28 мая 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых

Оригинал: UpToDate

Автор: Pieter Cohen et al.

Опубликовано: 28 мая 2020, UpToDate

Перевод: Ирина Лагерь, Надежда Кнауэр, Фонд профилактики рака

Введение

В конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина большого количества случаев пневмонии в городе Ухань, Китай. Впоследствии инфекция быстро распространилась по всему миру, что привело к глобальной пандемии. В настоящее время данный вирус обозначен как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома — 2 (SARS-CoV-2), а заболевание, которое он вызывает — коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19). Спектр проявлений COVID-19 варьирует от бессимптомной инфекции и легких симптомов поражения дыхательных путей до тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и полиорганной недостаточностью. Наше понимание проявлений заболевания, а также оптимальных стратегий лечения продолжает развиваться.

Эта статья будет посвящена ведению пациентов с предполагаемым и подтвержденным COVID-19 в амбулаторных условиях, включая рекомендации по самообслуживанию, телемедицине, поликлиническому ведению и направлению в отделение неотложной помощи. Важно отметить, что существуют ограниченные данные, информирующие о стратегиях амбулаторного лечения, и описанный здесь подход основан на нашем клиническом опыте; клиницисты должны принимать во внимание индивидуальные клинические и социальные обстоятельства пациента, а также имеющиеся ресурсы.

Общие стратегии ведения, включая меры инфекционного контроля, уход за госпитализированными пациентами и специфические осложнения COVID-19, подробно обсуждаются в других источниках, как и соображения для особых групп населения.

На русском языке:

См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения у беременных".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях".

См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты".

См. "Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): оказание онкологической помощи в период пандемии".

См. "Начальная терапия пациента с подозрением на инфекцию COVID-19 в ОРИТ: краткая памятка".

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие формы ИБС".

На английском языке:

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Intensive care ventilation with anesthesia machines".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cancer care during the pandemic".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric illness".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Care of patients with systemic rheumatic disease during the pandemic".

См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children".

Общие принципы

Непрерывная медицинская помощь — когда это возможно, мы выступаем за ведение всех пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в рамках амбулаторной программы непрерывного лечения, которая включает:

  1. Средства самооценки. См. «Средства самооценки пациента» ниже.
  2. Первоначальная сортировка по телефону. (См. «Первоначальная сортировка по телефону» ниже.)
  3. Скоординированный охват и управленческий подход, основанный на индивидуальном риске пациента, серьезности симптомов и течении болезни. См. «Стратификация рисков», «Определить, оправдана ли личная оценка» и «Последующее наблюдение телемедициной» ниже.
  4. «Осмотр» врачом телемедицины (телефонный звонок или связь по видеоплатформам с первичной оценкой состояния и последующими посещениями) [1]. См. «Последующее наблюдение за здоровьем» ниже.
  5. Тестирование на COVID-19. См. «Подозрение на COVID-19 и роль тестирования» ниже.
  6. Отдельная амбулаторная респираторная клиника или специальное помещение в амбулаторной клинике, предназначенное для ухода за пациентами с COVID-19 и другими респираторными проблемами. Должны быть использованы стратегии снижения риска заражения коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома — 2 (SARS-CoV-2) персонала и других пациентов [2]. См. "Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях", часть 'Инфекционный контроль в медицинских учреждениях' (на русском языке).
    Кроме того, поликлиника должна иметь тесные, скоординированные отношения с местным отделением неотложной помощи и функционировать в партнерстве и в рамках программы непрерывного ухода. См. «Обоснование для амбулаторного лечения и удаленного ухода» ниже.
  7. Тесные рабочие отношения с местными чиновниками общественного здравоохранения и лидерами сообщества.

В такой системе пациенты могли бы войти в амбулаторную программу лечения COVID-19, связавшись со своим лечащим врачом, или после выписки из отделения неотложной помощи или пребывания в стационаре.

