29 июня 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов

Автор: A.Y. Kimetal

Опубликовано: UpToDate 29.06.2020

Перевод: Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Гузель Рафикова, Олеся Кузнецова,Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирусы являются важными патогенами человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина большого числа случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился, что вскоре привело к глобальной пандемии. Новое заболевание было названо COVID-19, что означает “Коронавирусная болезнь 2019 года” [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, был обозначен, как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома - 2 (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCoV.

В этой статье будет обсуждаться тактика в отношении COVID-19. Наш подход к ведению пациентов в больнице основан на ограниченных данных и быстро развивается по мере появления клинических данных. Клиницисты должны проконсультироваться со своими местными протоколами для ведения, которые могут отличаться от нашего подхода. Временное руководство было издано Всемирной организацией здравоохранения, в Соединенных Штатах Центром по контролю и профилактике заболеваний [2,3] и Комиссией по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения [4]. Ссылки на эти и другие руководящие принципы, связанные с обществом, можно найти в других источниках (См. «Ссылки на руководящие принципы общества» ниже).

Ведение пациентов с COVID-19 в домашних условиях и амбулаторных условиях подробно обсуждается в другом источнике (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults" (англ.)).

Эпидемиология, клинические особенности, диагностика и профилактика COVID-19 подробно обсуждаются в других статьях (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention" (англ.))

Проблемы, связанные с COVID-19 в определенных группах населения, обсуждаются в других источниках:

Другие коронавирусы, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС/SARS) и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) обсуждаются отдельно. (См."Coronaviruses" and"Severe acute respiratory syndrome (SARS)" and"Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology" (англ.)).

Оценка и диагностика

Наша цель при оценке госпитализированных пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 заключается в оценке признаков, связанных с тяжелым заболеванием (таблица 1), и выявлении дисфункции органов или других сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить потенциальную терапию. Диагностика COVID-19 подробно рассматривается в другом источнике (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Diagnosis' (англ.)).

Таблица 1. Лабораторные изменения, ассоциированные с тяжелым течением COVID-19

Картинка
Оригинал

Хотя эти лабораторные изменения и были ассоциированы с тяжелым течением у пациентов с COVID-19, для них не было продемонстрировано явной прогностической ценности. Мы используем пороговые значения, перечисленные выше, для выявления пациентов, которые могут иметь риск развития тяжелого заболевания; эти значения экстраполированы из опубликованных данных когортных исследований и индивидуализируются для референсных значений, используемых в каждой лаборатории. Однако конкретные пороговые значения не были установлены должным образом и могут быть неприменимы, если в лаборатории используются иные референсные значения.

Мы рекомендуем проводить ежедневный мониторинг следующих показателей:

  • Полный анализ крови (CBC) с абсолютными значениями, акцентом на общую тенденцию подсчета лимфоцитов;
  • Полная метаболическая панель (альбумин, кальций, калий, натрий, бикарбонаты, азот, глюкоза, билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза)
  • Креатинкиназа (CK)
  • С-реактивный белок (СРБ)
  • Ферритин

Кроме того, рекомендуется раз в два дня проверять следующие показатели (или ежедневно, по показаниям или в условиях отделения интенсивной терапии):

  • Протромбиновое время (PT) / частичное протромбиновое время (PTT) / фибриноген
  • Д-димер

Следующие исследования рекомендуется проводить в начале лечения и повторять их, если они отклонены от нормы или имеется тенденция к клиническому ухудшению:

Мы также рекомендуем проводить серологические тесты на вирус гепатита В, антитела к вирусу гепатита С и тестирование на антиген/антитела к ВИЧ, если они ранее не проводились. Хронический вирусный гепатит может повлиять на интерпретацию повышений трансаминаз и усугубить гепатотоксичность некоторых видов терапии; ВИЧ-инфекция может изменить оценку риска ухудшения состояния пациента и потребовать начала антиретровирусной терапии.

