3 декабря 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных

Оригинал: UpToDate

Автор: V. Berghella et al.

Опубликовано: 02 июля 2020, UpToDate , последнее обновление: 03 декабря 2020

Перевод: Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Снежанна Генинг, Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS‑CoV‑2) — возбудитель коронавирусной инфекции 2019 (COVID‑19). Объем информации о COVID‑19 растет с каждым днем, и данное руководство постоянно обновляется и дополняется. В этой статье обсуждаются вопросы, связанные с COVID‑19 во время беременности и родов.

Вирусология и эпидемиология

Общие вопросы, касающиеся вирусологии, географического распространения, пути передачи, периода контагиозности и иммунитета к SARS‑CoV‑2, рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»).

Вертикальная передача вируса обсуждается ниже (см. «Риск внутриутробного инфицирования»).

Согласно отчету эпиднадзора из США, у беременных латиноамериканских или чернокожих женщин частота госпитализаций, связанных с COVID-19, была непропорционально выше, чем у беременных женщин других рас и этнических групп, что может быть связано с различиями в социальных составляющих здоровья (например, род занятий, тип жилья) [1]. Могут иметь значение и биологические факторы [2].

Профилактика

Беременные женщины должны следовать тем же рекомендациям по профилактике заражения, что и небеременные: социальное дистанцирование, ношение двух- либо трехслойной маски при невозможности соблюдения дистанции, избегание скоплений людей на улицах и в помещениях (например, барах и ресторанах), гигиена рук, дезинфекция поверхностей [3]. Женщины, бывшие в контакте с подтвержденными или подозреваемыми случаями COVID‑19, должны находиться под наблюдением (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Personal preventive measures (including masks)»).

Беременные женщины, имеющие старших детей, должны быть особенно осторожны. COVID‑19 у детей обычно протекает легко или даже бессимптомно, хотя сообщалось и о нескольких тяжелых случаях. Вирус SARS‑CoV‑2 может передаваться от бессимптомных носителей (или от «предсимптомных» инфицированных в течение инкубационного периода) [4-10], поэтому Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендует детям соблюдать следующие меры предосторожности: ограничить время контактных игр с детьми из других семей, применение мер защиты среди детей во время игры (например, нахождение на открытом воздухе, использование тканевых масок) [11].(См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children», раздел «Should play dates and playgrounds be avoided?».)

Беременные женщины, работающие в системе здравоохранения, сталкиваются с дополнительными трудностями; единых рекомендаций для работодателей и сотрудниц пока нет [12,13].

Беременные работницы, использующие соответствующие средства индивидуальной защиты, должны иметь возможность продолжать работать до наступления родов, но целесообразны меры по снижению риска (временный перевод на должности с пониженным риском заражения или самокарантин), когда инфекция у матери потенциально имеет более широкие последствия (например, работа в здравоохранении, с младенцами) [13]. При выдаче больничного листа учитывают сопутствующие заболевания и характер работы беременной.

Клинические проявления

Все беременные женщины должны находиться под наблюдением на предмет развития симптомов и признаков COVID-19 (которые аналогичны таковым у небеременных (таблица 1), особенно если они имели тесный контакт с подтвержденным или предполагаемым инфицированным. В систематическом обзоре, включающем более 11000 беременных и недавно родивших женщин с подозрением или подтвержденным COVID-19, наиболее частыми симптомами были лихорадка (40%), кашель (39%), одышка (19%), потеря вкуса (15%), миалгия (10%) и диарея (7%) [14]. Боль в горле, ринорея / заложенность носа, тошнота / рвота и потеря обоняния - менее распространенные симптомы, о которых сообщалось в других исследованиях. По сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста беременные / недавно родившие женщины реже сообщали о наличии лихорадки и миалгии. Многие пациенты не имели симптомов, но доля бессимптомных случаев точно не определена. В систематическом обзоре среди женщин, прошедших популяционный скрининг на COVID-19 во время беременности, 7% имели положительный результат, и у трех четвертей из них не было симптомов; 18% женщин с симптомами имели положительный результат скрининга [14].

При лабораторном обследовании среди включенных в обзор женщин встречалась лимфопения (35%), лейкоцитоз (27%), повышение прокальцитонина (21%), изменение печеночных показателей (11%), тромбоцитопения (8%) [14]. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to liver disease in adults".)

При осмотре женщин с нормальной температурой тела учитывайте, что некоторые симптомы COVID-19 напоминают физиологические особенности беременности (утомляемость, одышка, заложенность носа, тошнота и рвота) (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features»). Некоторые симптомы напоминают патологию беременности (например, выраженные симптомы преэклампсии). (См. 'Differential diagnosis'.)

Осложнения инфекции включают острый респираторный дистресс-синдром и повреждение миокарда; возможно поражение других органов (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury»).

Классификация тяжести заболевания. В США тяжесть коронавирусной инфекции определяют следующим образом [15]:

  • Бессимптомная или «предсимптомная» инфекция: положительный тест на SARS‑CoV‑2, отсутствие симптомов.
  • Легкая степень тяжести: любые признаки и симптомы (например, повышение температуры тела, кашель, боль в горле, недомогание, головная боль, боли в мышцах) без затрудненного дыхания, одышки или рентгенологических проявлений.
  • Умеренная степень тяжести: клинические или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей и насыщение крови кислородом (SaO2) > 93 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря).
  • Тяжелая степень: частота дыхания > 30 вдохов в минуту, SaO2 ≤ 93 % при дыхании комнатным воздухом (на уровне моря), отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к его содержанию во вдыхаемом воздухе (PaO2/FiO2) < 300 мм рт. ст. или инфильтраты, занимающие > 50 % легочной ткани.
  • Критическая степень тяжести: дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность.

Тяжесть заболевания также классифицируют по Wu [16]:

  • Легкая: симптомы отсутствуют или проявляются в легкой форме (повышение температуры тела, слабость, кашель и/или менее распространенные симптомы COVID‑19).
  • Тяжелая: тахипноэ (частота дыхания > 30 вдохов в минуту), гипоксия (насыщение крови кислородом ≤ 93 % при дыхании комнатным воздухом или PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.) или поражение > 50 % легочной ткани по данным визуализации.
  • Критическая: например, при дыхательной недостаточности, шоке или полиорганной дисфункции.

Другие классификации степени тяжести (например, тяжелая инфекция = насыщение периферической крови кислородом [SaO2] ≤ 94 % при дыхании комнатным воздухом; потребность в кислородотерапии, искусственной вентиляции легких или ЭКМО) обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Defining disease severity»).

Течение коронавирусной инфекции во время беременности

Течение коронавирусной инфекции у матери.

Считается, что беременность и роды не увеличивают риск заражения SARS‑CoV‑2 и не усугубляют клиническое течение COVID‑19 по сравнению с небеременными того же возраста. Однако большинство беременных (> 90 %) выздоравливают без необходимости досрочного родоразрешения [14], и выход из состояния тяжелого или критического COVID-19 у госпитализированных беременных женщин может наступать быстрее, чем у госпитализированных небеременных [17]. Известно, что у некоторых пациентов с тяжелой формой COVID-19 лабораторные показатели сильной воспалительной реакции (подобной синдрому высвобождения цитокинов) связаны с критическим и смертельным течением заболевания. Неизвестно, влияют ли нормальные иммунологические изменения беременности на возникновение и течение воспалительного ответа. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", 'Course and complications'.)

В систематическом обзоре с участием более 11000 беременных и недавно родивших женщин с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 [14]:

•49% имели пневмонию;

•30% получали кислород через носовой катетер;

•13% имели тяжелую форму болезни;

•4% были госпитализированы в ОРИТ;

•3% находились на ИВЛ;

•0.8% получали ЭКМО;

•0.6% погибли.

Беременные женщины с большей вероятностью нуждались в лечении в условиях ОИТ по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста с диагнозом COVID-19 (отношение шансов [OR] 1,62) и беременными без COVID-19 (OR 72). Факторы риска, связанные с тяжелым заболеванием или поступлением в отделение интенсивной терапии, включали возраст ≥35 лет, ожирение, гипертензию и ранее существовавший диабет.

Однако, эти данные имеют много ограничений. Например, в первичные исследования были включены женщины с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией; в основном включали беременных женщин, которым требовалось посещение больницы, например, при родах, что влияло на применимость оценок к популяции; часто в работах не были указаны сроки оценки клинических проявлений заболевания; были использованы разные определения симптомов, тестов и результатов; обычно отсутствовала адекватная информация, позволившая бы отличить ятрогенные эффекты от истинного воздействия болезни; выводы по некоторым исходам были основаны на одном или двух исследованиях.

● В исследовании, проведенном Сетью эпиднадзора за госпитализацией, связанной с COVID-19, с участием 598 беременных женщин, госпитализированных с лабораторно подтвержденным COVID-19 с 1 марта по 22 августа 2020 года в 13 штатах США [1]:

•326 пациенток (55%) при поступлении не имели симптомов;

•272 пациентки (45%) при поступлении имели симптомы:

-16.0% из них были направлены в ОИТ;

-8.5% потребовалась ИВЛ;

-0.7% умерли.

Некоторые ограничения исследования: ошибки в установлении диагноза, отсутствие информации о причинах госпитализации в 46 процентах случаев, ограничение возможности различать госпитализации с целью родоразрешения и госпитализации, связанные с COVID-19, отсутствие информации о наличии ожирения до беременности. Однако в аналогичном наблюдательном исследовании в США на 105 госпитализированных беременных женщинах с инфекцией SARS-CoV-2, распространенность ожирения до беременности и гестационного диабета была выше у пациенток, госпитализированных по поводу COVID-19 (например, из-за ухудшение респираторного статуса), по сравнению с акушерскими показаниями (роды) [18].

Осложнения беременности.

Многие, но не все исследования демонстрируют повышение частоты преждевременных родов и кесаревых сечений при COVID-19 [19-21]. Повышение температуры тела и гипоксемия могут увеличить риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и нарушений сердечного ритма плода. Однако преждевременные роды происходят и у пациенток без тяжелых респираторных проявлений. Возможно, что акушерская тактика при COVID‑19 в третьем триместре беременности чрезмерно агрессивна. Есть мнение, что роды облегчат лечение тяжелых респираторных заболеваний у матери, поэтому многим пациенткам проводят кесарево сечение; однако эта гипотеза пока не подтверждена.

Систематический обзор, включающий более 11000 беременных и недавно родивших женщин с подозрением или подтвержденным COVID-19, показал, что у 17 процентов роды произошли до 37 недель, и у 65 процентов - с помощью кесарева сечения. [14]. Большинство преждевременных родов были ятрогенными; только 6 процентов были спонтанными. В описанном выше исследовании Сети Эпиднадзора за госпитализацией, связанной с COVID-19, распространенность преждевременных родов среди живорождений во время 598 госпитализаций, связанных с COVID-19, составила 12,6 процента, что выше показателя в 10 процентов среди населения США в целом в 2018 г. [1]. У пациенток с симптомами преждевременные роды происходили в три раза чаще по сравнению с пациентками без симптомов (23 процента против 8 процентов). Общая частота кесарева сечения составила 33 процента (показатель у матерей с симптомами и бессимптомных: 42 и 29 процентов, соответственно).

Важно подчеркнуть, что эти данные отражают разную степень тяжести заболевания, но в то же время и непропорциональное количество пациентов с симптомами COVID-19. В исследовании, где конкретно сообщалось об исходах в зависимости от тяжести заболевания, 32 из 64 беременных женщин, госпитализированных по поводу тяжелого или критического COVID-19, родили во время инфекции; 9 из 44 женщин с тяжелым заболеванием и 13 из 20 женщин с критическим заболеванием родили преждевременно из-за состояния матери, и только 3 родов произошли из-за статуса плода [17]. Роды были преждевременными у 9 процентов женщин с тяжелым заболеванием и у 75 процентов женщин с критическим заболеванием.

Частота случаев самопроизвольных абортов, судя по всему, не увеличивается, но данные об инфекции в первом триместре ограничены [22-24]. По крайней мере, у пяти тяжелобольных женщин произошла внутриутробная гибель плода: четыре из женщин умерли, и одна была на ЭКМО [25-27]. В проспективной когорте в Соединенном Королевстве частота мертворождений среди инфицированных женщин почти в три раза превышала национальный показатель (11,5 против 4,1 на 1000 всех родов), хотя эти результаты не совсем точны, поскольку тяжелобольным женщинам часто проводили искусственное родоразрешение, в то время как нетяжелобольных с текущими беременностями не учитывали в статистике [28,29].

