Коронавирусное заболевание-2019 (COVID-2019): Ведение пациентов с заболеваниями ЖКТ

Оригинал: UpToDate

Авторы: Sunanda V. Kane et al.

Опубликовано: последнее обновление 08 декабря 2020, UpToDate

Перевод: Константин Сергеев, Майя Милова, Фонд «Не напрасно»

Редакция: Елена Попова, Фонд «Не напрасно»

Введение

В конце 2019 года новый коронавирус SARS-CoV-2 стал причиной ряда случаев пневмонии в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. Коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19) в основном проявляется как легочная инфекция с варьированием симптомов от легкой инфекции верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома с возможным летальным исходом. COVID-19 чаще поражает пациентов с уже существующими сопутствующими заболеваниями и/или пожилых людей. Всем медицинским работникам, включая гастроэнтерологов и гепатологов, было поручено быстро скорректировать свою практику, чтобы сократить распространение COVID-19, оказывая помощь своим пациентам.

В этой статье будут обсуждаться вопросы, связанные с COVID-19 у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поскольку понимание COVID-19 продолжает развиваться, подходы к диагностике и лечению также могут потребовать корректировки.

Другие вопросы, связанные с COVID-19, подробно обсуждаются отдельно:

— См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика».

— См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика».

— См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях».

— См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов».

— См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых».

— См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности и проблемы для взрослых с заболеваниями печени».

Возможные факторы риска COVID-19

У некоторых пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ риск развития тяжелой формы COVID-19 может быть повышен. Потенциальные факторы риска у этих пациентов включают хронические воспалительные заболевания, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет) и применение глюкокортикоидов [1].

Неясно, связано ли использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) с повышенным риском COVID-19. В рамках поперечного клинического исследования с участием 86602 человек, 53130 сообщили о предшествующей боли в животе, гастроэзофагеальном рефлюксе, изжоге и отрыжке, а также сообщили об использовании антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (H2RA) и ИПП [2]. Из них 3386 человек (6,4 %) сообщили о положительном результате теста на COVID-19. В исследованиях с поправкой на социально-экономические факторы, образ жизни и сопутствующие заболевания, пациенты, получающие ИПП, значительно чаще сообщали о положительном результате теста на COVID-19 с дозозависимым увеличением шансов на положительный результат теста (при ИПП один раз в день отношение шансов [ОШ] 2,15; 95 % ДИ 1,9–2,4; два раза в день ОШ 3,7; 95 % ДИ 2,9–4,6). Использование H2RA не было ассоциировано с увеличением риска. Предполагается, что выявленные взаимосвязи возникли ввиду вмешивающихся факторов, которые невозможно полностью исключить при анализе данных; для подтверждения результатов необходимы дальнейшие исследования (см. "Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders", раздел 'COVID-19' [англ.]).

Среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), по предварительным данным, распространенность COVID-19 не выше, чем среди населения в целом [3,4,5,6]. Однако использование глюкокортикоидов, но не анти-ФНО (фактор некроза опухоли) терапии, может увеличить риск тяжелой формы COVID-19 у пациентов с ВЗК [5,7,8] (см. ниже «Пациенты с COVID-19»).

Желудочно-кишечный тракт может быть восприимчив к SARS-CoV-2 из-за широко представленных в кишечнике рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) [9]. АПФ2 — рецептор вируса SARS-CoV-2, а симптомы со стороны ЖКТ, связанные с инфицированием SARS-CoV-2, могут быть вызваны как прямым вирусным воздействием, так и повреждением тканей и органов в результате иммунного ответа [10,11]. Окрашивание образцов тканей, полученных от пациентов с COVID-19, продемонстрировало, что окрашенные области были в основном распределены в цитоплазме эпителиальных клеток желудка и кишечника и ресничках железистых эпителиальных клеток [10]. Кроме того, вирусный нуклеокапсидный белок был обнаружен в цитоплазме клеток железистого эпителия желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Однако понимание патогенеза заболеваний органов пищеварения, связанных с вирусом SARS-CoV-2, развивается, и влияние патогенеза на существующие хронические заболевания ЖКТ остается неопределенным [12].

Клинические проявления и диагностические исследования

Симптомы обострения заболевания, которые могут имитировать COVID-19. Клиническая картина некоторых заболеваний ЖКТ (например, болезнь Крона, язвенный колит) может имитировать инфекцию COVID-19 [13]. Это могут быть заболевания, проявляющиеся диареей, тошнотой, рвотой и/или отсутствием аппетита [14, 15]. Таким образом, врач должен оценить, связаны ли симптомы с обострением заболевания или COVID-19. Подход к тестированию на COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика»).

Cимптомы со стороны ЖКТ.

