицированных SARS-CoV-2, были в благоприятном состоянии при рождении. Клинические проявления у новорожденных (например, необходимость в искусственной вентиляции легких) в значительной степени связаны с преждевременными родами и неблагоприятным условиями маточной деятельности в результате критического COVID-19 у матери [16,64-67]. У некоторых новорожденных от инфицированных матерей развиваются симптомы легкой инфекции (т. е. не требующие респираторной поддержки), и большинство этих случаев объясняется послеродовой передачей вируса.

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

Подход к диагностике в данной группе пациентов аналогичен таковому среди общества. Целевые группы тестирования, сбор образцов, типы тестов и факторы, влияющие на выполнение теста, интерпретация результатов, динамическое / повторное тестирование, использование серологических тестов для выявления предшествующей / недавней инфекции и прекращение мер инфекционного контроля подробно обсуждаются отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика).

Перед поступлением в медицинское учреждение пациенты должны пройти скрининг на предмет клинических проявлений COVID-19 (например кашель, лихорадка, миалгии, боль в горле, одышка, аносмия/гипосмия). В регионах, где инфекция широко распространена, мы считаем целесообразным тестирование всех пациентов, прибывших на роды, с помощью экспресс-теста на SARS-CoV-2, если такое тестирование доступно. Пациенты с запланированной индукцией и кесаревым сечением могут быть обследованы в течение 72 часов перед запланированной госпитализацией (см. Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях и  «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Labor, delivery, and postpartum issues and care», section on 'What infection control precautions should be taken on the labor and delivery unit?).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА

Обследование госпитализированных пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 должно быть сосредоточено на выявлении тяжелого течения заболевания (таблица 2) и дисфункции органов либо сопутствующей патологии, которая может осложнить лечение. Обследование не отличается от такового у небеременных (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов, «Клиническая оценка»).

Для первичной оценки состояния легких большинства госпитализированных пациентов с COVID-19 достаточно рентгенографии грудной клетки. Доза облучения плода при однократной рентгенографии грудной клетки крайне низкая — 0,0005–0,01 мГр. По показаниям проводят и компьютерную томографию (КТ): доза облучения плода при стандартной КТ грудной клетки также низка  (таблица 3) и не увеличивает риск врожденных аномалий или риск прерывания беременности (см. «Diagnostic imaging in pregnant and nursing patients»). Некоторые источники рекомендуют ультразвуковое исследование легких (например, одновременно с акушерским УЗИ) для быстрой диагностики пневмонии у симптомных беременных женщин [68,69]. Рекомендации по проведению ультразвукового исследования легких даны в других источниках; это исследование имеет достаточную диагностическую точность и создает меньше сложностей в контроле инфекции, чем КТ [68].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Другие инфекции. Ранние симптомы COVID-19 могут быть аналогичны симптомам множества других вирусных и бактериальных респираторных инфекций (например гриппа, аденовируса, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae). В систематическом обзоре более 11 тыс. беременных и недавно родивших женщин с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, 18% симптомных женщин имели положительный тест на SARS-CoV-2; таким образом у большинства симптомы имели иную этиологию [16].

Если в обществе широко распространен грипп, имеет смысл также проводить тест на грипп вместе с тестированием на SARS-CoV-2, поскольку это может влиять на ведение заболевания. Обнаружение другого патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в регионах, где широко распространена передача, поскольку была описана коинфекция SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, включая грипп. Сообщалось также о коинфекции с туберкулезом, и ее следует рассматривать у пациентов с ослабленным иммунитетом или с повышенным риском заражения Mycobacterium tuberculosis.

Преэклампсия, HELLP-синдром. У беременных женщин некоторые лабораторные отклонения, связанные с COVID-19 (повышение уровней печеночных ферментов, тромбоцитопения), аналогичны тем, которые возникают при преэклампсии с тяжелыми проявлениями и HELLP-синдроме (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, тромбоцитопения). Аутоиммунный гемолиз; удлинение протромбинового времени; повышение уровней D-димера, прокальцитонина и С-реактивного белка (СРБ); положительный скрининг на волчаночный антикоагулянт; и низкие уровни фибриногена также могут наблюдаться при осложненном COVID-19 (обратите внимание, что нормальные референтные уровни D-димера, СРБ и фибриногена у беременных женщин выше) [16,70]. Симптомы также могут быть схожи с другими заболеваниями: головная боль, острые цереброваскулярные заболевания и судороги могут быть неврологическими проявлениями COVID-19, а также симптомами тяжелой преэклампсии/эклампсии.

Диагнозы преэклампсии тяжелой формы или HELLP-синдрома должны быть рассмотрены в рамках дифференциальной диагностики у пациенток с подозрением на COVID-19, а также уже при подтвержденной инфекции, так как такие состояния могут протекать совместно с COVID-19 [71-73]. Повышение артериального давления часто может выступить в качестве предиктора преэклампсии или HELLP-синдрома. Но при COVID-19 повышение АД не частый симптом (постоянная же артериальная гипертензия — фактор риска тяжелой инфекции) (см. «Hypertensive disorders in pregnancy: Approach to differential diagnosis»). При коронавирусной пневмонии и преэклампсии рекомендуется консультация перинатолога.

Не смотря на то, что острое повреждение почек может быть тяжелым осложнением COVID-19 и акушерской патологии, например тяжелой преэклампсии, преждевременной отслойке плаценты или геморрагическом шоке, маточное кровотечение — частое проявление последних двух состояний.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

НЕЗАРАЖЕННЫЕ БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG), Общество перинатальной медицины (SMFM) и другие экспертные организации выпустили руководства по дородовой помощи во время пандемии COVID-19 (опубликованы на сайтах acog.org, SMFM.org и rcog.org) [4,74,75]. В них даны общие рекомендации по тестированию на SARS-CoV-2, предотвращению распространения инфекции, алгоритмы и предложения по изменению традиционной схемы дородовых визитов. Изменения должны быть адаптированы скорее для пациенток с низким, чем высоким риском (например, при многоплодной беременности, гипертензии, диабете). К таким изменениям относятся:

  • телемедицинские консультации в регионах с активной передачей инфекции;
  • сокращение числа посещений и/или изменение их сроков;
  • ограничение посетителей в учреждении и социальная дистанция;
  • группировка нескольких исследований за один визит/день (например, скрининг на анеуплоидию, сахарный диабети и инфекции), чтобы минимизировать контакты беременной с другими людьми;
  • запрет на присутствие иных посетителей во время визитов и тестов;
  • изменение сроков проведения ультразвуковых исследований (например, УЗИ для оценки срока беременности, аномалий плода, роста плода, прикрепления плаценты);
  • изменение сроков и частоты кардиотокографии и оценки биофизического профиля плода.


