29 сентября 2020, 00:00

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях

Оригинал: UpToDate

Автор: Tara N Palmore, MD et al.

Опубликовано: последнее обновление — 29 сентября 2020, UpToDate

Перевод: Константин Сергеев, Фонд профилактики рака

Редакция: Екатерина Грачева, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года был выявлен новый коронавирус, который стал причиной групповых случаев пневмонии в г. Ухань, провинция Хубэй, Китай. Он быстро распространился, в результате чего в конце января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения, а в марте 2020 г. расценила ситуацию как пандемию. COVID-19 вызывает коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-2, ранее 2019-nCov).

Количество данных о COVID-19 быстро увеличивается. Было издано временное руководство ВОЗ и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) [1, 2] (cм. ниже «Ссылки на рекомендации медицинских обществ»).

В этом материале обсуждаются меры по борьбе с распространением инфекции при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19. Информация по применению специфических профилактических мер в борьбе с инфекцией, в зависимости от специальности, представлена отдельно.


ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕДАЧЕ ИНФЕКЦИИ

Многие эксперты сходятся во мнении, что передача SARS-CoV-2 происходит главным образом капельным путем (при непосредственном контакте вируса, присутствующего в выделениях из дыхательных путей инфицированного человека, со слизистыми оболочками) [3-5]. Также считается, что передача происходит при вдыхании выделений, распыленных в виде аэрозоля, который после выделения преодолевает большее расстояние, остаётся в воздухе дольше и содержит инфекционные частицы меньшего размера, чем обычно описываются для респираторных капель. Тем не менее, относительный вклад этого способа в передачу инфекции не во время процедур, связанных с образованием аэрозоля, неясен [6]. Возможна и непрямая (вторичная) передача, при которой восприимчивый человек касается контаминированной поверхности, а затем – своих глаз, носа или рта. Передача SARS-CoV-2, включая риск бессимптомной передачи, обсуждается более подробно в отдельных сообщениях (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика, раздел «Путь передачи»).

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Мероприятия по борьбе с распространением инфекции, направленные на уменьшение передачи возбудителя COVID-19, включают в себя общие меры по ограничению выделения вируса (например, прикрывание рта и носа для ограничения выделения респираторного секрета), раннее выявление и изоляцию пациентов с подозрением на инфекцию, использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) при работе с пациентами с COVID-19 и дезинфекцию помещений. Ограничение передачи SARS-CoV-2 является важной частью работы с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Согласно одному из первых сообщений из Китая, из 138 пациентов с COVID-19 43% были инфицированы в больнице [7]. В штате Вашингтон (США) недостаточные меры инфекционного контроля привели к инфицированию 81 постояльца, 34 сотрудников и 14 посетителей в одном из учреждений длительного ухода [8].

МЕРЫ ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ, ПОСЕТИТЕЛЕЙ И ПЕРСОНАЛА

Скрининг до посещения медицинского учреждения и на входе в него

Пациенты должны проходить скрининг на наличие клинических симптомов, соответствующих COVID-19 (например, повышение температуры тела, кашель, боль в мышцах, боль в горле, одышка, аносмия/гипосмия) до посещения медицинского учреждения (МУ). Клинические проявления COVID-19 подробно описаны в другом материале (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Clinical manifestations').

В идеале первоначальный скрининг должен проводиться по телефону до прибытия в МУ.

  • Лечение многих пациентов с симптомами COVID-19 может проводиться дома с помощью телемедицинских технологий, без необходимости посещать МУ (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых», "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults" и «Инфекционный контроль в домашних условиях» ниже).
  • При необходимости дополнительного обследования пациента, предпочтительным является направление в МУ, специализирующееся на заболеваниях дыхательных путей и предназначенное для обследования и лечения пациентов с предполагаемым COVID-19.
  • В то же время, если обратиться в такое специализированное МУ невозможно или пациенту требуется более высокий уровень оказания медицинской помощи (в связи с COVID-19 или в связи с симптомами другого заболевания), то может потребоваться направление в пункт неотложной помощи или реанимационное отделение.

Все пациенты при обращении в МУ также должны пройти скрининг на наличие респираторных симптомов. Должны быть оборудованы отдельные зоны ожидания для пациентов с симптомами заболевания органов дыхания, в которых места для сидения должны находиться на расстоянии не менее 2 метров. В ходе скрининга при обращении в МУ также следует выявлять тех пациентов, которые нуждаются в дополнительных мерах инфекционного контроля (см. ниже «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19»).

Для выявления бессимптомных пациентов или пациентов с инфекцией в инкубационном периоде, многие учреждения также внедрили всеобщее тестирование на нуклеиновые кислоты перед определенными процедурами и при поступлении в больницу. Этот вид тестирования рекомендован, при наличии ресурсов, для принятия решений о необходимости несрочных процедур и для обеспечения соответствующих мер инфекционного контроля [3,4,9]. Однако повторное тестирование бессимптомных пациентов, перенесших ранее COVID-19 и соответствующих основным критериям прекращения профилактических мер, не требуется, если развитие инфекции произошло в течение предшествующих трех месяцев [10] (см. ниже «Пациенты с предшествующим COVID-19»).

Пациентов без симптомов также следует опросить о контактах с больными COVID-19 без необходимой защиты в течение последних 14 дней, чтобы определить необходимость карантина.

Если требуется карантин, каждый пациент должен быть помещен в отдельную комнату с закрытой дверью. Если это невозможно, пациент должен быть на расстоянии как минимум двух метров от других [3]. Дополнительная информация о мерах предосторожности в этих условиях приведена ниже (см. ниже «Пациенты, контактировавшие с инфицированным COVID-19»).

Посетители. Во время пандемии COVID-19 большинство больниц ограничили поток посетителей. Те из них, которым разрешили посетить МУ, также должны пройти скрининг на возможный контакт с инфицированным и наличие симптомов COVID-19; лицам с признаками инфекции или известным контактом в течение последних 14 дней запрещается входить в МУ.

Сотрудники МУ. Подход к скринингу тех, кто работает в МУ, зависит от внутренних правил самого учреждения. В целом, сотрудники МУ должны следить за появлением у себя повышения температуры и симптомов COVID-19 и оставаться дома при плохом самочувствии. В одном из сообщений с данными о 48 сотрудниках МУ с подтвержденным COVID-19 в округе Кинг (штат Вашингтон, США), 65% работали в течение еще в среднем 2 дней после появления симптомов COVID-19 [11]. Кроме того, только скрининг на наличие симптомов не позволяет выявить все случаи. Таким образом, рекомендуются дополнительные меры, такие как всеобщее использование масок (см. ниже «Всеобщее использование масок»).

Работники МУ также должны быть осведомлены о необходимости сообщать о всех известных или возможных контактах с больными COVID-19 без защиты (как на работе, так и вне ее) в службы охраны труда, чтобы они могли установить необходимость ограничений по работе, самоизоляции и тестирования (см. ниже «После предполагаемого или известного контакта»).

Всеобщее использование масок

Все пациенты и посетители с разрешениям посещения, при входе в МУ должны иметь при себе или им должны быть предоставлены маски (напр., немедицинские или тканевые) для контроля всех возможных источников инфекции уже при входе [3]. Не рекомендуется использовать респираторы с клапаном выдоха, так как они не защищают окружающих от источника инфекции; посетителям в такой респираторе должна быть предложена соответствующая альтернатива. Необходимо носить маску на протяжении всего посещения. Пациентам разрешается снимать маску в соответствующем помещении (например, в одиночной палате с закрытой дверью, предусмотренной для пациентов с подозрением на COVID-19). Тем не менее, пациентам нужно надевать маски, чтобы предупредить распространение инфекции каждый раз, когда в палату входит медицинский работник. Если пациент не может надеть маску самостоятельно, медицинский работник должен надеть маску на пациента на то время, пока он находится в палате. Если пациент не может или не хочет носить лицевую маску, медицинский работник должен использовать защитный лицевой щиток (см. ниже «Типы СИЗ» и «Пациенты БЕЗ подозрения на COVID-19»).

Медицинские работники также должны носить маски, когда они находятся в больнице [3,12]. Медицинская маска (напр., хирургическая) или респиратор должны использоваться при работе с пациентами. Это обеспечивает как предупреждение распространения инфекции, так и защиту органов дыхания. Однако, если респиратор имеет клапан выдоха или вентиляционное отверстие, поверх него следует надеть медицинскую маску, поскольку респираторов таких типов недостаточно для контроля источника инфекции. Подробная информация об использовании масок и других мерах инфекционного контроля при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 инфекцией представлена ниже (см. «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19» и «Пациенты БЕЗ подозрения на COVID-19»).

Если ресурсы ограничены, для некоторых сотрудников МУ можно рассмотреть использование тканевых масок, но только для тех, кто не имеет контакта с пациентами или на то время, пока нет непосредственного контакта с пациентами (например, в комнате отдыха) [3]. Эти маски не должны иметь клапана выдоха (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Личные профилактические меры, в том числе маски»).

Гигиеническая обработка рук должна проводиться непосредственно перед любым контактом с маской (в т. ч. тканевой) и после него. Маски следует менять, если они загрязнены, становятся влажными или через них трудно дышать. Тканевые маски следует регулярно стирать (например, ежедневно и при загрязнении) [12,13].

