27 февраля 2021, 00:00

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления

Оригинал: COVID-19: Clinical features

Автор: Кеннет Макинтош, MD

Опубликовано: UpToDate, обновление 17 декабря 2020

Перевод: Анна Ковалева; Валерия Куницына, Наталия Шахгильдян, Фонд медицинских решений «Не напрасно»

Редакция: Екатерина Грачева, Елена Попова, Фонд медицинских решений «Не напрасно», Дмитрий Сергеев, «Научный центр неврологии»

Краткое содержание

Может ли COVID-19 протекать бессимптомно?

Течение COVID-19 может быть различным, в том числе и бессимптомным. Доля лиц с асимптомной инфекцией точно не определена, так как само определение «асимптомной инфекции» отличается в разных исследованиях, а также не проводится длительного наблюдения за лицами без симптомов, у которых затем симптомы развиваются. Тем не менее, некоторые исследователи полагают, что доля бессимптомных случаев составляет около 40 %.

Насколько часто COVID-19 протекает в тяжелой форме?

В большинстве случаев COVID-19 протекает в легкой форме. Тяжелое течение (с развитием гипоксии и пневмонии) наблюдается у 15–20 % пациентов с симптомной инфекцией. COVID-19 может протекать тяжело у людей любого возраста без сопутствующих заболеваний, однако обычно тяжелое течение наблюдается у пожилых людей или у лиц с определенными сопутствующими заболеваниями (Таблица 1). В Северной Америке и Европе тяжелое течение COVID-19 также чаще наблюдается у представителей негроидной расы и лиц латиноамериканского и южноазиатского происхождения, что, предположительно, связано с различиями в социальных факторах, влияющих на здоровье людей.

Сколько составляет инкубационный период и какие первые симптомы характерны для COVID-19?

Инкубационный период COVID-19 в среднем составляет 4–5 дней, однако может достигать 14 дней. Наиболее распространенными симптомами являются кашель, боли в мышцах и головная боль. Другие симптомы включают в себя диарею, боль в горле, расстройства восприятия вкуса и запаха.

Что является серьезным проявлением COVID-19?

Наиболее частым серьезным проявлением COVID-19 является развитие пневмонии, для которой характерны повышение температуры, кашель, одышка и появление двусторонних инфильтратов легких по данным визуализации. Специфические клинические проявления, которые позволяют достоверно отличить COVID-19 от других вирусных респираторных инфекций, отсутствуют.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение у пациентов с тяжелой формой заболевания, которое может развиваться вскоре после появления одышки. Также имеются данные о многих других осложнениях, которые включают в себя тромбоэмболические события, острое повреждение миокарда, поражения почек и воспалительные осложнения.

Как изменяются лабораторные показатели при COVID-19?

С COVID-19 ассоциированы такие отклонения от нормы результатов лабораторных тестов, как лимфопения, повышение уровней D-димера и маркеров воспаления.

Когда врачу следует заподозрить COVID-19?

Подозрение на COVID-19 должно быть высоким в первую очередь у пациентов с лихорадкой и/или симптомами поражения органов дыхания, а также у тех, кто выезжал в регионы с высокой заболеваемостью, проживает там или был в близком контакте с человеком с подтвержденным COVID-19. Медицинский персонал также должен знать о возможности наличия COVID-19 у пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями в случаях, когда этиология не может быть определена. По возможности все пациенты с симптомами, позволяющими заподозрить инфекцию SARS-CoV-2, должны быть протестированы.

При подозрении на COVID-19 должны быть приняты меры по предотвращению распространения инфекции. Подробная информация по инфекционному контролю в учреждениях здравоохранения и в домашних приведена в другой статье.

Введение

Коронавирусы представляют собой важные возбудители заболеваний человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус стал причиной множества случаев пневмонии в Ухани, городе китайской провинции Хубэй. Вирус быстро распространился, что привело к эпидемии в Китае. За этим последовало увеличение количества случаев заболевания в других странах мира. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала название новой болезни — COVID-19 [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, назван «коронавирусом, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром 2-го типа» (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCoV.

Мы все больше узнаем о COVID-19. Всемирная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) выпустили Временные руководства [2,3]. Ссылки на эти и другие методические рекомендации обществ можно найти в другом разделе (см. «Ссылки на рекомендации сообществ» ниже).

В этой статье будут обсуждаться клинические проявления COVID-19. Эпидемиология, вирусология, профилактика и диагностика COVID-19 подробно обсуждаются в других статьях (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика»).

Тактика ведения пациентов с COVID-19 также подробно обсуждается в других статьях (на русском языке):

Вопросы, связанные с COVID-19 у беременных женщин и детей, обсуждаются в других статьях:

Для получения подробной информации об осложнениях COVID-19 и проблемах, связанных с COVID-19 в других группах пациентов, следует обратиться к обзорам по конкретным темам.

Коронавирусы, вызывающие ОРВИ, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) обсуждаются отдельно (см. «Коронавирусы» и «Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)» и «Ближневосточный респираторный синдром коронавируса: вирусология, патогенез и эпидемиология»).