Кроме того, в течение болезни и выздоровления пациенты смогут переходить в разные места оказания медицинской помощи для последующего наблюдения, что продиктовано клиническими потребностями (например, от ведения домашнего ухода на дому до амбулаторной клиники или от оценки в отделении неотложной помощи до телемедицины, последующего наблюдения и возврата к самостоятельному уходу).

Обоснование для амбулаторного лечения и удаленного ухода — амбулаторное лечение подходит для большинства пациентов с COVID-19; приблизительно у 80 % пациентов заболевание протекает в легкой форме и не требует медицинского вмешательства или госпитализации [3]. Кроме того, дистанционное ведение (телемедицина) является предпочтительным для большинства пациентов по следующим причинам:

— Дистанционное ведение может предотвратить ненужные личные медицинские визиты, включая посещения учреждений неотложной помощи. Таким образом, это позволяет избежать дополнительной нагрузки на уже перегруженную систему здравоохранения (включая использование ограниченных ресурсов, особенно средств индивидуальной защиты [СИЗ]).

— Личные посещения медицинского работника требуют, чтобы пациент покинул свой дом, перемещался на общественном, частном или экстренном транспорте и потенциально подвергал других риску заражения SARS-CoV-2. Кроме того, по прибытии в медицинское учреждение пациенты могут подвергать других пациентов и работников здравоохранения воздействию вируса.

Создание комплексной, скоординированной программы амбулаторного лечения, которая включает эти компоненты, может позволить большему количеству пациентов получать поддерживающую помощь дома и, при необходимости, в условиях амбулаторной клиники, еще больше снижая нагрузку на отделение неотложной помощи и использование ресурсов больницы.

Телемедицина использовалась для ведения пациентов во время предыдущих вспышек заболеваний, включая тяжёлый острый респираторный синдром (SARS), респираторный ближневосточный синдром (MERS) и грипп A H1N1 [4]. Однако дистанционная оценка не изучалась ни в условиях глобальной пандемии, ни при уходе за пациентами с COVID-19; таким образом, отсутствуют доказательства, свидетельствующие об улучшении результатов при домашнем лечении COVID-19.

Телемедицинский осмотр для COVID-19 во время пандемии может быть выполнен с помощью телефонного звонка, платформы телемедицины на основе видеосвязи или платформы коммерческого видео-чата; выбранный формат должен соответствовать применимым правилам конфиденциальности пациентов [5].

Гибкость в подходе к лечению. Отсутствуют достаточно качественные данные, подтверждающие превосходство какой-либо одной амбулаторной стратегии ведения, а протоколы лечения разрабатываются и модифицируются по мере развития понимания заболевания.

Интенсивность (частота и продолжительность) амбулаторного наблюдения будет варьироваться в зависимости от риска развития тяжелой формы заболевания у пациента (таблица 1), будет варьироваться в зависимости от учреждения, региона и наличия ресурсов и, вероятно, будет меняться в зависимости от количества заболевших в данном регионе. Например, некоторые учреждения смогли создать специализированные респираторные клиники, предназначенные для ведения пациентов с COVID-19, с доступными вариантами личного и дистанционного ведения; во многих других местах этих пациентов ведут врачи первичной медицинской помощи, часто в консультации с командой специально подготовленных клиницистов.

Таблица 1. Установленные и возможные эпидемиологические факторы риска развития тяжелой формы COVID-19

Высокий риск:

— Возраст >65 лет.

— Проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода.

— Иммунодефицитные состояния.

— Хроническая болезнь легких или бронхиальная астма средней или тяжелой степени.

— Сердечно-сосудистые заболевания (включая гипертонию).

— Выраженное ожирение (индекс массы тела ≥40 кг/м2).

— Сахарный диабет.

— Хроническая болезнь почек (нахождение на диализе).

— Цереброваскулярные заболевания.

— Хронические заболевания печени.

— Беспорядочное употребление табака.