Целью всеобщего использования масок является снижение передачи SARS-CoV-2 от носителей вируса, которые не находятся под подозрением [14,15]. Одного скрининга на наличие симптомов недостаточно, так как вирус может передаваться до развития симптомов или при бессимптомном течении инфекции. [16,17]. Сообщалось о 238 пациентах, контактировавших с инфицированным медицинским работником, однако был подтвержден только один случай передачи вируса, когда ни медицинский работник, ни пациент не носили маску [18]. Согласно новым данным, отмечено сокращение случаев заражения SARS-CoV-2 среди медицинских работников после внедрения всеобщего использования масок [19,20]. В другом исследовании оценивали данные около 10 000 медицинских работников из Массачусетса, протестированных на SARS-CoV-2 (в основном из-за симптомов); доля положительных результатов тестирования снизилась после внедрения всеобщего использования масок (с 14,7 до 11,5 % за 29 дней), несмотря на рост числа заболевших среди населения [20]. Аналогичным образом, согласно исследованию, проведенному в Северной Каролине, кумулятивная частота случаев COVID-19, связанного с оказанием медицинской помощи, стабилизировалась после введения всеобщего использования масок, несмотря на рост числа случаев COVID-19 среди населения [19].

Всеобщее использование масок среди медицинских работников также может снизить риски контакта высокого риска [21], что влияет на необходимость карантина [22] и упрощает тактику ведения медицинского работника, заболевшего COVID-19 [22] (см. ниже «После предполагаемого или известного контакта»).

Дополнительная информация об использовании масок в качестве средства контроля источника инфекции среди населения представлена отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика»).

ПАЦИЕНТЫ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННЫМ COVID-19

Подходы, применимые к БОЛЬШИНСТВУ пациентов. По отношению ко всем пациентам с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 следует применять следующие меры инфекционного контроля, верное выполнение которых обеспечивает защиту от передачи вируса внутри больниц:

Тип палаты. Пациенты должны размещаться в одиночных палатах с закрытой дверью и отдельной ванной комнатой [3,4]. Если это невозможно, то пациенты с подтвержденным COVID-19 могут размещаться вместе. Пациенты с подтвержденным COVID-19 не должны находиться в палате с положительным давлением.

Приоритет при использовании изолированных помещений с защитой от аэрогенных инфекций (т. е. помещений с отрицательным давлением, рассчитанных на одного пациента) следует отдавать пациентам, у которых проводятся процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. Дополнительная информация о таких помещениях и о действиях в том случае, когда они недоступны, приведена ниже (см. ниже «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).

Виды СИЗ. Все работники медицинских учреждений (МУ), контактирующие с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, должны носить средства индивидуальной защиты (СИЗ) для уменьшения риска инфицирования.

Стандартные СИЗ при работе с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 включают в себя халат, перчатки, респиратор или медицинскую маску, а также защиту глаз или лица:

  • Халат и перчатки. Одноразовые халаты и нестерильные перчатки следует надевать при входе в палату или зону, где находится пациент. В некоторых МУ требуется использование двух пар перчаток при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, чтобы снизить риск контаминации кожи при последующем снятии СИЗ, однако пока имеющихся данных недостаточно, чтобы одобрить рутинное применение этого подхода для снижения риска передачи инфекции.

В коронавирусных отделениях нет необходимости регулярно менять халаты между пациентами, если халат не загрязнен или если пациенту не требуются дополнительные меры предосторожности при контакте (например, с фармакорезистентными возбудителями); в таких случаях следует использовать новый халат.

  • Респиратор или медицинская маска. Респиратор (N95 или более высокого уровня защиты) должен применяться вместо маски (напр., хирургической) при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля и при некоторых видах уборки помещений. Если респиратор имеет клапан выдоха или вентиляционное отверстие, поверх него следует надеть медицинскую маску для контроля за распространением инфекции (см. выше «Всеобщее использование масок» и ниже «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля» и «Дезинфекция помещений»).

В то же время, в рекомендациях указываются разные подходы к использованию медицинской маски или респиратора при других видах работы с пациентами. Например, ВОЗ рекомендует использование медицинской маски, тогда как CDC рекомендуют использование респиратора, признавая при этом, что медицинские маски являются приемлемой альтернативой при ограниченности запасов респираторов [3,6,12]. Тканевые маски не являются необходимыми СИЗ и не должны использоваться при работе с пациентами. Вопросы о более длительном и повторном использовании масок и респираторов при ограниченной доступности СИЗ обсуждаются ниже (см. ниже «Когда количество СИЗ ограничено»).

Отсутствуют исследования, сравнивающие использование респираторов или медицинских масок при работе с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. Мы согласны с рекомендациями CDC и предлагаем, при наличии ресурсов, использовать респираторы при работе со всеми пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, поскольку относительная значимость различных возможных путей передачи SARS-CoV-2 неясна. В частности, имеются экспериментальные доказательства того, что вирус может передаваться аэрогенным путем [3,23], в основном за счёт аэрозоля, состоящего из частиц малого размера, движущихся с высокой скоростью, который образуется при кашле и чихании, и эти частицы сохраняются в воздухе дольше и преодолевают большее расстояние, чем обычные капли (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Путь передачи от человека к человеку»).

Тем не менее, другие эксперты считают, что медицинских масок (в сочетании с другими СИЗ, включая щитки для лица и гигиеническую обработку рук) достаточно во время процедур, не связанных с образованием аэрозоля, поскольку путь передачи за счёт респираторных капель, вероятно, является основным. Имеющиеся данные о пациентах с SARS-CoV или другими вирусными респираторными инфекциями позволяют предположить, что респираторы N95 не обладают явным преимуществом по сравнению медицинскими масками в ходе оказания обычной помощи пациентам [24,25]. Кроме того, согласно нескольким опубликованным во время пандемии COVID-19 сообщениям, передача инфекции медицинским работникам значительно снижается, когда при работе с большинством пациентов используются стандартные профилактические меры и меры для предотвращения контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции, включая защиту глаз, а использование респираторов N95 ограничивается процедурами, связанными с образованием аэрозоля [26-29]. Например, сообщалось, что в больнице в Гонконге, в которой респираторы использовались при работе с пациентами с подозрением на COVID-19, медицинские маски использовались при работе с другими пациентами, и респираторы также использовались при проведении всех процедур, связанных с образованием аэрозоля (независимо от наличия явных факторов риска), 11 из 413 медицинских работников (2,7%), оказывавших помощь пациентам с COVID-19, во время обычных процедур носили медицинскую маску, а не респиратор, и ни у кого из них не развилась инфекция [26].

  • Защита глаз и лица. Следует использовать защитные очки или одноразовый щиток для лица, закрывающий лицо спереди и по бокам; обычных очков недостаточно. При применении фильтрующего респиратора с принудительной подачей воздуха (PAPR) дополнительной защиты глаз не требуется.

В некоторых учреждениях также требуется ношение бахил при работе с пациентами в специализированных отделениях для пациентов с COVID-19 или в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Сообщается, что РНК SARS-CoV-2 может быть широко распространена на поверхностях, например, на полу, в особенности в ОРИТ, и обнаруживалась на обуви после проведения интубации [30, 31], однако остается неизвестным, отражает ли это возможность инфицирования. Также возможно использование защиты для волос, но обычно она не обязательна вне операционных.

Медицинские работники должны обратить особое внимание на последовательность надевания (рисунок 1) и снимания (рисунок 2) СИЗ, а также гигиеническую обработку рук во избежание контаминации. CDC подготовили видео, демонстрирующее, как правильно надевать и снимать СИЗ. Ошибки при снятии СИЗ распространены даже у обученных специалистов и приводят к контаминации сотрудников патогенами [32], что может привести к непрямой (вторичной) передаче инфекции. В кокрейновском обзоре, где оценивались методы, способствующие соблюдению правил надевания и снятия СИЗ, отдельные меры приносили некоторую пользу в предотвращении контаминации, включая использование протоколов CDC и непосредственное индивидуальное обучение правилам [33].

Имеющиеся данные подтверждают эти рекомендации по СИЗ [34-40], а уровень заболеваемости среди работников здравоохранения, по-видимому, совпадает с показателями среди населения в целом при надлежащем использовании СИЗ [41-44]. В мета-анализе наблюдательных исследований, оценивающих риск передачи SARS-CoV-2, SARS-CoV и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), использование медицинских масок или респираторов (скорректированное отношение шансов 0,15) и защита глаз (скорректированное отношение шансов 0,22) были связаны со снижением риска заражения [35]. По данным одного из исследований, не было никаких доказательств передачи SARS-CoV-2 (на основе тестирования на нуклеиновые кислоты и серологического тестирования) в группе из 420 медицинских работников, которым были предоставлены соответствующие СИЗ, при этом все они непосредственно контактировали с пациентами с COVID-19 и выполнили по крайней мере одну аэрозоль-генерирующую процедуру [36].

Транспортировка пациентов из палаты. Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 должны носить медицинскую маску вне палаты (например, отправляясь на обследования). Если при транспортировке пациента используется портативный «бокс» с высокоэффективным воздушным фильтром (HEPA), то пациенту не нужна маска, однако медицинские работники должны использовать СИЗ при транспортировке пациента на случай отказа работы фильтра.

Подходы к работе в ОТДЕЛЬНЫХ случаях

Процедуры и виды терапии, сопровождающиеся образованием аэрозоля. При возможности следует избегать проведения сопровождающихся образованием аэрозоля процедур пациентам с COVID-19 с целью снижения риска передачи вируса медицинским работникам.
Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. Под аэрозоль-генерирующими процедурами, связанными с повышенным риском передачи вируса, обычно подразумеваются следующие вмешательства (в алфавитном порядке):

  • Бронхоскопия (включая мини-бронхоальвеолярный лаваж)
  • Высокопоточная оксигенотерапия
  • Замена фильтра в аппарате ИВЛ
  • Интубация и экстубация трахеи
  • Колоноскопия
  • Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)
  • Открытая санация дыхательных путей
  • Оценка функции глотания
  • Ручная вентиляция перед интубацией
  • Сердечно-легочная реанимация
  • Трахеотомия
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (включая чреспищеводную эхокардиографию)
  • Эндоскопия носа

Тем не менее, консенсус относительно того, что считается аэрозоль-генерирующей процедурой, неубедителен. Из предосторожности, некоторые руководства включают и другие типы процедур (например, определенные лапароскопические процедуры) в список аэрозоль-генерирующих процедур, которые могут увеличить риск передачи SARS-CoV-2 [45, 46]. Однако риск передачи в процессе процедур, непосредственно не затрагивающих дыхательные пути, неясен.

