29 октября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults

Автор: A.Y. Kim et al.

Опубликовано: UpToDate 29.10.2020

Перевод: Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Гузель Рафикова, Олеся Кузнецова, Фонд профилактики рака

Редакция: Елена Попова, Фонд профилактики рака

Общие вопросы терапии

Выбор эмпирического лечения бактериальной пневмонии

Для пациентов с подтвержденным COVID-19 мы обычно не назначаем эмпирическую терапию бактериальной пневмонии. Данные ограничены, но бактериальная суперинфекция, по-видимому, не является характерной чертой COVID-19.

Однако, поскольку клинические признаки COVID-19 трудно отличить от бактериальной пневмонии, эмпирическое лечение внебольничной пневмонии является разумным, когда диагноз не подтвержден. Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии также может быть целесообразным для пациентов с подтвержденным COVID-19, если есть подозрение на нее (например, появление лихорадки вновь после нормализации температуры с выявлением нового очага легочной консолидации при визуализации грудной клетки). Если начата эмпирическая антибактериальная терапия, мы делаем попытку установить возбудителя инфекции (например, с помощью окрашивания мокроты по Граму и ее посева, теста на бактериальные антигены в моче) и оцениваем необходимость продолжения антибактериальной терапии ежедневно. В таких условиях низкий уровень прокальцитонина может быть полезен при диагностике бактериальной пневмонии; однако повышение прокальцитонина было описано при COVID-19, в частности, в поздние сроки заболевания, и не обязательно указывает на бактериальную инфекцию [6, 7, 8, 9] (см. «Procalcitonin use in lower respiratory tract infections», section on 'Guiding antibiotic therapy'). Диагностика и эмпирические схемы лечения антибиотиками при внебольничной и нозокомиальной пневмонии обсуждаются в другом источнике (см. «Overview of community-acquired pneumonia in adults» и «Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults» и «Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults»).

Профилактика венозной тромбоэмболии

Мы выступаем за фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии у всех госпитализированных пациентов с COVID-19 в соответствии с рекомендациями ряда экспертных сообществ [12, 13, 14]. Дозировки и выбор фармакологических препаратов для предотвращения венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с COVID-19 подробно обсуждаются в других публикациях (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции, раздел «Венозный тромбоэмболизм»).

Несколько исследований указывают на высокий уровень тромбоэмболических осложнений среди госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно среди тех, кто находится в критическом состоянии. Тромбоэмболический риск при COVID-19, а также оценка и лечение этих осложнений подробно обсуждаются в других публикациях (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции, разделы «Венозный тромбоэмболизм» и «Показания к назначению терапевтических доз антикоагулянтов»).

Неопределенность в отношении использования НПВС

Есть очень мало данных, свидетельствующих о риске применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в условиях COVID-19. Мы используем парацетамол (ацетаминофен) в качестве предпочтительного жаропонижающего средства, если это возможно и если требуются НПВС, мы используем самую низкую эффективную дозу; это согласуется с общим подходом к снижению температуры у взрослых (см. «Pathophysiology and treatment of fever in adults», section on 'Treating fever'). Мы не отменяем прием НПВС у пациентов, которые применяют их постоянно в связи с другими заболеваниями, только если нет других причин, чтобы прекратить их применение (например, повреждение почек, желудочно-кишечные кровотечения).

Озабоченность возможными негативными эффектами НПВС была вызвана очень редкими сообщениями о нескольких молодых пациентах, которые получали НПВС на ранних стадиях инфекции: течение болезни у этих пациентов было значительно более тяжелым [15, 16]. Клинические или популяционные данные о риске НПВС ограничены. В обсервационном исследовании пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 в Южной Корее, использование НПВС за семь дней до госпитализации было связано с худшими результатами по сравнению с неиспользованием; однако пациенты, принимавшие НПВС, были старше и с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания, а другие причины использования НПВС могли искажать результаты [17]. Однако другие обсервационные исследования не обнаружили связи между применением НПВС и ухудшением исходов по сравнению с применением парацетамола или отсутствием приема жаропонижающих средств [18, 19].

Европейское агентство по лекарственным средствам, ВОЗ и Комиссия по лечению  COVID-19 Национального института здравоохранения США не рекомендуют избегать приема НПВС при клинических показаниях [4,20,21].

Избегание применения небулайзеров

Ингаляционные препараты следует вводить с помощью дозированного ингалятора, когда это возможно, а не через небулайзер, чтобы избежать риска аэрозолизации SARS-CoV-2 через распыление. Если необходимо использовать небулайзер, нужно принять соответствующие меры предосторожности. Это подробно обсуждается в другом источнике. (См. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей, раздел «Подача медикаментов через небулайзер у пациентов на самостоятельном дыхании»).

Особенности терапии хронических заболеваний на фоне лечения

Ингибиторы АПФ/БРА

Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), должны продолжать лечение этими препаратами, если нет других причин для прекращения лечения (например, гипотензия, острая почечная недостаточность). Этот подход поддерживается несколькими группами авторов клинических рекомендаций [22, 23, 24, 25, 26]. Были предположения, что у пациентов с COVID-19, получающих эти препараты, может увеличиваться риск неблагоприятных исходов, но эти предположения не подтвердились клиническими данными. Это подробно обсуждается в другой публикации (см. Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией, раздел «Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы»).

И наоборот, было также предложено, что БРА обладают потенциальными защитными эффектами, основанными на их механизме действия [27], в поддержку этой гипотезы нет. Мы не используем ингибиторы АПФ или БРА в качестве потенциального лечения COVID-19.

Статины

Мы считаем необходимым продолжать прием статинов у госпитализированных пациентов с COVID-19, которые уже принимают их. Большая часть пациентов с тяжелой формой COVID-19 имеют сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие показания к применению статинов. Кроме того, острый коронарный синдром является осложнением COVID-19. Хотя клиницисты могут быть обеспокоены гепатотоксичностью от статинов, так как повышение уровня трансаминаз часто встречается при COVID-19, большинство доказательств указывает на то, что повреждение печени статинами встречается редко (см. «Statins: Actions, side effects, and  administration», section on 'Hepatic dysfunction').