Умеренный риск:

—Возраст между 20 и 64 годами без указанных выше коморбидных рисков.

—Возраст до 20 лет при наличии заболеваний, не указанных выше.

Низкий риск:

— Возраст до 20 лет без дополнительных медицинских особенностей.

Кроме того, учреждениям, возможно, потребуется пересмотреть протоколы (даже в течение нескольких недель) в ответ на увеличение числа пациентов с подозреваемой инфекцией, которых они ведут [6].

Первичная оценка

Большинство пациентов, у которых есть подозрение на COVID-19, даже те, у кого наблюдаются легкие симптомы, вероятно, начнут контактировать с системой здравоохранения. Для таких пациентов предпочтительными являются начальные подходы к лечению, например, инструкции по самооценке или дистанционная (телемедицинская) оценка [7, 8, 9].

Средства самооценки для пациентов. Учебные материалы для пациентов, в том числе средства самооценки, могут помочь им определить, необходима ли медицинская помощь, а активное распространение этих материалов может повысить осведомленность и стимулирует их использование. Различные онлайн-инструменты самооценки, публикуемые медицинскими учреждениями и государственными учреждениями здравоохранения, могут помочь пациентам задать вопросы и предположить, когда обращаться за медицинской помощью; следуя инструкциям, многие пациенты с легкими формами заболеваний могут выздороветь дома самостоятельно, без необходимости прямого контакта с медицинским работником. Однако перед тем как порекомендовать конкретный инструмент оценки, клиницисты должны тщательно проверить варианты, так как они могут превышать возможности пациентов с ограниченной медицинской грамотностью или могут быстро устареть на основании меняющихся принципов ведения.

В одном исследовании использование средств самооценки, встроенного в электронную медицинскую карту, позволило 40 % пациентов с симптомами заболевания вести соответственным образом с самостоятельным уходом [9]. Это исследование, однако, было проведено в условиях относительно низкой распространенности коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома — 2 (SARS-CoV-2) в сообществе и, возможно, не было репрезентативным для условий с широко распространенной передачей инфекции в сообществе.

Первоначальная сортировка по телефону — дополнение к средствам самооценки, первоначальный звонок по сортировке со стороны персонала клиники часто может определить, какие пациенты подходят для самостоятельного ухода на дому, какие пациенты требуют своевременного посещения врача телемедицины (телевизит), а каким пациентам требуется амбулаторное посещение клиники или срочная диагностика в отделении неотложной помощи [10]. (См. «Стратификация рисков» ниже.)

Любой пациент с симптомами, указывающими на дыхательную недостаточность (прим. респираторный компромисс — это состояние, при котором существует высокая вероятность декомпенсации в виде дыхательной недостаточности, дыхательной недостаточности, остановки дыхания или смерти) или гипоксию (например, значительная одышка в покое или спутанность сознания), должен быть направлен на срочный очный осмотр; подходящее место лечения зависит от тяжести симптомов и обсуждается в другом источнике. См. «Индивидуальная оценка средней тяжести/тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния» ниже.

Подозрение на COVID-19 и роль тестирования. Во время пандемии пациенты, которые живут в регионах с высоким уровнем заболеваемости и передачи инфекции, а также имеют сходные симптомы, как правило, предполагают у себя наличие COVID-19, даже если они не были протестированы или первоначальный тест имеет отрицательный результат.

