21 мая 2020, 00:00

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings

Автор: Tara N Palmore, MD et al.

Опубликовано: UpToDate последнее обновление - 21. 05. 2020

Перевод: Константин Сергеев, Фонд профилактики рака

Редакция: Дмитрий Сергеев, Научный центр неврологии

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года в качестве причины групповых случаев пневмонии в г. Ухань, провинция Хубэй, Китай был выявлен новый коронавирус. Он быстро распространился, в результате чего в конце января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения, а в марте 2020 г. расценила ситуацию как пандемию. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначается как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-2); ранее он обозначался как 2019-nCov.

Количество данных о COVID-19 быстро увеличивается. Было издано временное руководство ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) [1, 2]. Ссылки на эти и иные рекомендации смежных медицинских обществ можно найти в других статьях (cм. ниже «Ссылки на рекомендации медицинских обществ»).

В данных рекомендациях обсуждаются меры по борьбе с распространением инфекции при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19. Информация по применению специфических профилактических мер в борьбе с инфекцией, в зависимости от специальности, представлена на других страницах.

  1. Начальная терапия пациента с подозрением на инфекцию COVID-19 в ОРИТ: краткая памятка;
  2. Особенности анестезии, в т. ч. обеспечение проходимости дыхательных путей и контроль инфекции (см. [object Object]Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control[object Object]);
  3. COVID-19: педиатрические аспекты;
  4. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных;
  5. Вопросы нарушения ритма и проводимости сердца (см. [object Object]Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease[object Object]);
  6. Вопросы ведения при инфаркте миокарда и иных коронарных патологиях (см. [object Object]Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues[object Object]);
  7. COVID-19: вопросы, связанные с почечной недостаточностью и артериальной гипертензий.

ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕДАЧЕ ИНФЕКЦИИ

Многие эксперты сходятся во мнении, что передача SARS-CoV-2 происходит главным образом капельным путем (при непосредственном контакте вируса со слизистыми оболочками после выделения из дыхательных путей инфицированного человека) [3, 4, 5]. Другие пути передачи включают в себя непрямую (вторичную) передачу, при которой восприимчивый человек касается контаминированной поверхности, а затем — своих глаз, носа или рта, а также передачу через секрет, распыленный в виде аэрозоля, который после выделения преодолевает большее расстояние и остаётся в воздухе дольше по сравнению с каплями. Тем не менее, роль других путей передачи при инфицировании является спорной. Передача SARS-CoV-2, включая риск бессимптомной передачи, обсуждается более подробно в отдельных сообщениях (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Путь передачи»).

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКИХ. УЧРЕЖДЕНИЯХ

Мероприятия по борьбе с распространением инфекции, направленные на уменьшение передачи возбудителя COVID-19, включают в себя всеохватывающие меры по ограничению выделения вируса (например, прикрывание рта и носа для ограничения выделения секрета при дыхании), раннее выявление и изоляцию пациентов с подозрением на инфекцию, использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) при работе с пациентами с COVID-19 и дезинфекцию помещений. Ограничение передачи SARS-CoV-2 является важной частью работы с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Согласно одному из первых сообщений из Китая, из 138 пациентов с COVID-19 43% были инфицированы в больнице [6]. В штате Вашингтон (США) недостаточные меры инфекционного контроля привели к инфицированию 81 постояльца, 34 сотрудников и 14 посетителей в одном из учреждений длительного ухода [7].

Меры для всех пациентов, посетителей и персонала

Скрининг до и во время обращения в медицинское учреждение

Пациенты должны проходить скрининг на наличие клинических симптомов, соответствующих COVID-19 (например, повышение температуры, кашель, боль в мышцах, боль в горле, одышка, аносмия/гипосмия) до обращения в медицинское учреждение (МУ). Клинические проявления COVID-19 подробно описаны в другом материале (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Клинические проявления».)

В идеале первоначальный скрининг должен проводиться по телефону, прежде чем пациент обратится в МУ.

  • Лечение многих пациентов с симптомами COVID-19 может проводиться дома с помощью телемедицинских технологий, без необходимости посещать МУ (см. Амбулаторное ведение взрослых пациентов «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults» на английском языке и «Инфекционный контроль в домашних условиях» ниже.)
  • При необходимости дополнительного обследования пациента, предпочтительным является направление в специальную респираторную клинику, предназначенную для обследования и лечения пациентов с предполагаемым COVID-19.
  • В то же время, если обратиться в такую специализированную клинику невозможно или пациенту требуется более высокий уровень оказания медицинской помощи (в связи с COVID-19 или в связи с симптомами другого заболевания), то может потребоваться обращение в приемное отделение или вызов неотложной помощи.

Все пациенты при обращении в МУ также должны пройти скрининг на наличие симптомов заболевания органов дыхания. Должны быть оборудованы отдельные зоны ожидания для пациентов с симптомами заболевания органов дыхания, в которых места для сидения должны находиться на расстоянии не менее 2 метров. В ходе скрининга при обращении в МУ также следует выявлять тех пациентов, которые нуждаются в дополнительных мерах инфекционного контроля. (См. ниже «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19»).

Посетители. Во время пандемии COVID-19 большинство больниц ограничили поток посетителей. Те их них, которым разрешили посетить МУ, также должны пройти скрининг на возможный контакт с инфицированным и наличие симптомов COVID-19; лицам с признаками инфекции или известным контактом в течение последних 14 дней запрещается входить в МУ.

Сотрудники МУ. Подход к скринингу тех, кто работает в МУ, зависит от внутренних правил самого учреждения. В целом, сотрудники МУ должны следить за появлением у себя повышения температуры и симптомов COVID-19 и оставаться дома при плохом самочувствии. В одном из сообщений с данными о 48 сотрудниках МУ с подтвержденным COVID-19 в округе Кинг (штат Вашингтон, США), 65 % работали в течение еще 2 дней (медиана) после появления симптомов COVID-19 [8]. Кроме того, только скрининг на наличие симптомов не позволяет выявить все случаи. Таким образом, рекомендуются дополнительные меры, такие как всеобщее использование масок (см. ниже «Всеобщее использование масок»).

Всеобщее использование масок

Всем пациентам и посетителям при входе в МУ должны быть предоставлены маски (медицинские или тканевые) для контроля всех возможных источников инфекции [3]. Необходимо носить маску на протяжении всего посещения. Поступившим пациентам разрешается снять маску при нахождении в соответствующем помещении (например, в одиночной палате с закрытой дверью, предусмотренной для пациентов с подозрением на COVID-19). Тем не менее, в некоторых больницах пациентов и/или их посетителей просят надевать маски с целью контроля источника инфекции каждый раз,когда в палату входит медицинский работник.

Медицинские работники также должны носить маски, когда они находятся в больнице.

