2 июля 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных

Автор: V. Berghella et al.

Опубликовано: UpToDate

Дата публикации: 02.07.2020

Перевод: Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS‑CoV‑2) — возбудитель коронавирусной инфекции 2019 (COVID‑19). Объем информации о COVID‑19 растет с каждым днем, и данное руководство постоянно обновляется и дополняется. В этой статье обсуждаются вопросы, связанные с COVID‑19 во время беременности и родов.

Вирусология и эпидемиология

Общие вопросы, касающиеся вирусологии, географического распространения, пути передачи, периода контагиозности и иммунитета к SARS‑CoV‑2, рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»).

Вертикальная передача вируса обсуждается ниже (см. «Риск внутриутробного инфицирования»).

Профилактика

Беременные женщины должны следовать тем же рекомендациям по профилактике заражения, что и небеременные: социальное дистанцирование, гигиена рук, дезинфекция поверхностей, ношение маски в общественных местах. Женщины, бывшие в контакте с подтвержденными или подозреваемыми случаями COVID‑19, должны находиться под наблюдением (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Personal preventive measures (including masks)»).

Беременные женщины, имеющие старших детей, должны быть особенно осторожны. COVID‑19 у детей обычно протекает легко или даже бессимптомно, хотя сообщалось и о нескольких тяжелых случаях. Вирус SARS‑CoV‑2 может передаваться от бессимптомных носителей (или от «предсимптомных» инфицированных в течение инкубационного периода) [1-7], поэтому Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендует детям соблюдать следующие меры предосторожности: не играть с детьми из других семей; соблюдать дистанцию ≥ 6 футов (2 метра) при играх на улице; носить тканевые лицевые маски в общественных местах, где трудно поддерживать другие меры социального дистанцирования [8] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children», раздел «Should play dates and playgrounds be avoided?»).

Беременные женщины, работающие в системе здравоохранения, сталкиваются с дополнительными трудностями; единых рекомендаций для работодателей и сотрудниц пока нет [9, 10].

Потенциальный риск необходимо учитывать и в сферах, не связанных с медициной. Возможно, потребуется перевести беременную на должность, где нет контактов с потенциальными носителями вируса, или временно отстранить женщину от работы. Особенно важно предотвратить инфекцию в околородовом периоде, когда она имеет более серьезные последствия (например, риск инфицирования работников здравоохранения и новорожденного) [10]. При выдаче больничного листа учитывают сопутствующие заболевания и характер работы беременной.

Клинические проявления

Все беременные женщины должны находиться под наблюдением на предмет симптомов и признаков COVID‑19, особенно если они были в контакте с инфицированным (подтвержденный или подозреваемый случай). Согласно отчету CDC, симптомы COVID‑19 в группе беременных женщин (> 8200) и в группе небеременных женщин репродуктивного возраста (> 83 000) наблюдались с одинаковой частотой. Для трети беременных женщин и 10 % небеременных женщин информация о симптомах отсутствовала [11]. Среди беременных и небеременных женщин с симптомами COVID-19 кашель и одышка встречались с одинаковой частотой: 52-54 % и 30 %, соответственно. Беременные женщины реже жаловались на головную боль (41 % против 52 %), боли в мышках (38 % против 47 %), повышение температуры тела (34 % против 42 %), озноб (29 % против 36 %) и диарею (14 % против 23 %).Менее распространенными симптомами было боль в горле, ринорея/заложенность носа, тошнота/рвота, потеря обоняния и/или вкуса. При лабораторном обследовании (по данным систематического обзора) отмечалась лимфопения (47 %) и умеренное увеличение активности печеночных ферментов (17 %) [12].

Клинические проявления COVID‑19 у беременных сходны с таковыми в общей популяции. При осмотре женщин с нормальной температурой тела учитывайте, что некоторые симптомы COVID‑19 напоминают физиологические особенности беременности (утомляемость, одышка, заложенность носа, тошнота и рвота) (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features»).

Осложнения инфекции включают острый респираторный дистресс-синдром и повреждение миокарда; возможно поражение других органов (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury»).

Классификация тяжести заболевания. В США тяжесть коронавирусной инфекции определяют следующим образом [13]:

  • Бессимптомная или «предсимптомная» инфекция: положительный тест на SARS‑CoV‑2, отсутствие симптомов.
  • Легкая степень тяжести: любые признаки и симптомы (например, повышение температуры тела, кашель, боль в горле, недомогание, головная боль, боли в мышцах) без затрудненного дыхания, одышки или рентгенологических проявлений.
  • Умеренная степень тяжести: клинические или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей и насыщение крови кислородом (SaO2) > 93 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря).
  • Тяжелая степень: частота дыхания > 30 вдохов в минуту, SaO2 ≤ 93 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря), отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к его содержанию во вдыхаемом воздухе (PaO2/FiO2) < 300 мм рт. ст. или инфильтраты, занимающие > 50 % легочной ткани.
  • Критическая степень тяжести: дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность.

Тяжесть заболевания также классифицируют по Wu [14]:

  • Легкая: симптомы отсутствуют или проявляются в легкой форме (повышение температуры тела, слабость, кашель и/или менее распространенные симптомы COVID‑19).
  • Тяжелая: тахипноэ (частота дыхания > 30 вдохов в минуту), гипоксия (насыщение крови кислородом ≤ 93 % при дыхании комнатным воздухом или PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.) или поражение > 50 % легочной ткани по данным визуализации.
  • Критическая: например, при дыхательной недостаточности, шоке или полиорганной дисфункции.

Другие классификации степени тяжести (например, тяжелая инфекция = насыщение периферической крови кислородом [SaO2] ≤ 94 % при дыхании комнатным воздухом; потребность в кислородотерапии, искусственной вентиляции легких или ЭКМО) обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Defining disease severity»).

Течение коронавирусной инфекции во время беременности

Течение коронавирусной инфекции у матери. Считается, что беременность и роды не увеличивают риск заражения SARS‑CoV‑2 и не усугубляют клиническое течение COVID‑19 по сравнению с небеременными того же возраста (хотя имеющиеся данные ограничены небольшими сериями случаев). Большинство беременных (> 90 %) выздоравливают без необходимости досрочного родоразрешения [14-28]. Исключением является отчет CDC: по его данным, беременным женщинам чаще, чем небеременным, требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (1,5 % против 0,9 %, скорректированное отношение рисков [сОР] 1,5; 95 % ДИ 1,2–1,8) и механическая вентиляция легких (0,5 % против 0,3 %, скорректированное отношение рисков [сОР] 1,7; 95 % ДИ 1,2–2,4). Была сделана поправка на следующие факторы: возраст, раса/этническая группа и наличие сопутствующих заболеваний. Летальность не увеличивалась [11]. Распространенность инфекции SARS-CoV-2 среди беременных, относящихся к определенным этническим группам (представительницы латиноамериканских народов и женщины негроидной расы), непропорционально высока. Согласно отчету, беременным чаще требуется госпитализация (23 % против 5 %). Возможно, это объясняется тем, что женщин, поступающих для родов, тестируют на наличие COVID‑19. Неясно, почему данные о тяжести заболевания, представленные в этом отчете, не согласуются с полученными ранее результатами. Следует тщательно наблюдать за течением и прогрессированием COVID‑19 у беременных женщин.

Тяжелое течение коронавирусной инфекции чаще встречается среди пожилых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Большинство беременных женщин моложе среднего возраста, однако они могут иметь сопутствующие заболевания, повышающие риск (см. таблицу 1).

Известно, что у некоторых пациентов с тяжелой формой COVID‑19 имеются лабораторные признаки избыточного воспалительного ответа (сходного с «цитокиновым штормом»), который связывают с критическими и смертельными случаями. Пока неясно, влияет ли нормальная иммуносупрессия при беременности на возникновение и течение этого воспалительного ответа. В систематическом обзоре, включавшем 538 беременных, у 15,0 % пациенток наблюдалась тяжелая форма COVID‑19, у 1,4 % (3/209) — критическая [12]. В 3 % случаев (8/263) женщинам потребовалась госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Тяжелые последствия материнской инфекции включают длительную респираторную поддержку и необходимость экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [29-31]. При пневмонии, вызванной COVID‑19, повышается риск преждевременных родов и кесаревых сечений (см. раздел «Осложнения беременности» ниже).

В литературе описано несколько случаев материнской смерти в связи с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в ряде случаев — с полиорганной недостаточностью [31-35]. До инфекции SARS‑CoV‑2 большинство скончавшихся женщин не имели серьезных проблем со здоровьем. Считается, что риск летального исхода у беременных женщин такой же, как у небеременных женщин репродуктивного возраста [11].

Важно отметить, что, по данным одного отчета из Нью-Йорка, у 10 из 14 (71 %) бессимптомных пациенток, госпитализированных по акушерским показаниям и имевших положительный результат тестирования на SARS‑CoV‑2 при универсальном скрининге, симптомы инфекции появлялись к моменту родов или в послеродовом периоде [15]. Из 14 изначально бессимптомных пациенток 4 остались бессимптомными, у 8 развились легкие симптомы, а у 2 — тяжелые или критические.

Хотя коронавирусная инфекция у беременных женщин в целом протекает так же, как у небеременных (за исключением тяжелых и критических случаев [36]), акушерская помощь во время пандемии сопряжена с рядом трудностей: для здоровых беременных женщин необходимо планировать дородовые визиты и скрининговые обследования; у инфицированных женщин учитывать возможные осложнения беременности, планировать сроки и способы родоразрешения, а также послеродовой период (разделение матери и ребенка, грудное вскармливание, уход за ребенком, риск послеродовой депрессии). Эти вопросы рассматриваются ниже.

Осложнения беременности. При COVID‑19 повышается частота преждевременных родов и кесаревых сечений. Повышение температуры тела и гипоксемия могут увеличить риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и нарушений сердечного ритма плода. Однако преждевременные роды происходят и у пациенток без тяжелых респираторных проявлений. Возможно, что акушерская тактика при COVID‑19 в третьем триместре беременности чрезмерно агрессивна. Есть мнение, что роды облегчат лечение тяжелых респираторных заболеваний у матери, поэтому многим пациенткам проводят кесарево сечение; однако эта гипотеза пока не подтверждена.

По данным систематического обзора, включавшего 538 беременных женщин с COVID‑19, частота родов до 37 недель гестации составила 20 %, и у 85 % пациенток родоразрешение было проведено путем кесарева сечения [12]. В большой группе беременных женщин с симптоматическим течением COVID‑19 (подтвержденные случаи), госпитализированных в больницы Великобритании, частота преждевременных родов составила 27 %, частота кесаревых сечений — 59 % [31]. Хотя эти данные и отражают диапазон тяжести заболевания, число пациенток с симптоматическим течением COVID‑19 непропорционально велико: по данным систематического обзора, 75 % пациенток при поступлении имели симптомы COVID‑19. Проведено исследование, в котором оценивались исходы COVID‑19 разной степени тяжести. У 32 из 64 беременных женщин, госпитализированных с COVID‑19 тяжелой или критической степени, родоразрешение произошло во время заболевания; у 9 из 44 женщин с COVID‑19 тяжелой степени и у 13 из 20 женщин с COVID‑19 критической степени причиной родоразрешения было состояние матери. В трех случаях показанием к родоразрешению стало состояние плода [36]. Роды были преждевременными у 9 % женщин с COVID‑19 тяжелой степени и у 75 % женщин с COVID‑19 критической степени.

Считается, что частота самопроизвольных абортов не увеличивается, однако данных об инфекции SARS‑CoV‑2 в первом триместре беременности недостаточно [27,37,38]. Описано пять случаев внутриутробной гибели плода у женщин, находящихся в критическом состоянии: четыре женщины скончались, пятой пациентке проводилась ЭКМО [29,32,33]. Состояние большинства детей (> 95 %), рожденных матерями с COVID‑19, при рождении было хорошим; осложнения в неонатальном периоде обусловлены преимущественно преждевременными родами и неблагоприятными внутриутробными условиями, связанными с тяжелым состоянием матери [33,37,39].