Мы считаем, что портативная рентгенограмма грудной клетки достаточна для первоначальной оценки легочных осложнений у большинства пациентов с COVID-19. Это согласуется с рекомендациями Американского колледжа радиологии [5]. Хотя компьютерная томография грудной клетки (КТ) часто использовалась в Китае для оценки пациентов с COVID-19, мы рекомендуем резервировать КТ грудной клетки для обстоятельств, которые могут изменить клиническое ведение, частично для минимизации проблем инфекционного контроля, связанных с транспортом. Хотя некоторые характерные результаты КТ грудной клетки можно увидеть у COVID-19, они не могут достоверно отличить COVID-19 от вирусных пневмоний другой этиологии. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Imaging findings' (англ.))

Эхокардиография у пациентов с COVID-19 не проводится; случаи, которые требуют Эхо-КГ, включают повышение уровня тропонина с гемодинамическим риском или другие сердечнососудистые признаки, наводящие на мысль о кардиомиопатии. Острое повреждение миокарда является описанным осложнением COVID-19. (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Course and complications' и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury" (англ.)).

Вторичная бактериальная инфекция не была частым осложнением COVID-19; если это подозревается (например, на основании визуализации грудной клетки или внезапного ухудшения), мы проверяем два набора посевов крови, а также окрашивание и посев мокроты по Граму. Прокальцитонин может быть проверен для оценки риска вторичной бактериальной инфекции; однако, поскольку повышенные уровни прокальцитонина были отмечены как прогрессирование COVID-19, они могут быть менее специфичными для бактериальной инфекции на более поздних стадиях заболевания [6-9].

Как указано выше, прогностическая ценность результатов некоторых тестов, которые мы используем для оценки пациентов с COVID-19, является неопределенной, и оптимальное использование этих маркеров остается неизвестным. В качестве примера, хотя некоторые клиницисты также отмечают потенциальную полезность уровней тропонина для информирования о риске тяжелого ХОБЛ-19 и предоставляют базовые данные для сравнения у пациентов, у которых развиваются признаки повреждения миокарда [10], другие резервируют тестирование уровня тропонина для пациентов, которые имеют специфическое клиническое подозрение на острый коронарный синдром [11]. Одна из проблем заключается в том, что результаты могут привести к ненужному использованию медицинских ресурсов (например, серийных тропонинов, электрокардиограмм и кардиологических консультаций для повышенного тропонина). Если тропонин проверен у пациента с COVID-19, клиницисты должны знать, что повышенный уровень не обязательно указывает на острый коронарный синдром. Это подробно обсуждается в другом источнике (См. "Coronavirusdisease 2019 (COVID-19): Myocardialinjury", sectionon 'Troponin'(англ.)).

Общие вопросы терапии

Выбор эмпирического лечения бактериальной пневмонии

Для пациентов с документированным COVID-19 мы обычно не назначаем эмпирическую терапию бактериальной пневмонии. Данные ограничены, но бактериальная суперинфекция, по-видимому, не является характерной чертой COVID-19.

Однако, поскольку клинические признаки COVID-19 трудно отличить от бактериальной пневмонии, эмпирическое лечение внебольничной пневмонии является разумным, когда диагноз не определен. Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии также может быть целесообразным для пациентов с документированным COVID-19, если есть клиническое подозрение на него (например, новая лихорадка после отсрочки с новой консолидацией при визуализации грудной клетки). Если начинается эмпирическая антибактериальная терапия, мы пытаемся поставить микробный диагноз (например, с помощью окрашивания и посева мокроты по Граму, тестирования мочевого антигена) и переоцениваем необходимость продолжения антибактериальной терапии ежедневно. В таких условиях низкий уровень прокальцитонина может быть полезен при бактериальной пневмонии; однако повышенный прокальцитонин был описан в COVID-19, особенно в поздние сроки болезни, и не обязательно указывает на бактериальную инфекцию [6-9]. (См. "Overview of community-acquired pneumonia in adults" and"Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults" и"Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults"(англ.))

Диагноз и эмпирические схемы лечения антибиотиками при внебольничной и нозокомиальной пневмонии обсуждаются в другом источнике. (См. "Overview of community-acquired pneumonia in adults" and"Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults" и"Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults" (англ.)).

