10 октября 2020, 00:00

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Психические расстройства

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Психические расстройства

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric illness

Автор: Murray B Stein

Опубликовано: UpToDate 10.10.2020

Переводчик: Яна Белышева, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) очень заразный, и болезнь, которую он вызывает, — коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), часто смертельна и достигла масштабов пандемии в 2020 году [1]. Количество информации о COVID-19 быстро растет, и промежуточные рекомендации многочисленных организаций постоянно обновляются и расширяются.

COVID-19 ассоциирован с множеством психиатрических проблем у нескольких групп людей, включая пациентов с COVID-19 и клиницистов, которые ухаживают за пациентами с подозрением или подтвержденным COVID-19 [2,3]. Кроме того, COVID-19 может отрицательно влиять на пациентов с психическими расстройствами, возникшими до пандемии, которые подвергаются повышенному риску заражения из-за трудностей с соблюдением профилактических мер, а также плохого понимания ситуации и риска заражения [4-6].

Эта статья посвящена эпидемиологии, клиническим особенностям, течению болезни и лечению психических расстройств, связанных с пандемией COVID-19. Другие статьи касаются непосредственно COVID-19 и связанных с ним вопросов, возникающих в различных специальностях, таких как кардиология, акушерство и гинекология, онкология.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ограниченное число исследований описывает распространенность психических осложнений, связанных с COVID-19.

Медицинские работники

Психиатрические симптомы и расстройства могут возникать у лечащего персонала, подвергшегося воздействию COVID-19 [3, 7]. Например, в кросс-секционных исследованиях оценку состояния врачей и медсестер в стационарах (всего n > 1200) в Китае [2] и работников здравоохранения первой и второй линии (n > 1300) в Италии [8] проводили с помощью инструментов самоотчета близко к пику пандемии или во время него. Распространенность симптомов от умеренных до тяжелых была следующей [2, 8]:

  • тревожность — 12-20 %
  • депрессия — 15-25 %
  • бессонница — 8 %
  • травматический стресс — 35-49 %

Эти результаты согласуются с выводами апрельского онлайн-опроса канадских медицинских работников (n > 500, 90 % женщин), который сообщил, что 47 % медиков нуждаются в психологической поддержке [9].

В другом кросс-секционном исследовании с помощью скрининговых самоотчетов оценивались почти 300 стационарных врачей и медсестер, ухаживающих за пациентами с COVID-19 в Сингапуре в феврале и марте 2020 года [10].  Положительный результат на тревожность, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР; примерно 5-10 %) имела относительно небольшая часть лечащего персонала, что авторы объяснили лучшей подготовленностью медиков, основанной на предыдущем опыте работы во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) 2003 года.

Обзор 59 исследований вирусных вспышек, таких как эпидемия SARS и пандемия COVID-19, выявил множество факторов риска возникновения психическим проблем у медицинских работников и факторов защиты от их возникновения [11]:

  • Факторы риска: наиболее стабильным фактором риска во всех исследованиях был повышенный контакт с пострадавшими пациентами. Другие постоянные прогностические факторы — предшествующая история психических симптомов/расстройств и/или соматических заболеваний, длительное пребывание в карантине, нехватка организационной поддержки и социальная стигматизация, направленная на работников здравоохранения.
  • Защитные факторы: во всех исследованиях фактором, который наиболее последовательно снижал риск неблагоприятных психологических исходов у медицинских работников, был доступ к средствам индивидуальной защиты. Другими устойчивыми защитными факторами были поддержка коллег, доступ к психиатрическим вмешательствам и доверие к мерам инфекционного контроля учреждения, а также открытая коммуникация с руководителями и адекватное количество свободного времени.

Пациенты с COVID-19

Данных о психических заболеваниях у пациентов с COVID-19 мало. Однако исследования предыдущих эпидемий коронавируса предполагают, что у многих пациентов с COVID-19 будут проявляться психические симптомы и расстройства [12, 13]. В качестве примера можно привести систематический обзор психиатрических проблем у пациентов, госпитализированных по поводу SARS или MERS (60 исследований, n > 2500 случаев) [14]. Исследование показало, что во время острой инфекции примерно у 20-40 % пациентов проявлялись психоневрологические симптомы, соответствующие делирию:

  • бессонница — 42 %
  • нарушения внимания или концентрации — 38 %
  • тревожность — 36 %
  • нарушение памяти — 34 %
  • депрессивное настроение — 33 %
  • спутанность сознания — 28 %
  • измененное сознание — 21 %

Общая популяция

Пандемия COVID-19 может быть связана с симптомами тревоги, депрессии, дистресса и ПТСР в общей популяции взрослых и детей [13].

Взрослые: кросс-секционные опросы с самоотчетом, проводившиеся в период с января по апрель 2020 года, показали, что клинически значимые психические симптомы наблюдались у 36 % взрослых. Кроме того, распространенность психических симптомов во время пандемии может превышать базовый уровень:

  • Тревожность. Онлайн-опрос, проведенный в Китае в январе-феврале 2020 года, включал более 1200 человек (в основном, взрослых) и показал, что умеренная или сильная тревожность присутствовала у 29 % [15].
  • Депрессия. Два интернет-опроса людей из Китая (n > 1200 и n > 2400), проведенные в январе и феврале 2020 года, показали, что умеренная или тяжелая депрессия присутствовала у 9-17 % [15,16].
  • Дистресс. Психологический дистресс (например, депрессия, безнадежность и нервозность) был обнаружен у 12-36 % взрослых: два онлайн-исследования людей из Китая (n > 1000 и n > 1200), проведенные в январе и феврале 2020 года, показали, что психологический дистресс присутствует у 8 и 12 % [15,17]. В ходе проведенного в марте 2020 года онлайн-опроса национальной репрезентативной выборки в Соединенных Штатах (n > 1000) 36 % американцев сочли, что новая пандемия коронавируса оказывала серьезное влияние на их психическое здоровье [18]. Согласно интернет-опросу взрослых американцев (n > 1400), проведенному в апреле 2020 года, психологический дистресс присутствовал у 14 % участников [19]. Кроме того, распространенность дистресса была выше по сравнению с результатами аналогичного опроса, проведенного в 2018 году (14 % против 4 %).
  • Симптомы ПТСР. Онлайн-опросы в Китае показали, что распространенность симптомов ПТСР варьирует в широких пределах — от 3 до 7 % взрослых. Интернет-опрос почти 300 взрослых в феврале 2020 года показал, что симптомы ПТСР (симптомы вторжения, избегания, негативные изменения настроения и когнитивных функций, а также перевозбуждение) присутствовали у 7 % [20]. Интернет-опрос студентов колледжа, находящихся на домашнем карантине (n > 2400), проведенный в феврале 2020 года, показал, что ПТСР, вероятно, присутствует у 3 % [16].

Стабильных прогностических факторов психических заболеваний у взрослых исследователи не выявили.

Дети: китайские ученики 2-6 классов, которые находились на домашнем карантине в среднем 34 дня, в феврале-марте 2020 года прошли кросс-секционный онлайн-опрос с самоотчетами [21]. Тревожные и депрессивные симптомы отмечались примерно у 20 % детей, и почти две трети из них были обеспокоены возможностью заражения.

Пожилые люди (≥ 70 лет), пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с хроническими заболеваниями также могут испытывать повышенную тревогу, депрессию и беспокойство [22, 23]. Кроме того, люди, живущие в условиях вооруженных конфликтов и гуманитарных кризисов (например, беженцы), подвержены риску развития психиатрических симптомов и расстройств, связанных с COVID-19 [24].

Хотя эти данные дают полезные представления о бремени болезни и могут помочь сформировать гипотезы, они скомпрометированы удобными методами выборки, необходимыми для быстрого получения и публикации данных [25].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез психических симптомов и расстройств, возникающих во время пандемии COVID-19, может включать биологические и психосоциальные факторы.

COVID-19 может влиять на функционирование центральной нервной системы. В одном кросс-секционном исследовании отмечены пациенты (n = 125), госпитализированные с COVID-19, с впервые выявленными нейропсихиатрическими симптомами, включая цереброваскулярные нарушения (62 %); острые изменения в поведении, когнитивных способностях, сознании или личности (31 %); и неврологические проблемы (9 %) [26].

