26 мая 2020, 00:00

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Оригинал: uptodate.com

Автор: Michael G Fitzsimons, MDJerome Crowley, MD, MPH

Опубликовано: UpToDate, 26.05.2020 (uptodate.com)

Перевод: Ирина Лагерь, Фонд профилактики рака

Введение

Пневмония, связанная с новым коронавирусным заболеванием 2019 года (COVID-19 или nCoV-2), может привести к дыхательной недостаточности с глубокой гипоксемией, требующей эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Пациенты, которые не реагируют на оптимальную обычную искусственную вентиляцию легких, могут быть кандидатами на лечение с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) в учреждениях с соответствующими ресурсами (оборудованием и персоналом).

В этой статье будут рассмотрены вопросы анестезиологического, хирургического и критического ухода во время начала и ведения ЭКМО у пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19. Общие понятия об использовании ECMO в других условиях обсуждаются в других темах (см. "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults" и "Intraoperative problems after cardiopulmonary bypass", section on 'Extracorporeal membrane oxygenation').

Управление вентиляцией и другие вопросы интенсивной терапии у пациентов с COVID-19, у которых развивается тяжелая дыхательная недостаточность, также обсуждаются в других темах (cм. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues" and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Intensive care ventilation with anesthesia machines").

Планирование использования ЭКМО во время пандемии COVID-19

Ресурсные соображения

Учреждения без существующей программы ЭКМО не должны пытаться инициировать новую программу во время пандемии [1-3]. ЭКМО — это ресурсоемкая терапия, для которой требуется многопрофильная команда опытных медицинских специалистов, обладающих необходимыми знаниями и опытом в отношении начала, поддержания и прекращения применения ЭКМО у пациентов в критическом состоянии [1-8]. Грамотное планирование, распределение ресурсов и инфекционный контроль необходимы для обеспечения надлежащего использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. В учреждениях, которые уже близки пределу пропускной способности из-за госпитализации большого числа пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких из-за COVID-19, использование ЭКМО даже в ограниченном числе случаев может привести к перегрузке учреждения [1,3,4].

Подготовка

Подготовка к географическим наплывам пациентов во время нынешней пандемии COVID-19 была сосредоточена на четырех компонентах: персонал, оборудование, средства и системы поддержки [3,9,10].

  • Персонал. Наличие междисциплинарной команды, в состав которой входят врачи нескольких специальностей (например, хирурги, реаниматологи, анестезиологи), а также медсестры, помощники врачей, практикующие медсестры, респираторные терапевты и / или перфузиологи, которые ранее работали вместе, управляя пациентами ЭКМО. Критически важно, что все члены команды нуждаются в обучении по вопросам анестезиологического, хирургического и интенсивного ведения пациентов с COVID-19, включая необходимость использования соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control" and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues" and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Infection control in the health care setting' ).
  • Оборудование. Должен быть определен перечень доступных долговременных и одноразовых расходных материалов и оборудования для начала и поддержания терапии ЭКМО с планами замены, если инвентарь быстро изнашивается во время региональной пандемии, при терапии критически больных пациентов. Такое планирование должно включать текущее обслуживание ЭКМО и потенциальную потребность в экстренной замене оксигенатора ЭКМО из-за проблем со свертыванием или для преобразования вено-венозной (ВВ) ЭКМО в вено-артериальную (ВА) ЭКМО (cм. «Поддержание антикоагуляции» и «Конверсия в вено-артериальный ЭКМО»).