Могут ли статины влиять на естественное течение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, неясно. Ретроспективные исследования показали, что использование статинов связано с более низкой частотой поступления в отделение интенсивной терапии или смертей пациентов с COVID-19 [28, 29]. Статины являются ингибиторами пути MYD88: его активация приводит к выраженному воспалению, а статины, как сообщается, стабилизируют уровень белка MYD88 в условиях внешнего стресса in vitro и в исследованиях на животных [30]. Нарушение регуляции пути MYD88 было отмечено и ассоциировано с неблагоприятными исходами при инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV, но это не было описано при SARS-CoV-2. Хотя статины теоретически могут быть полезны для пациентов с COVID-19, необходимы дополнительные данные.

Иммуномодулирующие препараты

Использование иммунодепрессантов было связано с повышенным риском развития тяжелых заболеваний, вызванных другими респираторными вирусами, и решение о прекращении применения преднизолона, терапии с использованием модификаторов биологического ответа (интерфероны, интерлейкины) или других иммунодепрессантов в условиях применения COVID-19 должно приниматься в каждом конкретном случае. Подробнее проблема изучается в других источниках:

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): оказание онкологической помощи в период пандемии;

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение системных ревматических заболеваний в период пандемии, раздел «Лечение при вероятном и подтвержденном контакте с SARS-CoV-2 или инфекции»;

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): кожные проявления и вопросы, связанные с дерматологической помощью, раздел «Продолжение иммуносупрессивной терапии»;

«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Risks for infection, clinical presentation, testing, and management in patients with cancer», section on 'Management of cancer therapy';

«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation», section on 'Adjusting immunosuppression';

«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults», section on 'Adjusting IBD medications'.

Борьба с внутрибольничной инфекцией

Борьба с внутрибольничной инфекцией является важным компонентом ведения пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19. Это подробно обсуждается в других источниках (см. Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях, раздел «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19»).

Специфическое лечение COVID-19

Специфическая терапия в стадии оценки

Дексаметазон и другие глюкокортикоиды — мы рекомендуем дексаметазон тяжелобольным пациентам с COVID-19, которые находятся на дополнительной кислородной поддержке или на ИВЛ. Мы используем дексаметазон в дозе 6 мг в день в течение 10 дней или до выписки. Если дексаметазон недоступен, целесообразно использовать другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах (например, общие суточные дозы гидрокортизона 150 мг, метилпреднизолона 32 мг или преднизона 40 мг), хотя данные, подтверждающие использование этих альтернатив, ограничены. Напротив, мы не рекомендуем использовать дексаметазон (или другие глюкокортикоиды) для профилактики или лечения COVID-19 от легкой до умеренной степени тяжести (пациенты, не получающие кислород). Эти рекомендации во многом согласуются с рекомендациями других экспертных и правительственных групп [4, 31, 32, 33, 34] (см. Раздел «Тяжелые формы заболевания (включая критические)» ниже). 

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые и стронгилоидоз); частота этих инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна. Тем не менее, превентивное лечение стронгилоидоза до введения глюкокортикоидов целесообразно для пациентов из эндемичных регионов (например, тропических и субтропических регионов). Это обсуждается в другом источнике (см.  «Strongyloidiasis», section on 'Preventive treatment'). Основные побочные эффекты глюкокортикоидов также подробно обсуждаются в другой статье (см. «Major side effects of systemic glucocorticoids»).

Данные рандомизированных исследований в целом подтверждают роль глюкокортикоидов при лечении тяжелой формы COVID-19. В метаанализе семи исследований, в которых участвовали 1703 тяжелобольных пациента с COVID-19, прием глюкокортикоидов снижал 28-дневную смертность по сравнению со стандартной терапией или плацебо (32 % против 40 %, отношение шансов [ОШ] 0,66, 95 % доверительный интервал [ДИ] 0,53–0,82) и не был связан с повышенным риском серьезных  побочных эффектов [35]. В другом систематическом обзоре и сетевом метаанализе рандомизированных исследований, которые оценивали терапию COVID-19 и были доступны до середины августа 2020 года, глюкокортикоиды были единственным видом терапии, для которого была, по крайней мере, умеренная уверенность в снижении смертности (ОШ 0,87, 95 % ДИ 0,77–0,98) или риска ИВЛ (ОШ 0,74, 95 % ДИ 0,58–0,92) по сравнению со стандартным лечением [36].

Большинство данных об эффективности глюкокортикоидов в этих метаанализах получено в результате крупного рандомизированного открытого исследования в Великобритании: использование дексаметазона перорально или внутривенно снизило 28-дневную смертность среди госпитализированных пациентов по сравнению с обычным лечением [37]. В это исследование были включены пациенты с подтвержденным или подозреваемым COVID-19, у которых не было конкретных показаний или противопоказаний к применению дексаметазона; 2104 и 4321 пациентов были случайным образом распределены для получения дексаметазона или обычного лечения соответственно. Пропорции исходных сопутствующих заболеваний и потребности в кислородной или вентиляционной поддержке были сопоставимы между двумя группами. Снижение 28-дневной смертности при приеме дексаметазона в общей популяции исследования и в заранее определенных подгруппах было следующим:

— В целом относительное снижение на 17 % (22,9 против 25,7 %, отношение рисков [ОР] 0,83, 95 % ДИ 0,75–0,93).

— Пациенты, находящиеся на инвазивной искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) на момент включения в исследование: относительное снижение на 36 % (29,3 против 41,4 %, ОР 0,64, 95 % ДИ 0,51–0,81). Анализ с поправкой на возраст показал снижение абсолютной смертности на 12,3 %.

— Пациенты, получавшие неинвазивную кислородную терапию (включая неинвазивную вентиляцию легких) на исходном уровне - относительное снижение на 18 % (23,3 против 26,2 %, ОР 0,82, 95 % ДИ 0,72–0,94). Анализ с поправкой на возраст показал снижение абсолютной смертности на 4,1 %.

