26 июня 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues

Автор: George L Anesi, MD, MSCE, MBE

Опубликовано: UpToDate

Последнее обновление: 26 июня 2020 г.

Перевод: Вадим Шиндяпин, Анна Матвеева, Светлана Осипова, Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

Новый коронавирус был идентифицирован в конце 2019 года, когда стал причиной вспышки пневмонии в городе Ухань (Китай). С тех пор инфекция быстро распространилась по всему миру, вызвав пандемию. В качестве названия инфекции Всемирной организацией здравоохранения утвержден термин «COVID-19» (т. е. коронавирусная инфекция 2019 года) [1]. Вирусу, вызывающему COVID-19, присвоено название «Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2» (SARS-CoV-2). Заболеваемость и смертность при COVID-19 связаны в основном с острым вирусным пневмонитом, ведущим к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

В этой статье будут рассмотрены эпидемиология, клинические особенности и вопросы терапии пациентов с критически тяжелым течением COVID-19. Другие аспекты COVID-19 и иных коронавирусных инфекций (тяжелого острого респираторного синдрома [SARS] и ближневосточного респираторного синдрома [MERS]) рассматриваются в иных источниках (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Questions and answers"; "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults" (англ.), «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» (перевод на рус.), "Coronaviruses"; "Severe acute respiratory syndrome (SARS)"; "Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology").

ГАЙДЛАЙНЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНИЦ

Советы, которые мы приводим в данном разделе, основаны на опыте ведения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, на уже появляющихся ретроспективных данных о болезни у пациентов с COVID-19, экспертных мнениях и отдельных наблюдениях врачей, занимающихся лечением COVID-19 в Китае, Италии и США в ходе крупных вспышек инфекции. Свои гайдлайны выпустили многие медицинские общества и организации, включая Общество медицины критических состояний, Китайское торакальное общество, Общество интенсивной медицины Австралии и Новой Зеландии, Всемирную организацию здравоохранения и Центр контроля и предупреждения заболеваний США [2-9]. (См. Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care").

По опыту регионов, на данный момент наиболее пострадавших от COVID-19, необходимо, чтобы все системы здравоохранения и стационары приняли специальные меры для приема и ведения у себя пациентов с этим заболеванием. Для этого они должны, как минимум, выделить специально под COVID-19 достаточное количество реанимационных блоков и бригад; позаботиться о наличии дополнительного и подменного персонала; внедрить подробные протоколы лечения и предупреждения передачи инфекции; обеспечить пациентам с COVID-19 доступ к участию в клинических исследованиях; обеспечить медицинских работников адекватными средствами индивидуальной защиты (СИЗ) и обучить пользоваться ими; заранее просчитывать потребность в СИЗ и заблаговременно пополнять запасы; и приоритизировать клинико-лабораторное тестирование.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По имеющимся данным, до 20 % пациентов, инфицированных коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), имеют тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации [10-18]. По разным оценкам, из общего числа госпитализированных до 25 % требуют нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что составляет примерно 5‒8 % от числа всех инфицированных. Различия данных о том, какому проценту пациентов требуется лечение в ОРИТ, могут объясняться локальными особенностями медицинской практики и разницей в критериях для перевода в ОРИТ, а также различиями в иных факторах, таких как возраст, сопутствующие заболевания и доступность тестирования в рассматриваемых популяциях.

  • Китай: В китайских когортах число тяжелых пациентов и пациентов, требующих лечения в ОРИТ, варьировалось от 7 % до 26 %. [11, 12, 17, 19]
  • Италия: По предварительным данным из Италии, число пациентов, принятых в ОРИТ, составляет от 5 % до 12 % от пациентов с подтвержденным SARS-CoV-2, и 16 % от всех госпитализированных, что примерно согласуется с китайской статистикой [20, 21].
  • США: Среди 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, 1151 пациентам (20 %) потребовалась искусственная вентиляция легких [18]. По данным предварительного исследования у 21 пациента с критически тяжелым течением инфекции в штате Вашингтон, 81 % пациентов с пневмонией COVID-19 были госпитализированы в ОРИТ, и у 71 % проводилась искусственная вентиляция легких. [22] Однако такие высокие цифры скорее всего обусловлены пожилым возрастом пациентов, большинство из которых проживало в местных домах престарелых. Более широкий анализ, охвативший 2449 пациентов, показывает, что госпитализации потребовалась от 20 % до 31 % инфицированных, а лечение в ОРИТ — от 4,9 % до 11,5 %. [23]

В китайских когортах три четверти пациентов были мужчинами; данные по прочим странам разнятся, в некоторых указывается равное число мужчин и женщин [21, 22], в других — преобладание мужчин [24, 25].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Клинические особенности, осложнения: Общие клинические особенности COVID-19 и факторы, увеличивающие риск прогрессирования болезни, рассмотрены отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Risk factors for severe illness'). Здесь мы рассмотрим клинические особенности пациентов с критически тяжелым течением заболевания.

  • Скорость прогрессирования: Ретроспективные исследования COVID-19 позволяют заключить, что у пациентов с тяжелым течением, в том числе с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), диспноэ проявляется сравнительно поздно (в среднем через 6,5 дней после появления первых симптомов), но после этого может быстро развиться ОРДС (медиана — через 2,5 дня после появления диспноэ) [11, 12, 22, 26, 27].
  • Клинические особенности: Наиболее часто у пациентов с критически тяжелым течением COVID-19 имеет место острая дыхательная недостаточность с гипоксемией вследствие ОРДС [10-12, 22, 24, 25, 27-34]. Гиперкапния отмечается редко. Лихорадка в условиях ОРИТ то нарастает, то убывает. Таким пациентам часто — от 30 % до 100 % случаев — требуется искусственная вентиляция легких [11, 22, 24, 25, 28, 31].
  • Длительность пребывания в ОРИТ: предварительные клинические исследования показали значительную длительность пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), многие пациенты остаются интубированными в течение 1‒2 недель или дольше [25]. По сообщениям экспертов в интенсивной терапии, попытка раннего отлучения от вентиляции (например, в течение первой недели) часто оказывается неудачной, хотя, по-видимому, эта неудачная попытка не влияет на последующее успешное отлучение от вентилятора и экстубацию. Лишь небольшой доле пациентов требуется трахеостомия (См. «Экстубация и отлучение от ИВЛ» и «Трахеостомия» ниже).
  • Осложнения: Наиболее частые осложнения ОРДС при COVID-19 — острое повреждение почек (ОПП), повышение печеночных ферментов и кардиологические нарушения: кардиомиопатия, перикардит, перикардиальный выпот, аритмия и внезапная сердечная смерть. Например, в одноцентровом ретроспективном когортном исследовании с участием 52 пациентов из Китая с критически тяжелым течением COVID-19 осложнения включали в себя ОПП (29 %, половине пациентов требовался гемодиализ), нарушения функции печени (29 %) и кардиологические нарушения (23 %) [11].

Кардиологические нарушения возникают поздно, они развиваются после того, как улучшается респираторная функция. В когорте пациентов в США частота кардиомиопатий была выше (33 %), что можно объяснить более старшим возрастом пациентов [22]. В другой когорте в США в Нью-Йорке осложнения со стороны сердца у пациентов на ИВЛ включали предсердные аритмии (18 %), инфаркт миокарда (8 %) и сердечную недостаточность (2 %) [30]. В одной серии случаев сообщалось о пяти пациентах, у которых развилось острое легочное сердце, большинство случаев сопровождалось нестабильностью гемодинамики или остановкой сердца [35]. Предполагается, что все случаи скорее всего связаны с тромбоэмболией легочной артерии, хотя окончательный диагноз был подтвержден только в одном случае. Сердечные осложнения COVID-19 подробно обсуждаются в других разделах. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury" (англ.), «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease" (англ.) и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие формы ИБС» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues" (англ.)).

Сепсис, шок и полиорганная недостаточность также встречались, но реже, чем при ОРДС, не связанном с COVID-19. Потребность в вазоактивных препаратах различается, хотя значительная часть пациентов нуждается в поддержке вазопрессорами при гипотонии (часто из-за седативных препаратов или нарушения функции сердца). В когортном исследовании в Ухане, Китай, вазопрессоры получали 35 % из 52 пациентов [11]. Напротив, в серии случаев из Нью-Йорка 95 % из 130 пациентов, которым была проводилась искусственная вентиляция легких, нуждались в поддержке вазопрессорами; причины этого не указаны [30].

Как отмечено выше, острое повреждение почек часто встречается у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, и многим требуется заместительная почечная терапия. Это подробно обсуждается в другой статье. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией» раздел «Острое повреждение почек» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension", section on 'Acute kidney injury' (англ.)).

Что касается риска вторичной бактериальной пневмонии, данных по этому вопросу мало, но, судя по всему, она не слишком свойственна COVID-19. В когорте из Китая внутрибольничная пневмония, во многих случаях вызванная резистентными патогенами, отмечалась у 12 % интубированных пациентов [11. Это может быть связано с общепринятым в Китае использованием глюкокортикостероидов для терапии ОРДС. Для оценки риска суперинфекции в других странах пока недостаточно данных.

Податливость (комплаенс) легких при COVID-19 выше, чем при ОРДС других этиологий, баротравма возникает редко: лишь у 2 % процентов пациентов возник пневмоторакс (по сравнению с 25 % пациентов, инфицированных коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV)) [11,36]. Имеются ограниченные данные, описывающие патологию легких у пациентов с COVID-19. Описания посмертных патанатомических исследований и результаты биопсий, которые проводились по каким-либо другим причинам, указывают на широкий разброс проявлений от мононуклеарного воспаления до диффузного альвеолярного повреждения, классического для ОРДС [37,38]. (См. "Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults", раздел 'Pathologic stages').

У пациентов в критическом состоянии часто встречаются неврологические осложнения, особенно делирий или энцефалопатия, которые проявляются выраженным возбуждением и спутанностью сознания наряду с признаками поражения кортикально-спинального тракта (гиперрефлексия). Это согласуется с наблюдениями реаниматологов о высокой потребности в седации в этой популяции пациентов, особенно сразу после интубации. В серии случаев у 58 пациентов с ОРДС, связанной с COVID-19, делирий/энцефалопатия отмечались примерно у двух третей пациентов [39]. Кроме того, у трех из 13 пациентов, которым была проведена МРТ головного мозга, выявлен острый ишемический инсульт; у восьми пациентов на МРТ отмечалось утолщение лептоменингеальной оболочки. У 7 пациентов в спинномозговой жидкости (СМЖ) не был обнаружен цитоз, и только у одного пациента в СМЖ была повышена концентрация белка; в ПЦР-анализах СМЖ вирус не обнаружен. Не ясно, являются ли неврологические осложнения, отмеченные в этом и других сообщениях, следствием критического состояния, побочным эффектом медикаментозной терапии или имеют более прямую связь с действием цитокинов или вируса SARS-CoV-2 [39-41]. Энцефалит встречается редко [42]. Сходным образом, в небольшой серии случаев был описан синдром Гийена-Барре после вирусной инфекции SARS-CoV-2 [43].

В этой популяции пациентов распространена коагулопатия, связанная с  COVID; у некоторых пациентов она проявляется отклонениями в анализах свертывающей системы, а у других пациентов развиваются тромбозы. Эти проявления обсуждаются отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" (англ.)).


Патанатомия. Данных, описывающих легочную патологию при пневмонии COVID-19 у пациентов в критическом состоянии, недостаточно. В большинстве отчетов о вскрытии описаны изменения гиалиновой мембраны и тромбоз микрососудов, свидетельствующие о раннем ОРДС (то есть экссудативные и пролиферативные фазы диффузного альвеолярного повреждения [ДАП]) [38,54-61]. Другие результаты включают бактериальную пневмонию (изолированную или наложенную на ДАП) и вирусный пневмонит [55,59]. Реже встречаются острая фибринозная организующаяся пневмония (на поздних стадиях) [62], отложение амилоида (в сердце и легких) и редко альвеолярное кровоизлияние и васкулит [59]. (См. "Interpretation of lung biopsy results in interstitial lung disease", section on 'Diffuse alveolar damage').

В серии описаний патанатомических исследований отмечались признаки тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий [55,59,60,63]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции» раздел «Клинические проявления» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Clinical features'. (англ.)).

Также наблюдалось дистанционное поражение органов — вирус определялся в других органах, кроме легких, в некоторых случаях были выявлены острый канальцевый некроз и генерализованная тромботическая микроангиопатия в почках [55,59]. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией» (перевод на рус.), "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension" (англ.)).


Факторы риска прогрессирования заболевания: Главным фактором риска, ведущим к развитию ОРДС, является возраст [14, 22, 23, 28]. Сопутствующие заболевания, высокая лихорадка (≥39°C), курение в анамнезе, группа крови и некоторые лабораторные особенности также позволяют предполагать риск ухудшения и смерти при COVID-19. Важно отметить, что тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз могут иметь место у взрослых пациентов любого возраста, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Риски прогрессирования инфекции подробно рассмотрены в другом разделе (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Risk factors for severe illness').

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА У НЕИНТУБИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Аспекты респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 при ухудшении их состояния до перевода в ОРИТ рассматриваются здесь: «Начальная терапия: краткая памятка» (перевод на рус.) Таблица 1 (англ.). К ним относятся кислородная поддержка с использованием низких и высоких потоков, неинвазивная вентиляция легких и введение медикаментозных средств через небулайзер. Если состояние госпитализированного пациента ухудшается, при наличии возможности целесообразно перевести его в ОРИТ.

