2 октября 2020, 00:00

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension

Авторы: Paul M. Palevsky et al.

Опубликовано: последнее обновление 02 октября 2020, UpToDate

Перевод: Константин Сергеев, Майя Милова, Наталья Кириленкова, Фонд профилактики рака

Редакция: Дарья Цыба, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года было установлено, что причиной ряда случаев пневмонии в Ухане, городе в китайской провинции Хубэй, является новый коронавирус (SARS-CoV-2), вызывающий заболевание COVID-19. К 2020 году пандемия COVID-19 распространилась в большинстве стран мира. В первую очередь это заболевание проявляется как легочная инфекция с симптомами, варьирующими от легкой инфекции верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и смерти. COVID-19 особенно тяжело проявляется у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, с различными типами почечной патологии. Всем медицинским работникам, включая нефрологов, следует оперативно скорректировать свою работу, чтобы ограничить распространение COVID-19, продолжая оказывать жизненно необходимую помощь своим пациентам.

В этой статье будут обсуждаться вопросы, связанные с COVID-19 и оказанием нефрологической помощи пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), острым повреждением почек (ОПП), а также хронической болезнью почек (ХБП) и гипертонией. Вопросы ведения пациентов, ожидающих или перенесших пересадку почки, рассмотрены отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation").

Прочие важные аспекты COVID-19, которые могут повлиять на пациентов данной группы, подробно обсуждаются в других статьях:

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ТСПН)

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) особенно подвержены риску тяжелого течения COVID-19 из-за пожилого возраста и высокой частоты встречаемости сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония [1-4]. Согласно данным одного исследовании, около трети госпитализированных пациентов на диализе с COVID-19 умерло. В другом исследовании половина пациентов на диализе в критическом состоянии с COVID-19 умерла в течение 28 дней после поступления в отделение интенсивной терапии [5].

У пациентов, находящихся на диализе, также может быть другая клиническая картина по сравнению с пациентами без ранее диагностированных заболеваний почек [5,6]. Например, пациенты на диализе с большей вероятностью будут иметь измененный психический статус и желудочно-кишечные заболевания [5] и с меньшей вероятностью будут иметь респираторные симптомы (например, кашель или одышку) или лихорадку [5,6].

Принципы ведения пациентов с ТСПН варьируют в зависимости от того, госпитализированы они или находятся в амбулаторных условиях.

АМБУЛАТОРНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ТСПН. Большинство пациентов с ТСПН получают диализ в той или иной форме: гемодиализ в клинике, домашний гемодиализ или перитонеальный диализ.

ПАЦИЕНТЫ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ГЕМОДИАЛИЗ В КЛИНИКЕ. Пациенты, получающие гемодиализ в клинике, обычно приезжают в амбулаторное отделение трижды в неделю для прохождения процедуры, что ограничивает их возможности изолироваться, чтобы уберечься от инфекции.

Сообщается о высокой распространенности COVID-19 среди пациентов, получающих гемодиализ в клинике, в сообществах с большой распространенностью заболевания [7,8]. Например, в одном исследовании у 36 % пациентов, посещавших два амбулаторных учреждения для гемодиализа, были антитела к SARS-CoV-2, что свидетельствует о перенесенной инфекции [7]. У трети серопозитивных пациентов никогда не было симптомов COVID-19, что свидетельствует о преимущественно бессимптомном распространении.

Поэтому Центры по контролюи профилактике заболеваний США (CDC), Американское общество нефрологов (ASN) и Международное общество нефрологов (ISN) выпустили и регулярно обновляют временные руководства и списки источников информации для нефрологов, проводящих жизнеобеспечивающую диализ [9, 10]. Эти ресурсы продолжают часто обновляться. В минимальной степени все диализные учреждения должны следовать рекомендациям этого руководства. Учреждения могут предпринимать дополнительные меры для защиты медицинского персонала и пациентов в зависимости от наличия средств индивидуальной защиты (СИЗ) и других ресурсов.

Ранняя диагностика/изоляция лиц с симптомами респираторной инфекции. Амбулаторные диализные учреждения должны руководствоваться, как минимум, следующими рекомендациями [11, 12]:

Внедрить гибкие и мягкие правила отпуска по болезни, которые позволяли бы больным сотрудникам оставаться дома, а самим работникам медицинских учреждений следует напоминать, чтобы они не приходили на работу в нездоровом состоянии.
Распознавать пациентов с признаками и симптомами респираторной инфекции (например, повышенная температура, кашель), прежде чем они попадут в отделение:

Попросите пациентов, чтобы они заранее предупреждали о наличии у себя повышенной температуры или респираторных симптомов — так учреждение могло бы подготовиться к их прибытиюили организовать помощь в более подходящих условиях (например, отделение неотложной помощи);
Пациенты должны информировать персонал о повышенной температуре или респираторных симптомах сразу по прибытии в учреждение (например, на стойке регистрации).
Пациенты с симптомами респираторной инфекции должны надевать лицевую маску у стойки регистрации и носить ее до тех пор, пока они не покинут учреждение.