Асимптомные инфекции

Случаи асимптомных инфекций хорошо изучены [4,5,6,7,8,9,10,11,12]. В то же время, доля случаев инфекции, протекающих асимптомно, не изучалась планово и систематически. В одном из литературных обзоров доля асимптомных инфекций оценивается в 30–40 % на основании исследования трех крупных групп, в которых случаи заболевания выявлялись за счет всеобщего тестирования [12,13]. Однако в большинстве этих и других исследований последующее длительное наблюдение для оценки развития симптомов не проводилось. Кроме того, определение «асимптомный» может различаться от исследования к исследованию в зависимости от оцениваемых симптомов. В следующих примерах представлены результаты исследований по оценке асимптомных инфекций:

— При вспышке COVID-19 на круизном лайнере практически всех пассажиров и членов экипажа протестировали на наличие коронавируса SARS-CoV-2. Приблизительно у 19 % находившихся на борту был получен положительный результат теста; у 58 % из 712 человек были подтверждены признаки асимптомного заражения COVID-19 на момент установления диагноза [14,15]. При изучении подгруппы асимптомных пациентов, которые были госпитализированы и проходили наблюдение, приблизительно у 77–89 % пациентов так и не развилось каких-либо симптомов заражения [15,16].

— При вспышке COVID-19 меньшего масштаба в отделении сестринского ухода у 27 из 48 человек (56 %) с положительными результатами тестов отсутствовали какие-либо симптомы на момент диагностики. Тем не менее, у 24 из них симптомы развились в течение 7 последующих дней [17].

— В других исследованиях, в особенности у лиц более молодого возраста, доля бессимптомных случаев была еще выше [10,18,19,20,21,22]. К примеру, при вспышке коронавирусной инфекции на авианосце, у четверти экипажа, средний возраст членов которого составлял 27 лет, был выявлен положительный тест на SARS-CoV-2 [21]. Из 1271 случая только у 22 % заболевших наблюдались симптомы на момент тестирования, а у 43 % во время всего периода наблюдения какие-либо симптомы отсутствовали. Среди беременных женщин, поступающих в родильные дома, также высок уровень бессимптомного течения инфекции [10, 19].

Даже у пациентов, у которых инфекция протекает бессимптомно, могут наблюдаться отклонения от нормы клинических показателей [9,23]. Например, в одном из исследований у 24 пациентов с асимптомной инфекцией проводили компьютерную томографию (КТ) грудной клетки. У 50 % пациентов наблюдались затемнения по типу матового стекла или очаговые затемнения, у 20 % пациентов на томограмме обнаружены прочие отклонения [23]. У 5 пациентов развилась небольшая лихорадка при наличии/отсутствии других типичных симптомов через несколько дней после установления диагноза. В другом исследовании с участием 55 пациентов с бессимптомным течением инфекции, выявленных с помощью мер по отслеживанию контактов, у 67 % человек была выявлена пневмония на КТ при поступлении; гипоксия развилась только у 2 пациентов; все пациенты выздоровели [9].

Как указано выше, у некоторых пациентов без симптомов инфекции в момент установления диагноза эти симптомы могут развиться позже (т. е. пациенты обследовались в период до появления симптомов). В одном исследовании было показано, что медиана времени до развития симптомов составила 4 дня (диапазон – от 3 до 7 дней) после первичного положительного результата анализа ОТ-ПЦР [15].

Риск передачи инфекции от асимптомных пациентов также обсуждается в других исследованиях (См. «Коронавирусная болезнь 2019: эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Выделение вируса и контагиозный период»).

Тяжесть симптомной инфекции

Спектр тяжести заболевания и летальность

Степень тяжести симптомной инфекции варьирует от легкой до критической; большинство случаев инфекции не являются тяжелыми [4,24,25,26,27,28,29]. В отчете Китайского центра по контролю и предотвращению заболеваний, который включал 44 500 подтвержденных случаев инфекции с оценкой тяжести заболевания [30], представлены следующие данные:

Легкое течение болезни (пневмония отсутствует или имеет легкую степень) было зарегистрировано в 81 % случаев.
Тяжелое течение болезни (например, одышка, гипоксия или поражение легких на снимке в течение 24–48 часов >50 %) было зарегистрировано в 14 % случаев.
Критическое течение болезни (например, дыхательная недостаточность, шок, полиорганная недостаточность) было зарегистрировано в 5 % случаев.
Общая летальность составила 2,3 %; все случаи смерти зарегистрированы у пациентов с критическим течением болезни.

Среди госпитализированных пациентов частота критического течения болезни или летального исхода выше [31,32,33,34,35,36,37]. В исследовании с участием 2741 пациента, госпитализированного в связи с COVID-19 в учреждения системы здравоохранения Нью-Йорка, 665 пациентов (24 %) умерли или были переведены в хоспис [34]. Из 647 пациентов, которые находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), на момент завершения исследования 60 % умерли, 13 % продолжали находиться на ИВЛ, 16 % были выписаны. Уровень внутрибольничной летальности, связанной с COVID-19, был выше, чем при инфекции, вызванной вирусом гриппа [38-40]. Например, анализ медицинских данных учреждений для ветеранов вооруженных сил США показал, что риск смерти при госпитализации в 5 раз выше у пациентов с COVID-19, чем у пациентов с гриппом (21 % в сравнении с 3,8 % соответственно) [38].