Профилактика венозной тромбоэмболии

Мы выступаем за фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии у всех госпитализированных пациентов с COVID-19 в соответствии с рекомендациями ряда экспертных сообществ [12-14]. Дозировки и выбор фармакологических препаратов для предотвращения венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с COVID-19 подробно обсуждаются в других публикациях. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Inpatient VTE prophylaxis' (англ.)).

Несколько исследований указывают на высокий уровень тромбоэмболических осложнений среди госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно тех, кто находится в критическом состоянии. Тромбоэмболический риск при COVID-19, а также оценка и лечение этих осложнений подробно обсуждаются в другом источнике (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'VTE' and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Indications for full-dose anticoagulation' (англ.)).

Неопределенность в отношении использования НПВС

Имеются минимальные данные, информирующие о риске применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в условиях COVID-19. Мы используем ацетаминофен в качестве предпочтительного жаропонижающего средства, если это возможно, и если требуются НПВС, мы используем самую низкую эффективную дозу; это согласуется с общим подходом к снижению температуры у взрослых(См."Pathophysiology and treatment of fever in adults", section on 'Treating fever' (англ.)). Мы не прекращаем прием НПВС у пациентов, которые применяют их постоянно в связи с другими заболеваниями, если только нет других причин, чтобы прекратить их применение (например, повреждение почек, желудочно-кишечные кровотечения).

Озабоченность возможными негативными эффектами НПВС была вызвана неофициальными сообщениями о нескольких молодых пациентах, которые получали НПВС на ранних стадиях инфекции- течение болезни у этих пациентов было значительно более тяжелым [15, 16].

Тем не менее, не было никаких клинических или популяционных данных, которые непосредственно касались бы риска приема НПВС. Учитывая отсутствие данных, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), ВОЗ и Комиссия по лечениюCOVID-19 Национального института здравоохранения США (NIH) не рекомендуют избегать приема НПВС при клинических показаниях [4,17,18].

Избегание применения небулайзеров

Ингаляционные препараты следует вводить с помощью дозированного ингалятора, когда это возможно, а не через распылитель, чтобы избежать риска аэрозолизации SARS-CoV-2 через распыление.

Если необходимо использовать небулайзер, нужно принять соответствующие меры предосторожности. Это подробно обсуждается в другом источнике. (См. «"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care issues", section on 'Nebulized medications (spontaneously breathing patients)' (англ.)).

Ограниченное применение глюкокортикостероидов.

Мы согласны с рекомендациями ВОЗ и CDC о том, что системные глюкокортикоиды не следует применять у пациентов с COVID-19, если нет других показаний (например, обострение хронической обструктивной болезни легких) [19, 20].

Для тех, у кого нет ранее выявленных заболевания легких, мы также избегаем ингалирования глюкокортикоидов. Использование ингаляционных глюкокортикоидов у пациентов с астмой или хронической обструктивной болезнью легких в условиях применения COVID-19 подробно обсуждается в другом источнике. (см."Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient management", section on 'Advice related to covid-19 pandemic' and"Stable COPD: Overview of management", section on 'Advice related to COVID-19' (англ.))

Глюкокортикоиды были связаны с повышенным риском смертности у пациентов с гриппом и задержкой вирусного клиренса у пациентов с инфекцией ближневосточного респираторного синдрома коронавирус (MERS-CoV). Хотя они широко использовались при лечении атипичной пневмонии, не было убедительных доказательств их пользы, и имелись убедительные доказательства неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного вреда [21]. (См. "Treatment of seasonal influenza in adults", section on 'Adjunctive therapies' and"Middle East respiratory syndrome coronavirus: Treatment and prevention", section on 'Treatment'. (англ.))

Подход к глюкокортикоидам среди критически больных пациентов с COVID-19 обсуждается в другом источнике. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care issues", section on 'Glucocorticoids' (англ.))

Особенности терапии хронических заболеваний на фоне лечения

Ингибиторы АПФ/БРА

Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), должны продолжать лечение этими препаратами, если нет других причин для прекращения лечения (например, гипотония, острая почечная недостаточность). Этот подход поддерживается несколькими руководящими группами [22-26]. Существует предположение, что пациенты с COVID-19, которые получают эти препараты, могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных результатов, но нет клинических данных, подтверждающих такую связь. Это подробно обсуждается в другом месте. (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension", section on 'Renin angiotensin system inhibitors' (англ.))