Предоставлять пациентам и медицинскому персоналу инструкции (на соответствующих языках) относительно гигиены рук, респираторной гигиены и кашлевого этикета и использования масок:

В инструкциях должно объясняться, как использовать маски, как и чем прикрывать нос и рот при кашле или чихании, как и где утилизировать салфетки и другие загрязненные предметы, как и когда выполнять гигиену рук.
На входах в клинику должны быть вывешены таблички, предписывающие пациентам предупреждать персонал о повышенной температуре или наличии респираторных симптомов.

Разместить гигиенические принадлежности в непосредственной близости от кресел для процедуры диализа и постов медсестер, чтобы обеспечить приверженность мер гигиены рук и респираторной гигиены. В число этих принадлежностей должны входить салфетки и бесконтактные мусоросборники, а также средства для гигиены рук (например, дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе).

Размещение пациентов. Амбулаторные диализные учреждения должны руководствоваться, как минимум, следующими рекомендациями:

Обеспечить достаточное пространство в зонах ожидания, чтобы пациенты сидели на расстоянии не менее 2 м друг от друга. Пациенты в стабильном состоянии могут ожидать очереди за пределами медицинского учреждения, например, в своем автомобиле. Вызвать пациента на процедуру можно по мобильному телефону.
Пациентов с респираторными симптомами следует как можно скорее направить в соответствующую зону проведения процедур, чтобы минимизировать время, проведенное в общих зонах ожидания.
Если возможно, учреждения должны обеспечить расстояние между пациентами не менее 2 м. Если это невозможно, то во время диализных процедур следует поддерживать расстояние в 2 м между пациентами с респираторными симптомами (в масках) и другими пациентами. В идеале, пациенты с симптомами должны проходить диализ в отдельной комнате с закрытой дверью.
Для пациентов на диализе с симптомами респираторной инфекции следует использовать боксы для гепатита В, если эти боксы не требуются для диализа пациента, инфицированного гепатитом В.
Если отдельная комната недоступна, следует размещать пациентов в масках в углу помещения или в конце ряда, с соблюдением дистанции от других пациентов не менее чем на 2 м.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ). Как правило, медицинский персонал, работающий с пациентами с недиагностированными респираторными инфекциями, должен соблюдать стандартные меры предосторожности, меры предосторожности, учитывающие контактную и капельную передачу, включая защиту глаз, а также дополнительные меры защиты от воздушно-капельных инфекций (например, туберкулеза), если предполагаемый диагноз требует таких мер. Данные меры включают в себя использование следующих СИЗ [12]:

Перчатки
Медицинская маска
Защита глаз (например, защитные очки, одноразовый щиток для лица, закрывающий переднюю и боковые стороны лица).Очки и контактные линзы не считаются адекватной защитой глаз.
Защитный халат. Его нужно надевать поверх или вместо ежедневной медицинской одежды. Если запас таких халатов невелик, то нужно использовать их в первую очередь для начала и окончания гемодиализа, манипуляций с введением игл или катетеров, а также чтобы помочь пациенту войти в помещение и выйти из него. Их также следует использовать для очистки и дезинфекции оборудования для работы с пациентами и станции диализа. Сняв защитный халат, поместите его в специальный контейнер перед тем, как покинуть помещение. Одноразовые халаты следует выбрасывать после использования. Тканевые халаты следует стирать после каждого использования.

Дополнительные меры для случаев COVID-19. Когда у пациента, проходящего гемодиализ в учреждении, предполагаемый или подтверждённый диагноз COVID-19, применяются следующие дополнительные меры:

Если в учреждении проходит диализ более чем один пациент с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, следует попытаться объединить этих пациентов, а также медицинский персонал, работающий с ними, в пределах одного отделения и/или одной смены (например, запланируйте визиты всех этих пациентов на последнюю смену дня). Если этиология респираторных симптомов известна, пациенты с различной этиологией не должны проходить лечение вместе, например, пациенты с подтвержденным гриппом и пациенты с COVID-19.
О таких пациентах необходимо ставить в известность департамент здравоохранения.
Медицинский персонал (США) должен соблюдать временные рекомендации CDC по профилактике и контролю инфекций, работая с пациентами с подтвержденным или предполагаемым COVID-19. Сюда входят рекомендации по средствам индивидуальной защиты. Обычная уборка и дезинфекция подходят для случаев COVID-19 в условиях диализного отделения. Все поверхности, материалы и оборудование (например, диализный аппарат), находящиеся в пределах 2 м от симптомных пациентов, должны быть продезинфицированы или утилизированы.
Для дезинфекции следует использовать средства с подтвержденной эффективностью против вирусных патогенов. В США есть специальный список одобренных средств. При использовании средств из данного списка следует убедиться, что они также эффективны против гемоконтактных патогенов (например, вирус гепатита B, ВИЧ).