  • Медицинская маска или респиратор должны использоваться при работе с пациентами. Дополнительная информация об использовании масок и других мерах инфекционного контроля при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 обсуждается ниже (см. ниже «Подходы, касающиеся большинства пациентов»);
  • Когда ресурсы ограничены, сотрудники МУ, которые не имеют контакта с пациентами и которые непосредственно не участвуют в процессе оказания медицинской помощи пациентам, могут использовать тканевые маски, [3].

Гигиеническая обработка рук должна проводиться непосредственно перед и после любого контакта с маской (в т. ч. тканевой). Тканевые маски следует менять, если они загрязнены, становятся влажными или через них трудно дышать; также их следует регулярно стирать (например, ежедневно и при загрязнении).

Целью всеобщего использования масок является снижение передачи SARS-CoV-2 от носителей вируса, которые не находятся под подозрением [9, 10]. Несмотря на отсутствие клинических данных, поддерживающих такой подход, было опубликовано сообщение о передаче COVID-19 от медицинских работников [11], а в регионах, где широко распространена передача инфекции среди населения,одного скрининга на наличие симптомов может быть недостаточно в связи с возможностью передачи вируса до развития симптомов или при бессимптомном течении инфекции. [12, 13] (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Путь передачи от человека к человеку»).

Использование СИЗ при работе с пациентами с симптомами заболевания органов дыхания. Все медицинские работники должны предпринимать стандартные профилактические меры, а также меры для предотвращения контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции (т. е. ношение халата, перчаток, медицинской маски), с защитой глаз или лица при осмотре любого пациента с недиагностированной инфекцией органов дыхания, и даже тех пациентов, у которых не предполагается наличие COVID-19 (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19

Подходы, касающиеся большинства пациентов. По отношению ко всем пациентам с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 следует применять следующие меры инфекционного контроля:

Тип палаты — пациенты должны быть размещены в одиночной палате с закрытой дверью и отдельной ванной комнатой. Если это невозможно, то пациенты с подтвержденной COVID-19 могут размещаться вместе [3]. Пациенты с подтвержденной COVID-19 не должны находиться в палате с положительным давлением.

Приоритет при использовании изолированных помещений с защитой от аэрогенных инфекций (т. е. помещений с отрицательным давлением, рассчитанных на одного пациента) следует отдавать пациентам, у которых проводятся процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. Дополнительная информация о таких помещениях и о действиях в том случае, когда они недоступны,приведена ниже (см. ниже «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).

Виды СИЗ. Все медицинские работники, контактирующие с пациентом с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, должны носить СИЗ для уменьшения риска инфицирования. В обзоре 34 исследований, в которых оценивались факторы риска инфицирования коронавирусами (SARS-CoV-2, SARS-CoV, коронавирус ближневосточного респираторного синдрома [MERS]) у медицинских работников, использование СИЗ сопровождалось снижением риска инфицирования [14].

Стандартные СИЗ при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 включают в себя халат, перчатки, респиратор или медицинскую маску, а также защиту глаз или лица:

  • Халат и перчатки. Одноразовые халаты и нестерильные перчатки следует надевать при входе в палату или зону, где находится пациент. В некоторых МУ требуется использование двух пар перчаток при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, чтобы снизить риск контаминации кожи при последующем снятии СИЗ, однако пока имеющихся данных недостаточно, чтобы одобрить рутинное применение этого подхода для снижения риска передачи инфекции.
  • Респиратор или медицинская маска. Респиратор (N95 или более высокого уровня защиты) должен применяться вместо маски при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля и при некоторых видах уборок помещений (см. ниже «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля» и «Дезинфекция помещений»).
    В то же время, в рекомендациях указываются разные подходык использованию медицинской маски или респиратора при других видах работы с пациентами. Например, ВОЗ рекомендует использование медицинской маски, тогда как CDC рекомендует использование респиратора, признавая при этом, что медицинские маски являются приемлемой альтернативой при ограниченности запасов респираторов. Тканевые маски не являются СИЗ и не должны использоваться при работе с пациентами. Вопросы о более длительном и повторном использовании масок и респираторов при ограниченной доступности СИЗ, обсуждаются ниже (см. ниже «Когда количество СИЗ ограничено»).
    Отсутствуют исследования, сравнивающие использование респираторов или медицинских масок при работе с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Мы согласны с рекомендациями CDC и предлагаем использовать респираторы при работе со всеми пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 при их достаточном количестве, поскольку относительная значимость различных возможных путей передачи SARS-CoV-2 неясна. В частности, имеются доказательства того, что вирус может передаваться аэрогенным путем [3, 15], в основном за счёт аэрозоля, состоящего из частиц малого размера, движущихся с высокой скоростью, который образуется при кашле и чихании, и эти частицы сохраняются в воздухе дольше и преодолевают большее расстояние, чем обычные капли (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Путь передачи от человека к человеку»).
    Тем не менее, другие эксперты считают, что использования медицинских масок (в сочетании с другими СИЗ, включая щитки для лица и гигиеническую обработку рук) достаточно во время процедур, не связанных с образованием аэрозоля, поскольку путь передачиза счёт респираторных капель, вероятно, является основным,и имеющиеся данные о пациентах с SARS-CoV или другими вирусными респираторными инфекциями позволяют предположить, что респираторы N95 не обладают явным преимуществом по сравнению медицинскими масками в ходе оказания обычной помощи пациентам [16, 17]. Кроме того, согласно нескольким опубликованным во время пандемии COVID-19 сообщениям, передача инфекции медицинским работникам значительно снижается, когда при работе с большинством пациентов используются стандартные профилактические меры и меры для предотвращения контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции, включая защиту глаз, а использование респираторов N95 ограничивается процедурами, связанными с образованием аэрозоля [18, 19, 20, 21, 22]. Например, сообщалось, что в больнице в Гонконге, в которой респираторы использовались при работе с пациентами с подозрением на COVID-19, медицинские маски использовались при работе с другими пациентами, и респираторы также использовались при проведении всех процедур, связанных с образованием аэрозоля (независимо от наличия явных факторов риска), 11 из 413 медицинских работников (2,7 %), оказывавших помощь пациентам с COVID-19,во время обычных процедур носили медицинскую маску, а не респиратор, ини у кого из них не развилась инфекция [18].
  • Защита глаз и лица. Следует использовать защитные очки или одноразовый щиток для лица, закрывающий переднюю и боковые стороны лица; обычных очков недостаточно. При применении фильтрующего респиратора с принудительной подачей воздуха (PAPR) дополнительная защита глаз не требуется.

В некоторых учреждениях также требуется ношение бахил при работе с пациентами в специализированных палатах для лечения пациентов с COVID-19 или в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Сообщается, что РНК SARS-CoV-2 может быть широко распространена на поверхностях, например, на полу, в особенности в ОРИТ, и обнаруживалась на обуви после проведения интубации [23, 24], однако отражает ли это наличие собственно инфицирующего вируса, неизвестно. Также возможно использование защиты для волос, но обычно она не является обязательной вне операционных.