Виды терапии, сопровождающиеся образованием аэрозоля. К аэрозоль-генерирующим видам терапии обычно относят распыляемые лекарственные средства. Поэтому ингаляционные препараты по возможности следует применять с помощью дозированного ингалятора, а не небулайзера, чтобы избежать риска аэрозолизации SARS-CoV-2 через распыление.

Если невозможно избежать аэрозоль-генерирующих процедур или использования небулайзера, то медицинские работники должны использовать соответствующие СИЗ, включая респиратор N95 или другие респираторы (например, фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха), обеспечивающие более высокий уровень защиты [3-5, 47]. Также необходима защита глаз (например, защитные очки или одноразовый щиток для лица, закрывающий лицо спереди и по бокам), перчатки и халат (см. “Виды СИЗ” выше).

Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля, должны проводиться в изолированных помещениях с защитой от аэрогенных инфекций. Это помещения, рассчитанные на одного пациента с обеспечением отрицательного давления по отношению к окружающим зонам и минимум 6 циклами воздухообмена в час (для новой или реновированной постройки рекомендуется 12 циклов воздухообмена в час). Когда такое помещение недоступно, то можно использовать портативный HEPA-фильтр, однако это не компенсирует отсутствие отрицательного давления. В одном медицинском учреждении использовались специальные «купола» с созданным внутри отрицательным давлением для пациентов, получающих респираторную поддержку в виде постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), высокопоточной назальной оксигенотерапии и НИВЛ [48].

Медицинский и другой персонал (например, сотрудники, занимающиеся уборкой или техобслуживанием) не должны входить в помещение до тех пор, пока после процедуры, сопровождающейся образованием аэрозоля, не пройдет достаточное время, чтобы воздух очистился от инфекционных частиц. Скорость очистки зависит от количества циклов воздухообмена в час, как описано на сайте CDC [49].

Сбор образцов из дыхательных путей для тестов на наличие вируса. В условиях пандемии COVID-19 образцы из дыхательных путей необходимо собирать в помещении, предназначенного для одного пациента, с закрытой дверью, в отсутствие посетителей. Сбор образцов из носоглотки или ротоглотки не считается процедурой, сопровождающейся образованием аэрозоля, для проведения которой требуется изолированное помещение с защитой от аэрогенных инфекций.

CDC рекомендуют, чтобы при сборе образца из носоглотки или ротоглотки у пациента с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, медицинские работники в помещении носили респиратор N95 или более высокого уровня защиты (или медицинскую маску, если респиратор недоступен), использовали защиту глаз (например, защитный щиток или защитные очки), перчатки и халат [50]. Как отмечалось выше, CDC предлагают использовать респиратор, а не медицинскую маску при оказании помощи всем пациентам с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Однако, если запас респираторов ограничен, то их следует использовать в приоритетном порядке при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов» и «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).

Широкое распространение получили пункты тестирования на SARS-CoV-2, рассчитанные на обслуживание пациентов в автомобилях. Их преимущество – в высокой пропускной способности и минимальном контакте с лицами с симптомами заболевания, поскольку пациенты остаются в своих автомобилях, а мазки берут медицинские работники, использующие СИЗ.

ПАЦИЕНТЫ, КОНТАКТИРОВАВШИЕ С ИНФИЦИРОВАННЫМ COVID-19.

Некоторые пациенты, госпитализированные по причине, не связанной с COVID-19, могли иметь близкий контакт с человеком с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, в т. ч. в течение 48 часов до появления у него симптомов инфекции (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Incubation period' [англ.]). (Близкий контакт — в пределах 2 метров от инфицированного человека, суммарно 15 минут или более за 24 часа, в период, начинающийся за 2 дня до начала заболевания (для бессимптомных пациентов — за 2 дня до сбора образцов) и до момента разрешенного завершения пациентом изоляции).

Учитывая это, медицинские работники в данном случае должны соблюдать такие же профилактические меры инфекционного контроля, как и для пациентов с предполагаемой инфекцией, как было описано выше. Тем не менее, таких пациентов нельзя определять в группы тех, у кого подтвержден COVID-19, а также помещать их в одну палату с инфицированными (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов»).

Эта группа пациентов должна соблюдать профилактические меры инфекционного контроля COVID-19 в течение всего периода карантина (14 дней с момента последнего контакта с пациентом).

Некоторые МУ проводят тестирование бессимптомных пациентов после контакта с инфицированными лицами. Тем не менее, отрицательный результат тестирования не исключает последующего развития инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, поэтому профилактические меры инфекционного контроля следует соблюдать в течение всего инкубационного периода, несмотря на отрицательный результат.

ПАЦИЕНТЫ С ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ COVID-19.

Некоторые пациенты выздоровели от COVID-19 и применение мер инфекционного контроля для них было прекращено, но впоследствии они были повторно госпитализированы. Применение профилактических мер для таких пациентов зависит от времени, прошедшего от первого эпизода инфекции.

Если начало предшествующей инфекции приходится на период в 3 предыдущих месяца, мы используем следующие подходы, соответствующие рекомендациям CDC [10]:

  • Если у пациента нет симптомов COVID-19, повторное тестирование на SARS-CoV-2 не рекомендуется, а также не требуются усиленные меры инфекционного контроля, специфичные для COVID-19. Это означает, что медицинские учреждения не должны проводить рутинный скрининг бессимптомных пациентов, перенесших COVID-19 в течение последних трех месяцев.
  • Если у пациента есть симптомы COVID-19, мы используем меры инфекционного контроля, как для пациентов с подозрением на COVID-19 во время первоначальной оценки. Если другая этиология (например, грипп) не установлена, решение о продолжении этих мер должно приниматься в индивидуальном порядке. Риск повторного заражения в течение первых трех месяцев после инфекции неясен, однако зарегистрированы редкие случаи возможного повторного заражения SARS-CoV-2 через несколько месяцев после первоначального возникновения симптомов инфекции.

Если начало предшествующей инфекции было более, чем 3 месяца назад, профилактические меры инфекционного контроля должны быть применены в том же объеме, что и для пациентов без предшествующего COVID-19.

ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ПОДОЗРЕНИЯ НА COVID-19.

При распространении передачи SARS-CoV-2 в обществе от неизвестных источников (community transmission), разумно использовать определенные меры усиленного инфекционного контроля при работе с пациентами, у которых нет подозрений на COVID-19 [3,4,50], а также с теми, у кого был отрицательный результат теста на SARS-CoV-2 при входе в лечебное учреждение. Эти профилактические меры включают:

  • Использование медицинской маски (напр., хирургической) при стандартных видах работы с пациентами. Это обеспечивает защиту как мед.работников, так и контроль распространения инфекции. Следует использовать респиратор, а не медицинскую маску для процедур с образованием аэрозоля и при хирургических процедурах, при которых образуется потенциально инфекционный аэрозоль или при которых происходит вмешательство в анатомические области, где вирусная нагрузка может быть выше (например, нос, горло, ротоглотка и дыхательные пути). Если респиратор имеет клапан выдоха или вентиляционное отверстие, поверх него следует надеть медицинскую маску, поскольку такие респираторы недостаточны для контроля за распространением инфекции.
  • Защита глаз или лица (защитные очки или защитный щиток) в дополнение к медицинской маске. Это особенно важно при работе с пациентами, которые не могут использовать маску или при проведении процедур с образованием аэрозоля.
  • Перчатки и халаты в дополнение к маскам и защите глаз/лица при работе с пациентами с неустановленной респираторной инфекцией и при необходимости применения контактных мер предосторожности.


В местностях, где community transmission минимально распространена или не распространена, использование защиты глаз/лица и респираторов при процедурах с образованием аэрозоля или при операциях должны определяться отдельно внутри каждого учреждения.

Применение усиленных мер предосторожности у пациентов без предполагаемого или подтвержденного COVID-19 основано на опасениях бессимптомного течения COVID-19 у некоторых пациентов, при том что тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не позволяет достоверно обнаружить SARS-CoV-2 у всех пациентов. Однако нет данных, подтверждающих, что эти дополнительные меры предосторожности необходимы для снижения риска передачи SARS-CoV-2, и при этом неясно, может ли SARS-CoV-2 передаваться от органов, не связанных с дыхательной системой. Дополнительная информация о передаче и диагностике SARS-CoV-2 представлена ​​в других материалах (Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика, раздел «Путь передачи», "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features" и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis» [англ]).

КОГДА КОЛИЧЕСТВО СИЗ ОГРАНИЧЕНО.

Нехватка СИЗ усложнила оказание медицинской помощи пациентам с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 (и другими инфекционными заболеваниями) во всем мире. CDC опубликовали электронную таблицу, которую МУ могут использовать для расчета уровня затрат СИЗ или средней суточной нормы их потребления.

Оптимизация запасов СИЗ. CDC предлагают руководство по оптимизации имеющихся в МУ запасов СИЗ, когда внезапное увеличение потока пациентов грозит истощением запасов СИЗ в учреждении [51].