Потенциальная проблема — гипертермия, характерная для COVID‑19. Фебрильная температура тела в первом триместре беременности, в период органогенеза, может повысить риск врожденных аномалий (особенно дефектов нервной трубки) или самопроизвольного аборта. Однако данные о повышенной частоте этих осложнений отсутствуют. Использование ацетаминофена во время беременности, в том числе в первом триместре, считается безопасным и может снизить риски, связанные с повышенной температурой тела (см. «Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management», раздел«Fever/hyperthermia»).

Риск внутриутробного инфицирования. Есть сообщения о возможной вертикальной передаче инфекции при COVID‑19 в третьем триместре беременности (околородовой период): таким образом, внутриутробное инфицирование возможно, хотя и нехарактерно (0/310 случаев, по данным одного обзора [12]) [40]. Исходы для новорожденных из группы риска обычно хорошие (при условии, что нет других неблагоприятных факторов, таких как преждевременные роды или отслойка плаценты) [12,41]. Информации о последствиях COVID‑19 для плода в первом или втором триместрах беременности недостаточно.

Основная трудность — отсутствие общепринятых критериев внутриутробного инфицирования. Мы рекомендуем использовать критерии Shah et al [42]. Они учитывают эпидемиологический статус и симптомы матери, состояние новорожденного, а также результаты лабораторного тестирования матери и ребенка:

  • У беременных женщин с симптомами COVID‑19 инфекция SARS‑CoV‑2 может быть подтвержденной (положительный результат тестирования), предполагаемой (результатов тестирования нет) или маловероятной (отрицательный результат тестирования, другая причина симптомов не обнаружена). В случаях, когда результат тестирования отрицательный и обнаружена другая причина симптомов, женщина не считается инфицированной. У беременных, имеющих в анамнезе контакт по COVID‑19, инфекция SARS‑CoV‑2 считается подтвержденной при положительном результате тестирования и маловероятной при однократном отрицательном результате тестирования. При наличии двух отрицательных результатов тестирования, полученных в разное время, инфекцию SARS‑CoV‑2 исключают.
  • При внутриутробной гибели плода/мертворождении внутриутробное инфицирование считается подтвержденным в следующих случаях: вирус SARS‑CoV‑2 обнаружен в тканях плода или плаценты методом ПЦР; или вирусные частицы выявлены в тканях плода или плаценты при электронной микроскопии; или обнаружен рост вируса в культуре тканей плода или плаценты. Обнаружение вируса методом ПЦР на плодной стороне плаценты расценивают как возможное инфицирование. Инфицирование маловероятно, если вирус обнаружен только при ПЦР-анализе мазка, взятого с материнской стороны плаценты, и не выявлен при ПЦР-анализе образцов тканей плаценты или плода (или же ПЦР-анализ тканей плаценты или плода не проводился). В случаях, когда при аутопсии плода вирус не был обнаружен (отрицательные результаты ПЦР или электронной микроскопии), инфекцию SARS‑CoV‑2 исключают.
  • У живорожденных младенцев диагноз внутриутробной инфекции зависит от клинических проявлений. Если у новорожденного и матери есть симптомы COVID‑19, внутриутробное инфицирование считают подтвержденным в следующих случаях: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в образце пуповинной крови или периферической крови новорожденного, взятом в течение 12 часов после родов; или вирус выявлен в образце амниотической жидкости, взятом до разрыва плодных оболочек (во всех перечисленных случаях имеется в виду анализ методом ПЦР). При отсутствии симптомов COVID‑19 внутриутробное инфицирование считают подтвержденным, если вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в образце пуповинной крови или периферической крови новорожденного, взятом в течение 12 часов после родов (анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, вероятную или маловероятную, или же исключают.
  • Возможно интранатальное инфицирование. Если у младенца, рожденного инфицированной женщиной, есть симптомы COVID‑19, интранатальное инфицирование считают подтвержденным при условии: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в мазке из носо- и ротоглотки, взятом при рождении (после первичной обработки новорожденного) и в мазке, взятом в течение 24–48 ч после родов, и другая причина симптомов исключена (во всех перечисленных случаях имеется в виду анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, вероятную или маловероятную, или же исключают.
  • Если у младенца, рожденного инфицированной женщиной, нет симптомов COVID‑19, интранатальное инфицирование считают подтвержденным при условии: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в мазке из носо- и ротоглотки, взятом при рождении (после первичной обработки новорожденного) и в мазке, взятом в течение 24–48 ч после родов (имеется в виду анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, или же исключают.
  • Возможно инфицирование в послеродовом периоде. Оно определяется следующим образом: клинические признаки COVID‑19 через 48 ч после родов или позднее (вне зависимости от инфекционного статуса родителя/ухаживающего); отрицательный результат тестирования на SARS‑CoV‑2 при рождении (анализ образца, взятого из респираторного тракта, методом ПЦР) и положительный результат тестирования на SARS‑CoV‑2 в течение 24–48 ч после родов (анализ мазка из рото- и носоглотки/ректального мазка методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как вероятную, или же исключают.

В случаях, когда SARS‑CoV‑2 обнаруживался в образцах из рото- и носоглотки, образцы амниотической жидкости и отделяемого влагалища обычно были отрицательными [38,43,44]. Сообщается об одной пациентке с положительным результатом мазка из влагалища [45]. Виремия у пациентов с COVID‑19, по-видимому, преходящая, и показатели виремии низкие (1 %, по данным одного исследования [46]). Это позволяет предположить, что вероятность инфицирования плаценты и вертикальной передачи вируса невелика. Большинство плацент не инфицированы, однако описаны несколько случаев, когда вирус был обнаружен [45,47-49]. Так, описан случай самопроизвольного выкидыша во втором триместре беременности у пациентки с подтвержденным диагнозом COVID‑19. Образцы плаценты (котиледон и подмембранный слой) оказались положительными на SARS‑CoV‑2. Все образцы тканей плода, амниотической жидкости, пуповинной крови, материнской крови и отделяемого влагалища были отрицательными [47]. В другом исследовании вирус SARS‑CoV‑2 был выявлен в одном мазке, взятом с амниотической поверхности плаценты, и двух мазках, взятых с плодных оболочек. В исследовании участвовали беременные женщины с тяжелой или критической степенью COVID‑19, роды проходили путем кесарева сечения; результаты тестирования всех новорожденных на SARS‑CoV‑2 были отрицательными [48]. Наконец, описано два образца синцитиотрофобласта, положительных на SARS‑CoV‑2. Обе матери были SARS‑CoV‑2-положительными. Результаты тестирования обоих новорожденных также были положительными [49].

Клиническое значение вертикальной передачи неясно. Ниже описан наиболее полно документированный случай вероятного внутриутробного инфицирования SARS‑CoV‑2. Плановое кесарево сечение на сроке 35+5 недель гестации проведено с соблюдением всех мер предосторожности (профилактика воздушно-капельного и контактного путей заражения), показание — ухудшение состояния матери с COVID‑19 [45]. Новорожденный не контактировал с влагалищным отделяемым, положительным на SARS‑CoV‑2; плодные оболочки были интактны; первый мазок из носо- и ротоглотки ребенка взят до контакта кожа-к-коже с матерью; вирус SARS‑CoV‑2 выявлен во всех трех мазках из носо- и ротоглотки (анализ методом ПЦР); получен положительный результат тестирования плазмы крови новорожденного (день 4) и стула (день 7); РНК вируса SARS‑CoV‑2 выявлена при анализе мазков с плаценты, а также в тканях плаценты (паренхима и хорион); в каждом из пяти участков плаценты, выбранных случайным образом, наблюдались множественные очаги воспалительной инфильтрации и обширные свежие инфаркты (признаки первичной вирусной инфекции). Все перечисленное подтверждает внутриутробное инфицирование. В тканях пуповины генетический материал SARS‑CoV‑2 не определялся; тестирование пуповинной крови не проводилось. Клиническое состояние новорожденного: транзиторное незначительное повышение температуры тела; гипогликемия; трудности при кормлении, характерные для недоношенных детей; симптомов со стороны дыхательной системы не было.

В других случаях диагноз возможного внутриутробного инфицирования основывался на результатах лабораторного тестирования и/или клиническом состоянии новорожденного [20,31,50-53]. Однако тестирование периферической крови новорожденного, амниотической жидкости и плаценты на вирус SARS‑CoV‑2 либо не проводилось, либо дало отрицательный результат. У некоторых новорожденных был повышен уровень специфических IgM и/или имелась пневмония. Повышенный уровень специфических IgM не обязательно свидетельствует о внутриутробной инфекции (возможны ложноположительные результаты и перекрестная реактивность). Во многих случаях инфицирование новорожденных могло произойти после рождения, при контакте с инфицированными родителями или другими лицами, обеспечивающими уход [54].

Репродуктивные решения. Нет данных, что вирус SARS‑CoV‑2 оказывает тератогенное действие, повышает риск самопроизвольного прерывания беременности, риск тяжелых осложнений для матери или материнскую смертность. Таким образом, потенциальные риски, связанные с COVID‑19, не должны быть основным фактором при принятии репродуктивных решений (например, планирование беременности или прерывание беременности).

Особенности диагностики

Необходимо помнить о COVID‑19 в случаях, когда у пациентки возникает лихорадка/озноб и/или имеются симптомы респираторного заболевания (например, кашель или одышка), а также при тяжелых поражениях нижних дыхательных путей, не имеющих другой очевидной причины. Проживание в регионах, где вирус передается среди населения в целом, или посещение таких регионов, а также тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID‑19 в течение последних 14 дней увеличивают вероятность диагноза COVID‑19.

Тестирование на SARS‑CoV‑2 проводят в соответствии с установленными критериями; РНК вируса определяют с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для анализа используют мазок из носо- и ротоглотки. В идеале проводят тестирование и на возбудители других респираторных инфекций (например, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус). Критерии для тестирования и диагностики обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis»). Мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов. Тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации; по возможности используйте экспресс-тест на SARS‑CoV‑2 (см. ниже раздел «Противоэпидемические мероприятия»).

Тестирование на SARS‑CoV‑2 проводят в особых зонах, где созданы условия, максимально уменьшающие риск инфицирования здоровых лиц (например, в специально отведенных помещениях «на входе» или «на въезде» в больницу, откуда результаты быстро передаются в акушерские отделения).

Положительный результат ОТ-ПЦР обычно подтверждает диагноз COVID‑19, хотя изредка возможны ложноположительные результаты [55]. При первоначальном тестировании часты ложноотрицательные результаты, особенно в течение четырех дней до появления симптомов и в первый день после появления симптомов [56]; ложноотрицательные результаты зарегистрированы также у беременных женщин [57]. Чувствительность зависит от точности метода ОТ-ПЦР, вида образца (анализ образцов из носоглотки имеет более высокую чувствительность, чем анализ образцов из ротоглотки или носовой полости), качества образца и продолжительности болезни на момент тестирования [55]. Если первоначальный результат тестирования (анализ мазка из носо- и ротоглотки) отрицательный, но подозрение на COVID‑19 остается и точный диагноз важен для клинической или эпидемиологической тактики, тестирование повторяют. Повторный тест проводят в течение нескольких дней, но не раньше, чем через 24 часа после первоначального. До получения результатов повторного теста необходимо выполнять все меры предосторожности и эпидемиологической безопасности, принятые для COVID‑19. Обычно для исключения COVID‑19 достаточно двух последовательных отрицательных результатов тестирования [58]. Если вероятность COVID‑19 велика и точный диагноз определит тактику лечения, для тестирования можно использовать материал из нижних дыхательных путей (например, мокроту, бронхоальвеолярный лаваж), так как анализ таких образцов имеет более высокую чувствительность [59].