ПАЦИЕНТЫ НА ДОМАШНЕМ ГЕМОДИАЛИЗЕ ИЛИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ.

В целом, во время пандемии COVID-19 пациенты, получающие диализ на дому (т. е. домашний гемодиализ или перитонеальный диализ), должно регулярно контактировать с врачом с помощью телемедицинских технологий, а не лично в клинике. Кроме того, посещения врачами на дому должны быть сведены к минимуму или прекращены.

Пациенты должны иметь запас материалов для диализа по крайней мере на две недели, а также достаточное количество медикаментов на случай, если им придется самоизолироваться или если прервутся поставки (например, из-за болезни персонала по доставке).

Медицинские сестры должны поддерживать связь с пациентами, чтобы своевременно выявлять и контролировать наиболее опасные и тяжелые случаи и при необходимости направлять пациентов в отделение неотложной помощи. Следует по возможности избегать неожиданных или экстренных посещений клиники.

Тем не менее, иногда пациентам может потребоваться личный осмотр врача по различным причинам (например, обучение проведению гемодиализа на дому, подозрение на инфицирование места выхода катетера, подозрение на перитонит). Если личный визит к врачу показан по клиническим причинам, то:

Попытайтесь ограничить передачу SARS-CoV-2 от пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденной инфекцией. Этот пункт включает раннюю диагностику и изоляцию пациентов с подозрением на заболевание, а также использование соответствующих СИЗ. Подробное обсуждение практики инфекционного контроля в медицинских учреждениях представлено отдельно (см. Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях);
Попытайтесь ограничить число очных визитов пациентов в течение дня, чтобы избежать переполнения зон ожидания и минимизировать контакты.
Для минимизации контактов с пациентом избегайте необязательных процедур. Например, в отделении перитонеального диализа должны быть отложены такие процедуры, как тест перитонеального равновесия (PET) и измерение клиренса. Однако процедуры, необходимые для формирования доступа для диализа и поддержания его в адекватном состоянии (например, формирование артериовенозной фистулы, постановка катетера для перитонеального диализа), считаются необходимыми и не должны откладываться (см. «Формирование доступа для диализа на поздних стадиях ХБП» ниже).

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ТСПН. Американское общество нефрологов (ASN) выпустило рекомендации (англ.) для нефрологов по ведению госпитализированных пациентов, нуждающихся в диализе в связи с ТСПН. Кроме того, CDC выпустили руководство (англ.) по работе с госпитализированными пациентами, которое применимо и к больным с почечной недостаточностью. Эти рекомендации продолжают обновляться. Выполнение некоторых пунктов будет ограничено локальными правилами каждой больницы, однако, когда это возможно, рекомендуется придерживаться рекомендаций.

Следует объединять пациентов с COVID-19 на одном этаже или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), если это возможно. Размещение в смежных помещениях позволит одной медсестре одновременно работать с несколькими пациентами.
Когда это возможно, пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, которые не находятся в критическом состоянии, должны проходить диализ в своем боксе, а не транспортироваться в стационарное отделение диализа.
Когда это возможно, следует использовать возможности телемедицины и устранять возникающие проблемы, находясь вне помещения. Это минимизирует контакт медперсонала с пациентом.

Пациенты с полиорганной недостаточностью, получающие фракционный перитонеальный диализ, могут быть временно переведены на автоматический перитонеальный диализ или непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ). Как и при гемодиализе, рекомендуется предотвращать гиперволемию, поэтому, если такой пациент остается на перитонеальном диализе, может потребоваться усиленная ультрафильтрация.

Учитывая, что у многих инфицированных имеет место виремия, следует предполагать, что перитонеальный диализат является зараженным у пациентов с COVID-19 [13, 14]. Существуют разные точки зрения относительно утилизации дренированного перитонеального диализата от пациентов с COVID-19. Некоторые считают, что достаточно придерживаться стандартных мер дезинфекции, другие рекомендуют дополнительную дезинфекцию, например, смешать диализат с хлорсодержащим раствором с концентрацией 500 мг/л и утилизировать диализат в туалет спустя час. При утилизации использованного диализата важно предотвращать случайное разбрызгивание.