Пациенты с COVID-19 обычно сначала испытывают симптомы вирусного заболевания, варьирующими от симптомов легкой инфекции верхних дыхательных путей (например, фарингит, ринорея) до симптомов инфекции нижних дыхательных путей (например, кашель, лихорадка), гриппоподобных симптомов (например, лихорадка, озноб, головная боль, миалгия) или гастроэнтерита (например, тошнота, рвота, диарея) [11, 12]. Может также произойти потеря обоняния и вкуса, с потерей обоняния, как правило, ассоциировано начало болезни [13]. Одышка, если она развивается, имеет тенденцию возникать у большинства пациентов через четыре-восемь дней после появления симптомов, хотя она может возникнуть и через 10 дней [11]. У пациентов с менее типичными симптомами, такими как изолированная ринорея или головная боль, вероятность заболевания COVID-19 должна учитывать местную распространенность инфекции. Тем не менее, во время пандемии нельзя исключать COVID-19 на основании истории болезни. Кроме того, даже в местах с высокой распространенностью COVID-19 следует учитывать возможность возникновения других этиологий симптомов. См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика", часть 'Первоначальная картина' и «Исключение других потенциальных причин симптомов» ниже.

Таблица 2. Симптомы, связанные с коронавирусным заболеванием 2019 года (COVID-19)

Симптомы, которые могут наблюдаться у пациентов с COVID-19:

— жар;

— кашель;

— одышка (вновь возникшая или ухудшение по сравнению с исходным уровнем);

— аносмия или другие аномалии запаха;

— агевзия (потеря вкуса) или другие аномалии вкуса;

— боль в горле;

— миалгии;

— озноб\лихорадка;

— головная боль;

— ринорея;

— тошнота/рвота;

— понос;

— усталость;

— спутанность сознания;

— боль или чувство давления в груди.

Большинство пациентов с подтвержденным COVID-19 имеют лихорадку и/или симптомы острого респираторного заболевания. Тем не менее, различные другие симптомы были связаны с COVID-19; этот список не включает все сообщаемые симптомы. Эти симптомы также не являются специфическими для COVID-19, и прогностическая ценность одного симптома в диагнозе COVID-19 является неопределенной.

Доступность тестирования на SARS-CoV-2 широко варьируется в зависимости от региона. Если возможности тестирования и адекватные средства индивидуальной защиты (СИЗ) позволяют, мы выступаем за широкое использование тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей. Однако, когда ресурсы ограничены, тестирование SARS-CoV-2 у амбулаторных больных с легкими заболеваниями может не быть легкодоступным и подходящим; в США Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество по инфекционным болезням предложили приоритеты для тестирования (таблица 3). Конкретные критерии для тестирования варьиру.n в зависимости от местоположения, учреждения и будут меняться со временем. См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика", часть 'Когда тестирование на COVID-19 недоступно'.

Таблица 3. Предлагаемые приоритеты для тестирования SARS-CoV-2 (COVID-19)

Картинка
Оригинал
Картинка
Оригинал

*Эти приоритеты тестирования относятся к тестированию с помощью ОТ-ПЦР (или тестированию на антигены, если доступно).

SARS-CoV-2: коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома — 2; COVID-19: коронавирусная болезнь 2019 года; CDC: Центры США по контролю и профилактике заболеваний; IDSA: Американское общество по инфекционным заболеваниям; ICU: отделение интенсивной терапии; ОТ-ПЦР: полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.

*Следует учитывать количество подтвержденных случаев COVID-19 в сообществе.

Поскольку тестирование становится все более доступным, рутинное тестирование госпитализированных пациентов может иметь важное значение для профилактики и ведения инфекций при выписке.

Ссылки:

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Оценка и тестирование лиц на наличие коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19). Доступно по адресу: cdc.gov (по состоянию на 6 мая 2020 г.). Общество инфекционных болезней Америки. COVID-19 Определение приоритетов диагностического тестирования. Доступно по адресу: idsociety.org (по состоянию на 26 марта 2020 г.)

У пациентов, которые могут пройти тестирование, обнаружение РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) подтверждает COVID-19. Однако, учитывая изменчивость выборки, изменение вирусной нагрузки и потенциальные ложноотрицательные результаты, один отрицательный тест не исключает инфекции и не должен изменять тактику лечение [14, 15]. Обнаружение антител имеет меньшую полезность для диагностики в условиях острой амбулаторной ситуации и не должно использоваться в качестве единственного теста для исключения или диагностики COVID-19. Лабораторные испытания SARS-CoV-2 подробно обсуждаются в другом источнике. См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика", часть 'Микробиологическая диагностика'.