Ретроспективные исследования также показывают, что COVID-19 может влиять на функции мозга:

  • Обзор карт госпитализированных пациентов с COVID-19 (n = 214) показал, что проявления нарушений со стороны центральной нервной системы (например, головокружение, головная боль или нарушение сознания) зарегистрированы у 25 % [27].
  • Исследование пациентов, госпитализированных с острым респираторным дистресс-синдромом вследствие COVID-19 (n = 58), выявило множественные неврологические и психиатрические особенности, такие как возбуждение (69 %), спутанность сознания (65 %), признаки болезни кортикоспинального тракта (67 %) и психоневрологические нарушения (33 %) [28]. Однако анализ спинномозговой жидкости у семи пациентов оказался отрицательным на вирус. Это позволяет предположить, что нейропсихиатрические особенности могли быть результатом энцефалопатии, вторичной по отношению к массивной воспалительной реакции и физиологическим расстройствам критического состояния, выделению цитокинов или действию лекарств, а не прямого воздействия вирусной инфекции.
  • Исследование госпитализированных пациентов с COVID-19 (n = 841) показало, что почти у 60 % проявляются психоневрологические симптомы, включая тревогу, делирий, депрессию, головокружение, дисгевзию, головную боль, бессонницу и миалгии [29]. Анализы на наличие вируса в спинномозговой жидкости двух пациентов оказались отрицательными. Это свидетельствует о том, что вирус  может поражать центральную нервную систему не напрямую и что симптомы могут быть вызваны воспалением (например, через цитокины) или неблагоприятными последствиями лечения.

Кроме того, обзор литературы установил, что прошлые вирусные эпидемии были связаны с такими психо-неврологическими симптомами, как демиелинизация, энцефалопатия и нервно-мышечная дисфункция, изменения настроения и психозы [30]. Симптомы появились во время заражения или после выздоровления от инфекции в последующие недели, месяцы или дольше.

Многочисленные исследования предполагают, что COVID-19 может косвенно влиять на центральную нервную систему через ассоциированный воспалительный иммунный ответ и проводимые медицинские вмешательства [14,28,29]. Иммунологические данные у пациентов с COVID-19 включают повышенный уровень сывороточного С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-6) и снижение общего количества лимфоцитов в крови [30].

Дополнительная информация о неврологических осложнениях COVID-19 обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): неврологические осложнения и лечение неврологических состояний»).

Критическое состояние и последующее пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии обычно подвергают пациентов экстремальным физиологическим и психологическим стрессорам, которые остаются опасными для жизни и травматичными, а также часто провоцируют стойкие психические расстройства [14,31]. (См. «Тяжелобольные пациенты» ниже).

Кроме того, психические заболевания, возникающие во время пандемии, могут быть вызваны психосоциальными факторами, такими как [3,12,22,32,33]:

  • Частота и степень воздействия людей, инфицированных вирусом;
  • Страх заражения членов семьи;
  • Недостаточная доступность тестирования и медицинского обслуживания при COVID-19;
  • Физическое дистанцирование, домашнее заключение, карантин и одиночество;
  • Противоречивые сообщения и директивы, касающиеся мер общественного здравоохранения, таких как ношение масок для лица;
  • Возросшая трудовая нагрузка;
  • Экономические трудности и незащищенность;
  • Нехватка доступных ресурсов (например, продуктов питания, бумажных изделий и средств индивидуальной защиты);
  • Ущемление личных свобод;
  • Постоянные сообщения средств массовой информации о пандемии и неопределенности, связанной с ее окончательным исходом.

Среди амбулаторных пациентов с уже существующими психическими заболеваниями (то есть начавшимися до пандемии) ухудшение состояния может произойти из-за отсутствия рутинных визитов к врачам [34]. Следовательно, пациенты, которые не могут получить рецепт, будут вынуждены уменьшить дозу своих лекарств или вообще прекратить их прием, а некоторые пациенты не имеют возможности корректировать дозу или менять лекарства, если они неэффективны или вызывают побочные эффекты.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Пандемия COVID-19 может привести к возникновению психических симптомов и расстройств.

Общие сведения

Основываясь на исследованиях предыдущих эпидемий, которые обсуждаются в подразделах ниже, пандемия COVID-19 может быть связана с психиатрическими симптомами, которые не обязательно поднимаются до уровня психического расстройства, а также с полномасштабными тревожными, депрессивными расстройствами, бессонницей и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

Клинические особенности этих расстройств обсуждаются отдельно:

Кроме того, пандемия COVID-19 может быть ассоциирована с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [13, 35]. Онлайн-опрос с самоотчетом взрослых китайцев в марте 2020 года показал, что во время пандемии потребление алкоголя и табака возросло [36]. Среди:

  • регулярно употребляющих алкогольные напитки (n = 137) — потребление увеличилось на 32 %.
  • бросивших употреблять алкогольные напитки (n = 331) — 19 % вернулись к употреблению.
  • регулярных курильщиков (n = 412) — количество употребляемого табака увеличилось на 20 %.
  • бросивших курить (n = 90) — 25 % вернулись к курению.

Употребление психоактивных веществ и аддиктивные расстройства обсуждаются в отдельных темах.

Пандемия COVID-19 может также увеличить риск суицидальных мыслей и поведения. Исследования обнаружили, что предыдущие вирусные эпидемии были связаны с повышением уровня смертности от самоубийств [37], включая самоубийства, о которых сообщалось как о неблагоприятном эффекте карантина [38]. Среди людей в возрасте 65 лет и старше эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) 2003 года была связана с 30 % увеличением числа самоубийств [13].

Суицидальность может быть обусловлена трудностями, вызванными пандемией, включая экономические лишения, социальную изоляцию, ограниченный доступ к общей медицинской и психиатрической помощи и стигматизацию из-за COVID-19 [22, 32, 34, 37]. Всплеск закупок оружия в Соединенных Штатах во время пандемии представляет собой еще один фактор риска самоубийств [39]. Кроме того, смерти, вызванные пандемией, могут сделать работников здравоохранения более уязвимыми к самоубийству [40-42]. Общая информация о суицидальности обсуждается отдельно. (См. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых»).

Медицинские работники

Исследования возникающих вирусных вспышек показывают, что психические симптомы и расстройства чаще встречаются у медицинских работников, подверженных относительно высокому риску воздействия, по сравнению с работниками, подверженными низкому риску. Например, метаанализ выявил 25 исследований (размер выборки не сообщается) вирусных эпидемий, которые изучали психические проблемы у медицинских работников, имевших прямой контакт с пострадавшими пациентами, и медицинских работников, которые контактировали с такими пациентами немного или вовсе не контактировали (контроль) [11]. Анализ включал 16 исследований эпидемии SARS 2003 года и 5 исследований пандемии COVID-19 и привел к следующим основным выводам:

  • Клинически значимый психологический стресс встречался у медицинских работников, подвергшихся воздействию вируса чаще, чем у контрольной группы (отношение шансов 1,7, 95 % CI 1,5-2,0).
  • Клинически значимый острый и/или посттравматический стресс чаще встречался у работников, подвергшихся воздействию вируса, чем у контрольной группы (отношение шансов 1,7, 95 % CI 1,3-2,3).

Однако работники здравоохранения также могут испытывать положительные психологические последствия, выполняя свою работу во время пандемии COVID-19. Кросс-секционный онлайн-опрос клиницистов (n >600) в Медицинском центре в Нью-Йорке в апреле 2020 года показал, что более чем у 60 % медиков увеличились чувство значимости их работы, и почти 50 % опрошенных оставались оптимистичными [7].

Пациенты с COVID-19

COVID-19, по-видимому, часто ассоциируется с психоневрологическим синдромом в острой фазе заболевания. В систематическом обзоре из 12 исследований, изучавших психические симптомы у пациентов, инфицированных COVID-19 с тяжелым течением (n > 900), спутанность и нарушение сознания наблюдались в 9 из них [14]. Одно из исследований, включавшее 144 пациента с COVID-19, показало, что тревожность встречается у 35 %, а депрессивные симптомы — у 28 %.

Последующее кросс-секционное исследование включало пациентов (n = 39) со средним возрастом 71 год, которые были госпитализированы с COVID-19 и имели острые изменения в поведении, когнитивных способностях, сознании или личности [26]:

  • Энцефалопатия (n = 16, 41 %)
  • Психоз (n = 10, 26 %)
  • Синдром деменции (n = 6, 15 %)
  • Другие (например, аффективное расстройство, n = 7, 18 %)

Среди 23 случаев психоза, деменции или других расстройств только 2 (9 %) представляли обострение ранее существовавшего расстройства.

Основываясь на исследованиях предыдущих эпидемий коронавируса (не-COVID-19), можно предположить, что COVID-19 также связан с психическими симптомами и расстройствами [10,11]. Систематический обзор изучал психические симптомы у пациентов, госпитализированных по поводу SARS или MERS (25 исследований, n > 2400 случаев) [14]. Во время острой инфекции каждый из следующих симптомов наблюдался по крайней мере у 5 % пациентов:

  • Агрессия
  • Измененное сознание
  • Тревожность
  • Нарушения внимания или концентрации
  • Слуховые галлюцинации
  • Спутанность сознания
  • Депрессивное настроение
  • Бессонница
  • Раздражительность
  • Нарушение памяти

Однако многие пациенты, пережившие эпидемии SARS 2003 года и Ближневосточного респираторного синдрома (MERS) 2012 года, сообщили о положительных психологических результатах, таких как благодарность за свои межличностные отношения и здоровье [12]. Несмотря на ограничения в ролевом функционировании, более 75 % возобновили работу.