Напротив, у пациентов, которым не требовалась кислородная или искусственная вентиляция легких, улучшений не наблюдалось; наблюдалась статистически незначимая тенденция к более высокой смертности (17,8 против 14 %, ОР 1,19, 95 % ДИ 0,91–1,55). Результаты были аналогичными, когда данные были проанализированы только у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 (89 % от общего количества).

Это был предварительный отчет об исследовании, поэтому некоторые сомнения сохраняются. Исходный уровень смертности в данном исследовании  был выше, чем в некоторых других исследованиях, и снижение абсолютной смертности в других условиях может быть не таким высоким. О побочных эффектах (включая вторичные инфекции) не сообщалось. Пациенты, получающие неинвазивную кислородную терапию, составляют разнородную группу, и необходимы дополнительные сведения, чтобы определить, есть ли в этой группе подгруппы пациентов, которым терапия глюкокортикостероидами подойдет лучше всего. Таким образом, общая уверенность в снижении смертности низкая для пациентов с COVID-19, которым требуется кислородная поддержка, и умеренная для тех, кто находится на ИВЛ. Дополнительные подробности исследования могут помочь повысить уверенность в результатах.

Данные об эффективности других глюкокортикоидов представлены небольшими исследованиями, некоторые из которых были прекращены досрочно из-за результатов, приведенных выше [38, 39, 40]. Отдельные испытания гидрокортизона на пациентах в критическом состоянии не продемонстрировали явных преимуществ [38, 39]; в метаанализе, включающем три исследования по оценке гидрокортизона, была выявлена ​​статистически  незначимая тенденция к снижению 28-дневной смертности по сравнению с обычным лечением или плацебо (ОШ 0,69, 95 % ДИ 0,43–1,12) [35]. Испытания метилпреднизона не продемонстрировали явных преимуществ. В рандомизированном исследовании из Бразилии, которое включало 393 пациента с подозрением или подтверждением тяжелой формы COVID-19 (77 % из которых получали кислородную поддержку или были на ИВЛ), не было различий в 28-дневных показателях смертности при приеме метилпреднизолона по сравнению с плацебо (37 против 38 %) [41]. Неясно, связана ли очевидная разница в результатах по сравнению с более крупным исследованием дексаметазона с составом и дозой глюкокортикоидов, другими различиями между исследуемыми популяциями или проблемами, связанными со статистической мощностью исследования.

Глюкокортикоиды также могут играть роль в лечении рефрактерного шока у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Эти вопросы обсуждаются в другой статье (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей, раздел «Кортикостероиды при COVID-19»).

Ремдесивир — мы предлагаем использовать ремдесивир госпитализированным пациентам с тяжелой формой COVID-19 при его наличии. Среди таких пациентов мы отдаем предпочтение тем, кому требуется  низкопоточная кислородная поддержка. Ремдесивир — новый нуклеотидный аналог, обладающий активностью против SARS-CoV-2 in vitro [42] (см. Раздел «Тяжелые формы заболевания (включая критические)» ниже).

В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выдало разрешение на экстренное использование ремдесивира для госпитализированных детей и взрослых с COVID-19, независимо от тяжести заболевания [43]. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 200 мг внутривенно в 1-й день, а затем 100 мг ежедневно в течение 5 дней (с продлением до 10 дней, если нет клинического улучшения и у пациентов на ИВЛ или ЭКМО). Если пациент готов к выписке до завершения курса, прием ремдесивира можно отменить. Ремдесивир не рекомендуется пациентам с уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) в пять и более раз превышающим верхнюю границу нормы (следует прекратить прием препарата, если значение АЛТ поднимается выше этого уровня во время лечения или если есть другие признаки поражения печени). Фармакокинетика ремдесивира при почечной недостаточности неясна, он готовится на циклодекстриновом носителе, который накапливается при почечной недостаточности и может быть токсичным; таким образом, ремдесивир не рекомендуется пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) < 30 мл/мин/1,73 м², если потенциальная польза не превышает потенциальный риск. Учитывая короткую продолжительность терапии и низкую концентрацию циклодекстринового носителя, риски у пациентов с почечной недостаточностью могут быть относительно низкими [44]. Ремдесивир не следует использовать с гидроксихлорохином или хлорохином из-за потенциальных лекарственных взаимодействий.

В целом доказательства клинической пользы ремдесивира наиболее убедительны для пациентов с тяжелой формой заболевания, которым не требуется дополнительный высокопоточный кислород  или искусственная вентиляция легких:

Тяжелая форма COVID-19. Появляются данные сравнительных рандомизированных исследований у пациентов с тяжелой формой инфекции [45, 46, 47, 48, 49]. Ремдесвир не уменьшил смертность среди госпитализированных пациентов, но возможно снижение смертности в группе пациентов с тяжелой формой заболевания, кому требуется только дополнительная низкопоточная оксигенотерапия. Результаты одного крупного исследования показывают, что ремдесивир сокращает время заболевания при тяжелой форме COVID-19; меньшее по размеру второе испытании (прекращено досрочно из-за недостаточного количества участников), наблюдалась статистически незначимая тенденция к сокращению времени заболевания при приеме ремдесивира. Снижает ли ремдесивир смертность, остается неясным.