У большинства госпитализированных пациентов с COVID‑19 для первичной оценки состояния легких достаточно рентгенографии грудной клетки. Доза облучения плода при однократной рентгенографии грудной клетки крайне низкая, 0,0005–0,01 мГр. По показаниям проводят и компьютерную томографию (КТ): доза облучения плода при стандартной КТ грудной клетки также низка (таблица 2) и не увеличивает риск врожденных аномалий или риск прерывания беременности. Некоторые источники рекомендуют ультразвуковое исследование легких (например, одновременно с акушерским УЗИ) для быстрой диагностики пневмонии у беременных женщин; в ряде случаев это самый быстрый способ подтвердить диагноз COVID‑19 [60,61]. Рекомендации по проведению ультразвукового исследования легких даны в других источниках [60] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Evaluation»и«Diagnostic imaging in pregnant and nursing women»).

Дифференциальная диагностика. Во время эпидемии гриппа целесообразно тестировать пациенток не только на SARS‑CoV‑2, но и на вирус гриппа, поскольку результат может повлиять на лечение. Выявление другого вирусного (или бактериального) патогена не обязательно исключает SARS‑CoV‑2, особенно в регионах с высоким уровнем инфицирования. Описаны случаи, когда инфекция SARS‑CoV‑2 сочеталась с другими респираторными вирусными инфекциями (в частности, гриппом).

При COVID‑19 возможны отклонения лабораторных показателей от нормы (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения). У беременных женщин перечисленные лабораторные нарушения аналогичны тем, которые наблюдаются при тяжелой преэклампсии и HELLP-синдроме. Помните, что преэклампсия и HELLP-синдром могут сочетаться COVID‑19 [62,63].

Антенатальный уход

Предотвращение передачи вируса среди населения. Рекомендуются социальное и физическое дистанцирование, ношение маски на работе и в общественных местах, а также гигиенические меры. Но эти рекомендации трудновыполнимы для беременных женщин, живущих в приютах и в условиях скученности; а также бездомных или часто меняющих место жительства. Социальное дистанцирование и гигиенические меры рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Personal preventive measures (including masks)»).

Потенциально инфицированные пациентки. Беременные женщины, имеющие в анамнезе контакт с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем COVID‑19, должны самоизолироваться; у этих женщин необходимо контролировать симптомы COVID‑19. Инкубационный период COVID‑19 составляет до 14 дней. Решение о диагностическом тестировании на SARS‑CoV‑2 зависит от возможностей медицинского учреждения (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Managing asymptomatic individuals with potential exposure»).

Ведение пациенток, у которых появились симптомы инфекции, зависит от тяжести заболевания, сопутствующей патологии и клинического статуса. При степени тяжести от средней и выше обычно показана госпитализация. Эти вопросы, а также сроки снятия изоляции/отмены мер предосторожности обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел«'Discontinuation of precautions»).

Стандартная дородовая помощь здоровым беременным женщинам. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG), Общество перинатальной медицины и другие экспертные организации выпустили руководства по дородовой помощи во время пандемии COVID‑19 (опубликованы на сайтах acog.org, SMFM.org и rcog.org) [10,64,65]. В нем даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, алгоритмы и предложения по изменению традиционной схемы дородовых посещений. К последним относятся телемедицинские консультации; сокращение числа посещений и/или изменение их сроков; проведение нескольких обследований за один визит/день (например, скрининг на наличие анеуплоидий, скрининг на гестационный сахарный диабет [ГСД] и на инфекции), чтобы минимизировать контакты беременной с персоналом и другими пациентами; запрет на присутствие родственников/сопровождающих во время визитов и тестов; изменение сроков проведения ультразвуковых исследований (например, УЗИ для оценки гестационного возраста, аномалий развития, роста плода, прикрепления плаценты); изменение сроков и частоты КТГ и оценки биофизического профиля плода. Применение модификаций, описанных выше, зависит от состояния пациентки и наличия факторов риска (например, многоплодная беременность, артериальная гипертензия или гестационный диабет).

Есть много способов сократить дородовые посещения, в том числе для беременных из групп высокого риска [66]. Например, женщинам с положительными результатами первого скрининга на ГСД можно назначить двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы вместо расширенного трехчасового ГТТ со 100 г глюкозы. Для диагностики синдрома Дауна можно использовать неинвазивный скрининг (анализ бесклеточной ДНК плода, проводится после 10 недель беременности) вместо комбинированного теста (т. е. оценки толщины воротникового пространства и анализа сывороточных маркеров). В идеале каждая женщина должна иметь дома тонометр для измерения артериального давления и доступ к телемедицинским консультациям.

Автор данных рекомендаций придерживается следующей практики: во время пандемии большинство беременных женщин из групп низкого риска посещают врача в 12, 20, 28 и 36 недель беременности (т. е. на сроках, когда помимо осмотра проводятся лабораторные тесты и/или ультразвуковое исследование). Это минимизирует контакты беременных женщин с персоналом и другими пациентами. Некоторые специалисты рекомендуют, чтобы даже эти посещения проходили в форме телемедицинских консультаций, другие рекомендуют дородовое посещение в 32 недели беременности [58]. Во время дородовых визитов все пациентки и сотрудники используют средства индивидуальной защиты (как минимум медицинские маски). Присутствие партнера не допускается, однако во время визита возможно общение с партнером по видеосвязи.

Необходимо также учитывать психологическое воздействие пандемии; возможно, беременным женщинам потребуется поддержка [67,68]. Так, в одном исследовании не менее трети респондентов страдали различной степенью тревожности, от умеренной до сильной [67].

Ведение беременных женщин с COVID‑19. Ведение пациенток зависит от тяжести COVID‑19.

Лечение в домашних условиях. У большинства беременных женщин (не менее 86 % [12]) подтвержденная или подозреваемая инфекция COVID‑19 протекает легко и при отсутствии акушерских показаний (например, преждевременных родов) не требует госпитализации. Госпитализация может быть показана в случаях, когда есть риск резкого ухудшения состояния, или пациентку нельзя быстро доставить в больницу. Инструкции для пациенток и другие аспекты лечения на дому аналогичны таковым в общей популяции. Женщинам в третьем триместре беременности необходимо считать шевеления и сообщать о снижении активности плода [58]. Бездомным беременным женщинам необходима помощь (например, социальное жилье); объем помощи зависит от доступных ресурсов (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the home setting»и«Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management»).

Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение устройств для неинвазивного мониторинга состояния плода и/или матери в домашних условиях. Подобные устройства разрешено применять при состояниях, не связанных с COVID‑19 [69]. Это позволяет уменьшить частоту контактов между пациентами и медицинскими работниками и, соответственно, снизить риск заражения COVID‑19.

Лечение в стационаре. При легкой форме COVID‑19 госпитализация показана при наличии сопутствующих заболеваний; при степени тяжести от средней и выше госпитализация показана всем беременным женщинам. При тяжелой форме COVID‑19, потребности в кислородотерапии и наличии сопутствующих заболеваний, а также при критическом состоянии пациентки помощь должна оказывать многопрофильная бригада специалистов; показана госпитализация в больницу с акушерским отделением и отделением интенсивной терапии [10,58]. Статус по COVID‑19 не является абсолютным показанием для перевода пациентки с подозреваемым или подтвержденным COVID‑19 в другое медицинское учреждение, если ее состояние не является критическим (см. «Классификация тяжести заболевания» выше).

Рекомендации по ведению госпитализированных пациенток с COVID‑19, включая оценку состояния и интенсивную терапию, рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Мониторинг состояния плода. Специфическая особенность, которую нужно учитывать при лечении беременных пациенток — необходимость контролировать состояние плода (с момента, когда плод считается жизнеспособным). Показания к проведению мониторинга и его частота зависят от гестационного срока, состояния матери и оксигенации, наличия у женщины сопутствующих заболеваний, а также от решения пациентки и ее семьи. Необходимо рассказать беременной о рисках, к которым приводит отказ от мониторинга (возможно, что при отсутствии мониторинга увеличивается риск мертворождения и перинатальных заболеваний). В условиях стационара можно использовать внешний фетальный монитор, который с помощью Bluetooth передает данные о сердечном ритме плода врачу или акушерке. Монитор можно использовать непрерывно, в особенности у пациенток в нестабильном состоянии, когда при стойком ухудшении состояния плода будет обсуждаться вопрос о кесаревом сечении. Выявленные нарушения можно также использовать для оптимизации кислородотерапии у матери. Для пациенток со стабильными показателями SaO2 возможный вариант — проведение КТГ один или два раза в день.

Риск преждевременных родов. Оценка риска преждевременных родов и контроль соответствующих симптомов входят в стандарт акушерской помощи. Такой контроль необходим всем беременным женщинам, в том числе госпитализированным с экстрагенитальной патологией (см. «Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment»).

Респираторная поддержка. Критическая форма COVID‑19 обычно сопровождается тяжелой острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Поддерживающая терапия при пневмонии, вызванной COVID‑19, не отличается от поддерживающей терапии при ОРДС другой этиологии. Наиболее частые осложнения ОРДС, вызванного COVID‑19: острое поражение почек, увеличение уровня печеночных ферментов, поражение сердца (например, кардиомиопатия, перикардит, перикардиальный выпот, аритмия, внезапная сердечная смерть).

Во время беременности показатель SaO2 (насыщение периферической артериальной крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне, превышающем потребности матери, т. е. не менее 95 %. Если SaO2 падает ниже 95 %, показано исследование газового состава артериальной крови для измерения РaO2 (парциальное давление кислорода): РaO2 > 70 мм рт. ст. необходимо для поддержания оптимального градиента концентрации и, соответственно, нормальной диффузии кислорода через плаценту от матери к плоду. После стабилизации состояния ВОЗ рекомендует поддерживать SpO2 ≥ 92–95 % [70].

В отделениях интенсивной терапии пациенты с COVID‑19 часто находятся в положении лежа на животе (прон-позиция). Альтернатива — положение на левом боку, но это менее эффективно. Некоторые отделения адаптировали этот подход и для беременных женщин, хотя во второй половине беременности даже неполная прон-позиция бывает труднодостижима. Начиная с 24 недель беременности вокруг живота желательно класть подушки: это снижает нагрузку на матку и предотвращает аортокавальную компрессию [71]. Считается, что пермиссивная гиперкапния (PCO2 < 60 мм рт. ст.) и ЭКМО при ОРДС не опасны для плода, однако данные ограничены [72,73]. Высокое положительное давление в конце выдоха (>10 мм рт. ст.) уменьшае преднагрузку и сердечный выброс, поэтому при использовании этого метода необходимо тщательно контролировать состояние матери и плода [71] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»и «Critical illness during pregnancy and the peripartum period», раздел«Supportive care»и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury»).

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Данные о риске тромбоэмболии при COVID‑19 ограничены, однако позволяют предположить, что этот риск повышен. Американское общество гематологии, Общество специалистов критической медицины и Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза [74-76] рекомендуют рутинную тромбопрофилактику всем пациентам, госпитализированным с COVID‑19, если к ней нет противопоказаний (например, кровотечение, тяжелая тромбоцитопения).

Мы проводим тромбопрофилактику всем пациенткам с COVID‑19, поступивших в стационар по поводу COVID‑19, по акушерским показаниям или с экстрагенитальной патологией в дородовом периоде, а также всем инфицированным женщинам в послеродовом периоде. Для тромбопрофилактики в дородовом периоде (при условии, что роды могут начаться в течение нескольких дней, и пациентка не находится в тяжелом или критическом состоянии) назначают нефракционированный гепарин 5000 МЕ подкожно каждые 12 часов. Другие клинические ситуации обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Inpatient VTE prophylaxis» и «Ведение послеродового периода» ниже).