У пациентов с COVID-19 обычно развиваются лихорадка и симптомы респираторной инфекции; тем не менее, симптомы со стороны ЖКТ часто отмечались при COVID-19 [9, 14, 16, 17, 18, 19]. Например, в исследовании, включавшем 318 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19, 195 пациентов (61 %) сообщили хотя бы об одном симптоме со стороны ЖКТ. Наиболее частыми симптомами были отсутствие аппетита у 110 пациентов (35 %), диарея у 107 пациентов (34 %) и тошнота у 84 пациентов (26 %) [16]. Аналогично в другом исследовании с участием 204 пациентов с COVID-19, 103 пациента (51 %) сообщили по крайней мере об одном симптоме со стороны ЖКТ; наиболее частыми были отсутствие аппетита и диарея [14].

У некоторых пациентов с COVID-19 были лишь отдельные симптомы со стороны ЖКТ, возможно, предшествующие развитию респираторных симптомов [20, 21]. Например, в исследовании с участием 1141 пациента с COVID-19, у 183 пациентов (16 %) наблюдались только симптомы со стороны ЖКТ (например, диарея, тошнота, рвота) при отсутствии жалоб со стороны респираторной системы [20].

Ограниченные данные позволяют предположить, что симптомы диареи у пациентов с COVID-19 ассоциированы с более благоприятным прогнозом и с обнаружением вирусной РНК в кале [17, 22, 23, 24]. В когортном исследовании с участием 190 госпитализированных пациентов с COVID-19, симптом диареи был ассоциирован с меньшим риском внутрибольничной смертности по сравнению со случаями без проявления диареи (ОШ 0,38; 95 % ДИ 0,17–0,86) [24]. Возможное объяснение заключается в том, что SARS-CoV-2 воздействует преимущественно на слизистую кишечника у некоторых пациентов с проявлением симптоматики со стороны ЖКТ, и у таких пациентов инфекция протекает легче, чем у лиц с проявлениями респираторной инфекции. В исследовании с участием 84 пациентов с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, при ПЦР-РВ (полимеразной цепной реакции в реальном времени) РНК вируса SARS-CoV-2 выявлялась чаще в образцах кала пациентов с диареей, чем у пациентов без диареи (69 % против 17 %) [22].

Печеночные проявления.

Клинические проявления COVID-19 могут включать такие изменения со стороны работы печени, как острый гепатит и отклонение от нормы печеночных биохимических показателей [25] (cм. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности и проблемы для взрослых с заболеваниями печени»).

Когда тестировать на COVID-19 пациентов с симптомами со стороны ЖКТ.

COVID-19 в первую очередь подозревают у пациентов с развившейся лихорадкой и/или симптомами со стороны респираторной системы (например, кашель, одышка). Другие симптомы инфекции представлены миалгией, диареей и изменением обоняния или вкуса.

Пациентов с симптомами со стороны ЖКТ мы чаще тестируем на COVID-19 в следующих случаях [26]:

— Госпитализированные пациенты с впервые развившимися симптомами со стороны ЖКТ;

— Амбулаторные пациенты с впервые развившимися симптомами со стороны ЖКТ, длящимися более 48 часов;

— Пациенты с установленным заболеванием ЖКТ (например, болезнь Крона) и симптомами, указывающими на обострение заболевания (например, диарея, рвота).

У небольшого числа пациентов симптомы со стороны ЖКТ, такие как диарея, могут послужить поводом для обращения к врачу или предшествовать развитию респираторных симптомов [20, 21, 26]. COVID-19 может быть заподозрен на основании предъявляемых пациентом жалоб; дополнительные факторы, определяющие решение о тестировании, включают географическое местоположение пациента, риск заражения, возможность заражения из неизвестных источников и доступность тестирования. Эпидемиология и диагностика COVID-19 обсуждаются подробнее отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика»).

Кроме того, для пациентов с диареей, которые подвержены риску инфекции Clostridioides (ранее Clostridium) difficile (например, недавнее применение антибиотиков) или которым может потребоваться терапия (например, противодиарейные препараты), проводится анализ кала, чтобы исключить инфицирование C. difficile (см. «Принципы лечения при симптомах, связанными с вирусной инфекцией» ниже).

Осложнения со стороны ЖКТ.

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 были зарегистрированы осложнения со стороны ЖКТ [27, 28]. В наблюдательном исследовании с участием 184 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), у пациентов с ОРДС на фоне COVID-19 частота осложнений со стороны ЖКТ была выше, чем у пациентов с ОРДС, не связанным с COVID-19 (74 % против 37 %; коэффициент заболеваемости [IRR] 2,33; 95 % ДИ 1,52–3,63) [27]. В частности, COVID-19 был ассоциирован с более высокой частотой кишечной непроходимости (48 % против 22 %), ишемией кишечника (4 % против 0 %) и повышенным уровнем трансаминаз (55 % против 27 %). Данное исследование проходило в одной больнице, пациенты были рандомизированы по возрасту, сопутствующим заболеваниям и баллам по шкале динамической оценки органной недостаточности (SOFA) при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Однако при рандомизации не учитывался уровень воспалительных маркеров, которые, как известно, ассоциированы с худшими исходами COVID-19. Также неясно, связаны ли кишечная непроходимость и ишемия кишечника с более высокой потребностью в опиоидах и с коагулопатией на фоне COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов и выяснения патофизиологических механизмов, лежащих в основе этих осложнений.