Есть ограниченная информация о влиянии этих изменений на исходы беременности и материнства, но после локдауна несколько стран сообщили о повышении частоты мертворождений, что, возможно, было связано с перебоями в медицинской помощи в пренатальном периоде и с более высокой частотой домашних родов [47,61-63].

Есть много способов сократить дородовые посещения, в том числе для беременных из групп высокого риска [76]. Например, женщинам с положительными результатами первого скрининга можно назначить двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы вместо расширенного трехчасового ГТТ со 100 г глюкозы. Для диагностики синдрома Дауна можно использовать неинвазивный скрининг (анализ бесклеточной ДНК плода, проводится после 10 недель беременности) вместо комбинированного теста (т. е. оценки толщины воротникового пространства и анализа сывороточных маркеров). В идеале каждая женщина должна иметь дома тонометр для измерения артериального давления, а также доступ к телемедицинским консультациям.

Также следует диагностировать психологическое воздействие COVID-19 и предлагать дальнейшую помощь [77-81]. Пандемия COVID-19 может быть связана с началом новых или обострением имеющихся субсиндромальных психиатрических симптомов, а также с более серьезными психическими расстройствами, включая тревожные расстройства, депрессивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство или нарушения, связанные с употреблением психоактивных веществ (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Психические расстройства).

БЕССИМПТОМНЫЕ БЕРЕМЕННЫЕ С ВОЗМОЖНЫМ КОНТАКТОМ. Ведение таких пациенток не отличается от обычных протоколов (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика» и COVID-19: ведение пациентов на амбулаторном этапе).

БЕРЕМЕННЫЕ С COVID-19

Бессимптомные пациентки. Ведение бессимптомных пациенток с подтвержденной или вероятной SARS-CoV-2 инфекцией  включает оценку риска развития тяжелого заболевания, тщательный контроль респираторной декомпенсации (которая может произойти быстро), инфекционный контроль и самоизоляцию на ожидаемую продолжительность заболевания, а также соответствующие сроки отмены мер профилактики инфекции. Эти вопросы подробно рассматриваются в других рекомендациях (см. COVID-19: ведение пациентов на амбулаторном этапе и  «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях»).

Пациентки с симптомами. Ведение пациенток с симптомами зависит от тяжести заболевания, коморбидных состояний, сопутствующих осложнений беременности и социальной ситуации (например, от способности к самообслуживанию и динамическому наблюдению). Протокол обществ SMFM и ACOG для стратификации риска беременных пациенток — подходящее решение. Если пациентка поступила из-за тяжелого течения COVID-19, многопрофильная команда может помочь определить наиболее подходящее место для оказания помощи (терапевтическое или акушерское отделение, родильное отделение или ОРИТ).

Лечение в домашних условиях. У большинства беременных женщин (не менее 86 % 66]) подтвержденная или предполагаемая коронавирусная инфекция протекает легко (без одышки). При отсутствии акушерских показаний (например, преждевременных родов), опасений по поводу резкого ухудшения, невозможности быстро вернуться в больницу и, возможно, отсутствия условий для самоизоляции, таким пациенткам не нужна госпитализация.

За данной группой пациенток следует внимательно следить и предоставлять инструкции по инфекционному контролю, управлению симптомами, тревожным симптомам и динамическому акушерскому наблюдению (по крайней мере, один раз в течение двух недель после диагностики COVID-19) [82].

Бездомным пациенткам должны быть предоставлены ресурсы, такие как специальные жилые единицы, если таковые имеются. Важно отметить, что заражение SARS-CoV-2 может вызвать критическое заболевание у любого пациента, даже у тех, у кого нет факторов риска развития тяжелого заболевания.

Необходимость обращения к врачу. Пациентке следует связаться со своим врачом (или обратиться в приемное отделение) при усиливающейся одышке, непроходящей лихорадке выше 39° C, не купирующейся парацетамолом, непереносимости пероральной гидратации или лекарств, постоянных плевральных болях в груди, спутанности сознания или при акушерских осложнениях (например, преждевременных схватках, вагинальном кровотечении, разрывах плодных оболочек). Женщинам в III триместре необходимо проводить подсчет движений плода и сообщать об их уменьшении [83]. (см. «Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management»).

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение устройств для неинвазивного мониторинга состояния плода и/или матери в домашних условиях. Подобные устройства разрешено применять при состояниях, не связанных с COVID-19 [66]. Это может позволить уменьшить частоту контактов между пациентами и медицинскими работниками и, соответственно, снизить риск заражения COVID-19.

Поддерживающие меры и лекарства. Домашний уход обычно поддерживающий, аналогичный тому, который рекомендуется при других острых вирусных заболеваниях. Рекомендуются гидратация, достаточный отдых и частые передвижения с нарастающей активностью при переносимости. Назначение и безопасность безрецептурных лекарств обсуждаются ниже.