Более 95 процентов новорожденных были в удовлетворительном состоянии при рождении; неонатальные осложнения в значительной степени были связаны с преждевременными родами и неблагоприятной внутриутробной средой в результате критического заболевания матери [14].

Потенциальная проблема — гипертермия, характерная для COVID‑19. Фебрильная температура тела в первом триместре беременности, в период органогенеза, может повысить риск врожденных аномалий (особенно дефектов нервной трубки) или самопроизвольного аборта. Однако данные о повышенной частоте этих осложнений отсутствуют. Использование ацетаминофена во время беременности, в том числе в первом триместре, считается безопасным и может снизить риски, связанные с повышенной температурой тела (см. «Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management», раздел « Fever/hyperthermia»).

Риск внутриутробного инфицирования.

Предлагаемые критерии диагностики.

Основная трудность — отсутствие общепринятых критериев внутриутробного инфицирования. Мы рекомендуем использовать критерии Shah et al [30]. Они учитывают эпидемиологический статус и симптомы матери, состояние новорожденного, а также результаты лабораторного тестирования матери и ребенка:

  • У беременных женщин с симптомами COVID‑19 инфекция SARS‑CoV‑2 может быть подтвержденной (положительный результат тестирования), предполагаемой (результатов тестирования нет), маловероятной (отрицательный результат тестирования, не обнаружена другая причина симптомов) или отсутствовать (отрицательный результат тестирования, обнаружена другая причина симптомов). У бессимптомных беременных, имеющих в анамнезе контакт по COVID‑19, инфекция SARS‑CoV‑2 считается подтвержденной при положительном результате тестирования и маловероятной при однократном отрицательном результате тестирования. При наличии двух отрицательных результатов тестирования, полученных в разное время, инфекцию SARS‑CoV‑2 исключают.
  • При внутриутробной гибели плода/мертворождении внутриутробное инфицирование считается подтвержденным в следующих случаях: вирус SARS‑CoV‑2 обнаружен в тканях плода или плаценты методом ПЦР; или вирусные частицы выявлены в тканях плода или плаценты при электронной микроскопии; или обнаружен рост вируса в культуре тканей плода или плаценты. Обнаружение вируса методом ПЦР на плодной стороне плаценты расценивают как возможное инфицирование. Инфицирование маловероятно, если вирус обнаружен только при ПЦР-анализе мазка, взятого с материнской стороны плаценты, и не выявлен при ПЦР-анализе образцов тканей плаценты или плода (или же ПЦР-анализ тканей плаценты или плода не проводился). В случаях, когда при аутопсии плода вирус не был обнаружен (отрицательные результаты ПЦР или электронной микроскопии), инфекцию SARS‑CoV‑2 исключают.
  • У живорожденных младенцев диагноз внутриутробной инфекции зависит от клинических проявлений. Если у новорожденного и матери есть симптомы COVID‑19, внутриутробное инфицирование считают подтвержденным в следующих случаях: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в образце пуповинной крови или периферической крови новорожденного, взятом в течение 12 часов после родов; или вирус выявлен в образце амниотической жидкости, взятом до разрыва плодных оболочек (во всех перечисленных случаях имеется ввиду анализ методом ПЦР). При отсутствии симптомов COVID‑19 внутриутробное инфицирование считают подтвержденным, если вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в образце пуповинной крови или периферической крови новорожденного, взятом в течение 12 часов после родов (анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, вероятную или маловероятную, или же исключают.
  • Возможно интранатальное инфицирование. Если у младенца, рожденного инфицированной женщиной, есть симптомы COVID‑19, интранатальное инфицирование считают подтвержденным при условии: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в мазке из носо- и ротоглотки, взятом при рождении (после первичной обработки новорожденного) и в мазке, взятом в течение 24–48 ч после родов, и другая причина симптомов исключена (во всех перечисленных случаях имеется в виду анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, вероятную или маловероятную, или же исключают. Если у младенца, рожденного инфицированной женщиной, нет симптомов COVID‑19, интранатальное инфицирование считают подтвержденным при условии: вирус SARS‑CoV‑2 выявлен в мазке из носо- и ротоглотки, взятом при рождении (после первичной обработки новорожденного) и в мазке, взятом в течение 24–48 ч после родов (имеется в виду анализ методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как возможную, или же исключают.
  • Возможно инфицирование в послеродовом периоде. Оно определяется следующим образом: клинические признаки COVID‑19 через 48 ч после родов или позднее (вне зависимости от инфекционного статуса родителя/ухаживающего); отрицательный результат тестирования на SARS‑CoV‑2 при рождении (анализ образца, взятого из респираторного тракта, методом ПЦР) и положительный результат тестирования на SARS‑CoV‑2 в течение 24–48 ч после родов (анализ мазка из рото- и носоглотки/ректального мазка методом ПЦР). Есть критерии, по которым инфекцию классифицируют как вероятную, или же исключают.

Распространенность врожденной инфекции.

О возможной вертикальной передаче сообщалось в нескольких случаях после инфекции у матери в третьем триместре, что позволяет предположить, что врожденная инфекция возможна, но встречается редко (<3-4 процентов материнских инфекций [31,32]). Считается, что большинство неонатальных инфекций возникает в результате попадания капель из дыхательных путей при контакте новорожденных после родов с матерями или другими лицами, осуществляющими уход, инфицированными SARS-CoV-2.

При отсутствии сопутствующих проблем, таких как ранние преждевременные роды или отслойка плаценты, неонатальные исходы для новорожденных из группы риска, родившихся в срок или близко к нему, всегда были благоприятными - в основном это бессимптомное или легкое заболевание (т.е. не требующее респираторной поддержки) [32,33]. Информации о последствиях инфицирования плода в первом или втором триместре беременности немного.

В систематическом обзоре среди младенцев, рожденных от 936 матерей, инфицированных COVID-19, тестирование на вирусную РНК было положительным в 27/936 (2,9%) образцах из носоглотки, взятых сразу после рождения или в течение 48 часов после рождения, 1/34 образцов пуповинной крови, и 2/26 образцов плаценты; кроме того, 3/82 неонатальных серологических исследования показали положительный результат на иммуноглобулин M (IgM) к SARS-CoV-2 [31]. У большинства женщин с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 из носоглотки образцы влагалища и околоплодных вод до настоящего времени были отрицательными [23,34,35], но сообщалось об одной пациентке с положительным мазком из влагалища и об одном случае положительных мазков из влагалища и околоплодных вод [36,37]. Виремия у пациентов с COVID-19 имеет низкие показатели (1 процент в одном исследовании [38]) и протекает транзиторно, предполагая, что обсеменение плаценты и вертикальная передача останутся казуистикой. Большинство изученных до сих пор образцов плаценты не имели признаков инфекции, но в нескольких случаях вирус был идентифицирован [36,37,39-41]. Считается, что проникновение SARS-CoV-2в клетку зависит от рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 и сериновой протеазы TMPRSS2, которые минимально коэкспрессируются в плаценте [42,43]. Это может быть причиной редкого возникновения плацентарной инфекции SARS-CoV-2 и передачи плоду.

Степень и клиническое значение вертикальной передачи остаются неясными. Были опубликованы только два задокументированных случая вероятной вертикальной передачи [36,37]. Оба ребенка родились на сроке от 35 до 36 недель и были здоровы. У одного была временная легкая гипотермия, гипогликемия и трудности с кормлением, соответствующие недоношенности, но не было респираторных осложнений. Другой потребовал реанимации при рождении, но был экстубирован в течение шести часов; на 3-й день жизни развились раздражительность, плохое питание, осевой гипертонус и опистотонус, но ребенок выздоровел. Образцы новорожденных и плаценты были положительными на РНК SARS-CoV-2.

Репродуктивные решения.

Пандемия COVID-19 вызвала вопросы о том, следует ли женщинам отсрочивать беременности из-за потенциальных рисков, связанных с вирусом, для здоровья матери и новорожденного. Учитывая информацию выше (см. 'Maternal course' , 'Pregnancy complications' , 'Risk for congenital infection' выше), мы считаем, что репродуктивные решения (например, планирование беременности, прерывание беременности) не должны основываться в первую очередь на проблемах, связанных с COVID-19. Как отмечали другие специалисты, риски, связанные с беременностью, не были четко установлены; ограниченные данные свидетельствуют о том, что риски, связанные с беременностью, не высоки или существенно превышают таковые, связанные с другими более распространенными состояниями или воздействиями при беременности. Вирус-ассоциированные риски могут быть минимизированы или смягчены стандартными профилактическими мерами [44].

Особенности диагностики

Необходимо помнить о COVID‑19 в случаях, когда у пациентки возникает лихорадка и/или имеются симптомы респираторного заболевания (например, кашель или одышка), миалгия, диарея, потеря вкусовой и обонятельной чувствительности (таблица 1), а также при тяжелых поражениях нижних дыхательных путей, не имеющих другой очевидной причины. Проживание в регионах, где вирус передается среди населения в целом, или посещение таких регионов, а также тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID‑19 в течение последних 14 дней увеличивают вероятность диагноза COVID‑19.

Тестирование на SARS‑CoV‑2 проводят в соответствии с установленными критериями; РНК вируса определяют с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для анализа используют мазок из носо- и ротоглотки. В идеале проводят тестирование и на возбудители других респираторных инфекций (например, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус). Критерии для тестирования и диагностики обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis»). Мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов. Тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации; по возможности используйте экспресс-тест на SARS‑CoV‑2 (см. ниже раздел «Противоэпидемические мероприятия»).

Тестирование на SARS‑CoV‑2 проводит соответствующе проинструктированный персонал с использованием необходимых средств индивидуальной защиты и в особых зонах, где созданы условия, максимально уменьшающие риск инфицирования здоровых лиц (например, в специально отведенных помещениях «на входе» или «на въезде» в больницу, откуда результаты быстро передаются в акушерские отделения).

Положительный результат ОТ-ПЦР обычно подтверждает диагноз COVID‑19, хотя изредка возможны ложноположительные результаты [45]. При первоначальном тестировании часты ложноотрицательные результаты, особенно в течение четырех дней до появления симптомов и в первый день после появления симптомов [46], ложноотрицательные результаты зарегистрированы также у беременных женщин [47]. Чувствительность зависит от точности метода ОТ-ПЦР, вида образца (анализ образцов из носоглотки имеет более высокую чувствительность, чем анализ образцов из ротоглотки или носовой полости), качества образца и продолжительности болезни на момент тестирования [45]. Если первоначальный результат тестирования (анализ мазка из носо- и ротоглотки) отрицательный, но подозрение на COVID‑19 остается и точный диагноз важен для клинической или эпидемиологической тактики, тестирование повторяют. Повторный тест проводят в течение нескольких дней, но не раньше, чем через 24 часа после первоначального. До получения результатов повторного теста необходимо выполнять все меры предосторожности и эпидемиологической безопасности, принятые для COVID‑19. Обычно для исключения COVID‑19 достаточно двух последовательных отрицательных результатов тестирования [48]. Если вероятность COVID‑19 велика и точный диагноз определит тактику лечения, для тестирования можно использовать материал из нижних дыхательных путей (например, мокроту, бронхоальвеолярный лаваж), так как анализ таких образцов имеет более высокую чувствительность [49].

Обследование после подтверждения диагноза.

Обследование госпитализированных пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 должна быть сосредоточена на выявлении тяжелого течения заболевания (таблица 2) и дисфункции органов либо сопутствующей патологии, которая может осложнить лечение. Обследованиенеотличаетсяоттаковогоунебеременных. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Evaluation'.)

У большинства госпитализированных пациентов с COVID‑19 для первичной оценки состояния легких достаточно рентгенографии грудной клетки. Доза облучения плода при однократной рентгенографии грудной клетки крайне низкая, 0,0005–0,01 мГр. По показаниям проводят и компьютерную томографию (КТ): доза облучения плода при стандартной КТ грудной клетки также низка (таблица 3) и не увеличивает риск врожденных аномалий или риск прерывания беременности. Некоторые источники рекомендуют ультразвуковое исследование легких (например, одновременно с акушерским УЗИ) для быстрой диагностики пневмонии у беременных женщин [50,51]. Рекомендации по проведению ультразвукового исследования легких даны в других источниках; это исследование имеет достаточную диагностическую точность и создает меньше сложностей в контроле инфекции, чем КТ [50]. (См. «Diagnostic imaging in pregnant and nursing women».)

Дифференциальная диагностика.