Медицинские работники должны обратить особое внимание на последовательность надевания (рисунок 1) и снимания (рисунок 2) СИЗ, а также гигиеническую обработку рук во избежание контаминации. CDC подгтовил видео, демонстрирующий правильное надевание и снимание СИЗ. Ошибки при снимании СИЗ распространены даже у обученных специалистов и приводят к контаминации сотрудников вирусом [25], что может привести к непрямой (вторичной) передаче инфекции. В кокрановском обзоре, в котором оценивались методы, способствующие соблюдению правил надевания и снимания СИЗ, некоторые меры приносили небольшую пользу в предотвращении контаминации, включая использование протоколов CDC и непосредственное индивидуальное обучение правилам [26].

Транспортировка пациентов из палаты. Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 должны носить медицинскую маску при перемещении из палаты (например, для проведения исследований вне палаты). Если при транспортировке используется портативный «бокс» с высокоэффективным воздушным фильтром (HEPA), то пациенту не нужна маска, однако медицинские работники должны использовать СИЗ при транспортировке пациента на случай отказа работы фильтра.

Подходы к работе в отдельных случаях

Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. При возможности следует избегать проведения процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, у пациентов с COVID-19, с целью снижения риска передачи инфекции медицинским работникам. Несмотря на то, что единое мнение, что считается такой процедурой, отсутствует, у пациентов с COVID-19 под ними обычно подразумеваются следующие вмешательства (перечислены в алфавитном порядке):

  • Бронхоскопия (включая мини-бронхоальвеолярный лаваж)
  • Высокопоточная оксигенотерапия
  • Замена фильтра в аппарате ИВЛ
  • Интубация и экстубация трахеи
  • Колоноскопия
  • Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)
  • Открытая санация дыхательных путей
  • Оценка функции глотания
  • Ручная вентиляция перед интубацией
  • Сердечно-легочная реанимация
  • Трахеотомия
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (включая чреспищеводную эхокардиографию)
  • Эндоскопия носа

Соответственно, ингаляционные препараты, по возможности, следует применять с помощью дозированного ингалятора, а не небулайзера, чтобы избежать риска образования аэрозоля, содержащего SARS-CoV-2

Если невозможно избежать проведения процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля,или использования небулайзера, то медицинские работники должны использовать соответствующие СИЗ, включая респиратор N95 или другие респираторы (например, фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха), обеспечивающие более высокий уровень защиты [3, 4, 5]. Также необходима защита глаз (например, защитные очки или одноразовый щиток для лица, закрывающий переднюю и боковую части лица), перчатки и халат.

Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля,должны проводиться в изолированных помещениях с защитой от аэрогенных инфекций. Это помещения, рассчитанные на одного пациента с обеспечением отрицательного давления по отношению к окружающим зонам и минимумом 6 циклами воздухообмена в час (для новой или реновированной постройки рекомендуется 12 циклов воздухообменов в час). Когда такое помещение недоступно, то можно использовать портативный HEPA-фильтр, однако это не компенсирует отсутствие отрицательного давления. В одном медицинском учреждении использовались специальные «купола» с созданным внутри отрицательным давлением для пациентов, получающих респираторную поддержку в виде постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), высокопоточной назальной оксигенотерапии и НИВЛ [27].

Медицинский и другой персонал (например, сотрудники, занимающиеся уборкой или техобслуживанием) не должны входить в помещение до тех пор, пока после процедуры, сопровождающейся образованием аэрозоля, не пройдет достаточное время, чтобы воздух очистился от инфекционных частиц. Скорость очистки зависит от количества циклов воздухообменов в час, как описано на сайте CDC [28].

Сбор образцов из дыхательных путей для тестов на наличие вируса. В условиях пандемии COVID-19 образцы из дыхательных путей необходимо собирать в помещении, предназначенного для одного пациента, с закрытой дверью, в отсутствие посетителей. Сбор образцов из носоглотки или ротоглотки не считается процедурой, сопровождающейся образованием аэрозоля, для проведения которой требуется изолированное помещение с защитой от аэрогенных инфекций.

CDC рекомендует, чтобы при сборе образца из носоглотки или ротоглотки у пациента с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 медицинские работники в помещении носили респиратор N95 или более высокого уровня защиты (или медицинскую маску, если респиратор недоступен), использовали защиту глаз (например, защитный щиток или защитные очки), перчатки и халат [29]. Как отмечалось выше, CDC предлагает использовать респиратор, а не медицинскую маску при оказании помощи всем пациентам с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Однако, если запасы респираторов ограничены, то их следует использовать в приоритетном порядке при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов» и «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).

Стали распространяться мобильные пункты для проведения тестирования на SARS-CoV-2. Их преимущество — в высокой пропускной способности и минимальном контакте с лицами с симптомами заболевания, поскольку пациенты остаются в своих автомобилях, а мазки берут медицинские работники, использующие СИЗ.

Когда количество СИЗ ограничено.

Нехватка СИЗ усложнила оказание медицинской помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 (и другими инфекционными заболеваниями) во всем мире. CDC опубликовала электронную таблицу, которую МУ могут использовать для расчета уровня потребления («burn rate») или средней суточной нормы потребления СИЗ, используя изменения в количестве запасов.

Оптимизация запасов СИЗ. CDC предлагает руководство по оптимизации имеющихся в МУ запасов СИЗ, когда внезапное увеличение потока пациентов грозит истощением запасов СИЗ в учреждении [30].

Предлагаются следующие стратегии:

  1. Отмена плановых процедур или посещений, для которых необходимо использование СИЗ и выбор лечения в домашних условиях, а не госпитализации, если это возможно.
  2. Ограничение перемещений пациента за пределы палаты, использование определенных видов СИЗ только для процедур с наибольшим риском передачи инфекции (например, процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля), и определение целых отделений МУ для работы с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 (т. е. разделение пациентов МУ на группы).
  3. Сведение к минимуму непосредственных контактов с пациентом: с пациентом контактируют только самые необходимые для оказания медицинской помощи сотрудники, отмена посещений, ограничение количества сотрудников, осматривающих пациента; использование препаратов c более длительными интервалами введения с целью сократить количество контактов с медицинскими сестрами; проведение консультаций ряда специалистов (например, диетологов) по телефону. В некоторых учреждениях пациенты могут сообщать сотрудникам о своих потребностях с помощью планшетов или других электронных устройств, что дополнительно сокращает количество личных контактов.
  4. Использование альтернатив респираторам N95, например, эластомерных полумасок, полнолицевого фильтрующего респиратора, а также фильтрующих респираторов с принудительной подачей воздуха (PAPR) [31, 32, 33].