Самостоятельное перемещение в положение лежа на животе: Некоторые эксперты, как и мы, рекомендуют, чтобы при проведении кислородной терапии или неинвазивной дыхательной поддержки (в виде высокопоточной оксигенотерапии через носовые канюли или неинвазивной масочной вентиляции легких) пациент находился в положении на животе как можно дольше, если это физически осуществимо и безопасно для пациента. Эти рекомендации основаны на ограниченных прямых доказательствах эффективности, отдельных клинических наблюдениях и косвенных доказательствах (эффективность ИВЛ в положении на животе у пациентов с ОРДС) (см. «Вентиляция в положении на животе» ниже и «Мониторинг при неинвазивной респираторной поддержке» ниже).

Описания случаев у пациентов с ОРДС, не связанным с COVID, указывают на целесообразность вентиляции в положении на животе и улучшение оксигенации у некоторых пациентов [64-67]. Есть похожие предварительные данные об улучшении параметров оксигенации у пациентов с COVID-19 на фоне проведения НИМЛ или ВПОТ [68-70]. Например, в ретроспективном исследовании у 12 из 15 пациентов с COVID-19, которым проводилась НИВЛ в положении на животе (медиана длительности — 2 цикла по 3 часа), увеличилась периферическая сатурация, тогда как у остальных пациентов она не изменилась или ухудшилась [69]. В другом проспективном исследовании с участием 24 пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и COVID-19 (одной трети из них проводилась кислородная терапия с потоком 4 л/мин и более, в том числе, ВПОТ), 15 пациентов (63 %) хорошо переносили прон-позицию в течение как минимум 3 часов [70]. Среди пациентов, хорошо переносивших положение на животе, у шести (40 %) отмечалось улучшение оксигенации, но у трех из них улучшение было нестойким при перевороте на спину. Пока не ясно, может ли положение на животе предотвращать интубацию, ускорять выздоровление и уменьшать летальность. Нужны дополнительные данные, чтобы выявить оптимальные показания и длительность прон-позиции, а также критерии оценки ее эффективности

Целевые показатели оксигенации: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить кислородную терапию, ориентируясь на целевое значение периферической сатурации (SpO2) ≥90 %. У большинства тяжелых пациентов мы предпочитаем использовать минимальную допустимую фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) для поддержания адекватной оксигенации, т.е. для достижения SpO2 90-96 %, если возможно. Однако некоторым пациентам (например, с сопутствующей острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью на фоне хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]) нужны меньшие целевые значения, тогда как другим пациентам (например, беременным) — бОльшие. (См. "Overview of initiating invasive mechanical ventilation in adults in the intensive care unit", section on 'Fraction of inspired oxygen').

Низкопоточная кислородная терапия: У пациентов с COVID-19 допустима поддерживающая кислородотерапия через носовые канюли или канюли с подвесным резервуаром для кислорода (фотография 1) (т.е. с потоком до 6 л/мин.). Данные об аэрозолизации микроорганизмов при низкопоточной кислородотерапии пока отсутствуют, однако можно предполагать, что она минимальна.

Возможно проведение кислородной терапии с более высоким потоком (то есть до 10‒20 л/мин) через обычную лицевую маску, маску с клапаном Вентури или нереверсивную маску. Однако с увеличением потока возрастает и риск дисперсии, а значит, и риск контаминации помещения и персонала.

Многие эксперты пациентам с носовыми канюлями дополнительно надевают маску для защиты от капельной передачи инфекции, особенно во время транспортировки или когда персонал находится в палате. Данные, подтверждающие эту практику, в основном получены из нерецензированных исследований или из имитационных экспериментов, но имеют практический смысл, чтобы снизить риск инфицирования, связанного с потенциальной аэрозолизацией [71-73]. Дополнительная информация о кислородотерапии с низким потоком приведена отдельно. (См.  "Continuous oxygen delivery systems for the acute care of infants, children, and adults").

Пациенты с более высокой потребностью в кислородной поддержке: По мере прогрессирования заболевания возрастает и потребность в кислородной поддержке. Пациентам без COVID-19 в сходных состояниях рекомендуются высокопоточная оксигенотерапия (ВПОТ) через носовые канюли или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). Обе методики используются в разных сочетаниях и разными настройками. В ретроспективных когортных исследованиях ВПОТ применялась у 14‒63 % пациентов, НИВЛ — у 11‒56 % пациентов [11, 25, 28, 31]. Пока нет проспективных данных, указывающих, позволяют ли эти методики предотвратить интубацию, но в одном ретроспективном исследовании описана самая высокая частота применения респираторной поддержки у госпитализированных пациентов с COVID-19: неинвазивные методы (ВПОТ и НИВЛ) у 54,9 % пациентов и инвазивная вентиляция у 30 % [31].

Выбор между неинвазивной и инвазивной вентиляцией легких: По нашему мнению, решение в пользу неинвазивной респираторной поддержки, ВПОТ или НИВЛ, необходимо принимать с учетом рисков и пользы для пациента, риска заражения медицинских работников и оптимального использования ресурсов [74]; по мере поступления новых данных эти рекомендации будут пересматриваться. Чтобы облегчить выбор терапии, мы рекомендуем разрабатывать протоколы внутри стационара и использовать мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов по респираторной терапии. У пациентов с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, когда низкопоточная кислородная терапия не может обеспечить потребности пациента, по нашему мнению, могут применяться неинвазивные методы респираторной поддержки вместо раннего перехода к интубации.

В начале пандемии некоторые эксперты советовали избегать обоих способов неинвазивной респираторной поддержки (то есть переходить к ранней интубации, если при увеличении потока кислорода более 6 л/мин у пациента сохраняется гипоксемия и увеличена работа дыхания), мотивируя это высоким риском аэрозолизации вируса и большой вероятностью, что состояние пациентов на неинвазивной дыхательной поддержке неизбежно и быстро (в течение 1-3 дней) ухудшится и потребует инвазивной вентиляции легких. Однако, по нашему мнению, если взять такой подход за абсолютное правило, в условиях эпидемии он приведет к множеству ненужных интубаций и к нехватке аппаратов ИВЛ. К тому же такая тактика не оптимальна у пациентов с еще не подтвержденным COVID-19, пациентов, которым требуется регулярная НИВЛ в ночное время, больных с хронической дыхательной недостаточностью и высокой исходной потребностью в кислороде, и пациентов, подписавших отказ от интубации, которым могло бы помочь применение ВПОТ или НИВЛ. Наконец, эти рекомендации могут меняться в зависимости от загруженности стационара пациентами с COVID-19.

Высокопоточная оксигенотерапия через носовые канюли или неинвазивная вентиляция: Выбирая между этими двумя способами, мы предпочитаем ВПОТ. Наш выбор основан на ограниченных и противоречивых данных, тем не менее, в конечном счете, эти данные говорят в пользу ВПОТ, а не НИВЛ, у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не связанной с COVID-19, подробности описаны отдельно (см. "Heated and humidified high-flow nasal oxygen in adults: Practical considerations and potential applications", раздел 'Medical patients with severe hypoxemic respiratory failure'). Кроме того, судя по ограниченным данным, НИВЛ часто была неэффективна у пациентов с ближневосточным респираторным синдромом (MERS) [75] и другими причинами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (см. "Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: Benefits and contraindications", раздел 'Hypoxemic nonhypercapnic respiratory failure NOT due to ACPE'). Тем не менее, НИВЛ можно применять при наличии показаний, для которых ее эффективность доказана: гиперкапническая дыхательная недостаточность при обострениях ХОБЛ, острый кардиогенный отек легких и нарушения дыхания во время сна (например, сонное апноэ или гиповентиляция при ожирении). Эти данные приводятся отдельно. (См. "Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: Benefits and contraindications", section on 'Patients likely to benefit').

Мониторинг при неинвазивной респираторной поддержке: При проведении ВПОТ или НИВЛ необходимо тщательно следить за состоянием пациента и каждые 1‒2 часа оценивать газы артериальной крови, чтобы убедиться в эффективности и безопасности вентиляции (например, частый кашель может не быть «безопасным» симптомом). Мы рекомендуем не затягивать интубацию таких пациентов, особенно если есть признаки быстрого ухудшения (см. ниже раздел «Выбор времени»).

Данные о проведении ВПОТ и НИВЛ в положении лежа на животе и технические подробности использования этих методик рассматриваются отдельно (см. «Самостоятельное перемещение в положение лежа на животе» выше, "Heated and humidified high-flow nasal oxygen in adults: Practical considerations and potential applications", "Noninvasive ventilation adults with acute respiratory failure: Practical aspects of initiation" и "Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: Benefits and contraindications").

Меры безопасности при неинвазивной дыхательной поддержке: НИВЛ и ВПОТ считаются аэрозоль-генерирующими процедурами. Соответственно, при этих процедурах в дополнение к обычной технике безопасности должны использоваться специальные меры для предотвращения заражения воздушно-капельным путем: изоляционные боксы для пациентов с воздушно-капельной инфекцией (также называются палатами с отрицательным давлением) и полный набор средств индивидуальной защиты. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» раздел «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Patients with suspected or confirmed COVID-19' (англ.))

  • ВПОТ: Мы рекомендуем дополнительно надевать пациентам с носовыми канюлями хирургические маски или маски N95 в то время, когда в палате находятся медработники, однако точных данных в пользу такой практики пока нет [3]. Также для снижения риска рекомендуется использовать минимальную эффективную мощность подачи кислорода (например, 20 л/мин и FiO2 0,4). Во время ВПОТ следует избегать ингаляционного применения других препаратов и газов (например, эпопростенола, бронходилататоров с оксидом азота).
  • НИВЛ: При НИВЛ предпочтительно использовать полнолицевую, а не носовую или ротоносовую маску: это позволит минимизировать распыление вирусных частиц. Желательно, чтобы маска плотно прилегала к лицу и была невентилируемой (не имела клапана выдоха для предотвращения асфиксии). Также при проведении НИВЛ пациентам с COVID-19 предлагается использовать герметичные «шлемы» [76], однако опыт применения этой методики недостаточен, особенно в США. При проведении НИВЛ через двухпатрубочный дыхательный контур с фильтром между патрубком выдоха и реанимационным аппаратом ИВЛ, дисперсия вируса может быть ниже, чем при применении портативного аппарата с однопатрубочным дыхательным контуром, хотя данных об этом еще не достаточно. Мы также рекомендуем начинать дыхательную поддержку в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) с минимально эффективным давлением (например, 5‒10 см H2O).

Данных о риске аэрозолизации вируса при использовании НИВЛ или ВПОТ пока немного [72, 77-79]. В исследовании на модели здоровых легких дисперсия выдыхаемого воздуха была тем выше, чем выше был поток кислорода при ВПОТ: от 65 мм (при потоке 10 л/мин) до 172 мм (при потоке 60 л/мин) преимущественно в сагиттальной плоскости, то есть над ноздрями [77]. Похожая дисперсия получена при проведении СРАР через маску с носовыми вкладышами (до 322 мм при СРАР 20 см H2O). Однако при проведении вентиляции СРАР через хорошо прилегающую ротоносовую маску существенных утечек не было (фотография 2 (доступна только подписчикам UpToDate) и фотография 3). Утечка возрастала, когда нарушалась герметичность любых частей аппарата. На модели легочного повреждения дисперсия, по-видимому, была ниже. Клинические исследования и исследования in vitro показали, что хирургическая маска на пациенте, возможно, уменьшает расстояние дисперсии [80].

Разрабатываются новые устройства для ограничения аэрозолизации у пациентов на НИВЛ или ВПОТ, однако они пока не появились в продаже и их влияние на клинические исходы еще не оценивалось [81].

Подача медикаментов через небулайзер у пациентов на самостоятельном дыхании: Небулайзеры увеличивают аэролизацию и могут повышать риск передачи SARS-CoV-2. У пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 ингаляция бронходилататоров через небулайзер рекомендуется только при остром бронхоспазме (например, при обострениях астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)). В остальных случаях следует избегать небулайзерной терапии, особенно при показаниях, для которых отсутствует четкая доказательная база; однако в некоторых случаях (например, введение гипертонического раствора хлорида натрия при муковисцидозе) возможен индивидуальный подход. Для терапии хронических заболеваний (например, базисная терапия астмы или ХОБЛ) рекомендуется использовать не небулайзеры, а дозирующие ингаляторы (МDI). При отсутствии дозирующих ингаляторов в стационаре пациенты могут использовать свои.

При использовании небулайзеров пациенты должны находиться в изолированных боксах для воздушно-капельных инфекций, а медработники обязаны использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для профилактики воздушно-капельной и контактной передачи инфекции: маски N95, очки и щиток или эквивалент (фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха (PAPR)), перчатки и защитный костюм. Вспомогательный персонал должен покинуть палату на время работы небулайзера. Некоторые эксперты также советуют персоналу не входить в палату в течение 2-3 часов после окончания работы небулайзера. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.))

Прочее: При любых других медицинских манипуляциях у пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 следует иметь в виду возможные риски передачи SARS-CoV-2.

Целесообразно свести к минимуму:

  • Регулярную ночную дыхательную поддержку портативными аппаратами, обеспечивающими положительное давление в дыхательных путях
  • Физиотерапию грудной клетки и использование осциллирующих устройств
  • Отсасывание секрета из ротовой полости и дыхательных путей

Следует избегать стимуляции отхаркивания мокроты.