  1. В неопубликованном промежуточном отчете международного исследования пациентов, госпитализированных с COVID-19 (SOLIDARITY), спонсируемом ВОЗ, не было выявлено различий в показателях 28-дневной смертности между 2750 пациентами, которым случайным образом назначили ремдесвир, и 2708 пациентами, которым была назначена стандартная терапия (ОШ 0,95, 95 % ДИ 0,81–1,11) [47]. В метаанализе, включающем данные исследования SOLIDARITY и исследований, рассмотренных ниже, наметилась тенденция к снижению смертности при применении ремдесвира у пациентов, не находившихся на ИВЛ, но различия не были статистически значимыми (ОШ 0,8, 95 % ДИ 0,63–1,01). У тех пациентов, которые находились на ИВЛ, смертность не снизилась (ОШ 1,16, 95 % ДИ 0,85–1,60). Следует отметить, что эти промежуточные данные еще не опубликованы или не прошли экспертную оценку, поэтому необходимо получить дополнительную информацию, прежде чем делать выводы по результатам данного исследования.
  2. ACTT-1, многонациональное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование ремдесивира (проводившееся до 10 дней заболевания или до смерти или выписки) включало 1062 пациента с подтвержденным COVID-19 и доказательствами поражения легких; 85 % имели тяжелую форму заболевания, и 27 %  находились на  ИВЛ или ЭКМО в начале исследования [45]. Ремдесивир привел к более быстрому выздоровлению, определяемому как выписка из больницы или продолжение госпитализации без потребности в дополнительной кислородной поддержке или постоянной медицинской помощи (медиана 10 против 15 дней с плацебо; коэффициент выздоровления 1,29, 95 % ДИ 1,12–1,49). Ремдесивир сокращал время до выздоровления независимо от того, были ли пациенты рандомизированы в течение или после 10 дней от появления симптомов. Однако при анализе подгрупп сокращение времени до выздоровления было статистически значимым только среди пациентов, которые исходно получали низкопоточный кислород. В подгруппе пациентов, получавших ИВЛ или ЭКМО на исходном уровне, время до выздоровления было схожим для ремдесивира и плацебо (соотношение частоты выздоровления 0,98, 95 % ДИ 0,70–1,36), хотя возможно, что время последующего наблюдения было слишком коротким для обнаружения разницы. В целом наблюдалась тенденция к снижению 29-дневной смертности, которая не была статистически значимой (11,4 % против 15,2 % в группе плацебо, ОР 0,73, 95 % ДИ 0,52–1,03). Среди подгруппы пациентов, которые получали кислородную терапию, но не нуждались в высокопоточной кислородной или вентиляционной поддержке (неинвазивной или инвазивной), на тот момент наблюдалось статистически значимое улучшение смертности (4,0 против 12,7 %, ОР 0,30, 95 % ДИ 0,14-0,64).
  3. Напротив, в двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в Китае с участием 237 пациентов с тяжелой формой COVID-19 (гипоксия и рентгенологически подтвержденная пневмония), время до клинического улучшения не было статистически значимым по сравнению с плацебо в течение 10 дней (медиана 21 против 23 дней; ОШ для улучшения 1,23 [95 % ДИ 0,87–1,75]) [46]. Клиническое улучшение определялось как выписка из больницы или улучшение на два балла по шестибалльной клинической шкале, которая варьируется от смерти и ИВЛ до снижения уровня кислородной поддержки и выписки. В это исследование был включен только один пациент, который изначально находился на ИВЛ. Смертность на 28-й день также была аналогичной в группе ремдесивира или плацебо (14 против 13 %); также не было разницы во времени элиминации вируса. Среди пациентов, которые получали лечение в течение 10 дней с момента появления симптомов, наблюдались тенденции к снижению смертности и более быстрому клиническому улучшению при приеме ремдесивира, но эти различия не были статистически значимыми. Некоторые факторы снижают уверенность в отсутствии эффекта: сопутствующая терапия (лопинавир-ритонавир, интерферон альфа-2b и/или кортикостероиды) использовались большинством участников исследования, пациенты в группе ремдесивира имели более высокую долю сопутствующих заболеваний (гипертония, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца), и исследование было преждевременно прекращено из-за недостаточного количества участников (предварительно определенная целевая группа для демонстрации эффекта составляла 435 пациентов).

Хотя в этих испытаниях оценивался 10-дневный прием ремдесивира, пятидневная терапия может привести к аналогичным результатам у пациентов, которым не требуется ИВЛ или ЭКМО. В открытом рандомизированном исследовании среди почти 400 пациентов, у которых была гипоксия или которые получали неинвазивную кислородную поддержку, показатели клинического улучшения и срока выписки к 14-му дню были выше, когда ремдесивир давали в течение пяти дней (65 и 60 % соответственно) против 10 дней (54 и 52 % соответственно) [50]. Однако пациенты в 10-дневной группе имели более высокие показатели инвазивной или неинвазивной вентиляции легких во время начала лечения ремдесивиром, и при скорректированном анализе различия в результатах не были статистически значимыми. Смертность на 14-й день составила 8 и 11 % при пяти и 10 днях лечения соответственно, и различались в зависимости от географического положения. При псевдорандомизации одной из подгрупп участников этого исследования скорректированный показатель клинического улучшения был выше, а скорректированный уровень смертности был ниже, чем в группе пациентов с тяжелым COVID-19, которые не получали ремдесивир [51]. Тем не менее, это сравнение пациентов из двух отдельных исследований следует интерпретировать с осторожностью из-за возможных искажающих факторов в характеристиках пациентов и подходах к лечению, которые не могут быть полностью устранены с помощью псевдорандомизации.

Нетяжелая форма COVID-19 — среди госпитализированных пациентов с нетяжелой формой заболевания ремдесивир может иметь умеренную пользу, но клиническая значимость этой пользы остается неопределенной. В открытом рандомизированном исследовании 584 пациентам с COVID-19 средней степени тяжести (легочные инфильтраты при визуализации, но сатурация кислорода > 94 %) были назначены прием ремдесивира в течение пяти дней, ремдесивира в течение 10 дней или стандарт лечения [52]. К 11 дню у группы с пятидневным приемом ремдесивира был лучший клинический статус по семибалльной шкале по сравнению с группой, которым оказывалась стандартная медицинская помощь (ОШ 1,65, 95 % ДИ 1,09–2,48). Не было статистически значимой разницы в клиническом статусе на 11-й день между 10-дневной группой ремдесивира и группой стандартного лечения. Хотя частота выписок к 14-му дню была выше при приеме ремдесивира (76 % в каждой из групп, получавшей ремдесивир, против 67 % при стандартной терапии), эти различия не были статистически значимыми. Интерпретация этого исследования ограничена открытым дизайном и несбалансированностью комбинированной терапии.