В определенных ситуациях целесообразно длительное или ограниченное повторное использование СИЗ. Например, одну и ту же медицинскую маску можно использовать для повторных близких контактов с несколькими разными пациентами (при условии, что на ней отсутствуют видимые повреждения или загрязнения) [34]. Если выбрана такая стратегия, то медицинский работник не должен касаться маски или снимать ее между посещениями пациентов, поскольку внешняя сторона маски считается контаминированной. Если медицинский работник коснется маски, то он должен сразу провести обработку рук. В соответствии с рекомендациями CDC, медицинские маски можно использовать в течение 8-12 часов [34][1], тогда как по рекомендациям ВОЗ их можно использовать до 6 часов при работе с группой пациентов с COVID-19 [35]. Подробная информация о длительном и повторном использовании медицинских масок и респираторов N95 приведена на сайтах CDC и ВОЗ [30, 34, 35, 36].

Дезинфекция СИЗ для повторного использования. Во многих медицинских центрах в настоящее время для повторного использования регулярно проводится дезинфекция СИЗ, в частности респираторов N95 и защитных щитков. CDC и ВОЗ выделяют несколько методов дезинфекции респираторов, когда их запасы снижаются до критического уровня (кризисные стандарты) [35, 37]. К ним относятся:

  • УФ-излучение: метод дезинфекции ультрафиолетовым излучением оценивался в контексте пандемии гриппа H1N1. В экспериментальных моделях наблюдалось снижение жизнеспособности вируса гриппа H1N1 на поверхностях респиратора N95 при дозах УФ-излучения ниже пороговых, нарушающих целостность респиратора [38, 39, 40]. Коронавирусы также могут быть инактивированы УФ-облучением, но достоверных исследований с SARS-CoV-2 не проводились, и доза, необходимая для инактивации вируса на поверхности респиратора, неизвестна. В медицинском центре штата Небраска (США) применяется протокол УФ-облучения респираторов N95 в контексте пандемии COVID-19, который основан на дозе, обычно необходимой для инактивации других одноцепочечных РНК-вирусов на поверхностях [41].
  • Пары перекиси водорода: в медицинском центре Duke University (США) используют пары перекиси водорода для дезинфекции респираторов N95 [42]. Ранее было показано, что пары перекиси водорода дезинфицируют поверхности не только от коронавирусов, но и других одноцепочечных РНК-вирусов [43, 44]. Управление США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) выпустило разрешение на экстренное использование низкотемпературных стерилизаторов парами перекиси водорода, используемых для медицинских инструментов, в целях дезинфекции респираторов N95 [45, 46].
  • Стерилизация паром: ранее было показано, что при использовании данного метода снижается концентрация вируса гриппа H1N1 на поверхности респиратора N95 [39]. В этом исследовании применялся следующий метод: на дно контейнера наливали 1 л водопроводной воды, над уровнем воды помещалась сухая горизонтальная стойка; контейнер закрывали и нагревали в печи до 65 °С не менее 3 часов; затем его открывали, помещали респиратор на стойку, контейнер снова закрывали и помещали в печь еще на 30 минут. Не было обнаружено остаточных инфекционных свойств вируса H1N1. Оптимальное время и температура для инактивации SARS-CoV-2 не определены. В нескольких исследованиях наблюдалась инактивация SARS-CoV через 30-60 минут при воздействии пара при температуре 60 °C [47, 48, 49]

Если используются методы дезинфекции СИЗ, то сотрудников необходимо предупредить о том, что нельзя использовать косметику, средства ухода за бородой или писать что-либо на масках, поскольку это усложняет дезинфекцию или делает ее невозможной.

Дезинфекция помещений.

Для уменьшения распространения COVID-19 необходимо применять меры инфекционного контроля помещений [3, 4, 50, 51, 52]. Для медицинских учреждений США в отношении SARS-CoV-2CDC считает адекватным использование рутинных процедур обработки и дезинфекции [3]. Для борьбы с новыми вирусами следует использовать средства, одобренные Агентством по охране окружающей среды США (EPA); их список приведен здесь. Руководства по дезинфекции в медицинских учреждениях и домашних условиях приведены на сайтах CDC и ВОЗ.

Во многих больницах для предотвращения вторичной передачи вируса с контаминированных поверхностей и предметов (фомитов) внедрены расширенные протоколы уборки и дезинфекции помещений, которые используются для работы с пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, и зон, которые используютсямедицинскими работниками, контактирующими с данной группой пациентов. Например, в некоторых МУ для дезинфекции помещений, предназначенных для пребывания пациентов с COVID-19 или для проведения у них процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, используются дополнительные методы дезинфекции, такие как УФ-облучение и дезинфекция парами перекиси водорода.

Сотрудники, которые убирают помещения, потенциально контаминированные SARS-CoV-2, должны быть обучены правилам работы в соответствующих СИЗ [3]. Необходимо провести тест на плотное прилегание СИЗ органов дыхания и обучить их правильному использованию респираторов N95 и лицевых щитков (или PAPR) при уборке палат, в которых находятся/находились пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, или помещений, в которых у них проводились процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. Также при уборке помещений, которые используются медицинскими работниками, контактирующими с пациентами с COVID-19, возможно использование мер защиты от контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции, а также мер защиты глаз (хирургическая маска, защитный щиток или защитные очки, халат и перчатки).

Важность дезинфекции помещений была продемонстрирована в исследовании, проведенном в Сингапуре. Так, до проведения плановой уборки вирусная РНК была обнаружена практически на всех исследованных поверхностяхв изолированном помещении с защитой от аэрогенных инфекций, где находился пациент с симптомами COVID-19 лёгкой степени (дверные ручки, выключатели, кровать и поручни, внутренние двери и окна, унитаз, раковина) [53]. После проведенной плановой уборки с использованием натрия дихлоризоцианурата вирусная РНК не была обнаружена на аналогичных поверхностях в палатах двух других пациентов с сипмтомами COVID-19. Стоит отметить, что обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на наличие вируса, способного к инфицированию. Роль контаминации помещений в передаче SARS-CoV-2 обсуждается отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Инфицирование окружающей среды»).

Пациенты, контактировавшие с пациентом с COVID-19.

Некоторые пациенты, госпитализированные по причине, не связанной с COVID-19, могли иметь близкий контакт с пациентом с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, в т. ч. в течение 48 часов до появления у него симптомов инфекции (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

Учитывая это, медицинские работники должны соблюдать такие же профилактические меры инфекционного контроля, как и для пациентов с предполагаемой инфекцией, как было описано выше. Тем не менее, такие пациенты не должны группироваться с теми, у кого подтвержден COVID-19, а также находиться с ними в одной палате (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов»).

Эта группа пациентов должна соблюдать профилактические меры инфекционного контроля для COVID-19 в течение всего периода карантина (14 дней с момента последнего контакта с пациентом).