Предлагаемые стратегии включают:

  • Отмену несрочных процедур или посещений, для которых необходимо использование СИЗ. Выбор лечения в домашних условиях, а не госпитализации, если это возможно.
  • Ограничение перемещений пациента за пределы палаты, использование определенных видов СИЗ только для процедур с наибольшим риском передачи инфекции (например, процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля), и определение целых отделений МУ для работы с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 (т. е. разделение пациентов МУ на группы).
  • Сведение к минимуму непосредственных контактов с пациентом. В этих целях следует отменить не имеющие критической значимости контакты с персоналом и посетителями; ограничить число сотрудников, осматривающих пациента; использовать препараты с более длительными интервалами введения для сокращения контактов с медицинскими сестрами; получать консультации ряда специалистов (например, диетологов) по телефону. В некоторых учреждениях пациенты могут сообщать сотрудникам о своих потребностях с помощью планшетов или других электронных устройств, что дополнительно сокращает количество личных контактов.
  • Использование альтернатив респираторам N95, например, эластомерных полумасок, полнолицевых фильтрующих респираторов, а также фильтрующих респираторов с принудительной подачей воздуха (PAPR) [52-54].

В определенных ситуациях целесообразно длительное или ограниченное повторное использование СИЗ. Например, некоторые больницы рекомендуют дезинфицировать, хранить и повторно использовать защитные лицевые щитки, пока они не станут заметно загрязненными или больше не будут подходить для работы. Когда щиток для лица используется для повторных посещений разных пациентов, работник не должен касаться защитного щитка или снимать его между посещениями. Перед снятием, нужно обработать руки, а щиток следует продезинфицировать средством, одобренным Агентством по охране окружающей среды США (EPA), и хранить в чистом контейнере.

Кроме того одну и ту же медицинскую маску можно использовать для повторных близких контактов с несколькими разными пациентами (при условии, что на ней отсутствуют видимые повреждения или загрязнения) [55]. Если выбрана такая стратегия, то медицинский работник не должен касаться маски или снимать ее между посещениями пациентов, поскольку внешняя сторона маски считается контаминированной. Если медицинский работник коснется маски, то необходимо сразу провести обработку рук. В соответствии с рекомендациями CDC, медицинские маски можно использовать в течение 8–12 часов [55], тогда как по рекомендациям ВОЗ их можно использовать до 6 часов при работе с группой пациентов с COVID-19 [56].

Длительное использование респираторов N95 было внедрено во многих больничных учреждениях, хотя существует некоторая обеспокоенность тем, что респираторы могут не обеспечивать достаточной защиты при повторном использовании. В одном исследовании с участием 68 медицинских работников примерно треть респираторов, использовавшихся в течение различных периодов времени, не прошла проверку на плотность прилегания. Маски-респираторы «утиный клюв» не проходили проверку чаще, чем маски куполообразной формы (71% против 28%) [57]. Однако значимость этих данных под вопросом. Также, нет данных, позволяющих предположить, что хирургическая маска, надетая поверх N95, обеспечивает дополнительную защиту органов дыхания. Хирургическая маска может уменьшить поверхностное загрязнение респиратора N95, но защитные лицевые щитки выполняют ту же функцию (см. “Виды СИЗ” выше).

Подробная информация о длительном и повторном использовании медицинских масок и респираторов N95 приведена на сайтах CDC и ВОЗ [51,55,56,58].

Дезинфекция СИЗ для повторного использования.

В настоящее время во многих медицинских центрах регулярно проводится дезинфекция СИЗ, в частности респираторов N95 и защитных щитков для повторного использования [59,60]. CDC и ВОЗ выделяют несколько методов дезинфекции респираторов, когда их запасы снижаются до критического уровня (кризисные стандарты) [56,61]. К ним относятся:

  • УФ-излучение: метод дезинфекции ультрафиолетовым излучением оценивался в контексте пандемии гриппа H1N1. В экспериментальных моделях наблюдалось снижение жизнеспособности вируса гриппа H1N1 на поверхностях респиратора N95 при дозах УФ-излучения ниже пороговых, нарушающих целостность респиратора [62-64]. Коронавирусы также могут быть инактивированы УФ-облучением, но достоверных исследований с SARS-CoV-2 не проводились, и доза, необходимая для инактивации вируса на поверхности респиратора, неизвестна. В медицинском центре штата Небраска (США) применяется протокол УФ-облучения респираторов N95 в контексте пандемии COVID-19, который основан на дозе, обычно необходимой для инактивации других одноцепочечных РНК-вирусов на поверхностях [65].
  • Пары перекиси водорода: в медицинском центре Duke University (США) используют пары перекиси водорода для дезинфекции респираторов N95 [66]. Ранее было показано, что пары перекиси водорода дезинфицируют поверхности не только от коронавирусов, но и других одноцепочечных РНК-вирусов [67,68]. В одном исследовании не было обнаружено влияния на эффективность фильтрации или на количественную проверку на плотность прилегания, когда респираторы N95 обрабатывали парами 59% перекиси водорода. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств (FDA) выпустило разрешение на экстренное использование низкотемпературных стерилизаторов парами перекиси водорода, используемых для медицинских инструментов, в целях дезинфекции респираторов N95 [70,71].
  • Стерилизация паром: ранее было показано, что при использовании данного метода снижается концентрация вируса гриппа H1N1 на поверхности респиратора N95 [63]. В этом исследовании применялся следующий метод: на дно контейнера наливали 1 л водопроводной воды, над уровнем воды помещалась сухая горизонтальная стойка; контейнер закрывали и нагревали в печи до 65°С не менее 3 часов; затем его открывали, помещали респиратор на стойку, контейнер снова закрывали и помещали в печь еще на 30 минут. Не было обнаружено остаточных инфекционных свойств вируса H1N1. Оптимальное время и температура для инактивации SARS-CoV-2 не определены. В нескольких исследованиях наблюдалась инактивация SARS-CoV через 30-60 минут при воздействии пара при температуре 60°C [72-74].

Если планируется дезинфицировать СИЗ, то необходимо предупредить сотрудников о том, что нельзя использовать косметику, средства ухода за бородой или писать что-либо на масках, поскольку это усложняет дезинфекцию или делает ее невозможной.

Дезинфекция помещений. Для уменьшения распространения COVID-19 необходимо применять меры инфекционного контроля помещений [3,4,75-77]. Для медицинских учреждений США в отношении SARS-CoV-2 CDC считает адекватным использование рутинных процедур обработки и дезинфекции [3]. Для борьбы с новыми вирусами следует использовать средства, одобренные Агентством по охране окружающей среды США (EPA); их список приведен здесь. Руководства по дезинфекции в медицинских учреждениях и домашних условиях приведены на сайтах CDC и ВОЗ.

Во многих больницах для предотвращения вторичной передачи вируса с контаминированных поверхностей и предметов (фомитов) внедрены расширенные протоколы уборки и дезинфекции помещений, которые используются для работы с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, и зон, которые используются медицинскими работниками, контактирующими с данной группой пациентов. Например, в некоторых МУ для дезинфекции помещений, предназначенных для пребывания пациентов с COVID-19 или для проведения у них процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, используются дополнительные методы дезинфекции, такие как УФ-облучение и дезинфекция парами перекиси водорода. Предлагалось также использовать бактерицидные настенно-полоточные УФ-облучатели [78]; эти устройства содержат лампы, производящие ультрафиолетовое излучение, которое имеет более высокую интенсивность, чем обычный солнечный свет. Несмотря на то, что УФ-облучатели использовались для сокращения передачи патогенов (например, туберкулеза) по воздуху [78,79], клиническая значимость бактерицидного УФ для сокращения передачи SARS-CoV-2 неизвестна. Существуют также проблемы безопасности: УФ-лампы могут вызывать ожоги, подобные солнечным, и повреждения глаз, а также генерировать озон, если при их установке и обслуживании не применяются строгие меры безопасности [80].

Сотрудники, которые убирают потенциально контаминированные SARS-CoV-2 помещения, должны быть обучены правилам работы в соответствующих СИЗ [3]. Необходимо провести проверку плотности прилегания СИЗ и обучить персонал правильному использованию респираторов N95 и лицевых щитков (или PAPR) при уборке палат пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, и помещений, где проводились аэрозоль-генерирующие процедуры у инфицированных пациентов. Также при уборке помещений, которые используются медицинскими работниками, контактирующими с пациентами с COVID-19, требуются меры защиты от контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции, а также меры защиты глаз (хирургическая маска, защитный щиток или защитные очки, халат и перчатки).

Важность дезинфекции помещений была продемонстрирована в исследовании, проведенном в Сингапуре. Так, до проведения плановой уборки вирусная РНК была обнаружена практически на всех исследованных поверхностях в изолированном помещении с защитой от аэрогенных инфекций, где находился пациент с симптомами COVID-19 легкой степени (дверные ручки, выключатели, кровать и поручни, внутренние двери и окна, унитаз, раковина) [81]. После проведенной плановой уборки с использованием натрия дихлоризоцианурата вирусная РНК не была обнаружена на аналогичных поверхностях в палатах двух других пациентов с симптомами COVID-19. Стоит отметить, что обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на наличие вируса, способного к инфицированию. Роль контаминации помещений в передаче SARS-CoV-2 обсуждается отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Инфицирование окружающей среды»).

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Амбулаторное лечение в домашних условиях подходит для пациентов с легким течением инфекции при возможности их надлежащего изолирования [75,82,83] (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов»).

Ведение таких пациентов должно включать в себя инструктирование о том, как предотвратить передачу вируса другим людям.

ИЗОЛЯЦИЯ ДОМА.

Амбулаторные пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 (включая ожидающих результата теста) должны оставаться дома и стараться изолировать себя от других людей и животных, живущих с ними [84,85]. Также следует избегать визитов гостей.