Принципы ведения заболевания

Общие стратегии снижения риска инфицирования.

Если есть риск заражения из неизвестных источников, профилактические меры включают следующее (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Профилактика»):

— Общие профилактические меры, такие как гигиена рук и социальное дистанцирование.

— Использование телемедицины для ведения имеющихся заболеваний.

— Если риск, связанный с сокращением числа рутинных анализов и визуальных исследований, оценивается как низкий, то следует их отложить.

— Откладывание несрочных эндоскопических процедур (например, скрининг колоректального рака, см. «Вопросы, связанные с эндоскопией» ниже).

— Использование небольших лабораторий за пределами крупных медицинских учреждений.

— Для пациентов со стабильным течением заболевания и без подтвержденного или подозреваемого COVID-19 — продолжение установленной схемы приема лекарств, чтобы избежать обострения заболевания.

— Для пациентов, получающих глюкокортикоиды при ВЗК — терапию не следует резко прекращать, а продолжить в наименьшей возможной дозе для контроля основного заболевания, независимо от возможности заражения или подтверждения COVID-19.

Принципы лечения при симптомах, связанными с вирусной инфекцией.

Для симптоматической терапии инфекционной диареи можно использовать противодиарейный препарат лоперамид в начальной дозе 4 мг и максимальной суточной дозе 16 мг у пациентов без лихорадки, крови в кале или факторов риска развития инфекции C. difficile. Применение лоперамида у пациентов с острой диареей обсуждается отдельно (см. "Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings", [англ.]).

Облегчить симптомы гастроэнтерита (например, тошноту, рвоту) часто помогают противорвотные препараты в сочетании с пероральной или внутривенной гидратацией. Ведение пациентов с гастроэнтеритом и использование противорвотных средств обсуждаются отдельно (см. "Acute viral gastroenteritis in adults", [англ.]).

Симптоматическая терапия при нарушениях работы ЖКТ может снизить риск осложнений, таких как нарушение электролитного баланса (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, которые связаны с дегидратацией (см. "Colonic ischemia", [англ.]).

Специфическое лечение пациентов с COVID-19 обсуждается подробнее отдельно (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых»).

ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА

Диагностика во время пандемии.

Для пациентов с симптомами активного воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) (например, диарея), которые также подвержены риску заражения COVID-19 (например, недавний контакт, высокий уровень заражения в сообществе), обследование включает тестирование на COVID-19, анализ кала для исключения кишечных инфекций (например, C. difficile), воспалительные маркеры (например, C-реактивный белок, фекальный кальпротектин) и исследование минимальной концентрации препарата в сыворотке крови (для пациентов на биологической терапии) (см. "Treatment of Crohn disease in adults: Dosing and monitoring of tumor necrosis factor-alpha inhibitors", раздел 'Monitoring', и "Overview of dosing and monitoring of biologic agents and small molecules for treating ulcerative colitis in adults", [англ]).

Однако у пациентов с COVID-19 неспецифические маркеры воспаления (например, C-реактивный белок) могут быть повышены скорее из-за COVID-19, а не ВЗК (cм. «Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn’s disease in adults" и "Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults", [англ.]).

Если уровень фекальных маркеров (например, фекальный кальпротектин, лактоферрин) не повышен, эндоскопическая оценка не требуется, так как отрицательные результаты тестов указывают на отсутствие активного воспаления кишечника. Для большинства пациентов с установленным диагнозом ВЗК, для начала лечения ВЗК достаточно определения повышенных уровней фекальных воспалительных маркеров наряду с типичными симптомами активного заболевания (например, диарея) в отсутствие инфекции (cм. "Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis", раздел 'Pretreatment evaluation' [англ.]).

Срочная эндоскопическая оценка должна проводиться только в случае, если результаты исследования повлияют на лечение [6]. Например, у пациентов с подозрением на тяжелый острый язвенный колит терапию начинают, как правило, с внутривенного введения глюкокортикоидов, но все же следует провести хотя бы ограниченную колоноскопию с биопсией для подтверждения диагноза и исключения других состояний (например, вирусной инфекции, cм. "Management of the hospitalized adult patient with severe ulcerative colitis", раздел 'Pretreatment evaluation', [англ.]).

ПАЦИЕНТЫ БЕЗ COVID-19

Пациенты с ВЗК в стадии ремиссии.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ВЗК в стадии ремиссии не подвержены более высокому риску инфицирования SARS-CoV-2 и что таким пациентам следует продолжать поддерживающую терапию для сохранения ремиссии [3, 4, 6]. Прекращение поддерживающей терапии может вызвать рецидив заболевания, что, возможно, потребует госпитализации и/или терапии глюкокортикоидами, с возможным увеличением риска тяжелого течения COVID-19 [3, 29].

Терапия для поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Кронаобсуждаетсяотдельно (cм. "Overview of the medical management of mild (low risk) Crohn disease in adults", раздел 'Maintenance of remission' и "Overview of medical management of high-risk, adult patients with moderate to severe Crohn disease", раздел 'Maintenance therapy' [англ.]).