И наоборот, было также предложено, что БРА обладают потенциальными защитными эффектами, основанными на их механизме действия [27], но нет эмпирических данных, подтверждающих эту гипотезу. Мы не используем ингибиторы АПФ или БРА в качестве потенциального лечения КОВИД-19.

Статины

Мы считаем необходимым продолжать прием статинов у госпитализированных пациентов с COVID-19, которые уже принимают их. Большая часть пациентов с тяжелой формой COVID-19 имеют сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие показания к применению статинов. Кроме того, острый коронарный синдром является осложнением COVID-19. Хотя клиницисты могут быть обеспокоены гепатотоксичностью от статинов, особенно потому, что повышение уровня трансаминаз часто встречается у COVID-19, большинство доказательств указывает на то, что повреждение печени статинами встречается редко. (См."Statins: Actions, side effects, and administration", section on 'Hepatic dysfunction' (англ.))

Могут ли статины влиять на естественное течение инфекции SARS-CoV-2, неясно. Статины являются ингибиторами пути MYD88, который приводит к выраженному воспалению, и, как сообщается, стабилизируют уровни MYD88 в условиях внешнего стресса invitro и в исследованиях на животных [28]. Нарушение регуляции MYD88 было отмечено и связано с плохими исходами при инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV, но это не было описано с SARS-CoV-2. Хотя статины теоретически могут быть полезны у пациентов с COVID-19, необходимы дополнительные данные.

Иммуномодулирующие препараты

Использование иммунодепрессантов было связано с повышенным риском развития тяжелых заболеваний, вызванных другими респираторными вирусами, и решение о прекращении применения преднизолона, биопрепаратов или других иммунодепрессантов в условиях применения COVID-19 должно приниматься в каждом конкретном случае.

Подробнее проблема изучается в других источниках:

Борьба с внутрибольничной инфекцией

Борьба с внутрибольничной инфекцией является важным компонентом ведения пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19. Это подробно обсуждается в других источниках. (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Patients with suspected or confirmed COVID-19'. (англ.))

Специфическое лечение COVID-19

Специфическая терапия

Оцениваются несколько вариантов специфической терапии COVID-19. Хотя некоторые из этих вариантов применяются в связи с другими показаниями, возможность их использования при COVID-19 еще исследуется.

Ремдесивир – это новый аналог нуклеотидов, который обладает активностью против SARS-CoV-2 invitro [26] (см. 'Severe (including critical) disease' (англ)) В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выдало разрешение на экстренное использование ремдесивира для госпитализированных детей и взрослых с тяжелым течением COVID-19 (SpO2 ≤94 %, где требуется дополнительный кислород, искусственная вентиляция легких или ЭКМО) [27].Рекомендуемая доза для взрослых составляет 200 мг внутривенно в 1-й день, затем 100 мг в день в течение 10 дней у пациентов, находящихся на ИВЛ или ЭКМО, и 5 дней у других пациентов (с продлением до 10 дней, если нет клинического улучшения). Ремдесивир не рекомендуется пациентам с АЛТпревышающей верхний предел нормыв ≥5 раз(и должен быть отменен, если он поднимается выше этого уровня во время лечения или если есть другие признаки повреждения печени). Фармакокинетика ремдесивира в условиях почечной недостаточности неясна.Ремдесивир не рекомендуется у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл / мин, если потенциальная выгода не превышает потенциальный риск.Ремдесивир не следует использовать с гидроксихлорохином или хлорохином из-за потенциальных лекарственных взаимодействий.

Появляются данные рандомизированных исследований [28, 29].В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, вероятно, имеется некоторая клиническая польза от ремдесивира. Предварительные результаты одного крупного исследования показывают, что ремдесивир сократил время до выздоровления от тяжелой формы COVID-19; во втором небольшом испытании, которое было остановлено на раннем этапе, также была тенденция к сокращению времени восстановления с помощью ремдесивира, но оно не было статистически значимым. Снижает ли ремдесивир смертность, остается неизвестным.