Некоторые МУ проводят тестирование бессимптомных пациентов после контакта с инфекцией. Тем не менее, отрицательный результат тестирования не исключает последующего развития инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, поэтому профилактические меры инфекционного контроля следует соблюдать в течение всего инкубационного периода, несмотря на отрицательный результат.

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Амбулаторное лечение в домашних условиях подходит для пациентов с легким течением инфекции при возможности их надлежащего изолирования [50, 54, 55] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults»и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов»).

Ведение таких пациентов должно включать в себя инструктирование о том, как предотвратить передачу вируса другим людям.

Изоляция на дому.

Амбулаторные пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 (включая ожидающих результата теста) должны оставаться дома и стараться изолировать себя от других людей и животных, живущих с ними [56]. Также следует избегать посещения дома гостями.

С целью контроля источника инфекции пациенты должны закрывать органы дыхания при необходимости находиться в одном помещении (или в транспортном средстве) с другими людьми. Некоторые регуляторные органы рекомендуют использовать медицинскую маску [57]; однако когда ресурсы СИЗ ограничены, следует использовать тканевые маски. Подробную информацию об использовании тканевых масок можно найти на веб-сайте CDC. Несмотря на широкое использование таких масок,неизвестно, обеспечивает ли это защиту лиц, ухаживающих дома за больными с предполагаемой или подтвержденной COVID-19.

Другие меры по уменьшению передачи инфекции в домашних условиях включают в себя следующие [57, 58, 59, 60]:

  • Ограничение числа лиц, осуществляющих уход за пациентом, и, по возможности, допуск к уходу лиц, не имеющих факторов риска развития тяжелой формы заболевания (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Факторы риска возникновения тяжелой формы болезни»).
  • Использование пациентами отдельной спальни и ванной комнаты, при их наличии.
  • Сведение к минимуму посещений пациентом мест общего пользования и обеспечение достаточного воздушного потока в этих помещениях (например, кондиционер или открытое окно). Если нельзя избежать таких посещений, пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует соблюдать дистанцию 2 метра и использовать средства защиты органов дыхания.
  • Обязательная гигиеническая обработка рук лицами, осуществляющими уход, после любого контакта с пациентами или предметами, которыми они пользуются. Кроме того, при контакте с кровью, стулом, слюной, мокротой, выделениями из носа, рвотой и мочой необходимы перчатки.
  • Обучение лиц, осуществляющих уход, правильному надеванию и сниманию СИЗ. Например, необходимо сначала снять и утилизировать перчатки, а затем немедленно обработать вымыть руки водой с мылом или обработать их спиртсодержащим антисептиком для рук. После этого необходимо снять маску (если она используется) и повторить гигиеническую обработку рук.
  • Инструктирование членов семьи о том, что им нельзя пользоваться с пациентом одними тарелками, стаканами, чашками, столовыми приборами, полотенцами, постельными принадлежностями или другими предметами. После того, как пациент использует эти предметы, их следует тщательно вымыть; при обращении с ними следует надевать одноразовые перчатки. Кроме того, нельзя пользоваться с пациентом одними термометрами, или их необходимо тщательно дезинфицировать перед использованием другими членами семьи.

Действия и поведение, подчеркивающие важность мер инфекционного контроля в домашних условиях и предоставляющие стратегии для преодоления некоторых трудностей, могут улучшить соблюдение необходимых профилактических мер [61].

Более подробные рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 в домашних условияхприведены на сайтах ВОЗ и CDC [50, 51, 62].

Дезинфекция.

Обработка поверхностей, которых часто касаются, также важна, и дома их следует ежедневно очищать и дезинфицировать. К таким поверхностям относятся столы и рабочие места, стулья с жесткой спинкой, ручки дверей и мебели, выключатели, пульты дистанционного управления, унитазы и раковины. Эффективными для дезинфекции считаются разбавленный бытовой раствор для отбеливания, спиртовые растворы с содержанием спирта не менее 70 % и наиболее распространенные бытовые дезинфицирующие средства, зарегистрированные EPA США. Более подробная информация о правилах уборки и дезинфекции, включая руководство для пациентов, приведена на сайтах CDC и ВОЗ [58, 63].

ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР

Решение о прекращении профилактических мер инфекционного контроля у пациентов с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 должно быть принято вместе с экспертами по профилактике и контролю за инфекционными заболеваниями и/или представителями органов здравоохранения. Если пациенты готовы к выписке домой, но еще не соответствуют критериям прекращения профилактических мер, то их можно выписать домой и проинструктировать о необходимости самоизоляции до того момента, когда они будут соответствовать критериям прекращения профилактических мер (основанных на результатах тестов или на других принципах).

После прекращения профилактических мер инфекционного контроля/изоляции на дому, пациентам следует продолжать следовать рекомендациям системы здравоохранения в отношении использования средств защиты органов дыхания в общественных местах, где сложно обеспечить социальное дистанцирование (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

Отдельные вопросы, касающиесямедицинских работников, обсуждаются ниже (см. ниже «Начало работы после заболевания»).

Пациенты с подтвержденной инфекцией

Пациенты с симптомами инфекции. Для информирования о том, когда следует прекратить профилактические меры инфекционного контроля у пациентов с COVID-19 могут применяться стратегии, основанные на результаты тестов, и стратегии, основанные на наличии симптомов [64, 65, 66]. При использовании последних прекратить профилактические меры разрешается после исчезновения симптомов и по истечении определенных временных интервалов, тогда как стратегия, основанная на результатах тестов,учитывает разрешение симптомов и 2 отрицательных результата ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2 подряд, проведенных с образцами, которые собраны из дыхательных путей с интервалом ≥ 24 часа. Подробно вопросы тестирования обсуждаются отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

CDC предлагает следующие стратегии, основанные на результатах тестов и на наличии симптомов [64, 66]. Обсуждение выбора стратегии приведено ниже (см. ниже «Выбор между стратегиями, основанными на результатах тестов, и на других принципах).

Стратегия, основанная на результатах тестов, позволяет пациентам прекратить специфичные для COVID-19 профилактические меры инфекционного контроля/ изоляции на дому, если пациент соответствует следующим критериям:

  • Отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов И
  • Разрешение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашель, одышка) И
  • Отрицательные результаты молекулярного теста на COVID-19 (одобренного FDA для экстренного применения) с 2 образцами, собранными из дыхательных путей подряд с интервалом ≥ 24 часа (всего 2 отрицательных результата)

Четкие рекомендации относительно того, когда следует проводить повторное тестирование, отсутствуют. Мы проводим первый тест, как только пациент соответствует критериям стратегии, основанной на наличии симптомов. Если первый результат теста был положительным, то второй тест должен быть проведен через 72 часа. Если первый тест отрицательный, то второй тест проводится через 24 часа.