Женщинам, у которых вероятно скорое начало родов, обычно назначают нефракционированный гепарин в связи с лучшей обратимостью эффекта (по сравнению с низкомолекулярным, или фракционированным, гепарином). Низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин 40 мг 1 раз в день) показаны в случаях, когда вероятность родов в ближайшие несколько дней мала, а также в послеродовом периоде. Дозировки обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Inpatient VTE prophylaxis», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Outpatient thromboprophylaxis» и «Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum»).

Применение дексаметазона. Дексаметазон (6 мг в сутки в течение 10 дней или до выписки) показан небеременным пациентам в тяжелом состоянии, которые получают кислородную терапию или дыхательную поддержку. Глюкокортикоиды иногда используют для терапии рефрактерного шока у пациентов с COVID‑19, находящихся в критическом состоянии (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел«Dexamethasone»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», раздел«Dexamethasone for COVID-19»).

В случаях, когда в период между 24+0 и 33+6 неделями беременности показаны глюкокортикоиды (в связи с состоянием матери) и есть риск преждевременных родов в ближайшие 7 дней, мы рекомендуем начинать терапию с обычных доз дексаметазона (четыре дозы по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) или бетаметазона (две дозы по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 ч) для ускорения созревания легких плода, с последующим назначением преднизолона (40 мг в день перорально) или гидрокортизона (80 мг внутривенно два раза в день), чтобы завершить курс лечения матери. Такая схема позволяет избежать длительного воздействия дексаметазона или бетаметазона на плод (оба препарата проникают через плаценту в метаболически активной форме и могу иметь побочные эффекты: повышенный риск преждевременных родов, нарушения развития нервной системы) (см. «Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery»).

Безопасность противовирусной терапии. В настоящее время исследуются несколько препаратов для лечения COVID‑19. Некоторые из этих препаратов используют в клинической практике, но по другим показаниям. Однако их применение при COVID‑19 по-прежнему считается экспериментальным.

  • Ремдесивир. В некоторых больницах беременным женщинам с тяжелой формой COVID‑19 назначают ремдесивир по витальным показаниям (т. н. «терапия отчаяния»). Ремдесивир — новый противовирусный препарат класса нуклеотидных аналогов, который, по данным исследований in vitro, обладает активностью в отношении вируса SARS‑CoV‑2 [77]. Ремдесивир также активен в отношении родственных SARS‑CoV‑2 коронавирусов: SARS‑CoV, возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома, и MERS‑CoV, возбудителя ближневосточного респираторного синдрома (по данным экспериментов in vitro и исследований на животных) [78]. Ремдесивир применялся у беременных женщин при лихорадке Эбола и лихорадке Марбург, и не оказывал фетотоксического действия [79]. В настоящее время ремдесивир назначают беременным женщинам с тяжелой формой COVID‑19 по витальным показаниям, в рамках так называемой «терапии отчаяния». Беременные и кормящие женщины были исключены из рандомизированных исследований по изучению ремдесивира, начатых во время пандемии COVID‑19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел«COVID-19-specific therapy»).
  • Другие препараты. Первые результаты рандомизированных исследований не подтвердили потенциальные преимущества гидроксихлорохина и хлорохина. Более того, применение этих препаратов сопровождалось нарушениями сердечного ритма у матери: удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия, особенно в случаях, когда пациентка принимала другие препараты, удлиняющие интервал QTc. Гидроксихлорохин проникает через плаценту. По данным исследований на животных, гидроксихлорохин может накапливаться в тканях глаза плода; однако частота врожденных патологий органов зрения у человека не увеличивалась. Отсутствие фетотоксичности у человека обнадеживает, поскольку данные препараты используются во время беременности для лечения системной красной волчанки или для профилактики малярии. Однако данных все еще недостаточно, и при использовании препаратов в других дозировках и по другим показаниям риск для плода нельзя исключить [80] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Hydroxychloroquine/chloroquine», «Malaria in pregnancy: Prevention and treatment», раздел «Safety of antimalarials in pregnancy»и«Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus», раздел «Medications»).
  • Исследуются и несколько других препаратов для лечения COVID‑19. Один из них — комбинация лопинавира и ритонавира, которая в настоящее время используется для лечения ВИЧ-инфекции, в том числе во время беременности. Эти препараты проникают через плаценту и могут увеличивать риск преждевременных родов; однако тератогенных эффектов у человека не наблюдалось. Некоторые исследуемые препараты, включая рибавирин и барицитиниб, обладают известным тератогенным действием (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел«COVID-19-specific therapy»).

Использование стандартных лекарственных препаратов для лечения осложнений беременности

Глюкокортикоиды в антенатальном периоде. Применение бетаметазона в период между 24+0 и 33+6 неделями беременности достоверно уменьшает перинатальную заболеваемость и смертность при угрозе преждевременных родов в ближайшие 7 дней. Поэтому ACOG рекомендует использовать бетаметазон у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19; показания для применения бетаметазона у этой группы женщин остаются прежними [10]. В период между 34+0 до 36+6 неделями беременности преимущества для новорожденного менее очевидны, поэтому на этом сроке гестации ACOG не рекомендует курс бетаметазона у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19 при угрозе преждевременных родов в ближайшие 7 дней. И все же решение о применении глюкокортикоидов необходимо принимать в индивидуальном порядке, соизмеряя пользу для новорожденного с потенциальными рисками для матери (см. «Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery», раздел«Gestational age at administration»).

Применение стероидных препаратов при наличии показаний со стороны матери обсуждается выше (см. «Применение дексаметазона»).

Низкие дозы аспирина и нестероидные противовспалительные препараты (НПВП). У беременных женщин, не инфицированных COVID‑19, ACOG рекомендует продолжать применение низких доз аспирина в соответствии с медицинскими показаниями (например, для профилактики преэклампсии) [10]. Однако в случаях подтвержденной или подозреваемой инфекции COVID‑19 решение о применении низких доз аспирина принимают индивидуально. Так, профилактика преэклампсии, скорее всего, нецелесообразна у пациенток в тяжелом или критическом состоянии, или же незадолго до предполагаемой даты родов. По мнению группы экспертов из Национальных институтов здравоохранения, пациенты, инфицированные COVID‑19, которые принимают НПВП для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать терапию НПВП без изменений, в соответствии с рекомендациями лечащего врача [13].

Настороженность в отношении НПВП была вызвана отдельными сообщениями о молодых пациентах, которые принимали ибупрофен на ранних стадиях COVID‑19 и столкнулись с тяжелым течением инфекции [81,82]. Однако не было получено никаких клинических или популяционных данных, которые непосредственно касались бы риска приема НПВП. Из-за отсутствия таких данных ACOG и Европейское агентство по лекарственным средствам не рекомендуют избегать приема НПВП при наличии клинических показаний [10,83].

Токолиз. По нашему мнению, предпочтительным токолитиком у женщин с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19 является нифедипин. Это хорошая альтернатива индометацину, применение которого неоднозначно из-за настороженности в отношении НПВП, обсуждаемой выше, и бета-адреномиметикам, которые могут дополнительно увеличить частоту сердечных сокращений у матери.

Наблюдение за женщинами, выздоравливающими после COVID19. Известно, что ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) может сопровождаться задержкой роста плода [84,85]. Неясно, насколько это применимо к инфекции SARS‑CoV‑2. Пока официальные рекомендации таковы: через 14 дней после исчезновения симптомов показано УЗИ для оценки роста плода и объема амниотической жидкости [86] ; рекомендуется несколько УЗИ, чтобы оценить динамику этих показателей [87]. Женщинам, перенесшим COVID‑19 в первом триместре беременности или в начале второго триместра, на сроке от 18 до 23 недель проводят расширенное УЗИ для исследования анатомии плода.

Данных о влиянии COVID‑19 на рост плода крайне мало [18]. Возможно, что задержка роста плода вызвана плацентарной недостаточностью: есть данные, что при COVID‑19 нарушается маточно-плацентарное кровообращение (наблюдаются очаги аваскуляризированных ворсин, а также тромбы в сосудах хориальной пластины и стволовых ворсин) [45,88,89]. Причиной морфологических изменений могла стать коагулопатия, вызванная COVID‑19, гипоксия плаценты во время острого заболевания матери, вирусное поражение плаценты, или комбинация этих факторов.

Сроки родов у инфицированных женщин

Нетяжелое течение COVID19. В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 срочное родоразрешение не требуется (при отсутствии экстрагенитальных/акушерских показаний для срочного родоразрешения). Лучше всего, чтобы роды произошли через некоторое время после получения отрицательного результата тестирования или снятия изоляции. В этом случае риск инфицирования новорожденного в послеродовом периоде будет минимальным [10].

В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 и наличии экстрагенитальных/акушерских патологий (преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия) сроки родов определяются по стандартным протоколам для экстрагенитальной/акушерской патологии.

Тяжелое/критическое течение COVID-19. При тяжелом течении инфекции приходится учитывать множество дополнительных факторов, и сроки родов определяют индивидуально [58,90]. Неясно, облегчит ли родоразрешение симптомы со стороны дыхательной системы у матери; также неясно, насколько велик риск инфицирования новорожденного в родильном зале при острой инфекции у матери. Необходимо отметить, что в организме матери, возможно, не успеют синтезироваться специфические антитела, и пассивный иммунитет у ребенка может не развиться. С другой стороны, физиологические особенности беременности — повышенное потребление кислорода и снижение функциональной остаточной емкости легких — могут усугублять состояние матери при пневмонии [91]. Увеличение размеров матки после множественных беременностей или тяжелое многоводие в третьем триместре также негативно влияют на функцию легких.

Ряд экспертов склоняются к тому, что у пациенток, госпитализированных с пневмонией, вызванной COVID‑19, и не требующих интубации трахеи, родоразрешение может быть оправдано при сроке беременности больше 32 или 34 недель. При этом они используют такой аргумент: роды проводят, не дожидаясь ухудшения состояния пациентки, а продолжающаяся гипоксия у матери неблагоприятно влияет на плод. Большинство экспертов не рекомендуют родоразрешение до 32 недель гестации (даже при условии, что состояние матери может ухудшиться на второй неделе заболевания) из-за высокой заболеваемости и смертности среди недоношенных детей.

Сложнее всего принять решение о родах у интубированных пациенток в критическом состоянии. После 32–34 недель беременности и при стабильном состоянии женщины некоторые эксперты рекомендуют родоразрешение (чтобы избежать осложнений беременности в случае, если состояние матери значительно ухудшится); однако родоразрешение само по себе может усугубить состояние матери. Другие считают, что родоразрешение показано лишь при рефрактерной гипоксемической дыхательной недостаточности или прогрессирующем критическом заболевании матери [71]. В период между нижней границей жизнеспособности плода и до 32 недель беременности обычно, пока состояние женщины остается стабильным или улучшается, рекомендуют поддерживающую терапию и непрерывный мониторинг состояния плода (во избежании неонатальных осложнений и возможных осложнений со стороны матери, связанных с ятрогенными преждевременными родами). В некоторых случаях матери может потребоваться ЭКМО [92].

Ведение родов и родоразрешение

Несмотря на то что многие бессимптомные пациентки боятся выходить из дома в период пандемии COVID‑19, Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендует следовать существующим рекомендациям в отношении домашних родов [10] (см. «Planned home birth»).

Противоэпидемические мероприятия

Уведомление о возможном инфицировании перед госпитализацией. CDC рекомендует, чтобы беременные пациентки с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID‑19 уведомили об этом акушерское отделение до прибытия, чтобы учреждение могло принять необходимые меры [93]. Акушерское отделение должно действовать в соответствии с рекомендациями CDC.