  • Поддерживающая и медицинская помощь амбулаторным пациентам с COVID-19, включая использование моноклональных антител, подробно рассматривается отдельно (см. COVID-19: ведение пациентов на амбулаторном этапе). Перед применением моноклональных антител у беременных следует учитывать следующее:
  • Бамланивимаб — препарат из группы нейтрализующих антител, который доступен для лечения негоспитализированных пациентов с COVID-19 легкой-средней степени тяжести при высоком риске прогрессирования до тяжелого течения и/или госпитализации. Препарат можно назначать беременным, которые, как считается, имеют высокий риск прогрессирования инфекции. Но предполагается обсуждение потенциальных преимуществ и теоретических рисков [85]. Данный препарат ожидаемо может проходить плацентарный барьер, поскольку IgG1 антитела имеют такое свойство. Воздействие на плод пока что не изучалось.
  • Комбинация казиривимаба и имдевимаба — также моноклональные антитела, применение у негоспитализированных пациентов с COVID-19 возможно, но эффекты и безопасность еще мало изучены.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Нахождение в стационарных условиях необходимо беременным пациенткам с COVID-19 в следующих условиях [82]:

  • Коморбидные состояния, предрасполагающие госпитализацию (например,  плохо контролируемая артериальная гипертензия или сахарный диабет; преэклампсия; преждевременный разрыв плодных оболочек; маточное кровотечение).
  • Лихорадка более 39° С несмотря на прием парацетамола (что усиливает предположение о синдроме цитокинового шторма).
  • Признаки среднетяжелого или тяжелого течения (например, сатурация менее 95 % на воздухе и во время прогулки, частота дыхания более 30/мин, быстро нарастающая потребность в кислородотерапии).
  • Критическое течение: дыхательная недостаточность, гипотензия несмотря на достаточную гидратацию, и/или новая дисфункция органа-мишени (например, изменение ментального статуса, печеночная или почечная недостаточность, кардиальные нарушения).

Госпитализированных беременных пациенток в тяжелом состоянии, с потребностью в кислородотерапии и с коморбидностями, или пациенток в критическом состоянии должна вести мультидисциплинарная команда специализированного центра [4,83]. Только наличие COVID-19 не считается обязательным критерием для перевода в больницу пациенток в некритическом состоянии.

Респираторная поддержка матерей. Пациенты с тяжелым течением заболевания часто нуждаются в кислородотерапии. Основное проявление критического состояния при COVID-19 — это выраженная гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за ОРДС. Основная поддерживающая терапия при COVID-19 ассоциированной пневмонии схожа с таковой при ОРДС другой этиологии.

Во время беременности сатурацию (SpO₂) необходимо поддерживать на уровне, превышающем потребности матери, т. е. ≥ 95 %. Если SpO₂ снижается ниже 95 %, показано исследование газового состава артериальной крови для измерения РaO₂: Материнское РaO₂ > 70 мм рт. ст. необходимо для поддержания оптимального градиента концентрации и, соответственно, нормальной диффузии кислорода через плаценту от матери к плоду. После стабилизации состояния ВОЗ рекомендует поддерживать SpO₂ у матери ≥ 92–95 % [86].

В отделениях интенсивной терапии пациенты с COVID-19 часто находятся в положении лежа на животе (прон-позиция). Альтернатива — положение на левом боку, но это может быть менее эффективно. Некоторые отделения адаптировали этот подход и для беременных женщин, хотя во второй половине беременности даже неполная прон-позиция бывает труднодостижима [87-89]. Начиная с 24 недель беременности живот желательно чем-то обкладывать — это снижает нагрузку на матку и предотвращает аортокавальную компрессию [87]. Считается, что пермиссивная гиперкапния (PCO² < 60 мм рт. ст.) и ЭКМО при ОРДС не опасны для плода, однако данные ограничены [88,89]. Высокое положительное давление в конце выдоха (>10 мм рт. ст.) уменьшает преднагрузку и сердечный выброс, поэтому при использовании этого метода необходимо тщательно контролировать состояние матери и плода [87].

Наиболее частые осложнения ОРДС, вызванного COVID-19: острое повреждение почек, повышение уровня печеночных ферментов, поражение сердца (например, кардиомиопатия, перикардит, перикардиальный выпот, аритмия, внезапная сердечная смерть).

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Данные о риске венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при COVID-19 ограничены, однако можно предположить, что этот риск повышен по сравнению с неинфицированными беременными женщинами (в систематическом обзоре 1063 беременных пациенток с диагностированным COVID-19, было 3 случая венозного тромбоза [0,28 %, 95 %ДИ 0,0-0,6], 1 случай артериального тромбоза, 7 случаев диссеминированного внутрисосудистого свертывания [0,66 %, 95 % ДИ 0,17-1,1], а также 3 случая коагулопатии, не связанных с ДВС [0,28 %, 95 % ДИ 0,0-0,6] [90]). Венозная тромбоэмболия встречается чаще у пациентов с тяжелым или критическим течением: в одном исследовании 1219 беременных с COVID-19 частота венозных тромбоэмболий составляла 6,0 % (95 % ДИ 2-11) среди пациенток в тяжелом или критическом состоянии, 0,2 % — с легкой-средней степенью тяжести, а также 0 % у пациенток без симптомов [22]. Беременность, сниженная мобильность, обезвоживание могут дополнительно повышать риск.

Антикоагулянтная терапия в профилактических дозах рекомендуется беременным пациенткам, госпитализированным из-за тяжелого COVID-19, если нет противопоказаний, и обычно прекращается при выписке из больнице. Беременным пациенткам с COVID-19, которые не требуют госпитализации из-за инфекции, либо бессимптомные (с легкими симптомами) и те, которые госпитализированы по причинам, не связанным с COVID-19 (например, роды, преждевременный разрыв плодных оболочек), антикоагулянтная терапия не требуется, если только во время беременности не проводилась антитромботическая терапия по другим показаниям (например, предыдущая ВТЭ). Решения относительно профилактики ВТЭ у беременных и пациенток в послеродовом периоде должны приниматься индивидуально с учетом сопутствующих факторов риска ВТЭ (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции).