По мере развития пандемии уровень внутрибольничной летальности от COVID-19 снижается [41-43]. Например, в ретроспективном исследовании национальной базы данных в Англии, включающей сведения о более чем 21 тысяче пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, выживаемость пациентов в ОРИТ увеличилась с 58 % в марте до 80 % в июне 2020 [41]. Среди возможных причин повышения выживаемости могут быть улучшение подходов к лечению COVID-19 и оптимизация распределения ресурсов, когда больницы не перегружены.

Доля пациентов с тяжелым течением инфекции и летальных исходов может также зависеть от географической локализации. Согласно отчету объединенной миссии по расследованию ВОЗ и Китая, летальность находится в диапазоне от 5,8 % в городе Ухань до 0,7 % на остальной территории Китая [44]. Результаты моделирования показывают, что скорректированный уровень летальности в континентальной части Китая составил 1,4 % [45]. Большинство летальных исходов наблюдалось у пациентов пожилого возраста либо с сопутствующими заболеваниями [30,46]. В Италии 12 % всех пациентов с COVID-19 и 16 % всех госпитализированных пациентов были направлены в отделения интенсивной терапии; уровень летальности в середине марта оценивался как 7,2 % [47,48]. Для сравнения, летальность в Южной Корее в середине марта составляла 0,9 % [49]. Это может быть связано с отчетливой разницей в демографических показателях пациентов, особенно возраста [50]: в Италии средний возраст пациентов с SARS-CoV-2 составлял 64 года, в то время как в Корее средний возраст был 40 лет (см. «Влияние возраста» ниже).

Показатель летальности (CFR) указывает лишь на летальность в зарегистрированных случаях. Поскольку большое количество случаев заражения коронавирусом SARS-CoV-2 являются бессимптомными, показатель летальности инфекции (IFR, т. е. рассчитанная летальность всех людей с выявленной инфекцией) существенно ниже и, по результатам некоторых исследований, составляет 0,5–1 %. [51-53].

В то же время, представленные показатели летальности, вероятно могут быть заниженными, поскольку множество летальных случаев вследствие инфекции не было диагностировано [54]. Ни показатель летальности, ни коэффициент летальности инфекции не отражают в полной мере бремя пандемии, в которое входит также избыточная летальность от прочих состояний, возникающих в результате задержки медицинской помощи, перегруженности системы здравоохранения и социальных факторов, влияющих на здоровье людей [55-57].

Факторы риска тяжелого течения инфекции

Тяжелое течение инфекции может наблюдаться у здоровых лиц любого возраста, однако чаще всего наблюдается у пожилых людей или при наличии сопутствующих заболеваний. Специфические демографические характеристики и изменения отклонения от нормы результатов лабораторных тестов также ассоциируются с более тяжелым течением заболевания. Эти моменты рассматриваются далее в других разделах.

Основываясь на некоторых эпидемиологических, клинических и лабораторных характеристиках, был предложен ряд инструментов для выявления пациентов с более высоким риском тяжелого течения заболевания. Однако по результатам большинства исследований применение таких инструментов ограничено высоким риском ошибок. Ни один из них не изучался проспективно и не был валидирован для применения в клинической практике [58].

Влияние возраста

Человек любого возраста может заразиться коронавирусом SARS-CoV-2, однако наиболее подвержены заболеванию взрослые среднего и старшего возраста. У людей старшего возраста более вероятно протекание заболевания в тяжелой форме.

В ряде групп госпитализированных пациентов медиана возраста находилась в диапазоне 49–56 лет [25,26,27]. В отчете Китайского центра по контролю и предотвращению заболеваний, который включал приблизительно 44 500 подтвержденных случаев инфекции, 87 % пациентов было в возрасте от 30 до 79 лет [30]. Аналогичным образом при моделировании с использованием данных из континентальной части Китая частота госпитализации в связи с COVID-19 увеличивалась пропорционально возрасту пациентов и составляла 1 % для лиц в возрасте от 20 до 29 лет, 4 % для лиц в возрасте от 50 до 59 лет и 18 % для лиц в возрасте более 80 лет [45].

Пожилой возраст также связан с более высоким уровнем летальности [30,31,48,59]. В отчете Китайского центра по контролю и предотвращению заболеваний, показатель летальности (CFR) составляет 8 % и 15 % для людей в возрасте 70–79 лет и 80 лет и старше, соответственно; в то же время уровень летальности во всей когорте составляет 2,3 %. [30]. В анализе, проведенном в Великобритании, риск смерти среди пациентов старше 80 лет был в 20 раз выше, чем у пациентов в возрасте 50–59 лет [59].

В США у 2449 пациентов с данными о возрасте, госпитализации и нахождении в ОРИТ, у которых между 12 февраля и 16 марта 2020 был диагностирован COVID-19 [60], в 67 % случаев диагноз был установлен у пациентов в возрасте ≥45 лет. Летальность была выше всего в возрастной группе ≥65 лет и составляла 80 %, что совпадает с данными из Китая. В то же время в исследовании большой базы данных о здравоохранении, пациенты в возрасте от 18 до 34 лет составляли только 5 % взрослых, госпитализированных с COVID-19. Летальность в данной возрастной группе составляла 2,7 % и была ассоциирована с морбидным ожирением, гипертензией и мужским полом [61].