Стратификация риска — наш ориентированный на пациента, непрерывный подход к лечению основан на стратификации по риску развития тяжелого заболевания и тщательном мониторинге дыхательной недостаточности. Пациенты без серьезных начальных симптомов, которые считаются достаточно стабильными, чтобы не требовать немедленной индивидуальной оценки, подвергаются оценке риска для определения интенсивности (частоты и продолжительности) наблюдения.

Оценка риска тяжелого течения заболевания. Пожилой возраст и некоторые хронические заболевания были связаны с более тяжелым течением и более высокой смертностью при COVID-19 (таблица 1). Мы относим пациентов к группе высокого, среднего и низкого риска при следующих заболеваниях:

Высокий риск:

— возраст ≥65 лет;

— проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода;

— состояние иммунодефицита;

— хроническая болезнь легких или астма средней и тяжелой степени;

— сердечно-сосудистые заболевания (включая гипертонию);

— ожирение высокой степени (индекс массы тела [имт] ≥40 кг/м2);

— сахарный диабет;

— хроническая болезнь почек (в том числе если пациент находится на диализе);

— цереброваскулярные заболевания;

— хроническая болезнь печени;

— повышенное употребления табака.

Умеренный риск:

— Возраст от 20 до 64 лет, без каких-либо специфических сопутствующих заболеваний, перечисленных выше.

— Возраст <20 лет, с основными заболеваниями, отличными от перечисленных выше.

Низкий риск:

— Возраст <20 лет, без особенностей состояния здоровья.

Эти категории основаны на рекомендациях CDC, а также на данных опубликованных когортных исследований, в которых пожилой возраст и многие из этих основных состояний были связаны с тяжелыми заболеваниями и смертью [16, 17, 18, 19, 20, 21].

Кроме того, в США чернокожие и латиноамериканские пациенты составляют непропорционально высокий процент госпитализаций и смертей [17, 18, 20, 22]. Причины этого вывода неясны, но могут быть связаны с неравенством в социальных детерминантах здоровья (например, доступ к здравоохранению, экономическая стабильность, жизненная среда, общественный опыт, образование), которые предрасполагают к заболеванию. Факторы риска для тяжелой COVID-19 подробно обсуждаются в другом месте. См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Risk factors for severe illness' (англ.).

Важно отметить, что хотя пациенты в возрасте ≥65 лет или с плохо контролируемыми хроническими заболеваниями имеют более высокий риск госпитализации и смерти, заражение SARS-CoV-2 может вызвать катастрофическое заболевание у любого пациента, даже среди групп умеренного риска или, реже, среди пациентов с низким риском.

Кроме того, хотя подавляющее большинство детей с COVID-19 имеют легкое течение заболевания [23, 24], младенцы и дети с сопутствующими заболеваниями требуют тщательного наблюдения; тяжелые заболевания чаще всего встречаются у детей с сопутствующими заболеваниями [25]. Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) — это редкое, но серьезное заболевание, о котором сообщалось у детей и подростков в связи с текущей или недавней инфекцией или воздействием COVID-19 [26, 27, 28, 29, 30]. Он имеет общие клинические признаки с болезнью Кавасаки и синдромом токсического шока. Оценка и ведение детей с инфекцией COVID-19 подробно рассмотрены в другом разделе. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты" (на русском языке) и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children" (англ.).