Ранние симптомы COVID-19 могут быть аналогичны симптомам множества других вирусных и бактериальных респираторных инфекций (например, гриппа, аденовируса, Haemophilusinfluenzae, Mycoplasmapneumoniae). Если грипп циркулирует в сообществе, разумно также пройти тест на грипп при тестировании на SARS-CoV-2, поскольку это повлияет на лечение. Обнаружение другого патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в местах, где широко распространена его передача. Описана коинфекция SARS-CoV-2 и другими респираторными вирусами, включая грипп. Сообщалось также о коинфекции туберкулезом, и ее следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом или с повышенным риском заражения Mycobacteriumtuberculosis.

У беременных женщин некоторые лабораторные отклонения, связанные с COVID-19, аналогичны тем, которые возникают при преэклампсии с тяжелыми проявлениями и синдромом HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, тромбоцитопения). Длительное протромбиновое время; повышенные уровни D-димера, прокальцитонина и С-реактивного белка (CRP); и низкие уровни фибриногена также могут наблюдаться при COVID-19 (обратите внимание, что контрольные диапазоны для уровней D-димера, CRP и фибриногена выше у беременных женщин) [14,52]. Головная боль, острые цереброваскулярные заболевания и судороги могут быть неврологическими проявлениями COVID-19, а также симптомами тяжелой преэклампсии/эклампсией. Острое повреждение почек может возникать при COVID-19 и как осложнение акушерской патологии (например, тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, шок). Все эти диагнозы могут и сочетаться с COVID-19 [53-55]. У пациентов с клиническими проявлениями, которые соответствуют как тяжелой форме COVID-19, так и преэклампсии, подтвердить диагноз преэклампсии может индекс пульсации маточной артерии выше 95-го центиля для гестационного возраста и отношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 / фактора роста плаценты (sFlt-1 / PlGF) ≥85 (при гестационном возрасте <34 недель) или ≥110 (при возрасте ≥34 недель). В небольшом наблюдательном исследовании эти маркеры были нормальными у пяти из шести пациенток, у которых симптомы исчезли после разрешения инфекции [54]. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension".)

Антенатальный уход

Предотвращение передачи вируса среди населения.

Пациенток в дородовой период следует информировать о стандартных профилактических мерах, как описано выше (см. 'Prevention'). Однако эти меры может быть трудно соблюдать для беременных женщин, которые не имеют места жительства, живут в приюте, в многоквартирных домах с плотной застройкой или часто переезжают.

Потенциально инфицированные пациентки.

Беременные женщины, имеющие в анамнезе контакт с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем COVID‑19, должны самоизолироваться; у этих женщин необходимо контролировать симптомы COVID‑19. Инкубационный период COVID‑19 составляет до 14 дней. Решение о диагностическом тестировании на SARS‑CoV‑2 зависит от возможностей медицинского учреждения (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Managing asymptomatic individuals with potential exposure»).

Ведение пациенток, у которых появились симптомы инфекции, зависит от тяжести заболевания, сопутствующей патологии и клинического статуса. При степени тяжести от средней и выше обычно показана госпитализация. Эти вопросы, а также сроки снятия изоляции/отмены мер предосторожности обсуждаются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел«'Discontinuation of precautions»).

Стандартная дородовая помощь здоровым беременным женщинам.

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG), Общество перинатальной медицины и другие экспертные организации выпустили руководства по дородовой помощи во время пандемии COVID‑19 (опубликованы на сайтах acog.org, SMFM.org и rcog.org) [13,56,57]. В них даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, алгоритмы и предложения по изменению традиционной схемы дородовых посещений. К последним относятся телемедицинские консультации; сокращение числа посещений и/или изменение их сроков; проведение нескольких обследований за один визит/день (например, скрининг на наличие анеуплоидий, скрининг на гестационный сахарный диабет [ГСД] и на инфекции), чтобы минимизировать контакты беременной с персоналом и другими пациентами; запрет на присутствие родственников/сопровождающих во время визитов и тестов; изменение сроков проведения ультразвуковых исследований (например, УЗИ для оценки гестационного возраста, аномалий развития, роста плода, прикрепления плаценты); изменение сроков и частоты КТГ и оценки биофизического профиля плода. Имеется ограниченная информация о влиянии этих изменений на исходы беременности и материнства, но после изоляции несколько стран сообщили о повышении частоты мертворождений, что, возможно, было связано с перебоями в дородовом уходе и с более высокой частотой домашних родов [19,58-60].

Есть много способов сократить дородовые посещения, в том числе для беременных из групп высокого риска [61]. Например, женщинам с положительными результатами первого скрининга на ГСД можно назначить двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы вместо расширенного трехчасового ГТТ со 100 г глюкозы. Для диагностики синдрома Дауна можно использовать неинвазивный скрининг (анализ бесклеточной ДНК плода, проводится после 10 недель беременности) вместо комбинированного теста (т. е. оценки толщины воротникового пространства и анализа сывороточных маркеров). В идеале каждая женщина должна иметь дома тонометр для измерения артериального давления и доступ к телемедицинским консультациям.

Также следует диагностировать психологическое воздействие COVID-19 и предлагать поддержку, поскольку часто встречаются депрессия и тревога вплоть до выраженной степени тяжести [62-65].

Ведение беременных женщин с COVID‑19.

Ведение пациенток зависит от тяжести COVID‑19.

Лечение в домашних условиях.

У большинства беременных женщин (не менее 86 % [33]) подтвержденная или подозреваемая инфекция COVID‑19 протекает легко и при отсутствии акушерских показаний (например, преждевременных родов) не требует госпитализации. Госпитализация может быть показана в случаях, когда есть риск резкого ухудшения состояния, или пациентку нельзя быстро доставить в больницу. Инструкции для пациенток и другие аспекты лечения на дому аналогичны таковым в общей популяции. Женщинам в третьем триместре беременности необходимо считать шевеления и сообщать о снижении активности плода [48]. Контрольный визит по крайней мере один раз в течение двух недель после постановки диагноза COVID-19 целесообразен при отсутствии ухудшения (усиливающаяся одышка, тахипноэ, лихорадка выше 39 °C, не купирующаяся парацетамолом, непереносимость пероральных жидкостей или лекарств, постоянная плевритная боль в груди, впервые возникшая спутанность сознания или летаргия или цианоз). Бездомным беременным женщинам необходима помощь (например, социальное жилье); объем помощи зависит от доступных ресурсов (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the home setting» и «Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management»).

Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение устройств для неинвазивного мониторинга состояния плода и/или матери в домашних условиях. Подобные устройства разрешено применять при состояниях, не связанных с COVID‑19 [66]. Это позволяет уменьшить частоту контактов между пациентами и медицинскими работниками и, соответственно, снизить риск заражения COVID‑19.

Лечение в стационаре.

При легкой форме COVID‑19 госпитализация показана при наличии сопутствующих заболеваний (например, плохо контролируемая гипертензия или гестационный или прегестационный диабет, хроническое заболевание почек, хроническое сердечно-легочное заболевание, иммуносупрессивные состояния); при степени тяжести от средней и выше госпитализация показана всем беременным женщинам [57]. При тяжелой форме COVID‑19, потребности в кислородотерапии и наличии сопутствующих заболеваний, а также при критическом состоянии пациентки помощь должна оказывать многопрофильная бригада специалистов; показана госпитализация в больницу с акушерским отделением и отделением интенсивной терапии [13,48]. Статус по COVID‑19 не является абсолютным показанием для перевода пациентки с подозреваемым или подтвержденным COVID‑19 в другое медицинское учреждение, если ее состояние не является критическим (см. «Классификация тяжести заболевания» выше).

Рекомендации по ведению госпитализированных пациенток с COVID‑19, включая оценку состояния и интенсивную терапию, рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Мониторинг состояния плода.

Специфическая особенность, которую нужно учитывать при лечении беременных пациенток — необходимость контролировать состояние плода (с момента, когда плод считается жизнеспособным). Показания к проведению мониторинга и его частота зависят от гестационного срока, состояния матери и оксигенации, наличия у женщины сопутствующих заболеваний, а также от решения пациентки и ее семьи. Необходимо рассказать беременной о рисках, к которым приводит отказ от мониторинга (возможно, что при отсутствии мониторинга увеличивается риск мертворождения и перинатальных заболеваний). В условиях стационара можно использовать внешний фетальный монитор, который с помощью Bluetooth передает данные о сердечном ритме плода врачу или акушерке. Монитор можно использовать непрерывно, в особенности у пациенток в нестабильном состоянии, когда при стойком ухудшении состояния плода будет обсуждаться вопрос о кесаревом сечении. Выявленные нарушения можно также использовать для оптимизации кислородотерапии у матери. Для пациенток со стабильными показателями SaO2 возможный вариант — проведение КТГ один или два раза в день.

Риск преждевременных родов.

Оценка риска преждевременных родов и контроль соответствующих симптомов входят в стандарт акушерской помощи. Такой контроль необходим всем беременным женщинам, в том числе госпитализированным с экстрагенитальной патологией (см. «Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment»).

Респираторная поддержка.

Критическая форма COVID‑19 обычно сопровождается тяжелой острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Поддерживающая терапия при пневмонии, вызванной COVID‑19, не отличается от поддерживающей терапии при ОРДС другой этиологии. Наиболее частые осложнения ОРДС, вызванного COVID‑19: острое поражение почек, увеличение уровня печеночных ферментов, поражение сердца (например, кардиомиопатия, перикардит, перикардиальный выпот, аритмия, внезапная сердечная смерть).

Во время беременности показатель SaO2 (насыщение периферической артериальной крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне, превышающем потребности матери, т. е. не менее 95 %. Если SaO2 падает ниже 95 %, показано исследование газового состава артериальной крови для измерения РaO2 (парциальное давление кислорода): РaO2 > 70 мм рт. ст. необходимо для поддержания оптимального градиента концентрации и, соответственно, нормальной диффузии кислорода через плаценту от матери к плоду. После стабилизации состояния ВОЗ рекомендует поддерживать SpO2 ≥ 92–95 % [67].

В отделениях интенсивной терапии пациенты с COVID‑19 часто находятся в положении лежа на животе (прон-позиция). Альтернатива — положение на левом боку, но это менее эффективно. Некоторые отделения адаптировали этот подход и для беременных женщин, хотя во второй половине беременности даже неполная прон-позиция бывает труднодостижима [68-70]. Начиная с 24 недель беременности вокруг живота желательно класть подушки: это снижает нагрузку на матку и предотвращает аортокавальную компрессию [68]. Считается, что пермиссивная гиперкапния (PCO2 < 60 мм рт. ст.) и ЭКМО при ОРДС не опасны для плода, однако данные ограничены [69,70]. Высокое положительное давление в конце выдоха (>10 мм рт. ст.) уменьшает преднагрузку и сердечный выброс, поэтому при использовании этого метода необходимо тщательно контролировать состояние матери и плода [68]. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues» и «Critical illness during pregnancy and the peripartum period», раздел«Supportive care» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury».)

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Данные о риске тромбоэмболии при COVID‑19 ограничены, однако позволяют предположить, что этот риск повышен (3 случая тромбоэмболии среди 637 госпитализированных инфицированных беременных в одном систематическом обзоре [71]). Беременность, сниженная мобильность, обезвоживание могут повышать риск дополнительно. Американское общество гематологии, Общество специалистов критической медицины и Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза [72-74] рекомендуют рутинную тромбопрофилактику всем пациентам, госпитализированным с COVID‑19, если к ней нет противопоказаний (например, кровотечение, тяжелая тромбоцитопения).

Порог для проведения профилактики ВТЭ у госпитализированных беременных женщин еще не определен из-за отсутствия данных в этой популяции. Некоторые больницы инициируют профилактику у всех беременных женщин/в послеродовом периоде с COVID-19, поступивших в больницу для лечения дородового или послеродового акушерского или иного расстройства, в то время как другие основывают это решение только на тяжести COVID-19. Для дородовой профилактики у женщин не в тяжелом / критическом состоянии, при ПДР в течение нескольких следующих дней, разумным будет применять нефракционированный гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 12 часов. Нефракционированный гепарин обычно предпочтительнее для беременных женщиннезадолго до родов, потому что его действие более обратимо, чем низкомолекулярных гепаринов. Низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 40 мг в сутки) разумно применять у женщин, которые вряд ли будут рожать в течение нескольких последующих дней, и у тех, кто находится в послеродовом периоде. (См. 'Postpartumcare'.)

Дозировки при других сценариях госпитализации, таких, как терапевтическая антикоагуляция, обсуждаются отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" и "Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum").

Применение дексаметазона.