Терапия для поддержания ремиссии у пациентов с язвенным колитом обсуждается отдельно (cм. Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis", section on 'Maintenance of remission' и "Management of moderate to severe ulcerative colitis in adults", раздел'Maintenance of remission' [англ.]).

Пациенты с активным ВЗК.

Пациентам с обострением болезни Крона или язвенного колита без COVID-19 может потребоваться введение или усиление противовоспалительной или биологической терапии для облегчения симптомов и достижения ремиссии (см. выше «Диагностика во время пандемии»). Например, терапевтические варианты лечения ВЗК легкого течения включают пероральный прием будесонида, аминосалицилатов и местную (ректальную) терапию, в то время как варианты для лечения активного ВЗК среднетяжелого и тяжелого течения — биологическая терапия (например, ингибиторы ФНО, интегрина и интерлейкина) [6]. Подход к использованию этих методов лечения не изменился во время пандемии.

Однако, если для пациентов с активным ВЗК во время пандемии будут нужны системные глюкокортикоиды, должна быть использована наименьшая клинически значимая доза глюкокортикоида в течение короткого периода времени перед переходом на другую терапию с отменой глюкокортикоидов [6]. Например, ведение пациента, госпитализированного с тяжелым язвенным колитом и без COVID-19, может включать лечение глюкокортикоидом (например, метилпреднизолоном в дозировке от 16 до 20 мг внутривенно каждые восемь часов) в течение трех дней; но при отсутствии клинической реакции следует перейти на инфликсимаб [6, 30]. Хирургическое вмешательство — альтернативный вариант для пациентов, чье состояние не улучшается в ответ на медикаментозную терапию. Кроме того, во время пандемии COVID-19 разумно начать лечение с инфликсимаба в дозе 5 мг/кг, а не с глюкокортикоидной терапии. Лечение госпитализированных пациентов с язвенным колитом, включая усиление медикаментозной терапии, обсуждается подробнее отдельно (cм. "Management of the hospitalized adult patient with severe ulcerative colitis" [англ.]).

Диагностика, предварительное обследование и лечение болезни Крона обсуждаются отдельно:

— См."Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn’s disease in adults" (англ.).

— См. "Overview of the medical management of mild (low risk) Crohn disease in adults" (англ.).

— См. "Overview of medical management of high-risk, adult patients with moderate to severe Crohn disease" (англ.).

Диагностика, предварительное обследование и лечение язвенного колита обсуждаются отдельно:

— См. "Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults" (англ.).

— См. "Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis" (англ.).

— См. "Management of moderate to severe ulcerative colitis in adults" (англ.).

— См. "Management of the hospitalized adult patient with severe ulcerative colitis" (англ.).

ПАЦИЕНТЫ С COVID-19

Корректировка схем лечения ВЗК.

Коррекция терапии у пациентов с ВЗК и подтвержденным или подозреваемым COVID-19 должна быть индивидуальной в зависимости от тяжести инфекции, сопутствующих заболеваний и назначенного медикаментозного режима, с учетом риска обострения заболевания [31]. Расширение показаний к тестированию на SARS-CoV-2 (например, скрининг до эндоскопии) может привести к выявлению большего числа инфицированных пациентов с бессимптомным течением [6]. Цель коррекции терапии — ослабить иммуносупрессию во время активной вирусной инфекции для снижения риска осложнений, связанных с COVID-19 (например, пневмонии) [32]. Наш общий подход к пациентам с ВЗК в стадии ремиссии включает следующее [33, 34, 35] (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов»):

Терапия, которую можно продолжать без перерыва:

— Будесонид;

— Аминосалицилаты, включая сульфасалазин;

— Местная ректальная терапия (например, местный глюкокортикоид);

— Антибиотики.

Терапия, требующая временного изменения: системные глюкокортикоиды. Подход к корректировке зависит от тяжести течения COVID-19.

— Для пациентов с нетяжелым COVID-19 (например, на амбулаторном лечении): уменьшить дозу системного глюкокортикоида (например, дозу преднизона до < 20 мг в день) или перейти на будесонид перорально (см. "Overview of budesonide therapy for adults with inflammatory bowel disease" [англ.]).

Хотя системные глюкокортикоиды предположительно повышают риск инфицирования и являются потенциальным фактором риска развития тяжелого течения COVID-19, прекращать терапию резко нельзя, пациенты должны получать самую низкую необходимую дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для минимизации нежелательных реакций [7] (см. "Major side effects of systemic glucocorticoids" [англ.]).

— Для пациентов с тяжелым COVID-19 (т.е. требующим кислородной поддержки): продолжить системные глюкокортикоиды без снижения дозы на фоне COVID-19. Решение о продолжении системных глюкокортикоидов было основано на данных, свидетельствующих о том, что дексаметазон в низких дозах имеет эффект в лечении тяжелой формы COVID-19. Использование глюкокортикоидов для лечения тяжелой формы COVID-19 обсуждается отдельно (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Дексаметазон и другие глюкокортикоиды»).