Использование средств, стимулирующих эритропоэз. Использование эритропоэз-стимулирующих агентов (ЭСА) для лечения анемии является спорным моментом для пациентов с ТСПН и диагностированным COVID-19 [15,16]. ЭСА теоретически могут увеличить риск тромбообразования, связанного с COVID-19, тогда как отказ от ЭСА может спровоцировать или усугубить анемию. Нет достоверных исследований по руководству по лечению анемии в таких условиях. Некоторые из наших авторов выступают за ограничение использования ЭСА во время активной (симптоматической) фазы инфекции, тогда как другие продолжают рутинное использование ЭСА так же, как и у пациентов без COVID-19. (См. "Treatment of anemia in hemodialysis patients", раздел 'Erythropoiesis-stimulating agents' (англ.) и "Treatment of anemia in peritoneal dialysis patients", раздел "Erythropoiesis-stimulating agents" (англ.).

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

У пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 может развиться острое повреждение почек (ОПП). В метаанализе приблизительно 13000 в основном госпитализированных пациентов частота ОПП составила 17%, хотя диапазон случаев ОПП во включенных исследованиях был широким (от 0,5 до 80%). Примерно 5% пациентов потребовалась заместительная почечная терапия [22]. Число новых случаев, по-видимому, варьирует в зависимости от географического положения и доли критически больных пациентов, включенных в каждое исследование.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Поражение почек у пациентов с COVID-19 может проявляться в форме ОПП, гематурии или протеинурии и предвещает более высокий риск смертности [19, 22-26]. Остается неясным, является ли ОПП в значительной степени следствием гемодинамических изменений и цитокинового шторма или же вирус обладает непосредственной цитотоксичностью.

В крупном обсервационном исследовании 5449 пациентов с COVID-19 из Нью-Йорка, ОПП было диагностировано у 37% [20]: ОПП 1 стадии (увеличение креатинина крови в 1,5-2 раза) отмечено у 47% из этой группы пациентов, ОПП 2 стадии у 22% и ОПП 3 стадии (более чем в 3 раза повышение уровня креатинина сыворотки) у 31%. Гематурия и протеинурия были отмечены у 46% и 42% пациентов с ОПП, соответственно. Диализ требовался 15% всех пациентов с ОПП, а у 97% пациентов, нуждающихся в диализе, применялась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). ОПП было отмечено у одной трети пациентов во время или в течение 24 часов после поступления. ОПП коррелировало с тяжестью инфекции и регистрировалось почти у всех пациентов на ИВЛ (90%), но было менее распространенным среди пациентов, которые не были в критическом состоянии (22%). Независимыми предикторами ОПП были пожилой возраст, негроидная раса, диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, ИВЛ, высокий уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) и применение вазопрессорных препаратов.

Гистопатология почек была исследована в серии вскрытий 42 пациентов, умерших от дыхательной недостаточности вследствие COVID-19 [28]. Средний возраст пациентов составлял 72 года (в диапазоне от 39 до 97 лет); из них 88% старше 60 лет. Часто встречались сопутствующие заболевания, такие как гипертония (73%), диабет (42%), ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания (32%), ожирение (31%) и хронические заболевания почек (29%); только два пациента не имели сопутствующих заболеваний. ОПП (преимущественно 3 стадии) отмечена у 31 из 33 пациентов. У большинства пациентов (62%) наблюдался различной степени тяжести острый тубулярный некроз (ОТН), у одного был коллапсирующий фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), а у многих наблюдались последствия сопутствующих заболеваний (например, гипертонический нефросклероз).

ОТН также был преобладающим патологическим признаком почек в других исследованиях [19,29-31]. У меньшего количества пациентов наблюдался коллапсирующий ФСГС, также называемый COVID-ассоциированной нефропатией (COVAN); у таких пациентов наблюдалась нефротическая протеинурия [23,25,32-35].

Остается спорным вопрос, вызывает ли SARS-CoV-2 прямое инфекционное поражение почек. Сообщалось о наличии вирусоподобных частиц в почках пациентов с COVID-19 [24,36,37]. Однако они могут быть представлены эндосомальными субклеточными структурами (например, покрытые клатрином везикулы и мультивезикулярные тельца) [38]. Для подтверждения ультраструктуры используемая в других исследованиях гибридизация in situ не смогла продемонстрировать присутствие вируса в почках [28,30].

ОЦЕНКА ОПП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. Если у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 развивается ОПП, следует сделать акцент на оптимизации волемического статуса, чтобы исключить преренальную (функциональную) ОПП, при этом избегая гиперволемии, которая может ухудшить респираторный статус пациента.

Оценка ОПП иной этиологии должна проводиться таким же образом, как и у остальных пациентов в тяжелом состоянии с ОПП. Например, при необходимости можно проводить традиционное (неавтоматическое) исследование осадка мочи, поскольку пробы мочи не считаются высокозаразными. Тем не менее, некоторые рутинные виды обследований не могут проводиться при предполагаемом или подтвержденном COVID-19 у пациента. Например, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря не рекомендовано из-за риска передачи вируса.