Дексаметазон (6 мг в сутки в течение 10 дней или до выписки) показан небеременным пациентам в тяжелом состоянии, которые получают кислородную терапию или дыхательную поддержку. Глюкокортикоиды иногда используют для терапии рефрактерного шока у пациентов с COVID‑19, находящихся в критическом состоянии.

Беременным женщинам, которые показаны глюкокортикоиды для лечения COVID-19 у матери, а также для достижения зрелости плода, мы предлагаем вводить обычные дозы дексаметазона (4 дозы по 6 мг в/в каждые 12 часов) для стимулирования созревания плода, и продолжать лечение матери до завершения курса дексаметазона (6 мг перорально или внутривенно ежедневно в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит быстрее). Другие предложили использовать иные глюкокортикоиды, такие, как метилпреднизолон или гидрокортизон, для завершения курса лечения матери, т.к. они меньше воздействуют на плод [75]. Это разумный альтернативный подход; однако эффективность других стероидов для снижения материнской смертности менее очевидна. Критерии назначения глюкокортикоидов и данные об эффективности различных стероидов рассматриваются отдельно. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Dexamethasone and other glucocorticoids' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Corticosteroids for COVID-19'.)

Использование НПВП и парацетамола.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для лечения лихорадки и боли; есть отдельные сообщения о возможных негативных эффектах НПВП у пациентов с COVID-19. Учитывая неопределенность, мы используем парацетамол как препарат выбора. У пациентов с аномальными показателями печени по причине COVID-19 потенциальной проблемой является токсичность парацетамола для печени. Однако дозы менее 2 граммов в день, вероятно, безопасны при отсутствии тяжелого или декомпенсированного заболевания печени. Если необходимы НПВП, а роды еще не случились, используется самая низкая эффективная доза, руководствуясь потенциальной токсичностью для плода, связанной с гестационным возрастом. (см. "Inhibition of acute preterm labor", section on 'Fetal side effects').

Обеспокоенность возможными негативными эффектами НПВП вызвали отдельные сообщения о нескольких молодых небеременных пациентах, получавших НПВП (ибупрофен) в начале инфекции и имевших тяжелое течение [76,77]. Клинические или популяционные данные о вреде НПВП остаются ограниченными. В обсервационном исследовании пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 в Южной Корее, использование НПВП за семь дней до госпитализации было связано с худшими результатами по сравнению с неиспользованием; однако пациенты, которые принимали НПВП, были старше и с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания, и другие причины использования НПВП могли создать систематические ошибки [78]. Ретроспективное исследование из Израиля не обнаружило ухудшения исходов при приеме НПВП по сравнению с приемом парацетамола или неиспользованием антипиретиков [79]. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Uncertainty about NSAID use'.)

ACOG, WHO, и Европейское Медицинское Агентство рекомендуют не избегать НПВП при COVID-19, если они показаны [13,67,80].

Безопасность противовирусной терапии.

В настоящее время исследуются несколько препаратов для лечения COVID‑19. Некоторые из этих препаратов используют в клинической практике, но по другим показаниям. Однако их применение при COVID‑19 по-прежнему считается экспериментальным. Очень мало испытаний препаратов для лечения COVID-19 проводится с участием беременных женщин (например, SOLIDARITY [81], RECOVERY [82]).

  • Ремдесивир. Для беременных пациенток, которые в противном случае соответствовали бы критериям приема ремдесивира (и для которых он доступен), рекомендуется ремдесивир. Показания к применению описаны отдельно. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", 'COVID-19-specific therapy'.) Ремедесевир - новый аналог нуклеотид, активный invitro против SARS-CoV-2 [83] и родственных коронавирусов (включая тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и коронавирус, связанный с ближневосточным респираторным синдромом [MERS-CoV]) как invitro, так и в исследованиях на животных [84]. Он использовался без сообщений о токсичности для плода у некоторых беременных женщин при инфекциях Эбола и Марбург [85] и по аналогии используется для лечения беременных с тяжелой формой COVID-19. Почти все рандомизированные испытания препарата во время пандемии COVID-19 исключали беременных и кормящих женщин.
  • Другие препараты. Первые результаты рандомизированных исследований не подтвердили потенциальные преимущества гидроксихлорохина и хлорохина. Более того, применение этих препаратов сопровождалось нарушениями сердечного ритма у матери: удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия, особенно в случаях, когда пациентка принимала другие препараты, удлиняющие интервал QTc. Гидроксихлорохин проникает через плаценту. По данным исследований на животных, гидроксихлорохин может накапливаться в тканях глаза плода; однако частота врожденных патологий органов зрения у человека не увеличивалась. Отсутствие фетотоксичности у человека обнадеживает, поскольку данные препараты используются во время беременности для лечения системной красной волчанки или для профилактики малярии. Однако данных все еще недостаточно, и риск для плода нельзя исключить при использовании в иных дозах (≥400 мг) по другим показаниям [86,87]. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Hydroxychloroquine/chloroquine», «Malaria in pregnancy: Prevention and treatment», раздел «Safety of antimalarials in pregnancy» и «Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus», раздел «Medications».) Исследуются и несколько других препаратов для лечения COVID‑19. Некоторые исследуемые препараты, включая рибавирин и барицитиниб, обладают известным тератогенным действием (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел«COVID-19-specific therapy»).

Конвалесцентная плазма.

Плазма выздоравливающих - это один из подходов, который можно комбинировать с другими аспектами этиотропного лечения и поддерживающей терапии. Принятие решения об использовании плазмы для конкретных пациентов подробно обсуждается отдельно. (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", 'Approach').

Конвалесцентная плазма с успехом применялась у нескольких беременных, иногда в комбинации с лекарственной терапией (например, стероидами, ремдесевиром, лопинавиром/ритонавиром, и азитроцмицином) [88-91]. По возможности его следует вводить в рамках клинического исследования, которое может оценить безопасность и эффективность. В США два испытания в Пенсильванском университете изучают влияние конвалесцентной плазмы на пациентов с COVID-19 и открыты для беременных женщин, соответствующих критериям включения. (clinicaltrials.gov и clinicaltrials.gov)

Наблюдение за женщинами, выздоравливающими после COVID‑19

Известно, что ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) может сопровождаться задержкой роста плода [92,93]. Неясно, насколько это применимо к инфекции SARS‑CoV‑2. Пока официальные рекомендации таковы: после подтвержденной инфекции, в начале третьего триместра, по крайней мере через 14 дней после исчезновения симптомов показано УЗИ для оценки роста плода и объема амниотической жидкости [94]. Женщинам, перенесшим COVID‑19 в первом триместре беременности или в начале второго триместра, на сроке от 18 до 23 недель проводят расширенное УЗИ для исследования анатомии плода.

Рост плода и плацентарная недостаточность

Данных о влиянии COVID‑19 на рост плода крайне мало [95]. Хотя значимые изменения в гистологии плаценты не часты [96], возможна задержка роста плода в связи с плацентарной недостаточностью: есть данные, что при COVID‑19 нарушается маточно-плацентарное кровообращение (наблюдаются очаги аваскуляризированных ворсин, острое и хроническое воспаление меж ворсин, а также тромбы в сосудах хориальной пластины и стволовых ворсин) [20,36,37,97-99]. Причиной морфологических изменений могла стать коагулопатия, вызванная COVID‑19, гипоксия плаценты во время острого заболевания матери, вирусное поражение плаценты, или комбинация этих факторов.

Сроки родов у инфицированных женщин

Нетяжелое течение COVID19.

В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 срочное родоразрешение не требуется (при отсутствии экстрагенитальных/акушерских показаний для срочного родоразрешения). Лучше всего, чтобы роды произошли через некоторое время после получения отрицательного результата тестирования или снятия изоляции. В этом случае риск инфицирования новорожденного в послеродовом периоде будет минимальным [13].

В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 и наличии экстрагенитальных/акушерских патологий (преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия) сроки родов определяются по стандартным протоколам для экстрагенитальной/акушерской патологии.

Тяжелое/критическое течение COVID-19.

При тяжелом течении инфекции приходится учитывать множество дополнительных факторов, и сроки родов определяют индивидуально [48,100]. Неясно, облегчит ли родоразрешение симптомы со стороны дыхательной системы у матери; также неясно, насколько велик риск инфицирования новорожденного в родильном зале при острой инфекции у матери. Необходимо отметить, что в организме матери, возможно, не успеют синтезироваться специфические антитела, и пассивный иммунитет у ребенка может не развиться. С другой стороны, физиологические особенности беременности — повышенное потребление кислорода и снижение функциональной остаточной емкости легких — могут усугублять состояние матери при пневмонии [101]. Увеличение размеров матки после множественных беременностей или тяжелое многоводие в третьем триместре также негативно влияют на функцию легких.

Ряд экспертов склоняются к тому, что у пациенток, госпитализированных с пневмонией, вызванной COVID‑19, и не требующих интубации трахеи, родоразрешение может быть оправдано при ухудшении состояния на сроке беременности больше 32 или 34 недель. При этом они используют такой аргумент: роды проводят, не дожидаясь ухудшения состояния пациентки, когда продолжающаяся гипоксия у матери неблагоприятно повлияет на плод. Большинство экспертов не рекомендуют родоразрешение до 32 недель гестации (даже при условии, что состояние матери может ухудшиться на второй неделе заболевания) из-за высокой заболеваемости и смертности среди недоношенных детей.

Сложнее всего принять решение о родах у интубированных пациенток в критическом состоянии. После 32–34 недель беременности и при стабильном состоянии женщины некоторые эксперты рекомендуют родоразрешение (чтобы избежать осложнений беременности в случае, если состояние матери значительно ухудшится); однако родоразрешение само по себе может усугубить состояние матери. Другие считают, что родоразрешение показано лишь при рефрактерной гипоксемической дыхательной недостаточности или прогрессирующем критическом заболевании матери [68]. В период между нижней границей жизнеспособности плода и до <30 to 32 недель беременности обычно, пока состояние женщины остается стабильным или улучшается, рекомендуют поддерживающую терапию и непрерывный мониторинг состояния плода (во избежание неонатальных осложнений и возможных осложнений со стороны матери, связанных с ятрогенными преждевременными родами). В некоторых случаях (например, рефрактерная дыхательная недостаточность при COVID-19) матери может потребоваться ЭКМО [70,102].

Ведение родов и родоразрешение

Несмотря на то, что многие бессимптомные пациентки боятся выходить из дома в период пандемии COVID‑19, Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендует следовать существующим рекомендациям в отношении домашних родов [13]. (См. «Planned home birth».)

Противоэпидемические мероприятия

Уведомление о возможном инфицировании перед госпитализацией.

CDC рекомендует, чтобы беременные пациентки с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID‑19 уведомили об этом акушерское отделение до прибытия, чтобы учреждение могло принять необходимые меры [103]. Акушерское отделение должно действовать в соответствии с рекомендациями CDC.

Скрининг всех пациенток, поступающих в больницу.

Все пациентки должны до поступления в предродовое или родильное отделение пройти скрининг на наличие признаков и симптомов COVID‑19, а также на предмет близких контактов с лицами с подтвержденным или подозреваемым COVID‑19 [104]. Скрининг обычно включает в себя измерение температуры тела и вопросы о симптомах инфекции: появление лихорадки и/или кашля, одышка, боли в горле, боли в мышцах, ринорея/заложенность носа, нарушения обоняния и/или вкуса. CDC рекомендует тестировать в первую очередь беременных женщин с подозрением на COVID‑19 или тех, у кого симптомы COVID‑19 развиваются при поступлении [103]. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel».)

В предродовое или родильное отделение могут поступать как бессимптомные пациентки, так и женщины в «предсимптомном» периоде заболевания. Поэтому мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов. Тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации; по возможности используют экспресс-тест на SARS‑CoV‑2. Мы полагаем, что эти данные помогут принять оптимальные противоэпидемические меры в дородовом и послеродовом периодах, а также при уходе за новорожденными [105-107].

Оценка состояния и диагностика у женщин, поступающих в предродовые и родильные отделения с подозрением на COVID‑19, аналогичны таковым для других пациентов. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis".)

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) во время родов

При контакте с пациентами с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 медицинские работники должны использовать СИЗ [108].

Всем пациентам и посетителям на входе в больницу выдают маски (тканевые или медицинские).

В активном периоде родов риск распространения вируса особенно высок, поскольку пациентка интенсивно выдыхает [108,109]. При активных выдохах маска менее эффективна, и капли, содержащие вирус, легче попадают в окружающую среду. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19».)

Уход за стационарными больными с COVID19.