    Также необходимо планирование дезинфекции оборудования ЭКМО после использования. Программы, которые могут предложить ЭКМО для пациентов с COVID-19, должны также иметь возможность управлять доступностью этой поддержки по другим показаниям (например, кардиогенный шок от инфаркта миокарда, пересадка сердца, трансплантация легких, тяжелый острый респираторный дистресс-синдром [ARDS] не от COVID-19).
  • Учреждения. Помещение пациентов с COVID-19 на поддержку ЭКМО в одном отделении интенсивной терапии (ОРИТ) в учреждении объединяет опыт персонала с опытом работы в ЭКМО и снижает подверженность дополнительного медицинского персонала ЭКМО заражения.
  • Системы поддержки. ECMO для пациентов с COVID-19 лучше всего предоставляется в учреждениях с обширным соответствующим опытом, который включает в себя:
    • оценка подходящего и безопасного перевода тяжелобольных пациентов из других учреждений для поддержки ЭКМО;
    • управление ресурсоемкой ежедневной помощью для пациентов, получающих ЭКМО (см. «Ведение ЭКМО» ниже);
    • уход за пациентами с COVID-19 с тяжелой формой ОРДС.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к ЭКМО у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным COVID-19, аналогичны ЭКМО для его применения по другим причинам [11]. Мы выступаем за то, чтобы ЭКМО был зарезервирован как последнее средство после неудачи других стратегий, включая защитную вентиляцию легких, позиционирование на животе, высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP), маневры подбора (примечание: речь о давлении при ИВЛ), миорелаксанты (NMBA) и легочные вазодилататоры [4,12 , 13] (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Ventilator management of acute respiratory distress syndrome').

Данные относительно использования ЭКМО у пациентов с дыхательной недостаточностью из-за COVID-19 скудны [2,3,5,13-15]. Отчеты о ретроспективных исследованиях предполагают переменное использование наблюдений (в пределах от 1 до 25 процентов), которые могут отражать различную доступность оборудования ЭКМО и опытного персонала [15,16]. ЭКМО использовался во время других пандемий, особенно вспышек коронавируса респираторного синдрома на Ближнем Востоке (MERS-CoV) в 2012 году и гриппа A (H1N1) в 2009 году [17-21]. Отчеты во время этих пандемий показали, что ЭКМО может улучшить оксигенацию и вентиляцию, а также снизить смертность у более молодых инфицированных пациентов с очень тяжелой дисфункцией легких. Обсуждение фактических данных, подтверждающих использование ЭКМО у пациентов с ОРДС вследствие различных других причин, доступно в отдельной статье (см. "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Indications').

Существует два типа ЭКМО: вено-венозный (ВВ) и вено-артериальный (ВА) (рисунок 1 и рисунок 2) [6]. Пациенты с COVID-19, которые потенциально подходят для каждого типа, обсуждаются в разделах ниже [3].

Картинка
Оригинал

Рис.1 - Вено-венозная (ВВ) ЭКМО для изолированной дыхательной недостаточности

Диаграмма венозной ЭКМО при дыхательной недостаточности. При отсутствии естественной функции легких насыщение артерий будет составлять от 75 до 85 процентов. Доступ к VV: кровь забирается из IVC, циркулирует через искусственную мембрану и возвращается через SVC в RA.

ЭКМО: экстракорпоральная мембранная оксигенация; АО: аорта; PV: легочная вена; PA: легочная артерия; LA: левое предсердие; LV: левый желудочек; РА: правое предсердие; RV: правый желудочек; CO2: углекислый газ; O2: кислород; ВВ: венозный; IVC: нижняя полая вена.

Картинка
Оригинал

Рис. 2 - Вено-артериальная экстракорпоральная мембрана оксигенации (прим. вставлено с переводом и оригиналом)

Схема оксигенации периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембраны. Кровь из нижней полой вены дренируется через канюлю в правой бедренной вене. Затем кровь проходит через насос крови и оксигенационную мембрану, возвращаясь в артериальную систему пациента через левую бедренную артерию.

Вено-венозная (ВВ) ЭКМО

Во время ВВ ЭКМО кровь удаляется из венозной системы, проходит через оксигенатор, а затем возвращается обратно в венозную систему, где она проходит через легкие (рисунок 1). ВВ ЭКМО является опцией при COVID-19 для подходящих взрослых с ОРДС. Кандидаты невосприимчивы к обычному ведению аппаратом ИВЛ с соотношением артериального насыщения кислорода/фракции вдыхаемого кислородного напряжения (PaO2 / FiO2)<150 при высоком FiO2> 90 процентов и с оптимизированным PEEP (cм. "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome" and "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Technique').