Симптомы у детей и подростков проявляются относительно нечасто; при их наличии заболевания обычно протекает легко, однако у небольшой доли пациентов (например, <2 %) отмечались также случаи тяжелого течения болезни и летальный исход. Особенности COVID-19 у детей описаны также в другой статье («Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты»).

Сопутствующие заболевания и другие состояния, которые ассоциируются с тяжелым течением заболевания или высоким уровнем смертности включают [30, 34, 46, 59, 61-67]:

сердечно-сосудистые заболевания;
сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
хронические заболевания легких;
онкологические заболевания (особенно онкогематологические заболевания, рак легких, метастатические опухоли) [68];
хроническая болезнь почек;
ожирение;
курение.

Центр по контролю и предотвращению заболеваний США создал список определенных сопутствующих заболеваний, которые ассоциируются с тяжелым течением болезни (определенным как инфекция, которая привела к госпитализации, госпитализации в отделении интенсивной терапии, интубации или ИВЛ, или смерти), а также отмечает, что уровень убедительности доказательств, говорящих о связи этих событий, варьирует [69]. Сопутствующие заболевания приведены в таблице (Таблица 1).

В работе, содержащей данные о 355 пациентах, которые умерли от COVID-19 в Италии, среднее количество уже имеющихся сопутствующих заболеваний составляло 2,7, и только у 3 пациентов они отсутствовали [48].

COVID-19 часто тяжело протекает у пациентов пожилого возраста и при наличии у них сопутствующих заболеваний. Например, при вспышке SARS-CoV-2 в одном из домов престарелых в штате Вашингтон, медиана возраста 101 пациента составляла 83 года, и у 94 % пациентов имели место хронические сопутствующие заболевания. Показатели госпитализации и предварительные результаты оценки летальности составляли 55 % и 34 % соответственно [70]. При анализе почти 300 000 подтвержденных случаев COVID-19 в США летальность была в 12 раз выше среди пациентов, у которых также наблюдались сопутствующие заболевания по сравнению с теми, у кого их не было [71].

Определенные социально-демографические характеристики также ассоциируются с более тяжелым течением болезни.

Частота тяжелого течения заболевания и смерти у мужчин достигает диспропорционально высоких показателей по данным многих исследований в различных странах [31,34,48,72-74].

У пациентов в США и Великобритании, не относящихся к европеоидной расе, в особенности у представителей негроидной расы, латиноамериканцев и пациентов южноазиатского происхождения, наблюдается диспропорционально высокий уровень заражения и летальности при COVID-19, что вероятно связано с различиями в социальных факторах, влияющих на здоровье людей [59, 75-80]. В некоторых исследованиях с коррекцией данных по возрасту и социально-экономическому статусу не было установлено связи между афроамериканским или латиноамериканским происхождением и неблагоприятными исходами COVID-19 у госпитализированных пациентов [81,82].

Отклонения от нормы ряда лабораторных показателей также ассоциируется с менее благоприятными исходами (Таблица 2). Среди них [44,80,81,82,83]:

лимфопения;
тромбоцитопения;
повышенный уровень печеночных ферментов;
повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
повышенный уровень маркеров воспаления (например, С-реактивного белка, ферритина) и провоспалительных цитокинов (IL-6 и ФНО-альфа);
повышенный уровень D-димера (>1 мкг/мл);
повышенное протромбиновое время (ПТВ);
повышенный уровень тропонина;
повышенный уровень креатинкиназы (КК);
острое повреждение почек.

В качестве примера в одном из исследований у погибших пациентов наблюдалось прогрессивное снижение уровня лимфоцитов и повышение уровня D-димера, тогда как у выживших пациентов эти показатели были более стабильными [27].

По данным наблюдательных исследований дефицит ряда питательных микроэлементов, в частности, витамина D [87,88] связан с более тяжелым течением заболевания. Тем не менее, на результаты анализа, выявившего данную связь, вероятно, влияет большое количество вмешивающихся факторов. Не было также получено высококачественных доказательств того, что восполнение дефицита питательных микроэлементов улучшает исходы COVID-19.

Факторы, связанные с вирусом. У пациентов с тяжелым течением заболевания также зафиксирован более высокий уровень вирусной РНК в образцах из дыхательных путей, чем у пациентов с заболеванием средней тяжести [89,90]. В то же время, эта зависимость не подтвердилась в других исследованиях с измерением уровня вирусной РНК в образцах из дыхательных путей [91,92]. Обнаружение вирусной ДНК в крови связано с тяжелым течением заболевания, включая повреждение органов (например, легких, сердца, почек), коагулопатию и летальный исход [93-95].

Также проводится оценка влияния генетических факторов на тяжесть течения заболевания [96,97]. В одном из исследований с полногеномным поиском ассоциаций выявлена взаимосвязь между полиморфизмами генов, кодирующих AB0-систему групп крови, и дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19: II (А) группа крови ассоциируется с повышенным риском [96]. I (0) группа крови ассоциируется с меньшими рисками заражения и тяжелого течения COVID-19 [98].

Клинические проявления

Инкубационный период

Инкубационный период COVID-19 обычно составляет 14 дней после контакта, однако в большинстве случаев длится 4–5 дней после контакта [4,99,100].