ЛЕЧЕНИЕ ОПП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Пациенты с ОПП, требующим диализа. Показания к заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП остаются неизменными независимо от статуса COVID-19 у пациента. На время пандемии COVID-19 рекомендовано внести следующие изменения в порядок проведения ЗПТ:

Следует объединять пациентов с COVID-19 и ОПП, требующим ЗПТ, на одном этаже или в одном ОРИТ, если это возможно. Размещение в смежных помещениях позволит одной медсестре одновременно работать с несколькими пациентами. К каждому пациенту, находящемуся в боксах с отрицательным давлением, следует приставить по одной медсестре гемодиализа.
Когда это возможно, пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 и с ОПП, требующим ЗПТ (но при этом не находящиеся в критическом состоянии), должны проходить диализ в своем боксе, а не транспортироваться в стационарное отделение диализа.
Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ) остается предпочтительной для пациентов в тяжелом состоянии с ОПП. Даже у гемодинамически стабильных пациентов, которые могут переносить прерывистый (интермиттирующий) гемодиализ, вместо него следует проводить НЗПТ или длительную интермиттирующую заместительную почечную терапию (ДИЗПТ; также носит название медленный низкоэффективный продлённый гемодиализ или SLED), в зависимости от наличия оборудования и персонала. Поскольку НЗПТ или ДИЗПТ не предполагают присутствия отдельной медсестры для каждого пациента, это может помочь снизить расход СИЗ и ограничить риск заражения медсестер гемодиализа.
Аппарат НЗПТ может быть размещен как внутри изоляционного бокса в соответствии со стандартной практикой, так и вне бокса, с использованием удлиненных соединительных систем. Размещение аппарата за пределами помещения сводит к минимуму необходимость входить в бокс для устранения неполадок и управления машиной, и, следовательно, снижает расход СИЗ. Однако удлиненные соединительные системы – дефицитный ресурс. Кроме того, их использование требует дополнительных переходников, а также увеличивает вероятность отсоединения. Удлиненные соединительные системы также снижают чувствительность мониторов давления и могут повышать риск свертывания крови.
При перегрузке отделений и аппаратов, аппараты для НЗПТ могут использоваться для проведения длительных интермиттирующих процедур (например, десятичасовых, а не непрерывных) с более высокими скоростями потока (например, 40-50 мл/кг/час). Кроме того, аппарат можно перемещать между пациентами, к примеру, каждые 24 часа или при образовании сгустков в контуре, таким образом сокращается расход новых наборов фильтров. Это позволит быстрее подготовить аппарат для нового пациента после окончательной очистки.
Если в учреждении наблюдается дефицит заместительной жидкости для НЗПТ, можно снизить доставляемую дозу со стандартного значения 20-25 мл/кг/час до 15 мл/кг/час, особенно у пациентов без гиперкатаболизма.Одно учреждение разработало систему инструментов для учета и планирования перераспределения дефицитной заместительной жидкости в реальном времени [39].

Если запасы готовой заместительной жидкости исчерпаны, можно приготовить ее силами аптеки учреждения путем смешивания следующих ингредиентов (стерильных) [40]:

1 л 0,9% NaCl с хлоридом калия сколько потребуется
1 л 5% водного раствора декстрозы с 150 мЭкв бикарбоната натрия
1 л 0,9% NaCl с 1 г хлорида магния
1 л 0,9% NaCl с 1 г хлорида кальция

Таким образом, получится 4 л раствора, содержащего 153 мЭкв/л натрия, 37,5 мЭкв/л бикарбоната, 2,6 ммоль/л магния, 2,25 ммоль/л кальция и переменное количество калия.

Другим вариантом приготовления диализного раствора является метод Кливлендской клиники (англ.)

Редкие случаи из практики свидетельствуют о том, что тромбоз контура во время ЗПТ встречается у пациентов с COVID-19 чаще, чем у прочих пациентов. При отсутствии противопоказаний, пациенты с COVID-19 должны получать антикоагулянты во время ЗПТ. Антикоагулянтная стратегия может быть регионарной, с использованием нефракционированного гепарина или цитрата, или системной, с нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. Учреждения, где ранее не проводилась регионарная цитратная антикоагулянтная терапия, должны избегать использования нового цитратного протокола во время текущего кризиса, чтобы минимизировать риски ошибок, которые могут привести к цитратной токсичности. Дополнительные сведения касательно антикоагулянтов для процедуры гемодиализа представлены отдельно (см. "Anticoagulation for the hemodialysis procedure" и "Anticoagulation for continuous renal replacement therapy" и “Особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции”).
Когда это возможно, следует использовать дистанционный мониторинг с использованием аудио- и видеотрансляции, чтобы устранять неисправности, находясь вне помещения, и минимизировать необходимость входа медсестры или нефролога в бокс.
Не требуется никаких специальных методов для утилизации диализата. Это связано с тем, что в диализате не было обнаружено ни SARS-CoV-2, ни других подобных вирусов.
Если доступных аппаратов для гемодиализа или НЗПТ становится недостаточно, необходимо рассмотреть возможность лечения ОПП с помощью перитонеального диализа [41-45]. Необходимо учесть следующие важные аспекты:

Пациенты с ОПП, получающие перитонеальный диализ, демонстрируют сходные уровни смертности по любой причине, восстановления функции почек и инфекционных осложнений по сравнению с пациентами, получающими другие виды лечения (См."Use of peritoneal dialysis (PD) for the treatment of acute kidney injury (AKI) in adults", раздел 'Outcomes with PD for AKI', англ.).
Перитонеальный диализ требует относительно меньше оборудования, мощности учреждения и ресурсов по сравнению с другими формами ЗПТ. Медсестер и врачей можно быстро обучить проведению перитонеального диализа (См. "Use of peritoneal dialysis (PD) for the treatment of acute kidney injury (AKI) in adults", раздел 'Outcomes with PD for AKI', англ.).
Перитонеальный диализ может повышать внутрибрюшное давление, нарушая дыхательную механику [46] и, теоретически, усугубляя дыхательную недостаточность, особенно у пациентов на ИВЛ. Тем не менее, он может использоваться у пациентов на ИВЛ, когда другие варианты, такие как прерывистый гемодиализ и НЗПТ, недоступны. Проведение перитонеального диализа у пациента на ИВЛ, которому требуется положение лежа на животе, может быть затруднительным, хотя в одном случае было обнаружено, что это осуществимо и безопасно [47]. (См. "Use of peritoneal dialysis (PD) for the treatment of acute kidney injury (AKI) in adults", раздел 'Complications of PD for AKI', англ.).
Когда перитонеальный диализ используется для лечения ОПП у пациентов с COVID-19, при возможности следует использовать автоматический перитонеальный диализ с помощью циклера. Это минимизирует контакт между медицинским персоналом и пациентом (см. "Use of peritoneal dialysis (PD) for the treatment of acute kidney injury (AKI) in adults", раздел 'Selecting PD modalities for AKI', англ.).
Подобно утилизации диализата от пациентов с ТСПН, существует ряд мнений относительно безопасной утилизации диализата при ОПП. Нет данных, которые подтверждали бы контагиозность диализата от инфицированного пациента [42] (см. «Госпитализированные пациенты с ТСПН» выше).

Экстракорпоральные гемоперфузионные устройства для удаления цитокинов, такие как Cytosorb, не имели четкой роли в лечении сепсиса до пандемии COVID-19. Из-за отсутствия доказанной пользы мы не используем Cytosorb или другие подобные устройства у пациентов в тяжелом состоянии с COVID-19, вне зависимости от наличия или отсутствия ОПП, требующей диализа. (См. "Investigational and ineffective therapies for sepsis", раздел 'Cytokine and endotoxin inactivation or removal', англ.).

Данные предложения, в целом, соответствуют руководству CDC по проведению ЗПТ в условиях неотложной помощи.

Пациенты с ОПП, не требующим диализа. Пациентов с ОПП, не требующим диализа, следует лечить при максимальном ограничении контактов. Осмотр и УЗИ должны быть скоординированы с основной/консультативной бригадой, чтобы минимизировать контакт, насколько это возможно.

Особенности лечения ОПП у пациентов с COVID-19 могут включать ограниченное использование внутривенно вводимых жидкостей. Большинство пациентов с COVID-19-пневмонией имеют различную степень потребности в кислороде и/или контроле дыхательных путей. Цели инфузионной терапии по понятным причинам консервативны в соответствии с различными критериями ОРДС. Таким образом, инфузионная терапия должна быть индивидуализирована и основана на отслеживаемых объективных показателях (например, коллабирование нижней полой вены по данным УЗИ). (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей, раздел “Контроль баланса жидкости и электролитов”, англ.).