Скрининг всех пациенток, поступающих в больницу. Все пациентки должны до поступления в предродовое или родильное отделение пройти скрининг на наличие признаков и симптомов COVID‑19, а также на предмет близких контактов с лицами с подтвержденным или подозреваемым COVID‑19 [94]. Скрининг обычно включает в себя измерение температуры тела и вопросы о симптомах инфекции: появление лихорадки и/или кашля, одышка, боли в горле, боли в мышцах, ринорея/заложенность носа, нарушения обоняния и/или вкуса. CDC рекомендует тестировать в первую очередь беременных женщин с подозрением на COVID‑19 или тех, у кого симптомы COVID‑19 развиваются при поступлении [93] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel»).

В предродовое или родильное отделение могут поступать как бессимптомные пациентки, так и женщины в «предсимптомном» периоде заболевания. Поэтому мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов. Тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации; по возможности используют экспресс-тест на SARS‑CoV‑2. Мы полагаем, что эти данные помогут принять оптимальные противоэпидемические меры в дородовом и послеродовом периодах, а также при уходе за новорожденными [15,95,96].

Во время пандемии в Нью-Йорке 215 беременных женщин, поступивших для родов в две нью-йоркские больницы, были обследованы на наличие COVID‑19, и 33 (15 %) из них оказались SARS‑CoV‑2‑положительными [21]. Из 33 женщин 4 (12 %) имели симптомы, а 29 (88 %) при поступлении были бессимптомными. Таким образом, 13,5 % бессимптомных пациенток, поступивших в больницу для родов, были SARS‑CoV‑2‑положительными. Из 29 бессимптомных женщин с положительным результатом тестирования, у 3 в послеродовом периоде развилась лихорадка, и по крайней мере у одной из этих пациенток лихорадка была расценена как проявление COVID‑19. В послеродовом периоде симптомы инфекции появились еще у одной пациентки; результаты анализа на SARS‑CoV‑2 при поступлении были отрицательными, однако повторный анализ оказался положительным.

Неясно, насколько полученные в Нью-Йорке результаты применимы для регионов с меньшим уровнем инфицирования. Например, в трех больницах Йель Нью-Хейвен провели скрининг 770 женщин, поступивших для родов. Из них 30 (3,9 %) были положительными на SARS‑CoV‑2 [97]. Из этих 30 женщин 8 имели симптомы, 22 были бессимптомными. Таким образом, 2,9 % бессимптомных пациенток, поступивших в больницу для родов, были SARS‑CoV‑2-положительными. В Сиэтле, Вашингтон, 5 из 188 (2,7 %) беременных женщин/женщин в послеродовом периоде были положительными на SARS‑CoV‑2 (по результатам массового тестирования); 4 из 5 пациенток не имели симптомов [98].

Оценка состояния и диагностика у женщин, поступающих в предродовые и родильные отделения с подозрением на COVID‑19, аналогичны таковым для других пациентов. CDC рекомендует тестировать в первую очередь беременных женщин с подозрением на COVID‑19 или тех, у кого симптомы COVID‑19 развиваются при поступлении [93].

Средства инивидуальной защиты (СИЗ) во время родов

При контакте с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 медицинские работники должны использовать СИЗ [99].

Всем пациентам и посетителям на входе в больницу выдают маски (тканевые или медицинские).

В активном периоде родов риск распространения вируса особенно высок, поскольку пациентка интенсивно выдыхает [99,100]. При активных выдохах маска менее эффективна, и капли, содержащие вирус, легче попадают в окружающую среду. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Уход за стационарными больными с COVID19. В идеале беременных пациенток с COVID‑19 следует наблюдать в специально оборудованных одноместных палатах (например, с отрицательным давлением) в отделениях для предродового, родового и послеродового периодов, предназначенных только для пациенток с COVID‑19. (Аналогично другим стационарным больным с COVID‑19, которые обычно помещаются в специализированные отделения, помещения или больницы).

Пациенткам с подтвержденной или предполагаемой инфекцией COVID‑19 рекомендуют во время родов использовать хирургическую маску. Но во время активных потуг, когда риск образования аэрозолей наиболее высокий, это может быть затруднительно [100,101]. В остальном санитарно-эпидемиологические меры и меры предосторожности в отношении беременных с подтвержденной или предполагаемой инфекцией аналогичны мерам предосторожности для других госпитализированных пациентов и рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Партнеры в родах. Возможно, наиболее спорный вопрос, касающийся санитарно‑эпидемиологического режима в предродовых и родильных отделениях — это вопрос о том, следует ли допускать присутствие партнера [102]. В большинстве учреждений признают, что партнер очень важен для многих рожениц. Поэтому разрешается присутствие одного партнера, который должен оставаться рядом с роженицей (не может покинуть ее комнату и потом вернуться). Доулу некоторых учреждениях считают медицинским работником, в других — посетителем (см. «Continuous labor support by a doula»).

Партнера обследуют на наличие лихорадки и прочих симптомов инфекции перед входом в здание больницы в соответствии с ее правилами. Во время нью-йоркской пандемии в одной из больниц на SARS‑CoV‑2 обследовали 199 партнеров; 20 % имели положительный результат тестирования [103]. Тем, у кого есть симптомы, позволяющие заподозрить COVID‑19, а также лицам, контактировавшим с пациентами с подтвержденным COVID‑19 в течение последних 14 дней, или лицам с положительным тестом на COVID‑19 в течение последних 14 дней, не разрешается присутствовать на родах. Если результат скрининга отрицательный, партнер должен использовать как минимум тканевую лицевую маску, в соответствии с рекомендациями CDC [94]. Если партнер прибывает в медицинское учреждение без тканевой маски, необходимо предоставить ему маску, если это возможно.

В случаях, когда желательно присутствие нескольких поддерживающих лиц, они могут участвовать в родах по видеосвязи (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel»).

Способ родоразрешения. COVID‑19 — не показание для изменения способа родоразрешения [10]. Кесарево сечение проводят по стандартным акушерским показаниям; к ним может относиться и острая декомпенсация состояния матери при COVID‑19. По данным исследования, включавшего 37 случаев кесаревых сечений и 41 случай естественных родов у пациенток с COVID‑19, кесарево сечение ассоциировано с повышенным риском клинического ухудшения (8/37 [22 %] против 2/41 [5 %]). Результат оставался статистически значимым после учета возможных вмешивающихся факторов (скорректированное отношение шансов 13, 95 % ДИ 1,5–121) [104]. Небольшая выборка и субъективные факторы, определяющие способ родоразрешения, могли повлиять на результаты; необходимы дополнительные данные.

Даже если вертикальная передача заболевания подтвердиться, это не станет показанием к кесареву сечению: оперативное родоразрешение увеличит риск для матери и вряд ли улучшит исходы для новорожденного. Сообщения о случаях COVID‑19 у новорожденных обычно описывают легкое течение заболевания (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children»).

Скрининг пациенток, у которых запланирована индукция родов или кесарево сечение. Пациентки должны быть обследованы на наличие COVID‑19 и могут пройти лабораторные исследования за день до запланированной индукции родов или кесарева сечения. При наличии симптомов решают вопрос о том, можно ли изменить график вмешательств до получения результатов тестирования на COVID‑19. При этом оценивают риски продолжения беременности при положительном или отрицательном результате тестирования. В частности, при положительном результате есть риск, что состояние пациентки ухудшится, поскольку симптомы часто становятся более тяжелыми на второй неделе заболевания.

У женщин с бессимптомным течением не следует откладывать или переносить индукцию родов или кесарево сечение, назначенные по соответствующим медицинским показаниям; это также предполагает проведение индукции родов или кесарева сечения на 39-й неделе беременности после консультации.

Анальгезия и анестезия. У пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 использование нейроаксиальной анестезии при родах не противопоказано и имеет ряд преимуществ: она обеспечивает хорошую анальгезию и уменьшает нагрузку на сердечно‑сосудистую и дыхательную системы, связанную со стрессом и тревогой, что, в свою очередь, снижает риск распространения вируса; она заменяет общую анестезию в случаях, когда показано экстренное кесарево сечение. Специалисты Общества акушерской анестезиологии и перинатологии не рекомендуют использовать закись азота для анальгезии в родах у этих пациенток: данных об очистке и фильтрации в системах с закисью азота пока недостаточно, кроме того, при ее использовании может образовываться аэрозоль [105]. Они также призывают ограничить использование внутривенной анальгезии, контролируемой пациенткой, из-за риска угнетения дыхания.

Общая анестезия (интубация и экстубация) считается процедурой, генерирующей аэрозоль, поэтому все медицинские работники, участвующий в операции, должны использовать специальные средства индивидуальной защиты — например, маски N-95 [прим. редактора: в РФ респираторы класса FFP2-FFP3] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control»).

Сульфат магния. У женщин с нарушениями дыхания вопрос о применении сульфата магния для профилактики судорог у матери и/или нейропротекции новорожденных решается индивидуально, поскольку препарат может дополнительно угнетать дыхание. Рекомендуется консультация специалистов по перинатологии и легочной/интенсивной терапии.

Ведение родов. Ведение родов во время пандемии COVID‑19, как правило, не меняется; также не меняется ведение родов у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19, протекающей бессимптомно или в легкой форме [100]. Контакты с окружающими и время пребывания в родильном отделении и в больнице должны быть ограничены, насколько это возможно. В случаях, когда требуется подготовка шейки матки, допустимо использование баллонного катетера амбулаторно. При стационарной подготовке шейки матки использование двух методов (например, механической подготовки и мизопростола или механической подготовки и окситоцина) сокращает время от момента индукции до наступления родов по сравнению с использованием только одного метода (см. «Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction», раздел«Outpatient cervical ripening»и«Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction», раздел«Balloon catheter combined with prostaglandins»).

При подтвержденной или подозреваемой инфекции COVID‑19 у матери рекомендуется непрерывный мониторинг состояния плода. По некоторым данным, патологические изменения в таких случаях наблюдаются чаще; однако в описанных когортах пациенток обычно был высокий процент пневмоний. Необходимо также тщательно контролировать водный баланс и избегать агрессивных режимов гидратации. Избыточное введение жидкости может вызвать отек легких и усугубить нарушения оксигенации у матери [91]. Стандартный режим инфузионной терапии — не более 75 мл/час. При тяжелой форме COVID‑19 у небеременных пациентов рекомендуется консервативная стратегия инфузионной терапии (при условии, что удается избежать гипотензии и гипоперфузии органов) (см. «Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults», раздел«Fluid management»).

Согласно имеющимся ограниченным данным, SARS‑CoV‑2 не был обнаружен во влагалищном секрете или амниотической жидкости, поэтому вскрытие плодного пузыря и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут проводиться по обычным показаниям [19]. Следует отметить, что роды, особенно потуги, часто сопровождаются выделением кала, который может содержать вирус и быть источником инфекции [46,106].

Мы считаем, что использование методов, которые могут увеличить риск инфицирования и при этом не имеют доказанной эффективности (например, использование гимнастических мячей или мячей в форме арахиса в родах), следует ограничить. Поскольку использование кислорода в родах не имеет доказанной пользы для плода, следует отказаться от кислородной терапии для так называемой «внутриутробной реанимации» плода; назальная канюля и лицевая маска находятся в контакте с дыхательными путями и выделениями матери, что увеличивает риск инфицирования для пациентки и медицинского работника. Наконец, мы выступаем за то, чтобы не исключать потуг во втором периоде родов. Однако некоторые авторы рекомендуют минимизировать длительность активных потуг: потуги сопровождаются глубоким дыханием, и активные выдохи могут способствовать распространению вируса [91] (см. «Intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings: Management», раздел «In utero resuscitation», «Nonpharmacologic approaches to management of labor pain», раздел «Birth ball»и«Management of normal labor and delivery», раздел «Pushing position and technique»).