Для контроля за распространением инфекции пациенты должны прикрывать органы дыхания, если им требуется находиться в одном помещении (или в транспортном средстве) с другими людьми. ВОЗ рекомендует для этого использовать медицинскую маску [12]; однако CDC рекомендуют использовать тканевые маски, чтобы не создавать дефицита медицинских масок для медработников [76]. Подробную информацию об использовании тканевых масок можно найти на веб-сайте CDC [13]. ВОЗ также выпустила стандарты состава тканевой маски для оптимизации предотвращения воздушно-капельного пути передачи инфекции и эффективности фильтрации [12]. Маски с клапанами выдоха и вентиляционными отверстиями не должны использоваться, поскольку не подходят для контроля источника инфекции.

ВОЗ рекомендует лицам, осуществляющим уход и проживающим вместе с пациентами с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, носить медицинские маски при их наличии, находясь в одной комнате с пациентом [12]. Когда медицинских масок нет, используются тканевые, однако неизвестно, обеспечивает ли это защиту лиц, ухаживающих дома за больными с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 .

Другие меры по уменьшению передачи инфекции в домашних условиях [86-89]:

  • Ограничение числа лиц, осуществляющих уход за пациентом, и, по возможности, допуск к уходу лиц, не имеющих факторов риска развития тяжелой формы заболевания (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Факторы риска возникновения тяжелой формы болезни»).
  • По возможности, использование пациентами отдельной спальни и ванной комнаты.
  • Сведение к минимуму посещений пациентом мест общего пользования, и обеспечение достаточного воздушного потока в этих помещениях (например, кондиционер или открытое окно). Если нельзя избежать таких посещений, пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует соблюдать дистанцию 2 метра и использовать средства защиты органов дыхания.
  • Обязательная гигиеническая обработка рук лицами, осуществляющими уход, после любого контакта с пациентами или предметами, которыми они пользуются. Кроме того, при контакте с кровью, стулом, слюной, мокротой, выделениями из носа, рвотой и мочой необходимы перчатки.
  • Обучение лиц, осуществляющих уход, правильному надеванию и сниманию СИЗ. Например, необходимо сначала снять и утилизировать перчатки, а затем немедленно вымыть руки водой с мылом или обработать их спиртосодержащим антисептиком для рук. После этого необходимо снять маску (если она используется) и повторить гигиеническую обработку рук.
  • Инструктирование членов семьи о том, что им нельзя пользоваться с пациентом одними тарелками, стаканами, чашками, столовыми приборами, полотенцами, постельными принадлежностями или другими предметами. После того, как пациент использует эти предметы, их следует тщательно вымыть; при обращении с ними следует надевать одноразовые перчатки. Кроме того, нельзя пользоваться с пациентом одними термометрами, или их необходимо тщательно дезинфицировать перед использованием другими членами семьи.

Тем, кому требуется лечение небулайзером, следует принять определенные меры предосторожности, чтобы снизить риск передачи инфекции с аэрозолем. Например, небулайзер следует использовать в помещении, где контакт с домочадцами отсутствует или сводится к минимуму, а также откуда воздух не поступает в дом (например, на крыльце, во внутреннем дворике, в гараже и т.д.) [90]. Для пациентов с апноэ во сне использование аппарата непрерывного положительного давления (CPAP) также может привести к аэрозолизации вируса, и решение об использовании CPAP во время заболевания должно приниматься отдельно в каждом конкретном случае [91].

Действия и поведение, подчеркивающие важность мер инфекционного контроля в домашних условиях и предоставляющие стратегии для преодоления некоторых трудностей, могут улучшить соблюдение необходимых профилактических мер [92].

Более подробные рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 в домашних условиях приведены на сайтах ВОЗ и CDC [75,76,93].

Дезинфекция.

Обработка поверхностей, которых часто касаются, также важна; их следует ежедневно очищать и дезинфицировать. К таким поверхностям относятся столы и рабочие места, стулья с жесткой спинкой, ручки дверей и мебели, выключатели, пульты дистанционного управления, унитазы и раковины. Эффективными для дезинфекции считаются разбавленный бытовой раствор для отбеливания, спиртовые растворы с содержанием спирта не менее 70% и наиболее распространенные бытовые дезинфицирующие средства, зарегистрированные EPA США. Более подробная информация о правилах уборки и дезинфекции, включая руководство для пациентов, приведена на сайтах CDC и ВОЗ [86,94].

ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР

Для пациентов с COVID-19 решение о прекращении профилактических мер предосторожности может быть принято с использованием стратегии, основанной на тестах, или иной стратегии [95,96]. Стратегии, не основанные на тестах, предполагают прекращение профилактических мер, основываясь на клиническом улучшении и/или определенных временных интервалах, тогда как тест-ориентированная стратегия предполагает 2 отрицательных результата ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2 подряд, проведенных с образцами, которые собраны из дыхательных путей с интервалом ≥24 часа. Подробно вопросы тестирования обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis» [англ.]).

Если пациенты готовы к выписке домой, но еще не соответствуют критериям прекращения профилактических мер, то их можно выписать домой и проинструктировать о необходимости самоизоляции до того момента, когда они будут соответствовать критериям прекращения профилактических мер.

После прекращения профилактических мер/изоляции на дому, пациентам следует продолжать следовать рекомендациям системы здравоохранения в отношении использования средств защиты органов дыхания в общественных местах (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Личные профилактические меры (включая маски)»).

Отдельные вопросы, касающиеся медицинских работников, обсуждаются ниже (см. ниже «Начало работы после заболевания»).

Выбор стратегии. Для большинства пациентов с COVID-19 с целью определения срока окончания профилактических мер должна применяться стратегия, не основанная на тестах. Такой подход поддерживается CDC и ВОЗ [95-97]. Стратегии, не основанные на тестах, зависят от тяжести состояния и наличия сопутствующих патологий.

Выбор использования тест-ориентированной стратегии должен проводиться отдельно в каждом конкретном случае. Она может быть разумной для некоторых пациентов с тяжелой иммунной недостаточностью состоянием или если ее применение приведет к более быстрому прекращению профилактических мер, чем при использовании стратегии, основанной на симптомах.

Стратегии, не связанные с тестами, основаны на данных, свидетельствующих о том, что передача инфекции наиболее вероятна на ранней стадии заболевания и том, что выделение способного к инфицированию вируса уже после 10 дней от начала заболевания у лиц, выздоравливающих после нетяжелой инфекции, происходит редко [10]. Тем не менее, количество данных ограничено, но также были описаны единичные случаи длительного выделения вируса, способного к репликации, с момента начала заболевания, чаще всего у лиц с тяжелым течением заболевания или тяжелой иммунной недостаточностью (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика).

Ранее тест-ориентированная стратегия рутинно использовалась для прекращения профилактических мер. Однако, у некоторых пациентов положительный результат ПЦР может длительно определяться после исчезновения симптомов, что может заставлять излишне долго соблюдать профилактические меры инфекционного контроля, а также изоляцию, учитывая, что затяжное выделение вирусной РНК после исчезновения симптомов четко не связано с затяжной способностью вируса к инфицированию (см. «Стратегия, основанная на результатах тестов» ниже).

Протоколы в других странах могут отличаться (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Institutional protocols').

ПАЦИЕНТЫ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ COVID-19

Стратегии, НЕ основанные на результатах тестов

Пациенты с нетяжелой инфекцией — решение по прекращению профилактических мер зависит от наличия симптомов и степени нарушения работы иммунной системы.

Пациенты, не страдающие иммунодефицитом — пациенты с легкой/средне-тяжелой инфекцией (напр., признаки COVID-19 без гипоксии с сатурацией ≥ 94% без дополнительного кислорода), согласно рекомендации CDC могут прекратить специфичные для COVID-19 профилактические меры/изоляцию на дому, если они соответствуют следующим критериям [95,96]:

  • С момента появления первых симптомов прошло не менее 10 дней И
  • После исчезновения температуры прошло не менее суток (24 ч) (определяется как отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов) И
  • Улучшение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашля, одышки).

У некоторых пациентов лабораторно подтверждается SARS-CoV-2 без наличия симптомов. Для них специфические профилактические меры/изоляцию на дому можно прекращать не менее чем через 10 дней после первого положительного результата теста, если в течение этого времени не развивается заболевание. При развитии симптоматики, должна применяться стратегия, основанная на тестах.

ВОЗ поддерживает применение подобных стратегий, не основанных на тестах, для прекращения профилактических мер/изоляции [97], но отмечается, что у пациентов с симптомами не должно быть никаких респираторных симптомов в течение 3 дней [97].

Пациенты с иммуносупрессией — могут применяться вышеописанные стратегии, не основанные на тестах, при нетяжелой инфекции [96]. Однако, при выраженной иммуносупрессии (перенесенная в течение года трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или органа, химиотерапия по поводу онкологического заболевания, ВИЧ-статус с CD4 менее 200 клеток/мкл, первичное комбинированное иммунодефицитное заболевание, прием преднизолона в дозе более 20 мг в день в течение более 14 дней), CDC рекомендует удлинение сроков специфичных мер. Такие пациенты могут прекратить специфичные для COVID-19 профилактические меры, если они соответствуют следующим критериям:

  • С момента появления первых симптомов прошло от 10 до 20 дней И
  • После исчезновения температуры прошло не менее суток (24 ч) (определяется как отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов) И
  • Улучшение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашля, одышки).

При подтверждении SARS-CoV-2 у пациентов без симптомов с тяжелой иммуносупрессией, специфические профилактические меры необходимы в период от 10 до 20 дней после первого положительного результата теста, если в течение этого времени не развивается заболевание. При развитии симптоматики, должна применяться стратегия, основанная на тестах.

Решение по прекращению профилактических мер в период 10-20 дней должно приниматься индивидуально, основываясь на доступных данных по передаче вируса [10] и вместе с экспертами здравоохранения по профилактике инфекционных заболеваний, если это возможно.

Пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением инфекции — пациенты в таком состоянии, например, при сатурации менее 94% без дополнительного кислорода с потребностью в кислородотерапии или ИВЛ, могут прекращать придерживаться профилактических мер инфекционного контроля, специфичных для COVID-19, при соответствии следующим критериям:

  • С момента появления первых симптомов прошло от 10 до 20 дней И
  • После исчезновения температуры прошло не менее суток (24 ч) (определяется как отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов) И
  • Улучшение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашля, одышки).

Критерии схожи для всех пациентов, вне зависимости от сопутствующих патологий (напр., степени иммуносупрессии). Решение по прекращению профилактических мер в период 10-20 дней должно приниматься индивидуально, основываясь на доступных данных по передаче вируса [10] и вместе с экспертами здравоохранения по профилактике инфекционных заболеваний, если это возможно.

Стратегия, ОСНОВАННАЯ на результатах тестов — симптоматичные пациенты могут прекратить специфичные для COVID-19 профилактические меры инфекционного контроля в условиях медицинского учреждения, если соответствует следующим критериям:

  • Отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов И
  • Улучшение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашель, одышка) И
  • Отрицательные результаты молекулярного теста на COVID-19 (для США тест должен быть одобрен FDA) минимум в двух образцах, последовательно собранных из дыхательных путей с интервалом ≥24 часа (всего два отрицательных результата).

Для бессимптомных пациентов также необходимо получение отрицательных результатов минимум в двух образцах, последовательно собранных из дыхательных путей с интервалом ≥24 часа (всего два отрицательных результата).

Четкие рекомендации относительно того, когда следует проводить повторное тестирование, отсутствуют. Частично время зависит от причины выбора стратегии, основанной на тестировании (см. “Выбор стратегии” выше). Тем не менее, если первый результат теста был положительным, то до взятия повторного образца мы ждем 72 часа. Если первый тест отрицательный, то второй тест проводится через 24 часа.

Мы применяем аналогичный подход для прекращения профилактических мер при тест-ориентированной стратегии у пациентов, лечение которых проходит на дому, хотя CDC не выделяет улучшение в симптомах и снижении температуры, когда такая стратегия применяется вне медицинского учреждения.

При применении тест-ориентированной стратегии, у некоторых пациентов устойчиво положительный результат тестирования методом ПЦР на SARS-CoV-2 сохраняется в течение нескольких недель после разрешения симптомов. Это вызывает вопросы в медицинских учреждениях, поскольку опасения, что пациент все еще может быть заразным, могут привести к длительному применению специальных мер и, возможно, к дальнейшей задержке некоторых важных процедур или тестов. В таких случаях нет стандартизированного подхода, поскольку тест с использованием культуры вирусов, — золотой стандарт для определения контагиозности, — не всегда доступен. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное выделение вирусной РНК после разрешения симптомов не имеет четкой связи с длительной контагиозностью, особенно у тех, кто болеет в легкой/средне-тяжелой форме. На этом базируются описанные выше стратегии отмены профилактических мер, связанные со сроком от начала болезни и с наличием симптомов (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика).

Обсуждалось использование значений порогового цикла (Ct) как ориентира для принятия решений о контагиозности; чем выше Ct, тем меньше копий РНК. В одном исследовании контагиозность не наблюдалась у пациентов с симптомами дольше восьми дней и значением Ct> 24 [98,99]. Хотя Ct можно включить в процесс принятия решения при оценке пациента с устойчиво положительным тестом ПЦР, эти анализы не стандартизированы, и результаты могут варьироваться (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis», раздел «Cycle threshold» [англ.]).

Обсуждалось также, коррелирует ли развитие антител с активностью заболевания. Однако, как и в случае с Ct, в настоящее время недостаточно данных для использования этой информации в качестве ориентира для принятия решений (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis», раздел «Serology to identify prior/late infection» [англ.]).

Предполагаемые случаи с отрицательным результатом первоначального теста.

У некоторых пациентов результат первоначального теста может быть отрицательным, однако подозрение на COVID-19 сохраняется. В таком случае следует выполнить второй тест, а профилактические меры инфекционного контроля необходимо соблюдать до получения результата. Если результаты двух тестов будут отрицательными, то часто профилактические меры могут быть отменены. Однако, если подозрение на COVID-19 по-прежнему остается сильным (например, у пациента со соответствующими клиническими симптомами и контактом с пациентом с предполагаемым или подтвержденным COVID-19), то профилактические меры инфекционного контроля следует продолжать, по крайней мере, до соответствия критериям прекращения мер, предусмотренных стратегией, основанной на наличии симптомов (см. выше «Стратегии, не основанные на результатах тестов»).

Точность и прогностическая значимость тестирования на SARS-CoV-2 систематически не оценивались, и одного отрицательного результата тестирования может быть недостаточно для исключения диагноза. Кроме того, качество взятия мазков из носоглотки может варьировать. Дополнительная информация по вопросам диагностики приведена в других рекомендациях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis» [англ.]).

Предполагаемые случаи без тестирования.

В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для пациентов с симптомами COVID-19 с легким течением заболевания, не требующим госпитализации. В регионах, где широко распространена передача SARS-CoV-2 среди населения от неизвестных источников (community transmission), таких пациентов часто лечат как при предполагаемом COVID-19 (например, применяется изоляция на дому, поддерживающая терапия), и решение о прекращении профилактических мер, основанных на путях передачи инфекции, должно приниматься с использованием стратегии, основанной на симптомах заболевания (см. выше “Стратегии, не основанные на результатах тестов”).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ВОЗВРАЩЕНИЕ К РАБОТЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

После возможного или подтвержденного контакта. Для медицинских работников, потенциально контактировавших с пациентом с COVID-19, CDC подготовили рекомендации по ограничению работы и мониторингу состояния [22]. Подход зависит от продолжительности и близкого расстояния контакта, типа СИЗ, который использовал работник, и возможного выполнения процедуры, связанной с образованием аэрозоля. Некоторые учреждения тестируют работников без симптомов после возможного контакта с больным с целью выявления бессимптомных носителей/инфицированных в инкубационном периоде [100]. Однако, тестирование не должно сопровождаться профилактическими ограничениями по работе, а также нет четких данных о том, когда такое тестирование необходимо проводить.

После перенесенной инфекции. Для медицинских работников с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 решение о возвращении к работе должно приниматься с учетом условий самого учреждения (например, наличие тестов, нехватка персонала) [101]. Рекомендуется применение стратегий, не основанных на результатах тестов. Более подробная информация о критериях возвращения к работе, о разрешении на выполнение определенных обязанностей и об ограничениях во время работы, доступна на сайте CDC.

УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО УХОДА

Так же, как и в других лечебных учреждениях, в учреждениях длительного ухода должны применяться определенные меры для всех пациентов, посетителей и медицинских работников. К таким мерам относится скрининг на наличие симптомов и использование средств защиты органов дыхания для всех, кто входит в учреждение, независимо от наличия симптомов. CDC также рекомендуют домам престарелых использовать стратегию частого тестирования для предотвращения и выявления вспышек инфекции. В некоторых случаях пациента можно снова принять в учреждение длительного ухода после выписки из больницы, где он находился в связи COVID-19. Сохраняется необходимость соблюдения профилактических мер инфекционного контроля в отношении COVID-19, если пациент выписан до того, как стал соответствовать критериям прекращения профилактических мер. Дополнительная информация размещается на сайте CDC и в отдельных статьях (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in nursing homes").

Диализ.

Как и в других медицинских учреждениях, в диализных центрах необходимо выявлять пациентов с симптомами инфекции органов дыхания (например, повышение температуры, кашель) до попадания их в зону проведения процедур. Если подозрение на наличие инфекции появилось в момент обращения пациента, то его следует разместить в отдельной комнате. Если это невозможно, то пациент должен использовать маску и находиться на расстоянии не менее 2 метров от другого пациента. Сотрудники также должны использовать СИЗ, как описано выше. Подробное обсуждение мер инфекционного контроля в диализных центрах представлено отдельно (см. «COVID-19: вопросы, связанные с почечной недостаточностью и артериальной гипертензией», раздел «Пациенты, получающие гемодиализ в клинике»).

Роль серологического тестирования.

Такое тестирование может обеспечить выявление пациентов с длительным течением заболевания (например, более 14 дней) и отрицательным результатом ПЦР-диагностики, а также тех, кто ранее перенес инфекцию. Однако это тестирование на данный момент не подходит для подтверждения инфекции у контактных лиц, и его не следует использовать для определения необходимости соблюдения профилактических мер инфекционного контроля до дополнительной оценки его чувствительности и специфичности. Дополнительная информация о серологическом тестировании обсуждается в других рекомендациях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis», раздел «Serology to identify prior/late infection» [англ.]).

Профилактика инфекции в обществе.

Несколько стратегий внедрены для снижения риска передачи инфекции среди населения, включая социальное дистанцирование, использование масок, частую гигиеническую обработку рук. Дополнительные меры обсуждаются отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика).

ССЫЛКИ НА РЕКОМЕНДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации отдельных стран и регионов мира перечислены отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients» [все – англ.]).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: базовые (“The Basics”) и продвинутые (“Beyond the Basics”). Базовые материалы написаны простым языком на уровне 5–6 класса и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. Продвинутые учебные материалы более длинные, сложные и подробные. Они написаны на уровне 10–12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с некоторой медицинской терминологией.

Ниже представлены образовательные материалы по этой теме для пациентов. Рекомендуется распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Можно также найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по термину “patient education” («обучение пациентов») и ключевым словам, представляющим интерес).

Базовые материалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)» [все – англ.]).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

В конце 2019 года был выявлен новый коронавирус, который стал причиной групповых случаев пневмонии в г. Ухань, провинция Хубэй, Китай. Он быстро распространился, в результате чего в конце января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения и в марте 2020 г. расценила ситуацию как пандемию. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначается как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-2) (см. выше «Введение»).