В крупном исследовании ACTT-1, описанном выше, ремдесивир (назначенный на срок до 10 дней), по-видимому, не сокращал время до выздоровления среди 119 пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести (т.е. без гипоксии или тахипноэ; коэффициент выздоровления 1,29, 95 % ДИ 0,91–1,83), хотя количество пациентов в этой подгруппе было недостаточным, чтобы продемонстрировать статистически значимый эффект [45].

В исследованиях описываются побочные эффекты: тошнота, рвота и повышение уровня трансаминаз. В одном из исследований наиболее частыми побочными эффектами были анемия, острое почечное повреждение, лихорадка, гипергликемия и повышение уровня трансаминаз; частота их была в целом схожей между ремдесивиром и плацебо [45]. Однако в другом исследовании терапия ремдесивиром была прекращена раньше из-за побочных эффектов (включая симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение уровней аминотрансферазы или билирубина и нарушения со стороны кардиореспираторной системы) чаще, чем в группе плацебо (12 % против 5 %) [46].

Реконвалесцентная плазма и другие методы лечения на основе антител

Реконвалесцентная плазма — плазма, полученная от людей, вылечившихся от COVID-19, является потенциальным вариантом лечения инфекции SARS-CoV-2 у госпитализированных пациентов. Возможно, что реконвалесцентная плазма способствует клиническому улучшению, если она содержит высокие титры нейтрализующих антител и/или вводится на ранней стадии заболевания (например, пациентам, которым не требуется интубация), но четкие данные об эффективности из рандомизированных исследований отсутствуют. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выдало разрешение на использование реконвалесцентной плазмы в экстренных случаях госпитализированным пациентам с COVID-19 [53]. На международном уровне продолжаются клинические испытания реконвалесцентной плазмы. (см. раздел «Тяжелые формы заболевания (включая критические)»  ниже и  «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Convalescent plasma and hyperimmune globulin»).

Реконвалесцентная плазма обеспечивает пассивный иммунитет с помощью антител и, таким образом, может уменьшать продолжительность или тяжесть заболевания у пациентов с инфекцией, у которых развился субоптимальный иммунный ответ. Считается, что нейтрализующие антитела являются основным активным компонентом; другие иммунные медиаторы в плазме также могут вносить свой вклад. Введение плазмы может представлять особый интерес для людей с дефицитом продукции антител (например, для пациентов, получающих моноклональные антитела анти-СD20) [54].

Появляются экспериментальные данные об использовании реконвалесцентной плазмы [55]. В открытом исследовании, проведенном в Китае, 103 пациента с тяжелым (тахипноэ или гипоксией) или опасным для жизни течением COVID-19 (пациенты, находящиеся ИВЛ, или с шоком, или с любой органной недостаточностью, кроме легочной) были случайным образом распределены для получения стандартного лечения с использованием реконвалесцентной плазмы или без ее использования [56]. Вводилась только плазма с высоким титром связывающих антител, подавляющее большинство пациентов получали однократную инфузию. Хотя плазма улучшила скорость клиренса носоглоточной вирусной РНК через 72 часа по сравнению со стандартным лечением (87 против 38 %), не было статистически значимых различий в клинических улучшениях (52 против 43 %, ОР для улучшения 1,4; 95 % ДИ 0,79–2,49) или смертности (16 против 24 %, ОШ 0,59, 95 % ДИ 0,22–1,59) через 28 дней. Среди подгруппы пациентов, у которых было тяжелое, но не опасное для жизни заболевание, время достижения клинического улучшения было меньше при использовании реконвалесцентной плазмы (91 против 68 %, ОР 2,15, 95 % ДИ 1,07–4,32). Исследование было прекращено досрочно из-за недостаточного количества участников, что могло ограничить возможность обнаружения статистически значимой разницы в клинических исходах в группе в целом. Кроме того, плазма вводилась довольно поздно в ходе болезни. Среднее время от появления симптомов до рандомизации составило 30 дней.

Применение реконвалесцентной плазмы при тяжелой форме COVID-19 также описывалось в обсервационных исследованиях, некоторые из них предполагают, что более раннее введение плазмы с более высокими титрами антител связано с лучшим клиническим эффектом [55, 57, 58, 59, 60]. Например, в неопубликованном отчете с участием более 35000 пациентов, которые имели тяжелую форму COVID-19 или находились в группе риска и получали реконвалесцентную плазму, переливание плазмы в течение трех дней после постановки диагноза было связано с более низкими нескорректированными показателями смертности по сравнению с переливанием через четыре или более дней после диагноза (8,7 против 11,9 % на 7-й день и 21,6 и 26,7 % на 30-й день) [60]. В течение последнего месяца исследования разница между нескорректированными семидневными показателями смертности при переливании крови в течение и после трех дней была меньше: 6,1 против 7,4 %.  Относительный риск смертности на 7-й день при высоком или низком титре антител в плазме после скорректированного анализа оценивался в 0,65 (95 % ДИ 0,47–0,92), но было исследовано меньшее количество пациентов, и было несколько различий в исходной клинической тяжести состояния двух групп. Эти и другие факторы подчеркивают ограничения этих данных наблюдений; кроме того, отсутствие экспертной оценки на сегодняшний день требует дополнительной осторожности при интерпретации результатов. Несколько небольших обсервационных исследований не выявили снижения смертности при применении реконвалесцентной плазмы [61].