У пациентов на самостоятельном дыхании бронхоскопию рекомендуется выполнять только по лечебным показаниям (например, жизнеугрожающее кровотечение из дыхательных путей, стеноз центральных дыхательных путей).

При проведении любых из вышеперечисленных манипуляций рекомендуется использовать те же СИЗ, что и при использовании небулайзеров (См. выше раздел «Подача медикаментов через небулайзер у пациентов на самостоятельном дыхании», а также "Flexible bronchoscopy in adults: Overview").

РЕШЕНИЕ ОБ ИНТУБАЦИИ

Выбор времени: определение времени интубации в этой популяции пациентов является сложной задачей. Большинству пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) вследствие COVID-19 потребуется интубация и искусственная вентиляция легких. Задержка интубации до момента резкой  декомпенсации состояния пациента не рекомендуется, так как является потенциально опасной для пациента и медицинских работников. У пациентов с возрастающей потребностью в кислороде мы отслеживаем клинические признаки и параметры газообмена каждые один-два часа и ориентируемся на низкие пороговые значения для интубации, а именно:

  • быстрое прогрессирование в течение нескольких часов
  • отсутствие улучшения при высокопоточной оксигенотерапии с потоком >50 л/мин и фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2)>0,6
  • нарастающая гиперкапния, увеличение работы дыхания, увеличение дыхательного объема, нарастание спутанности сознания
  • нестабильная гемодинамика; полиорганная недостаточность.


Большинство экспертов, имеющих опыт ведения пациентов с COVID-19, предлагают «раннюю» интубацию. Однако четких критериев «ранней» интубации пока нет. Обычно, чтобы избежать интубации, используются неинвазивные методы дыхательной поддержки. Тем не менее, их применение у пациентов с COVID-19 является предметом споров (см. «Пациенты с более высокой потребностью в кислородной поддержке» выше). Клиницисты должны постоянно обмениваться информацией о возможности интубации у пациентов, находящихся под наблюдением и получающих неинвазивную дыхательную поддержку, чтобы иметь возможность спокойно и быстро провести интубацию, как только появится необходимость.

Меры предосторожности: У пациентов с COVID-19 интубация является процедурой самого высокого риска воздушно-капельного распространения инфекции [82-84]. Хотя исследований количественного риска недостаточно, в одном проспективном исследовании, в котором медицинские работники сообщали о заражении COVID-19, накопленная частота инфицирования составляла 3,6, 6,1 и 8,5 % через 7, 14 и 21 день после процедуры интубации [84].

Далее речь пойдет о пациентах, находящихся вне операционной (например, в ОРИТ) (таблица 2).

  • Мы являемся сторонниками разработки наборов и чек-листов для проведения быстрой последовательной интубации в этой группе пациентов (рисунок 1 (доступен только подписчикам UpToDate).
  • Следует обратить внимание на использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) для профилактики контактной и воздушно-капельной передачи инфекции (рисунок 2 и рисунок 3) [82]. К подходящим СИЗ относятся одноразовый подходящий по размеру респиратор N95 (фотография 4) вместе с защитой для глаз или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха (PAPR), также известный как автономный костюм (фотография 5 (доступна только подписчикам UpToDate) и  фотография 6). Также необходимы халат, шапочка и маска для прикрывания бороды, защитная обувь, защита шеи и перчатки (с использованием техники двойных перчаток). (См.  «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.))
  • Если возможно, интубацию следует проводить в изолированной палате для инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.
  • Интубацию должен проводить наиболее квалифицированный специалист (например, анестезиолог), поскольку отсрочка интубации с несколькими попытками увеличивает  дисперсию вируса и подвергает пациента риску остановки дыхания.
  • На основании личного опыта большинство экспертов предлагают не использовать аэрозольгенерирующие процедуры при преоксигенации (например, избегать высокопоточной оксигенотерапии через носовые канюли) и проводить интубацию с использованием видеоларингоскопии. Если пациенту до интубации проводилась высокопоточная оксигенотерапия, некоторые специалисты для преоксигенации используют нереверсивные маски с 100 % содержанием кислорода.
  • Если необходима ручная масочная вентиляция (РМВ), целесообразно поменять маску на надгортанное устройство и проводить ручную вентиляцию. Если возможно, ручную масочную вентиляцию необходимо минимизировать до и после интубации, между лицевой маской и дыхательным контуром или дыхательным мешком необходимо присоединить вирусно-бактериальный высокоэффективный гидрофобный фильтр. Предусмотрительно иметь заранее подготовленную маску с мешком и фильтром в каждой палате для пациента с COVID-19. Также рекомендуется проводить РМВ вдвоем для адекватного прилегания лицевой маски.
  • Целесообразно пережимать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при подсоединении и разъединении контура (например, при проведении капнографии после интубации), НО только при отсутствии спонтанного дыхания пациента.
  • Аппарат ИВЛ и дыхательный контур должны быть готовы заранее с уже заданными настройками, чтобы подключить их сразу же после введения ЭТТ и подтверждения ее положения с помощью капнографии, без дополнительной ручной вентиляции. Кроме того, если возможно, необходимо подготовить и заранее присоединить к контуру закрытую систему для санации и встроенный переходник для бронхоскопии, чтобы избежать ненужного рассоединения контура позднее. Клапан выдоха на аппарате ИВЛ должен иметь фильтр HEPA для уменьшения контаминации аппарата и  окружающей среды, а также для защиты персонала во время замены контура.
  • Чтобы минимизировать экспозицию вирусу, целесообразно объединить интубацию с другими процедурами, и, например, провести рентгенографию грудной клетки один раз для контроля положения ЭТТ и центрального венозного катетера.
  • Необходимо строго соблюдать порядок снятия СИЗ, некоторые эксперты рекомендуют обрабатывать противовирусными салфетками участки кожи, открытые  во время интубации (например, шею) (рисунок 3).

Продолжают появляться новые барьерные средства защиты при интубации.  В одном из пилотных исследований описано выполнение интубации внутри прозрачной коробки («аэрозольная коробка») [85]. Коробка сконструирована таким образом, чтобы ее можно было разместить над головой пациента и проводить интубацию через два круглых отверстия с головной стороны коробки. В симуляционном эксперименте имитировали кашель с помощью латексного баллона и флуоресцентного красителя.  Использование коробки значительно снижало осаждение аэрозоля на человеке, выполняющем интубацию, его средствах индивидуальной защиты и окружающей среде, по сравнению с таким же моделированием без коробки. Хотя предлагается использовать коробку в дополнение к обычной защите, во время манипуляций с дыхательными путями она может ограничить движение рук, что потребует отказа от процедуры, кроме того, моделирование может не точно предсказать аэрозолизацию вирусных частиц.  Такие устройства пока не доступны для продажи.

Подробное руководство по интубации в операционной, оптимальные средства индивидуальной защиты и технические детали самой интубации обсуждаются отдельно. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", "Safety in the operating room", раздел 'COVID-19', "Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults" и "Rapid sequence intubation for adults outside the operating room", "The decision to intubate", "Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room" и "Neuromuscular blocking agents (NMBAs) for rapid sequence intubation in adults outside of the operating room").

ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ  В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

У большинства пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких, имеется острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).  Точные данные о продолжительности вентиляции ограничены, но предполагается длительная искусственная вентиляция в течение двух и более недель («Начальная терапия: краткая памятка» (перевод на рус.) Таблица 1 (англ.)). Если позволяют ресурсы, необходимо выполнять все шаги, описанные ниже.

Неясно, требуют ли разные фазы пневмонита, вызванного COVID-19, различных вентиляционных стратегий. Одна из точек зрения заключается в том, что на ранней стадии COVID-19 тяжелая гипоксемия сопровождается высоким комплаенсом дыхательной системы и низкой рекрутируемостью альвеол (атипичный ОРДС), в то время как в более позднюю фазу тяжелая гипоксемия связана с низким комплаенсом легких и высокой рекрутируемостью (классический ОРДС) [86,87]. Однако эта гипотеза остается недоказанной, и оптимальные стратегии вентиляции на ее основе не разработаны. До получения дополнительных данных мы предпочитаем использовать стратегию протективной вентиляции, как описано в разделах ниже.

Вентиляция с низким дыхательным объемом (ВНДО): Как всем пациентам с ОРДС, пациентам с пневмонией COVID-19, у которых развился ОРДС, требующий искусственной вентиляции легких, необходимо проводить ВНДО с целевым дыхательным объемом ≤6 мл/кг расчетной массы тела (PBW; диапазон от 4 до 8 мл/кг PBW (таблица 3 и таблица 4)). Обычно мы используем режим Assist Control с управлением по объему, начиная с дыхательного объема 6 мл/кг PBW, при этом давление плато (Pplat) не должно превышать 30 см H2O; положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) устанавливаем в соответствии со стратегией, изложенной в таблице (таблица 5). Этот подход основан на нескольких рандомизированных исследованиях и мета-анализах, в которых сообщалось об уменьшении смертности при вентиляции НДО у пациентов с ОРДС. Опыт в когортах пациентов из Китая, Италии и США тоже указывает на пользу этого подхода. При тяжелой гиперкапнии или асинхронии с аппаратом могут потребоваться модификации или отклонения от этой стратегии искусственной вентиляции (рисунок 4, доступен только подписчикам UpToDate).  (См. "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome", раздел 'Patients who are not improving or deteriorating').

В единичных отчетах сообщается, что фенотип ОРДС при COVID-19 характеризуется тяжелой гипоксемией, отвечающей на высокий уровень ПДКВ, при этом податливость легких относительно высока, так что не трудно поддерживать Pplat ≤30 см H2O. Как следствие, мы и другие клиницисты можем свободно начинать с более высоких, чем обычно, уровней ПДКВ (например, от 10 до 15 см H2O).

Подробная информация о ВНДО и других стратегиях вентиляции при ОРДС представлена отдельно. (См. "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome").

Мы полагаем, что цели оксигенации у пациентов в критическом состоянии с COVID-19 должны быть аналогичны целям у невентилируемых пациентов (т.е. периферическое насыщение кислородом (SpO2) от 90 до 96 % (см. «Целевые показатели оксигенации» выше)). Однако некоторые специалисты используют более высокое целевое SpO2 у пациентов с COVID-19 [7], обосновывая это тем, что такой подход может уменьшить необходимость коррекции настроек аппарата, требующей входа персонала в палату, тем самым снижая риск для медицинских работников, хотя доказательства такого подхода отсутствуют.

Отражая практику применения ВНДО, в одном ретроспективном исследовании итальянской когорты сообщается, что медиана ПДКВ составляла 14 см H2O (межквартильный диапазон [IQR] от 12 до 16 см H2O) [25]. Девяносто процентам пациентов потребовалось FiO2>0,5, а медиана соотношения PaO2/FiO2 была 160 (IQR, от 114 до 220).

Неэффективность вентиляции с низким дыхательным объемом. Для пациентов с COVID-19, у которых не удается достичь адекватной оксигенации с помощью ВНДО, мы, как и другие специалисты, в качестве следующей стадии предпочитаем использовать вентиляцию в положении на животе. Мы ориентируемся на такие же критерии для перевода в прон-позицию, как и у пациентов без COVID-19 (а именно, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода [PaO2/FiO2] <150 мм рт. ст., FiO2 ≥0,6 и ПДКВ ≥5 см H2O, чрезмерно высокое давление в дыхательных путях или стойкая гипоксемия), хотя некоторые эксперты используют более высокое соотношение PaO2/FiO2, учитывая хороший ответ на прон-позицию в этой популяции пациентов.

Вентиляция в положении на животе Наш выбор в пользу вентиляции в положении на животе основан на её известной эффективности у пациентов с ОРДС, а также на единичных наблюдениях реаниматологов, которые отметили, что в отличие от пациентов с инфекцией коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV), пациенты с ОРДС на фоне COVID-19 хорошо реагируют на этот маневр [88]. Врачи, имеющие опыт вентиляции пациентов с ОРДС при COVID-19, рекомендуют проводить вентиляцию в положении на животе так долго, насколько это возможно (т.е. 12‒16 часов в день), и выполнять переворот пациента в момент пересменки персонала при наличии достаточного количества медицинских работников. Следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать отсоединения от аппарата во время переворота, в палате должен присутствовать только персонал, участвующий в маневре. В видео по ссылке показана процедура переворота пациента в положение на животе. Дополнительные подробности относительно эффективности, противопоказаний (таблица 6) и применения (таблица 7, доступна только подписчикам UpToDate) вентиляции в прон-позиции приведены отдельно. (См. "Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome" и "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome", раздел 'Ventilator strategies to maximize alveolar recruitment').

Хороший ответ на вентиляцию в положении на животе может быть обусловлен сохраненной податливостью легких в этой популяции по сравнению с пациентами, у которых развился ОРДС другой этиологии. Податливость легких — это изменение объема легких при определенном давлении. Ее можно измерить с помощью  следующих формул: податливость легких (или комплаенс, C) = изменение объема легких (V)/изменение транспульмонального давления (альвеолярное давление [Palv] − плевральное давление [Ppl]);  статический комплаенс = дыхательный объем/Pplat − ПДКВ. Комплаенс легких в норме составляет приблизительно 200 мл/см H2O; врачи, имеющие опыт вентиляции пациентов с COVID-19, как правило отмечали комплаенс >50 мл/см H2O.