Иммуномодуляторы: отменить тиопурины (то есть азатиоприн, 6-меркаптопурин) и метотрексат у пациентов с активными симптомами COVID-19 до их прекращения.

Тофацитиниб.

Необходимо рассмотреть отмену или сокращение дозы тофацитиниба (например, 5 мг два раза в день) у пациентов с активными симптомами COVID-19 до прекращения симптомов. Тофацитиниб, низкомолекулярный ингибитор янус-киназ (JAK), может повышать риск заражения другими вирусными инфекциями (например, Herpes zoster), а его механизм действия заключается в подавлении функции Т-клеток (см. "Management of moderate to severe ulcerative colitis in adults", раздел 'Tofacitinib' [англ.]).

Биологические препараты.

Необходимо рассмотреть временное прекращение биологической терапии (ингибиторы ФНО, устекинумаб или ведолизумаб) у пациентов с активными симптомами COVID-19 до их исчезновения.

Предварительные данные отражают факторы риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ВЗК. В наблюдательном исследовании реестра 525 пациентов с ВЗК и COVID-19, тяжелая инфекция (определяемая как поступление в ОРИТ, использование аппарата искусственной вентиляции легких или смерть) была зарегистрирована у 37 пациентов (7 %) [7]. В скорректированном анализе факторы риска тяжелого заболевания включали старший возраст (ОШ 1,04; 95 % ДИ 1,01–1,02), два и более сопутствующих заболеваний (ОШ 2,9; 95 % ДИ 1,1–7,8), применение системных глюкокортикоидов (ОШ 6,9; 95 % ДИ 2,3–20,5) и применение месалазина или сульфасалазина (ОШ 3,1; 95 % ДИ 1,3–7,7). Терапия ингибиторами ФНО не была ассоциирована с тяжелым течением COVID-19. Это исследование поддерживает подход к сокращению использования системных глюкокортикоидов для пациентов с ВЗК и нетяжелой формой COVID-19 [36, 37].

Согласно данным наблюдательного исследования предполагается, что тиопурины были ассоциированы с повышенным риском тяжелого COVID-19. В другом когортном исследовании 1439 пациентов с ВЗК и COVID-19, у 112 (8%) был тяжелый COVID-19 [38]. При скорректированном анализе комбинированная терапия (т.е. ингибиторы ФНО с тиопурином) (ОШ 4,01; 95 % ДИ 1,65–9,78) и монотерапия тиопуринами (ОШ 4,08; 95 % ДИ 1,73–9,61) были ассоциированы с повышенным риском тяжелого COVID-19 по сравнению с монотерапией ингибиторами ФНО. Применение месалазина или сульфасалазина также было ассоциировано с повышенным риском тяжелой инфекции по сравнению с терапией без этих препаратов (ОШ 1,70; 95 % ДИ 1,26–2,29) или монотерапией ингибиторами ФНО (ОШ 3,52; 95 % ДИ 1,93–6,45). Однако такая связь, возможно, объясняется неучтенными искажающими факторами. Риск тяжелого COVID-19 у пациентов на терапии ингибиторами интерлейкинов 12/23 и ингибиторами интегрина значимо не отличался по сравнению с монотерапией ингибиторами ФНО. Данное исследование поддерживает идею временной отмены терапии тиопуринами у пациентов с ВЗК и COVID-19, ввиду необходимости дальнейших исследований безопасности приема месалазина/сульфасалазина на фоне активной инфекции (см. ниже «Прогноз»).

Возобновление терапии.

Оптимальное время возобновления иммуносупрессивной терапии после COVID-19 неясно, но согласно мнению экспертов, терапия (например, биологическими препаратами) может быть возобновлена после получения прекращения симптомов инфекции [39].

Предварительные данные свидетельствуют о том, что индукционная терапия активного язвенного колита на фоне недавнего COVID-19 легкого течения не связана с повышенным риском развития тяжелой формы инфекции. Согласно одному отчету, у 54-летней пациентки с COVID-19 легкого течения и активным язвенным колитом, лечение инфликсимабом на 6 и 7 неделе после постановки диагноза было связано с достижением клинической ремиссии и выздоровлением от COVID-19 [40].

Прогноз.

Об исходе инфекции у пациентов с ВЗК и COVID-19 доступны ограниченные данные [5, 7, 38, 40, 41]. Предварительные данные о прогнозах представлены исследованиями серии случаев пациентов с COVID-19 и хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, ВЗК) [5, 40]. В исследовании с участием 86 пациентов с COVID-19 на фоне иммуно-опосредованного воспалительного заболевания (в том числе 37 пациентов с ВЗК), 14 пациентов (16 %) нуждались в госпитализации, а уровень смертности составил 7 % [5]. В другом исследовании с участием 40 пациентов с ВЗК и SARS-CoV-2 инфекцией, включая 11 пациентов (28 %) на терапии иммуномодуляторами и 7 пациентов (18 %) на биологической монотерапии, был госпитализирован 21 пациент (53 %), но ни один не нуждался в переводе в ОРИТ [40]. Однако два пациента с язвенным колитом (5 %) умерли от осложнений ОРДС; оба пациента были старшего возраста (т.е. > 75 лет), и один пациент принимал метотрексат.