Нефракционированный гепарин обычно предпочтительнее для беременных пациенток перед родами, т. к. он более легко нейтрализуется, чем низкомолекулярный гепарин (НМГ). Для данной группы пациентов и тех, у кого есть противопоказания к НМГ, можно использовать нефракционированный гепарин в профилактических дозах: 5000 МЕ в первом триместре, 7500-10000 МЕ во втором триместре и 10 000 МЕ в третьем триместре, вводить подкожно каждые 12 часов (уменьшить, если активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ, повышено). Для беременных пациенток, роды которых маловероятны в течение нескольких дней, целесообразна профилактическая или средняя доза НМГ (например, эноксапарин 40 мг подкожно в день или 1 мг/кг [обычно округляется до ближайших 10 мг] подкожно каждые 24 часа). Прерывистая пневматическая компрессия рекомендуется, когда фармакологическая профилактика противопоказана (см. «Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum»).

Оценка пациентов (амбулаторных, стационарных), антикоагулянтная терапия для различных групп пациентов и дозировки при COVID-19 обсуждаются отдельно (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции).

Применение дексаметазона. Дексаметазон (6 мг в сутки в течение 10 дней или до выписки) показан небеременным пациенткам при тяжелом состоянии, которые получают кислородотерапию или ИВЛ. Глюкокортикоиды иногда используют для терапии рефрактерного шока у пациентов с COVID-19, находящихся в критическом состоянии.

Беременным женщинам, которым показаны глюкокортикоиды для лечения COVID-19, а также которым глюкокортикоиды показаны для индукции зрелости плода, мы предлагаем вводить обычные дозы дексаметазона (4 дозы по 6 мг в/в каждые 12 часов) для индуцирования созревания плода и продолжения лечения матери до завершения курса дексаметазона (6 мг перорально или внутривенно ежедневно в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит быстрее). Другие рекомендации предлагают использовать такие глюкокортикоиды, как метилпреднизолон или гидрокортизон для лечения матери, поскольку они меньше воздействуют на плод [91]. Это разумный альтернативный подход, однако эффективность этих стероидов для снижения материнской смертности менее явная. Критерии назначения глюкокортикоидов и данные об эффективности различных стероидов рассматриваются отдельно (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей).

Использование НПВП и парацетамола. ACOG, WHO, и Европейское Медицинское Агентство (EMA) не рекомендуют избегать назначения НПВП при COVID-19, если они показаны [4,86,92]. Используется самая низкая эффективная доза, в идеале с длительностью приема менее 48 часов, при назначении нужно учитывать потенциальную токсичность для плода и срок беременности (например, маловодие, преждевременное закрытие артериального протока). Низкие дозы аспирина для профилактики преэклампсии безопасны на протяжении всей беременности (см. Inhibition of acute preterm labor», section on 'Fetal side effects' и «Preeclampsia: Prevention», section on 'Low-dose aspirin').

НПВП обычно используются для купирования лихорадки и боли; но есть отдельные сообщения о возможных негативных эффектах НПВП у пациентов с COVID-19. Учитывая неопределенность, мы используем парацетамол как предпочтительный антипиретик и анальгетик. У пациентов с ненормальными печеночными показателями вследствие COVID-19 токсичность парацетамола для печени — потенциальная проблема. Однако дозы менее 2 граммов в день, вероятно, безопасны при отсутствии тяжелого или декомпенсированного заболевания печени (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).

Показано, что использование парацетамола во время беременности, в том числе в первом триместре, в целом безопасно и может снизить риски при беременности, связанные с проявлением лихорадки. Гипертермия, которая часто встречается при COVID-19 — возможная проблема, поскольку повышение внутренней температуры матери в результате лихорадки во время органогенеза в первом триместре может быть связано с повышенным риском врожденных аномалий, особенно дефектов нервной трубки или выкидыша. Однако нет данных об увеличении частоты таких клинических исходов (см.  «Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management», section on 'Fever/hyperthermia').

Безопасность противовирусной терапии. В настоящее время исследуются несколько препаратов для лечения COVID-19. Некоторые из этих препаратов используют в клинической практике, но по другим показаниям. Однако их применение при COVID-19 по-прежнему считается экспериментальным. Проводится очень мало исследований препаратов для лечения COVID-19 с участием беременных женщин (например, SOLIDARITY [93], RECOVERY [94]).

[object Object]. Данный препарат показал эффективность in vitro против SARS-CoV-2 [95] и родственных коронавирусов (включая тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома [MERS-CoV]) как in vitro, так и в исследованиях на животных [96]. Он использовался без сообщений о токсичности для плода у некоторых беременных женщин при инфекциях Эбола и Марбург [97] и по аналогии используется для лечения беременных с тяжелой формой COVID-19 [98]. Почти все рандомизированные исследования препарата во время пандемии COVID-19 исключали беременных и кормящих женщин.

Другие препараты. Несколько других препаратов используются в рамках исследований (например, моноклональные антитела, гипериммунный глобулин). Рибавирин также проходит исследования в рамках COVID-19, но из-за его тератогенного эффекта противопоказан беременным. Возможно рассмотреть следующие варианты лечения:

[object Object] — JAK-ингибитор, доступный в рамках разрешения на экстренное применение совместно с ремдесивиром для лечения госпитализированных взрослых и детей, но не рекомендуется в качестве основной терапии. Решение о применении барицитиниба во время беременности необходимо принимать с учетом потенциальной пользы для матери и теоретических рисков для плода. Факторы, которые могут повлиять на принятие комплексного решения, включают тяжесть состояния матери, основные факторы риска и срок беременности. Транспорт барицитиниба через плаценту зависит от молекулярной массы. Информация об использовании барицитиниба во время беременности ограничена [99]. Этих ограниченных данных недостаточно для определения риска серьезных врожденных дефектов или выкидыша, связанных с использованием препарата. Токсичность для эмбриона и плода, такая как аномалии скелета и снижение фертильности, наблюдалась у животных, получавших дозу, превышающую максимальную для человека.

Бамланивимаб и комбинация казиривимаба и имдевимаба — моноклональные антитела, доступные как вариант лечения негоспитализированных пациентов.