Многонациональное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ремдесивиравключало 1059 пациентов с подтвержденным COVID-19 и признаками поражения легких; у 89% исследуемыхзаболевание протекало тяжелои 26% получали инвазивную ИВЛ или ЭКМО в начале исследования [31]. Согласно предварительному отчету, ремдесивир привел к более быстрому выздоровлению, определяемому как выписка из больницы или продолжение госпитализации без необходимости дополнительного кислорода или постоянной медицинской помощи (медиана 11 против 15 дней с плацебо; коэффициент выздоровления 1,32, 95% доверительный интервал 1.12-1.55). Ремдесивир сокращал время до выздоровления независимо от того, были ли пациенты отобраны в течение или после 10-го дня от появления симптомов. Тем не менее, среди подгруппы пациентов с ИВЛ или ЭКМО в начале исследования время до выздоровления было сходным для ремдесивира и плацебо (соотношение показателей для выздоровления 0,95, 95% доверительный интервал 0,64-1,42), хотя возможно, что последующее наблюдение было слишком коротким, чтобы обнаружить разницу. Ремдесивир также, по-видимому, не уменьшал время до выздоровления среди пациентов с легким или среднетяжелым течением заболевания (то есть без гипоксии или тахипноэ; соотношение показателей 1,09, 95% доверительный интервал 0,73-1,62), хотя число пациентов в этой подгруппе было недостаточно, чтобы показать значительный эффект. В целом, была тенденция к снижению 14-дневной смертности, которая не была статистически значимой (7,1 против 11,9% с плацебо, коэффициент риска 0,70, 95% доверительный интервал 0,47-1,04). Эти результаты являются предварительными, поскольку 301 пациент не завершил 28-дневное наблюдение к моменту анализа данных. Подробная информация о совместной терапии также не была доступна в этом отчете.

Напротив, в двойном слепом рандомизированном исследовании в Китае 237 пациентов с тяжелой формой COVID-19 (гипоксия и рентгенологически подтвержденная пневмония) время до клинического улучшения статистически не различалось с ремдесивиром по сравнению с плацебо в течение 10 дней (в среднем 21 против 23 дней коэффициент риска для улучшения 1,23 [95% ДИ 0,87-1,75]) [29]. Клиническое улучшение было определено как выписка из больницы или улучшение на два пункта по шестибалльной шкале, которая варьируется от смерти до искусственной вентиляции легких до более низких уровней кислородной поддержки и выписки. Это исследование включало только одного пациента, который был на искусственной вентиляции легких в начале исследования. Смертность через 28 дней также была сходной с ремдесивиром или плацебо (14 против 13 %); также не было никакой разницы во времени очистки от вирусов. Среди пациентов, которые получали лечение в течение 10 дней после появления симптомов, были тенденции к снижению смертности и более быстрому клиническому улучшению с использованием ремдесивира, но эти различия не были статистически значимыми. Ремдесивир был отменен ранее из-за побочных эффектов (включая желудочно-кишечные симптомы, повышение аминотрансферазы или билирубина и ухудшение сердечно-легочного статуса) у 12 % по сравнению с 5 % в группе плацебо. Несколько ограничений снижают уверенность в обнаружении отсутствия эффекта; сопутствующая терапия (лопинавир-ритонавир, интерферон альфа-2b и / или кортикостероиды) использовалась большинством участников исследования, у пациентов в группе ремдесивира была более высокая доля сопутствующих заболеваний (гипертония, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца), а также исследование было остановлено на ранней стадии из-за плохой регистрации (целевой показатель регистрации, заранее определенный для демонстрации эффекта, составил 435 пациентов).

Хотя в этих исследованиях оценивалось 10 дней терапии ремдесивиром, 5 дней терапии могут привести к аналогичным результатам у пациентов, которым не требуется искусственная вентиляция легких или ЭКМО. В спонсируемом открытом рандомизированном исследовании среди почти 400 пациентов с выявленной гипоксией или получалвшие неинвазивную кислородную поддержку, показатели клинического улучшения и выписки к 14-му дню были выше, когда ремдесивир применялся в течение 5 дней (65 и 60 % соответственно) против 10 дней (54 и 52 % соответственно) [30]. Тем не менее, пациенты в 10-дневной группе имели более высокие показатели инвазивной или неинвазивной вентиляции во время назначения ремдесивира, и при скорректированном анализе различия в результатах не были статистически значимыми. Уровень смертности на 14-й день составлял 8 и 11 % при 5 и 10-дневном лечении соответственно и варьировался в зависимости от географического положения.