Реестры заболеваний

Происходит сбор данных о пациентах с хроническими заболеваниями ЖКТ, инфицированных SARS-CoV-2. Реестры пациентов по конкретным заболеваниям включают:

1. Реестр SECURE-IBD(англ.) — это международная база данных, где собираются данные о тяжести заболевания и исходах для пациентов с ВЗК, инфицированных SARS-CoV-2 [42]. Имеющиеся данные позволяют предположить, что показатели госпитализации были самыми высокими среди пациентов со степенью активности ВЗК от умеренной до тяжелой, что подчеркивает важность лечения активного воспаления (см. выше «Пациенты с COVID-19»).
2. Реестр SECURE-EoE/EGID (англ.) — это база данных пациентов с ранее диагностированным эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) и эозинофильными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые находятся под большим подозрением или имеют подтвержденный диагноз COVID-19.
3. Реестр SECURE-Celiac Disease (англ.) — это международная база данных детей и взрослых, предназначенная для мониторинга и составления отчетов об исходе COVID-19 у пациентов с целиакией.

Вопросы, связанные с эндоскопией

Во время пандемии COVID-19 несрочные эндоскопические процедуры откладываются, чтобы снизить передачу SARS-CoV-2, сэкономить средства индивидуальной защиты и сохранить медицинские человеческие ресурсы для ведения пациентов с COVID-19. Решение о проведении эндоскопических процедур и необходимые протоколы определяются государственными, местными и институциональными правилами в дополнение к рекомендациям профессиональных обществ [43, 44] (см. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care", раздел 'Gastroenterology and hepatology' [англ.]).

Дополнительные данные по показаниями к эндоскопии можно найти на сайте Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (англ.).

Стратегии снижения риска передачи инфекции во время эндоскопии ЖКТ, одобренные профессиональными обществами, включая использование средств индивидуальной защиты, можно найти здесь (англ.).

Стратегии внедрения протокола тестирования на SARS-CoV-2 до проведения эндоскопии, основанного на локальной распространенности инфекции SARS-CoV-2, можно найти здесь (англ.) [45].

Стратегии инфекционного контроля во время процедур с образованием аэрозолей (например, эндоскопия верхних отделов ЖКТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [ЭРХПГ], эндоскопическое ультразвуковое исследование) обсуждаются отдельно (см. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях»).

Подход к ведению отдельных пациентов с острыми заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы был изменен из-за пандемии COVID-19 [46]:

Пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК).

Ранние сообщения свидетельствуют о том, что ЖКК — распространенное показание для консультации во время пандемии COVID-19, в то время как стратегии медикаментозной терапии и отсрочки эндоскопической оценки были разработаны [47, 48]. Некоторые медицинские центры предложили медикаментозную терапию для пациентов с подозрением на неварикозное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, включая постоянное внутривенное введение ингибиторов протонной помпы, противорвотные средства и оптимизацию статуса коагуляции [47]. Например, в серии случаев с участием шести пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и пневмонией, вызванной COVID-19, лечение включало внутривенное введение ингибитора протонной помпы и клиническое наблюдение; ни один пациент не нуждался в срочной эндоскопии во время госпитализации [48]. Обоснование этого консервативного подхода также включает данные, свидетельствующие о том, что отсрочка эндоскопии на 24 часа не повышает уровень смертности у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ [49].

У большинства пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ на фоне COVID-19 эндоскопическое обследование может быть отсрочено, а затем выполнена амбулаторно после завершения острой фазы заболевания [47]. Сроки эндоскопии у пациентов с ЖКК обсуждаются отдельно (см. "Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults" и "Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults" [англ.]).

Предварительные данные позволяют предположить, что у пациентов, госпитализированных с ЖКК во время пандемии COVID-19, кровотечения могли быть более тяжелыми, но при этом проводилось меньшее количество эндоскопических процедур [50]. По данным исследования с участием 211 пациентов, госпитализированных с ЖКК, во время пандемии COVID-19 назначалось меньше эндоскопических процедур при выявленных кровотечениях по сравнению с периодом до пандемии COVID-19 (28 % против 50 %; скорректированное ОШ 0,32; 95 % ДИ 0,15-0,72) [50]. Тем не менее пациенты, которых лечили по поводу ЖКК во время пандемии COVID-19, с большей вероятностью нуждались в переливании крови (скорректированное ОШ 2,86; 95 % ДИ 1,25–6,55) и дольше оставались в больнице (скорректированное ОШ 2,62; 95 % 1,17–5,84). Необходимы дополнительные исследования для изучения влияния COVID-19 на исходы у пациентов с возникшими желудочно-кишечными кровотечениями во время пандемии.

Пациенты с острым холангитом или билиарной обструкцией.

Стратегии ведения пациентов с острым холангитом и/или механической желтухой определяются имеющимися ресурсами (например, доступностью эндоскопии, среднего медперсонала и анестезиологических мероприятий), состоянием гемодинамики пациента и нахождением пациента (например, в ОРИТ), а также наличием альтернатив ЭРХПГ (например, чрескожная чреспеченочная холангиография, первичное консервативное лечение) [47, 51]. Лечение острого холангита обсуждается подробно отдельно (см. "Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management" [англ.]).