Реконвалесцентная плазма — один их подходов к лечению, который можно комбинировать с другими специфичными методами лечения и поддерживающей терапии. Более подробно данная тема обсуждается отдельно (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и Коронавирусная болезнь (COVID-19): реконвалесцентная плазма и гипериммунный глобулин).

Реконвалесцентная плазма в нескольких случаях успешно применялась у беременных, иногда в сочетании с препаратами (стероидами, ремдесивиром, лопинавиром/ритонавиром, азитромицином) [100-104]. При возможности плазму следует использовать в рамках клинического исследования для оценки эффективности и безопасности. В США проводится два таких исследования с возможностью включения беременных (clinicaltrials.gov и clinicaltrials.gov).

Мониторинг состояния плода. Специфическая особенность, которую нужно учитывать при лечении беременных пациенток — контроль состояния плода (с момента, когда плод считается жизнеспособным). Показания к проведению мониторинга и его частота зависят от срока беременности, стабильности жизненных показателей матери и оксигенации, наличия у женщины сопутствующих заболеваний, а также от решения пациентки и ее семьи. Необходимо рассказать беременной о рисках, к которым приводит отказ от мониторинга (возможно, что при отсутствии мониторинга увеличивается риск мертворождения и перинатальных заболеваний).

В условиях стационара можно использовать внешний фетальный монитор, который с помощью Bluetooth передает данные о сердечном ритме плода врачу или акушерке. Монитор можно использовать непрерывно, в особенности у пациенток в нестабильном состоянии, когда при стойком ухудшении состояния плода будет обсуждаться вопрос о кесаревом сечении. Выявленные нарушения можно также использовать для оптимизации кислородотерапии у матери. Для пациенток со стабильными показателями SpO₂ возможный вариант — проведение КТГ один или два раза в день.

Риск преждевременных родов. Оценка риска преждевременных родов и контроль соответствующих симптомов входят в стандарт акушерской помощи. Такой контроль необходим всем беременным женщинам, в том числе госпитализированным по причине неакушерской патологии (см. «Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment»).

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ COVID-19.

Наблюдение за матерью. Пациенткам с COVID-19 чаще всего подходят дистанционные консультации (с помощью телемедицины) или личные консультации в течение нескольких дней после выписки из больницы домой.

Наблюдение за плодом. Задержка развития плода — теоретически возможная проблема, которая была описана в отношении других SARS инфекций [105,106]. Доступны очень ограниченные данные о росте плода при COVID-19 после инфицирования матери [107]. Хотя значимые гистопатологические изменения плаценты не всегда присутствуют [108,109], вероятен субоптимальный рост плода из-за плацентарной недостаточности, поскольку COVID-19 у матери был связан с недостаточностью сосудистой перфузии плода и/или матери, включая острое и хроническое межворсинчатое воспаление, очаговые бессосудистые ворсины и тромбы в более крупных сосудах плода в хорионической пластинке и стволовых ворсинах [110-112]. Эти поражения могут быть вызваны коагулопатией, связанной с COVID-19, гипоксией плаценты во время острого течения заболевания у матери, вирусной инфекцией плаценты или комбинацией этих факторов.

Ввиду отсутствия надежных данных власти предложили беременным с подтвержденной инфекцией пройти хотя бы одну УЗИ-оценку объема околоплодных вод, начиная с третьего триместра и как минимум через 14 дней после исчезновения симптомов [113]. Пациентам с инфекцией в первом триместре или начале второго также показано подробное сканирование морфологии плода на сроке от 18 до 23 недель — стандартная часть рутинной дородовой помощи.

Антенатальное исследование (КТГ, биофизиологический профиль) может проводиться в дальнейшем по рутинным акушерским показаниям [75].

Сроки родов у инфицированных женщин — должны быть индивидуализированы в зависимости от состояния матери, сопутствующих заболеваний, срока беременности и совместного принятия решений с пациенткой или доверенным лицом.

Нетяжелое течение COVID-19.

  • При отсутствии симптомов или легких симптомах у пациенток с подтвержденным COVID-19 на сроке беременности ≥39 недель, родоразрешение может способствовать снижению риска ухудшения состояния матери до начала спонтанных родов [82].
  • Большинству пациенток на сроке <39 недель с COVID-19 и нетяжелым течением заболевания, у которых нет терапевтических/акушерских показаний для родоразрешения в незамедлительном порядке, родоразрешение не показано и в идеале будет происходить через некоторое время после прекращения изоляции, тем самым сводя к минимуму необходимость использования средств индивидуальной защиты и риск послеродовой передачи вируса новорожденному [4].
  • Для большинства пациенток на сроке <39 недель с COVID-19 и нетяжелым течением заболеванием, у которых также есть терапевтические/акушерские осложнения (например, предродовой разрыв плодных оболочек, преэклампсия), сроки родоразрешения, как правило, определяются обычными протоколами для конкретного терапевтического/акушерского нарушения.

Тяжелое/критическое течение COVID-19.

При тяжелом течении инфекции приходится учитывать множество дополнительных факторов, и сроки родов определяют индивидуально [83,114]. Неясно, облегчит ли родоразрешение симптомы со стороны дыхательной системы у матери; также неясно, насколько велик риск инфицирования новорожденного в родильном зале при острой инфекции у матери. Необходимо отметить, что в организме матери, возможно, не успеют синтезироваться специфические антитела, и пассивный иммунитет у ребенка может не развиться. С другой стороны, физиологические особенности беременности — повышенное потребление кислорода и снижение функциональной остаточной емкости легких — могут усугублять состояние матери при пневмонии [115]. Увеличение размеров матки при многоплодной беременности или тяжелое многоводие в третьем триместре также негативно влияют на функцию легких.

Тяжелое течение без интубации. Ряд экспертов склоняются к тому, что у пациенток, госпитализированных с COVID-19 ассоциированной пневмонией и не требующих интубации трахеи, родоразрешение может быть оправдано при ухудшении состояния на сроке беременности более 32-34 недель. Роды проводят, не дожидаясь ухудшения состояния пациентки, когда продолжающаяся гипоксия у матери неблагоприятно повлияет на плод. Большинство экспертов не рекомендуют родоразрешение до 32 недель гестации (даже при условии, что состояние матери может ухудшиться на второй неделе заболевания) из-за высокой заболеваемости и смертности среди недоношенных детей.