Пациенты с предсуществующим психическим заболеванием

Инфекция SARS-CoV-2 может усугубить уже существующие психические заболевания [13]. Например, у пациентов с шизофренией  и COVID-19 лекарства, используемые для лечения инфекции, могут быть ассоциированы с рецидивами психоза. Пациенты могут включать вирус и COVID-19 в свои бредовые идеи (например, «персонал пытается заразить меня») [43,44]. Кроме того, психотические симптомы, когнитивный дефицит, дезорганизованное мышление и поведение, плохая проницательность и маргинальный социальный статус (совместное проживание или бездомность) могут ухудшить способность этих пациентов следовать общественным мерам инфекционного контроля, таким как физическое дистанцирование, мытье рук и ношение масок.

Кроме того, у пациентов с предсуществующими психическими заболеваниями, инфицированных SARS-CoV-2, могут развиться новые сопутствующие психические симптомы и расстройства. (См. «Пациенты с COVID-19» выше.)

Люди, находящиеся в карантине

Согласно данным исследований предыдущих эпидемий, у людей, находящихся в карантине во время пандемии COVID-19, может развиться широкий спектр психических симптомов. Например, обзор 24 исследований изучал психологическое воздействие карантина в 10 странах во время вспышек инфекционных заболеваний, таких как эпидемия SARS 2003 года и вспышка лихорадки Эбола 2014 года [33]. Неблагоприятные психологические последствия включали злость, тревожность, скуку, спутанность сознания, страх, депрессию, эмоциональное истощение, разочарование, раздражительность и стресс. Другие неблагоприятные последствия — избегающее поведение (например, избегание многолюдных или общественных мест), отстраненность от других, подпороговые симптомы расстройства употребления алкоголя и ПТСР, чрезмерная озабоченность тревожными соматическими симптомами и стигматизация, а также насилие в семье, суицидальные идеи и поведение [22,33].

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Данных о течении психических заболеваний, возникающих у пациентов с COVID-19, мало. Однако, основываясь на исследованиях предыдущих эпидемий коронавируса, мы ожидаем, что у многих пациентов, госпитализированных и выздоравливающих после COVID-19, будут появляться стойкие психические симптомы и расстройства [12, 13]. В качестве примера можно привести систематический обзор психических расстройств у пациентов, госпитализированных по поводу SARS или MERS. За пациентами следили от 3 до 46 месяцев после выздоровления (шесть исследований, n > 500 случаев) [14]. Моментная распространенность психических расстройств была следующей:

  • Тревожные расстройства — 15 %
  • Депрессивные расстройства — 15 %
  • Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — 32 %

В систематическом обзоре также изучались психические симптомы у выживших после эпидемий SARS 2003 года и MERS 2012 года (40 исследований, n > 1300 госпитализированных случаев); с последующим наблюдением от 2 месяцев до 12 лет после выздоровления от острой инфекции [14]. Наиболее распространенным симптомом было частое воспоминание о травматических событиях, которое возникало у 30 % пациентов. Другие относительно распространенные симптомы включали тревожность, депрессивное настроение, усталость, раздражительность и бессонницу, а также нарушения внимания, концентрации и памяти. Кроме того, социальное и ролевое функционирование были нарушены у выживших по сравнению с общей популяцией. Более долгосрочные психические последствия также включали стигматизацию со стороны медицинских работников, семей и друзей, а также широкой общественности.

Распространенность длительных психических заболеваний, вторичных по отношению к COVID-19, может быть выше, чем после эпидемий SARS и MERS, что обусловлено различиями в лечении вирусных заболеваний и социальным контекстом эпидемий [45]. Например, экономический кризис, вызванный пандемией COVID-19, превосходит экономические трудности, вызванные предшествующими эпидемиями коронавируса, и социальные потрясения кажутся более значительными из-за гораздо более широкого географического охвата.

Тяжелобольные пациенты

Пациенты, которые находятся в критическом состоянии из-за COVID-19, по-видимому, подвержены риску развития стойких психических заболеваний [14, 31, 46]. В серии мета-анализов, а также в последующем исследовании, которое оценивало пациентов (всего n > 5000) через год после лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии по поводу различных заболеваний, примерно у 20-40 % пациентов проявлялись клинически значимые симптомы, в том числе [47-50]:

  • Тревожные симптомы — 34-38 %
  • Депрессивные симптомы — 29-32 %
  • ПТСР — 18-34 %

Дополнительная информация о критическом состоянии и последующих психических симптомах и расстройствах обсуждается отдельно. (См. «Постреанимационный синдром», необходима подписка).

Пациенты с предсуществующими психическими заболеваниями

По-видимому, психологические эффекты СOVID-19 отрицательно сказываются на многих пациентах с уже существующими психическими расстройствами (то есть болезнь началась до пандемии). В некоторых кросс-секционных исследованиях около 20-25 % пациентов с разными расстройствами считают, что они плохо справляются и им становится хуже:

  • Самоотчет в виде онлайн-опроса амбулаторных пациентов с уже существующими психическими расстройствами (n > 1400), который был проведен в Китае с февраля по март 2020 года, показал, что ухудшение состояния, связанное с пандемией, было зарегистрировано среди 21 % опрошенных [34]. Новые или ухудшающиеся проблемы психического здоровья включали тревогу, депрессию и бессонницу, которые были приписаны страху перед инфекцией, ограничениям перемещения и изоляции дома.
  • В онлайн-опросе людей, которые идентифицировали себя как имеющие психические заболевания, такие как тревожное расстройство, униполярная большая депрессия или биполярное расстройство (всего n = 193), примерно в два раза больше людей справлялись плохо по сравнению с теми, кто справлялся хорошо (23 и 12 %) [14]. У большинства из них были особые опасения по поводу пандемии и их психического здоровья, такие как ухудшение состояния их болезни (64 %), невозможность получить лечение (39 %) и нехватка лекарств (38 %).

Психологические последствия пандемии для пациентов с расстройствами пищевого поведения также представляются существенными. В качестве примера можно привести кросс-секционный онлайн-опрос с самоотчетом, проведенный в Австралии в апреле 2020 года, в котором приняли участие 88 человек, идентифицирующих себя как страдающие нервной анорексией [52]. Умеренные и высокие уровни тревожности, депрессии и стресса присутствовали примерно в 60 % случаев. Кроме того, примерно на 66 % увеличилось ограничение приема пищи и почти на 50 % увеличились физические нагрузки.

Пациенты с серьезными психическими заболеваниями, такими как шизофрения, особенно часто страдают от пандемии и подвергаются риску заболеть COVID-19 не только в связи с их психическим заболеванием и социальными обстоятельствами (например, бездомность). Эти люди с большей вероятностью курят и страдают от хронических заболеваний, что ставит их под угрозу неблагоприятных исходов после заражения [4, 43, 53, 54].

ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА

Осмотр и диагностика тревожных и депрессивных расстройств, бессонницы и посттравматического стрессового расстройства обсуждаются отдельно:

Людей с умеренным или тяжелым дистрессом, тревожностью или депрессией нужно проверить на наличие суицидальных мыслей и поведения; можно использовать скрининговые инструменты или прямо спросить. (См. «Суицидальные идеи и поведение у взрослых», раздел 'Скрининг')

ЛЕЧЕНИЕ

Психические заболевания, связанные с пандемией COVID-19, могут возникать у нескольких групп, включая персонал, занимающийся лечением пациентов с COVID-19, пациентов с COVID-19 и пациентов с психическими расстройствами, предшествующими COVID-19. Кроме того, у членов семей лечащего персонала и пациентов могут развиться психические симптомы или расстройства. Однако использование психиатрических служб во время пандемии, предположительно, сократилось [55, 56].

Общий подход

Для людей, которые испытывают симптомы тревоги, депрессии, бессонницы или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) во время пандемии COVID-19, ступенчатый уход может быть действенным и экономически эффективным подходом к лечению [57, 58]. Согласно этому подходу, мониторинг проблем психического здоровья имеет первостепенное значение. Надзор за домашним насилием и жестоким обращением с детьми, которые, как прогнозируется, будут усиливаться в период вынужденного пребывания на дому, также имеет критическое значение [57].

Люди с низкой выраженностью симптомов получают материалы самопомощи, соответствующие их симптомам и проблемам, и имеют право поговорить со специалистом по психическому здоровью, если существуют дополнительные или постоянные проблемы [34]. Также может быть полезной когнитивно-поведенческая терапия в виде онлайн-самопомощи под руководством врача или абсолютной самопомощи [58]. Другие меры, которые могут помочь людям справиться с легкими психическими симптомами: ограничение поступления печатных и широковещательных новостей о пандемии, а также рутинное поддержание режима сна и работы; структурированная деятельность, такая как физические упражнения, участие в приятных и расслабляющих мероприятиях, поддержание связи с семьей и друзьями по телефону и компьютеру [22,58,59]. Люди с умеренными или тяжелыми симптомами могут лечиться у своего лечащего врача или быть направлены к специалисту по психическому здоровью.