В исследовании 1099 пациентов с подтвержденными симптомами COVID-19 медиана инкубационного периода составила 4 дня (интерквартильный размах составил 2–7 дней) [100]. По результатам моделирования с использованием данных о 181 подтвержденном случае в Китае с неизвестной датой контакта, предполагается, что симптомы должны развиваться у 2,5 % инфицированных в течение 2,2 дней и в 97,5 % инфицированных в течение 11,5 дней [101]. Медиана инкубационного периода в этом исследовании составляла 5,1 дней.

Однако определение инкубационного периода является неточным и может отличаться в зависимости от метода оценки контакта и специфических вычислений, используемых для оценки. В другом исследовании, в котором оценивался инкубационный период, использовались данные 1084 пациентов, посещавших Ухань или проживавших там, у которых был диагностирован COVID-19 [102]. По результатам данного исследования среднее значение инкубационного периода составляло 7,8 дней, при этом у 5–10 % пациентов симптомы появились спустя 14 дней после контакта с источником заражения или позже.

Начальные проявления

У пациентов с симптомным COVID-19 наиболее распространенными начальными симптомами инфекции являются кашель, миалгии и головная боль. Другие симптомы включают в себя диарею, боль в горле, расстройства восприятия вкуса и запаха (таблица 3). Наиболее частым серьезным проявлением COVID-19 является пневмония, для которой характерны повышение температуры, кашель, одышка и появление двусторонних инфильтратов легких по данным визуализации [25-27,100]. Несмотря на то, что некоторые клинические проявления (в частности расстройства восприятия вкуса и запаха) чаще встречаются при COVID-19 по сравнению с другими вирусными респираторными инфекциями [103], не существует каких-либо специфических симптомов, которые позволили бы с точностью установить диагноз COVID-19 [104]. В то же время, при развитии одышки в течение недели после появления первых симптомов можно с большей степенью вероятности предположить COVID-19 (см. «Течение и осложнения» ниже).

В работе с описанием 370 000 подтвержденных случаев COVID-19 с описанными симптомами, сведения о которых были переданы в Центр по контролю и профилактике заболеваний США, был представлен следующий перечень симптомов [69]:

кашель в 50 % случаев;
субъективное ощущение жара или температура >38°С в 43 % случаев;
миалгия в 36 % случаев;
головная боль в 34 % случаев;
одышка в 29 % случаев;
боль в горле в 20 % случаев;
диарея в 19 % случаев;
тошнота/рвота в 12 % случаев;
потеря вкуса, обоняния, боль в животе, насморк менее чем в 10 % случаев.

В других когортных исследованиях пациентов с подтвержденным COVID-19 также описан похожий перечень симптомов [25,27,105-108]. Стоит отметить, что повышение температуры не является универсальным симптомом инфекции, выявленном при осмотре, даже среди госпитализированных пациентов. В одном из исследований повышение температуры наблюдалось у всех пациентов, однако у приблизительно 20 % наблюдалась очень небольшое повышение температуры <38 °C [25]. В другом исследовании у 1099 пациентов из Ухани и других регионов Китая лихорадка (которой считалось повышение температуры более >37,5°C) наблюдалась только у 44 % пациентов при поступлении, но в дальнейшем развилась у 89 % пациентов во время нахождения в больнице [100]. В исследовании более 5000 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, только у 31 % температура была >38°C на момент первичного осмотра [31].

В некоторых исследованиях гораздо чаще сообщается о расстройствах восприятия вкуса и запаха (аносмия и дисгевзия) [109-113]. В метаанализе обсервационных исследований общая оценка распространенности нарушений восприятия запаха и вкуса составила 52 % и 44 %, соответственно (хотя частота нарушений в различных исследованиях варьировала от 5 % до 98 %) [112]. При опросе 202 амбулаторных больных с легким течением COVID-19 из Италии 64 % сообщили о нарушениях восприятия вкуса и запаха, а 24 % отметили, что эти нарушения были очень выраженными; изменения восприятия вкуса и запаха были единственным симптомом в 3 % случаев и предшествовали развитию других симптомов у 12 % пациентов [114]. Однако объективная частота нарушений восприятия вкуса и запаха может быть ниже, чем при самостоятельной оценке пациентами. В другом исследовании у 38 % из 86 пациентов, заявивших о полном отсутствии обоняния в момент оценки, было отмечено нормальное восприятие запахов при объективном тестировании [115]. Большинство субъективных расстройств восприятия вкуса и запаха, связанных с COVID-19, не являются постоянными; при повторном опросе 202 пациентов в Италии с диагнозом COVID-19 89 % тех, кто ранее указал на изменение восприятия вкуса и запаха, подтвердили улучшение в течение 4 недель [116].

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и диарея) могут наблюдаться у пациентов при первичном осмотре, хотя и не отмечаются большинством из них [25,27,107,117]. В систематическом обзоре исследований, посвященных симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с подтвержденным COVID-19, общая распространенность таких симптомов составила 18 %, распространенность диареи, тошноты/рвоты, болей в области живота — 13 %, 10 % и 9 %, соответственно [118].

В качестве симптома COVID-19 также описан конъюнктивит [119,120]. Неспецифические симптомы, такие как падения, общее ухудшения состояния здоровья и делирий наблюдались у пожилых пациентов, особенно в возрасте более 80 лет, а также при наличии нейрокогнитивных нарушений [112].