ХБП И ГИПЕРТЕНЗИЯ

Хроническая болезнь почек и гипертензия у пациентов с COVID-19 являются факторами риска тяжелого течения болезни [48-53]:

В метаанализе четырех исследований и 1389 инфицированных пациентов (в том числе 273 пациентов с тяжелым течением заболевания) ХБП чаще встречалась среди пациентов с тяжелой формой заболевания (3,3% против 0,4%; соотношение шансов 3,03; 95% ДИ 1,09-8,47) [51].
В той же выборке из 1389 пациентов, гипертензия в анамнезе чаще встречалась среди пациентов с тяжелой формой COVID-19 по сравнению с пациентами с легким течением инфекции (32% против 15%) [34]. В выборке из 1590 госпитализированных пациентов в Китае, гипертензия в качестве сопутствующей патологии была ассоциирована с тяжелым течением COVID-19 (отношение рисков 1,58; 95% ДИ 1,07-2,32) [48]. Хотя исследования, проведенные в США и Италии, также показали аналогичные результаты [49, 50], в другом исследовании не найдена четкая связь между гипертензией и тяжестью инфекции [52].

ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ (РАС). Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), должны продолжать лечение этими препаратами (если нет показаний для их отмены, таких как гиперкалиемия или гипотензия). Нет никаких доказательств, что прекращение приема ингибиторов АПФ или БРА снижает тяжесть течения COVID-19 [54-58]. Этот подход представлен во многих руководствах [59-63].

Существуют необоснованные предположения, что пациенты с COVID-19, получающие эти препараты, могут подвергаться повышенному риску нежелательных явлений [64, 65]. АПФ2 является рецептором для SARS-CoV-2 [66], а ингибиторы РАСв некоторых случаях могут повышать уровни экспрессированного АПФ2 [67-70]. Кроме того, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертензией и диабетом (при котором применяются ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы) часто наблюдается более тяжелое течение COVID-19.

Тем не менее, нет никаких данных, подтверждающих связь между использованием ингибиторов РАС и более тяжелым течением инфекции; некоторые крупные исследования и систематические обзоры не обнаруживают связи между применением этих препаратов и тяжестью заболевания [49, 50, 54-58, 71-73], а другие данные свидетельствуют о том, что эти препараты могут смягчать тяжесть заболевания [53, 74-79]. Например:

В большой группе из 4357 инфицированных пациентов с гипертензией в Нью-Йорке, количество случаев тяжелого COVID-19 среди пациентов, принимавших ингибиторы АПФ или БРА, было таким же, как и у тех, кто принимал другие антигипертензивные препараты (24,7% и 25,3%, соответственно) [49].
Аналогично в Италии среди 3632 пациентов с COVID-19, принимавших антигипертензивные препараты, не было обнаружено связи между приемом ингибиторов АПФ или БРА и тяжелым течением заболевания (скорректированное отношение шансов 0,91 [95% ДИ 0,69-1,21] и 0,83 [95% ДИ 0,63-1,10], соответственно) [50].
Также в большой ретроспективной выборке из 15 504 взрослых жителей Китая, госпитализированных с COVID-19, среди пациентов с гипертензией, принимавших ингибиторы АПФ или БРА, регистрировалась более низкая смертность на 28 день по сравнению с пациентами, получавшими иные антигипертензивные препараты (скорректированное отношение рисков 0,32, 95% ДИ 0,15-0,66) [74].

Кроме того, исследования, проведенные до пандемии COVID-19, показали, что прекращение приема ингибиторов АПФ и БРА у некоторых пациентов может усугубить сердечно-сосудистые заболевания или заболевания почек и привести к повышению смертности [80-82].

ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА ДЛЯ ДИАЛИЗА ПРИ ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ХБП. Пациенты с ХБП 4 или 5 стадии, направленные на формирование доступа для диализа, должны проходить процедуры согласно плану (и не откладывать запланированную процедуру).

Хотя во время пандемии COVID-19 следует отложить необязательные вмешательства, в руководстве (англ.) для нефрологов США разъясняется, что размещение артериовенозных фистул и протезов для гемодиализа и катетеров для перитонеального диализа являются обязательными процедурами.

МЕТОДЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

Меры инфекционного контроля, специфичные для работы с пациентами с почечными нарушениями, требующими диализа, были представлены выше.

Общий подход по инфекционному контролю в медицинских учреждениях, дома и вне медицинских учреждений, а также подход к прекращению применения профилактических мер для COVID-19 и возвращению медицинского персонала к работе подробно разобраны в других публикациях (см. Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях).

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА

Ссылки на общественные и правительственные руководства из разных стран и регионов мира представлены отдельно (См. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care", "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care", "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients", англ.).

Информация для пациентов доступна по ссылке: "Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)" (англ.).