Если это возможно, психиатрическую помощь следует оказывать через компьютер или телефон, а не лично [34, 53, 60, 61]. Лучше общаться с пациентом по звонку или с добавлением видео, чем через текстовые сообщения и электронные письма [12]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что амбулаторные пациенты и их психиатры в целом удовлетворены переходом на телемедицину с видео- и/или телефонными визитами [56, 62-64]. В зависимости от предпочтений пациента визиты проводятся по видеосвязи или телефону. Преимущества телепсихиатрии — большая доступность для пациентов и возможность видеть дом пациента (хотя есть пациенты, которые находят это навязчивым). В то время, как некоторые пациенты могут чувствовать себя более расслабленными и более откровенными, другим может быть труднее эффективно коммуницировать и довериться врачу. Врачам труднее наблюдать за невербальными сигналами и слушать пациентов, возникают технические сбои, а также нарушение личного пространства пациентов и проблема отвлечения внимания. Кроме того, врачи могут чувствовать себя изолированными от коллег или оторванными от пациентов.

Вариант улучшения телепсихиатрии — начинать каждый визит с вопроса, не нарушается ли личное пространство пациента; если да, можно предложить использование наушников, или автомобиля (не для вождения), или перенести визит [65]. Врачам может помочь использование одного и того же места в офисе или дома, чтобы обеспечить стабильность и спокойствие для пациентов. Другие стратегии устранения частых барьеров на пути успешного разговора по телефону или видеосвязи представлены в таблице (таблица 1, необходима подписка). Кроме того, доступно руководство по телепсихиатрии от Американской психиатрической ассоциации.

Онлайн-психотерапия может работать хорошо. Пациентам, которые считают телемедицинскую психотерапию менее эффективной, чем личные встречи, можно предложить провести эксперимент и попробовать телемедицину в любом случае [65]. Они всегда могут продолжить лечение лицом к лицу позже, если им не станет лучше, но они поправятся раньше, если онлайн-лечение будет успешным. Некоторые программные платформы позволяют встречаться более чем двум людям и дают возможность вовлекать семью и проводить групповую терапию. Терапевты могут посчитать полезным сканировать и отправлять по электронной почте письменные материалы в рамках виртуального лечения с помощью психотерапии, такой как когнитивно-поведенческая терапия. Более крупные устройства, такие как ноутбуки или настольные компьютеры, обычно предпочтительнее планшетов или телефонов. Доступно руководство по проведению онлайн-психотерапии от Американской психологической ассоциации.

14 апреля 2020 года FDA предложило рекомендации для чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения в период COVID-19 и использования цифровых медицинских устройств для лечения психических расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство, бессонница, ПТСР и однополярная большая депрессия [66]. Руководства рекомендуют использовать эти устройства только в качестве дополнительного способа лечения. Функции, которые могут выполнять эти устройства, включают в себя напоминания о физической активности, действия по осознанности и поведенческие техники, которые пациенты могут использовать, когда испытывают повышенную тревогу.

При необходимости личного посещения следует использовать средства индивидуальной защиты (например, маски). Очные визиты с масками могут восприниматься как менее личные, и пациенты не чувствуют связи с врачом, по сравнению с голосовыми и видео-встречами. Личное наблюдение предпочтительно должно осуществляться за отдельными людьми, а не группами. Однако если спрос на услуги в области психического здоровья высок, то приемлемым является и групповой формат.

Психиатры могут консультировать пациентов, получающих фармакотерапию COVID-19, и поэтому они должны быть знакомы с некоторыми из лекарств, используемых в настоящее время. Например, дексаметазон — стероид, проходящий клинические испытания для лечения COVID-19, — связан с психическими побочными эффектами, такими как депрессия, эмоциональная лабильность, эйфория, бессонница, недомогание, изменения личности и психоз. Необходимо спросить пациентов о любых других предписанных лекарствах и добавках, которые они могут принимать в надежде уменьшить уязвимость к инфекции COVID-19. Конкретные лекарства описаны отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Лечение госпитализированных взрослых пациентов», раздел 'Специальное лечение, находящееся на стадии оценки').

Во многих случаях психотропные препараты можно безопасно назначать пациентам, получающим фармакотерапию по поводу COVID-19. Например, антидепрессанты  (эсциталопрам), антипсихотики (оланзапин), бензодиазепины (лоразепам) и вальпроаты, по-видимому, не взаимодействуют с такими противовирусными препаратами, как интерферон, лопинавир-ритонавир и рибавирин [67]. Тем не менее прежде чем предлагать психотропные препараты, психиатры должны быть осведомлены о потенциальных взаимодействиях между лекарствами. Специфические взаимодействия психиатрических препаратов с другими лекарствами можно проверить с помощью инструмента Lexicomp drug interactions, (Lexi-Interact Online), включенного в состав UpToDate (необходима подписка).

Физическое дистанцирование, которое широко поощряется публично для замедления скорости передачи COVID-19 и «выхода на плато», может привести к одиночеству, особенно у тех, кто живет обособленно, включая пожилых людей. Это, вероятно, усугубит высокий уровень одиночества, уже испытываемый пожилыми людьми, особенно теми, кто полагается на социальные услуги, а не на семью [23]. Цифровые технологии могут служить мостом для социальных связей и должны поощряться [12,68]. Однако многие люди могут не иметь доступа или возможности воспользоваться этим преимуществом.

Один из ресурсов, который предоставляет примеры, как можно отвечать пациентам или членам семьи с различными проблемами или реакциями, — COVID Ready Communication Playbook.

Для психиатрических амбулаторных пациентов, находящихся в стабильном состоянии, может быть безопасно увеличить период действия рецептов и таким образом способствовать физическому дистанцированию [6].

Однако у психиатрических амбулаторных пациентов может произойти декомпенсация, и им потребуется оценка для госпитализации, что поставит под угрозу физическое дистанцирование и подвергнет пациентов риску заражения (См. «Госпитализированные психиатрические пациенты с COVID-19» ниже) [69]. Решение о приеме в амбулаторное учреждение частично основывается на том, перевешивает ли тяжесть психического заболевания возможность заражения COVID-19 и последующих осложнений.

Члены семей пациентов с COVID-19

Для поддержания физической дистанции большинство стационарных учреждений ограничивают или приостанавливают визиты родственников и друзей [58]. Установка систем видеосвязи позволяет связать пациентов с членами семьи и уменьшить тревогу [61].

Члены семьи близкого человека, который тяжело болен или умирает, будут горевать. Сразу же или вскоре после смерти пациента медицинский персонал должен выразить соболезнования семье в сострадательной манере, которая включает в себя выражение скорби по поводу утраты, признание их боли и ответы на вопросы о последних днях жизни любимого человека [71]. Кроме того, можно спросить семью о мыслях, чувствах и поведении, связанных с их потерей, а также проконсультировать по поводу их горя, если это оправдано. Веб-сайт Американской психиатрической ассоциации предоставляет доступ к материалам, помогающим клиницистам в этих разговорах.

Принудительное разделение членов семьи и пациентов с COVID-19, которые близки к смерти, нарушает процесс скорби, лишая всех вовлеченных в него людей возможности проститься [61, 71, 72]. Кроме того, потребность в физическом дистанцировании может мешать проведению похорон и традиционных траурных ритуалов, оставляя семью социально изолированной и одинокой. Хотя большинство людей адаптируется к тяжелой утрате, некоторые семьи могут быть уязвимы к таким осложнениям, как тревожные расстройства, затяжное горе, ПТСР и однополярная большая депрессия, а также стресс-индуцированная кардиомиопатия [71, 72]. Факторы риска осложнений включают внезапную и неожиданную смерть; особенно близкие отношения с умершим; предшествующую историю тревоги, депрессии, неуверенной привязанности, травмы или потери; одиночество; финансовую незащищенность; первичный уход за другими; и страх быть инфицированным (SARS-CoV-2) [72].

В какой-то момент после смерти пациента (например, через четыре недели) медицинская команда должна связаться с семьей, если это возможно, и спросить, как они справляются, и оценить риск осложнений [71,72]. При принятии решения о том, требуется ли направление для дальнейшего обследования и ухода, полезно спросить семью, чувствуют ли они себя подавленными своими потерей и горем и есть ли у них социальная поддержка.

Дополнительная информация о клинических особенностях и лечении горя и тяжелой утраты обсуждается отдельно. (См. «Горе и тяжелая утрата у взрослых: клинические особенности» и «Горе и тяжелая утрата у взрослых: лечение»).

Медицинские работники

Медицинские работники, лечащие пациентов с COVID-19, подвержены риску возникновения психических симптомов и расстройств (См. 'Медицинские работники' выше) [73]. Им, вероятно, будет полезна возможность обращения в частном порядке к специалистам в области психического здоровья, которые могут обратить внимание на источники тревоги, стресса и других эмоций, связанных с уходом за пациентами [11, 44, 71, 75]. Однако медицинские работники могут неохотно участвовать в таком лечении из-за опасений стигматизации и проблем с лицензированием, аттестацией и продвижением по карьерной лестнице [61].