Дерматологические симптомы у пациентов с подтвержденным COVID-19 в настоящий момент точно не описаны. Сообщалось о макулопапулезных, уртикарных и везикулярных высыпаниях, транзиторном сетчатом ливедо [122-124]. Также были описаны красно-фиолетовые узелки на дистальных фалангах пальцев, которые по внешнему виду напоминают обморожение; в основном они встречались у детей и подростков с документированным или предполагаемым диагнозом COVID-19, хотя связь между этими симптомами и диагнозом не была достоверно установлена [124-127]. Некоторые называют этот симптом «ковидные пальцы ног» (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): кожные проявления и случаи, относящиеся к дерматологии», раздел «Кожные проявления COVID-19»).

Течение болезни и осложнения

Как указано выше, течение инфекции может варьировать от легкого до критически тяжелого (см. «Спектр тяжести случаев заболевания и уровень смертности»).

У некоторых пациентов первоначально не тяжелые симптомы могут прогрессировать в течение недели [128]. В исследовании 138 пациентов, госпитализированных в Ухани с диагнозом «пневмония в результате инфекции SARS-CoV-2», медиана времени до развития одышки составила 5 дней с момента появления симптомов, а медиана времени до госпитализации - 7 дней с момента появления симптомов [27]. В другом исследовании медиана времени до появления одышки составила 8 дней [25].

Описан ряд осложнений COVID-19:

Дыхательная недостаточность: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является основным осложнением у пациентов с тяжелым течением заболевания и может появиться сразу после развития одышки. В упомянутом выше исследовании 138 пациентов медиана времени до развития ОРДС у 20 % пациентов составила 8 дней после появления симптомов; ИВЛ проводилась в 12,3 % случаев [27]. В крупных исследованиях, проведенных в США, ИВЛ потребовалась 12–24 % пациентов [31,34]. (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел «Особенности клинического течения заболевания у пациентов в критическом состоянии»).
Кардиологические и сердечно-сосудистые осложнения включают в себя аритмию, острое повреждение миокарда и шок [27,72,129,130]. В одном из исследований эти осложнения наблюдались в 17 %, 7 % и 9 % случаев соответственно [27]. В серии наблюдений 21 тяжелобольного пациента, доставленных в ОРИТ в США, у трети развилась кардиомиопатия [129] (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): повреждение миокарда», раздел «Клиническая картина» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмия и болезнь проводящей системы», раздел «Клинические проявления»).
Тромбоэмболические осложнения, включая ТЭЛА и острый инсульт (который развивался даже у пациентов моложе 50 лет при отсутствии факторов риска) [131-137] (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции», раздел «Клинические признаки» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): неврологические осложнения и их лечение», раздел «Цереброваскулярная патология»).
Неврологические осложнения: энцефалопатия является частым осложнением COVID-19, в особенности у пациентов в критическом состоянии. Например, в одном исследовании серии случаев госпитализированных пациентов, энцефалопатия развилась у одной трети пациентов [138]. Реже встречаются инсульт, расстройства движений, моторный и сенсорный неврологический дефицит, атаксия, судороги (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): неврологические осложнения и их лечение»)
Воспалительные осложнения: у некоторых пациентов с тяжелым COVID-19 имеются лабораторные признаки избыточного воспалительного ответа, сопровождающийся устойчивой температурой, повышенным уровнем маркеров воспаления (таких как D-димер, ферритин) и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов; эти отклонения от нормы результатов лабораторных тестов ассоциируются с критическим течением заболевания и летальным исходом [25,139,140]. Несмотря на то, что эти особенности ассоциируются с развитием синдрома высвобождения цитокинов (например, в ответ на Т-клеточную иммунотерапию), уровни провоспалительных цитокинов при COVID-19 существенно ниже, чем при синдроме высвобождения цитокинов и при сепсисе [141] (см. «Факторы риска тяжелого течения инфекции» ранее)
Также были описаны другие воспалительные осложнения [142, 143]. Синдром Гийена—Барре может развиться в течение 5–10 дней с момента появления первых симптомов болезни [144]. Также был описан мультисистемный воспалительный синдром, клинические проявления которого схожи с симптомами болезни Кавасаки и синдрома токсического шока, который регистрировался у детей с COVID-19 (таблица 4). В редких случаях этот синдром также развивался у взрослых и сопровождался значительным повышением уровня маркеров воспаления и полиорганной недостаточностью (в частности, нарушением функции сердца), однако поражение легких было минимальным [145]. Это подробно описано в других статьях (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): неврологические осложнения и их лечение», раздел «Синдром Гийена—Барре» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): синдром мультисистемного воспаления у детей» [англ.]).
Вторичные инфекции в целом не относятся к распространенным осложнениям COVID-19, хотя данные на этот счет ограничены [146,147]. В обзоре 9 исследований, преимущественно проведенных в Китае, частота сочетанной бактериальной или грибковой инфекции составляла 8 % (развилась у 62 из 806 пациентов); они включали в себя в основном респираторные инфекции и бактериемию [146]. В некоторых работах описано предположительное развитие инвазивного аспергиллеза у иммунокомпетентных пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, хотя частота развития таких осложнений остается неясной [148-151]. В одном проспективном исследовании, в которое было включено 108 пациентов из Италии с COVID-19 на ИВЛ, у 30 человек (28 %) был диагностирован аспергиллез на основании повышенного уровня галактоманнана в сыворотке крови или в образце, полученном при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), росте Аspergillus при посеве БАЛ или при наличии кавернозных изменений в отсутствии других причин [151].