Резюме и рекомендации

1) Пациенты с COVID-19 обычно предъявляют жалобы на лихорадку и симптомы респираторной инфекции; но также были зарегистрированы симптомы и со стороны ЖКТ (например, отсутствие аппетита, диарея, тошнота, см. выше «Симптомы со стороны ЖКТ»).

2) Мы придерживаемся тактики тестирования следующих пациентов на COVID-19, даже при отсутствии симптомов со стороны дыхательной системы (см. выше «Когда тестировать на COVID-19 пациентов с симптомами со стороны ЖКТ»):

— Госпитализированные пациенты с впервые развившимися симптомами со стороны ЖКТ;

— Амбулаторные больные с впервые развившимися симптомами со стороны ЖКТ, длящимися более 48 часов;

— Пациенты с установленным заболеванием ЖКТ (например, болезнь Крона) с симптомами, указывающими на обострение заболевания (например, диарея, рвота).

В то время как COVID-19 может быть заподозрен на основании симптомов, дополнительные факторы, влияющие на решение о проведении тестирования, включают географическое местоположение пациента, риск заражения, степень передачи вируса в сообществе из неизвестных источников (community transmission) и доступность самого тестирования.

3) Для пациентов с симптомами активного воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) (например, c диареей), подверженных риску заболеть COVID-19, обследование включает тестирование на COVID-19, анализ кала для исключения кишечных инфекций, воспалительные маркеры (например, C-реактивный белок, фекальный кальпротектин) и исследование минимальной концентрации препарата в сыворотке крови (для пациентов, получающих биологическую терапию) (см. выше «Диагностика во время пандемии»).

4) У пациентов с ВЗК в стадии ремиссии следует продолжать поддерживающую ремиссию терапию. Прекращение поддерживающей терапии может вызвать рецидив заболевания, что может повлечь за собой госпитализацию и/или терапию глюкокортикоидами и, таким образом, увеличить риск заражения SARS-CoV-2 (см. выше «Пациенты с ВЗК в стадии ремиссии»).

5) Стратегии снижения риска передачи SARS-CoV-2 во время эндоскопии, одобренные профессиональными обществами, можно найти здесь (англ.) (см. выше, «Вопросы, связанные с эндоскопией», а также "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care" [англ.]).