В некоторых случаях пациент, которому требуется ВВ ЭКМО и у которого есть дисфункция правого желудочка, может получить катетер ЭКМО с двумя просветами, который фактически является чрескожным вспомогательным устройством для правого желудочка (RVAD) [22], а не инициатором ВА ЭКМО (cм. «Методы сосудистой канюляции» ниже и «Вено-артериальный (ВА) ЭКМО» ниже).

Вено-артериальная (ВА) ЭКМО

Во время ВА ЭКМО кровь удаляется из венозной системы и возвращается в артериальную систему (рисунок 2), обеспечивая тем самым как сердечную, так и легочную поддержку. Использование ВА ЭКМО предназначено для некоторых пациентов с COVID-19 с тяжелой дыхательной недостаточностью, сопровождающейся тяжелой сердечной недостаточностью, дисфункцией ПЖ, чрезмерным шунтированием через легкие (например, из-за легочной эмболии), персистирующими злокачественными аритмиями, острым инфарктом миокарда или острым миокардитом (cм. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues" и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability" и "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Technique').

Противопоказания

ЭКМО у пациентов с COVID-19 противопоказана пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, несовместимыми с выздоровлением. Примеры включают полиорганную недостаточность, прогрессирующую злокачественную опухоль, тяжелое неврологическое повреждение, остановку сердца в течение длительного периода или недавнее или расширяющееся кровоизлияние в центральную нервную систему.

Относительные противопоказания для пациентов с COVID-19, особенно в центрах со значительными ограниченными ресурсами, могут включать [3]:

  • пожилой возраст (особенно, если присутствуют другие сопутствующие заболевания; обычно возраст> 70 лет, хотя возраст может варьироваться в зависимости от прогнозируемой обратимости основной патофизиологии);
  • морбидное ожирение, определяемое как индекс массы тела> 40 кг / м2;
  • тяжелое состояние с иммунодефицитом;
  • прогрессирующая хроническая систолическая сердечная недостаточность;

экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация после остановки сердца, которая не проходит быстро при стандартной расширенной поддержке сердечной жизни (см. "Therapies of uncertain benefit in basic and advanced cardiac life support", section on 'Extracorporeal oxygenation').

Острая почечная недостаточность не является противопоказанием к ЭКМО [2]. На самом деле, многие пациенты с COVID-19 имеют острую почечную недостаточность, когда начинается ЭКМО, и могут потребовать постоянной заместительной почечной терапии во время поддержки ЭКМО. В идеале, ЭКМО может быть начата для пациента с COVID-19, когда продолжительность искусственной вентиляции легких составляет менее семи-десяти дней, хотя нет явного отключения [2,3].

Пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями получают приоритет при ограниченных ресурсах [2]. Когда во время пандемии возможности больничной системы перегружены, ограниченность институциональных или региональных ресурсов может быть препятствием к использованию ЭКМО [3] (см. «Ресурсные соображения» вышe).

Инициация ЭКМО

Меры предосторожности при канюляции сосудов

Для пациентов с новым COVID-19 канюли для ЭКМО по возможности размещают у кровати в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), тем самым избегая необходимости транспортировки пациента в процедурный комплекс с оборудованием для флюороскопии [3]; это отличается от типичного лечения для пациентов без COVID-19. Избегание транспортировки пациентов для размещения катетера сводит к минимуму количество медицинского персонала, подвергающегося риску заражения, и избегает отключения от аппарата интенсивной терапии, что может привести к альвеолярной деструкции и сердечно-легочной нестабильности [23]. Хотя использование комнаты с отрицательным давлением идеально подходит для любой инвазивной процедуры, выполняемой у пациента с COVID-19, это может оказаться невозможным, если необходимо перемещение пациента (cм. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'Infection control during patient transport').