По данным аутопсии, РНК SARS-CoV-2 (и, в некоторых случаях, антиген), помимо образцов, собранных из дыхательных путей, обнаруживалась в почках, печени, сердце, мозге и крови. Это свидетельствует о том, что в некоторых случаях вирус распространяется системно. Однако остается неизвестным, ведет ли прямое цитопатическое действие вируса в этих органах к последующему возникновению осложнений [152-155].

Выздоровление и долгосрочные последствия

Время до выздоровления от COVID-19 очень сильно варьирует и, помимо тяжести течения заболевания, зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Ожидается, что пациенты с легким течением инфекции будут выздоравливать относительно быстро (в пределах 2 недель), в то время как пациентам с тяжелым течением заболевания для восстановления может потребоваться более длительное время (например, 2–3 месяца). Наиболее частыми длительно персистирующими симптомами являются утомляемость, одышка, боль в груди, кашель и нарушение когнитивных функций (таблица 5). Согласно имеющимся данным, также длительно могут сохраняться нарушения дыхательных функций [156–159] и кардиологические последствия [160, 161]. Эти проблемы подробно обсуждаются в других отделах (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evaluation and management of adults following acute viral illness", section on 'COVID-19 recovery' [англ.]).

У некоторых пациентов, которые выздоровели от COVID-19, имеют место постоянные или периодические положительные результаты тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), на SARS-CoV-2. Несмотря на то, что в этих ситуациях нельзя однозначно исключить рецидивирующую инфекцию или повторное заражение, данные свидетельствуют о том, что это маловероятно. Это также обсуждается в другой части статьи (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Иммунитет и риск повторного инфицирования»).

Результаты лабораторных тестов

Частые отклонения от нормы результаты лабораторных тестов у пациентов, госпитализированных с COVID-19, включают в себя лимфопению, повышенный уровень трансаминаз, лактатдегидрогеназы, маркеров воспаления (например, ферритина, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов), а также отклонения показателей свертываемости крови [27,100, 107].

Наиболее распространена лимфопения, даже несмотря на то, что общее количество лейкоцитов может быть различным [25–27,162]. Например, в группе из 393 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, у 90 % уровень лимфоцитов составлял <1 500/мкл; лейкоцитоз (>10 000/мкл) и лейкопения (<4 000/мкл) отмечались в 15 % случаев, соответственно [107].

При поступлении у многих пациентов с пневмонией отмечался нормальный уровень прокальцитонина сыворотки; однако у пациентов, требующих госпитализации в ОРИТ, он чаще был повышенным [25–27].

Ряд изменений лабораторных показателей, в том числе высокий уровень D-димера и более тяжелая лимфопения, ассоциируют с критическим течением болезни и более высоким риском смерти [26]. Это обсуждается в другой части статьи (см. «Факторы риска, способствующие тяжелому течению инфекции» выше).

Отклонения показателей свертывающей системы также подробно обсуждаются в другой части статьи (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», раздел «Нарушение свертываемости»).

Данные визуализации

Рентгенография грудной клетки

Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть нормальными на ранних стадиях и при легком течении заболевания. В рестроспективном исследовании 64 пациентов с подтвержденным COVID-19 в Гонконге, у 20 % не наблюдалось каких-либо отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки ни в один из моментов времени по мере развития заболевания [163]. Частыми патологическими изменения на рентгенограмме грудной клетки были уплотнения и затемнения по типу матового стекла с двусторонним периферическим распространением и с распространением в нижние отделы легких; объем поражения легких увеличивался с течением болезни, пик приходился на период 10–12 дней после развития симптомов.

Также был описан спонтанный пневмоторакс, однако он выявлялся редко [164, 165]. В ретроспективном исследовании более 70 тысяч пациентов с СOVID-19, которые обследовались в отделениях неотложной помощи в различных регионах Испании, спонтанный пневмоторакс был выявлен у 40 пациентов (0,56 %) [165].

Компьютерная томография грудной клетки

Несмотря на то, что компьютерная томография (КТ) грудной клетки может быть более чувствительным методом, чем рентгенография, и некоторые изменения на КТ грудной клетки являются характерными для COVID-19, никакие из них не могут полностью подтвердить или исключить диагноз COVID-19. Американский колледж радиологов рекомендует не использовать КТ для скрининга или диагностики COVID-19 и рекомендует использовать эту методику для госпитализированных пациентов, когда это необходимо для лечения [166]. Радиологическое общество Северной Америки классифицировало изменения на КТ как типичные, неопределенные и нетипичные для COVID-19 и предложило соответствующую терминологию для рентгенологических заключений (таблица 6) [167].

При КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 наиболее часто выявляется затемнение по типу матового стекла с участками консолидации или без них, что соответствует вирусной пневмонии (Рисунок 1) [106, 168, 169]. В систематическом обзоре исследований, в которых изучались данные КТ у более 2700 пациентов с COVID-19, были описаны следующие изменения [170]:

затемнения по типу матового стекла — 83 %;
затемнения по типу матового стекла с полиморфными участками консолидации — 58 %;
утолщение прилежащей плевры — 52 %;
утолщение междольковых перегородок — 48 %;
симптом воздушных бронхограмм — 46 %.