Отмеченные побочные эффекты включают тошноту, рвоту и повышение уровня трансаминаз. В одном исследовании наиболее распространенными побочными эффектами были анемия, острое повреждение почек, лихорадка, гипергликемия и повышение уровня трансаминаз; показатели их были в целом схожи между ремдесивиром и плацебо [28]. Однако в другом исследовании терапия ремдесивиром была остановлена на ранней стадии из-за нежелательных явлений (включая желудочно-кишечные симптомы, повышение аминотрансферазы или билирубина и ухудшение сердечно-легочного статуса) чаще, чем при приеме плацебо (12 % против 5 %) [29].

Дексаметазон. Предварительные данные неопубликованного исследования позволяют предположить, что низкие дозы дексаметазона играют важную роль в лечении тяжелого COVID-19. Мы рекомендуем дексаметазон для тяжелобольных пациентов, которые получают дополнительную кислородную или вентиляционную поддержку. Мы используем ту же дозу дексаметазона, которую изучали в исследовании, 6 мг в день в течение 10 дней или до выписки. Напротив, мы рекомендуем, чтобы дексаметазон (или другие глюкокортикоиды) не использовался ни для профилактики, ни для лечения COVID-19 легкой или средней степени тяжести (у пациентов, не получавших кислород). В Великобритании дексаметазон был одобрен для всех госпитализированных пациентов с COVID-19, нуждающихся в кислороде (включая тех, кто находится на искусственной вентиляции) [31]. (См. 'Severe (including critical) disease' (англ))

Согласно предварительному неопубликованному отчету о широком рандомизированном открытом исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, пероральный или внутривенный дексаметазон снизил смертность в течение 28 дней среди госпитализированных пациентов по сравнению с обычным лечением [32]. В это исследование были включены пациенты с подтвержденным или подозреваемым диагнозом COVID-19, у которых не было конкретных показаний или противопоказаний к дексаметазону; 2104 и 4321 пациент были случайным образом распределены для получения дексаметазона или обычного ухода соответственно, и соотношения исходных сопутствующих заболеваний и потребности в кислородной или респираторной поддержке были сопоставимы между двумя группами. Сокращение 28-дневной смертности от дексаметазона в общей популяции исследования и в заранее определенных подгруппах было следующим:

● В целом - снижение на 17 %(21,6 против 24,6 %, относительный риск с учетом возраста [RR] 0,83, 95% ДИ от 0,74 до 0,92)

● Пациенты, перенесшие инвазивную искусственную вентиляцию легких или ЭКМО на исходном уровне - снижение на 35 % (29 против 40,7 %, RR 0,65, 95% ДИ от 0,51 до 0,82)

Пациенты, получающие неинвазивную кислородную терапию (включая неинвазивную вентиляцию) в начале исследования - снижение на 20 % (25 против 21,5 %, RR 0,80, 95% ДИ 0,70–0,92)

Напротив, польза не наблюдалась среди пациентов, которые не нуждались ни в кислороде, ни в искусственной вентиляции легких; наблюдалась статистически незначимая тенденция к увеличению смертности (17 против 13,2%, RR 1,22., 95% ДИ 0,93-1,61).

Это был предварительный отчет, и некоторые неопределенности остаются. Базовый уровень смертности в этом отчете был выше, чем в некоторых других исследованиях, и польза от абсолютной смертности в других условиях может быть не такой высокой, как в этом исследовании. Побочных эффектов (включая вторичные инфекции) не было выявлено.