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) особенно подвержены риску тяжелого течения COVID-19 из-за пожилого возраста и высокой частоты встречаемости сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония (см. выше: «Терминальная стадия почечной недостаточности»).
Поэтому Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Американское общество нефрологов (ASN) и Международное общество нефрологов (ISN) выпустили временные, регулярно обновляемые, руководства (по ссылкам; англ.) и предоставили списки источников информации для нефрологов, проводящих жизненно важную процедуру диализа. Они затрагивают такие вопросы как: ранняя диагностика и изоляция лиц с респираторными симптомами; раздельное размещение пациентов в зонах ожидания и в отделении диализа; использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) в отделении диализа; дополнительные меры для пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 (см. выше: «Ранняя диагностика/изоляция лиц с респираторными симптомами», «Размещение пациентов», «Средства индивидуальной защиты» и «Дополнительные меры для случаев COVID-19»).
В целом, во время пандемии COVID-19 пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ на дому, должны проходить плановые осмотры с помощью телемедицинских технологий, а не лично в клинике. Кроме того, выезды медперсонала на дом должны быть сведены к минимуму или прекращены. Пациенты должны иметь запас материалов для диализа по крайней мере на две недели, а также достаточное количество медикаментов на случай, если им придется самоизолироваться или если нарушатся поставки. Если личное посещение клиники необходимо, нужно соблюдать соответствующие меры инфекционного контроля для амбулаторного отделения, а также следует попытаться ограничить число пациентов в день и количество необязательных процедур.(См. «Пациенты, получающие домашний гемодиализ или перитонеальный диализ» выше).
Американское общество нефрологов (ASN) регулярно обновляет свое руководство (англ.) для нефрологов, работающих с госпитализированными пациентами, которые нуждаются в диализе в связи с ТСПН и острым повреждением почек (ОПП). Хотя правила и методики могут отличаться в разных учреждениях, по возможности следует придерживаться предложенных рекомендаций (см. выше, «Госпитализированные пациенты с ТСПН» и «Пациенты с ОПП, требующим диализа»):

Следует объединять пациентов с COVID-19 на одном этаже или в одном отделение интенсивной терапии, если это возможно. Размещение в смежных помещениях позволит одной медсестре одновременно работать с несколькими пациентами на диализе. С одним пациентом, находящимся в боксе с отрицательным давлением, следует работать одной медсестре гемодиализа.
Когда это возможно, пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, не находящиеся в критическом состоянии, должны проходить диализ в своем боксе, а не транспортироваться в стационарное отделение диализа.
Там, где это возможно, следует использовать видео- и аудио- методы оповещения за пределами палаты, чтобы свести к минимуму необходимость для медсестры или нефролога входить в изолированный бокс.
Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ) остается предпочтительной для пациентов в тяжелом состоянии в отделении интенсивной терапии с ТСПН или ОПП. Даже у гемодинамически стабильных пациентов, которые могут переносить прерывистый (интермиттирующий) гемодиализ, вместо него следует проводить НЗПТ или длительную интермиттирующую заместительную почечную терапию (ДИЗПТ; также носит название медленный низкоэффективный продлённый гемодиализ или SLED), в зависимости от наличия оборудования и персонала. Поскольку НЗПТ или ДИЗПТ не предполагают присутствия отдельной медсестры для каждого пациента, это может помочь снизить расход СИЗ и ограничить риск заражения медсестер гемодиализа.
При перегрузке отделений аппараты для НЗПТ могут использоваться для проведения длительных интермиттирующих процедур (например, десятичасовых, а не непрерывных) с более высокими скоростями потока (например, 40-50 мл/кг/час). Это позволит быстрее подготовить аппарат для нового пациента после окончательной очистки.
Если доступных аппаратов для гемодиализа или НЗПТ становится недостаточно, можно рассмотреть возможность лечения ОПП с помощью перитонеального диализа (см. "Use of peritoneal dialysis (PD) for the treatment of acute kidney injury (AKI) in adults").

Если у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 развивается ОПП, следует сделать акцент на оптимизации волемического статуса, чтобы исключить преренальную (функциональную) ОПП, при этом избегая гиперволемии, которая может ухудшить респираторный статус пациента. Пациентов с ОПП, не требующим диализа, следует лечить при максимальном ограничении контактов. Осмотр и ультразвуковое обследование должны быть скоординированы с основной/консультационной бригадой, чтобы минимизировать контакты, насколько это возможно (см. «Оценка ОПП у госпитализированных пациентов» и «Пациенты с ОПП, не требующим диализа» выше).
Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), должны продолжать лечение этими препаратами (если нет показаний для отмены, таких как гиперкалиемия или гипотония). Нет никаких доказательств того, что прекращение приема ингибиторов АПФ или БРА снижает тяжесть течения COVID-19 (см. «Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы» выше).
Пациенты с ХБП 4 или 5 стадии, направленные на формирование доступа для диализа, должны проходить процедуры согласно плану, не откладывая (см. «Формирование доступа для диализа при поздних стадиях ХБП» выше).

Ссылки на ресурсы:

Клинические рекомендации Нефрология

Другие статьи

Все статьи