Дыхательные пути должны быть защищены эндотрахеальной интубацией перед канюляцией сосудов для ЭКМО [3]. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и другие организации заявляют, что хирурги, анестезиологи и другие клиницисты, участвующие в канюляции и инициации ЭКМО, должны в идеале носить средства индивидуальной защиты (СИЗ), оптимальные для обеспечения безопасности при контакте с аэрозолями в воздухе (включая респираторы стандарта N95 или выше, или респираторы с очисткой воздуха [PAPR]). Однако, если респираторы N95 и PAPR отсутствуют, а дыхательные пути пациента защищены, то использование хирургической маски является приемлемой альтернативой (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'Hand hygiene and personal protective equipment' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'PPE for care of patients who undergo low risk procedures').

Примечательно, что введение канюли ЭКМО может быть проблематичным у пациентов с COVID-19, у которых развивается быстрое ухудшение [24]. В учреждении неотложной помощи ЭКМО требуются две отдельные команды, одна из которых управляет внезапными клиническими изменениями, в то время как другая команда выполняет канюляцию сосудов и создает ЭКМО.

Методы канюлизации сосудов

Существует три типа стратегий канюлизации, которые могут использоваться для вено-венозной (ВВ) ЭКМО (перечислены в порядке предпочтения) для пациентов с COVID-19:

  • Предпочтительный подход к ВВ ЭКМО у пациентов с COVID-19 включает дренаж из канюли притока бедренной вены, которая помещается в проксимальную нижнюю полую вену, с возвратом оксигенированной крови через канюлю оттока, вставленную во внутреннюю яремную вену (IJ, предпочтительно правый), и располагается рядом с верхним каватриальным соединением. В идеале эти канюли могут обеспечивать кровоток до 7 л / мин [25].
    Канюли могут быть размещены с помощью чрескожной или открытой техники. Подтверждение положения выполняется с помощью рентгенографии грудной клетки (CXR) (изображение 2). В то время как трансторакальная эхокардиография или чреспищеводная эхокардиография (TEE) могут использоваться для обеспечения оптимального размещения канюль (изображение 3), обследование TEE, по возможности, следует избегать для пациентов с COVID-19, поскольку это процедура, генерирующая аэрозоль, хотя риск снижается после эндотрахеальной интубации [26-29].
Картинка
Оригинал

Изображение 2 - Позиционирование венозной возвратной канюли для ЭКМО

Картинка
Оригинал

Изображение 3 - TEE-ориентированное размещение проволоки для канюлизации экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

  • Другим подходом для установки ВВ ЭКМО является введение двухпортового катетера с одним просветом [30]. Катетер с одним просветом может быть введен чрескожно через вену IJ, при этом дренажные отверстия располагаются в верхней и нижней полых венах [31]. Кровь забирается из этих дренажных отверстий, проходит через оксигенатор, а затем возвращается через единственный канал, расположенный рядом с трехстворчатым клапаном. Такие катетеры обеспечивают подвижность пациента в отделении интенсивной терапии (например, сидя в интубации). Хотя первоначальное размещение двухпортовой канюли обычно выполняется с помощью флюороскопии, размещение и последующее изменение положения могут быть выполнены с использованием только TEE [32-35]. Однако установка канюли с помощью TEE не идеальна для пациента с COVID-19, потому что процедура отнимает много времени и могут потребоваться частые корректировки, что подвергает эхокардиографа риску заражения. При попытке размещения с TEE необходимы меры индивидуальной защиты и воздушные меры, соответствующие процедурам высокого риска [27-29] (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'PPE for care of patients who undergo aerosol-generating procedures').
  • Один доступный в продаже катетер с двумя просветами на самом деле представляет собой чрескожное вспомогательное устройство для правого желудочка (RVAD), которое можно использовать с оксигенатором для обеспечения поддержки ЭКМО [22]. Эта канюля вводится через правую вену под флюороскопией. Кровь отводится из правого предсердия, проходит через оксигенатор, а затем возвращается к пациенту сразу после клапана в легочной артерии [22]. Поскольку для позиционирования этой канюли с двумя просветами необходимо использовать рентгеноскопию, требуется транспортировка пациента в рентгеноскопическое отделение или в гибридную операционную, что влечет за собой дополнительные риски и необходимые меры инфекционного контроля (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'Infection control during patient transport').