Глюкокортикоиды также могут играть роль в лечении шока рефрактерного к купированию у критически больных пациентов с COVID-19. Эти вопросы обсуждаются в другой статье (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Dexamethasone for COVID-19'. (англ))

Потенциальные побочные эффекты глюкокортикоидов у тяжело больных пациентов включают гипергликемию и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые инфекции); показатели этих инфекций у пациентов с COVID-19 являются неопределенными. Основные побочные эффекты глюкокортикоидов подробно обсуждаются в другом разделе (См. «"Major side effects of systemic glucocorticoids"и"Glucocorticoid effects on the immune system", section on 'Infection risk' (англ))

Реконвалесцентная плазма – в США Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA) принимаетпрограмму применения экспериментальных новых препаратов для использования реконвалесцентной плазмы у пациентов с тяжелым или жизнеугрожающим течением COVID-19 [34]; возможности для использования включают клинические испытания, программы расширенного доступа и экстренное индивидуальное использование. В США Американский Красный Крест помогает собирать и распределять реконвалесцентную плазму по всей стране [35] Реконвалесцентная плазма является потенциальным вариантом терапии SARS-CoV-2 (см. Severe (including critical) disease '(англ.))

Появляются данные об использовании реконвалесцентной плазмы. Возможно, что реконвалесцентнаяплазма обеспечивает клиническое преимущество на ранних этапах заболевания (то есть у пациентов, которым не требуется механическая интубация), но это остается неопределенным. В открытом исследовании из Китая 103 пациента с тяжелой (с тахипноэ или гипоксией) или опасной для жизни (при инвазивной искусственной вентиляции легких или с шоком или внелегочной недостаточностью органов) COVID-19 были случайным образом назначены для получения стандартного лечения с реконвалесцентом или без него [36]. Вводили плазму с высоким титром связывающего антитела, и подавляющее большинство получало однократную инфузию. Хотя реконвалесцентная плазма улучшила скорость клиренса вирусной РНК из носоглотки через 72 часа по сравнению со стандартным лечением (87 против 38 %), статистически значимых различий в общих показателях клинического улучшения не было (52 против 43 %, отношение рисков 1,4). 95% доверительный интервал 0,79-2,49) или смертность (16 против 24 %, отношение рисков 0,65, 95% доверительный интервал 0,29-1,46) к 28 дням. Среди подгруппы пациентов, у которых было тяжелое, но не угрожающее жизни заболевание, частота клинического улучшения была выше с реконвалесцентной плазмой (91 против 68 %, отношение рисков 2,15, 95% ДИ 1,07-4,32). Исследование было остановлено на ранней стадии из-за недостаточного количества пациентов, что, возможно, ограничивало способность выявлять статистически значимые различия в клинических исходах в общей группе.

Обычно реконвалесцентная плазма переносилась хорошо. Связанные с переливанием реакции были зарегистрированы у 2 из 52 пациентов.

Дополнительные исследования реконвалесцентной плазмы продолжаются. FDA также проводит оценку использования гипериммунного глобулина у пациентов с COVID-19 [35].

Существует также интерес к разработке методов лечения моноклональными антителами, которые нейтрализуют SARS-CoV-2 [37].

Ингибиторы IL-6-пути – тоцилизумаб является ингибитором рецептора интерлейкина-6 (IL-6) и применяется при ревматических заболеваниях и синдроме выброса цитокинов. У пациентов с тяжелым COVID-19 было описано повышение уровня IL-6, и в отчетах были описаны хорошие результаты при использовании тоцилизумаба [38-46]. Например, в исследовании 63 пациентов с тяжелой формой COVID-19 (у которых были лабораторные результаты, свидетельствующие о провоспалительном и протромботическом состоянии) не предполагалось, что основные побочные эффекты были бы напрямую связаны с тоцилизумабом (вводимым внутривенно или подкожно), который был связан со снижением уровня С-реактивного белка, D-димера и ферритина; в целом уровень смертности за 14 дней составил 11 % [43].

Сарилумаб и силтуксимаб также воздействующие на IL-6, проходят оценку в клинических испытаниях.