Специалисты в области психического здоровья, лечащие психические заболевания в передовых клиниках, должны обращать внимание на потенциальные источники тревоги, депрессии, стресса и травм, включая [7, 11, 37, 40-42, 61, 74-76]:

  • Доступ к средствам индивидуальной защиты и опасения по поводу выговоров за высказывания о нехватке средств.
  • Высокую заразность SARS-CoV-2 и риск воздействия и инфицирования.
  • Риск заражения членов семьи и других людей.
  • Физическое дистанцирование от семьи.
  • Доступ к тестированию для себя и членов семьи.
  • Принуждение соблюдения процедур инфекционного контроля на рабочем месте.
  • Неуверенность из-за недостатка рекомендаций по лечению COVID-19.
  • Выполнение незнакомых клинических обязанностей с недостаточной подготовкой.
  • Вмешательства по поводу COVID-19, которые ограничиваются поддерживающим лечением, а не лечением как таковым.
  • Неустановленную коммуникацию с руководителями и чувство отсутствия поддержки с их стороны.
  • Доступ к заботе о детях во время закрытия школ.
  • Увеличенную и истощающую рабочую нагрузку.
  • Моральные дилеммы и моральные травмы, например, как распределить недостаточные ресурсы, не подвергать других опасности, и необходимость внедрять клинические решения, которые, по собственному мнению, противоречат передовой практике.
  • Чувство оторванности от пациентов и их семей из-за средств индивидуальной защиты и физического дистанцирования.
  • Трудности в оказании эмоциональной поддержки пациентам.
  • Потерю контроля, эмоциональное выгорание, уязвимость и ошибки.
  • Чувство беспомощности, никчемности и вины за то, что заболел, не помог своим коллегам и заразил других.
  • Физическое дистанцирование, одиночество и изоляцию от коллег и руководителей, а также от семьи и друзей.
  • Социальную стигматизацию из-за контакта с болезнью.
  • Большое количество пациентов, умирающих в одиночестве, и их убитых горем членов семьи. Мы призываем врачей поговорить с этими семьями о своих близких (см. «Члены семей пациентов с COVID-19» выше). Кроме того, Американская психиатрическая ассоциация предоставляет рекомендации для врачей по оказанию помощи медицинским работникам, которые лечат пациентов, умирающих от COVID-19.

Стратегии и поведение для адаптации к стрессу.

Медицинские работники используют различные подходы для преодоления стрессоров, связанных с пандемией COVID-19. Кросс-секционный онлайн-опрос врачей (n > 600), работающих в медицинском центре в Нью-Йорке в апреле 2020 года, показал, что адаптивное поведение включает физическую активность/физические упражнения (59 %), психотерапию (26 %), йогу (25 %), религиозные или духовные практики (23 %), медитацию (23 %) и виртуальные группы поддержки (16 %) [7].

Другие средства борьбы со стрессом также могут быть полезными. При исследовании медицинского персонала (n = 466) в отделениях неотложной помощи государственных больниц Гонконга во время эпидемии SARS 2003 года [77] наиболее частыми стратегиями преодоления были принятие реальности стрессора и мер по обходу стрессора, а также взгляд на ситуацию в более позитивном ключе и попытку вырасти из этой ситуации.

Последующее исследование сотрудников больниц, подвергшихся воздействию эпидемии SARS 2003 года в Пекине (n = 549), показало, что более высокий уровень альтруистического принятия риска во время вспышки болезни (например, «я хочу помочь пациентам и принять риск») был связан с более низким уровнем депрессивных симптомов, о которых сообщалось три года спустя [78].

Люди, находящиеся на карантине

Мы предлагаем следующие шаги, чтобы уменьшить неблагоприятное психологическое воздействия карантина, основанные на обзоре 24 исследований [33]:

  • Объясните цель карантина и способы его реализации.
  • Добровольный карантин связан с меньшим стрессом, чем принудительный карантин.
  • Подчеркните альтруистическую пользу карантина в обеспечении безопасности других людей.
  • Поспособствуйте приобретению общих (например, продуктов питания) и медицинских принадлежностей (например, рецептов, термометров и масок для лица).

Для тех, кто не подвержен высокому риску осложнений COVID-19 и не живет с кем-то, кто находится в группе высокого риска, мы предлагаем ежедневно выходить на улицу. Контакт с другими людьми может быть уменьшен в раннее или позднее время суток.

Отдельные расстройства

Фармакотерапия и психотерапия тревожных, депрессивных расстройств, бессонницы и ПТСР, ассоциированных с COVID-19, соответствуют рекомендациям по лечению общей популяции пациентов с этими расстройствами и обсуждаются отдельно:

Шизофрения

Фармакотерапевтические и психосоциальные вмешательства при острых симптомах шизофрении, ассоциированных с COVID-19, соответствуют рекомендациям по лечению общей популяции больных шизофренией и обсуждаются отдельно. (См. «Фармакотерапия шизофрении: лечение острой фазы и поддерживающая терапия» и «Психосоциальные вмешательства при шизофрении», необходима подписка).

Многие пациенты с шизофренией (и другими хроническими психическими заболеваниями), которые хорошо реагируют на пероральные антипсихотики, но рецидивируют из-за несоблюдения предписаний, получают инъекционные антипсихотические препараты длительного действия. Некоторые больницы и другие учреждения рассматривают введение инъекционных антипсихотиков длительного действия как плановую процедуру и поэтому приостановили ее во время пандемии COVID-19, чтобы уменьшить передачу SARS-CoV-2, сохранить средства индивидуальной защиты и сберечь клинические ресурсы для ведения пациентов с COVID-19. Однако мы рассматриваем применение этих препаратов как необходимую процедуру для некоторых пациентов, что согласуется с позицией Американской психиатрической ассоциации и других экспертов [43,79]. Переход пациентов с инъекционных антипсихотиков на пероральные препараты может глубоко дестабилизировать и увеличить риск психиатрической и общей медицинской заболеваемости, а также смертности. Показания к продолжению лечения инъекционными антипсихотиками — отказ от приема пероральных антипсихотиков и предшествующее ухудшение состояния (например, арест, рецидив или насилие), когда введение инъекционных антипсихотиков длительного действия было прекращено. Дополнительная информация об инъекционных антипсихотических препаратах длительного действия обсуждается отдельно. (См. «Фармакотерапия шизофрении: инъекционные антипсихотические препараты длительного действия», необходима подписка).

Данных по использованию амбулаторной телепсихиатрии для пациентов с шизофренией, которые вряд ли обладают необходимым оборудованием, мало [17].

Домашние визиты. Для пациентов с шизофренией, имеющих легкие или умеренные симптомы, ежедневные визиты врачей и 24-часовое наблюдение могут быть разумной альтернативой стационарной госпитализации [60,80]. Это позволяет пациентам сохранять физическую дистанцию и домашнюю изоляцию и таким образом избегать воздействия COVID-19. Пациентам с шизофренией, чье состояние стабильно, домашние визиты помогут соблюдать предписания врачей и предотвратят рецидивы [43].

Анализ крови на клозапин. Пациенты, получающие клозапин при шизофрении или других серьезных психических заболеваниях, обычно требуют анализа крови каждые одну-четыре недели для контроля абсолютного количества нейтрофилов. Однако пациентам и клиницистам необходимо решить, не перевешивают ли риски COVID-19 преимуществ анализа крови. (См. «Руководства по назначению клозапина при шизофрении», раздел 'Обязательный анализ крови и COVID-19').

Госпитализированные психиатрические пациенты с COVID-19

Пациенты, госпитализированные по поводу психических расстройств, подвергаются высокому риску заражения и передачи SARS-CoV-2 [4-6,43,49]. Например, в начале пандемии государственная психиатрическая больница внедрила руководства CDC, а также другие меры предосторожности для предотвращения инфекций — в то время ни у одного пациента или персонала не было симптомов или положительного теста [81]. Впоследствии у одного пациента появились симптомы заболевания COVID-19, и результаты были положительными; в течение двух недель почти 80 % других пациентов, находившихся в том же здании (n = 65), дали положительный результат. Подавляющее большинство пациентов с положительным тестом не имели симптомов.

Психиатрические стационарные пациенты подвергаются повышенному риску заражения COVID-19, поскольку они проживают в тесных помещениях, часто свободно передвигаются по открытым пространствам в отделениях и взаимодействуют с другими пациентами, часто контактируют с медсестрами и могут быть вынуждены пользоваться общими ванными комнатами [69]. Кроме того, пациенты могут испытывать трудности с соблюдением мер инфекционного контроля, таких как физическое дистанцирование и мытье рук из-за психотических симптомов, когнитивного дефицита, неорганизованного мышления, поведенческой дисрегуляции и плохого понимания. Несмотря на эти риски, некоторые стационарные учреждения предотвратили инфекции среди своих пациентов.