В идеале беременных пациенток с COVID‑19 следует наблюдать в специально оборудованных одноместных палатах в отделениях для предродового, родового и послеродового периодов, предназначенных только для пациенток с COVID‑19. (Аналогично другим стационарным больным с COVID‑19, которые обычно помещаются в специализированные отделения, помещения или больницы).

Пациенткам с подтвержденной или предполагаемой инфекцией COVID‑19 рекомендуют во время родов использовать хирургическую маску. Но во время активных потуг, когда риск образования аэрозолей наиболее высокий, это может быть затруднительно [109,110]. В остальном санитарно-эпидемиологические меры и меры предосторожности в отношении беременных с подтвержденной или предполагаемой инфекцией аналогичны мерам предосторожности для других госпитализированных пациентов и рассматриваются отдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Партнеры в родах.

Возможно, наиболее спорный вопрос, касающийся санитарно-эпидемиологического режима в предродовых и родильных отделениях — это вопрос о том, следует ли допускать присутствие партнера [111]. В большинстве учреждений признают, что партнер очень важен для многих рожениц. Поэтому разрешается присутствие одного партнера, который должен оставаться рядом с роженицей (не может покинуть ее комнату и потом вернуться). Доулу в некоторых учреждениях считают медицинским работником, в других — посетителем. В районах с низкой распространенностью вируса допускается и член семьи, и доула (см. «Continuous labor support by a doula»).

Партнера обследуют на наличие лихорадки и прочих симптомов инфекции перед входом в здание больницы в соответствии с ее правилами. Во время нью-йоркской пандемии в одной из больниц на SARS‑CoV‑2 обследовали 199 партнеров; 20 % имели положительный результат тестирования [112]. Тем, у кого есть симптомы, позволяющие заподозрить COVID‑19, а также лицам, контактировавшим с пациентами с подтвержденным COVID‑19 в течение последних 14 дней, или лицам с положительным тестом на COVID‑19 в течение последних 14 дней, не разрешается присутствовать на родах. Если результат скрининга отрицательный, партнер должен использовать как минимум тканевую лицевую маску, в соответствии с рекомендациями CDC [104]. Если партнер прибывает в медицинское учреждение без тканевой маски, необходимо предоставить ему маску, если это возможно.

В случаях, когда желательно присутствие нескольких поддерживающих лиц, они могут участвовать в родах по видеосвязи (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Measures for all patients, visitors, and personnel»).

Способ родоразрешения.

COVID‑19 — не показание для изменения способа родоразрешения [13,113]. Кесарево сечение не снижает риск неонатальной инфекции [32] и проводится по стандартным акушерским показаниям; к ним может относиться и острая декомпенсация состояния матери при COVID‑19 (см. 'Timing delivery ininfected women'). По данным исследования, включавшего 37 случаев кесаревых сечений и 41 случай естественных родов у пациенток с COVID‑19, кесарево сечение ассоциировано с повышенным риском клинического ухудшения (8/37 [22 %] против 2/41 [5 %]). Результат оставался статистически значимым после учета возможных вмешивающихся факторов (скорректированное отношение шансов 13, 95 % ДИ 1,5–121) [114]. Факторы-кофаундеры включали возраст матери > 35 лет, индекс массы тела > 30, сопутствующие заболевания матери, потребность в кислородной поддержке при поступлении, аномальную рентгенограмму грудной клетки при поступлении, отсутствие беременностей в анамнезе, курение и преждевременные роды. Вопрос о возможном вреде кесарева сечения не должен исключать операцию по показаниям, но требует дальнейшей оценки, поскольку небольшое количество событий и ошибки при выборе пути родоразрешения могли повлиять на результаты исследований.

Даже если вертикальная передача заболевания подтвердится, это не станет показанием к кесареву сечению: оперативное родоразрешение увеличит риск для матери и вряд ли улучшит исходы для новорожденного. Сообщения о случаях COVID‑19 у новорожденных обычно описывают легкое течение заболевания (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children»).

Скрининг пациенток, у которых запланирована индукция родов или кесарево сечение.

Пациентки должны быть обследованы на наличие COVID‑19 и могут пройти лабораторные исследования за день до запланированной индукции родов или кесарева сечения. При наличии симптомов решают вопрос о том, можно ли изменить график вмешательств до получения результатов тестирования на COVID‑19. При этом оценивают риски продолжения беременности при положительном или отрицательном результате тестирования. В частности, при положительном результате есть риск, что состояние пациентки ухудшится, поскольку симптомы часто становятся более тяжелыми на второй неделе заболевания.

У женщин с бессимптомным течением не следует откладывать или переносить индукцию родов или кесарево сечение, назначенные по соответствующим медицинским показаниям; это также предполагает проведение индукции родов или кесарева сечения на 39-й неделе беременности после консультации.

Анальгезия и анестезия.

У пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 использование нейроаксиальной анестезии при родах не противопоказано и имеет ряд преимуществ: она обеспечивает хорошую анальгезию и уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, связанную со стрессом и тревогой, что, в свою очередь, снижает риск распространения вируса; она заменяет общую анестезию в случаях, когда показано экстренное кесарево сечение. Специалисты Общества акушерской анестезиологии и перинатологии не рекомендуют использовать закись азота для анальгезии в родах у этих пациенток: данных об очистке и фильтрации в системах с закисью азота пока недостаточно, кроме того, при ее использовании может образовываться аэрозоль [115]. Они также призывают ограничить использование внутривенной анальгезии, контролируемой пациенткой, из-за риска угнетения дыхания.

Общая анестезия (интубация и экстубация) считается процедурой, генерирующей аэрозоль, поэтому все медицинские работники, участвующий в операции, должны использовать специальные средства индивидуальной защиты — например, маски N-95 [прим. редактора: в РФ респираторы класса FFP2-FFP3] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control»).

Сульфат магния.

У женщин с нарушениями дыхания вопрос о применении сульфата магния для профилактики судорог у матери и/или нейропротекции новорожденных решается индивидуально, поскольку препарат может дополнительно угнетать дыхание. Рекомендуется консультация специалистов по перинатологии и легочной/интенсивной терапии. (См. "Preeclampsia: Management and prognosis", 'Signs of magnesium toxicity'.)

Ведение родов.

Ведение родов во время пандемии COVID‑19, как правило, не меняется; также не меняется ведение родов у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19, протекающей бессимптомно или в легкой форме [109]. Контакты с окружающими и время пребывания в родильном отделении и в больнице должны быть ограничены, насколько это возможно. В случаях, когда требуется подготовка шейки матки, допустимо использование баллонного катетера амбулаторно. При стационарной подготовке шейки матки использование двух методов (например, механической подготовки и мизопростола или механической подготовки и окситоцина) сокращает время от момента индукции до наступления родов по сравнению с использованием только одного метода (см. «Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction», раздел«Outpatient cervical ripening» и«Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction», раздел«Balloon catheter combined with prostaglandins»).

При подтвержденной или подозреваемой инфекции COVID‑19 у матери рекомендуется непрерывный мониторинг состояния плода. По некоторым данным, патологические изменения в таких случаях наблюдаются чаще; однако в описанных когортах пациенток обычно был высокий процент пневмоний. Необходимо также тщательно контролировать водный баланс и избегать агрессивных режимов гидратации. Избыточное введение жидкости может вызвать отек легких и усугубить нарушения оксигенации у матери [101]. Стандартный режим инфузионной терапии — не более 75 мл/час. При тяжелой форме COVID‑19 у небеременных пациентов рекомендуется консервативная стратегия инфузионной терапии (при условии, что удается избежать гипотензии и гипоперфузии органов) (см. «Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults», раздел«Fluid management»).

По имеющимся ограниченным данным, SARS‑CoV‑2 редко обнаруживается во влагалищном секрете или амниотической жидкости, поэтому вскрытие плодного пузыря и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут проводиться по обычным показаниям [116]. Следует отметить, что роды, особенно потуги, часто сопровождаются выделением кала, который может содержать вирус и быть источником инфекции [38,117].

Мы считаем, что использование методов, которые могут увеличить риск инфицирования и при этом не имеют доказанной эффективности (например, использование гимнастических мячей или мячей в форме арахиса в родах), следует ограничить. Поскольку использование кислорода в родах не имеет доказанной пользы для плода, следует отказаться от кислородной терапии для так называемой «внутриутробной реанимации» плода; назальная канюля и лицевая маска находятся в контакте с дыхательными путями и выделениями матери, что увеличивает риск инфицирования для пациентки и медицинского работника. Наконец, мы выступаем за то, чтобы не исключать потуг во втором периоде родов. Однако некоторые авторы рекомендуют минимизировать длительность активных потуг: потуги сопровождаются глубоким дыханием, и активные выдохи могут способствовать распространению вируса [101]. (См. «Intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings: Management», раздел «In utero resuscitation», «Nonpharmacologic approaches to management of labor pain», раздел «Birth ball» и «Management of normal labor and delivery», раздел «Pushing position and technique».)

Процедуры родовспоможения.

По мнению ACOG, крайне маловероятно, что отсроченное пережатие пуповины увеличивает риск передачи вируса от инфицированной матери к плоду [13]. Тем не менее преимущества для доношенных детей невелики, и некоторые учреждения запретили эту практику, чтобы минимизировать любое воздействие вируса на новорожденного и снизить вероятность того, что новорожденному потребуется фототерапия при желтухе. Многие учреждения также запрещают контакт кожа-к-коже при инфекции у матери [118], хотя это не соответствует рекомендациям Американской академии педиатрии [119]. Похоже, что матери могут безопасно практиковать контакт кожа к коже и кормить грудью в родильном зале, если они носят хирургическую маску и соблюдают надлежащую гигиену рук [120].

Забор пуповинной крови можно выполнять в соответствии с первоначальным планом; риск передачи COVID‑19 с продуктами крови не был описан и в настоящее время неясен [13].

Диагностика вертикальной передачи инфекции обсуждается выше (см. раздел «Риск внутриутробного инфицирования»).

Послеродовое кровотечение.

Большинство пациентов с COVID-19 и кровотечением в послеродовом периоде лечатся по стандартным протоколам. (См. "Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management" и "Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy".)

Однако некоторые авторы предлагают отказаться от транексамовой кислоты у пациентов с COVID-19 из-за ее антифибринолитических свойств, что может повышать риск тромбозов в состоянии гиперкоагуляции, например, при тяжелом и критическом течении [121]. Некоторые авторы предлагают избегать применения метилэргометрина, поскольку он связан с редкими случаями респираторной недостаточности и тяжелой вазоконстрикции у тяжелобольных пациентов [48]. Среди авторов нет единого мнения и нет данных, на которых можно было бы основывать рекомендацию.

Лихорадка в родах и в послеродовом периоде.

Инфицирование COVID‑19 должно включаться в дифференциальную диагностику лихорадки в родах и в послеродовом периоде, особенно если она сопровождается респираторными симптомами и снижением оксигенации. Таким пациенткам, наряду с диагностикой распространенных причин внутриродовой и послеродовой инфекции (например, хориоамнионит, эндометрит), показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2 [105]. (См. «Intrapartum fever» и «Postpartum endometritis».)

Ведение послеродового периода

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Решение о профилактике тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде у женщин с COVID‑19 принимают индивидуально. Стандартной практики нет. Пациенткам, не получавшим в дородовом периоде тромбопрофилактику из-за COVID‑19, мы не назначаем ее и в послеродовом периоде, если пациентка остается бессимптомной или симптомы незначительны, и роды прошли без осложнений. Исключения — стандартные показания к тромбопрофилактике в послеродовом периоде. Пациенткам, получавшим в дородовом периоде фармакологическую профилактику из-за COVID‑19, одни специалисты рекомендуют отменять тромбопрофилактику после выписки из больницы (при условии, что нет факторов риска тромбоза глубоких вен — иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство). Другие специалисты рекомендуют продолжать тромбопрофилактику в течение 7–14 дней (и до шести недель) у пациенток, перенесших умеренную/тяжелую/критическую форму COVID‑19, а также у пациенток, перенесших легкую форму COVID-19 и имеющих другие факторы риска тромбоза глубоких вен [48,101,122]. (Для получения более подробной информации см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», section on «Inpatient VTE prophylaxis», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Outpatient thromboprophylaxis» и «Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum».)

Мониторинг состояния матери

При бессимптомной инфекции COVID‑19 (подтвержденной или предполагаемой) проводится стандартный послеродовой мониторинг.