Ценность скрининга донорской плазмы на высокие титры нейтрализующих антител была подчеркнута в небольшом исследовании, в котором ни один из 12 донорских образцов плазмы не имел нейтрализующий титр более 1:160, несмотря на обнаруживаемые связывающие антитела, и ни у одного из реципиентов не было увеличения титров нейтрализующих антител после переливания [62]. Однако рутинные тесты на нейтрализующую активность плазмы могут быть недоступны (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Convalescent plasma and hyperimmune globulin», ‘Antibody titer'). Реконвалесцентная плазма обычно хорошо переносится [63]. Приготовление, введение и побочные эффекты применения плазмы подробно обсуждаются в другой статье (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Convalescent plasma and hyperimmune globulin» ).targeting

Моноклональные антитела — также проводятся испытания моноклональных антител, которые были разработаны для того, чтобы нейтрализовать SARS-CoV-2 связыванием с его spike-белком и предотвратить проникновение вируса в клетки. Предварительные результаты нескольких испытаний были опубликованы в формате пресс-релиза. В одном исследовании пациентов с инфекцией легкой и средней степени тяжести сочетание двух человеческих моноклональных антител (антител, полученных от выздоравливающего пациента, и рекомбинантных антител) снизила уровни вирусной РНК и снизила частоту госпитализаций или посещений отделений неотложной помощи [64]. Другой препарат состоит из человеческого моноклонального антитела, полученного от выздоравливающего пациента, и мышиного моноклонального антитела, продуцируемого против spike-белка; в исследованиях амбулаторных пациентов произошло снижение уровня вирусной РНК в носоглотке и сокращено время до исчезновения симптомов, с наибольшим эффектом у пациентов, у которых еще не выработались эндогенные антитела или были исходная высокая вирусная нагрузка [65]. Для оценки качества испытаний и эффективности моноклональных антител необходима публикация полных результатов. Дополнительные испытания сообщат об эффективности у госпитализированных пациентов.

В Соединенных Штатах FDA также способствует оценке гипериммунного глобулина у пациентов с COVID-19 [66].

Ингибиторы пути IL-6. Заметно повышенные маркеры воспаления (например, D-димер, ферритин) и повышенные провоспалительные цитокины (включая интерлейкин 6 [IL-6]) ассоциированы с критическим и фатальным течением COVID-19. Была выдвинута гипотеза о предотвращении прогрессирования заболевания через блокирование пути IL-6 [69]. Несколько препаратов, действующих на путь IL-6, были оценены в рандомизированных испытаниях для лечения COVID-19; к ним относятся блокаторы рецепторов IL-6 тоцилизумаб и сарилумаб, и прямой ингибитор IL-6 силтуксимаб.

Однако результаты некоторых из этих испытаний, доступные только из пресс-релизов, не указывают на снижение смертности [70, 71, 72, 73, 74, 75]. Например, в одном двойном слепом рандомизированном исследовании у 243 пациентов с тяжелой формой COVID-19, которые не были интубированы, но имели признаки провоспалительного состояния (с повышением С-реактивного белка [СРБ], ферритина, D-димера или лактатдегидрогеназы), не было выявлено статистически значимой разницы в числе интубаций или смертности при однократной дозе тоцилизумаба по сравнению с плацебо (10,6 против 12,5 %, ОР 0,83, 95 % ДИ 0,38–1,81) [73]. Несмотря на то, что в группе тоцилизумаба было больше испытуемых старше 65 лет, отношение рисков после поправки по возрасту и другим клиническим признакам не было статистически значимым. Тоцилизумаб также не снижал риск прогрессирования заболевания (например, увеличение потребности в кислороде). В другом исследовании без плацебо-контроля, которое включало 131 госпитализированного пациента с COVID-19, не находившихся на ИВЛ, тоцилизумаб не снизил 28-дневную смертность по сравнению с обычным лечением, хотя и снизил потребность в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких или смертность в течение 14 дней [74]. Продолжаются дополнительные испытания тоцилизумаба и других ингибиторов пути IL-6, также в комбинации с другими методами лечения.

Результаты этих рандомизированных исследований контрастируют с результатами обсервационных исследований, большинство из которых выявили связь между тоцилизумабом и снижением риска интубации и/или смерти [76, 77]. Это расхождение указывает на трудности интерпретации данных наблюдений из-за влияния искажающих факторов.

Использование ингибиторов пути IL-6 может быть связано с повышенным риском вторичных инфекций [78, 79], и этот факт не изучался в некоторых рандомизированных испытаниях  [73, 74, 75] (см. «Secondary immunodeficiency induced by biologic therapies», section on 'Tocilizumab').

Гидроксихлорохин/хлорохин — мы предлагаем не использовать гидроксихлорохин или хлорохин для госпитализированных пациентов, учитывая отсутствие явных преимуществ и потенциальную токсичность. В июне 2020 года FDA США отозвало свое разрешение на экстренное использование этих средств у пациентов с тяжелой формой COVID-19, отметив, что известные и потенциальные преимущества больше не перевешивают известные и потенциальные риски [80].

И хлорохин, и гидроксихлорохин могут ингибировать SARS-CoV-2 in vitro [81]. Однако данные контролируемых испытаний позволяют предположить, что они не приносят клинической пользы пациентам с COVID-19 [82, 83, 84, 85, 86]. В крупном рандомизированном исследовании, посвященном оценке потенциальных методов лечения госпитализированных пациентов с COVID-19, не было обнаружено различий в 28-дневной смертности среди 1561 пациента, которым случайным образом был назначен прием гидроксихлорохина, по сравнению с 3155 пациентами, получавшими стандартную помощь (27 против 25 %), ОШ 1,09, 95 % ДИ 0,96–1,23); гидроксихлорохин также не уменьшал продолжительность пребывания в больнице [82]. На основании этих данных исследование гидроксихлорохина было прекращено. Всемирная организация здравоохранения также прекратила испытания гидроксихлорохина в своем крупном исследовании SOLIDARITY, а Национальный институт здравоохранения США прекратил исследование гидроксихлорохина на госпитализированных пациентах; каждый источник указал на отсутствие пользы на основании предварительных данных испытаний [83,84,87]. В другом открытом исследовании госпитализированных пациентов, которым не требовалось или требовалось дополнительное введение низкопоточного кислорода (≤ 4 л/мин), гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) не улучшил клинический статус через 15 дней наблюдения по сравнению со стандартной терапией [86].

Данные наблюдений несколько неоднозначны и имеют методологические ограничения, но также предполагают отсутствие пользы от гидроксихлорохина или хлорохина [88, 89, 90, 91, 92, 93]. например, в обсервационном исследовании почти 1400 пациентов с COVID-19, госпитализированных в больницу в Нью-Йорке, использование гидроксихлорохина было зарегистрировано у 811 пациентов и было связано с более высоким риском интубации или смерти (ОР 2.37) [88]. Пациенты, получавшие гидроксихлорохин, были старше, с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания и имели более тяжелую форму COVID-19, чем те, кто не получал его — вероятно, это были искажающие факторы. В многофакторном анализе, сравнивающем этих пациентов с псевдорандомизированной подгруппой из 274 пациентов, которые не получали гидроксихлорохин, не было выявлено связи между применением гидроксихлорохина и увеличением риска интубации или смертности (скорректированное ОР 1,04).