Мы предлагаем, чтобы стационарные психиатрические программы следовали общим процедурам инфекционного контроля в медицинских учреждениях. Эти меры включают в себя проверку всех пациентов и медицинских работников перед входом, ограничение посетителей и всеобщее использование масок. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел 'Инфекционный контроль в медицинских учреждениях').

Кроме того, другие процедуры, характерные для стационарных психиатрических учреждений, включают следующие [4, 6, 43, 44, 61, 69, 81-83]. Эти методы должны быть изменены по мере улучшения диагностики COVID-19:

  • Отдельный блок для пациентов с подозрением на COVID-19 и следующими симптомами: лихорадка, кашель и боль в горле (таблица 2), а также отдельный блок для стабильных пациентов с положительным тестом на вирус, и блок для пациентов, у которых отрицательный тест. Предпочтение отдается добровольному укомплектованию этих подразделений.

Если отдельные блоки недоступны, возможно, потребуется ограничить пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в их палатах и потребовать, чтобы все пациенты носили маску и халат, если они покидают свои комнаты. Кроме того, должно быть сокращено количество сеансов групповой терапии, чтобы обеспечить возможность физического дистанцирования. Пациенты с высоким риском неблагоприятных исходов, такие как пожилые люди или люди с ослабленным иммунитетом, должны избегать групповой терапии.

Руководство, представляющее различные клинические дисциплины, включая психиатрию, сестринское дело и социальную работу, должно собираться по крайней мере еженедельно для обзора и пересмотра мер предосторожности COVID-19 и связанных с этим вопросов, касающихся персонала и процедур. Затем о любых изменениях следует сообщить другим сотрудникам.

  • Составить протоколы для тестирования пациентов на инфекцию, основанные на наличии тестов и учитывающие такие проблемы, как ложноотрицательные результаты и трудности пациента с вспоминанием потенциальных воздействий и времени появления симптомов.
  • Отрицательные тесты на SARS-CoV-2 в двух временных точках для пациентов, которые госпитализированы в соматическое отделение из-за COVID-19 и теперь требуют перевода в психиатрическое отделение, предназначенное для пациентов, у которых отрицательный тест на вирус.
  • Сведение к минимуму транспортировки пациентов из отделения в различные части больницы или в общество. Инфекционный контроль во время транспортировки описан отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Проблемы анестезии, включая обращение с дыхательными путями и инфекционный контроль», раздел 'Инфекционный контроль во время транспортировки пациентов').
  • Медики, оказывающие уход лицом к лицу, должны работать в одном подразделении вместо ротации между различными подразделениями. Кроме того, персонал с высоким риском неблагоприятных исходов от COVID-19 — пожилые и люди с ослабленным иммунитетом —  должен избегать первой линии помощи и пула резервных клиницистов.
  • Установка средств телепсихиатрии для оказания рутинной помощи пациентам. Как правило, медсестры помогают пациентам использовать оборудование. Видеосвязь также может быть использована для общения с семьями, а также между пациентами и семьями (таблица 1, необходима подписка). Некоторые учреждения могут выбрать сочетание телепсихиатрии и личного визита. Многочисленные стационарные программы сообщают, что внедрение телепсихиатрии было успешным.
  • Разработка протоколов использования средств индивидуальной защиты и управления медицинскими и психиатрическими неотложными состояниями. Например, острое, умеренное или сильное возбуждение или угрожающее поведение обычно требуют оценки вживую и обязательного лечения. Перед началом взаимодействия с пациентом врачам следует надеть соответствующие средства индивидуальной защиты (изображение 1): халат, перчатки, средства защиты глаз, респиратор типа N95 (рисунок 1) и бахилы. Если снабжение респираторами ограничено, CDC признают маски для лица приемлемой альтернативой (в дополнение к мерам предосторожности при контакте и защите глаз). Надевание и снятие средств индивидуальной защиты показаны на следующих рисунках (рисунок  2 и рисунок 3).
  • Выгружать еду для пациентов за дверью в отделение: либо установить колеблющееся время приема пищи в столовой, или доставлять еду в спальни пациентов.
  • Запрет на общее пользование или обмен продуктами питания и другими предметами между пациентами.

Психиатрические стационарные стабильные пациенты с COVID-19, которые продолжают давать положительный результат теста на вирус, могут испытывать трудности с выпиской, если проживают в интернатах и других местах совместного проживания [82]. Положительные тесты могут сохраняться в течение нескольких недель и продлевать госпитализацию. Одно из возможных решений состоит в том, чтобы выписать пациентов домой на карантин на временной основе до тех пор, пока их тест не даст отрицательных результатов, а затем они смогут переехать в интернат [6, 44].

Электросудорожная терапия

Психиатрические стационарные пациенты с COVID-19 и тяжелой психопатологией, которые не реагируют на фармакотерапию, могут нуждаться в электросудорожной терапии (ЭСТ). Хотя плановые процедуры во время пандемии COVID-19 были приостановлены, мы рассматриваем ЭСТ как важную процедуру для некоторых пациентов, что согласуется с позицией Американской психиатрической ассоциации [84]. Показания к срочному лечению ЭСТ включают ограничение способностей, лечение рефрактерной кататонии, большой депрессии, мании и психоза, связанного с шизофренией.

Лечение ЭСТ должно проводиться при минимальном количестве лечащего персонала (обычно команда состоит из лечащего психиатра, анестезиолога и медсестры). Каждый член команды должен надеть соответствующие средства индивидуальной защиты, прежде чем войти в палату и взаимодействовать с пациентом. Когда это возможно, для лечения всех пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 должна быть выделена отдельная машина ЭСТ. Для минимизации заражения следует использовать одноразовые адгезивные, а не металлические электроды. После каждой процедуры необходимо провести дезинфекцию любого оборудования, которое контактировало с пациентом. Дополнительная информация о COVID-19 и инфекционном контроле во время ЭСТ обсуждается в контексте анестезиологических проблем. (См. «Анестезия при электросудорожной терапии», раздел 'Соображения по проведению ЭСТ в период пандемии COVID-19', необходима подписка, и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Анестезиологические проблемы, включая обращение с дыхательными путями и инфекционный контроль», раздел  'Инфекционный контроль при анестезии').

Информация об ЭСТ также обсуждается отдельно. (См. «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых», необходима подписка, и «Медицинская консультация при электросудорожной терапии», необходима подписка, и «Техника проведения электросудорожной терапии у взрослых», необходима подписка, и «Кататония: Лечение и прогноз», необходима подписка, и «Однополярное большое депрессивное расстройство у взрослых: Показания и эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ)», необходима подписка, и «Биполярное расстройство у взрослых: Показания и эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ)», необходима подписка, и «Обследование и лечение терапевтически резистентной шизофрении», необходима подписка).

Суицидальность

Вмешательства в процессы управления суицидальными мыслями и поведением (суицидальность) включают следующее [37]:

  • Методы лечения, специфичные для суицидальности (см. «Суицидальные идеи и поведение у взрослых», раздел 'Лечение')
  • Лечение основных психических расстройств с помощью телемедицины или лично, в зависимости от тяжести суицидальности
  • Поощрение пациентов поддерживать социальные контакты по телефону или с помощью компьютера, а также личные встречи при соблюдении дистанции
  • Направление пациентов к социальным работникам за помощью в получении доступа к системам финансовой безопасности (продовольствие, жилье, поддержка по безработице и кредиты)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА

Ссылки на общественные и правительственные руководства отдельных стран и регионов по всему миру приводятся отдельно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Части обучения пациентов «Основы» написаны простым языком на 5-6 уровне чтения, они отвечают на четыре или пять основных вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Части обучения пациентов «За пределами основ» более длинные, более сложные и более подробные. Они написаны на 10-12 уровне чтения и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить более глубокую информацию и чувствуют себя комфортно с некоторым медицинским жаргоном.

Здесь расположены статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам (также вы можете найти статьи по обучению пациентов по различным темам, выполнив поиск в разделе «patient info» по ключевым словам).

Учебные материалы для пациентов также доступны через Национальный институт психического здоровья Соединенных Штатов и Центры по контролю и профилактике заболеваний США.

ВЫВОДЫ

1. У многих медицинских работников, которые лечат пациентов с COVID-19, развиваются умеренные или тяжелые психические симптомы, в том числе:

  • Тревожность — 12-20 % медицинского персонала
  • Депрессия — 15-25 %
  • Бессонница — 5 %
  • Стресс — 35-49 %

Согласно одной из оценок, примерно 50 % медицинских работников нуждаются в психологической поддержке.

Пациенты с острой инфекцией, по-видимому, подвержены риску развития психоневрологических симптомов и расстройств. Среди пациентов, госпитализированных в связи с предыдущими эпидемиями коронавируса, тревожность, спутанность сознания, подавленное настроение и бессонница, а также нарушение внимания, концентрации и памяти наблюдались примерно у 20-40 % пациентов. По крайней мере некоторые из этих симптомов согласуются с делирием у больных.