Оценка продолжительности и тяжести симптомов

Динамика во времени и развитие одышки. Для любого пациента с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 мы устанавливаем график заболевания: симптомы в первый день начала болезни, наличие одышки и день начала одышки. В то время как легкая одышка является распространенным явлением, ухудшение одышки, особенно одышка в покое, и более серьезный дискомфорт/стеснение в груди, относятся к симптомам, предполагающим развитие или прогрессирование легочного поражения. Динамика одышки в течение нескольких дней после ее появления особенно важна, так как значительное ухудшение и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) могут проявляться вскоре после возникновения одышки; в исследованиях среди пациентов, у которых развивается ОРДС, прогрессирование до ОРДС происходило в среднем через 2,5 дня после появления одышки [31, 32, 33, 34, 35]. У пациентов с умеренным и высоким риском развития тяжелого заболевания (таблица 1), основные усилия должны быть сосредоточены на том, чтобы оценить любое ухудшение респираторного статуса, особенно в дни, следующие за одышкой.

Неясно, у какого процента пациентов с COVID-19 развивается одышка, поскольку доступные отчеты, вероятно, не являются репрезентативными для всех пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Однако у пациентов с симптоматической инфекцией одышка, вероятно, развивается только в подгруппе пациентов. В качестве примеров, одышка развилась у 19 % из приблизительно 1000 с COVID-19, поступивших в больницу в городе Ухань, Китай [36]. Тем не менее, в исследовании CDC лабораторно подтвержденных пациентов с COVID-19 в Соединенных Штатах, у 43 % взрослых с симптомами и у 13 % детей с симптомами развивалась одышка [25]. У пациентов, у которых развивается одышка, она обычно начинается через несколько дней после начала заболевания. В одном исследовании 41 госпитализированного пациента в Китае одышка развилась в среднем через восемь дней после появления симптомов [37]. См. "Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика", часть 'Клинические проявления' .

Оценка одышки. Дистанционная оценка одышки должна фокусироваться на субъективных симптомах пациента, а также на объективной оценке дыхания, включая ухудшение дыхательной функции [38]. Мы начинаем с вопроса о том, развились ли у пациента какие-либо проблемы с дыханием, кроме тех, которые связаны с кашлем. Если да, мы просим пациента описать трудности своими словами и оценить легкость и комфортность их речи (например, могут ли они говорить комфортно в полных предложениях).

Кроме того, мы задаем вопросы, которые обеспечивают более объективную оценку изменений дыхательного статуса, в том числе [38]:

— Какие действия, которые вы могли выполнять раньше без затруднений, теперь вызывают у вас одышку?

— Стало ли хуже за последние один, два или три дня?

— Дышите ли вы тяжелее или быстрее, чем обычно, когда сидите неподвижно?

— Вы больше не можете заниматься своими обычными домашними делами из-за одышки?

— При ходьбе у вас кружится голова?

Мы используем эту оценку, чтобы классифицировать одышку по степени тяжести:

— Легкая одышка — одышка, которая не мешает повседневной деятельности (например, легкая одышка при выполнении таких действий, как подъем по лестнице на один или два пролета или быстрая ходьба).

— Умеренная одышка — одышка, которая создает ограничения для повседневной жизни (например, одышка, которая ограничивает способность подниматься по лестнице без необходимости отдыхать или мешает приготовлению пищи и легким домашним делам).

— Сильная одышка — одышка, которая вызывает одышку в состоянии покоя, делает пациента неспособным говорить полноценными предложениями и мешает основным занятиям, таким как туалет и одевание.

Если возможно, телемедицинская консультация с возможностью видеосвязи может позволить еще лучше оценить состояния дыхания, позволяя врачу наблюдать за дыхательной схемой пациента, включая использование дополнительной дыхательной мускулатуры [7].

Наличие одышки, наряду с факторами риска развития тяжелого заболевания (таблица 1), может быть использовано для руководства клиницистами при определении, нуждается ли пациент в личном обследовании. См. «Определить, оправдан ли очный осмотр» ниже.