Тяжелое/критическое течение и интубация. Сложнее принять решение о родах у интубированных пациенток в критическом состоянии при COVID-19. После 32–34 недель беременности и при стабильном состоянии женщины некоторые эксперты рекомендуют родоразрешение (чтобы избежать осложнений беременности в случае, если состояние матери значительно ухудшится); однако родоразрешение само по себе может усугубить состояние матери. Другие считают, что родоразрешение показано лишь при рефрактерной гипоксемической дыхательной недостаточности или прогрессирующем критическом заболевании матери [87].

В период между началом жизнеспособности плода и <30-32 неделями беременности, пока состояние женщины остается стабильным или улучшается, рекомендуют непрерывный мониторинг состояния плода (во избежание неонатальных осложнений и возможных осложнений со стороны матери, связанных с ятрогенными преждевременными родами). В некоторых случаях (например, рефрактерная дыхательная недостаточность при COVID-19) матери может потребоваться ЭКМО [89,116], либо транспортировка в учреждение, где может проводиться такая помощь.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

  1. Zambrano LD, Ellington S, Strid P, et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1641.
  2. Bunyavanich S, Grant C, Vicencio A. Racial/Ethnic Variation in Nasal Gene Expression of Transmembrane Serine Protease 2 (TMPRSS2). JAMA 2020.
  3. United States Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Help stop the spread of COVID-19 in children. Ways to protect children from getting and spreading COVID-19. Available at: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/children/protect-children.html (Accessed on September 23, 2020).
  4. www.ACOG.org (Accessed on September 16, 2020).
  5. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2591/SMFM_Vaccine_Statement_12-1-20_(final).pdf (Accessed on December 01, 2020).
  6. Craig AM, Hughes BL, Swamy GK. COVID-19 Vaccines in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2020.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice advisory: Vaccinating pregnant and lactating patients against COVID-19 https://www.acog.org/en/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/vaccinating-Pregnant-and-Lactating-Patients-Against-COVID-19 (Accessed on February 08, 2021).
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccination Considerations for People who are Pregnant or Breastfeeding https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html (Accessed on December 21, 2020).
  9. Dooling K, McClung N, Chamberland M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices' Interim Recommendation for Allocating Initial Supplies of COVID-19 Vaccine - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1857.
  10. https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-moderna-covid-19-mrna-1273-vaccine-what-you-need-to-know (Accessed on February 08, 2021).
  11. Rasmussen SA, Kelley CF, Horton JP, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccines and Pregnancy: What Obstetricians Need to Know. Obstet Gynecol 2021.
  12. Adhikari EH, Spong CY. COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women. JAMA 2021.
  13. Rasmussen SA, Jamieson DJ. Pregnancy, Postpartum Care, and COVID-19 Vaccination in 2021. JAMA 2021.
  14. Bianchi DW, Kaeser L, Cernich AN. Involving Pregnant Individuals in Clinical Research on COVID-19 Vaccines. JAMA 2021.
  15. Rasmussen SA, Lyerly AD, Jamieson DJ. Delaying Pregnancy during a Public Health Crisis - Examining Public Health Recommendations for Covid-19 and Beyond. N Engl J Med 2020; 383:2097.
  16. Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320.
  17. Yanes-Lane M, Winters N, Fregonese F, et al. Proportion of asymptomatic infection among COVID-19 positive persons and their transmission potential: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020; 15:e0241536.
  18. Oshay RR, Chen MYC, Fields BKK, et al. COVID-19 in pregnancy: a systematic review of chest CT findings and associated clinical features in 427 patients. Clin Imaging 2021; 75:75.
  19. NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/ (Accessed on April 22, 2020).
  20. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323:1239.
  21. Badr DA, Mattern J, Carlin A, et al. Are clinical outcomes worse for pregnant women at ≥20 weeks' gestation infected with coronavirus disease 2019? A multicenter case-control study with propensity score matching. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:764.
  22. Metz TD, Clifton RG, Hughes BL, et al. Disease Severity and Perinatal Outcomes of Pregnant Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2021.
  23. Afshar Y, Gaw SL, Flaherman VJ, et al. Clinical Presentation of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Pregnant and Recently Pregnant People. Obstet Gynecol 2020; 136:1117.
  24. Kirtsman M, Diambomba Y, Poutanen SM, et al. Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a woman with active SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020; 192:E647.
  25. Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Prevot S, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun 2020; 11:3572.
  26. Von Kohorn I, Stein SR, Shikani BT, et al. In Utero Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J Pediatric Infect Dis Soc 2020; 9:769.
  27. American Academy ofPediatrics. FAQs: Management of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed COVID-19 https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/ (Accessed on October 26, 2020).
  28. Goh XL, Low YF, Ng CH, et al. Incidence of SARS-CoV-2 vertical transmission: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2021; 106:112.
  29. Kotlyar AM, Grechukhina O, Chen A, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:35.
  30. Woodworth KR, Olsen EO, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes Following Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy - SET-NET, 16 Jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1635.
  31. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020; 323:1843.
  32. WHO scientific brief. Definition and categorization of the timing of mother-to-child transmission of SARS-CoV-2. February 8, 2021 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-mother-to-child-transmission-2021.1 (Accessed on February 11, 2021).
  33. Baud D, Greub G, Favre G, et al. Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA 2020; 323:2198.
  34. Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in placental and fetal membrane samples. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100133.