Стратегия, основанная на наличии симптомов. При таком подходе пациенты могут прекратить специфичные для COVID-19 профилактические меры инфекционного контроля/изоляции на дому, если они соответствуют следующим критериям:

С момента появления первых симптомов прошло не менее 10 дней И

После выздоровления прошло не менее трех дней (72 часов) (определяется как отсутствие повышения температуры без применения жаропонижающих препаратов и разрешение симптомов со стороны органов дыхания (например, кашля, одышки)

При использовании стратегии, основанной на наличии симптомов, может быть целесообразным продолжить соблюдение профилактических мер инфекционного контроля или продлить период изоляции после истечения 10 дней для отдельных групп пациентов, которые могут оставаться заразными в течение более длительного времени (например, иммунокомпрометированные пациенты), а также для сотрудников некоторых сфер (например, работающих с уязвимыми группами населения). Это должно определяться индивидуально.

Ранее использовался 7-дневный срок и профилактических мер, однако он был изменен с учетом обновленных данных о продолжительности выделения вируса [67] (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Выделение вируса и контагиозный период»).

Протоколы в разных странах и учрежденияхмогут отличаться. Например, при применении стратегии, основанной не на результатах тестов, ВОЗ предлагает продолжать изоляцию пациентов с подтвержденным COVID-19 на дому в течение не менее 2 недель после разрешения симптомов [58]. Информация о протоколах различных учрежденийприведена в других источниках (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Институциональные протоколы»).

Пациенты без симптомов инфекции.

Некоторые пациенты могут проходить тестирование на SARS-CoV-2 с лабораторным подтверждением COVID-19 в отсутствие каких-либо симптомов на момент тестирования. По аналогии с пациентами с симптомами инфекции, CDC подготовил рекомендации по использованию стратегии, основанных на результатах тестов, и стратегии, основанной не на результатах тестов [64, 66]. Последняя основывается на времени с момента установления диагноза.

Стратегия, основанная на времени установления диагноза. При ее примененииспецифичные для COVID-19 профилактические меры инфекционного контроля/изоляция на дому могут быть прекращены, если с момента получения первого положительного результата теста на COVID-19 прошло не менее 10 дней при условии отсутствия признаков развившегося после теста заболевания. При появлении симптомов следует применять стратегию, основанную на наличии симптомов (см. выше «Пациенты с симптомами инфекции»).

При применении этой стратегии может быть целесообразным продолжить соблюдение профилактических мер инфекционного контроля или продлить период изоляции после истечения 10 дней для отдельных групп пациентов, которые могут оставаться заразными в течение более длительного времени (например, иммунокомпрометированные пациенты), а также для сотрудников некоторых сфер (например, работающих с уязвимыми группами населения).

Стратегия, основанная на результатах тестов. При ее применении специфичные для COVID-19 профилактические меры инфекционного контроля/ изоляции на дому, могут быть прекращены, если получены отрицательные результаты молекулярного анализа на COVID-19 (в США было выпущено разрешение FDA на их экстренное применение) в двух последовательных респираторных образцах, взятых с интервалом ≥ 24 часа (всего два отрицательных результата)

Вопросы выбора стратегии приведены ниже (см. ниже «Выбор между стратегией, основанной на результатах тестов, и стратегией, основанной не на результатах тестов»).

Выбор между стратегией, основанной на результатах тестов, и стратегией, основанной не на результатах тестов

Решение о применении одной из стратегий должно приниматься индивидуально, поскольку каждая стратегия имеет возможные ограничения.

Например, использование стратегий, основанных не на результатах тестов, не может предотвратить все случаи вторичного распространения инфекции. Стратегии, которые основываются на времени с момента установления диагноза или времени с момента начала заболевания и выздоровления, принимают во внимание, что передача инфекции наиболее вероятна на ранней стадии развития инфекционного заболевания. Однако данные являются ограниченными, особенно в отношении иммунокомпрометированных пациентов [64, 65].

Напротив, стратегия,основанная на результатах тестов,может излишне продлевать необходимость соблюдения профилактических мер инфекционного контроля и изоляции, поскольку сообщалось о пролонгированном обнаружении РНК вируса без прямой корреляции с вирусной культурой. В исследовании, проведенном в Германии, у 9 пациентов с легким течением инфекции вирус, способный к инфицированию, отсутствовал образцах из дыхательных путейчерез 8 дней после появления симптомов, несмотря на обнаружение высокого уровня вирусной РНК вплоть до 3-й недели. Это позволяет предположить, что длительное выделение вирусной РНК не обязательно отражает контагиозность [67, 68].

Как описано выше, стратегии, основанные на результатах тестов, и стратегии, основанные не на результатах тестов, различаются в зависимости от наличия у пациента симптомов инфекции (см. выше «Пациенты с симптомами инфекции» и «Пациенты без симптомов инфекции»).

Вопросы, касающиеся выделения вируса и периода заражения, подробно обсуждаются отдельно (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика, раздел «Выделение вируса и контагиозный период»).

Предполагаемые случаи с отрицательным результатом первоначального теста. У некоторых пациентов результат первоначального теста может быть отрицательным, однако подозрение на COVID-19 сохраняется. В таком случае следует выполнить второй тест, а профилактические меры инфекционного контроля необходимо соблюдать до получения результата. Если результаты двух тестов будут отрицательными, то часто профилактические меры могут отменяться. Однако, если подозрение на COVID-19 по-прежнему остается сильным (например, у пациента со стойкими клиническими симптомами, который контактировал с паицентом с предполагаемой или подтвержденной COVID-19), то профилактические меры инфекционного контроля следует продолжать, по крайней мере, до соответствия критериям прекращения данных мер, предусмотренных стратегией, основанной на наличии симптомов (см. выше «Пациенты с симптомами инфекции»).

Точность и прогностическая значимость теста на SARS-CoV-2 систематически не оценивались, и одного отрицательного результата тестирования недостаточно для исключения диагноза. Кроме того, качество взятия мазков из носоглотки может варьировать. Дополнительная информация по вопросам диагностики приведена в других рекомендациях (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

Предполагаемые случаи без тестирования. В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для пациентов с симптомами, похожими на COVID-19, но легким течением заболевания, не требующим госпитализации. В регионах, где широко распространена передача SARS-CoV-2 среди населения, таких пациентов часто лечат как при предполагаемой COVID-19 (например, применяется изоляция на дому, поддерживающая терапия), и решение о прекращении профилактических мер, основанных на путях передачи инфекции, должно приниматься с использованием стратегии, основанной на симптомах заболевания (см. выше «Пациенты с симптомами инфекции»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Возвращение к работе медицинских работников

После возможного или известного контакта. Для медицинских работников, потенциально контактировавших с пациентом с COVID-19, CDC подготовил рекомендации по ограничительным мерам и мониторингу состояния. Подход зависит от продолжительности контакта, типа СИЗ, который использовал сотрудник, и факта выполнения процедуры, связанной с образованием аэрозоля. Некоторые местные органы здравоохранения разрешают бессимптомным медицинским работникам возвращаться к работе после контакта при условии соблюдения правил респираторной гигиены и обработки рук, использовании медицинской маски в МУ до 14 дней после контакта и проведении ежедневного наблюдения на предмет повышения температуры или симптомов инфекции органов дыхания, при наличии которых будет необходима немедленная самоизоляция [69].