Оптимальные сроки и критерии прекращения вентиляции легких в положении на животе не ясны и должны определяться на индивидуальной основе. Не лишено оснований применение критериев, которые использовались в исследованиях, показавших пользу прон-позиции при ОРДС, не связанном с COVID (например, PaO2/FiO2 ≥150 мм рт.ст., FiO2 ≤0,6, ПДКВ ≤10 см H2O, которые сохраняются не менее четырех часов после окончания последнего сеанса прон-позиции) [89].

Дополнительные варианты: к дополнительным вариантам вентиляции для пациентов, у которых прон-позиция была неэффективна, относятся:

  • Рекрутмент-маневр и высокий уровень ПДКВ. При  тяжелой гипоксемии можно выполнить рекрутмент-маневр и проводить вентиляцию с высоким ПДКВ (таблица 8);  данные, поддерживающие их применение при ОРДС, не связанном с COVID-19, описаны отдельно. (См. "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome", раздел 'Ventilator strategies to maximize alveolar recruitment').
  • Легочные вазодилататоры. Легочные вазодилататоры могут уменьшить несоответствие вентиляции и перфузии у пациентов с тяжелой гипоксемией (например, при PaO2/FiO2 <100) и могут быть особенно полезны при гипоксемии, связанной с острой или декомпенсированной хронической легочной гипертензией [8]. Однако легочные вазодилататоры не уменьшают летальность при ОРДС, их не следует использовать вместо доказанных видов лечения, таких как прон-позиция. А именно, у пациентов, соответствующих критериям для перевода в прон-позицию (низкое PaO2/FiO2), не следует отказываться от этого метода, даже если соотношение PaO2/FiO2 увеличивается при применении легочных вазодилататоров (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", раздел 'Investigational agents').
    Чаще всего применяют два препарата: ингаляционный оксид азота (NO) и аэрозолизированный простациклин эпопростенол в виде непрерывной ингаляции. После начала введения ингаляционного NO или эпопростенола ответ на терапию (например, возможность снизить FiO2 на 10 %), как правило, проявляется через несколько часов. Выбор препарата индивидуален для каждого стационара и зависит от опыта персонала и стоимости препаратов. В некоторых больницах применяется только один из препаратов, в других используется пробное введение ингаляционного NO (например, в дозе 30 ppm (частиц на миллион) в течение 1 часа), чтобы оценить ответ на терапию вазодилататорами; пациентам, ответившим на терапию, продолжают ингаляцию NO или переводят на ингаляцию эпопростенола. Ингаляция NO, возможно, предпочтительнее, так как связана с меньшей потребностью в замене фильтров, следовательно, меньшим риском для врача, проводящего дыхательную поддержку.
    Ингаляционные вазодилататоры следует вводить только через закрытую систему, ингаляции должен проводить опытный персонал. Потенциальные риски и проблемы у пациентов с COVID-19 включают аэрозолизацию вируса и загрязнение бактериальных/вирусных фильтров в дыхательном контуре, особенно во время введения эпопростенола. Дальнейшая информация относительно использования этих препаратов описана отдельно.  (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", раздел 'Nitric oxide' и "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", раздел 'Prostacyclin' и "Inhaled nitric oxide in adults: Biology and indications for use", раздел 'Acute hypoxemic respiratory failure').
  • Миорелаксанты (препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу). Применение миорелаксантов возможно у пациентов с рефрактерной гипоксемией или при асинхронии с аппаратом ИВЛ. Мы не рекомендуем плановое использование миорелаксантов у всех пациентов с ОРДС, поскольку данные о результатах противоречивы. (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", раздел 'Paralysis (neuromuscular blockade)' и "Neuromuscular blocking agents in critically ill patients: Use, agent selection, administration, and adverse effects").
  • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает ЭКМО в качестве терапии спасения, мы используем ее только в случаях, когда вентиляция в прон-позиции и другие доказательные стратегии, перечисленные выше, неэффективны. Кроме того, ЭКMO доступна не везде. Поскольку многие больницы решили выделить специальные ОРИТ для лечения только пациентов с COVID-19, использование ЭКМО в отделениях, не имеющих опыта его проведения, может быть затруднено; это потребует привлечения дополнительных специализированных медсестер и перфузиолога. Кроме того, ЭКМО может снижать количество лимфоцитов и повышать уровень интерлейкина-6, что мешает интерпретации результатов этих лабораторных анализов [90]. (См. "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults" и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)" (англ.)).

Подходы к применению терапии спасения отличаются в разных клиниках. Из 66 пациентов на ИВЛ в Бостоне, штат Массачусетс, 31 (47 %) проводилась вентиляция в прон-позиции, 18 (27 %) получали ингаляционные вазодилататоры и 3 (5 %) проводилась ЭКМО; общая летальность составила 27 % при минимальном периоде наблюдения 30 дней [91]. В одноцентровом ретроспективном когортном исследовании в Ухане, Китай, среди 52 пациентов с COVID-19 в критическом состоянии приблизительно 12 % проводилась ИВЛ в прон-позиции и 12 % проводилась ЭКМО [11]. Напротив, в исходной когорте из 138 госпитализированных пациентов с COVID-19, из 17 пациентов, которым требовалась ИВЛ, 24 % проводилась ЭКМО. В итальянской когорте только 1 % пациентов в критическом состоянии получили ЭКMO [25].

Дополнительные меры предосторожности при проведении ИВЛ: мы рекомендуем проверять плотность соединения всех деталей и оборудования в контуре ИВЛ. Для пациентов с трахеостомой действуют аналогичные рекомендации. Хотя эффективность не доказана, некоторые эксперты предлагают размещать мониторы ИВЛ и пульты управления внутривенными инфузиями вне палаты, если это возможно (например, через отверстие в стене). Это позволяет часто изменять настройки, одновременно уменьшая риск воздействия на персонал; хотя эффективность таких мер не доказана.

Целесообразно избегать ненужных отсоединений дыхательного контура от эндотрахеальной трубки (ЭТТ) у вентилируемых пациентов с COVID-19, чтобы избежать дерекрутмента и дополнительного распространения вируса в окружающей среде. Например, предпочтительно использовать закрытые системы для санации и встроенные переходники для бронхоскопии, если позволяют ресурсы. Если необходимо отсоединение (например, при транспортировке с переносным аппаратом ИВЛ или при ручной вентиляции мешком), ЭTT следует временно пережать во время разъединения и снять зажим после повторного соединения. Разъединение контура считается аэрозоль-генерирующей процедурой, в этом случае лучше использовать палату для инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, хотя это не всегда возможно.

Другие меры предосторожности при инфекциях включают в себя использование двухпатрубочных контуров с фильтрами на конце патрубка выдоха, а также фильтры-тепловлагообменники (HME), а не нагревательную систему увлажнения однопатрубочного контура. HME должен быть расположен между портом выдоха и ЭTT (рисунок 5 и рисунок 6). (См. "The ventilator circuit").

Особенно важно придерживаться стандартной практики поддержания давления в манжете ЭТТ между 25 и 30 см H2O, чтобы манжета трубки плотно прилегала к стенке трахеи. (См. "Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients", section on 'Maintain optimal cuff pressure').

Все аппараты ИВЛ должны иметь соответствующие фильтры, также должен быть согласован график замены фильтров (например, каждые шесть часов). Аппарат следует протирать после каждой замены фильтра.

Хотя изолированный бокс для воздушно-капельных инфекций — это идеальный  вариант, но если это невозможно, пациенты могут вентилироваться в обычной палате, но их необходимо транспортировать в изолированную палату с отрицательным давлением для проведения аэрозоль-генерирующих процедур (например, экстубация, бронхоскопия). Наличие протокола для транспортировки является разумным решением.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациенты на ИВЛ требуют частой оценки состояния, кроме того, у них могут развиться осложнения, требующие вмешательств. В этом разделе приведена информация, относящаяся к инфекции вирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), в основном, она касается мер предосторожности, связанных с инфекцией.

В исследовании биораспределения 1070 образцов, полученных от 205 пациентов с пневмонией COVID-19, в пробах, взятых при бронхоальвеолярном лаваже, частота положительных анализов была наибольшей (93 %), за ними в порядке уменьшения частоты следуют мокрота (72 %), мазки из носа (63 %), щеточная биопсия при фибробронхоскопии (46 %), мазки из глотки (32 %), кал (29 %) и кровь (1 %). Ни один из образцов мочи не дал положительный результат [92]. Эти данные демонстрируют, что SARS-CoV-2 можно обнаружить в различных пробах, хотя частота выявления в этом исследовании, возможно, зависела от тяжести заболевания пациентов, у которых брали образцы.

В систематическом обзоре 10 ретроспективных когортных исследований, в которых оценивалась передача коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) работникам здравоохранения, эндотрахеальная интубация имела самый высокий риск (отношение шансов [ОШ] 6,6, 95 % ДИ 2,3–18,9), следующими по частоте были неинвазивная вентиляция (ОШ 3,1, 95 % ДИ 1,4–6,8), трахеостомия (ОШ 4,2, 95 % ДИ 1,5–11,5) и масочная вентиляция мешком [93]. Другие процедуры сопровождались более низким или незначительным риском передачи, но неизвестно, применимы ли эти данные к SARS-CoV-2. Например, продолжительность тесного контакта во время процедур аэрозолизации и используемые меры предосторожности не были описаны.

Сбор образцов из дыхательных путей у интубированного пациента. Некоторым интубированным пациентам в диагностических целях требуется отбор проб из верхних или нижних дыхательных путей (например, для диагностики COVID-19 или пневмонии, связанной с ИВЛ). Технически, при взятии мазков из носоглотки и ротоглотки не требуется соблюдать меры предосторожности для воздушно-капельных инфекций. Тем не менее, мы предпочитаем брать мазки из носоглотки и ротоглотки и аспираты трахеи, используя меры предосторожности при воздушно-капельных инфекциях в отделении интенсивной терапии. Общество медицины критических состояний предлагает брать аспираты из трахеи для диагностики COVID-19, если в образцах их верхних дыхательных путей получены отрицательные результаты, а подозрение на коронавирусную инфекцию остается. В качестве альтернативы бронхоскопии можно проводить слепой бронхоальвеолярный лаваж («мини-БАЛ»), хотя не во всех ОРИТ есть опыт проведения этой процедуры. Если для диагностики COVID-19 используется мини-БАЛ, целесообразно использовать меньшие аликвоты жидкости для лаважа (например, три аликвоты по 10 мл для получения 2–3 мл жидкости).  (См. "Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia", раздел 'Invasive respiratory sampling').

Бронхоскопия. Мы согласны с Американской ассоциацией по бронхологии и интервенционной пульмонологии (AABIP), что бронхоскопия должна играть ограниченную роль в диагностике COVID-19 и должна проводиться по этому показанию, только когда тесты в образцах из верхних дыхательных путей отрицательны (то есть мазки из носоглотки и ротоглотки, трахеальные аспираты или пробы из слепого бронхоальвеолярного лаважа), а подозрение остается высоким. Также бронхоскопия проводится, когда предполагается другой диагноз, и образцы, полученные при бронхоскопии, могут изменить тактику лечения (например, подозрение на пневмоцистную пневмонию Pneumocystis jirovecii у пациента с иммунодефицитом) или когда показана терапевтическая бронхоскопия (например, жизнеугрожающее кровотечение или стеноз дыхательных путей).

Бронхоскопия является процедурой, генерирующей аэрозоль, и ее следует проводить только при необходимости, и когда существует вероятность изменения тактики лечения. Бронхоскопия через искусственные дыхательные пути (например, эндотрахеальную трубку [ЭТТ]), вероятно, несет меньший риск, чем бронхоскопия у пациента на спонтанном дыхании. У пациентов с COVID-19 бронхоскопию следует выполнять в изолированной палате для инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Перед входом в палату необходимо соблюдать меры предосторожности для профилактики воздушно-капельных инфекций и надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ). Целесообразно использовать такие же СИЗ, что и для интубации. (См. «Решение о интубации» выше и «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.)).

Использование ETT со встроенным в контур переходником для бронхоскопии идеально подходит для предотвращения отсоединения от вентилятора и аэрозолизации. Если бронхоскопия необходима для диагностики пневмонии COVID-19, мы предлагаем использовать небольшие аликвоты по 10 мл, чтобы получить 2-3 мл лаважной жидкости, которую помещают в стерильный герметичный контейнер. Также целесообразно зажимать трубку отсоса или отключать отсос после получения образца перед его отсоединением. Образцы необходимо поместить в двойной пластиковый пакет на молнии, соблюдая обычные меры предосторожности, и четко маркировать как «COVID-19».

Мы предпочитаем использовать одноразовые бронхоскопы, хотя они не всегда доступны. При применении многоразового оборудования мы рекомендуем чистить всасывающие каналы стандартными чистящими растворами, обычно используемыми для высококонтагиозных материалов. Мы также предлагаем накрывать или герметично упаковывать корпус бронхоскопа во время транспортировки после использования и протирать транспортную тележку и бронхоскопическую стойку с экраном перед выходом из палаты. Для протирания следует использовать перекись водорода или эквивалентный раствор, все поверхности должны оставаться влажными в течение как минимум одной минуты.

Экстубация и отлучение от ИВЛ. Часто пациенты готовы к экстубации, пока они еще остаются инфицированными, и поскольку при экстубации нередко возникает кашель, она считается процедурой, генерирующей аэрозоль. Подобно интубации, мы рекомендуем использовать протоколы и чек-листы для экстубации в каждом учреждении.