При легкой форме COVID‑19 (см. выше раздел «Классификация тяжести заболевания») мы оцениваем показатели жизненно важных функций и водного баланса каждые 4 часа в течение 24 часов после вагинальных родов и 48 часов после кесарева сечения.

При умеренно тяжелой инфекции мы проводим непрерывную пульсоксиметрию в течение первых 24 часов либо до улучшения симптоматики, в зависимости от того, что произойдет позже. Тип и частота последующих лабораторных исследований и рентгенологических исследований органов грудной клетки (впервые или повторно) определяются состоянием пациентки. Опубликовано несколько внутренних протоколов (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», раздел «Institutional protocols»).

При тяжелом или критическом течении COVID‑19 показано тщательное наблюдение и уход в дородовом и родильном отделениях или отделении интенсивной терапии (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Оценка состояния новорожденных.

Дети матерей с COVID‑19 считаются потенциально инфицированными, и им показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2 как можно скорее в течение первых 24 часов после родов, с использованием доступных молекулярных методов диагностики [113]. Повторное тестирование проводят приблизительно через два дня после родов, если первый тест был отрицательным; однако для бессимптомных новорожденных, которые, как ожидается, будут выписаны в возрасте <48 часов, достаточно одного теста, проведенного в возрасте от 24 до 48 часов. Образец мазка берут из носоглотки, ротоглотки или носовой области. Серологическое тестирование не рекомендуется для диагностики острой инфекции у новорожденных. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел«Patients with suspected or confirmed COVID-19».)

Контакт матери и ребенка.

Риск новорожденного заразиться SARS-CoV-2 от матери низок, и данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске неонатальной инфекции SARS-CoV-2, независимо от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в комнате матери [32,113,123]. Однако, матери должны носить маску и соблюдать гигиену рук во время контакта с младенцами, а в других случаях - физическое дистанцирование между матерью и новорожденным на расстоянии > 6 футов, или помещать новорожденного в инкубатор, когда это возможно. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) высказала мнение, что матери, у которых есть подозрение либо подтвержденная инфекция COVID-19, должны иметь возможность оставаться вместе со своими младенцами и практиковать контакт кожа к коже [124]. CDC рекомендует принимать решение о временном разделении матери и ребенка индивидуально, обсуждая возможные варианты с матерью и командой врачей [113]. Факторы, которые следует учитывать:

  • Совместное проживание помогает наладить грудное вскармливание, способствует установлению связей и обучению родителей, выработке правил ухода в семье.
  • Разлучение может потребоваться матерям, которые слишком больны, чтобы заботиться о своих младенцах, или нуждаются в особом уходе.
  • Разделение может быть необходимо для новорожденных с повышенным риском тяжелого заболевания (например, недоношенные дети, младенцы с сопутствующими заболеваниями, младенцы, нуждающиеся в особом уходе).
  • Разделение для снижения риска передачи инфекции от матери новорожденному бесполезно, если тест новорожденного дает положительный результат на SARS-CoV-2. Также, вероятно, оно бесполезно, если мать и новорожденный не смогут поддерживать разлучение после выписки до тех пор, пока не будут соответствовать критериям для его прекращения.

При разделении матери и ребенка учитывают следующее:

После выписки из стационара.

Матери, у которых ранее наблюдались симптомы заболевания с подозрением или подтвержденным COVID-19, не считаются потенциальным источником заражения своих новорожденных, если они соответствовали критериям прекращения изоляции [113,119]:

  • Прошло не менее 10 дней с момента появления первых симптомов (до 20 дней при тяжелом или критическом заболевании или серьезном иммунодефиците).
  • С момента последней регистрации лихорадки прошло не менее 24 часов без жаропонижающих средств.
  • Улучшение в других симптомах.

У бессимптомных матерей, выявленных только с помощью акушерских скрининговых тестов, с момента положительного теста должно пройти не менее 10 дней.

Тем не менее, некоторые акушерские службы рекомендуют интервал в 20 дней с момента появления первых симптомов у всех беременных женщин, учитывая, что данные о выделении вируса от CDC не включали беременных женщин, и есть некоторые опасения, что они могут выделять вирус дольше.

Перечисленные выше рекомендации основаны на сроках и симптомах. Рекомендации по прекращению мер предосторожности могут основываться и на результатах тестирования; они обсуждаются отдельно. Подход, основанный на результатах тестирования, не учитывает тот факт, что положительный результат ОТ-ПЦР (т. е. наличие вирусной РНК) не обязательно свидетельствует о наличии жизнеспособного вируса [45]. Данные о постинфекционной передаче вируса и об иммунитете к SARS‑CoV‑2 ограничены [125]. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Viral shedding and period of infectiousness», «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», раздел «Risk of transmission depends on exposure type» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Discontinuation of precautions».)

Грудное вскармливание и искусственное вскармливание.

Неясно, может ли вирус SARS‑CoV‑2 передаваться через грудное молоко. В небольших сериях случаев все образцы грудного молока, полученные от матерей с COVID‑19, были SARS‑CoV‑2‑отрицательными [22,126]. Затем появились сообщения о SARS‑CoV‑2‑положительных образцах грудного молока [36,127-129]. По данным исследования ВОЗ, образцы грудного молока, полученные от трех матерей, были SARS‑CoV‑2-положительными, а образцы грудного молока, полученные от 43 матерей, были SARS‑CoV‑2‑отрицательными (ОТ-ПЦР). Вирулентность и жизнеспособность SARS‑CoV‑2 в грудном молоке не оценивалась [124]. Образцы, положительные по результатам ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2, не обязательно содержат жизнеспособный и передаваемый вирус [129].

Грудное вскармливание имеет много преимуществ для матери и ребенка. Поэтому единодушно считается, что грудное вскармливание следует поощрять. Грудное молоко является пассивным источником антител и других противоинфекционных факторов (см. «Infant benefits of breastfeeding» и «Maternal and economic benefits of breastfeeding»).

  • Грудное вскармливание. Американская академия педиатрии поддерживает грудное вскармливание у матерей с COVID-19, но матери должны соблюдать гигиену рук перед кормлением и носить маску во время грудного вскармливания. Этот подход учитывает очевидные преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка, низкую вероятность передачи материнской инфекции новорожденному при соблюдении мер предосторожности и нетяжелое течение инфекции новорожденного, когда она все же происходит. Частично подход основан на исследовании, проведенном в Нью-Йорке, в ходе которого наблюдались 82 ребенка из 116 матерей, у которых был положительный результат на SARS-CoV-2: ни один ребенок не был положительным на SARS-CoV-2 в послеродовой период, хотя большинство из них проживали с матерью и находились на грудном вскармливании [120]. Младенцы содержались в закрытом инкубаторе во время пребывания в комнате, а матери носили хирургические маски, обращаясь со своими младенцами, и соблюдали гигиену рук и груди.
  • Вскармливание сцеженным грудным молоком. Если мать и ребенок разделены, в идеале, младенец должен получать сцеженное грудное молоко; кормление осуществляет другой ухаживающий до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет доказано отсутствие инфекции, при условии, что опекун здоров и соблюдает меры гигиены [103]. Сцеживание грудного молока важно для поддержания лактации. Перед сцеживанием, в идеале с помощью специального молокоотсоса, матери должны надеть маску и тщательно вымыть руки и грудь водой с мылом, а также очистить детали насоса, бутылки и соски [130]. CDCвыпустило рекомендации по очищению молокоотсосов и лактации. По возможности насосное оборудование должно быть тщательно очищено здоровым человеком.

Если кормление здоровым опекуном невозможно, матери с подтвержденным COVID-19 или матери с симптомами заболевания с подозрением на COVID-19 должны принять меры для предотвращения передачи инфекции младенцу во время кормления грудью (носить маску, соблюдать гигиену рук и груди, дезинфицировать общие поверхности). Однако следует отметить, что ценность мер предосторожности, таких как гигиена груди перед кормлением / сцеживанием молока или дезинфекция внешних поверхностей устройств для сбора молока (например, бутылочек, пакетов для молока), для снижения потенциальной передачи SARS-CoV-2 формально не изучена [131].

Пастеризация по методу Холдера обычно используется в банках грудного молока и, по-видимому, устраняет репликационно-способный вирус SARS-CoV-2 [132,133].

  • Искусственное вскармливание. В идеале женщины, которые выбирают искусственное вскармливание, должны иметь другого здорового помощника, обеспечивающего уход за ребенком. Если это невозможно или нежелательно, такие женщины также должны принять соответствующие меры инфекционного контроля, как описано выше, чтобы предотвратить передачу инфекции через тесный контакт во время кормления.
  • Безопасность противовирусной терапии. Информация о проникновении материнских лекарств в грудное молоко доступна в программе Lexicomp лекарственные взаимодействия, интегрированной с UpToDateи базой данных DrugsandLactation (LactMed) Национальной Медицинской Библиотеки. Что касается ремдесевира, младенцы вряд ли усваивают клинически значимое количество препарата из грудного молока. Не сообщалось о серьезных побочных реакциях на лекарство у новорожденных, получавших внутривенную терапию ремдесивиром для лечения лихорадки Эбола.

Обезболивание.

Обезболивание осуществляется рутинно с учетом потенциальных проблем, о которых говорилось выше, относительно использования НПВП и парацетамола у беременных. (См. 'Use of NSAIDs and acetaminophen' и "Overview of the postpartum period: Normal physiology and routine maternal care", section on 'Pain management'.)

Необратимая и обратимая контрацепция.

Перевязка маточных труб (необратимая контрацепция), которую планировалось провести во время кесарева сечения, может выполняться в соответствии с исходным планом, поскольку это вмешательство не увеличивает риски и время операции. Необратимая контрацепция после вагинальных родов — скорее плановая процедура, поэтому решение принимают на местном уровне, исходя из имеющихся ресурсов.

Если необратимая контрацепция не выполняется или необходим обратимый метод контрацепции, необходимо обеспечить альтернативную форму контрацепции: например, обратимая контрацепция длительного действия или депонированные препараты медроксипрогестерона ацетата. Чтобы избежать дополнительных амбулаторных визитов, контрацепцию назначают сразу после родов (см. «Overview of female permanent contraception», «Postpartum permanent contraception: Procedures» и«Postpartum contraception: Counseling and methods»).

Выписка из стационара.

Мы рекомендуем раннюю выписку из стационара: через один день после естественных родов и максимум через два дня после кесарева сечения, чтобы ограничить риски для пациентки в условиях больницы [109]. Однако это следует рассматривать в контексте клинического сценария, поскольку ранняя выписка может создать дополнительную нагрузку на семьи в плане получения доступа к рекомендованной помощи новорожденным и в педиатрические отделения для оказания этой помощи [119].

Разделение матери и ребенка после выписки и критерии прекращения разделения обсуждались выше (см. выше раздел «После выписки из стационара»).

Послеродовые визиты.

Чтобы снизить риск инфицирования, целесообразно изменить или уменьшить объем послеродовой амбулаторной помощи. Например, ранний послеродовой визит, включающий оценку разрывов/швов и контроль артериального давления, можно заменить телемедицинской консультацией. Однако детальный осмотр, который обычно проводится в течение 12 недель после родов, важен, особенно для пациенток с сопутствующими заболеваниями или женщин в сложной социально-экономической ситуации.

Все женщины проходят обследование на послеродовую депрессию через четыре–восемь недель после родов. Наиболее широко используемым инструментом является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии из 10 пунктов, (рисунок 1A-B), которая заполняется менее чем за пять минут [134], но есть и альтернативы. Как обсуждалось выше, необходимо учитывать психологическое воздействие COVID‑19, которое может проявляться умеренной или сильной тревожностью. Возможно, женщинам потребуется поддержка (см. «Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis», раздел «Assessment»).

Регистры беременных

Регистры создаются для сбора данных о том, как COVID‑19 влияет на беременность и новорожденных. Например:

  • Регистр исходов беременности при коронавирусе (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY, PRIORITY) — официальный регистр в США, который ведет Калифорнийский университет в Сан-Франциско. Это общенациональное исследование, включающее беременных женщин или женщин, бывших беременными недавно, которые находятся в процессе обследования на COVID-19 или у которых подтвержден диагноз COVID‑19. Исследователи и пациенты могут отправлять информацию на сайте регистра priority.ucsf.edu.
  • Международный регистр воздействия коронавируса на беременность (International Registry of Coronavirus Exposure in Pregnancy, IRCEP) — еще один регистр, который ведет международная группа исследователей.