После перенесенной инфекции. Для медицинских работников с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 решение о возвращении к работе должно приниматься с учетом условий самого учреждения (например, наличие тестов, нехватка персонала) [70]. Возможно использование стратегий, основанных на результатах тестов, или стратегий, основанных не на результатах тестов. Более подробная информация о критериях возвращения к работе, о разрешении на выполнение определенных обязанностей и об ограничениях во время работы, доступна на странице CDC.

Учреждения длительного ухода

Так же, как и в других лечебных учреждениях, в учреждениях длительного ухода должны применяться определенные меры для всех пациентов, посетителей и медицинских работников, входящих в учреждение. К таким мерам относится скрининг на наличие симптомов и использование средств защиты органов дыхания для всех, кто входит в учреждение, независимо от наличия симптомов. Кроме того, работая с пациентом с недиагностированной респираторной инфекцией, следует предпринимать стандартные профилактические меры, а также меры для предотвращения контактного и воздушно-капельного пути передачи инфекции, и использовать защиту глаз [71]. Более подробная информация о профилактических мерах инфекционного контроля приведена выше (см. выше «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» и «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19»).

Дополнительные стратегии по снижению риска инфицирования COVID-19 в учреждениях длительного ухода включают в себя ограничение потока посетителей, за исключением редких ситуаций (например, уход за пациентами на терминальных стадиях заболеваний), измерение температуры тела персонала и ежедневный скрининг на наличие симптомов перед входом в учреждение, прекращение использования общих столовых и отмену всех групповых мероприятий, а также мониторинг клинического состояния и жизненно важных функций всех постояльцев не менее трех раз в сутки, включая ежедневные измерения температуры [72, 73, 74]. Поскольку у пожилых людей с COVID-19 могут отсутствовать типичные симптомы инфекции (например, повышение температуры или симптомы инфекции органов дыхания), то CDC рекомендует при выявлении повышения температуры > 37,8°С, а также атипичных симптомов, таких как как ухудшение общего состояния, впервые возникшее головокружение или диарея, срочно изолировать пациента и проводить дальнейшее обследование на предмет COVID-19 [71].

CDC также рекомендует домам престарелых использовать стратегию частого тестирования для предотвращения и выявления вспышекинфекции; это включает в себя проведение теста на SARS-CoV-2 с образцами из верхних дыхательных путей для всех лиц с повышением температуры или симптомами инфекции в рамках ежедневного скрининга, а также для всех постояльцев и медицинских работников в случае выявления в учреждении любого нового подтвержденного случая заболевания [75]. Более частое тестирование для скрининга на инфекцию рекомендуется, в том случае, если со временем ослабляются другие ограничения (например, разрешение на посещения ограниченным количество человек или определенные групповые занятия сохранением физического дистанцирования) [76].

В случае вспышки заболевания учреждение должно выделить зону для оказания помощи постояльцам с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, а также часть персонала для работы только в этой зоне. Бессимптомные соседи по палате, контактировавшие с пациентами, не должны размещаться с другими соседями ранее чем через 14 дней после контакта, при условии, что у них не развились симптомы инфекции или получен положительный результат тестирования. Если в учреждении есть изолированные помещения с защитой от аэрогенных инфекций (т. е. помещения с отрицательным давлением, рассчитанных на одного пациента), то их в приоритетном порядке следует использовать для пациентов, которым требуется проведение процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля (например, пациенты с трахеостомой, которым необходима небулайзерная терапия). При отсутствии таких помещений следует использовать отдельные комнаты с функционирующим HEPA-фильтром (при его наличии).

В некоторых случаях пациента можно снова можно принять в учреждение длительного ухода после выписки из больницы, где он находился в связи COVID-19. Сохраняется необходимость соблюдения профилактических мер инфекционного контроля в отношении COVID-19, если пациент выписан до того, как он стал соответствовать критериям прекращения профилактических мер (см. выше «Прекращение профилактических мер»).

Даже при условии соответствия состояния критериям для прекращения профилактических мер, пациенты, у которых имеются персистирующие симптомы (например, кашель), должны быть размещены в отдельной комнате, по возможности с ограничением свободных перемещений за ее пределами, а также им необходимо носить маску при любом контакте с другими лицами, до разрешения симптомов или возвращения их к исходному уровню [66]. Необходимость использования масок постояльцами без симптомов должно определяться государственной и внутренней политикой учреждения.

Дополнительная информация по инфекционному контролю в учреждениях длительного ухода приведена на странице CDC.

  • Диализ. Как и в других медицинских учреждениях, в диализных центрах необходимо выявлять пациентов с симптомами инфекции органов дыхания (например, повышение температуры, кашель) до попадания их в зону проведения процедур. Если подозрение на наличие у заболевание появилось в момент обращения пациента, то его следует разместить в отдельной комнате. Если это невозможно, то пациент должены использовать маску и находиться на расстоянии не менее 2 метров от другого пациента. Сотрудники также должн использовать СИЗ, как описано выше. Подробное обсуждение мер инфекционного контроля в диализных центрах представлено отдельно (см. COVID-19: вопросы, связанные с почечной недостаточностью и артериальной гипертензий, раздел «Пациенты, получающие гемодиализ в клинике»).
  • Роль серологического тестирования. Как только серологическое тестирование станет общедоступным и будет оценен его вклад в диагностику инфекции, оно должно обеспечить выявление пациентов с длительным течением заболевания (например, более 14 дней) и отрицательным результатом ПЦР-диагностики, а также тех, кто ранее перенес инфекцию. Однако это тестирование на данный момент не подходит для подтверждения инфекции у контактных лиц, и его не следует использовать для определения необходимости соблюдения профилактических мер инфекционного контроля, до дополнительной оценки его чувствительности и специфичности. Дополнительная информация о серологическом тестировании обсуждается в других рекомендациях (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).
  • Профилактика инфекции в обществе. Чтобы снизить риск передачи инфекции в обществе, следует рекомендовать населению соблюдать строгие правила гигиены рук и респираторной гигиены (например, прикрывать лицо при кашле), а также, по возможности, избегать тесного контакта с больными людьми. Кроме того, приветствия должны быть бесконтактными, необходимо воздерживаться от рукопожатий и не собираться в группы. При распространении пути передачи SARS-CoV-2 среди населения следует призывать людей придерживаться социального дистанцирования, оставаясь дома как можно дольше и соблюдая расстояние 2 метра друг от друга, находясь вне дома. В некоторых населенных пунктах рекомендуется ношение масок в общественных местах. Дополнительные меры обсуждаются отдельно (Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика).