  • Отлучение от ИВЛ. Оценку готовности к экстубации следует проводить в  соответствии со стандартной практикой, т.е. используя тесты спонтанного дыхания (ТСД). Тем не менее, при COVID существуют следующие особенности:
    Оборудование — мы предлагаем использовать при ТСД закрытые системы и не использовать  Т-образные трубки.
    ТСД — чтобы снизить риск повторной интубации после экстубации, мы предпочитаем более высокую степень готовности у пациентов с COVID-19. Особенности этой практики варьируются и могут включать более строгие критерии для прохождения ТСД. Например, некоторые эксперты используют более низкое давление поддержки [PSV] (например, от 0 до 5 см H2O) вместо обычной поддержки давлением 7 см H2O во время теста, тогда как другие рекомендуют проводить ТСД в течение более длительного времени (например, от двух до четырех часов вместо обычных двух часов). Изменение критериев ТСД основано на наблюдении, что пациенты с COVID-19 остаются интубированными в течение более длительного периода, чем пациенты без COVID [25], и на единичных данных, указывающих на большой объем мокроты и отек дыхательных путей; все эти факторы обуславливают высокий риск пост-экстубационной дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации. Кроме того, мы предпочитаем после экстубации переводить пациентов сразу на низкопоточную кислородотерапию без использования высокопоточной назальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции, которые несут риск аэрозолизации вируса. (См. "Weaning from mechanical ventilation: Readiness testing" и "Methods of weaning from mechanical ventilation", section on 'Spontaneous breathing trial' и «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.)).
    Тест на утечку при сдутии манжеты — неясно, следует ли проводить тест на утечку при сдутии манжеты (cuff leak test, CLT) перед экстубацией всем пациентам. Однако его можно проводить при клинических подозрениях на отек верхних дыхательных путей (например, перегрузка жидкостью) или при наличии факторов риска стридора после экстубации (например, длительная интубация ≥6 дней, возраст >80 лет, эндотрахеальная трубка большого диаметра, травматичная интубация). Проведение теста на утечку при сдутии манжеты нужно сопоставить с потенциальным риском аэрозолизации, и, аналогично экстубации, тест рекомендуется проводить в изолированной палате для воздушно-капельных инфекций. В нашем учреждении мы регулярно применяем глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон по 20 мг внутривенно каждые четыре часа в количестве 4 доз) большинству пациентов с COVID-19 до экстубации и экстубируем только пациентов с положительным CLT после введения глюкокортикоидов. Эта практика основана на высокой частоте отека дыхательных путей у наших пациентов, но мы понимаем, что практика может варьироваться в зависимости от популяции. (См. "Extubation management in the adult intensive care unit", раздел 'Cuff leak').
  • Экстубация. Мы предпочитаем проводить экстубацию в изолированной палате для воздушно-капельных инфекций. Специалисты по респираторной поддержке и другие лица, находящиеся в палате во время экстубации, должны соблюдать меры предосторожности, включая ношение маски N95 с защитой для глаз или эквивалентные СИЗ. Как правило, для экстубации требуется только два человека, за пределами помещения должен быть доступен дополнительный персонал, который поможет с дополнительным оборудованием. Некоторые эксперты используют препараты для уменьшения кашля (например, введение лидокаина в ЭТТ, болюс опиодов в низкой дозе, дексмедетомидин, ремифентанил, при наличии), хотя данные в поддержку рутинного применения противокашлевых средств ограничены. В ОРИТ при проведении экстубации у пациента с COVID-19 целесообразно поддерживать связь с опытным врачом, проводящим интубации, если возникнет риск быстрой повторной интубации, особенно у пациентов с известной сложной интубацией в анамнезе.
    Должны быть установлены и готовы к использованию системы для проведения низкопоточной и высокопоточной кислородотерапии. Мы накрываем грудь и лицо пациента пластиковым чехлом (например, пластиковым пончо) для обеспечения барьерной защиты между пациентом и медицинским работником. Обычно мы переводим вентилятор в режим ожидания (или выключаем) непосредственно перед экстубацией. После сдутия контрольного баллона во время экстубации следует соблюдать особую осторожность, катетер из встроенной системы для санации должен быть готов во время сдутия манжеты, следует иметь под рукой еще один аспирационный катетер для удаления секрета из глотки и полости рта. Эндотрахеальную трубку необходимо удалить настолько плавно, насколько это возможно во время вдоха, и поместить в пластиковый пакет для биологически опасных отходов, вместе с контуром вентилятора, пластиковым покрытием, держателями/лентами для ЭТТ и встроенным санационным катетером. Пакет необходимо немедленно запечатать и утилизировать. Более подробная  информация относительно экстубации предоставлена отдельно. (См. "Extubation management in the adult intensive care unit", раздел 'Extubation equipment and technique').
  • Уход после экстубации. Пациент находится под наблюдением после процедуры. Порог для повторной интубации пациентов с постэкстубационной дыхательной недостаточностью должен быть низким. Уход после экстубации должен включать применение дополнительного кислорода с минимально возможной фракцией (FiO2), предпочтительно с низким потоком через носовые канюли.  Поскольку пациентов часто экстубируют, пока они остаются инфицированными, мы советуем придерживаться такого же подхода к кислородной терапии, как и до интубации. (См. "Extubation management in the adult intensive care unit", раздел 'Postextubation management' и «Целевые показатели оксигенации» выше).
    Процедура экстубации паллиативных пациентов должна быть аналогичной, за исключением того, что уход после экстубации также включает паллиативную терапию и прекращение нервно-мышечной блокады.
    Меры предосторожности при экстубации в операционной описаны отдельно. (См. "Safety in the operating room", раздел 'COVID-19').
    Трахеостомия. По сообщениям экспертов в данной области, попытка раннего отлучения от вентиляции (например, в течение первой недели) часто оказывается неудачной, хотя, по-видимому, эта неудачная попытка не влияет на последующее успешное отлучение от вентилятора и экстубацию. Однако некоторым пациентам требуется трахеостомия (по нашим наблюдениям, <10 % от пациентов ОРИТ) [94].
  • Показания. Показания, по-видимому, аналогичны пациентам без COVID (например, неудачная попытка экстубации, проблемы с удалением мокроты, отек дыхательных путей, неврологические нарушения, при которых нарушается защита дыхательных путей).
  • Время. Оптимальное время для трахеостомии у пациентов с COVID-19 неизвестно. У пациентов без COVID изменения в практике привели к тому, что большинство врачей ОРИТ проводят трахеостомию примерно на 7‒10 день после первой интубации. Хотя большинство интенсивистов проводят трахеостомию приблизительно через 7‒10 дней после начальной интубации у пациентов без COVID-19, представляется разумным отложить трахеостомию у пациентов с COVID-19 на более позднее время. Пациенты с COVID-19, по-видимому, нуждаются в искусственной вентиляции легких дольше, чем другие пациенты (например, две-три недели), но все еще могут быть успешно экстубированы после этого момента.
  • Процедура. Трахеостомия считается процедурой высокого риска аэрозолизации.
    У пациентов с COVID можно проводить как открытую, так и чрескожную трахеостомию.
    Тактика должна быть определена заранее по усмотрению оператора, в операции должно участвовать минимальное количество персонала.
    Чтобы минимизировать кашель, целесообразна нервно-мышечная блокада.
    Желательно, чтобы процедура проводилась у постели больного в изолированной палате для воздушно-капельных инфекций. Оператор должен надеть соответствующие СИЗ, как и при других процедурах с образованием аэрозоля. К трахеостомической трубке должен быть прикреплен шприц, чтобы надуть баллон немедленно после введения трубки. Кроме того, можно присоединить переходник с закрытой системой для санации. (См. «Меры предосторожности» выше и «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.)).
    Такие процедуры, как открытая аспирация секрета, смена повязок, уход за внутренней канюлей и замена трахеостомической трубки, также считаются аэрозоль-генерирующими. Таким образом, уход после трахеостомии, если это возможно, следует также проводить в изолированной палате для воздушно-капельных инфекций (если нет, рассмотрите применение переносного блока HEPA-фильтрации).
    Были предложены новые барьерные методы защиты для выполнения трахеостомии. В одном сообщении трахеостомия выполнялась под чехлом для уменьшения аэрозолизации, рядом с хирургическим полем был расположен высокоэффективный фильтр воздуха [95]. Однако описание осаждения аэрозоля предоставлено не было.
  • Длительное отлучение. Тесты самостоятельного дыхания через трахеостому безопасно проводить в изолированной палате для воздушно-капельных инфекций с возобновлением вентиляции и с использованием замкнутого контура после теста. Тем не менее, некоторые учреждения используют портативный HEPA-фильтр (фильтр высокоэффективной очистки воздуха) для создания отрицательного давления в помещении или используют закрытые системы или двухпатрубочный контур с HEPA-фильтром, прикрепленным к патрубку выдоха, чтобы минимизировать загрязнение окружающей среды. Хирургическая маска поверх самой трахеостомы теоретически тоже может ограничить распространение капель.
    Как только пациент может дышать в течение 24 часов через трахеостому, прикрепленную на воротнике вокруг шеи (или аналогичном устройстве), можно проводить тест с речевым клапаном и тест с закрытием отверстия трахеостомы со спущенной манжетой. Процедуры присоединения речевого клапана и закрытия отверстия трахеостомы считаются источником аэрозоля, поэтому оправданы меры предосторожности для воздушно-капельных инфекций. Тем не менее, после того, как речевой клапан установлен или трахеостома закрыта, аэрозолизация уменьшается и становится аналогичной таковой при кашле или при низкопоточной кислородной поддержке, поэтому пациенты могут надевать маску поверх носа и рта.
    Деканюляция считается аэрозоль-генерирующей процедурой, и при условии, что пациент остается заразным, должны быть приняты все обычные меры предосторожности.
  • Повторное тестирование. Некоторые учреждения проводят повторное тестирование на SARS-CoV-2, чтобы определить, когда следует прекратить меры предосторожности в отношении распространения инфекции и сообщить о перераспределении ресурсов. Неясно, следует использовать для этой цели мазки из трахеи или из носоглотки. Если пациенты прошли тестирование, и результат положительный, мы продолжаем меры предосторожности, пока два теста, взятые с интервалом в 24 часа, не будут отрицательными; однако пока неизвестно, отражает ли обнаружение вирусной РНК во время выздоровления возможность передачи инфекции. (См. «Меры предосторожности» выше и «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings" (англ.) и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Выделение вируса и контагиозный период» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Viral shedding and period of infectivity' (англ.)).

Дальнейшие детали относительно трахеостомии предоставлены отдельно. (См.  "Overview of tracheostomy").

Сердечно-легочная реанимация. В случае остановки сердца, все члены команды, проводящие сердечно-легочную реанимацию (СЛР), должны носить соответствующие СИЗ. Разумно проводить учения по остановке сердца у пациента с COVID-19. Следует избегать масочной вентиляции мешком (если это возможно), и вместо этого можно использовать аппарат ИВЛ, обеспечивающий частоту дыхания 10 раз в минуту. Руководство по расширенной сердечно-легочной реанимации и СЛР у пациентов, которые находятся в положении на животе и не могут быть возвращены в положение лежа на спине, предоставляется отдельно. (См. "Advanced cardiac life support (ACLS) in adults", «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы» раздел «Пациенты, нуждающиеся в сердечно-легочной реанимации (СЛР)» (перевод на рус.), "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease", section on 'Patients requiring cardiopulmonary resuscitation (CPR)' (англ.) и "Basic life support (BLS) in adults”).

Другие вмешательства. Указания относительно других процедур, обычно выполняемых в отделении интенсивной терапии, отсутствуют. Многие интубированные пациенты имеют стандартные показания для установки центрального венозного и артериального доступа с целью мониторинга и для инфузии вазоактивных препаратов. Объединение стандартных процедур, таких как установка центрального венозного катетера и артериальной линии, сразу после интубации уменьшает частоту экспозиции медицинских работников. Риск передачи инфекции с кровью, вероятно, низкий, хотя точно неизвестен [92].

Значительный плевральный выпот и баротравма, по-видимому, не относятся к типичным проявлениям COVID-19. Как правило, экстренные процедуры и вмешательства должны выполняться в соответствии с показаниями с соблюдением надлежащих противоинфекционных мер предосторожности. (См. «Клинические особенности пациентов с критически тяжелым течением» выше, "Safety in the operating room", раздел 'COVID-19' и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Клинические проявления» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Clinical manifestations' (англ.)).

Транспортировка пациентов с COVID-19 должна быть ограничена только необходимыми поездками (например, визуализация, если ее результаты изменят тактику лечения, перевод в изолированную палату с отрицательным давлением для процедур с высоким риском образования аэрозоля, таких как интубация и экстубация).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Общая поддерживающая терапия тяжелобольных пациентов с пневмонией COVID-19 аналогична оказанию помощи пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным другими причинами, и подробно обсуждается отдельно. Отдельные вопросы, относящиеся к COVID-19, обсуждаются в разделах ниже. (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", section on 'Supportive care' и См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел «Специфическое лечение COVID-19» (перевод на рус.)  "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'COVID-19-specific therapy' (англ.)).