Кроме того, пандемия COVID-19 может быть связана с симптомами тревоги, депрессии, стресса и ПТСР у пациентов с уже существующими психическими заболеваниями и в общей популяции. (См. «Эпидемиология» выше).

2. Среди различных групп пандемия COVID-19 может быть связана с субсиндромальными психическими симптомами, а также с полноценными психическими расстройствами, включая тревожные, депрессивные расстройства или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Во время вирусных эпидемий психические симптомы и расстройства чаще возникают у медицинских работников, подверженных относительно высокому риску заражения, по сравнению с работниками, подверженными низкому риску заражения. Кроме того, исследования эпидемий SARS 2003 года и MERS 2012 года показали, что во время острой инфекции госпитализированные пациенты проявляли широкий спектр психоневрологических симптомов (См. 'Клинические особенности' выше).

3. Основываясь на исследованиях предыдущих эпидемий коронавируса, мы предполагаем, что у многих пациентов, госпитализированных и выздоравливающих после COVID-19, будут проявляться стойкие психические заболевания, включая тревожные, депрессивные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство. (См. «Течение болезни» выше.)

4. Для людей, которые испытывают симптомы тревоги, депрессии, бессонницы или ПТСР, ступенчатая помощь может быть действенным и экономически эффективным подходом; наблюдение за проблемами психического здоровья имеет первостепенное значение. Лица с низкой выраженностью симптомов получают материалы для самопомощи и имеют право обратиться к специалисту по психическому здоровью, если у них есть дополнительные или постоянные опасения. Лица с умеренными или тяжелыми симптомами могут лечиться у своего лечащего врача или специалиста по психическому здоровью. Если это возможно, психиатрическую помощь следует оказывать с помощью телемедицины, а не лично (таблица 1, необходима подписка), хотя могут быть случаи, когда требуется последний вариант (См. «Общий подход» выше).

5. Специалисты в области психического здоровья, работающие с людьми, у которых развиваются психические проблемы, связанные с COVID-19, должны рассматривать потенциальные источники тревоги и дистресса, включая доступ к средствам индивидуальной защиты, риск воздействия и заражения, риск заражения других людей, повышенную рабочую нагрузку, моральные дилеммы и смерть пациентов (См. «Медицинские работники» выше).

6. Неблагоприятное психологическое воздействие карантина может быть уменьшено с помощью объяснения цели карантина и способов его осуществления, а также подчеркивания альтруистической пользы карантина для обеспечения безопасности других людей.(См. «Карантин» выше).

7. Пациенты, госпитализированные по поводу психических расстройств, подвергаются высокому риску развития COVID-19, поскольку они находятся в непосредственной близости. Мы предлагаем, чтобы стационарные психиатрические программы следовали общим процедурам инфекционного контроля в медицинских учреждениях (например, проверка всех пациентов перед поступлением и медицинских работников), а также другим процедурам, специфичным для стационарных психиатрических учреждений, если это возможно (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел 'Инфекционный контроль в медицинских учреждениях' и 'Госпитализированные психиатрические пациенты с COVID-19' выше).

8. Трудности, вызванные пандемией COVID-19, могут породить суицидальные мысли и поведение. Лица с умеренным или тяжелым стрессом, тревогой или депрессией должны быть проверены на наличие суицидальных мыслей и поведения. Пациентам с COVID-19 и пациентам с психическими расстройствами, следует рекомендовать поддерживать социальные контакты и получать доступ к лечению через телемедицину или лично (См. «Суицидальность» выше).