Процедуры родовспоможения. По мнению ACOG, крайне маловероятно, что отсроченное пережатие пуповины увеличивает риск передачи вируса от инфицированной матери к плоду [10]. Тем не менее преимущества для доношенных детей невелики, и некоторые учреждения запретили эту практику, чтобы минимизировать любое воздействие вируса на новорожденного и снизить вероятность того, что новорожденному потребуется фототерапия при желтухе. Многие учреждения также запрещают контакт кожа-к-коже при инфекции у матери [107], хотя это не соответствует рекомендациям Американской академии педиатрии [108]. Одна группа экспертов предлагает сохранять первородную смазку в течение 24 часов после рождения, поскольку она содержит антимикробные пептиды [109]. В то же время Американская академия педиатрии рекомендует купать новорожденных как можно скорее, чтобы смыть вирус, потенциально присутствующий на поверхности кожи [110].

Забор пуповинной крови можно выполнять в соответствии с первоначальным планом; риск передачи COVID‑19 с продуктами крови не был описан и в настоящее время неясен [10].

Диагностика вертикальной передачи инфекции обсуждается выше (см. раздел «Риск внутриутробного инфицирования»).

Лихорадка в родах и в послеродовом периоде. Инфицирование COVID‑19 должно включаться в дифференциальную диагностику лихорадки в родах и в послеродовом периоде, особенно если она сопровождается респираторными симптомами и снижением оксигенации. Таким пациенткам, наряду с диагностикой распространенных причин внутриродовой и послеродовой инфекции (например, хориоамнионит, эндометрит), показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2 [15] (см. «Intrapartum fever» и «Postpartum endometritis»).

Ведение послеродового периода

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Решение о профилактике тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде у женщин с COVID‑19 принимают индивидуально. Стандартной практики нет. Пациенткам, не получавшим в дородовом периоде тромбопрофилактику из-за COVID‑19, мы не назначаем ее и в послеродовом периоде, если пациентка остается бессимптомной или симптомы незначительны, и роды прошли без осложнений. Исключения — стандартные показания к тромбопрофилактике в послеродовом периоде. Пациенткам, получавшим в дородовом периоде фармакологическую профилактику из-за COVID‑19, одни специалисты рекомендуют отменять тромбопрофилактику после выписки из больницы (при условии, что нет факторов риска тромбоза глубоких вен — иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство). Другие специалисты рекомендуют продолжать тромбопрофилактику в течение 7–14 дней (и до шести недель) у пациенток, перенесших умеренную/тяжелую/критическую форму COVID‑19, а также у пациенток, перенесших COVID-19 и имеющих другие факторы риска тромбоза глубоких вен [58,91,111]. (Для получения более подробной информации см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», section on«Inpatient VTE prophylaxis», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Outpatient thromboprophylaxis» и «Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum»).

Мониторинг состояния матери

При бессимптомной инфекции COVID‑19 (подтвержденной или предполагаемой) проводится стандартный послеродовой мониторинг.

При легкой форме COVID‑19 (см. выше раздел «Классификация тяжести заболевания» тег) мы оцениваем показатели жизненно важных функций и водного баланса каждые 4 часа в течение 24 часов после вагинальных родов и 48 часов после кесарева сечения.

При умеренно тяжелой инфекции мы проводим непрерывную пульсоксиметрию в течение первых 24 часов либо до улучшения симптоматики, в зависимости от того, что произойдет позже. Тип и частота последующих лабораторных исследований и рентгенологических исследований органов грудной клетки (впервые или повторно) определяются состоянием пациентки. Опубликовано несколько внутренних протоколов (см. «Coronavirusdisease 2019 (COVID-19): Managementinhospitalizedadults», раздел «Institutionalprotocols»).

При тяжелом или критическом течении COVID‑19 показано тщательное наблюдение и уход в дородовом и родильном отделениях или отделении интенсивной терапии (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Оценка состояния новорожденных. Дети матерей с COVID‑19 считаются потенциально инфицированными, и им показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2. Кроме того, таких новорожденных изолируют от других здоровых детей; при уходе за ними соблюдают все меры предосторожности, принятые для случаев подтвержденного или предполагаемого COVID‑19 [93]. По возможности новорожденных обследуют на наличие SARS‑CoV‑2 как можно скорее в течение первых 24 часов после родов, с использованием доступных молекулярных методов диагностики [110]. Повторное тестирование проводят приблизительно через два дня после родов, если ребенок все еще находится в родильном отделении. Обычно берут два мазка (из рото- и носоглотки), однако для экономии тампонов и реагентов для ПЦР можно ограничиться одним мазком. Можно также провести отдельный анализ ректального мазка, если такое тестирование доступно в больнице (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел«Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Контакт матери и ребенка. Чтобы уменьшить риск инфицирования новорожденного при подтвержденном или предполагаемом COVID‑19 у матери, предложено временное раздельное пребывание матери и ребенка. Однако это может иметь неблагоприятные последствия [112]. Например, раздельное пребывание и отсутствие контакта кожа-к-коже может стать стрессом для матери, нарушающим грудное вскармливание и связь с ребенком, а также негативно влиять на состояние самого новорожденного.

По мнению ВОЗ, матери с предполагаемым, возможным или подтвержденным COVID‑19 должны иметь возможность быть вместе с ребенком и практиковать контакт кожа-к-коже [113]. CDC рекомендует принимать решение о временном разделении матери и ребенка индивидуально, обсуждая возможные варианты с матерью и командой врачей [93]. Факторы, которые следует учитывать:

  • Состояние матери и ребенка.
  • Является ли инфицирование матери предполагаемым (нет результата теста на SARS‑CoV‑2), или же оно подтверждено; каков результат тестирования у новорожденного (разделение не требуется, если у новорожденного положительный результат).
  • Желание матери кормить грудью.
  • Возможность учреждения поддерживать раздельное или совместное пребывание матери и ребенка.
  • Возможность матери поддерживать разделение с ребенком дома, если временное разделение рекомендуется продолжить после выписки.
  • Прочие риски и преимущества временного разделения матери с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 и ее ребенка.

При разделении матери и ребенка учитывают следующее:

Если разделение показано (как мера предосторожности, ограничивающая передачу вируса), но не реализовано, возможны другие меры для снижения потенциальной передачи вируса от матери к ребенку:

  • Физические барьеры между матерью и новорожденным (например, занавеска); новорожденного можно держать в кувезе на расстоянии ≥ 6 футов от матери (около 2 м).
  • Матери следует носить лицевую маску и соблюдать гигиену рук, когда она находится в тесном контакте с ребенком, особенно во время кормления.
  • По возможности за новорожденным ухаживает другой здоровый взрослый.

После выписки из стационара.

Рекомендации после выписки из больницы [110,114]:

  • При наличии симптомов COVID‑19 мать должна находиться на расстоянии не менее шести футов от новорожденного (около 2 м), использовать лицевую маску и соблюдать гигиену рук до тех пор, пока (1) не пройдет 3 дней после выздоровления (нормальная температура тела без применения жаропонижающих средств и уменьшение респираторных симптомов [кашель, одышка]), и (2) с момента появления симптомов пройдет не менее 10 дней.
  • Матерям с лабораторно подтвержденным COVID‑19, у которых никогда не было симптомов, рекомендуется соблюдают меры предосторожности до тех пор, пока не пройдет как минимум 10 дней с момента первого положительного теста на COVID‑19.

Перечисленные выше рекомендации основаны на сроках и симптомах. Рекомендации по прекращению мер предосторожности могут основываться и на результатах тестирования; они обсуждаются отдельно. Подход, основанный на результатах тестирования, не учитывает тот факт, что положительный результат ОТ-ПЦР (т. е. наличие вирусной РНК) не обязательно свидетельствует о наличии жизнеспособного вируса [55]. Данные о постинфекционной передаче вируса и об иммунитете к SARS‑CoV‑2 ограничены [115] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Viral shedding and period of infectiousness», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Risk of transmission depends on exposure type»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Discontinuation of precautions»).

Грудное вскармливание и искусственное вскармливание. Неясно, может ли вирус SARS‑CoV‑2 передаваться через грудное молоко. В небольших сериях случаев все образцы грудного молока, полученные от матерей с COVID‑19, были SARS‑CoV‑2‑отрицательными [37,116]. Затем появились сообщения о SARS‑CoV‑2‑положительных образцах грудного молока [45,117,118]. По данным исследования ВОЗ, образцы грудного молока, полученные от трех матерей, были SARS‑CoV‑2-положительными, а образцы грудного молока, полученные от 43 матерей, были SARS‑CoV‑2‑отрицательными (ОТ-ПЦР). Вирулентность и жизнеспособность SARS‑CoV‑2 в грудном молоке не оценивалась [113]. Риск передачи вируса через грудное молоко изучен недостаточно; необходимо больше данных.

Грудное вскармливание имеет много преимуществ для матери и ребенка. Поэтому единодушно считается, что грудное вскармливание следует поощрять. Грудное молоко является пассивным источником антител и других противоинфекционных факторов. Таким образом, молоко матери, инфицированной COVID‑19, может обеспечивать ребенку пассивный иммунитет (см. «Infant benefits of breastfeeding»и«Maternal and economic benefits of breastfeeding»).

При разделении матери и ребенка другой здоровый ухаживающий дает младенцу сцеженное грудное молоко до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет подтверждено отсутствие инфицирования (при условии, что ухаживающий здоров и соблюдает меры предосторожности) [93]. Сцеживание грудного молока важно для поддержания лактации.

Перед сцеживанием (в идеале — с помощью специального молокоотсоса) мать должна надеть маску и тщательно вымыть руки и грудь с мылом и водой, а также продезинфицировать детали молокоотсоса, бутылочки и накладки на соски [119]. CDC выпустили руководство по дезинфекции молокоотсосов и грудному вскармливанию. По возможности молокоотсос дезинфицирует здоровый человек.

Если другой здоровый взрослый не может кормить ребенка, матери с подтвержденным COVID‑19 или матери с симптомами и с подозрением на COVID‑19 должны принять меры предосторожности, чтобы не инфицировать ребенка во время грудного вскармливания (носить маску, соблюдать гигиену рук и груди, дезинфицировать общие поверхности). Однако необходимо отметить, что эффективность ряда гигиенических мер (например, мытье груди перед кормлением/сцеживанием, дезинфекция внешней поверхности бутылочек и пакетов для хранения сцеженного молока) для профилактики передачи вируса SARS‑CoV‑2 не изучалась [120].

В случаях, когда женщина выбирает искусственное вскармливание, ребенка должен кормить другой здоровый взрослый. Если это невозможно или нежелательно, женщина должны соблюдать все меры, описанные выше, чтобы предотвратить передачу вируса при тесном контакте во время кормления.

Обезболивание. Для лечения боли в послеродовом периоде обычно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как обсуждалось выше, настороженность в отношении НПВП была вызвана отдельными сообщениями о молодых пациентах, которые принимали НПВП (ибупрофен) на ранних стадиях COVID‑19 и столкнулись с тяжелым течением инфекции [81,82]. Однако не было получено никаких клинических или популяционных данных, которые непосредственно касались бы риска приема НПВП. Из-за отсутствия таких данных Европейское агентство по лекарственным средствам не рекомендует избегать приема НПВП при наличии клинических показаний [83]. Учитывая эту неопределенность, мы предлагаем использовать ацетаминофен как препарат выбора, а также использовать минимальную эффективную дозу НПВП (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел«Uncertainty about NSAID use»).

Необратимая и обратимая контрацепция. Перевязка маточных труб (необратимая контрацепция), которую планировалось провести во время кесарева сечения, может выполняться в соответствии с исходным планом, поскольку это вмешательство не увеличивает риски и время операции. Необратимая контрацепция после вагинальных родов — скорее плановая процедура, поэтому решение принимают на местном уровне, исходя из имеющихся ресурсов.

Если необратимая контрацепция не выполняется или необходим обратимый метод контрацепции, необходимо обеспечить альтернативную форму контрацепции: например, обратимая контрацепция длительного действия или депонированные препараты медроксипрогестерона ацетата. Чтобы избежать дополнительных амбулаторных визитов, контрацепцию назначают сразу после родов (см. «Overview of female permanent contraception», «Postpartum permanent contraception: Procedures»и«Postpartum contraception: Counseling and methods»).