Ограничение передачи SARS-CoV-2 является важным компонентом при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Необходимо применение повсеместного контроля за распространением инфекции (например, прикрывание рта и носа для ограничения выделения секрета при дыхании), раннее выявление и изоляция пациентов с подозрением на инфекцию, использование соответствующих СИЗ при работе с пациентами с COVID-19 и проведение дезинфекции помещений (см. выше «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала», «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях» и «Инфекционный контроль в домашних условиях»).

Считается, что распространение SARS-CoV-2 от человека к человеку происходит в основном через респираторные капли, как при распространении вируса гриппа. Однако, учитывая текущую неопределенность в отношении механизмов передачи SARS-CoV-2, в определенных условиях рекомендуется использовать профилактические меры, учитывающие аэрогенный путь передачи. Таким образом, у госпитализированных пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, должны применяться следующие профилактические меры инфекционного контроля (см. выше «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19»):

  • В идеале пациентов следует размещать в одиночной палате с закрытой дверью и отдельной ванной комнатой; однако, когда это невозможно, пациенты с подтвержденным COVID-19 могут размещаться вместе. Приоритет при использовании изолированных помещений с защитой от аэрогенных инфекций (т. е. помещений с отрицательным давлением, рассчитанных на одного пациента) следует отдавать пациентам, у которых проводятся процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов» и «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).
  • Все медицинские работники, входящие в палату пациента с предполагаемым или подтвержденным COVID-19, должны использовать СИЗ для снижения риска инфицирования, включая халат, перчатки, респиратор или медицинскую маску, а также использовать защиту глаз или лица. Для защиты органов дыхания во время проведения всех процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, следует использовать респиратор N95 (респираторы с клапаном выдоха не подходят для контроля источника инфекции). Если запасов респираторов достаточно, то рекомендуется отдавать предпочтение респиратору N95 перед медицинской маской при работе со всеми пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 (УУР С, УДД 2). Медицинские маски являются приемлемой альтернативой при проведении процедур, не связанных с образованием аэрозоля, если доступность СИЗ ограничена. Этот подход согласуется с рекомендациями CDC (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов», «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля» и «Когда количество СИЗ ограничено»).
  • Медицинские работники должны обращать особое внимание на правильную последовательность надевания (рисунок 1) и снятия (рисунок 2) СИЗ во избежание контаминации (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов»).

У некоторых госпитализированных пациентов результат первоначального теста может быть отрицательным, однако подозрение на COVID-19 сохраняется. В таком случае следует применять профилактические меры, учитывающие пути передачи вируса, в ожидании повторного тестирования. В зонах с активной передачей вируса, усиленные меры (напр., респираторы для аэрозоль-генерирующих процедур, лицевые щитки) в дополнение ко всеобщему использованию масок, является рациональным касательно работы со всеми пациентами (см. выше «Предполагаемые случаи с отрицательным результатом первоначального теста” и Пациенты БЕЗ подозрения на COVID-19»).

Когда доступность СИЗ ограничена, стратегии по сохранению запасов включают в себя отмену не срочных процедур или посещений, при которых потребуется использование СИЗ и установление приоритетов использования определенных видов СИЗ для ситуаций с наибольшим риском инфицирования. В отдельных ситуациях также могут рассматриваться осторожное длительное или ограниченное повторное использование СИЗ и дезинфекция СИЗ для повторного использования (см. выше, «Когда количество СИЗ ограничено»).

Для снижения распространения COVID-19 должны быть реализованы методы инфекционного контроля помещений как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Подчеркивается необходимость использования средств, одобренных Агентством по охране окружающей среды США (EPA) для борьбы с новыми вирусами; их список приведен здесь (см. выше «Дезинфекция помещений» и «Дезинфекция»).

Амбулаторные больные с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 (включая ожидающих результатов тестирования), которым не требуются госпитализация, должны оставаться дома и изолироваться от других членов семьи и животных. Другие стратегии предотвращения передачи инфекции в домашних условиях включают использование защиты органов дыхания, исключение совместного использования посуды, полотенец и постельного белья, а также дезинфекцию поверхностей, которых часто касаются (см. выше «Инфекционный контроль в домашних условиях»).

Для определения прекращения профилактических мер для большинства пациентов с COVID-19 должны применяться стратегии, не основанные на результатах тестов. Специфичные меры основываются на тяжести течения инфекции и наличии определенных сопутствующих патологий (Таблица 1). В некоторых случаях может применяться стратегия, основанная на результатах тестирования. Однако, такой подход необходимо обсуждать индивидуально в каждом конкретном случае, поскольку у некоторых пациентов может длительно регистрироваться положительный результат ПЦР-диагностики на SARS-CoV-2.

Если пациенты готовы к выписке домой, но еще не соответствуют критериям прекращения профилактических мер, то их можно выписать домой и проинструктировать о необходимости самоизоляции до того момента, когда они будут соответствовать критериям прекращения профилактических мер. При прекращении специфических профилактических мер/изоляции дома, по прежнему необходимо придерживаться рекомендаций системы здравоохранения по поводу ношения масок общественных местах (см. выше «Прекращение профилактических мер»).

Дополнительные вопросы по инфекционному контролю для медицинских работников и учреждений длительного ухода обсуждаются выше (см. выше «Дополнительные вопросы»).