Оценка оксигенации — если пациент с COVID-19 имеет доступ к надежному пульсоксиметру в домашних условиях и может адекватно измерить и сообщить результаты врачу, измерение насыщения кислородом можно использовать в качестве дополнительной информации для оценки своего клинического статуса. Пациентам рекомендуется использовать пульсоксиметр на теплых пальцах, поскольку показания, полученные на холодной коже, могут быть не такими точными [39]. В амбулаторных условиях мы просим пациентов проверять оксиметрию два раза в день и сообщать нам, если значение падает ниже 95 %.

— Для любого пациента с насыщением кислорода ≤ 94 % на воздухе в помещении необходима личная оценка состояния. См. «Индивидуальная оценка средней тяжести/тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния» ниже.

— Для пациентов с насыщением кислорода ≥ 95 % на воздухе в помещении решение об индивидуальной оценке зависит от других клинических особенностей, таких как: тяжесть одышки, риск развития тяжелого течения заболевания и оценка потребности более пристального внимания. См. «Определить, оправдана ли личная оценка» ниже.

Оксиметрия должна рассматриваться только в контексте общей клинической картины пациента. Нормальный уровень насыщения кислородом нельзя использовать для исключения клинически значимого поражения дыхательных путей у пациента с такими симптомами, как прогрессирующая или тяжелая одышка или высокий общий уровень остроты течения (см. «Оценка общего уровня остроты состояния» ниже). Кроме того, хотя нормальная оксиметрия может быть обнадеживающей, нет никаких гарантий, что состояние дыхания не ухудшится по мере прогрессирования заболевания.

Следует отметить, что мы не считаем показания насыщения кислородом, полученные с помощью приложения на мобильном телефоне, достаточно точными, чтобы быть использованным в клинической диагностике [40].

Как и при одышке, доступность телемедицины с видеосвязью может позволить косвенную оценку гипоксии путем наблюдения за цианозом, если таковой имеется [7].

Оценка общего уровня тяжести состояния. Помимо оценки состояния дыхания, мы оцениваем общий уровень тяжести состояния пациента, задавая вопросы, касающиеся ортостаза, головокружения, случаев падения, гипотонии (если доступно измерение артериального давления в домашних условиях), изменения психического состояния (например, вялость, спутанность сознания, изменения в поведении, трудности в пробуждении), наблюдаемый цианоз и выделение мочи. Хотя симптомы легкого ортостаза можно устранить с помощью инструкции по увеличению количества жидкости, изменения психического состояния, падения, цианоз, гипотензия, анурия и боль в груди, свидетельствующие об остром коронарном синдроме, вызывают подозрения и требуют индивидуального очного осмотра. См. «Индивидуальная оценка средней тяжести/тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния» ниже.

Оценка домашних условий и социальных факторов. Мы оцениваем способность пациентов контролировать свои симптомы и понимать важность обращения за медицинской помощью в случае развития симптомов. Пациентам, у которых отсутствует способность к самоконтролю и самоотчету, может потребоваться более интенсивная работа с персоналом для адекватного ведения на дома.

Кроме того, в соответствии с временными руководящими указаниями CDC по ведению пациентов на дому, мы оцениваем, подходит ли место проживания пациента для ведения и восстановления дома [41]; пациенты, находящиеся на лечении в домашних условиях, должны быть в состоянии соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля и меры предосторожности в отношении изоляции на время болезни и выздоровления (включая использование отдельной спальни, если они не живут одни). Другие важные домашние ресурсы включают в себя доступного опекуна, адекватный доступ к еде и помощь в повседневной жизни, если это необходимо. Есть ли у пациента есть какие-либо члены семьи, которым грозит высокий риск тяжелого заболевания, решение может быть иным (таблица 1). См. "Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях, часть 'Предотвращение распространения в обществе'.

Определите, оправдан ли очный осмотр

На основании приведенной выше оценки, в частности, риска развития тяжелой формы заболевания, одышки и снижения оксигенации, а также общего уровня тяжести заболевания, мы определяем срочность и подходящие условия (личная самодиагностика в сравнении с запланированными наблюдениями посредством телездравоохранения или самообслуживания) для дальнейшего лечения. Для тех пациентов, которые требуют индивидуального осмотра, мы решаем, подходит ли осмотр в амбулаторном отделении или отделении неотложной помощи.