Выписка из стационара. Мы рекомендуем раннюю выписку из стационара: через один день после естественных родов и максимум через два дня после кесарева сечения, чтобы ограничить риски для пациентки в условиях больницы [100].

Разделение матери и ребенка после выписки и критерии прекращения разделения обсуждались выше (см. выше раздел «После выписки из стационара»).

Послеродовые визиты. Чтобы снизить риск инфицирования, целесообразно изменить или уменьшить объем послеродовой амбулаторной помощи. Например, ранний послеродовой визит, включающий оценку разрывов/швов и контроль артериального давления, можно заменить телемедицинской консультацией. Однако детальный осмотр, который обычно проводится в течение 12 недель после родов, важен, особенно для пациенток с сопутствующими заболеваниями или женщин в сложной социально-экономической ситуации.

Все женщины проходят обследование на послеродовую депрессию через четыре–восемь недель после родов. Наиболее широко используемым инструментом является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии из 10 пунктов, которая заполняется менее чем за пять минут [121], но есть и альтернативы. Как обсуждалось выше, необходимо учитывать психологическое воздействие COVID‑19, которое может проявляться умеренной или сильной тревожностью. Возможно, женщинам потребуется поддержка (см. «Postpartumunipolarmajordepression: Epidemiology, clinicalfeatures, assessment, anddiagnosis», раздел «Assessment»).

Регистры беременных

Регистры создаются для сбора данных о том, как COVID‑19 влияет на беременность и новорожденных. Например:

  • Регистр исходов беременности при коронавирусе (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY, PRIORITY) — официальный регистр в США, который ведет Калифорнийский университет в Сан-Франциско. Это общенациональное исследование, включающее беременных женщин или женщин, бывших беременными недавно, которые находятся в процессе обследования на COVID-19 или у которых подтвержден диагноз COVID‑19. Исследователи и пациенты могут отправлять информацию на сайте регистра priority.ucsf.edu.
  • Международный регистр воздействия коронавируса на беременность (International Registry of Coronavirus Exposure in Pregnancy, IRCEP) — еще один регистр, который ведет международная группа исследователей.

Избранные ресурсы

В США Американский колледж акушерства и гинекологии, Общество по перинатальной медицине и Центр по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство по помощи в дородовой, родовой и послеродовой периоды во время пандемии COVID‑19 [10, 66]. В нем даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, а также предложения по изменению традиционных протоколов для дородовых посещений, акушерских ультразвуковых исследований, КТГ, оценки биофизического профиля плода, плановой индукции родов или кесарева сечения и контакта с новорожденным. Другие организации выпустили аналогичные руководства [122].

Ссылки на руководства

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или организаций в разных странах, даются отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5–6 классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи соответствуют уровню 10–12 классов школы и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

Резюме и рекомендации

Беременные женщины должны следовать тем же рекомендациям, что и небеременные, чтобы избежать заражения вирусом SARS‑CoV‑2, который является возбудителем коронавирусной инфекции 2019 (COVID‑19) (см. раздел «Профилактика» выше).

Клинические проявления COVID‑19 у беременных женщин аналогичны таковым у небеременных. Положительный тест на SARS‑CoV‑2 обычно подтверждает диагноз COVID‑19, хотя возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (см. раздел «Клинические проявления» выше).

Мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо по возможности тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов; тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации. В городе с высоким уровнем инфицирования 13,5 % поступивших в родильное отделение бессимптомных женщин были SARS‑CoV‑2-положительными. Высокий процент бессимптомных носителей необходимо учитывать при организации работы больницы (см. выше раздел «Противоэпидемические мероприятия»).

Беременность, по-видимому, не увеличивает восприимчивость к инфекции, и большинство инфицированных женщин выздоравливают без необходимости досрочного родоразрешения. Однако риск тяжелого течения COVID‑19 у беременных женщин может быть повышен. Как следствие, может повышаться риск госпитализации в ОРИТ и механической вентиляции легких; в редких случаях требуется ЭКМО. Описаны случаи материнской смерти, однако летальность среди беременных женщин такая же, как среди небеременных женщин репродуктивного возраста (см. «Течение коронавирусной инфекции у матери» выше).

Среди инфицированных женщин, особенно тех, у кого развивается пневмония, повышена частота преждевременных родов и кесарева сечения. Скорее всего, это связано с тяжелым заболеванием матери. Проблема внутриутробного инфицирования продолжает изучаться. Описаны случаи коронавирусной инфекции у младенцев в раннем послеродовом периоде, а также инфицирование плаценты. Это позволяет предположить, что вертикальная передача вируса возможна, но редка. Нельзя исключить и заражение в постнатальном периоде (см. разделы «Осложнения беременности» и «Риск внутриутробного инфицирования» выше).

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) и Общество перинатальной медицины (SMFM) выпустили руководство по дородовому уходу во время пандемии COVID‑19 (доступно на сайтах acog.org и SMFM.org), в котором даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, предложения по изменению традиционных протоколов для дородовых и послеродовых визитов и выписки из стационара, а также алгоритмы оценки и ведения пациентов. Эти модификации предназначены для беременностей как с низким, так и высоким риском (см. разделы «Антенатальный уход», «Выписка из стационара» и «Послеродовые визиты» выше).

В случаях, когда в период между 24+0 и 33+6 неделями беременности показаны глюкокортикоиды (в связи с состоянием матери) и есть риск преждевременных родов в ближайшие 7 дней, мы начинаем терапию с обычных доз дексаметазона (четыре дозы по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) или бетаметазона (две дозы по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 ч) для ускорения созревания легких плода, с последуюшим назначением преднизолона (40 мг в день перорально) или гидрокортизона (80 мг внутривенно два раза в день), чтобы завершить курс лечения матери. Такая схема позволяет избежать длительного воздействия дексаметазона или бетаметазона на плод (оба препарата проникают через плаценту в метаболически активной форме и могу иметь побочные эффекты: повышеннй риск преждевременных родов, нарушения развития нервной системы) (см. «Применение дексаметазона» и «Использование стандартных лекарственных препаратов для лечения осложнений беременности» выше).

В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 срочное родоразрешение не требуется (при отсутствии медицинских/акушерских показаний для срочного родоразрешения). Лучше всего, чтобы роды произошли через некоторое время после получения отрицательного результата тестирования или снятия изоляции. В этом случае риск инфицирования новорожденного в послеродовом периоде будет минимальным. Родоразрешение на сроке не менее 32–34 недель беременности может быть предпочтительным для тяжелобольных пациенток с пневмонией, вызванной COVID‑19 (см. выше раздел «Сроки родов у инфицированных женщин»).

Ведение родов во время пандемии COVID‑19, как правило, не меняется; также не меняется ведение родов у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19. Согласно имеющимся ограниченным данным, SARS‑CoV‑2 не был обнаружен во влагалищном секрете или амниотической жидкости, поэтому вскрытие плодного пузыря и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут проводиться по обычным показаниям. COVID‑19 — не показание для изменения способа родоразрешения. Партнеры/сопровождающие лица должны пройти скрининг в соответствии с правилами больницы. Тем, у кого есть симптомы, позволяющие заподозрить COVID‑19, а также лицам, контактировавшим с пациентами с подтвержденным COVID‑19 в течение последних 14 дней, или лицам с положительным тестом на COVID‑19 в течение последних 14 дней, не разрешается присутствовать на родах (см. выше раздел «Ведение родов и родовспоможение»).

У пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 нейроаксиальная анестезия не противопоказана и имеет ряд преимуществ при родах. Общество акушерской анестезиологии и перинатологии не рекомендует использовать закись азота для анальгезии в родах у этих пациенток: возможно, системы с закисью азота образуют аэрозоли, содержащие вирус, но данных об этом недостаточно (см. раздел «Анальгезия и анестезия» выше).

При родах у пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 некоторые учреждения избегают отсроченного пережатия пуповины у доношенных детей, для которых преимущества этой процедуры невелики. Цель — минимизировать любое воздействие вируса на новорожденного в ближайшем окружении и снизить вероятность того, что новорожденному потребуется фототерапия при желтухе (см. выше раздел «Процедуры родовспоможения»).

Для лечения боли в послеродовом периоде обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); однако есть отдельные сообщения о возможных отрицательных эффектах НПВП у пациентов с COVID‑19. Учитывая эту неопределенность, мы предлагаем использовать ацетаминофен как препарат выбора, а также использовать минимальную эффективную дозу НПВП (см. выше раздел «Анестезия и анальгезия»).

Дети матерей с подтвержденным COVID‑19 считаются потенциально инфицированными, и им показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2. Кроме того, таких новорожденных изолируют от других здоровых детей; при уходе за ними соблюдают все меры предосторожности, принятые для случаев подтвержденного или предполагаемого COVID‑19 (см. выше раздел «Оценка состояния новорожденных»).

Вопрос о разделении матери с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 и ее ребенка решается индивидуально. Если результат тестирования у новорожденного положительный, разделение не требуется. Если разделение показано (как мера предосторожности, ограничивающая передачу вируса), но не реализовано, возможно использовать другие меры для снижения потенциальной передачи вируса от матери к ребенку: физические барьеры и разделение на расстояние ≥ 6 футов (около 2 м), использование средств индивидуальной защиты и гигиена рук, а также привлечение других здоровых взрослых к уходу за младенцем (кормление, пеленание, купание) (см. выше раздел «Контакт матери и ребенка»).

Вирус был обнаружен в нескольких образцах грудного молока, однако данные по этому вопросу ограничены. Неясно, насколько велик риск передачи вируса через грудное молоко. При тесном контакте во время кормления возможна капельная передача вируса новорожденному. В идеале при подтвержденном или подозреваемом COVID‑19 у матери другой здоровый ухаживающий дает младенцу сцеженное грудное молоко до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет подтверждено отсутствие инфицирования (при условии, что ухаживающий здоров и соблюдает меры предосторожности). Мать должна носить маску и тщательно мыть руки и грудь перед сцеживанием, а также дезинфицировать детали молокоотсоса, бутылочки и накладки на соски. Если женщина кормит ребенка грудью напрямую, следует соблюдать аналогичные меры личной гигиены (см. выше раздел «Грудное вскармливание и искусственное вскармливание»).

В настоящее время исследуются несколько препаратов для лечения COVID‑19. Наиболее перспективный из них — ремдесивир. Его использование у тяжелобольных беременных женщин не сопровождалось фетотоксичностью (см. выше раздел «Безопасность противовирусной терапии»).