ССЫЛКИ

  1. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html (Accessed on February 14, 2020).
  2. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance (Accessed on February 14, 2020).
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html (Accessed on July 02, 2020).
  4. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. January 25, 2020. https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 (Accessed on June 30, 2020).
  5. Infectious Diseases Society of America guidelines on infection prevention for health care personnel caring for patients with suspected or known COVID-19. https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/covid-19/infection-prevention/idsa-covid-19-guideline_ip_version-1.0.pdf (Accessed on April 29, 2020).
  6. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: Implications for infection prevention precautions. https://www.who.int/publications/i/item/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations (Accessed on July 10, 2020).
  7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323:1061.
  8. McMichael TM, Clark S, Pogosjans S, et al. COVID-19 in a Long-Term Care Facility - King County, Washington, February 27-March 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:339.
  9. Infectious Diseases Society of America. COVID-19 Prioritization of Diagnostic Testing. https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/public-health/covid-19-prioritization-of-dx-testing.pdf (Accessed on March 22, 2020).
  10. United States Centers for Disease Control and Prevention. Duration of isolation and precautions for adults with COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html (Accessed on July 24, 2020).
  11. Chow EJ, Schwartz NG, Tobolowsky FA, et al. Symptom Screening at Illness Onset of Health Care Personnel With SARS-CoV-2 Infection in King County, Washington. JAMA 2020; 323:2087.
  12. World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak (Accessed on June 08, 2020).
  13. United States Centers for Disease Control and Prevention. Use of cloth face coverings to help slow the spread of COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html (Accessed on June 09, 2020).
  14. Klompas M, Morris CA, Sinclair J, et al. Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. N Engl J Med 2020; 382:e63.
  15. Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al.. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med 2020.
  16. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 - Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:411.
  17. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; 382:2081.
  18. Baker MA, Fiumara K, Rhee C, et al. Low risk of COVID-19 among patients exposed to infected healthcare workers. Clin Infect Dis 2020.
  19. Seidelman JL, Lewis SS, Advani SD, et al. Universal masking is an effective strategy to flatten the severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2) healthcare worker epidemiologic curve. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; :1.
  20. Wang X, Ferro EG, Zhou G, et al. Association Between Universal Masking in a Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity Among Health Care Workers. JAMA 2020.
  21. Walker J, Fleece ME, Griffin RL, et al. Decreasing High Risk Exposures for Healthcare-workers through Universal Masking and Universal SARS-CoV-2 Testing upon entry to a Tertiary Care Facility. Clin Infect Dis 2020.
  22. United States Centers for Disease Control and Prevention. Interim US guidance for risk assessment and work restrictions for healthcare personnel with potential exposure to COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html (Accessed on May 30, 2020).
  23. Bahl P, Doolan C, de Silva C, et al. Airborne or droplet precautions for health workers treating COVID-19? J Infect Dis 2020.
  24. Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb M. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Influenza Other Respir Viruses 2020; 14:365.
  25. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC. Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis 2017; 65:1934.
  26. Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:493.
  27. Wong SCY, Kwong RT, Wu TC, et al. Risk of nosocomial transmission of coronavirus disease 2019: an experience in a general ward setting in Hong Kong. J Hosp Infect 2020; 105:119.
  28. Ng K, Poon BH, Kiat Puar TH, et al. COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report. Ann Intern Med 2020; 172:766.
  29. Zhan M, Qin Y, Xue X, Zhu S. Death from Covid-19 of 23 Health Care Workers in China. N Engl J Med 2020; 382:2267.
  30. Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis 2020; 26:1583.
  31. Feldman O, Meir M, Shavit D, et al. Exposure to a Surrogate Measure of Contamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing Personal Protective Equipment. JAMA 2020; 323:2091.
  32. Okamoto K, Rhee Y, Schoeny M, et al. Impact of doffing errors on healthcare worker self-contamination when caring for patients on contact precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:559.
  33. Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, et al. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD011621.
  34. Chou R, Dana T, Buckley DI, et al. Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review. Ann Intern Med 2020; 173:120.
  35. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020.
  36. Liu M, Cheng SZ, Xu KW, et al. Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by healthcare professionals in Wuhan, China: cross sectional study. BMJ 2020; 369:m2195.
  37. Steensels D, Oris E, Coninx L, et al. Hospital-Wide SARS-CoV-2 Antibody Screening in 3056 Staff in a Tertiary Center in Belgium. JAMA 2020; 324:195.
  38. Chou R, Dana T, Jungbauer R, et al. Masks for Prevention of Respiratory Virus Infections, Including SARS-CoV-2, in Health Care and Community Settings : A Living Rapid Review. Ann Intern Med 2020; 173:542.
  39. Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Yost J, et al. Use of N95, Surgical, and Cloth Masks to Prevent COVID-19 in Health Care and Community Settings: Living Practice Points From the American College of Physicians (Version 1). Ann Intern Med 2020; 173:642.
  40. Chou R, Dana T, Buckley DI, et al. Update Alert 4: Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers. Ann Intern Med 2020; 173:143.
  41. Hunter E, Price DA, Murphy E, et al. First experience of COVID-19 screening of health-care workers in England. Lancet 2020; 395:e77.
  42. Treibel et al. COVID-19: PCR screening of asymptomatic health-care workers at London hospital. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31100-4 (Accessed on May 08, 2020).
  43. Nagler AR, Goldberg ER, Aguero-Rosenfeld ME, et al. Early Results from SARS-CoV-2 PCR testing of Healthcare Workers at an Academic Medical Center in New York City. Clin Infect Dis 2020.
  44. Prevalence of SARS-CoV-2 Antibodies in Health Care Personnel in the New York City Area JAMA. 2020; doi: 10.1001/jama.2020.14765 (Accessed on August 10, 2020).
  45. Francis N, Dort J, Cho E, et al. SAGES and EAES recommendations for minimally invasive surgery during COVID-19 pandemic. Surg Endosc 2020; 34:2327.
  46. Available at: https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-minimally-invasive-gynecologic-surgery/ AAGL. COVID-19: Joint statement on minimally invasive gynecologic surgery. (Accessed on June 08, 2020).
  47. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (Accessed on October 20, 2020).
  48. Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. COVID-19: minimising risk to healthcare workers during aerosol-producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy. Eur Respir J 2020; 55.
  49. United States Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#tableb1 (Accessed on April 15, 2020).
  50. United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare infection prevention and control FAQs. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-faq.html (Accessed on June 10, 2020).
  51. United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Strategies for Optimizing the Supply of PPE. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html (Accessed on March 25, 2020).
  52. Pompeii LA, Kraft CS, Brownsword EA, et al. Training and Fit Testing of Health Care Personnel for Reusable Elastomeric Half-Mask Respirators Compared With Disposable N95 Respirators. JAMA 2020; 323:1849.
  53. United States Centers for Disease Control and Prevention. Elastomeric Respirators: Strategies During Conventional and Surge Demand Situations. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/elastomeric-respirators-strategy/index.html (Accessed on April 29, 2020).
  54. United States Centers for Disease Control and Prevention. Considerations for Optimizing the Supply of Powered Air-Purifying Respirators (PAPRs). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/powered-air-purifying-respirators-strategy.html (Accessed on April 29, 2020).
  55. Unites States Centers for Disease Control.Strategies for Optimizing the Supply of Facemasks https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html (Accessed on March 27, 2020).
  56. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. https://www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages (Accessed on April 07, 2020).
  57. Degesys NF, Wang RC, Kwan E, et al. Correlation Between N95 Extended Use and Reuse and Fit Failure in an Emergency Department. JAMA 2020; 324:94.
  58. United States Centers for Disease Control and Prevention. Optimizing the supply of N95 respirators. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/index.html (Accessed on April 17, 2020).
  59. US Food and Drug Administration: FDA reissues EUAs revising which types of respirators can be decontaminated for use. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-reissues-emergency-use-authorizations-revising-which-types (Accessed on June 08, 2020).
  60. Cai C, Floyd EL. Effects of Sterilization With Hydrogen Peroxide and Chlorine Dioxide on the Filtration Efficiency of N95, KN95, and Surgical Face Masks. JAMA Netw Open 2020; 3:e2012099.
  61. Centers for Disease Control and Prevention. Decontamination and Reuse of Filtering Facepiece Respirators using Contingency and Crisis Capacity Strategie https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html (Accessed on April 02, 2020).
  62. Lindsley WG, Martin SB Jr, Thewlis RE, et al. Effects of Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) on N95 Respirator Filtration Performance and Structural Integrity. J Occup Environ Hyg 2015; 12:509.
  63. Heimbuch BK, Wallace WH, Kinney K, et al. A pandemic influenza preparedness study: use of energetic methods to decontaminate filtering facepiece respirators contaminated with H1N1 aerosols and droplets. Am J Infect Control 2011; 39:e1.
  64. Mills D, Harnish DA, Lawrence C, et al. Ultraviolet germicidal irradiation of influenza-contaminated N95 filtering facepiece respirators. Am J Infect Control 2018; 46:e49.
  65. Lowe JJ, Paladino KD, Farke JD, et al. N95 Filtering Facepiece Respirator Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) Process for Decontamination and Reuse https://www.nebraskamed.com/sites/default/files/documents/covid-19/n-95-decon-process.pdf?date=03252020 (Accessed on March 25, 2020).
  66. https://www.safety.duke.edu/sites/www.safety.duke.edu/files/N95%20Decontamination%20Procedure.pdf (Accessed on March 27, 2020).
  67. Holmdahl T, Walder M, Uzcátegui N, et al. Hydrogen Peroxide Vapor Decontamination in a Patient Room Using Feline Calicivirus and Murine Norovirus as Surrogate Markers for Human Norovirus. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37:561.
  68. Rudnick SN, McDevitt JJ, First MW, Spengler JD. Inactivating influenza viruses on surfaces using hydrogen peroxide or triethylene glycol at low vapor concentrations. Am J Infect Control 2009; 37:813.
  69. Jatta M, Kiefer C, Patolia H, et al. N95 reprocessing by low temperature sterilization with 59% vaporized hydrogen peroxide during the 2020 COVID-19 pandemic. Am J Infect Control 2020.
  70. US Food and Drug Administration. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Update. May 13, 2020. https://www.fda.gov/media/137984/download (Accessed on May 15, 2020).
  71. United States Centers for Disease Control and Prevention. Decontamination and Reuse of Filtering Facepiece Respirators. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html (Accessed on April 04, 2020).
  72. Kariwa H, Fujii N, Takashima I. Inactivation of SARS coronavirus by means of povidone-iodine, physical conditions and chemical reagents. Dermatology 2006; 212 Suppl 1:119.
  73. Yunoki M, Urayama T, Yamamoto I, et al. Heat sensitivity of a SARS-associated coronavirus introduced into plasma products. Vox Sang 2004; 87:302.
  74. Duan SM, Zhao XS, Wen RF, et al. Stability of SARS coronavirus in human specimens and environment and its sensitivity to heating and UV irradiation. Biomed Environ Sci 2003; 16:246.
  75. World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Updated February 4, 2020. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts (Accessed on February 14, 2020).
  76. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for persons who may have 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) to prevent spread in homes and residential communities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread.html#First_heading (Accessed on February 06, 2020).
  77. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104:246.
  78. Nardell EA, Nathavitharana RR. Airborne Spread of SARS-CoV-2 and a Potential Role for Air Disinfection. JAMA 2020; 324:141.
  79. Mphaphlele M, Dharmadhikari AS, Jensen PA, et al. Institutional Tuberculosis Transmission. Controlled Trial of Upper Room Ultraviolet Air Disinfection: A Basis for New Dosing Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:477.
  80. Global lighting association. Position Statement on Germicidal UV-C Irradiation. https://www.globallightingassociation.org/images/files/publications/GLA_UV-C_Safety_Position_Statement.pdf (Accessed on June 08, 2020).
  81. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA 2020; 323:1610.
  82. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection, Updated February 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html (Accessed on February 14, 2020).
  83. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance: Patient management. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/patient-management (Accessed on February 02, 2020).
  84. United States Centers for Disease Control and Prevention. If you have animals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/animals.html (Accessed on April 05, 2020).
  85. First Reported Cases of SARS-CoV-2 Infection in Companion Animals — New York, March–April 2020 http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6923e3 (Accessed on June 09, 2020).
  86. WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts (Accessed on March 22, 2020).
  87. United States Centers for Disease Control and Prevention. Caring for someone at home https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/care-for-someone.html (Accessed on April 10, 2020).
  88. United States Centers for Diseae Control and Prevention. Cleaning and disinfection for households. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cleaning-disinfection.html.
  89. World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak (Accessed on April 10, 2020).
  90. United States Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers. Patients with asthma. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html (Accessed on June 01, 2020).
  91. American Academy of Sleep Medicine. COVID-19: FAQs for sleep clinicians. https://aasm.org/covid-19-resources/covid-19-faq (Accessed on June 01, 2020).
  92. Little P, Read RC, Amlôt R, et al. Reducing risks from coronavirus transmission in the home-the role of viral load. BMJ 2020; 369:m1728.
  93. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Updated Janury 31, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html (Accessed on February 04, 2020).
  94. United States Centers for Disease Control. Clean and Disinfect. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/cleaning-disinfection.html (Accessed on May 28, 2020).
  95. United States Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of isolation for persons with COVID -19 not in healthcare settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html (Accessed on July 24, 2020).
  96. United States Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html (Accessed on August 13, 2020).
  97. World Health Organization. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation. https://www.who.int/publications/i/item/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation (Accessed on June 19, 2020).
  98. Bullard J, Dust K, Funk D, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clin Infect Dis 2020.
  99. Mermel LA. Disposition of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) whose respiratory specimens remain positive for severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2) by polymerase chain reaction assay (PCR). Infect Control Hosp Epidemiol 2020; :1.
  100. United States Centers for Diseae Control and Prevention. Interim guidance on testing healthcare personnel for SARS-CoV-2 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-healthcare-personnel.html (Accessed on July 09, 2020).
  101. Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with Confirmed or Suspected COVID-19 (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/hcp-return-work.html (Accessed on August 13, 2020).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