Избранные ресурсы

В США Американский колледж акушерства и гинекологии, Общество по перинатальной медицине и Центр по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство по помощи в дородовой, родовой и послеродовой периоды во время пандемии COVID‑19 [13,61]. В нем даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, а также предложения по изменению традиционных протоколов для дородовых посещений, акушерских ультразвуковых исследований, КТГ, оценки биофизического профиля плода, плановой индукции родов или кесарева сечения и контакта с новорожденным. Другие организации выпустили аналогичные руководства [135].

Ссылки на руководства

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или организаций в разных странах, даются отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5–6 классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи соответствуют уровню 10–12 классов школы и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

Резюме и рекомендации

Беременные женщины должны следовать тем же рекомендациям, что и небеременные, чтобы избежать заражения вирусом SARS‑CoV‑2, который является возбудителем коронавирусной инфекции 2019 (COVID‑19) (см. раздел «Профилактика» выше).

Клинические проявления COVID‑19 у беременных женщин аналогичны таковым у небеременных (таблица 1), но беременные женщины реже страдают от лихорадки и миалгии. Положительный тест на SARS‑CoV‑2 обычно подтверждает диагноз COVID‑19, хотя возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (см. раздел «Клинические проявления» выше).

Мы считаем, что в регионах с высоким уровнем инфицирования необходимо по возможности тестировать всех пациенток, поступающих в больницу для родов; тестирование проводят при поступлении или за день до плановой госпитализации. В городе с высоким уровнем инфицирования 13,5 % поступивших в родильное отделение бессимптомных женщин были SARS‑CoV‑2-положительными. Высокий процент бессимптомных носителей необходимо учитывать при организации работы больницы (см. выше раздел «Противоэпидемические мероприятия»).

Беременность, по-видимому, не увеличивает восприимчивость к инфекции, и большинство инфицированных женщин выздоравливают без необходимости досрочного родоразрешения. Однако риск тяжелого течения COVID‑19 у беременных женщин может быть повышен. Как следствие, может повышаться риск госпитализации в ОРИТ и механической вентиляции легких; в редких случаях требуется ЭКМО. Факторы риска тяжелого заболевания включают возраст ≥35 лет, ожирение, гипертензию и предсуществовавший диабет. Описаны случаи материнской смерти, однако летальность среди беременных женщин такая же, как среди небеременных женщин репродуктивного возраста (см. «Течение коронавирусной инфекции у матери» выше).

Среди инфицированных женщин, особенно тех, у кого развивается пневмония, повышена частота преждевременных родов и кесарева сечения. Скорее всего, это связано с тяжелым заболеванием матери. Проблема внутриутробного инфицирования продолжает изучаться. Описаны случаи коронавирусной инфекции у младенцев в раннем послеродовом периоде, а также инфицирование плаценты. Это позволяет предположить, что вертикальная передача вируса возможна, но редка. Нельзя исключить и заражение в постнатальном периоде (см. разделы «Осложнения беременности» и «Риск внутриутробного инфицирования» выше).

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) и Общество перинатальной медицины (SMFM) выпустили руководство по дородовому уходу во время пандемии COVID‑19 (доступно на сайтах acog.org и SMFM.org), в котором даны общие рекомендации по тестированию на SARS‑CoV‑2, рекомендации по предотвращению распространения инфекции, предложения по изменению традиционных протоколов для дородовых и послеродовых визитов и выписки из стационара, а также алгоритмы оценки и ведения пациентов. Эти модификации предназначены для беременностей как с низким, так и высоким риском (см. разделы «Антенатальный уход», «Выписка из стационара» и «Послеродовые визиты» выше).

В случаях, когда при беременности показаны глюкокортикоиды для лечения COVID-19 и созревания плода, мы начинаем терапию с обычных доз дексаметазона (четыре дозы по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) для ускорения созревания легких плода, и продолжаем дексаметазон до завершения курса лечения COVID-19 (6 мг внутрь или в/в в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит ранее). (См. «Применение дексаметазона» и «Использование стандартных лекарственных препаратов для лечения осложнений беременности» выше.)

В большинстве случаев при нетяжелом течении COVID‑19 раннее родоразрешение не требуется (при отсутствии медицинских/акушерских показаний). Лучше всего, чтобы роды произошли через некоторое время после получения отрицательного результата тестирования или снятия изоляции. В этом случае риск инфицирования новорожденного в послеродовом периоде будет минимальным. Родоразрешение на сроке не менее 32–34 недель беременности может быть предпочтительным для тяжелобольных пациенток с пневмонией, вызванной COVID‑19 (см. выше раздел «Сроки родов у инфицированных женщин»).

Ведение родов во время пандемии COVID‑19, как правило, не меняется; также не меняется ведение родов у пациенток с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID‑19. Согласно имеющимся ограниченным данным, SARS‑CoV‑2 не был обнаружен во влагалищном секрете или амниотической жидкости, поэтому вскрытие плодного пузыря и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут проводиться по обычным показаниям. COVID‑19 — не показание для изменения способа родоразрешения. Партнеры/сопровождающие лица должны пройти скрининг в соответствии с правилами больницы. Тем, у кого есть симптомы, позволяющие заподозрить COVID‑19, а также лицам, контактировавшим с пациентами с подтвержденным COVID‑19 в течение последних 14 дней, или лицам с положительным тестом на COVID‑19 в течение последних 14 дней, не разрешается присутствовать на родах (см. выше раздел «Ведение родов и родовспоможение»).

У пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 нейроаксиальная анестезия не противопоказана и имеет ряд преимуществ при родах. Общество акушерской анестезиологии и перинатологии не рекомендует использовать закись азота для анальгезии в родах у этих пациенток: возможно, системы с закисью азота образуют аэрозоли, содержащие вирус, но данных об этом недостаточно (см. раздел «Анальгезия и анестезия» выше).

При родах у пациенток с подтвержденным или предполагаемым COVID‑19 некоторые учреждения избегают отсроченного пережатия пуповины у доношенных детей, для которых преимущества этой процедуры невелики. Цель — минимизировать любое воздействие вируса на новорожденного в ближайшем окружении и снизить вероятность того, что новорожденному потребуется фототерапия при желтухе (см. выше раздел «Процедуры родовспоможения»).

Для лечения боли в послеродовом периоде обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); однако есть отдельные сообщения о возможных отрицательных эффектах НПВП у пациентов с COVID‑19. Учитывая эту неопределенность, мы предлагаем использовать ацетаминофен как препарат выбора, а также использовать минимальную эффективную дозу НПВП (см. выше раздел «Анестезия и анальгезия»).

Дети матерей с подтвержденным COVID‑19 считаются потенциально инфицированными, и им показано тестирование на вирус SARS‑CoV‑2 с помощью ОТ-ПЦР примерно в возрасте 24 часов. (См. выше раздел «Оценка состояния новорожденных».)

Риск новорожденного заразиться SARS-CoV-2 от матери низок, и данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске неонатальной инфекции SARS-CoV-2 независимо от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в комнате матери. Матери должны носить маску и соблюдать гигиену рук во время контакта с младенцами, а в других случаях - физическое дистанцирование между матерью и новорожденным на расстоянии > 6 футов, или помещать новорожденного в инкубатор, когда это возможно. (См. выше раздел «Контакт матери и ребенка».)

Вирус был обнаружен в нескольких образцах грудного молока, однако данные по этому вопросу ограничены. Неясно, насколько велик риск передачи вируса через грудное молоко. При тесном контакте во время кормления возможна капельная передача вируса новорожденному. В идеале при подтвержденном или подозреваемом COVID‑19 у матери другой здоровый ухаживающий дает младенцу сцеженное грудное молоко до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет подтверждено отсутствие инфицирования (при условии, что ухаживающий здоров и соблюдает меры предосторожности). Мать должна носить маску и тщательно мыть руки и грудь перед сцеживанием, а также дезинфицировать детали молокоотсоса, бутылочки и накладки на соски. Если женщина кормит ребенка грудью напрямую, следует соблюдать аналогичные меры личной гигиены (см. выше раздел «Грудное вскармливание и искусственное вскармливание»).

В настоящее время исследуются несколько препаратов для лечения COVID‑19. Наиболее перспективный из них — ремдесивир. Его использование у тяжелобольных беременных женщин не сопровождалось фетотоксичностью (см. выше раздел «Безопасность противовирусной терапии»).