Рутинные меры.  Принципы поддерживающего лечения пациентов на искусственной вентиляции, которые также применимы к пациентам с COVID-19, описаны в нескольких связанных разделах. В этом разделе обсуждаются возможные различия у пациентов с COVID-19:

Предотвращение венозной тромбоэмболии. Мы согласны с Американским обществом гематологии и Обществом медицины критических состояний, что необходима рутинная фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ), предпочтительно низкомолекулярными гепаринами (НМГ; например, эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки), если нет противопоказаний (например, кровотечение, выраженная тромбоцитопения). (См. "Prevention of venous thromboembolic disease in acutely ill hospitalized medical adults").

Поскольку в этой популяции риск ВТЭ выше, чем обычно, разумно использование более агрессивной профилактики ВТЭ в виде увеличения дозы антикоагулянтов (например, эноксапарин 0,5 мг/кг каждые 12 часов, нефракционированный гепарин 7500 единиц каждые восемь часов) и/или добавления механической компрессии. Некоторые эксперты для определения необходимости в более выраженной антикоагуляции используют значительно повышенные уровни D-димера, которые коррелируют с плохим прогнозом (например, >6 раз выше верхнего предела нормы). Для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, дозу эноксапарина следует уменьшить до 30 мг в день или заменить его на нефракционированный гепарин в зависимости от степени нарушения функции почек и веса пациента. Фондапаринукс подходит для пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Мы считаем, что необходимость антикоагуляции в терапевтических дозах (как формы профилактики) может оцениваться на индивидуальной основе. Однако показания к терапевтической антикоагуляции вне подтвержденного ВТЭ неясны, но могут включать в себя подозрения на ВТЭ (например, внезапное необъяснимое ухудшение оксигенации или нестабильность гемодинамики, острое легочное сердце) и образование тромбов во внутрисосудистых устройствах (например, венозных, артериальных катетерах, устройствах для гемодиализа).

Подробные описания риска ВТЭ и ведение пациентов с COVID-19 с гиперкоагуляцией представлены отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" (англ.)).

Седация и анальгезия. Отдельные сообщения указывают, что у пациентов с COVID-19 на ИВЛ требования к седации и анальгезии могут быть высокими и что для синхронизации с ИВЛ необходимо интенсивное использование седативных и обезболивающих препаратов. В нашей практике целевым уровнем седации мы считаем от −1 до −2 баллов по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS, таблица 9) (или аналогичный уровень по другой шкале), а при асинхронии с аппаратом ИВЛ RASS от −2 до −3 баллов. Оценка от −4 до −5 по RASS — целевой уровень для пациентов с выраженной асинхронией и для тех, кто нуждается в нервно-мышечной блокаде. Для проведения внутривенной седации обычно предпочтительны пропофол и фентанил. Однако нехватка седативных препаратов может повлиять на выбор средства. Мы также быстро переходим на пероральные препараты при условии адекватного восполнения жидкости (например, оксикодон, гидроморфон, лоразепам, диазепам). Более подробная информация о показаниях, ежедневном пробуждении, протоколах и дозировке предоставляется отдельно. (См. "Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal" и "Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Properties, dosage regimens, and adverse effects" и "Pain control in the critically ill adult patient").

Другое. В этот раздел включены другие поддерживающие меры.

Наблюдение за развитием осложнений. У пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии необходимо регулярно оценивать развитие осложнений, связанных с критическим состоянием вследствие COVID-19, или внелегочных проявлений инфекции SARS-CoV-2. Только необходимый персонал должен входить в палаты инфицированных пациентов при выполнении ежедневных осмотров, ухода и процедур.

К частым осложнениям относятся острое повреждение почек, легкое повышение уровня трансаминаз, кардиомиопатия, перикардит, перикардиальный выпот, аритмия, внезапная сердечная смерть и суперинфекция (например, вентилятор-ассоциированная пневмония [ВАП]) (см. «Клинические особенности и осложнения» выше). Мы предлагаем ежедневно выполнять следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, исследования функции печени и коагуляции, газы артериальной крови, уровень ферритина, уровень D-димера и лактатдегидрогеназы. Повторные определения концентрации сердечных тропонинов и проведение трансторакальной эхокардиографии при любом подозрении могут быть полезны для оценки предполагаемого повреждения сердца.

Плановые ежедневные рентгенограммы грудной клетки обычно не рекомендуются для пациентов на искусственной вентиляции легких, вне зависимости от наличия COVID-19. У пациентов с COVID-19 на искусственной вентиляции рентгенография грудной клетки должна выполняться только при наличии показаний (например, контроль положения катетера или эндотрахеальной трубки [ЭТТ] или соответствующие клинические изменения). Компьютерную томографию грудной клетки и другие методы визуализации следует проводить только тогда, когда их результат изменит тактику ведения. Это основано на повышенном риске выделения вируса при выполнении процедур, которые требуют перевода из отделения интенсивной терапии (ОРИТ).  (См. "Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients", раздел 'Reassessment of position').

Контроль баланса жидкости и электролитов. При отсутствии сепсиса или дефицита внутрисосудистого объема жидкости из-за высокой температуры или потерь в желудочно-кишечном тракте, мы предпочитаем консервативную инфузионную стратегию, в соответствии с обычными рекомендациями для пациентов с ОРДС. (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", раздел 'Fluid management', "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults", раздел 'Intravenous fluids (first three hours)' и "Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults").

Ведение пациентов с септическим шоком, вызванным COVID-19, аналогично лечению пациентов с септическим шоком другой этиологии. (См. "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults"). (96)

Дексаметазон при COVID-19. Мы используем дексаметазон в низких дозах (6 мг в сутки в течение 10 дней или до выписки) у тяжелых пациентов COVID-19, которым требуется кислородная поддержка. В большом рандомизированном исследовании такой режим применения дексаметазона уменьшал летальность у госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требовалась кислородная поддержка, эффект был особенно выраженным у пациентов, которым проводилась ИВЛ [96]. Применение дексаметазона и другой специфической терапии COVID-19 обсуждается подробно в другом разделе (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Дексаметазон» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел 'Dexamethasone' (англ.)).

У пациентов с ОРДС умеренно тяжелого и тяжелого течения (т.е. пациентов с соотношением парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (PaO2/FiO2) <200 мм рт.ст.), несмотря на проводимую стандартную терапию, рекомендуется использовать более высокие дозы глюкокортикоидов (например, дексаметазон 20 мг в/в один раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). Неизвестно, будет ли такой режим терапии иметь преимущество по сравнению с применением низких доз дексаметазона, рекомендуемых  при COVID-19. (См. "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", section on 'Glucocorticoids').

Пациентам с COVID-19 может потребоваться госпитализация в ОРИТ в связи с сопутствующими заболеваниями, такими как астма, эозинофильная пневмония, ХОБЛ, надпочечниковая недостаточность или ревматические заболевания. У некоторых таких пациентов, возможно, следует подбирать терапию глюкокортикоидами в зависимости от основного показания.

Хотя низкие дозы глюкокортикоидов (например, гидрокортизон от 200 до 400 мг/сут в несколько приемов) показаны некоторым пациентам с рефрактерным шоком, не поддающимся инфузионной терапии [7], дополнительное введение гидрокортизона не требуется пациентам, которые уже получают дексаметазон по поводу дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19. Применение глюкокортикоидов при септическом шоке обсуждается отдельно. (См. "Glucocorticoid therapy in septic shock in adults", раздел 'Administration').

Исследуемые препараты при COVID-19: было предложено несколько исследуемых агентов, и каждое учреждение должно совместно со своими фармацевтами разработать собственные протоколы для использования исследуемых препаратов off-label и проводить работу по включению пациентов в клинические исследования.  Эта область быстро развивается и подробно обсуждается отдельно.  (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел «Специфическое лечение COVID-19» (перевод на рус.), "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in adults", section on 'COVID-19-specific therapy' (англ.)).

Подача медикаментов через небулайзер: Использование небулайзеров считается процедурой, генерирующей аэрозоль. У интубированных пациентов с COVID-19, которые нуждаются в бронходилататорах по показаниям, основанным на доказательной медицине (например, острый бронхоспазм на фоне астмы или обострения хронической обструктивной болезни легких), мы предпочитаем использовать дозирующие ингаляторы (MDI), встроенные в контур аппарата ИВЛ, а не введение через стандартный распылитель со струей кислорода или небулайзер с вибрирующей сеткой, так как дозирующие ингаляторы имеют более низкий риск аэрозолизации [97, 98].

Для лекарств, которые можно вводить только через небулайзер, следует рассмотреть возможность прекращения применения, если они не является необходимыми для оказания неотложной помощи (например, колистин в ингаляциях у пациентов с бронхоэктазами), или использовать альтернативный препарат, если он доступен в виде дозирующего ингалятора (например, капсульный ингалятор с тобрамицином). Следует рассмотреть возможность применения собственных препаратов пациента, если дозирующие ингаляторы отсутствуют в формуляре лекарственных средств больницы.

Целесообразно присоединить фильтр к отверстию выдоха дыхательного контура во время распыления, чтобы уменьшить аэрозолизацию в помещении. В идеальном случае, пациенты, которым требуются небулайзеры, должны находиться изолированной палате для воздушно-капельных инфекций. В палате должен находиться только медицинский персонал, необходимый для проведения небулайзерной терапии (например, специалист по дыхательной поддержке или медсестра), и должны быть приняты меры предосторожности, аналогичные тем, которые применяются при интубации.  (См. «Решение о интубации» выше и См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» «Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Patients with suspected or confirmed COVID-19' (англ.))

Лечение сочетанных инфекций и сопутствующих заболеваний: у интубированных пациентов с COVID-19 в критическом состоянии существует риск развития ВАП и других инфекций, типичных для всех пациентов в тяжелом состоянии и/или интубированных пациентов (например, инфекции кровотока, связанные с центральным венозным катетером, или инфекции мочевыводящих путей). При лечении сопутствующих инфекций следует оценивать потенциальные лекарственные взаимодействия с любым исследуемым препаратом COVID-19. Специалисты по инфекционным заболеваниям должны быть вовлечены на раннем этапе лечения пациентов с тяжелым течением COVID-19. Дальнейшие подробности относительно продолжения постоянной терапии, в том числе нестероидными противовоспалительными средствами и ингибиторами ангиотензиновых рецепторов, представлены отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» (перевод на рус.), разделы «Неопределенность в отношении использования НПВС» и «Особенности терапии хронических заболеваний»  "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in adults", section on 'Uncertainty about NSAID use' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in adults", section on 'Managing chronic medications'. (англ.))

ОСОБЫЕ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ

Не существует конкретных рекомендаций для беременных женщин в критическом состоянии вследствие пневмонии COVID-19. Ведение беременности должно быть таким же, как у неинфицированных пациентов. Вопросы, касающиеся передачи и риска заражения SARS-CoV-2 у беременных, описаны отдельно. (См. "Critical illness during pregnancy and the peripartum period""Acute respiratory failure during pregnancy and the peripartum period", "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Pregnant and breastfeeding women' (англ.), и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues" (англ.) и  "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Pregnant and breastfeeding women' (англ.), «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Беременные и кормящие женщины» (перевод на рус.).

У пациентов с серповидно-клеточной анемией в критическом состоянии вследствие COVID-19, в тяжесть состояния которых вносит вклад острый грудной синдром, целесообразно рассмотреть возможность раннего обменного переливания крови и наблюдать за развитием острой легочной гипертензии [99]. (См. "Acute chest syndrome in adults with sickle cell disease", раздел 'COVID-19').

Проблемы, которые возникают при лечении других популяций пациентов, представлены по следующим ссылкам:

ПРОГНОЗ

Летальность. Продолжают поступать ранние данные, описывающие исходы у пациентов в критическом состоянии, вызванном COVID-19, у которых развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [2, 10-12, 24, 25, 27-29, 32, 33, 100]. Смертность, по-видимому, ниже, чем при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (ТОРС, вызванный SARS-CoV) или ближневосточном респираторном синдроме (MERS). Смертность от COVID-19 в основном обусловлена присоединением тяжелого ОРДС и в этом случае составляет около 50 % (диапазон 12-78 %).

  • В ретроспективном когортном одноцентровом исследовании у 52 китайских пациентов в критическом состоянии, обусловленном COVID-19, 28-дневная летальность составила 62 %, медиана от перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до летального исхода была всего 7 дней [11]. Среди 20 выживших пациентов 3 оставались на ИВЛ, 3 получали неинвазивную вентиляцию легких или высокопоточную оксигенотерапию через назальные канюли, и 6 продолжали получать низкопоточный кислород.
  • В ретроспективном когортном исследовании из Китая с участием 201 пациента с COVID-19 смертность среди тех, у кого развился ОРДС, составила 52 % [28]. Среди тех, кто был на ИВЛ, умерли 66 %, 21 % был выписан и 13 % оставались в стационаре.
  • В предварительном исследовании, проведенном в США, из 21 пациента в критическом состоянии к 5 дню умерли 67 % пациентов, 24 % оставались в критическом состоянии, 9,5 % были переведены из ОРИТ [22].
  • В когорте итальянских пациентов, состоявшей из 1591 человека, смертность в ОРИТ составила 26 %, однако значительная доля пациентов оставалась в ОРИТ на момент публикации, таким образом реальный уровень смертности мог быть недооценен  [25].

Изначально сообщалось о более высоких уровнях смертности среди мужчин по сравнению с женщинами, однако это могло быть обусловлено преобладанием мужчин в когортах пациентов с COVID-19 в Китае [10-12,28,29]. Подобное различие было отмечено в предварительных докладах из Италии, но не из штата Вашингтон, США [21,22].