Ведение ЭКМО

Ведение вено-венозной ЭКМО

Цели поддержания оксигенации и вентиляции во время вено-венозной (ВВ) ЭКМО одинаковы для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной новым COVID-19, и для пациентов без COVID-19.

В отсутствие какого-либо значительного газообмена в легких, который может происходить при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), поток ВВ ЭКМО должен составлять не менее 60-70% сердечного выброса, чтобы обеспечить адекватное насыщение артериальной крови оксигемоглобином (то есть >88 процентов). Это может быть лучше всего достигнуто путем:

  • Поддержания адекватного потока ЭКМО, аналогичного нормальному сердечному выбросу (то есть. от 4 до 8 л/мин). Если поток ЭКМО ограничен дренажом, рассмотрите возможность добавления второй дренажной канюли бедренной кости. Если у пациента проявляется гипердинамическая функция сердца, инфузия эсмолола может быть целесообразной для снижения нативного сердечного выброса. Однако эта стратегия может оказаться невозможной у пациентов с дистрибутивным шоком (например, из-за сепсиса).
  • Обеспечения минимизации рециркуляции. В хорошо функционирующем контуре ВВ ЭКМО дезоксигенированная кровь отводится от пациента (обычно в нижней полой вене), проходит через оксигенатор для газообмена, возвращается в верхнюю полую вену, а затем системно перекачивается сердцем. Если происходит нежелательная рециркуляция, часть насыщенной кислородом крови отводится обратно в контур ЭКМО, а не перекачивается системно (так что кровь фактически перемещается непосредственно из возвратной канюли в дренажную канюлю). В этом случае увеличение потока насоса ЭКМО будет иметь минимальное влияние на системную оксигенацию [36]. Если подозревается рециркуляция, положение канюль следует проверить с помощью рентгенограммы; корректировки могут быть необходимы. Цель состоит в том, чтобы сохранить расстояние между канюлями не менее 8 см [37].
  • Поддержания оксигенации. Если ЭКМО не подходит для оксигенации, то усилия по обеспечению оптимального вклада нативного легкого обычно включают корректировку параметров искусственной вентиляции легких, хотя это может вызвать повреждение легкого. Другие вмешательства, такие как ингаляционные легочные вазодилататоры или позиционирование на животе, также могут применяться у отдельных пациентов (см. "Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome", section on 'Refractory patients').

Следующие дополнительные проблемы характерны для пациентов с COVID-19:

  • Пациентам с COVID-19 может потребоваться больше седативного эффекта, чем некоторым другим тяжелобольным пациентам [38-40]. Более высокие седативные требования у пациентов с COVID-19 могут быть связаны с их более молодым возрастом, более высоким дыхательным движением, увеличенным клиренсом, вызванным другими лекарствами, и особенно интенсивным воспалительным ответом [38,40]. Как и у других пациентов с ОРДС на механической вентиляции, седация должна подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Тем не менее, может быть особенно трудно отличить седативный эффект от умеренного до серьезного во время поддержки ЭКМО пациента с COVID-19 из-за развития сильного возбуждения, которое может привести к смещению канюли ЭКМО, сдвигу венозного возврата, влияющему на потоки ЭКМО, или диссинхронии вентилятора [38,39] (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Sedation and analgesia').
  • Трахеостомию часто рассматривают после начала ЭКМО у пациентов без COVID-19 с дыхательной недостаточностью, чтобы улучшить комфорт пациента и позволить облегченную седацию. Тем не менее, трахеостомия может быть разумно отсрочена у пациентов с COVID-19, так как это процедура, генерирующая аэрозоль, и потребность в седации может быть высокой даже после трахеостомии [38,41].
    Надлежащее использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) является критически важным во время трахеостомии у пациента с COVID-19 [41,42] (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'PPE for care of patients who undergo aerosol-generating procedures'). В идеале трахеостомия выполняется в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), а не в операционной, что исключает транспортировку пациента в другое место в больнице. Открытый, а не чрескожный подход уменьшает потребность в манипуляциях с дыхательными путями и бронхоскопии; однако при открытой трахее необходимо уделять пристальное внимание предотвращению вентиляции [41,42]. Мышечные релаксанты используются для снижения риска кашля (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Tracheostomy').
  • Известно, что легкая вентиляция пациентов с COVID-19 с дыхательной недостаточностью является преимуществом в период искусственной вентиляции легких до начала ЭКМО. Хотя позиционирование на животе обычно не предпринимается во время поддержки ЭКМО из-за риска смещения канюли, оно может использоваться у отдельных пациентов, особенно если отлучение от ЭКМО необходимо из-за кровотечения или инфекции места канюлирования (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Prone ventilation').