ССЫЛКИ

  1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. Lai J, Ma S, Wang Y, et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open 2020; 3:e203976.
  3. Xiang YT, Jin Y, Cheung T. Joint International Collaboration to Combat Mental Health Challenges During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Psychiatry 2020.
  4. Benson NM, Öngür D, Hsu J. COVID-19 testing and patients in mental health facilities. Lancet Psychiatry 2020; 7:476.
  5. Yao H, Chen JH, Xu YF. Patients with mental health disorders in the COVID-19 epidemic. Lancet Psychiatry 2020; 7:e21.
  6. Zhu Y, Chen L, Ji H, et al. The Risk and Prevention of Novel Coronavirus Pneumonia Infections Among Inpatients in Psychiatric Hospitals. Neurosci Bull 2020; 36:299.
  7. Shechter A, Diaz F, Moise N, et al. Psychological distress, coping behaviors, and preferences for support among New York healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Gen Hosp Psychiatry 2020; 66:1.
  8. Rossi R, Socci V, Pacitti F, et al. Mental Health Outcomes Among Frontline and Second-Line Health Care Workers During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic in Italy. JAMA Netw Open 2020; 3:e2010185.
  9. Potloc and Canadian Public Health Association. Perception of Canadian health workers around the COVID-19 outbreak. https://potloc.com/blog/en/potloc-study-canadian-health-workers-insights-front-lines-covid-19-pandemic/ (Accessed on July 05, 2020).
  10. Tan BYQ, Chew NWS, Lee GKH, et al. Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic on Health Care Workers in Singapore. Ann Intern Med 2020; 173:317.
  11. Kisely S, Warren N, McMahon L, et al. Occurrence, prevention, and management of the psychological effects of emerging virus outbreaks on healthcare workers: rapid review and meta-analysis. BMJ 2020; 369:m1642.
  12. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The Mental Health Consequences of COVID-19 and Physical Distancing: The Need for Prevention and Early Intervention. JAMA Intern Med 2020; 180:817.
  13. Holmes EA, O'Connor RC, Perry VH, et al. Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry 2020; 7:547.
  14. Rogers JP, Chesney E, Oliver D, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry 2020; 7:611.
  15. Wang C, Pan R, Wan X, et al. Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health 2020; 17.
  16. Tang W, Hu T, Hu B, et al. Prevalence and correlates of PTSD and depressive symptoms one month after the outbreak of the COVID-19 epidemic in a sample of home-quarantined Chinese university students. J Affect Disord 2020; 274:1.
  17. Tian F, Li H, Tian S, et al. Psychological symptoms of ordinary Chinese citizens based on SCL-90 during the level I emergency response to COVID-19. Psychiatry Res 2020; 288:112992.
  18. American Psychiatric Association. New poll: COVID-19 impacting mental well-being: Americans feeling anxious, especially for loved ones; older adults are less anxious. Published March 25, 2020. https://www.psychiatry.org/newsroom/news-releases/new-poll-covid-19-impacting-mental-well-being-americans-feeling-anxious-especially-for-loved-ones-older-adults-are-less-anxious (Accessed on June 11, 2020).
  19. McGinty EE, Presskreischer R, Han H, Barry CL. Psychological Distress and Loneliness Reported by US Adults in 2018 and April 2020. JAMA 2020; 324:93.
  20. Liu N, Zhang F, Wei C, et al. Prevalence and predictors of PTSS during COVID-19 outbreak in China hardest-hit areas: Gender differences matter. Psychiatry Res 2020; 287:112921.
  21. Xie X, Xue Q, Zhou Y, et al. Mental Health Status Among Children in Home Confinement During the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in Hubei Province, China. JAMA Pediatr 2020.
  22. Pfefferbaum B, North CS. Mental Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med 2020; 383:510.
  23. Armitage R, Nellums LB. COVID-19 and the consequences of isolating the elderly. Lancet Public Health 2020; 5:e256.
  24. United Nations. Policy Brief: COVID-19 and the Need for Action on Mental Health. May 2020. https://unsdg.un.org/sites/default/files/2020-05/UN-Policy-Brief-COVID-19-and-mental-health.pdf (Accessed on July 05, 2020).
  25. Pierce M, McManus S, Jessop C, et al. Says who? The significance of sampling in mental health surveys during COVID-19. Lancet Psychiatry 2020.
  26. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, et al. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry 2020; 7:875.
  27. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77:683.
  28. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020; 382:2268.
  29. Romero-Sánchez CM, Díaz-Maroto I, Fernández-Díaz E, et al. Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry. Neurology 2020; 95:e1060.
  30. Troyer EA, Kohn JN, Hong S. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun 2020; 87:34.
  31. Roy-Byrne P, Stein MB. PTSD and Medical Illness. In: Post Traumatic Stress Disorder, Nemeroff CB, Marmar C (Eds), Oxford University Press, New York 2017.
  32. Reger MA, Stanley IH, Joiner TE. Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019-A Perfect Storm? JAMA Psychiatry 2020.
  33. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395:912.
  34. Zhou J, Liu L, Xue P, et al. Mental Health Response to the COVID-19 Outbreak in China. Am J Psychiatry 2020; 177:574.
  35. Finlay I, Gilmore I. Covid-19 and alcohol-a dangerous cocktail. BMJ 2020; 369:m1987.
  36. Sun Y, Li Y, Bao Y, et al. Brief Report: Increased Addictive Internet and Substance Use Behavior During the COVID-19 Pandemic in China. Am J Addict 2020; 29:268.
  37. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, et al. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry 2020; 7:468.
  38. Barbisch D, Koenig KL, Shih FY. Is There a Case for Quarantine? Perspectives from SARS to Ebola. Disaster Med Public Health Prep 2015; 9:547.
  39. Sacks CA, Bartels SJ. Reconsidering Risks of Gun Ownership and Suicide in Unprecedented Times. N Engl J Med 2020; 382:2259.
  40. Kiser SB, Bernacki RE. When the Dust Settles: Preventing a Mental Health Crisis in COVID-19 Clinicians. Ann Intern Med 2020.
  41. Abbasi J. Prioritizing Physician Mental Health as COVID-19 Marches On. JAMA 2020; 323:2235.
  42. Dzau VJ, Kirch D, Nasca T. Preventing a Parallel Pandemic - A National Strategy to Protect Clinicians' Well-Being. N Engl J Med 2020; 383:513.
  43. Kozloff N, Mulsant BH, Stergiopoulos V, Voineskos AN. The COVID-19 Global Pandemic: Implications for People With Schizophrenia and Related Disorders. Schizophr Bull 2020; 46:752.
  44. American Psychiatric Association. Geller JL, Daou MAZ. Patients With SMI in the Age of COVID-19: What Psychiatrists Need to Know. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/covid-19-coronavirus (Accessed on June 03, 2020).
  45. Sommer IE, Bakker PR. What can psychiatrists learn from SARS and MERS outbreaks? Lancet Psychiatry 2020; 7:565.
  46. Stam HJ, Stucki G, Bickenbach J. Covid-19 and Post Intensive Care Syndrome: A Call for Action. J Rehabil Med 2020; 52:jrm00044.
  47. Nikayin S, Rabiee A, Hashem MD, et al. Anxiety symptoms in survivors of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2016; 43:23.
  48. Rabiee A, Nikayin S, Hashem MD, et al. Depressive Symptoms After Critical Illness: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2016; 44:1744.
  49. Parker AM, Sricharoenchai T, Raparla S, et al. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a metaanalysis. Crit Care Med 2015; 43:1121.
  50. Hatch R, Young D, Barber V, et al. Anxiety, Depression and Post Traumatic Stress Disorder after critical illness: a UK-wide prospective cohort study. Crit Care 2018; 22:310.
  51. Costa M, Pavlo A, Reis G, et al. COVID-19 Concerns Among Persons With Mental Illness. Psychiatr Serv 2020; :appips202000245.
  52. Phillipou A, Meyer D, Neill E, et al. Eating and exercise behaviors in eating disorders and the general population during the COVID-19 pandemic in Australia: Initial results from the COLLATE project. Int J Eat Disord 2020; 53:1158.
  53. Druss BG. Addressing the COVID-19 Pandemic in Populations With Serious Mental Illness. JAMA Psychiatry 2020; 77:891.
  54. Tsai J, Wilson M. COVID-19: a potential public health problem for homeless populations. Lancet Public Health 2020; 5:e186.
  55. Castro VM, Perlis RH. Electronic Health Record Documentation of Psychiatric Assessments in Massachusetts Emergency Department and Outpatient Settings During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. JAMA Netw Open 2020; 3:e2011346.
  56. Wilkinson E. How mental health services are adapting to provide care in the pandemic. BMJ 2020; 369:m2106.
  57. Cohen GH, Tamrakar S, Lowe S, et al. Comparison of Simulated Treatment and Cost-effectiveness of a Stepped Care Case-Finding Intervention vs Usual Care for Posttraumatic Stress Disorder After a Natural Disaster. JAMA Psychiatry 2017; 74:1251.
  58. Razai MS, Oakeshott P, Kankam H, et al. Mitigating the psychological effects of social isolation during the covid-19 pandemic. BMJ 2020; 369:m1904.
  59. World Health Organization. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak. March 18, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/mental-health-and-psychosocial-considerations-during-the-covid-19-outbreak (Accessed on July 01, 2020).
  60. Garriga M, Agasi I, Fedida E, et al. The role of mental health home hospitalization care during the COVID-19 pandemic. Acta Psychiatr Scand 2020; 141:479.
  61. Arango C. Lessons Learned From the Coronavirus Health Crisis in Madrid, Spain: How COVID-19 Has Changed Our Lives in the Last 2 Weeks. Biol Psychiatry 2020; 88:e33.
  62. Uscher-Pines L, Sousa J, Raja P, et al. Suddenly Becoming a «Virtual Doctor»: Experiences of Psychiatrists Transitioning to Telemedicine During the COVID-19 Pandemic. Psychiatr Serv 2020; :appips202000250.
  63. Yellowlees P, Nakagawa K, Pakyurek M, et al. Rapid Conversion of an Outpatient Psychiatric Clinic to a 100 % Virtual Telepsychiatry Clinic in Response to COVID-19. Psychiatr Serv 2020; 71:749.
  64. Krystal JH, McNeil RL Jr. Responding to the hidden pandemic for healthcare workers: stress. Nat Med 2020; 26:639.
  65. Waller G, Pugh M, Mulkens S, et al. Cognitive-behavioral therapy in the time of coronavirus: Clinician tips for working with eating disorders via telehealth when face-to-face meetings are not possible. Int J Eat Disord 2020; 53:1132.
  66. United States Food and Drug Administration. Enforcement Policy for Digital Health Devices For Treating Psychiatric Disorders During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency. April, 2020. https://www.fda.gov/media/136939/download (Accessed on May 15, 2020).
  67. Zhang K, Zhou X, Liu H, Hashimoto K. Treatment concerns for psychiatric symptoms in patients with COVID-19 with or without psychiatric disorders. Br J Psychiatry 2020; 217:351.
  68. Merchant RM, Lurie N. Social Media and Emergency Preparedness in Response to Novel Coronavirus. JAMA 2020; 323:2011.
  69. Li L. Challenges and Priorities in Responding to COVID-19 in Inpatient Psychiatry. Psychiatr Serv 2020; 71:624.
  70. Li W, Yang Y, Liu ZH, et al. Progression of Mental Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. Int J Biol Sci 2020; 16:1732.
  71. Lichtenthal WG, Roberts KE, Prigerson HG. Bereavement Care in the Wake of COVID-19: Offering Condolences and Referrals. Ann Intern Med 2020.
  72. Goveas JS, Shear MK. Grief and the COVID-19 Pandemic in Older Adults. Am J Geriatr Psychiatry 2020.
  73. American Psychiatric Association. Guidance Document on COVID-19 Death and Dying Exposures: Considerations for Healthcare Workers and Staff Exposed to COVID-19 Death and Dying . https://www.psychiatry.org/psychiatrists/covid-19-coronavirus (Accessed on July 04, 2020).
  74. Shanafelt T, Ripp J, Trockel M. Understanding and Addressing Sources of Anxiety Among Health Care Professionals During the COVID-19 Pandemic. JAMA 2020; 323:2133.
  75. Greenberg N, Docherty M, Gnanapragasam S, Wessely S. Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. BMJ 2020; 368:m1211.
  76. Taylor WD, Blackford JU. Mental Health Treatment for Front-Line Clinicians During and After the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: A Plea to the Medical Community. Ann Intern Med 2020.
  77. Wong TW, Yau JK, Chan CL, et al. The psychological impact of severe acute respiratory syndrome outbreak on healthcare workers in emergency departments and how they cope. Eur J Emerg Med 2005; 12:13.
  78. Liu X, Kakade M, Fuller CJ, et al. Depression after exposure to stressful events: lessons learned from the severe acute respiratory syndrome epidemic. Compr Psychiatry 2012; 53:15.
  79. American Psychiatric Association. Committee on Psychiatric Dimensions of Disaster & COVID-19. COVID-19 Pandemic Guidance Document: Use of Long-acting Injectables as a Clinically Necessary Treatment. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/covid-19-coronavirus (Accessed on June 03, 2020).
  80. Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009; 180:156.
  81. Thompson JW, Mikolajewski AJ, Kissinger P, et al. An Epidemiogic study of COVID-19 Patients in a State Psychiatric Hospital: High Penetarnce Rate Despite Following Initial CDC Guidelines. Psychiatr Serv 2020.
  82. Li L, Stanley R, Fortunati F. Emerging Need and Early Experiences With a COVID-Specific Psychiatric Unit. Psychiatr Serv 2020.
  83. Kalin ML, Garlow SJ, Thertus K, Peterson MJ. Rapid Implementation of Telehealth in Hospital Psychiatry in Response to COVID-19. Am J Psychiatry 2020; 177:636.
  84. American Psychiatric Association. Committee on Psychiatric Dimensions of Disaster and COVID-19. COVID-19 Pandemic Guidance Document: Electroconvulsive Therapy as an Essential Procedure. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/covid-19-coronavirus (Accessed on June 03, 2020).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