Ссылки на рекомендации медицинских обществ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации отдельных стран и регионов мира перечислены отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: базовые («The Basics») и продвинутые («Beyond the Basics»). Базовые материалы написаны простым языком на уровне 5–6 класса и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. Продвинутые учебные материалы более длинные, сложные и подробные. Они написаны на уровне 10–12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с некоторой медицинской терминологией.

Ниже представлены образовательные материалыпо этой теме для пациентов. Рекомендуется распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Можно также найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по термину «patient education» («обучение пациентов») и ключевым словам, представляющим интерес).

Базовые материалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)» и«Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

В конце 2019 года в качестве причины групповых случаев пневмонии в г. Ухань, провинция Хубэй, Китайбыл выявлен новый коронавирус. Он быстро распространился, в результате чего в конце января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения и в марте 2020 г. расценила ситуацию как пандемию. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначается как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-2) (см. выше «Введение»).

Ограничение передачи SARS-CoV-2 является важным компонентом при работе спациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19. Необходимо применение повсеместного контроля источника инфекции (например, прикрывание рта и носа для ограничения выделения секрета при дыхании), раннее выявление и изоляция пациентов с подозрением на инфекцию, использование соответствующих СИЗ при работе с пациентами с COVID-19 и проведение дезинфекции помещений (см. выше «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала», «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях» и «Инфекционный контроль в домашних условиях».)

Считается, что распространение SARS-CoV-2 от человека к человеку происходит в основном через респираторные капли, как при распространении вируса гриппа. Однако, учитывая текущую неопределенность в отношении механизмов передачи SARS-CoV-2, в определенных условиях рекомендуется использовать профилактические меры, учитывающие аэрогенный путь передачи. Таким образом, у госпитализированных пациентов с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, должны применяться следующие профилактические меры инфекционного контроля (см. выше «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19»):

  • В идеале пациентов следует размещать в одиночной палате с закрытой дверью и отдельной ванной комнатой; однако, когда это невозможно, пациенты с подтвержденным COVID-19 могут размещаться вместе. Приоритет при использовании изолированных помещений с защитой от аэрогенных инфекций (т. е. помещений с отрицательным давлением, рассчитанных на одного пациента) следует отдавать пациентам, у которых проводятся процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля. (см. ниже «Подходы, касающиеся большинства пациентов» и «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля»).
  • Все медицинские работники, входящие в палату пациента с предполагаемой или подтвержденной COVID-19, должны использовать СИЗ для снижения риска инфицирования. Необходимо носить халат, перчатки, респиратор или медицинскую маску, а также использовать защиту глаз или лица. Для защиты органов дыхания во время проведения всех процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, следует использовать респиратор N95. Если запасов респираторов достаточно, то рекомендуется отдавать предпочтение респиратору N95 перед медицинской маской при работе со всеми пациентами с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 (УУР С, УДД 2). Медицинские маски являются приемлемой альтернативой при проведении процедур, не связанных с образованием аэрозоля, если доступность СИЗ ограничена. Этот подход согласуется с рекомендациями CDC (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов», «Процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля» и «Когда количество СИЗ ограничено»).
  • Медицинские работники должны обращать особое внимание на правильную последовательность надевания (рисунок 1) и снимания (рисунок 2) СИЗ во избежание контаминации (см. выше «Подходы, касающиеся большинства пациентов»).
  • Когда доступность СИЗ ограничена, стратегии по сохранению запасов включают в себя отмену плановых процедур или посещений, при которых потребуется использование СИЗ и установление приоритетов использования определенных видов СИЗ для ситуаций с наибольшим риском инфицирования. В отдельных ситуациях также могут рассматриваться осторожное длительное или ограниченное повторное использование СИЗ и дезинфекция СИЗ для повторного использования. (См. «Когда количество СИЗ ограничено» выше.)

У некоторых госпитализированных пациентов результат первоначального теста может быть отрицательным, однако сильное подозрение на COVID-19 сохраняется. В этом случае необходимо выполнить повторное тестирование для принятия решения о продолжении соблюдения профилактических мер, основанных на путях передачи инфекции (см. выше «Предполагаемые случаи с отрицательным результатом первоначального теста»).

Для снижения распространения COVID-19 должны быть реализованы методы инфекционного контроля помещений как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Подчеркивается необходимость использования средств, одобренных Агентством по охране окружающей среды США (EPA) для борьбы с новыми вирусами; их список приведен здесь (см. выше «Дезинфекция помещений» и «Дезинфекция»).

Амбулаторные больные с предполагаемой или подтвержденной COVID-19 (включая ожидающих результатов тестирования), которым не требуются госпитализация, должны оставаться дома и изолироваться от других членов семьи и животных. Другие стратегии предотвращения передачи инфекции в домашних условиях включают использование защиты органов дыхания, исключение совместного использования посуды, полотенец и постельного белья, а также дезинфекцию поверхностей, которых часто касаются (см. выше «Инфекционный контроль в домашних условиях»).

У пациентов с подтвержденным COVID-19с симптомами инфекции при принятии решения о прекращении соблюдения профилактических мер, основанных на путях передачи инфекции, могут использоваться стратегии, основанные на результатах теста, или стратегии, основанные на наличии симптомов. Если пациенты готовы к выписке домой, но еще не соответствуют критериям прекращения профилактических мер, то их можно выписать домой и проинструктировать о необходимости самоизоляции до того момента, когда они будут соответствовать критериям прекращения профилактических мер (см. выше «Прекращение профилактических мер»).

У пациентов с предполагаемой COVID-19, установленной только на основании клинических симптомов, но без тестирования, решение о прекращении профилактических мер, основанных на путях передачи инфекции, должно приниматься с использованием стратегии, основанной на наличии симптомов (см. выше «Предполагаемые случаи без тестирования»).

Некоторые пациенты могут проходить тестирование на SARS-CoV-2и у них возможно лабораторное подтверждение COVID-19 в отсутствие каких-либо симптомов на момент тестирования. У таких пациентов для решения о прекращении мер инфекционного контроля при отсутствии признаков заболевания могут использоваться стратегии, основанные на результатах тестов, и стратегии, основанные не на результатах тестов (см. выше «Пациенты без симптомов инфекции»).

Дополнительные вопросы по инфекционному контролю для медицинских работников и учреждений длительного ухода обсуждались выше (см. выше «Дополнительные вопросы»).


[1] В текущей версии документа по ссылке нет указаний на конкретную длительность ношения маски. Увеличение периода использования до 8–12 ч. рекомендовано в документе CDC, касающемся использования респираторов N95 (cdc.gov). — Прим. пер.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