Конверсия в вено-артериальную ЭКМО

Хотя относительно редко, конверсия ВВ ЭКМО в вено-артериальную (ВА) ЭКМО может быть подходящей для отдельных пациентов с COVID-19. Развитие сердечно-легочной недостаточности с недостаточной перфузией тканей или шоковым проявлением гипотонии и низким сердечным выбросом может наблюдаться у некоторых пациентов при поддержке ВВ ЭКМО, несмотря на достаточный внутрисосудистый объем. Это может быть связано с дисфункцией правого желудочка вследствие тяжелого ОРДС или тромбоэмболии легочной артерии [43-45], постоянными злокачественными аритмиями или кардиогенным шоком из-за острого инфаркта миокарда или миокардита [46].

Адекватность антикоагуляции еще более критична при ВА ЭКМО по сравнению с терапией ВВ ЭКМО, поскольку артериальные или внутрисердечные тромбоэмболические явления имеют тяжелые последствия [47] (см. «Поддержание антикоагуляции» ниже).

Поддержание антикоагуляции

Гиперкоагуляция часто встречается у пациентов с COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Routine testing (all patients)'). Неподтвержденные данные свидетельствуют о том, что бдительный мониторинг необходим для выявления развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и / или тромбоза в схемах ЭКМО или других местах, таких как легкие [43-45,48-51]. Суточные уровни протромбина (PT), частичного тромбопластинового времени (PTT), фибриногена и D-димера получают для мониторинга признаков гиперкоагуляции или DIC (таблица 1).

Картинка
Оригинал

Таблица 1 - Краткий справочник по оценке и лечению гиперкоагуляции, связанной с COVID-19

Таким образом, пристальное внимание необходимо для обеспечения адекватной непрерывной антикоагуляции для поддержания циркуляции ЭКМО. Большинство учреждений нацелены на активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), которое по меньшей мере в 1,5 раза превышает значение институционального контроля, хотя часто используются более высокие целевые показатели (например, от 2,0 до 2,5 от значения институционального контроля) [52]. В некоторых учреждениях применяется непрерывная внутривенная инфузия гепарина.

Мониторинг антикоагуляции во время терапии ЭКМО является сложной задачей даже у пациентов без COVID-19. Многие центры также используют активированное время свертывания (ACT) для руководства антикоагуляцией. Однако ACT плохо коррелирует с АПТВ [6,53]. Тромбоэластография (ТЭГ) или адаптация ТЭГ, известная как ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), также использовалась для направления антикоагуляции [54,55].

Некоторые центры проводят ежедневную трансторакальную эхокардиографию у пациентов с COVID-19 на ВВ ЭКМО для мониторинга ранних признаков острого легочного сердца из-за PE [5,43]. Образование тромбов в оксигенаторе или контуре с признаками гипоксемии, которая не связана с другими причинами (например, шунтирование через легкие), требует обмена оксигенатора. Внутрисердечное образование сгустков во время ЭКМО встречается редко и смертность высока; лечение может включать полную системную антикоагуляцию или хирургическую эмболэктомию [47] (csм. "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Thromboembolism' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Clotting of intravascular access devices').

Отлучение от ЭКМО

Улучшение податливости легких и насыщения артериальной крови оксигемоглобином указывает на то, что пациент может быть готов к отлучению от ЭКМО [6]. Как правило, используются институциональные протоколы отъема [5].