Напротив, в одном ретроспективном исследовании более 2500 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Мичигане, введение гидроксихлорохина по протоколу для лечения тяжелой формы COVID-19 с тщательным телеметрическим мониторингом было связано со снижением смертности (скоректированное ОР при псевдорандомизации — 0,34) [93]. Однако потенциальные искажающие факторы (включая значительно большее количество введенных глюкокортикоидов тем, кто получал гидроксихлорохин; некоторые пациенты с тяжелой формой по неясным причинам не получали гидроксихлорохин по протоколу), ограничивают уверенность в этих результатах, особенно в свете результатов рандомизированных исследований.

Исследования подчеркнули токсичность гидроксихлорохина и хлорохина [92,94]. Одно исследование, сравнивающее эффект двух доз хлорохина при COVID-19, было прекращено досрочно из-за более высокого уровня смертности в группе, получавшей более высокую дозу [94]. Удлинение интервала QT, аритмии и другие побочные эффекты, связанные с гидроксихлорохином и хлорохином, подробно обсуждаются в других публикациях (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы, раздел «Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты» и «Antimalarial drugs in the treatment of rheumatic disease», section on 'Adverse effects' и «Methemoglobinemia», section on 'Dapsone and some antimalarials').

Комбинации гидроксихлорохина и азитромицина обсуждаются в другом месте (cм. «Прочее» ниже).

Другие средства — многие другие препараты с известными или предполагаемыми противовирусными или иммуномодулирующими эффектами были предложены для применения у больных с COVID-19 [95,96,97], а некоторые из них находятся на доклинических или клинических исследованиях. Использование этих препаратов при COVID-19 должно быть ограничено клиническими испытаниями; их эффективность не доказана, а широкое использование не по назначению может привести к чрезмерной токсичности и критической нехватке лекарств по доказанным показаниям. Реестр международных клинических испытаний можно найти на covid-trials.org, а также на веб-сайте ВОЗ и на сайте clinicaltrials.gov. Некоторые примеры препаратов, проходящих клиническую оценку, подробно описаны здесь:

Фавипиравир. Фавипиравир — это ингибитор РНК-полимеразы, который доступен в некоторых азиатских странах для лечения гриппа, доступен в Индии для лечения COVID-19 легкой степени тяжести и проходит клинические испытания для лечения COVID-19 в США и в других регионах. Фавипиравир может ускорить элиминацию РНК SARS-CoV-2, хотя данные ограничены. В рандомизированном открытом исследовании из России, в котором участвовали госпитализированные пациенты, которые не находились на кислородной поддержке или получали дополнительный кислород через маску или назальную канюлю, скорость элиминации вирусной РНК из образцов из верхних дыхательных путей на 5-й день была выше при применении фавипиравира по сравнению со стандартным лечением, которое включало гидроксихлорохин или хлорохин (скорость элиминации 62 против 36 %) [98]. В нерандомизированном исследовании из Китая пациентов с нетяжелой формой заболевания (включая сатурацию > 93 %) использование фавипиравира было связано с более быстрыми темпами элиминации вируса (среднее время 4 против 11 дней) и более частой картиной рентгенологического улучшения (91 против 62 % к 14-му дню) по сравнению с применением лопинавира-ритонавира [99]. Однако поскольку в этих исследованиях применялись другие методы лечения (например, иммуномодуляторы), результаты следует интерпретировать с осторожностью, учитывая потенциальные искажающие факторы.

Интерфероны — интерфероны модулируют иммунный ответ и могут оказывать противовирусное действие. В частности, сообщалось о том, что интерферон бета ингибирует репликацию SARS-CoV-2 in vitro [100]. Некоторые исследования, подробно описанным ниже, предполагают клиническую пользу интерферона бета для пациентов с COVID-19, хотя методологические ограничения снижают уверенность в этих результатах [101,102]. Кроме того, неопубликованные промежуточные результаты крупного международного исследования пациентов, госпитализированных с COVID-19, не показали разницы в 28-дневной смертности при подкожном или внутривенном введении интерферона бета по сравнению со стандартным лечением (2703 пациента в каждой группе; ОШ 1,16, 95 % ДИ 0,96–1,39) [47].

В одном открытом исследовании из Гонконга 127 взрослых, госпитализированных с первично нетяжелой формой COVID-19, были случайным образом распределены в соотношении 2:1 (подкожный интерферон бета, пероральный рибавирин плюс лопинавир-ритонавир, если симптомы проявились в течение 7 дней, или рибавирин). плюс лопинавир-ритонавир, если проявление симптомов было от 7 до 14 дней) по сравнению с контролем (только лопинавир-ритонавир) [101]. У пациентов в группе терапии было короче время: получения отрицательного результата теста ОТ-ПЦР мазка из носоглотки на SARS-CoV-2 (медиана 7 против 12 дней), клинического улучшения (медиана 4 против 8 дней) и выписки из больницы (в среднем 9 дней против 15); при анализе подгрупп различия наблюдались только среди пациентов с появлением симптомов в течение 7 дней, которые, таким образом, получали интерферон бета как часть терапии. Побочные эффекты были одинаковыми в группах вмешательства и в контрольной группе. При приеме рибавирина (400 мг перорально 2 раза в сутки) гемолиза не наблюдалось. В другом открытом рандомизированном исследовании из Ирана, в котором участвовали 81 госпитализированных пациентов, добавление подкожного интерферона бета к местным стандартам лечения (гидроксихлорохин либо лопинавир-ритонавир, либо атазанавир-ритонавир) не сокращали время до клинического выздоровления, но были связаны с более низкой 28-дневной смертностью и более высокой вероятностью выписки из больницы по сравнению с со стандартным протоколом лечения [102]. Однако в этом испытании было несколько искажений; они включали одновременное использование других препаратов (включая кортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин), раннее прекращение участия после рандомизации (включая четыре смерти в группе интерферона, которые не были включены в анализ) и включение пациентов без лабораторно подтвержденного COVID-19.