Факторы риска летального исхода. Наиболее существенным фактором, ассоциированным со смертностью среди пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, во всех странах был старший возраст [11, 12, 20, 23, 25, 27, 28, 100-102]. В двух ретроспективных когортах в Китае летальный исход от ОРДС наиболее часто отмечался среди пациентов в возрасте ≥64 лет (отношение рисков (ОР) 6,17; 95 % ДИ 3,26‒11,67) [11,28]. Предварительные данные из Италии и США сообщают о схожих исходах [20,21,23]. К другим факторам риска летальных исходов среди пациентов в критически тяжелом состоянии, относятся [11,12,20,23,25,27,28,100, 103, 104]:

  • Развитие ОРДС, особенно тяжелого ОРДС, и потребность в ИВЛ
  • Сопутствующие заболевания (например, хронические заболевания сердца и легких, артериальная гипертензия, диабет, хронические заболевания почек)
  • Маркеры воспаления или нарушения коагуляции (например, D-димер >1 мкг/мл при поступлении, повышение уровней продуктов деградации фибрина, увеличение активированного частичного тромбопластина и протромбинового времени)
  • Некоторые лабораторные маркеры (например, нарастание лимфопении, нейтрофилез).

Скорость прогрессирования симптомов, видимо, не является маркером худшего прогноза [11].

В то время как высокая лихорадка была ассоциирована с более высоким риском развития ОРДС (ОР 1,77; 95 % ДИ 1,11‒2,84), она, по-видимому, связана с более низким уровнем смертности (ОР 0,41; 95 % ДИ 0,21‒0,82) [11,28], этот феномен уже был ранее отмечен у некоторых пациентов в критическом состоянии. (См. "Fever in the intensive care unit", section on 'Outcomes').

Другие факторы риска, связанные с тяжелым течением заболевания, обсуждаются отдельно. (См. «Факторы риска прогрессирования заболевания» выше).

Долгосрочные последствия. Процент пациентов, которым требуется длительный уход, не описан. Точно так же пока не документирована частота случаев нейромиопатии критических состояний. По нашему опыту, частота может быть выше, чем обычно, из-за длительного периода интубации у пациентов с COVID-19 и более широкого использования нервно-мышечной блокады и седативных препаратов с одновременным введением глюкокортикоидов или без него. (См. "Neuromuscular weakness related to critical illness").

Частота синдрома отделения интенсивной терапии (post-intensive care unit syndrome, PICS) также неизвестна у пациентов с COVID-19. Тем не менее, пациенты должны наблюдаться и лечиться от PICS, что включает диетологическую, физическую, психологическую и трудовую терапию. (См. "Post-intensive care syndrome (PICS)").

ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКОНЧАНИЕМ ЖИЗНИ

В случае угрозы общественному здоровью доминируют ценности, отличные от главенствующего принципа автономии пациента. Как и при других критических состояниях, тяжелое заболевание, вызванное COVID-19, может нести значительный психосоциальный стресс для пациентов, их семей или других законных представителей. К тому же уникальные аспекты данной инфекции и ее лечения предполагают даже больший уровень стресса, учитывая тревогу и стигматизацию, окружающие новый возбудитель заболевания, и строгие меры изоляции, в том числе ограничение или запрет визитов даже к пациентам в терминальной стадии. Высокий уровень стресса для пациента, его семьи или других законных представителей необходимо предвидеть и бороться с ним при помощи стратегии открытой коммуникации и раннего привлечения паллиативной помощи (таблица 10, доступна только подписчикам UpToDate). Даже если личные визиты в стационар запрещены из соображений охраны общественного здоровья, необходимо обеспечить общение при помощи интернета между клиницистами, семьями и пациентами (например, с помощью видеотрансляций).

Необходимо как можно раньше в процессе лечения (возможно, даже до установления диагноза) обсудить пожелания пациента и его семьи относительно окончания жизни, особенно учитывая серьезный прогноз для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, у которых развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и которым требуется вентиляция легких. Необходимо проводить консультации с командой паллиативной помощи и экспертами по этике, что может помочь семьям в принятии решений, а врачам — в случае возникновения спорных ситуаций или несогласия родственников.

Ввиду уникальных аспектов потребностей пациентов и их семей в эту пандемию, клиницистам доступны несколько онлайн-ресурсов, которые могут помочь в обсуждении COVID-19 с пациентами и их семьями. В них приведены формулировки и стратегии разговора, которые могут быть полезны для обсуждения вопросов, таких как приоритетность и цели оказания помощи, распределение ресурсов и проживание горя:

Дальнейшие принципы, касающиеся этических вопросов в отделениях интенсивной терапии и раннего планирования медицинской помощи, обсуждаются отдельно. (См. "Ethics in the intensive care unit: Responding to requests for potentially inappropriate therapies in adults" и "Ethics in the intensive care unit: Informed consent" и "Withholding and withdrawing ventilatory support in adults in the intensive care unit" и "Communication in the ICU: Holding a family meeting" и "Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults" и "Advance care planning and advance directives", section on 'COVID-19 resources').

ВЫПИСКА И ДОЛГОСРОЧНЫЙ УХОД

Для пациентов, успешно перенесших экстубацию и которых можно безопасно выписать домой, применяются обычные меры предосторожности. Пациентов, которым требуется трахеостомия, или ослабленных пациентов вследствие перенесенной тяжелой болезни, обычно переводят в учреждение долгосрочного ухода (long term acute care, LTAC). Тем не менее, нет никаких указаний относительно того, должны ли пациенты проходить повторное тестирование, и когда. Многие, но не все учреждения долгосрочного ухода требуют двух отрицательных тестов на SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР, проведенных с интервалом в 24 часа, прежде чем принимать пациента с COVID-19. Если положительный результат теста задерживает перевод в LTAC, рекомендуется продолжать соблюдать меры предосторожности, связанные с инфекционным контролем; реабилитацию и отлучение от ИВЛ следует начинать в отделении интенсивной терапии. Прекращение мер инфекционного контроля обсуждается в другой статье. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях» раздел «Прекращение профилактическим мер» (перевод на рус.) "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Discontinuation of precautions').

Исходы у пациентов, которым требуется длительный уход, неизвестны. Лечение пациентов, которым требуется перевод в LTAC, должно быть таким же, как и у пациентов без COVID. Особое внимание следует уделять продолжению профилактики венозной тромбоэмболии до полного разрешения острого заболевания, или пока пациент не станет мобильным, хотя эффективность этого подхода неизвестна. Продолжительность терапевтической антикоагуляции зависит от показаний; например, для подтвержденного или предполагаемого ВТЭ целесообразна длительность терапии минимум три месяца,  в то время как более короткие периоды являются разумными при антикоагуляции, связанной с тромбозом внутрисосудистых устройств. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции» (перевод на рус.),. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" (англ.)).

Ведение пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких, обсуждается отдельно. (См. "Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation").

УВЕЛИЧЕНИЕ МОЩНОСТИ И ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ В УСЛОВИЯХ ИХ НЕДОСТАТКА

COVID-19 — это глобальная пандемия, которая существенно повысила потребности в оказании срочной и неотложной помощи в стационарах во многих регионах. Это  привело к необходимости мер по увеличению мощности, чтобы иметь возможность оказать помощь большему количеству пациентов, тяжелым больным, требующим госпитализации в отделения интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, и пациентам, которым необходимы специальные условия изоляции. Увеличение мощности может быть достигнуто за счет увеличения ресурсов по трем основным направлениям:

  • Площадь для оказания помощи (например, количество коек)
  • Персонал
  • Оборудование

Во время пандемии COVID-19 это подразумевает оказание интенсивной терапии в отделениях, ранее не предназначенных для оказания интенсивной помощи; привлечение обученного персонала других специальностей для оказания интенсивной терапии и инновационные подходы к более эффективному использованию оборудования, включая средства индивидуальной защиты (СИЗ; например, повторное использование N95 респираторов) и аппараты ИВЛ (например, вентиляция двух пациентов одним аппаратом ИВЛ, перепрофилирование наркозных аппаратов). В качестве примера некоторыми экспертами были опубликованы предварительные данные по использованию одного аппарата вентиляции для нескольких пациентов [105]. Тем не менее, подобное использование было предложено для чрезвычайных ситуаций, когда можно ожидать, что несколько пациентов в одинаковой степени нуждаются в жизненно важном лечении. Применение данной меры для спасения жизни пациентов с COVID-19 может быть затруднено, если пациенты отличаются по требуемым параметрам вентиляции. Возможность использования наркозных аппаратов в качестве аппаратов для длительной искусственной вентиляции обсуждается отдельно. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Intensive care ventilation with anesthesia machines" (англ.)).

В некоторых регионах, например, в Италии, несмотря на усилия по увеличению мощности, потребности в медицинской помощи превышали возможности ее оказания, что привело к явным ограничениям [106]. Всем стационарам, которые ожидают вероятное увеличение нагрузки, связанной с COVID-19 или другими неотложными ситуациями, необходимо иметь протокол распределения ресурсов, таких как койки интенсивной терапии и аппараты искусственной вентиляции легких, в условиях их недостатка [107, 108]. В США большинство штатов имеют рекомендации, которые могут быть адаптированы к локальным условиям [107]. Общие принципы, которые определяют и обосновывают перераспределение ресурсов:

  • Максимальное увеличение спасенных жизней и/или спасенных лет жизни
  • Прозрачность
  • Вклад общества и заинтересованных партнеров
  • Разделение клинических вопросов и вопросов приоритетности оказания помощи (например, привлечение этических комитетов для решения сложных вопросов о приоритетности)
  • Полноценная паллиативная помощь и поддерживающие меры для пациентов, которым не оказывается интенсивное лечение

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или общественных организаций разных стран и регионов мира, приведены отдельно. (См. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care""Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care" и "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients").

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5–6 классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопроса, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, более сложно и детально написаны. Эти статьи соответствуют уровню 10–12 классов школы и подходят пациентам, желающим получить подробную информацию и знакомым с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

До четверти пациентов, госпитализированных с заболеванием, вызванным коронавирусом 2019 (COVID-19), требуется помощь в условиях отделений интенсивной терапии (см. разделы «Введение» и «Эпидемиология» выше).

Тяжелая гипоксемическая дыхательная недостаточность вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) — основная причина критического состояния пациентов. К частым осложнениям также относятся острое повреждение почек, повышение печеночных ферментов и позднее развитие повреждения миокарда, в том числе внезапная сердечная смерть. Сепсис, шок и полиорганная недостаточность встречаются реже. (См. раздел «Клиническая картина у пациентов в критическом состоянии» выше).

Для большинства пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии мы предпочитаем использовать наиболее низкую фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2), которая позволяет поддерживать требуемые уровни оксигенации, оптимально поддерживать периферическую сатурацию на уровне 90-96 %. (См. выше разделы «Респираторная поддержка у неинтубированных пациентов», «Целевые показатели оксигенации», «Низкопоточная кислородная терапия»).

  • Решение о проведении неинвазивной дыхательной поддержки — высокопоточной оксигенотерапии при помощи назальных канюль и неинвазивной вентиляции (НИВЛ) — должно учитывать соотношении пользы и риска для пациента, риск инфицирования медицинских работников и оптимальное распределение ресурсов. У пациентов с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью и более высокой потребностью в кислороде, чем может обеспечить низкопоточный кислород (т.е. >6 л/мин), мы предлагаем использовать неинвазивные методы, а не плановый переход к интубации (уровень доказательности и степень клинических рекомендаций [object Object] [object Object]).
  • Среди неинвазивных методов мы предпочитаем высокопоточную оксигенотерапию с использованием назальных канюль, а не неинвазивную вентиляцию (уровень доказательности ). Наше предпочтение основано на ограниченных и противоречивых данных, которые, в конечном счете, говорят в пользу ВПОТ по сравнению с НИВЛ у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не связанной с COVID-19. НИВЛ при помощи полнолицевой маски (с хорошим прилеганием) может быть целесообразной у пациентов при наличии показаний, при которых доказана эффективность данного метода, в том числе при острой гиперкапнической дыхательной недостаточности в результате обострения хронической обструктивной болезни легких, остром кардиогенном отеке легких и нарушениях дыхания во сне. (См. "Heated and humidified high-flow nasal oxygen in adults: Practical considerations and potential applications", раздел 'Medical patients with severe hypoxemic respiratory failure' и "Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: Benefits and contraindications", раздел 'Patients likely to benefit').
  • При проведении ВПОТ или НИВЛ у пациентов с COVID-19 необходимо тщательно следить за состоянием для исключения дальнейшего ухудшения и каждые 1‒2 часа оценивать газы артериальной крови, чтобы убедиться в эффективности и безопасности вентиляции. Порог интубации у таких пациентов должен быть низким. Также можно использовать прон-позицию.

Задержка интубации у пациентов в критическом состоянии, вызванном COVID-19, до момента резкой декомпенсации состояния пациента не рекомендуется, так как является потенциально опасной для пациента и медицинских работников. Мы ориентируемся на низкие пороговые значения для интубации, а именно:

  • быстрое прогрессирование в течение нескольких часов
  • отсутствие улучшения при высокопоточной оксигенотерапии с потоком >40 л/мин и фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2)>0,6
  • развитие гиперкапнии
  • нестабильная гемодинамика; полиорганная недостаточность

Интубация пациентов с COVID-19 относится к манипуляциям высокого риска по образованию инфицированного аэрозоля. При ее проведении необходимо уделить внимание правильному надеванию средств индивидуальной защиты (СИЗ) для предупреждения воздушно-капельной передачи инфекции (рисунок 2 и рисунок 3), а также использованию оборудования, которое минимизирует образование и дисперсию инфицированного аэрозоля (например, видеоларингоскопии) и разработке протоколов процедур (например, чек-листов) (таблица 2 и рисунок 1). (См. раздел «Меры предосторожности» выше и "Safety in the operating room", section on 'COVID-19')..