Ссылки на источники

1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html (Accessed on May 12, 2020).
2. Alamario CV, Chey WD, Spiegel BMR. 2020. AM J Gastro [in press]. https://journals.lww.com/ajg/Documents/AJG-20-1811_R1(PUBLISH%20AS%20WEBPART).pdf (Accessed on July 13, 2020).
3. Mao R, Liang J, Shen J, et al. Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:425.
4. Norsa L, Indriolo A, Sansotta N, et al. Uneventful Course in Patients With Inflammatory Bowel Disease During the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Outbreak in Northern Italy. Gastroenterology 2020; 159:371.
5. Haberman R, Axelrad J, Chen A, et al. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases - Case Series from New York. N Engl J Med 2020; 383:85.
6. Rubin DT, Feuerstein JD, Wang AY, Cohen RD. AGA Clinical Practice Update on Management of Inflammatory Bowel Disease During the COVID-19 Pandemic: Expert Commentary. Gastroenterology 2020; 159:350.
7. Brenner EJ, Ungaro RC, Gearry RB, et al. Corticosteroids, But Not TNF Antagonists, Are Associated With Adverse COVID-19 Outcomes in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: Results From an International Registry. Gastroenterology 2020; 159:481.
8. Bangma A, Voskuil MD, Weersma RK. TNFα-antagonist use and mucosal inflammation are associated with increased intestinal expression of SARS-CoV-2 host protease TMPRSS2 in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2020.
9. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
10. He J, Tao H, Yan Y, et al. Molecular Mechanism of Evolution and Human Infection with SARS-CoV-2. Viruses 2020; 12.
11. Wan Y, Shang J, Graham R, et al. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. J Virol 2020; 94.
12. Burgueño JF, Reich A, Hazime H, et al. Expression of SARS-CoV-2 Entry Molecules ACE2 and TMPRSS2 in the Gut of Patients With IBD. Inflamm Bowel Dis 2020; 26:797.
13. Occhipinti V, Pastorelli L. Challenges in the Care of IBD Patients During the CoViD-19 Pandemic: Report From a "Red Zone" Area in Northern Italy. Inflamm Bowel Dis 2020; 26:793.
14. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2020; 115:766.
15. Tariq R, Saha S, Furqan F, et al. Prevalence and Mortality of COVID-19 Patients With Gastrointestinal Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc 2020; 95:1632.
16. Redd WD, Zhou JC, Hathorn KE, et al. Prevalence and Characteristics of Gastrointestinal Symptoms in Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in the United States: A Multicenter Cohort Study. Gastroenterology 2020; 159:765.
17. Cheung KS, Hung IFN, Chan PPY, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2020; 159:81.
18. Lin L, Jiang X, Zhang Z, et al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut 2020; 69:997.
19. Remes-Troche JM, Ramos-de-la-Medina A, Manríquez-Reyes M, et al. Initial Gastrointestinal Manifestations in Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in 112 Patients From Veracruz in Southeastern Mexico. Gastroenterology 2020; 159:1179.
20. Luo S, Zhang X, Xu H. Don't Overlook Digestive Symptoms in Patients With 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1636.
21. Jin X, Lian JS, Hu JH, et al. Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut 2020; 69:1002.
22. Wei XS, Wang X, Niu YR, et al. Diarrhea Is Associated With Prolonged Symptoms and Viral Carriage in Corona Virus Disease 2019. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1753.
23. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51:843.
24. Schettino M, Pellegrini L, Picascia D, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Gastrointestinal Symptoms in Northern Italy: A Single-Center Cohort Study. Am J Gastroenterol 2020.
25. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:428.
26. Sultan S, Altayar O, Siddique SM, et al. AGA Institute Rapid Review of the Gastrointestinal and Liver Manifestations of COVID-19, Meta-Analysis of International Data, and Recommendations for the Consultative Management of Patients with COVID-19. Gastroenterology 2020; 159:320.
27. El Moheb M, Naar L, Christensen MA, et al. Gastrointestinal Complications in Critically Ill Patients With and Without COVID-19. JAMA 2020.
28. Kaafarani HMA, El Moheb M, Hwabejire JO, et al. Gastrointestinal Complications in Critically Ill Patients With COVID-19. Ann Surg 2020; 272:e61.
29. An P, Ji M, Ren H, et al. Prevention of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease in Wuhan, China. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:525.
30. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, et al. Cyclosporin A inhibits the replication of diverse coronaviruses. J Gen Virol 2011; 92:2542.
31. D'Amico F, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Inflammatory Bowel Diseases and COVID-19: The Invisible Enemy. Gastroenterology 2020; 158:2302.
32. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
33. Rubin DT, Abreu MT, Rai V, et al. Management of Patients With Crohn's Disease and Ulcerative Colitis During the Coronavirus Disease-2019 Pandemic: Results of an International Meeting. Gastroenterology 2020; 159:6.
34. https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerative-colitis/ (Accessed on April 29, 2020).
35. Kennedy NA, Jones GR, Lamb CA, et al. British Society of Gastroenterology guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic. Gut 2020; 69:984.
36. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020; 395:473.
37. Feldmann M, Maini RN, Woody JN, et al. Trials of anti-tumour necrosis factor therapy for COVID-19 are urgently needed. Lancet 2020; 395:1407.
38. Ungaro RC, Brenner EJ, Gearry RB, et al. Effect of IBD medications on COVID-19 outcomes: results from an international registry. Gut 2020.
39. https://gastro.org/news/how-to-treat-ibd-patients-during-the-pandemic/ (Accessed on June 19, 2020).
40. Rodríguez-Lago I, Ramírez de la Piscina P, Elorza A, et al. Characteristics and Prognosis of Patients With Inflammatory Bowel Disease During the SARS-CoV-2 Pandemic in the Basque Country (Spain). Gastroenterology 2020; 159:781.
41. Aziz M, Fatima R, Haghbin H, et al. The Incidence and Outcomes of COVID-19 in IBD Patients: A Rapid Review and Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2020; 26:e132.
42. https://covidibd.org/ (Accessed on April 28, 2020).
43. https://www.asge.org/home/advanced-education-training/covid-19-asge-updates-for-members/gastroenterology-professional-society-guidance-on-endoscopic-procedures-during-the-covid-19-pandemic (Accessed on April 30, 2020).
44. https://webfiles.gi.org/links/media/Joint_GI_Society_Guidance_on_Endoscopic_Procedure_During_COVID19_FINAL_impending_3312020.pdf (Accessed on April 30, 2020).
45. Sultan S. AGA Institute Rapid Review and Recommendations on the Role of Pre-Procedure SARSCoV2 Testing and Endoscopy. Gastroenterology 2020.
46. Ungaro RC, Sullivan T, Colombel JF, Patel G. What Should Gastroenterologists and Patients Know About COVID-19? Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1409.
47. Sethi A, Swaminath A, Latorre M, et al. Donning a New Approach to the Practice of Gastroenterology: Perspectives From the COVID-19 Pandemic Epicenter. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1673.
48. Cavaliere K, Levine C, Wander P, et al. Management of upper GI bleeding in patients with COVID-19 pneumonia. Gastrointest Endosc 2020; 92:454.
49. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020; 382:1299.
50. Kim J, Doyle JB, Blackett JW, et al. Effect of the Coronavirus 2019 Pandemic on Outcomes for Patients Admitted With Gastrointestinal Bleeding in New York City. Gastroenterology 2020; 159:1155.
51. An P, Huang X, Wan X, et al. ERCP during the pandemic of COVID-19 in Wuhan, China. Gastrointest Endosc 2020; 92:448.