Ингаляционный интерферон бета, исследуемый состав препарата, также оценивается у пациентов с COVID-19 [103]. Есть также несколько пилотных испытаний, оценивающих использование интерферона лямбда для COVID-19.

Другие иммуномодулирующие препараты — в связи с наблюдением у некоторых пациентов клинических проявлений, напоминающих синдром высвобождения цитокинов, и ассоциацией тяжелого течения заболевания и целым рядом провоспалительных маркеров, было предложено прерывание воспалительного каскада в качестве потенциальной терапевтической мишени тяжелой формы COVID-19. В дополнение к ингибиторам пути IL-6 (см. «Ингибиторы пути IL-6» выше) иммуномодулирующие средства из различных классов, включая ингибиторы IL-1 [104,105,106,107], другие ингибиторы цитокинов [108], ингибиторы киназ [109,110,111], ингибиторы комплемента [113], ингибиторы пути брадикинина [114] и рекомбинантные гемопоэтические колониестимулирующие факторы [115]. Их использование описано в основном в сериях случаев и других наблюдательных исследованиях. Например, в ретроспективном исследовании пациентов с COVID-19, ОРДС, требующих неинвазивной вентиляции и со значительным повышением С-реактивного белка (СРБ) или ферритина, получение высоких доз анакинры у 29 пациентов (в дополнение к гидроксихлорохину и лопинавиру-ритонавиру) было связано с более низким уровнем смертности за 21 день по сравнению с когортой из 16 пациентов, которые получали только гидроксихлорохин и лопинавир-ритонавир (10 против 44 %); однако вторая группа была старше, и вероятность появления других неизмеримых искажающих факторов затрудняет интерпретацию результатов [104]. Для определения эффекта этих средств необходимы результаты крупных рандомизированных исследований.

Азитромицин (с гидроксихлорохином или без него) — мы не используем азитромицин отдельно или в сочетании с гидроксихлорохином для лечения COVID-19. В исследованиях сравнивали комбинацию азитромицина и гидроксихлорохина с обычной терапией или с одним гидроксихлорохином, и в большинстве исследований не было выявлено ассоциированных клинических преимуществ [86,89,91,115,116,117,118]. Кроме того, как азитромицин, так и гидроксихлорохин связаны с удлинением интервала QT, и комбинированное применение может усиливать этот неблагоприятный эффект [91] (см. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы, раздел «Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты»).

Лопинавир-ритонавир — мы предлагаем не использовать лопинавир-ритонавир для лечения COVID-19 у госпитализированных пациентов. Несколько клинических испытаний не смогли продемонстрировать их эффективность [8,119,120]. Например, в открытом рандомизированном исследовании пациентов, госпитализированных с COVID-19, лопинавир-ритонавир на срок до 10 дней (n = 1616) не снизил 28-дневную смертность (23 против 22 %) или потребность в ИВЛ (10 против 9 %) по сравнению с обычной терапией (n = 3424) [120]. Также не уменьшилась длительность пребывания в больнице за 28 дней. Неизвестно, играет ли лопинавир-ритонавир роль у амбулаторных пациентов с нетяжелыми формами заболевания; мы предлагаем использовать его только в амбулаторных условиях в рамках клинических испытаний. Хотя он обладает активностью in vitro против SARS-CoV [121], лопинавир-ритонавир сильно связывается с белками и, по-видимому, не достигает уровней в плазме, близких к полумаксимальной эффективной концентрации (EC50) [122,123]

Ивермектинивермектин также был предложен в качестве потенциальной терапии, основанной на активности in vitro против SARS-CoV-2, но концентрации препарата, используемые in vitro, намного превышают концентрации, достигнутые безопасной дозой ивермектина in vivo [124]; различные клинические испытания ивермектина продолжаются.

Другие препараты, которые были предложены для терапии COVID-19, включают софосбувир плюс даклатасвир [125,126,127], фамотидин [128,129], колхицин [130], витамин D [131] и цинк [132]. Клинических данных пока недостаточно для подтверждения роли этих средств, и, как указано выше, использовать их для лечения COVID-19 нужно только в ходе клинических испытаний.

Подход — оптимальный подход к лечению COVID-19 не определен. Данные исследований предполагают снижение смертности от дексаметазона и клиническое преимущество ремдесивира, но никакие другие методы лечения не доказали свою эффективность.

Таким образом, в дополнение к дексаметазону и/или ремдесивиру для пациентов, соответствующих критериям отбора, мы настоятельно рекомендуем участие в хорошо контролируемых клинических испытаниях, если они проводятся. Наш подход согласуется с рекомендациями групп экспертов в США, которые также поддерживают участие в клинических испытаниях. Общество инфекционных заболеваний США (IDSA) дополнительно рекомендует назначать определенные методы лечения (включая реконвалесцентную плазму, лопинавир-ритонавир, тоцилизумаб и фамотидин) только в клинических испытаниях из-за более высокого уровня неопределенности эффектов или потенциальной токсичности [32]. Аналогичным образом, рекомендации по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения США особо не рекомендует использовать определенные методы лечения (включая ингибиторы пути IL-6, ингибиторы ВИЧ-протеазы, ивермектин, интерфероны и ингибиторы киназ) вне клинических испытаний [4].

Реестр международных клинических испытаний можно найти на сайте covid-trials.org, а также на на веб-сайте ВОЗ и на сайте clinictrials.gov.

Мы используем подход, основанный на оценке рисков, чтобы попытаться включить в исследование тех пациентов, которым экспериментальное лечение поможет в наибольшей степени. Подход зависит от доступности клинических испытаний в лечебном учреждении и ​​не может быть универсальным. Клиницисты должны руководствоваться принятыми протоколами ведения пациентов.


Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