Ссылки

  1. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382:970.
  2. Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Science. February 3, 2020. https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong (Accessed on February 04, 2020).
  3. Yu P, Zhu J, Zhang Z, Han Y. A Familial Cluster of Infection Associated With the 2019 Novel Coronavirus Indicating Possible Person-to-Person Transmission During the Incubation Period. J Infect Dis 2020; 221:1757.
  4. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA 2020.
  5. Hu Z, Song C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020; 63:706.
  6. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. A COVID-19 Transmission within a family cluster by presymptomatic infectors in China. Clin Infect Dis 2020.
  7. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020; 26:672.
  8. United States Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Caring for children. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/children.html (Accessed on March 31, 2020).
  9. RCOG. COVID-19 virus infection and pregnancy. Occupational health advice for employers and pregnant women during the COVID-19 pandemic. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy.
  10. www.ACOG.org (Accessed on July 02, 2020).
  11. Ellington S, Strid P, Tong VT, et al. Characteristics of Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-June 7, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:769.
  12. Huntley BJ, Huntley ES, Di Mascio D, et al. Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2020.
  13. NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/ (Accessed on April 22, 2020).
  14. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.
  15. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100118.
  16. Garg S, Kim L, Whitaker M, et al. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 - COVID-NET, 14 States, March 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:458.
  17. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) . 16-24 February 2020 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (Accessed on April 14, 2020).
  18. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, et al. Outcome of Coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID 1 -19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100107.
  19. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020.
  20. Khan S, Jun L, Nawsherwan, et al. Association of COVID-19 with pregnancy outcomes in health-care workers and general women. Clin Microbiol Infect 2020; 26:788.
  21. Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med 2020; 382:2163.
  22. Yang H, Sun G, Tang F, et al. Clinical features and outcomes of pregnant women suspected of coronavirus disease 2019. J Infect 2020; 81:e40.
  23. Della Gatta AN, Rizzo R, Pilu G, Simonazzi G. Coronavirus disease 2019 during pregnancy: a systematic review of reported cases. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:36.
  24. Qiancheng X, Jian S, Lingling P, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnancy. Int J Infect Dis 2020; 95:376.
  25. Yang Z, Wang M, Zhu Z, Liu Y. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  26. Li N, Han L, Peng M, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID-19 pneumonia: a case-control study. Clin Infect Dis 2020.
  27. Juan J, Gil MM, Rong Z, et al. Effects of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcomes: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.
  28. Kasraeian M, Zare M, Vafaei H, et al. COVID-19 pneumonia and pregnancy; a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  29. Mullins E, Evans D, Viner RM, et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:586.
  30. Savasi VM, Parisi F, Patanè L, et al. Clinical Findings and Disease Severity in Hospitalized Pregnant Women With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2020.
  31. Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ 2020; 369:m2107.
  32. Karami P, Naghavi M, Feyzi A, et al. WITHDRAWN: Mortality of a pregnant patient diagnosed with COVID-19: A case report with clinical, radiological, and histopathological findings. Travel Med Infect Dis 2020; :101665.
  33. Hantoushzadeh S, Shamshirsaz AA, Aleyasin A, et al. Maternal death due to COVID-19. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:109.e1.
  34. Ahmed I, Azhar A, Eltaweel N, Tan BK. First COVID-19 maternal mortality in the UK associated with thrombotic complications. Br J Haematol 2020.
  35. Blitz MJ, Rochelson B, Minkoff H, et al. Maternal Mortality Among Women with COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit. Am J Obstet Gynecol 2020.
  36. Pierce-Williams RA, Burd J, Felder L, et al. Clinical course of severe and critical COVID-19 in hospitalized pregnancies: a US cohort. Am J Obstet Gynecol MFM 2020.
  37. Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2020; 150:47.
  38. Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:111.e1.
  39. Li J, Wang Y, Zeng Y, et al. Critically ill pregnant patient with COVID-19 and neonatal death within two hours of birth. Int J Gynaecol Obstet 2020; 150:126.
  40. Egloff C, Vauloup-Fellous C, Picone O, et al. Evidence and possible mechanisms of rare maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2. J Clin Virol 2020; 128:104447.
  41. Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: A systematic review and critical analysis. BJOG 2020.
  42. Shah PS, Diambomba Y, Acharya G, et al. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:565.
  43. Qiu L, Liu X, Xiao M, et al. SARS-CoV-2 is not detectable in the vaginal fluid of women with severe COVID-19 infection. Clin Infect Dis 2020.
  44. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395:809.
  45. Kirtsman M, Diambomba Y, Poutanen SM, et al. Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a woman with active SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020; 192:E647.
  46. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
  47. Baud D, Greub G, Favre G, et al. Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA 2020.
  48. Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, et al. Detection of SARS-COV-2 in Placental and Fetal Membrane Samples. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100133.
  49. Patanè L, Morotti D, Giunta MR, et al. Vertical transmission of COVID-19: SARS-CoV-2 RNA on the fetal side of the placenta in pregnancies with COVID-19 positive mothers and neonates at birth. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100145.
  50. Dong L, Tian J, He S, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA 2020.
  51. Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020.
  52. Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA 2020.
  53. Alzamora MC, Paredes T, Caceres D, et al. Severe COVID-19 during Pregnancy and Possible Vertical Transmission. Am J Perinatol 2020; 37:861.
  54. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 Infection Be Acquired In Utero?: More Definitive Evidence Is Needed. JAMA 2020.
  55. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020.
  56. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Intern Med 2020.
  57. Kelly JC, Dombrowksi M, O'neil-Callahan M, et al. False-Negative COVID-19 Testing: Considerations in Obstetrical Care. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100130.
  58. Donders F, Lonnée-Hoffmann R, Tsiakalos A, et al. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics (Basel) 2020; 10.
  59. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions (Accessed on February 28, 2020).
  60. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:593.
  61. Buonsenso D, Raffaelli F, Tamburrini E, et al. Clinical role of lung ultrasound for the diagnosis and monitoring of COVID-19 pneumonia in pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.
  62. Futterman I, Toaff M, Navi L, Clare CA. COVID-19 and HELLP: Overlapping Clinical Pictures in Two Gravid Patients. AJP Rep 2020; 10:e179.
  63. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a prospective observational study. BJOG 2020.
  64. https://www.smfm.org/covid19 (Accessed on March 25, 2020).
  65. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy (Accessed on May 26, 2020).
  66. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100106.
  67. Wang C, Pan R, Wan X, et al. Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health 2020; 17.
  68. Berthelot N, Lemieux R, Garon-Bissonnette J, et al. Uptrend in distress and psychiatric symptomatology in pregnant women during the coronavirus disease 2019 pandemic. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:848.
  69. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency. Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. April 2020. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency (Accessed on April 24, 2020).
  70. World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected” interim guidance 27 May 2020.
  71. Tolcher MC, McKinney JR, Eppes CS, et al. Prone Positioning for Pregnant Women With Hypoxemia Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2020.
  72. L.D. Pacheco, A. Saad. Chapter 13: Ventilator management in critical illness. Critical care obstetrics (6th ed), Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ (2018).
  73. Webster CM, Smith KA, Manuck TA. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women: a ten-year case series. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100108.
  74. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18:1023.
  75. American Society of Hematology. COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation (Accessed on April 24, 2020).
  76. Society of Critical Care Medicine. COVID-19 Guidelines. https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 (Accessed on April 24, 2020).
  77. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30:269.
  78. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9.
  79. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med 2019; 381:2293.
  80. Lacroix I, Bénévent J, Damase-Michel C. Chloroquine and hydroxychloroquine during pregnancy: What do we know? Therapie 2020.
  81. https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do?id=30500&cmd=visualiserMessage (Accessed on March 19, 2020).
  82. Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ 2020; 368:m1086.
  83. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 (Accessed on March 19, 2020).
  84. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:292.
  85. Ng WF, Wong SF, Lam A, et al. The placentas of patients with severe acute respiratory syndrome: a pathophysiological evaluation. Pathology 2006; 38:210.
  86. Poon LC, Yang H, Dumont S, et al. ISUOG Interim Guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals - an update. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:848.
  87. Covid-19 and pregnancy. BMJ 2020; 369:m1672.
  88. Mulvey JJ, Magro CM, Ma LX, et al. WITHDRAWN: A mechanistic analysis placental intravascular thrombus formation in COVID-19 patients. Ann Diagn Pathol 2020; 46:151529.
  89. Shanes ED, Mithal LB, Otero S, et al. Placental Pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol 2020; 154:23.
  90. Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet 2020; 149:130.
  91. Stephens AJ, Barton JR, Bentum NA, et al. General Guidelines in the Management of an Obstetrical Patient on the Labor and Delivery Unit during the COVID-19 Pandemic. Am J Perinatol 2020; 37:829.
  92. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html (Accessed on April 09, 2020).
  93. CDC. Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Update April 13, 2020 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html (Accessed on April 16, 2020).
  94. Berghella V. CORONAVIRUS GUIDANCE - FROM AJOG MFM. NOW!: Protection for Obstetrical providers and Patients . https://els-jbs-prod-cdn.jbs.elsevierhealth.com/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/ymob/Proetection_Ob_Prov_Pts-1584979215463.pdf (Accessed on March 31, 2020).
  95. Campbell KH, Tornatore JM, Lawrence KE, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 Among Patients Admitted for Childbirth in Southern Connecticut. JAMA 2020.
  96. LaCourse SM, Kachikis A, Blain M, et al. Low prevalence of SARS-CoV-2 among pregnant and postpartum patients with universal screening in Seattle, Washington. Clin Infect Dis 2020.
  97. Jamieson DJ, Steinberg JP, Martinello RA, et al. Obstetricians on the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Front Lines and the Confusing World of Personal Protective Equipment. Obstet Gynecol 2020; 135:1257.
  98. Berghella V. NOW!: protection for obstetrical providers and patients. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100109.
  99. Arora KS, Mauch JT, Gibson KS. Labor and Delivery Visitor Policies During the COVID-19 Pandemic: Balancing Risks and Benefits. JAMA 2020.
  100. Buckley A, Bianco A, Stone J. Universal testing of patients and their support persons for COVID-19 when presenting for admission to Labor and Delivery within the Mount Sinai Health System. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100147.
  101. Martínez-Perez O, Vouga M, Cruz Melguizo S, et al. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain. JAMA 2020.
  102. CONSIDERATIONS FOR OBSTETRIC ANESTHESIA CARE RELATED TO COVID-19 https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19/ (Accessed on March 30, 2020).
  103. Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect 2020; 9:386.
  104. Ashokka B, Loh MH, Tan CH, et al. Care of the pregnant woman with coronavirus disease 2019 in labor and delivery: anesthesia, emergency cesarean delivery, differential diagnosis in the acutely ill parturient, care of the newborn, and protection of the healthcare personnel. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:66.
  105. American Academy of Pediatrics. FAQs: Management of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed COVID-19 Critical Updates on COVID-19 / FAQs: Management of Infants Born to COVID-19 Mothers https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/ (Accessed on May 22, 2020).
  106. Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020; 20:652.
  107. Puopolo KM, Hudak ML, Kimberline DW, Cummings J. INITIAL GUIDANCE: Management of Infants Born to Mothers with COVID-19 https://downloads.aap.org/AAP/PDF/COVID%2019%20Initial%20Newborn%20Guidance.pdf (Accessed on April 03, 2020).
  108. Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-19 https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/antithrombotic-therapy/ (Accessed on May 15, 2020).
  109. Stuebe A. Should Infants Be Separated from Mothers with COVID-19? First, Do No Harm https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/BFM.2020.29153.ams (Accessed on April 10, 2020).
  110. WHO. Breastfeeding and COVID-19. Scientific Brief. 23 June 2020 https://www.who.int/publications/i/item/10665332639 (Accessed on June 25, 2020).
  111. Discontinuation of Isolation for Persons with COVID-19 Not in Healthcare Settings (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html (Accessed on April 21, 2020).
  112. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA 2020.
  113. Liu W, Wang J, Li W, et al. Clinical characteristics of 19 neonates born to mothers with COVID-19. Front Med 2020; 14:193.
  114. Wu Y, Liu C, Dong L, et al. Coronavirus disease 2019 among pregnant Chinese women: case series data on the safety of vaginal birth and breastfeeding. BJOG 2020.
  115. Groß R, Conzelmann C, Müller JA, et al. Detection of SARS-CoV-2 in human breastmilk. Lancet 2020; 395:1757.
  116. Breastfeeding Guidance Post Hospital Discharge for Mothers or Infants with Suspected or Confirmed SARS-CoV-2 Infection https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/breastfeeding-guidance-post-hospital-discharge/ (Accessed on April 23, 2020).
  117. Care for Breastfeeding Women. Interim Guidance on Breastfeeding and Breast Milk Feeds in the Context of COVID-19 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html (Accessed on June 12, 2020).
  118. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
  119. Narang K, Ibirogba ER, Elrefaei A, et al. SARS-CoV-2 in Pregnancy: A Comprehensive Summary of Current Guidelines. J Clin Med 2020; 9.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