Среди менее распространенных явлений встречается симптом «булыжной мостовой» (сочетание затемнений по типу «матового стекла» с утолщенными междольковыми перегородками), бронхоэктазы, плевральный выпот, перикардиальный выпот и лимфаденопатия.

Патологические изменения на КТ грудной клетки при COVID-19 чаще всего являются двусторонними, имеют периферическое распространение и локализуются в нижних отделах.

Несмотря на то, что эти изменения часто встречаются при COVID-19, они могут встречаться и при других заболеваниях (Рисунок 2) [171, 172]. В исследовании у 1014 пациентов в Ухани, у которых с целью диагностики COVID-19 использовалась и ОТ-ПЦР, и КТ грудной клетки, чувствительность «положительного» результата КТ грудной клетки (при совпадении мнения двух рентгенологов) составляла 97 % (в качестве контроля использовался ПЦР-тест), однако специфичность составила только 25 % [173]. Низкая специфичность может быть связана с другими заболеваниями, изменения на КТ при которых могут быть сходными с изменениями при COVID-19. В другом исследовании сравнивались результаты КТ грудной клетки 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов в США, у которых вирусная пневмония была вызвана другими причинами. У пациентов с COVID-19 отмечалась большая вероятность периферического характера распространения изменений (80 % в сравнении с 57 %), выявления затемнений по типу «матового стекла» (91 % в сравнении с 68 %), интерстициальных изменений (56 % в сравнении с 22 %), усиления сосудистого компонента легочного рисунка (59 % в сравнении с 22 %), симптома обратного гало (11 % в сравнении с 1 %), и меньшая вероятность центрального и периферического распространения изменений (14 % в сравнении 35 %), выявления симптома воздушной бронхограммы (14 % в сравнении с 23 %), утолщения плевры (15 % в сравнении 33 %), плеврального выпота (4 % в сравнении с 39 %) и лимфаденопатии (2,7 % в сравнении с 10 %) [174].

Как и в случае с рентгенографией, КТ грудной клетки может быть нормальной в первое время после появления симптомов, и изменения обычно выявляются по мере развития заболевания [105, 175]. В то же время отклонения от нормы на КТ грудной клетки также обнаруживались у пациентов и до развития симптомов, а иногда и до выявления вирусной РНК в образцах, собранных из верхних дыхательных путей [106, 176].

У пациентов с улучшением клинической картины разрешение рентгенологических изменений может отставать от нормализации температуры и уменьшения выраженности гипоксии [177].

Ультразвуковое исследование легких. В тех случаях, когда другие методы визуализации недоступны, для оценки поражения легочной ткани у пациентов с COVID-19 возможно проведение прикроватного УЗИ легких. При УЗИ легких у пациентов с подтвержденным COVID-19 визуализируются уплотнение и нарушение «непрерывности» линии плевры; четко определяющиеся, мультифокальные, или сливные В-линии под плеврой («хвост кометы»); отдельные участки, полосы или узелки консолидаций; наличие симптома воздушной бронхограммы в участках консолидации [178-180]. На данный момент нет исследований, посвященных оценке чувствительности и специфичности УЗИ легких при COVID-19 [172].

Особые категории пациентов

Беременные и кормящие

Общий подход к профилактике, оценке, диагностике и лечению беременных женщин с подозрением на COVID-19 в основном такой же, как и для небеременных пациенток. Вопросы, специфичные для беременных и кормящих женщин, обсуждаются в другом материале (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных»).

Дети

Симптомное течение инфекции у детей представляет собой относительно редкое явление; в этих случаях заболевание обычно бывает легким, хотя также имеются описания случаев тяжелого течения инфекции у детей [181-184]. Подробная информация о течении COVID-19 у детей приведена в другом материале (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты»).

Люди с ВИЧ

Влияние ВИЧ на течение COVID-19 неизвестно. Клинические симптомы инфекции проявляются так же, как и у других пациентов. По данным небольших когортных исследований исходы у пациентов с ВИЧ в основном не отличаются от исходов в остальной популяции [185-189], хотя в некоторых обсервационных исследованиях наличие ВИЧ-инфекции ассоциировалось с более тяжелым течением COVID-19 [190-192]. Например в многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Испании, смертность пациентов с ВИЧ и COVID-19 с поправкой на возраст и пол составил 3,7 на 10 000 человек по сравнению с 2,1 на 10 000 человек для общей популяции Испании [190]. В то же время, многие сопутствующие заболевания, связанные с более тяжелым течением COVID-19 (например, сердечно-сосудистые заболевания), часто встречаются у людей, инфицированных ВИЧ [193,194]. Таким образом остается неясным, способствуют ли увеличению риска эти или другие сопутствующие факторы, кроме наличия ВИЧ. Низкий уровень CD4-клеток может быть ассоциирован с более тяжелым течением и риском смерти у пациентов с ВИЧ и COVID-19 [191].

Специфические вопросы, связанные с лечением пациентов с ВИЧ и COVID-19, обсуждаются в другом материале (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Пациенты с ВИЧ»).

Ссылки

Другие статьи

Все статьи