  35. Patanè L, Morotti D, Giunta MR, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 RNA on the fetal side of the placenta in pregnancies with coronavirus disease 2019-positive mothers and neonates at birth. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100145.
  36. Yap M, Debenham L, Kew T, et al. Clinical manifestations, prevalence, risk factors, outcomes, transmission, diagnosis and treatment of COVID-19 in pregnancy and postpartum: a living systematic review protocol. BMJ Open 2020; 10:e041868.
  37. Pique-Regi R, Romero R, Tarca AL, et al. Does the human placenta express the canonical cell entry mediators for SARS-CoV-2? Elife 2020; 9.
  38. Hecht JL, Quade B, Deshpande V, et al. SARS-CoV-2 can infect the placenta and is not associated with specific placental histopathology: a series of 19 placentas from COVID-19-positive mothers. Mod Pathol 2020; 33:2092.
  39. Shah PS, Diambomba Y, Acharya G, et al. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:565.
  40. Blumberg DA, Underwood MA, Hedriana HL, Lakshminrusimha S. Vertical Transmission of SARS-CoV-2: What is the Optimal Definition? Am J Perinatol 2020; 37:769.
  41. Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2020; 150:47.
  42. Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:111.e1.
  43. Juan J, Gil MM, Rong Z, et al. Effect of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcome: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56:15.
  44. Cosma S, Carosso AR, Cusato J, et al. Coronavirus disease 2019 and first-trimester spontaneous abortion: a case-control study of 225 pregnant patients. Am J Obstet Gynecol 2020.
  45. la Cour Freiesleben N, Egerup P, Hviid KVR, et al. SARS-CoV-2 in first trimester pregnancy: a cohort study. Hum Reprod 2021; 36:40.
  46. Rotshenker-Olshinka K, Volodarsky-Perel A, Steiner N, et al. COVID-19 pandemic effect on early pregnancy: are miscarriage rates altered, in asymptomatic women? Arch Gynecol Obstet 2020.
  47. Khalil A, von Dadelszen P, Draycott T, et al. Change in the Incidence of Stillbirth and Preterm Delivery During the COVID-19 Pandemic. JAMA 2020.
  48. Prabhu M, Cagino K, Matthews KC, et al. Pregnancy and postpartum outcomes in a universally tested population for SARS-CoV-2 in New York City: a prospective cohort study. BJOG 2020; 127:1548.
  49. Ahlberg M, Neovius M, Saltvedt S, et al. Association of SARS-CoV-2 Test Status and Pregnancy Outcomes. JAMA 2020.
  50. Hedermann G, Hedley PL, Baekvad-Hansen M, Hjalgrim H, Rostgaard K, Poorisrisak P, et al. Changes in premature birth rates during the Danish nationwide COVID-19 lockdown: a nationwide register-based prevalence proportion study. medRxiv [Internet]. 2020 May 23 [cited 2020 Aug 4];2020.05.22.20109793. http://medrxiv.org/content/early/2020/05/23/2020.05.22.20109793.abstract.
  51. Philip RK, Purtill H, Reidy E, Daly M, Imcha M, McGrath D, et al. Reduction in preterm births during the COVID-19 lockdown in Ireland: a natural experiment allowing analysis of data from the prior two decades. medRxiv [Internet]. 2020 Jun 5 [cited 2020 Aug 4];2020.06.03.20121442 https://doi.org/10.1101/2020.06.03.20121442.
  52. Berghella V, Boelig R, Roman A, et al. Decreased incidence of preterm birth during coronavirus disease 2019 pandemic. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100258.
  53. Handley SC, Mullin AM, Elovitz MA, et al. Changes in Preterm Birth Phenotypes and Stillbirth at 2 Philadelphia Hospitals During the SARS-CoV-2 Pandemic, March-June 2020. JAMA 2021; 325:87.
  54. Jering KS, Claggett BL, Cunningham JW, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of HospitalizedWomen Giving Birth With andWithout COVID-19. JAMA Intern Med 2021; :e1.
  55. Pierce-Williams RAM, Burd J, Felder L, et al. Clinical course of severe and critical coronavirus disease 2019 in hospitalized pregnancies: a United States cohort study. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100134.
  56. Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ 2020; 369:m2107.
  57. Kingston EV. High rates of stillbirth and preterm delivery in women with covid-19 and the efficacy of ECMO in pregnancy. BMJ 2020; 370:m2921.
  58. Stowe J, Smith H, Thurland K, et al. Stillbirths During the COVID-19 Pandemic in England, April-June 2020. JAMA 2021; 325:86.
  59. Delahoy MJ, Whitaker M, O'Halloran A, et al. Characteristics and Maternal and Birth Outcomes of Hospitalized Pregnant Women with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 13 States, March 1-August 22, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1347.
  60. Panagiotakopoulos L, Myers TR, Gee J, et al. SARS-CoV-2 Infection Among Hospitalized Pregnant Women: Reasons for Admission and Pregnancy Characteristics - Eight U.S. Health Care Centers, March 1-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1355.
  61. Reale SC, Fields KG, Lumbreras-Marquez MI, et al. Association Between Number of In-Person Health Care Visits and SARS-CoV-2 Infection in Obstetrical Patients. JAMA 2020; 324:1210.
  62. Kc A, Gurung R, Kinney MV, et al. Effect of the COVID-19 pandemic response on intrapartum care, stillbirth, and neonatal mortality outcomes in Nepal: a prospective observational study. Lancet Glob Health 2020; 8:e1273.
  63. Kumari V, Mehta K, Choudhary R. COVID-19 outbreak and decreased hospitalisation of pregnant women in labour. Lancet Glob Health 2020; 8:e1116.
  64. Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG 2020; 127:1324.
  65. Flaherman VJ, Afshar Y, Boscardin J, et al. Infant Outcomes Following Maternal Infection with SARS-CoV-2: First Report from the PRIORITY Study. Clin Infect Dis 2020.
  66. Huntley BJF, Huntley ES, Di Mascio D, et al. Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2020; 136:303.
  67. Kim DH. Clinical implications of coronavirus disease 2019 in neonates. Clin Exp Pediatr 2021.
  68. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:593.
  69. Buonsenso D, Raffaelli F, Tamburrini E, et al. Clinical role of lung ultrasound for diagnosis and monitoring of COVID-19 pneumonia in pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56:106.
  70. Vega M, Hughes F, Bernstein PS, et al. From the trenches: inpatient management of coronavirus disease 2019 in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100154.
  71. Futterman I, Toaff M, Navi L, Clare CA. COVID-19 and HELLP: Overlapping Clinical Pictures in Two Gravid Patients. AJP Rep 2020; 10:e179.
  72. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a prospective observational study. BJOG 2020; 127:1374.
  73. Zitiello A, Grant GE, Ben Ali N, Feki A. Thrombocytopaenia in pregnancy: the importance of differential diagnosis during the COVID-19 pandemic. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  74. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy (Accessed on May 26, 2020).