У пациентов с другими типами ОРДС средняя продолжительность ЭКМО может составлять 10 дней, а общая продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляет приблизительно один месяц. Тем не менее, ранние данные для пациентов с COVID-19 указывают на то, что может потребоваться значительно более длительный период поддержки ЭКМО, поскольку в некоторых исследованиях сообщалось об использовании ЭКМО в течение трех-шести недель [2,5,13].

Непрерывный риск: необходима оценка эффективности терапии ЭКМО [2]. Хотя определения бесполезности специфичны для конкретного учреждения, некоторые центры рассматривают возможность возвращения к традиционному лечению, если после 21 дня не наблюдается восстановления легких или сердечной деятельности.

Осложнения ЭКМО

Осложнения введения канюли для ЭКМО включают кровотечение, неврологическое повреждение (от гипоксемии или тромбоза), тромбоцитопению (вызванную гепарином или другими препаратами) и сосудистые осложнения, связанные с канюлей. Смертность высока для пациентов с COVID-19, получающих ЭКМО в некоторых ранних отчетах [3,56]. Эти осложнения обсуждаются отдельно (см. "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Complications').

После успешного отлучения от ЭКМО обычно требуется дополнительное время интенсивной терапии для пациентов с COVID-19, чтобы достичь частичного выздоровления от тяжелого делирия, который может возникнуть после длительных периодов седации, необходимых для искусственной вентиляции легких и поддержки ЭКМО, и/или глубокой слабости после использования миорелаксантов (NMBA) для облегчения искусственной вентиляции легких [38,57].

Долгосрочные осложнения у оставшихся в живых после ЭКМО включают низкое качество жизни, связанное со здоровьем, из-за физических ограничений и депрессии, аналогично пациентам, подвергающимся длительной интенсивной терапии с использованием только обычной искусственной вентиляции легких [58,59].

Ссылки на руководства сообщества

Ссылки на общественные и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно (см. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care" и "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care" и "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients").