Гидроксихлорохин/хлорохин – На данный момент недостаточно данных для того, чтобы утверждать, играет ли гидроксихлорохин или хлорохин роль в лечении COVID-19. В США FDA выдало экстренное разрешение на использование этих препаратов у подростков или взрослых, госпитализированных с COVID-19, когда участие в клинических испытаниях не представляется возможным [47]. Если клинические испытания недоступны, мы рекомендуем не использовать гидроксихлорохин или хлорохин в рутинном порядке, учитывая отсутствие явной выгоды от ограниченных данных и потенциальной токсичности. Если лекарства используются для COVID-19 вне клинического испытания, Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA) поощряет создание реестра, когда это возможно, для систематической оценки их безопасности и эффективности [48].

Кроме того, если гидроксихлорохин или хлорохин используются вне клинических испытаний, следует тщательно оценить возможность возникновения побочных эффектов. В частности, эти препараты могут продлевать интервал QT и их следует избегать у пациентов с удлиненным базовым интервалом QTc или других препаратов, которые влияют на сердечную проводимость, и в противном случае их следует использовать при тщательном мониторинге. Американский колледж кардиологов предложил параметры мониторинга QTc в этом случае [49]. Мониторинг QTc в этом случае подробно обсуждается в другой статье. (См."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease", section on 'Monitoring for QT prolongation' (англ.))

Другие риски (например, ретинопатия или кардиомиопатия) связаны, прежде всего, с более длительным использованием и более высокими кумулятивными дозами, но это следует учитывать при принятии решения об использовании этих средств. Катастрофические исходы были зарегистрированы при передозировке гидроксихлорохина или хлорохина; никто не должен использовать эти лекарства без медицинского контроля [50,51]. (См."Antimalarial drugs in the treatment of rheumatic disease", section on 'Adverse effects' (англ.))

Сообщалось, что как хлорохин, так и гидроксихлорохин ингибируют SARS-CoV-2 invitro, хотя гидроксихлорохин обладает более сильной противовирусной активностью [52]. Опубликованные клинические данные по любому из этих агентов ограничены и имеют методологические проблемы [53-58]. В открытом рандомизированном исследовании у 150 госпитализированных пациентов с COVID-19 от легкой до умеренной степени (без пневмонии или пневмонии без гипоксии) был добавлен гидроксихлорохина к стандарту медицинской помощи, что не улучшило показатель клиренса SARS-CoV-2 (84 против 81 % только со стандартным лечением) или симптоматическому улучшению (60 против 66 %) к 28 дню [57]. Методологические проблемы в этом исследовании включают сопутствующую совместную терапию, базовые различия между группами и отсутствие слепого или плацебо-контроля.

В большинстве наблюдательных исследований также не было выявлено преимуществ при использовании гидроксихлорохина или хлорохина. В обсервационном исследовании почти 1400 пациентов с COVID-19, поступивших в больницу в Нью-Йорке, было заявлено о применении гидроксихлорохина у 811 пациентов, что было связано с более высоким риском интубации или смерти (HR 2,37) [55]. Пациенты, которые получали гидроксихлорохин, были старше, чаще имели сопутствующие заболевания и имели более тяжелые заболевания, чем те, которые этого не получали гидроксихлорохин, что, вероятно, приводило к смешанным переменным; В многомерном анализе, сравнивающем тех пациентов с подгруппой из 264 пациентов, которые не получали гидроксихлорохин,не было никакой связи между использованием гидроксихлорохина и интубацией или смертью (скорректированный HR 1,04). В другом исследовании из Франции 180 пациентов с тяжелой формой COVID-19, которые нуждались в кислородной поддержке, но не в критической состоянии, показатели перевода в отделение интенсивной терапии или смерти были одинаковыми среди тех, кто получал и не получал гидроксихлорохин [58].

Исследования, однако, выдвинули на первый план потенциальную токсичность гидроксихлорохина или хлорохина [58,59]. Одно исследование, сравнивающее использованиехлорохина для COVID-19, было прекращено на ранней стадии из-за более высокого уровня смертности в группе с высокими дозами [59]. Удлиненние интервала QTc и аритмии, связанные с гидроксихлорохином и хлорохином, подробно обсуждаются в других источниках.(См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease", section on 'Patients receiving QT-prolonging treatments (eg, hydroxychloroquine, chloroquine, azithromycin)' (англ.)

Доказательства о комбинации гидроксихлорохина и азитромицина обсуждаются в другом разделе. (См. «Прочие» ниже.)

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