Мы применяем протективную искусственную вентиляцию с низкими дыхательными объемами (ВНДО) с целевым объемом ≤6 мл/кг предсказанной массы тела (в пределах 4‒8 мл/кг) (таблица 3 и таблица 4), с целевыми показателями давления плато ≤30 см в.ст. и используем положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), согласно стратегии, указанной в таблице (таблица 5). Для пациентов без улучшения на фоне вентиляции с низкими дыхательными объемами следующим шагом является вентиляция в положении на животе (таблица 7 и таблица 6). (См. «Вентиляция легких в лечении острого респираторного дистресс-синдрома» выше,  "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome""Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome" и "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults").

Некоторые процедуры, включая сбор образцов из дыхательных путей, бронхоскопию, экстубацию и сердечно-легочную реанимацию, также являются аэрозоль-генерирующими и по возможности должны быть исключены или минимизированы. Все эти процедуры необходимо проводить совместно, если это возможно. (См. «Вмешательства» выше).

Пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, которые находятся на ИВЛ в связи с ОРДС, необходимо наблюдать как обычно в такой ситуации и проводить поддерживающую терапию, которая включает рестриктивную инфузионную терапию (за исключением случаев, когда у пациента имеется сепсис или гиповолемия) (см. «Начальная терапия: краткая памятка» (перевод на рус.) Таблица 1 (англ.)). Повторные определения концентрации сердечных тропонинов и низкий порог для проведения трансторакальной эхокардиографии целесообразны с целью раннего выявления повреждения сердца (См. «Поддерживающая терапия» выше и «Наблюдение за развитием осложнений» выше).

Мы используем дексаметазон в низких дозах у пациентов с COVID-19 в ОРИТ, которым требуется кислородная поддержка или искусственная вентиляция легких, основываясь на накопленных доказательствах об уменьшении летальности при применении глюкокортикоидов у таких пациентов. Доза дексаметазона составляет 6 мг в сутки в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит раньше. Применение дексаметазона и другие специфические вмешательства при COVID-19 обсуждаются отдельно («Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел «Специфическое лечение COVID-19» (перевод на рус.), "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'COVID-19-specific therapy' (англ.).

С целью быстрой бронходилатации мы предпочитаем использовать дозирующие ингаляторы (MDI), встроенные в контур аппарата ИВЛ, а не введение через стандартный распылитель со струей кислорода или небулайзер с вибрирующей сеткой, так как дозирующие ингаляторы имеют более низкий риск аэрозолизации. Учреждениям стоит рассмотреть возможности использования исследуемых препаратов в исключительных обстоятельствах и включение пациентов в клинические исследования. (См. «Подача медикаментов через небулайзер» выше и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел «Специфическое лечение COVID-19» (перевод на рус.), "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'COVID-19-specific therapy' (англ.)).

Прогноз у пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, плохой, смертность в данной группе составляет от 52 до 67 процентов. Наиболее высокий уровень смертности отмечается среди пациентов в возрасте ≥64 лет (см. «Прогноз» выше).

Высокий уровень беспокойства и стресса для пациента и его семьи необходимо предвидеть и бороться с ним при помощи стратегии открытой коммуникации и раннего привлечения паллиативной помощи. Если тесты на COVID-19 остаются положительными, следует продолжать соблюдать меры предосторожности до перевода пациента в учреждение долгосрочного ухода (см. «Вопросы, связанные с окончанием жизни» выше и «Выписка и долгосрочный уход» выше).

Для предоставления помощи в условиях вспышки COVID-19 необходимо применять такие меры, как оказание интенсивной помощи в отделениях, ранее не предназначенных для интенсивной терапии, привлечение обученного персонала других специальностей для оказания интенсивной терапии и инновационные подходы к сохранению и увеличению эффективности использования оборудования (например, средств индивидуальной защиты и аппаратов ИВЛ). (См. «Увеличение мощности и перераспределение ресурсов в условиях их недостатка» выше).

Список литературы

  1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA 2020.
  3. Respiratory care committee of Chinese Thoracic Society. [Expert consensus on preventing nosocomial transmission during respiratory care for critically ill patients infected by 2019 novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020; 17:E020.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html (Accessed on February 14, 2020).
  5. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance (Accessed on February 14, 2020).
  6. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVI-19). Intensive Care Med 2020; (in press).
  7. NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/ (Accessed on April 22, 2020).
  8. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med 2020; 48:e440.
  9. Vitacca M, Nava S, Santus P, Harari S. Early consensus management for non-ICU acute respiratory failure SARS-CoV-2 emergency in Italy: from ward to trenches. Eur Respir J 2020; 55.
  10. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
  11. Yang X, Yu Y, Xu J, at al.. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet 2020.
  12. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
  13. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 2020.
  14. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl) 2020; 133:1025.
  15. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368:m1091.
  16. Mahase E. Covid-19: most patients require mechanical ventilation in first 24 hours of critical care. BMJ 2020; 368:m1201.
  17. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.
  18. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020.
  19. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
  20. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA 2020.
  21. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020.
  22. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020.
  23. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6912e2.htm?s_cid=mm6912e2_w (Accessed on March 19, 2020).
  24. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region - Case Series. N Engl J Med 2020; 382:2012.
  25. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020.
  26. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; 8:475.
  27. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
  28. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020.
  29. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507.
  30. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med 2020; 382:2372.
  31. Myers LC, Parodi SM, Escobar GJ, Liu VX. Characteristics of Hospitalized AdultsWith COVID-19. JAMA 2020.
  32. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369:m1985.
  33. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020; 369:m1966.
  34. Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. BMJ 2020; 369:m1996.
  35. Creel-Bulos C, Hockstein M, Amin N, et al. Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:e70.
  36. Gomersall CD, Joynt GM, Lam P, et al. Short-term outcome of critically ill patients with severe acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2004; 30:381.
  37. Zhang Y, Gao Y, Qiao L, et al. Inflammatory Response Cells During Acute Respiratory Distress Syndrome in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Ann Intern Med 2020.
  38. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020; 8:420.
  39. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020; 382:2268.
  40. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020.
  41. Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA. The Spectrum of Neurologic Disease in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic Infection: Neurologists Move to the Frontlines. JAMA Neurol 2020.
  42. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, et al. COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology 2020; :201187.
  43. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et al. Guillain-Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020.
  44. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395:1033.
  45. Dewaele K, Claeys R. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in SARS-CoV-2 infection. Blood 2020; 135:2323.
  46. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:e38.
  47. Simpson S, Kay F, Abbara S, Bhalla S et.. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiology 2020.
  48. Zhao W, Zhong Z, Xie X, et al. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol 2020; 214:1072.
  49. Bernheim A, Mei X, Huang M, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology 2020; 295:200463.
  50. Greenberg N, Docherty M, Gnanapragasam S, Wessely S. Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. BMJ 2020; 368:m1211.
  51. Bao C, Liu X, Zhang H, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) CT Findings: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Coll Radiol 2020; 17:701.
  52. Peng QY, Wang XT, Zhang LN, Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med 2020; 46:849.
  53. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN, et al. ASE Statement on Point-of-Care Ultrasound during the 2019 Novel Coronavirus Pandemic. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33:670.
  54. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.06.20050575v1 (Accessed on April 29, 2020).
  55. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19. Ann Intern Med 2020.
  56. Barton LM, Duval EJ, Stroberg E, et al. COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol 2020; 153:725.
  57. Zhang H, Zhou P, Wei Y, et al. Histopathologic Changes and SARS-CoV-2 Immunostaining in the Lung of a Patient With COVID-19. Ann Intern Med 2020; 172:629.
  58. Tian S, Hu W, Niu L, et al. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. J Thorac Oncol 2020; 15:700.
  59. Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, et al. Post-mortem examination of COVID19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology 2020.
  60. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020.
  61. Schaller T, Hirschbühl K, Burkhardt K, et al. Postmortem Examination of Patients With COVID-19. JAMA 2020.
  62. Copin MC, Parmentier E, Duburcq T, et al. Time to consider histologic pattern of lung injury to treat critically ill patients with COVID-19 infection. Intensive Care Med 2020; 46:1124.
  63. Lax SF, Skok K, Zechner P, et al. Pulmonary Arterial Thrombosis in COVID-19 With Fatal Outcome: Results From a Prospective, Single-Center, Clinicopathologic Case Series. Ann Intern Med 2020.
  64. Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care 2020; 24:28.
  65. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Prone positioning improves oxygenation in spontaneously breathing nonintubated patients with hypoxemic acute respiratory failure: A retrospective study. J Crit Care 2015; 30:1390.
  66. Pérez-Nieto OR, Guerrero-Gutiérrez MA, Deloya-Tomas E, Ñamendys-Silva SA. Prone positioning combined with high-flow nasal cannula in severe noninfectious ARDS. Crit Care 2020; 24:114.
  67. Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, Jelic S. Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients With COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure. JAMA Intern Med 2020.
  68. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED's Experience During the COVID-19 Pandemic. Acad Emerg Med 2020; 27:375.
  69. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA 2020.
  70. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA 2020.
  71. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066688v1.
  72. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019; 101:84.
  73. Hui DS, Chan MT, Chow B. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infection to health care workers. Hong Kong Med J 2014; 20 Suppl 4:9.
  74. Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, et al. Ventilation Techniques and Risk for Transmission of Coronavirus Disease, Including COVID-19: A Living Systematic Review of Multiple Streams of Evidence. Ann Intern Med 2020.
  75. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014; 160:389.
  76. Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A. Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV when treating acute respiratory failure. Lancet 2020; 395:685.
  77. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019; 53.
  78. Ip M, Tang JW, Hui DS, et al. Airflow and droplet spreading around oxygen masks: a simulation model for infection control research. Am J Infect Control 2007; 35:684.
  79. Loh NW, Tan Y, Taculod J, et al. The impact of high-flow nasal cannula (HFNC) on coughing distance: implications on its use during the novel coronavirus disease outbreak. Can J Anaesth 2020; 67:893.
  80. Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion during coughing with and without wearing a surgical or N95 mask. PLoS One 2012; 7:e50845.
  81. Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. COVID-19: minimising risk to healthcare workers during aerosol-producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy. Eur Respir J 2020; 55.
  82. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8:e19.
  83. Feldman O, Meir M, Shavit D, et al. Exposure to a Surrogate Measure of Contamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing Personal Protective Equipment. JAMA 2020.
  84. El-Boghdadly K, Wong DJN, Owen R, et al. Risks to healthcare workers following tracheal intubation of patients with COVID-19: a prospective international multicentre cohort study. Anaesthesia 2020.
  85. Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. N Engl J Med 2020; (in press).
  86. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med 2020; 46:1099.
  87. Gattinoni L, Quintel M, Marini JJ. "Less is More" in mechanical ventilation. Intensive Care Med 2020; 46:780.
  88. Pan C, Chen L, Lu C, et al. Lung Recruitability in COVID-19-associated Acute Respiratory Distress Syndrome: A Single-Center Observational Study. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1294.
  89. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159.
  90. Henry BM. COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. Lancet Respir Med 2020; 8:e24.
  91. Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1560.
  92. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
  93. Tran K, Cimon K, Severn M, et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7:e35797.
  94. Miles BA, Schiff B, Ganly I, et al. Tracheostomy during SARS-CoV-2 pandemic: Recommendations from the New York Head and Neck Society. Head Neck 2020; 42:1282.
  95. Bertroche JT, Pipkorn P, Zolkind P, et al. Negative-Pressure Aerosol Cover for COVID-19 Tracheostomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020.
  96. Hornby P, Lim WS, Emberson J, et al. Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19: Preliminary Report. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20137273v1 (Accessed on June 23, 2020).
  97. Zhang G, David A, Wiedmann TS. Performance of the vibrating membrane aerosol generation device: Aeroneb Micropump Nebulizer. J Aerosol Med 2007; 20:408.
  98. McGrath JA, O'Sullivan A, Bennett G, et al. Investigation of the Quantity of Exhaled Aerosols Released into the Environment during Nebulisation. Pharmaceutics 2019; 11.
  99. https://www.sicklecelldisease.org/2020/03/18/sickle-cell-disease-and-covid-19-provider-directory/ (Accessed on March 19, 2020).
  100. Du RH, Liang LR, Yang CQ, et al. Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective cohort study. Eur Respir J 2020; 55.
  101. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020; 46:846.
  102. Xie J, Tong Z, Guan X, et al. Clinical Characteristics of Patients Who Died of Coronavirus Disease 2019 in China. JAMA Netw Open 2020; 3:e205619.
  103. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18:844.
  104. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020; 55.
  105. Neyman G, Irvin CB. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. Acad Emerg Med 2006; 13:1246.
  106. Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy - Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic's Front Line. N Engl J Med 2020; 382:1873.
  107. A model hospital policy for allocating scarce critical care resources. University of Pittsburgh Medical Center. https://ccm.pitt.edu/node/1107 (Accessed on March 25, 2020).
  108. Truog RD, Mitchell C, Daley GQ. The Toughest Triage - Allocating Ventilators in a Pandemic. N Engl J Med 2020; 382:1973.


Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