Ссылки

  1. Delahoy MJ, Whitaker M, O'Halloran A, et al. Characteristics and Maternal and Birth Outcomes of Hospitalized Pregnant Women with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 13 States, March 1-August 22, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1347.
  2. Bunyavanich S, Grant C, Vicencio A. Racial/Ethnic Variation in Nasal Gene Expression of Transmembrane Serine Protease 2 (TMPRSS2). JAMA 2020.
  3. Centers for Disease Control. Coronavirus disease 2019. How to protect yourself and others. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html (Accessed on September 16, 2020).
  4. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382:970.
  5. Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Science. February 3, 2020. https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong (Accessed on February 04, 2020).
  6. Yu P, Zhu J, Zhang Z, Han Y. A Familial Cluster of Infection Associated With the 2019 Novel Coronavirus Indicating Possible Person-to-Person Transmission During the Incubation Period. J Infect Dis 2020; 221:1757.
  7. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA 2020; 323:1406.
  8. Hu Z, Song C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020; 63:706.
  9. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. COVID-19 Transmission Within a Family Cluster by Presymptomatic Carriers in China. Clin Infect Dis 2020; 71:861.
  10. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020; 26:672.
  11. United States Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Help stop the spread of COVID-19 in children. Ways to protect children from getting and spreading COVID-19. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/children/protect-children.html (Accessed on September 23, 2020).
  12. RCOG. COVID-19 virus infection and pregnancy. Occupational health advice for employers and pregnant women during the COVID-19 pandemic. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy.
  13. www.ACOG.org (Accessed on September 16, 2020).
  14. Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320.
  15. NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/ (Accessed on April 22, 2020).
  16. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323:1239.
  17. Pierce-Williams RAM, Burd J, Felder L, et al. Clinical course of severe and critical coronavirus disease 2019 in hospitalized pregnancies: a United States cohort study. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100134.
  18. Panagiotakopoulos L, Myers TR, Gee J, et al. SARS-CoV-2 Infection Among Hospitalized Pregnant Women: Reasons for Admission and Pregnancy Characteristics - Eight U.S. Health Care Centers, March 1-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1355.
  19. Khalil A, von Dadelszen P, Draycott T, et al. Change in the Incidence of Stillbirth and Preterm Delivery During the COVID-19 Pandemic. JAMA 2020.
  20. Prabhu M, Cagino K, Matthews KC, et al. Pregnancy and postpartum outcomes in a universally tested population for SARS-CoV-2 in New York City: a prospective cohort study. BJOG 2020.
  21. Ahlberg M, Neovius M, Saltvedt S, et al. Association of SARS-CoV-2 Test Status and Pregnancy Outcomes. JAMA Netw Open 2020; :E1.
  22. Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2020; 150:47.
  23. Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:111.e1.
  24. Juan J, Gil MM, Rong Z, et al. Effect of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcome: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56:15.
  25. Mullins E, Evans D, Viner RM, et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:586.
  26. Karami P, Naghavi M, Feyzi A, et al. WITHDRAWN: Mortality of a pregnant patient diagnosed with COVID-19: A case report with clinical, radiological, and histopathological findings. Travel Med Infect Dis 2020; :101665.
  27. Hantoushzadeh S, Shamshirsaz AA, Aleyasin A, et al. Maternal death due to COVID-19. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:109.e1.
  28. Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ 2020; 369:m2107.
  29. Kingston EV. High rates of stillbirth and preterm delivery in women with covid-19 and the efficacy of ECMO in pregnancy. BMJ 2020; 370:m2921.
  30. Shah PS, Diambomba Y, Acharya G, et al. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:565.
  31. Kotlyar AM, Grechukhina O, Chen A, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2020.
  32. Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG 2020; 127:1324.
  33. Huntley BJF, Huntley ES, Di Mascio D, et al. Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2020; 136:303.
  34. Qiu L, Liu X, Xiao M, et al. SARS-CoV-2 Is Not Detectable in the Vaginal Fluid of Women With Severe COVID-19 Infection. Clin Infect Dis 2020; 71:813.
  35. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395:809.
  36. Kirtsman M, Diambomba Y, Poutanen SM, et al. Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a woman with active SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020; 192:E647.
  37. Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Prevot S, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun 2020; 11:3572.
  38. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020; 323:1843.
  39. Baud D, Greub G, Favre G, et al. Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA 2020; 323:2198.
  40. Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in placental and fetal membrane samples. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100133.
  41. Patanè L, Morotti D, Giunta MR, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 RNA on the fetal side of the placenta in pregnancies with coronavirus disease 2019-positive mothers and neonates at birth. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100145.
  42. Pique-Regi R, Romero R, Tarca AL, et al. Does the human placenta express the canonical cell entry mediators for SARS-CoV-2? Elife 2020; 9.
  43. Hecht JL, Quade B, Deshpande V, et al. SARS-CoV-2 can infect the placenta and is not associated with specific placental histopathology: a series of 19 placentas from COVID-19-positive mothers. Mod Pathol 2020.
  44. Rasmussen SA, Lyerly AD, Jamieson DJ. Delaying Pregnancy during a Public Health Crisis - Examining Public Health Recommendations for Covid-19 and Beyond. N Engl J Med 2020.
  45. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020; 323:2249.
  46. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Intern Med 2020; 173:262.
  47. Kelly JC, Dombrowksi M, O'Neil-Callahan M, et al. False-negative testing for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: consideration in obstetrical care. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100130.
  48. Donders F, Lonnée-Hoffmann R, Tsiakalos A, et al. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics (Basel) 2020; 10.
  49. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions (Accessed on February 28, 2020).
  50. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:593.
  51. Buonsenso D, Raffaelli F, Tamburrini E, et al. Clinical role of lung ultrasound for diagnosis and monitoring of COVID-19 pneumonia in pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56:106.
  52. Vega M, Hughes F, Bernstein PS, et al. From the trenches: inpatient management of coronavirus disease 2019 in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100154.
  53. Futterman I, Toaff M, Navi L, Clare CA. COVID-19 and HELLP: Overlapping Clinical Pictures in Two Gravid Patients. AJP Rep 2020; 10:e179.
  54. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a prospective observational study. BJOG 2020; 127:1374.
  55. Zitiello A, Grant GE, Ben Ali N, Feki A. Thrombocytopaenia in pregnancy: the importance of differential diagnosis during the COVID-19 pandemic. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  56. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy (Accessed on May 26, 2020).
  57. https://smfm.org (Accessed on October 8, 2020).
  58. Reale SC, Fields KG, Lumbreras-Marquez MI, et al. Association Between Number of In-Person Health Care Visits and SARS-CoV-2 Infection in Obstetrical Patients. JAMA 2020.
  59. Kc A, Gurung R, Kinney MV, et al. Effect of the COVID-19 pandemic response on intrapartum care, stillbirth, and neonatal mortality outcomes in Nepal: a prospective observational study. Lancet Glob Health 2020; 8:e1273.
  60. Kumari V, Mehta K, Choudhary R. COVID-19 outbreak and decreased hospitalisation of pregnant women in labour. Lancet Glob Health 2020; 8:e1116.
  61. Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100106.
  62. Wang C, Pan R, Wan X, et al. Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health 2020; 17.
  63. Berthelot N, Lemieux R, Garon-Bissonnette J, et al. Uptrend in distress and psychiatric symptomatology in pregnant women during the coronavirus disease 2019 pandemic. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:848.
  64. Wu Y, Zhang C, Liu H, et al. Perinatal depressive and anxiety symptoms of pregnant women during the coronavirus disease 2019 outbreak in China. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:240.e1.
  65. Saccone G, Florio A, Aiello F, et al. Psychological impact of coronavirus disease 2019 in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:293.
  66. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency. Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. April 2020. Enforcement Policy for Non-Invasive Fetal and Maternal Monitoring Devices Used to Support Patient Monitoring During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Public Health Emergency (Accessed on April 24, 2020).
  67. World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected” interim guidance 27 May 2020.
  68. Tolcher MC, McKinney JR, Eppes CS, et al. Prone Positioning for Pregnant Women With Hypoxemia Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2020; 136:259.
  69. Pacheco LD, Saad A. Ventilator management in critical illness. In: Critical Care Obstetrics, 6th ed, Phelan JP, Pacheco LD, Foley MR, et al (Eds), Wiley-Blackwell, 2018.
  70. Webster CM, Smith KA, Manuck TA. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women: a ten-year case series. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100108.
  71. Turan O, Hakim A, Dashraath P, et al. Clinical characteristics, prognostic factors, and maternal and neonatal outcomes of SARS-CoV-2 infection among hospitalized pregnant women: A systematic review. Int J Gynaecol Obstet 2020.
  72. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18:1023.
  73. American Society of Hematology. COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation (Accessed on April 24, 2020).
  74. Society of Critical Care Medicine. COVID-19 Guidelines. https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 (Accessed on April 24, 2020).
  75. Saad AF, Chappell L, Saade GR, Pacheco LD. Corticosteroids in the Management of Pregnant Patients With Coronavirus Disease (COVID-19). Obstet Gynecol 2020; 136:823.
  76. https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do?id=30500&cmd=visualiserMessage (Accessed on March 19, 2020).
  77. Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ 2020; 368:m1086.
  78. Jeong HE, Lee H, Shin HJ, et al. Association between NSAIDs use and adverse clinical outcomes among adults hospitalized with COVID-19 in South Korea: A nationwide study. Clin Infect Dis 2020.
  79. Rinott E, Kozer E, Shapira Y, et al. Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients. Clin Microbiol Infect 2020.
  80. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 (Accessed on March 19, 2020).
  81. Public health emergency SOLIDARITY trial of treatments for COVID-19 infection in hospitalized patients. http://www.isrctn.com/ISRCTN83971151 (Accessed on July 20, 2020).
  82. RECOVERY. Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy. https://www.recoverytrial.net/ (Accessed on July 20, 2020).
  83. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30:269.
  84. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9.
  85. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med 2019; 381:2293.
  86. Lacroix I, Bénévent J, Damase-Michel C. Chloroquine and hydroxychloroquine during pregnancy: What do we know? Therapie 2020; 75:384.
  87. Huybrechts KF, Bateman BT, Zhu Y, et al. Hydroxychloroquine early in Pregnancy and Risk of Birth Defects. Am J Obstet Gynecol 2020.
  88. Grisolia G, Franchini M, Glingani C, et al. Convalescent plasma for COVID-19 in pregnancy: a case report and review. Am J Obstet Gynecol MFM 2020.
  89. Zhang B, Liu S, Tan T, et al. Treatment With Convalescent Plasma for Critically Ill Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. Chest 2020; 158:e9.
  90. Anderson J, Schauer J, Bryant S, Graves CR. The use of convalescent plasma therapy and remdesivir in the successful management of a critically ill obstetric patient with novel coronavirus 2019 infection: A case report. Case Rep Womens Health 2020; 27:e00221.
  91. Soleimani Z, Soleimani A. ADRS due to COVID-19 in midterm pregnancy: successful management with plasma transfusion and corticosteroids. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  92. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:292.
  93. Ng WF, Wong SF, Lam A, et al. The placentas of patients with severe acute respiratory syndrome: a pathophysiological evaluation. Pathology 2006; 38:210.
  94. Covid-19 and pregnancy. BMJ 2020; 369:m1672.
  95. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, et al. Outcome of coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID-19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100107.
  96. Gulersen M, Prasannan L, Tam HT, et al. Histopathological evaluation of placentas after diagnosis of maternal SARS-CoV-2 infection. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; :100211.
  97. Mulvey JJ, Magro CM, Ma LX, et al. WITHDRAWN: A mechanistic analysis placental intravascular thrombus formation in COVID-19 patients. Ann Diagn Pathol 2020; 46:151529.
  98. Shanes ED, Mithal LB, Otero S, et al. Placental Pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol 2020; 154:23.
  99. Smithgall MC, Liu-Jarin X, Hamele-Bena D, et al. Third-trimester placentas of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-positive women: histomorphology, including viral immunohistochemistry and in-situ hybridization. Histopathology 2020.
  100. Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet 2020; 149:130.
  101. Stephens AJ, Barton JR, Bentum NA, et al. General Guidelines in the Management of an Obstetrical Patient on the Labor and Delivery Unit during the COVID-19 Pandemic. Am J Perinatol 2020; 37:829.
  102. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet 2020.
  103. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html (Accessed on April 09, 2020).
  104. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html (Accessed on July 14, 2020).
  105. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. Coronavirus disease 2019 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100118.
  106. Breslin N, Baptiste C, Miller R, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnancy: early lessons. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100111.
  107. Berghella V. CORONAVIRUS GUIDANCE - FROM AJOG MFM. NOW!: Protection for Obstetrical providers and Patients . https://els-jbs-prod-cdn.jbs.elsevierhealth.com/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/ymob/Proetection_Ob_Prov_Pts-1584979215463.pdf (Accessed on March 31, 2020).
  108. Jamieson DJ, Steinberg JP, Martinello RA, et al. Obstetricians on the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Front Lines and the Confusing World of Personal Protective Equipment. Obstet Gynecol 2020; 135:1257.
  109. Boelig RC, Manuck T, Oliver EA, et al. Labor and delivery guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100110.
  110. Berghella V. NOW!: protection for obstetrical providers and patients. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100109.
  111. Arora KS, Mauch JT, Gibson KS. Labor and Delivery Visitor Policies During the COVID-19 Pandemic: Balancing Risks and Benefits. JAMA 2020; 323:2468.
  112. Buckley A, Bianco A, Stone J. Universal testing of patients and their support persons for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 when presenting for admission to labor and delivery at Mount Sinai Health System. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100147.
  113. CDC. Care for newborns. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-newborns.html (Accessed on August 04, 2020).
  114. Martínez-Perez O, Vouga M, Cruz Melguizo S, et al. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain. JAMA 2020; 324:296.
  115. CONSIDERATIONS FOR OBSTETRIC ANESTHESIA CARE RELATED TO COVID-19 https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19/ (Accessed on March 30, 2020).
  116. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020.
  117. Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect 2020; 9:386.
  118. Ashokka B, Loh MH, Tan CH, et al. Care of the pregnant woman with coronavirus disease 2019 in labor and delivery: anesthesia, emergency cesarean delivery, differential diagnosis in the acutely ill parturient, care of the newborn, and protection of the healthcare personnel. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:66.
  119. American Academy of Pediatrics. FAQs: Management of Infants Born to COVID-19 Mothers https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/ (Accessed on September 15, 2020).
  120. Salvatore CM, Han JY, Acker KP, et al. Neonatal management and outcomes during the COVID-19 pandemic: an observation cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4:721.
  121. Ogawa H, Asakura H. Consideration of Tranexamic Acid Administration to COVID-19 Patients. Physiol Rev 2020; 100:1595.
  122. Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-19 https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/antithrombotic-therapy/ (Accessed on May 15, 2020).
  123. Cojocaru L, Crimmins S, Sundararajan S, et al. An initiative to evaluate the safety of maternal bonding in patients with SARS-CoV-2 infection. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; :1.
  124. WHO. Breastfeeding and COVID-19. Scientific Brief. 23 June 2020 https://www.who.int/publications/i/item/10665332639 (Accessed on June 25, 2020).
  125. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA 2020; 323:2245.
  126. Liu W, Wang J, Li W, et al. Clinical characteristics of 19 neonates born to mothers with COVID-19. Front Med 2020; 14:193.
  127. Wu Y, Liu C, Dong L, et al. Coronavirus disease 2019 among pregnant Chinese women: case series data on the safety of vaginal birth and breastfeeding. BJOG 2020.
  128. Groß R, Conzelmann C, Müller JA, et al. Detection of SARS-CoV-2 in human breastmilk. Lancet 2020; 395:1757.
  129. Chambers C, Krogstad P, Bertrand K, et al. Evaluation for SARS-CoV-2 in Breast Milk From 18 Infected Women. JAMA 2020.
  130. Breastfeeding Guidance Post Hospital Discharge for Mothers or Infants with Suspected or Confirmed SARS-CoV-2 Infection https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/breastfeeding-guidance-post-hospital-discharge/ (Accessed on April 23, 2020).
  131. Care for Breastfeeding Women. Interim Guidance on Breastfeeding and Breast Milk Feeds in the Context of COVID-19 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html (Accessed on June 12, 2020).
  132. Unger S, Christie-Holmes N, Guvenc F, et al. Holder pasteurization of donated human milk is effective in inactivating SARS-CoV-2. CMAJ 2020; 192:E871.
  133. Walker GJ, Clifford V, Bansal N, et al. SARS-CoV-2 in human milk is inactivated by Holder pasteurisation but not cold storage. J Paediatr Child Health 2020.
  134. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
  135. Narang K, Ibirogba ER, Elrefaei A, et al. SARS-CoV-2 in Pregnancy: A Comprehensive Summary of Current Guidelines. J Clin Med 2020; 9.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