  75. https://smfm.org (Accessed on November 24, 2020).
  76. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100106.
  77. Wang C, Pan R, Wan X, et al. Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health 2020; 17.
  78. Berthelot N, Lemieux R, Garon-Bissonnette J, et al. Uptrend in distress and psychiatric symptomatology in pregnant women during the coronavirus disease 2019 pandemic. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:848.
  79. Wu Y, Zhang C, Liu H, et al. Perinatal depressive and anxiety symptoms of pregnant women during the coronavirus disease 2019 outbreak in China. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:240.e1.
  80. Saccone G, Florio A, Aiello F, et al. Psychological impact of coronavirus disease 2019 in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:293.
  81. Hessami K, Romanelli C, Chiurazzi M, Cozzolino M. COVID-19 pandemic and maternal mental health: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  82. Society for Maternal-Fetal Medicine. Management Considerations for Pregnant Patients With COVID-19 https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2401/SMFM_COVID_Management_of_COVID_pos_preg_patients_6-16-20._PDF.pdf (Accessed on October 27, 2020).
  83. Donders F, Lonnée-Hoffmann R, Tsiakalos A, et al. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics (Basel) 2020; 10.
  84. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency. Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. April 2020. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency (Accessed on April 24, 2020).
  85. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/statement-on-bamlanivimab-eua/ (Accessed on November 20, 2020).
  86. World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected interim guidance 27 May 2020.
  87. Tolcher MC, McKinney JR, Eppes CS, et al. Prone Positioning for Pregnant Women With Hypoxemia Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2020; 136:259.
  88. Pacheco LD, Saad A. Ventilator management in critical illness. In: Critical Care Obstetrics, 6th ed, Phelan JP, Pacheco LD, Foley MR, et al (Eds), Wiley-Blackwell, 2018.
  89. Webster CM, Smith KA, Manuck TA. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women: a ten-year case series. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100108.
  90. Servante J, Swallow G, Thornton JG, et al. Haemostatic and thrombo-embolic complications in pregnant women with COVID-19: a systematic review and critical analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:108.
  91. Saad AF, Chappell L, Saade GR, Pacheco LD. Corticosteroids in the Management of Pregnant Patients With Coronavirus Disease (COVID-19). Obstet Gynecol 2020; 136:823.
  92. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 (Accessed on March 19, 2020).
  93. Public health emergency SOLIDARITY trial of treatments for COVID-19 infection in hospitalized patients. http://www.isrctn.com/ISRCTN83971151 (Accessed on July 20, 2020).
  94. RECOVERY. Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy. https://www.recoverytrial.net/ (Accessed on July 20, 2020).
  95. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30:269.
  96. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9.
  97. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med 2019; 381:2293.
  98. Burwick RM, Yawetz S, Stephenson KE, et al. Compassionate Use of Remdesivir in Pregnant Women with Severe Covid-19. Clin Infect Dis 2020.
  99. Costanzo G, Firinu D, Losa F, et al. Baricitinib exposure during pregnancy in rheumatoid arthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020; 12:1759720X19899296.
  100. Grisolia G, Franchini M, Glingani C, et al. Convalescent plasma for coronavirus disease 2019 in pregnancy: a case report and review. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100174.
  101. Zhang B, Liu S, Tan T, et al. Treatment With Convalescent Plasma for Critically Ill Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. Chest 2020; 158:e9.
  102. Anderson J, Schauer J, Bryant S, Graves CR. The use of convalescent plasma therapy and remdesivir in the successful management of a critically ill obstetric patient with novel coronavirus 2019 infection: A case report. Case Rep Womens Health 2020; 27:e00221.
  103. Soleimani Z, Soleimani A. ADRS due to COVID-19 in midterm pregnancy: successful management with plasma transfusion and corticosteroids. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  104. Magallanes-Garza GI, Valdez-Alatorre C, Dávila-González D, et al. Rapid improvement of a critically ill obstetric patient with SARS-CoV-2 infection after administration of convalescent plasma. Int J Gynaecol Obstet 2020.
  105. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:292.
  106. Ng WF, Wong SF, Lam A, et al. The placentas of patients with severe acute respiratory syndrome: a pathophysiological evaluation. Pathology 2006; 38:210.
  107. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, et al. Outcome of coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100107.
  108. Gulersen M, Prasannan L, Tam Tam H, et al. Histopathologic evaluation of placentas after diagnosis of maternal severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100211.
  109. Zhang P, Salafia C, Heyman T, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in placentas with pathology and vertical transmission. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100197.
  110. Shanes ED, Mithal LB, Otero S, et al. Placental Pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol 2020; 154:23.
  111. Smithgall MC, Liu-Jarin X, Hamele-Bena D, et al. Third-trimester placentas of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-positive women: histomorphology, including viral immunohistochemistry and in-situ hybridization. Histopathology 2020; 77:994.
  112. Sharps MC, Hayes DJL, Lee S, et al. A structured review of placental morphology and histopathological lesions associated with SARS-CoV-2 infection. Placenta 2020; 101:13.
  113. Covid-19 and pregnancy. BMJ 2020; 369:m1672.
  114. Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet 2020; 149:130.
  115. Stephens AJ, Barton JR, Bentum NA, et al. General Guidelines in the Management of an Obstetrical Patient on the Labor and Delivery Unit during the COVID-19 Pandemic. Am J Perinatol 2020; 37:829.
  116. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet 2020; 396:1071.



Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Клинические рекомендацииИнфекционные болезниАкушерство и гинекология

Другие статьи

Все статьи