Резюме и рекомендации

  • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это ресурсоемкая терапия, требующая участия многопрофильной команды опытных медицинских специалистов, обладающих необходимыми знаниями и опытом для начала, поддержания и прекращения ЭКМО у пациентов в критическом состоянии. Подготовка к географическим региональным наплывам пациентов с новой тяжелой коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19 или nCoV) была сосредоточена на четырех компонентах: персонал, оборудование, средства и системы поддержки (см. «Подготовка» выше).
  • Учреждения без устоявшейся программы ЭКМО не должны пытаться инициировать новую программу, когда во время пандемии не хватает ресурсов. Даже учреждения, имеющие опыт лечения ЭКМО, могут достичь предела мощности, если большое количество госпитализированных пациентов с COVID-19 нуждается в искусственной вентиляции легких, так что использование ЭКМО даже в ограниченном числе случаев может привести к перегрузке ресурсов больницы (см. «Ресурсные соображения» выше).
  • Показания к ЭКМО у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) вследствие COVID-19 аналогичны показаниям для других причин ОРДС. Тем не менее, данные относительно использования у пациентов с COVID-19 скудны. Мы выступаем за то, чтобы ЭКМО был зарезервирован в качестве последнего средства после неудачной стратегии искусственной вентиляции легких (включая позиционирование на животе, высокое положительное давление в конце выдоха [PEEP], маневры подбора, миорелаксанты [NMBAs] и легочные вазодилататоры) (см. «Показания» выше и "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults", section on 'Indications').
  • Существует два типа ЭКМО, вено-венозная (ВВ) и вено-артериальная (ВА) (рисунок 1 и рисунок 2). ВВ ЭКМО обычно выбирается для лечения тяжелых ОРЗ, устойчивых к оптимальному лечению ИВЛ и адъювантной стратегии. ВА ЭКМО для пациентов с COVID-19 с дыхательной недостаточностью обычно предназначена для пациентов с дисфункцией правого желудочка вследствие тяжелой ОРДС или тромбоэмболии легочной артерии, персистирующих злокачественных аритмий или кардиогенного шока вследствие острого инфаркта миокарда или острого миокардита (см. «Вено-венозная (ВВ) ЭКМО», «Вено-артериальная (ВА) ЭКМО» и «Конверсия в вено-артериальную ЭКМО» выше).
  • Абсолютные противопоказания к применению ЭКМО у пациентов с COVID-19 включают наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, несовместимых с выздоровлением (например, полиорганная недостаточность, прогрессирующее злокачественное новообразование, тяжелое неврологическое повреждение, остановка сердца в течение длительного периода). Относительные противопоказания для пациентов с COVID-19, особенно в центрах со значительно ограниченными ресурсами, могут включать пожилой возраст, ожирение с индексом массы тела> 40 кг/м2, тяжелый статус с иммунодефицитом или хроническую сердечную недостаточность. Острая почечная недостаточность не является противопоказанием (см. «Противопоказания» выше и "Extracorporealmembraneoxygenation (ECMO) inadults", sectionon 'Relativecontraindications').
  • Сосудистая канюлизация и начало ЭКМО выполняются у постели больного в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), когда это возможно, что позволяет избежать необходимости транспортировки пациента в процедурный комплекс с рентгеноскопическим оборудованием. Дыхательные пути уже должны быть защищены эндотрахеальной интубацией. Участвующие хирурги, анестезиологи и другие клиницисты должны носить средства индивидуальной защиты (СИЗ), оптимальные для обеспечения безопасности при контакте, каплях и в воздухе (см. 'Precautions for vascular cannulation' above and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'Hand hygiene and personal protective equipment' and "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control", section on 'PPE for care of patients who undergo low risk procedures').
  • Предпочтительный подход для ВВ ЭКМО включает дренаж из канюли притока бедренной вены, которая пронизана в правое предсердие, с возвратом оксигенированной крови через отводящую канюлю, вставленную во внутреннюю яремную вену (IJ) и расположенную рядом с верхним кавоатриальным соединением (изображение 1). Использование одного катетера с двумя просветами является другим вариантом (см. «Методы канюляции сосудов» выше).
  • Цели по поддержанию оксигенации и вентиляции во время ЭКМО одинаковы для пациентов с COVID-19 и без со следующими заметными проблемами (см. «Ведение вено-венозной ЭКМО» выше):
    • Отлучение от умеренных до тяжелых уровней седации может быть затруднено из-за сильного возбуждения, которое может привести к смещению канюль ЭКМО или диссинхронии вентилятора.
    • Трахеостомия — это процедура, генерирующая аэрозоль, которая может быть разумно отсрочена у пациентов с COVID-19.
    • Пациентам с COVID-19 с ОРДС может потребоваться более длительная поддержка ECMO, чем другим тяжелобольным пациентам с поддержкой ЭКМО.
  • Гиперкоагуляция часто встречается у пациентов с COVID-19, и у них может развиться тромбоз в оксигенаторе ЭКМО или других местах, таких как легкие. Суточные уровни протромбина (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT), фибриногена и D-димера получают для мониторинга признаков гиперкоагуляции или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC) (таблица 1). Необходим бдительный мониторинг для обеспечения адекватной непрерывной антикоагуляции и поддержания адекватной циркуляции ЭКМО. Большинство учреждений ориентируются на активированное частичное тромбопластиновое время (АПТВ), которое по меньшей мере в 1,5 раза превышает верхний предел нормы, а многие — на более высокий уровень антикоагуляции (например, от 2,0 до 2,5 раз выше верхнего предела нормы). Ежедневная трансторакальная эхокардиография выполняется в некоторых центрах для мониторинга ранних признаков острого легочного сердца, вызванного ПЭ (см. «Поддержание антикоагуляции» выше и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability", section on 'Routine testing (all patients)' ).
  • Улучшения податливости легких и насыщения артериальной крови оксигемоглобином указывают на то, что пациент может быть готов к отлучению от ЭКМО. Как правило, используются институциональные протоколы отлучения. После успешного отлучения от ЭКМО обычно необходим дополнительный период времени в интенсивной или тщательно контролируемой помощи для достижения частичного восстановления после делирия вследствие продолжительных периодов седации в отделении интенсивной терапии и/или сильной слабости, которая может возникнуть, если миорелаксанты были временно использованы (см. «Отлучение от ЭКМО» выше).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