Хотя мы используем следующие общие критерии для определения наиболее подходящих клинических условий для индивидуальной оценки, эти критерии не являются фиксированными и будут варьироваться в зависимости от учреждения, региона и даже с течением времени в зависимости от наличия ресурсов.

Индивидуальная оценка умеренной/тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния. Все пациенты с умеренной или тяжелой одышкой, начальным насыщением кислородом < 95 % в воздухе помещения или симптомами, соответствующими более высокому уровню тяжести, требуют индивидуальной оценки либо в отделении неотложной помощи, либо в поликлинике, в зависимости от серьезности результатов.

Критерии оценки в отделении неотложной помощи. Как правило, мы направляем пациентов с одной или несколькими из следующих функций в отделении неотложной помощи для дальнейшего лечения:

— Сильная одышка (одышка в состоянии покоя и нарушение неспособности говорить в полных предложениях) (см. Выше «Оценка одышки»).

— Насыщение кислородом воздуха в помещении ≤ 90 %, независимо от тяжести одышки (см. «Оценка оксигенации» выше).

— Относительно изменений в менструации (например, спутанность сознания, изменение поведения, трудности в ответе на раздражители) или других признаков и симптомов гипоперфузии или гипоксии (например, падения, гипотония, цианоз, анурия, боль в груди, указывающая на острый коронарный синдром) (см. «Оценка общей остроты зрения» выше).

Пациенты, отвечающие указанным выше критериям, обычно поступают в больницу для стационарного обследования и ведения. Однако, нет фиксированных критериев для госпитализации с COVID-19; критерии варьируются в зависимости от страны и региона. Кроме того, в районах с высокой распространенностью инфекции критерии могут также варьироваться в зависимости от наличия ресурсов больницы. Более низкий порог госпитализации может быть возможен в условиях, когда бремя болезней не превышает доступности ресурсов; в США Группа по руководству по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения (NIH) предлагает госпитализацию для большинства пациентов с заболеваниями от средней до тяжелой степени (например, свидетельство инфекции нижних дыхательных путей с гипоксией или без нее) [42]. Поскольку объем пациентов превышает наши ресурсы стационаров в условиях резкого увеличения числа случаев COVID-19, мы создали амбулаторную систему для тщательного наблюдения и наблюдения за такими пациентами, которые не принимаются. Однако этот подход может быть неуместным в условиях с более ограниченными амбулаторными ресурсами. См. «Пациенты, подходящие для осмотра в клинике» ниже.

Пациенты, подходящие для оценки в клинике. Пациенты с одной из следующих особенностей обычно подходят для оценки в амбулаторной клинике (в идеале — специализированная респираторная/COVID-19 клиника, если таковая имеется), при условии, что они не соответствуют ни одному из вышеуказанных критериев для оценки в отделении неотложной помощи:

— Легкая одышка у пациента с насыщением кислородом в воздухе помещения от 91 до 94 % (см. «Оценка одышки» выше).

— Легкая одышка у пациента с высоким риском тяжелого заболевания (таблица 1) (см. «Оценка риска тяжелого заболевания» выше и «Оценка одышки» выше).

— Умеренная одышка у любого пациента.

— Симптомы, достаточные для того, чтобы оправдать личную оценку (например, умеренный ортостаз), но не настолько сильные, чтобы требовать направления в отделение неотложной помощи (см. «Оценка общего уровня остроты зрения» выше).

Оценка в клинике. Для пациентов, обследованных в амбулаторной клинике (если это возможно, в специализированной клинике/клинике COVID-19), мы оцениваем респираторный статус пациента, показатели крови и оцениваем другие потенциально корректируемые причины симптомов [11]. См. «Управление другими потенциальными причинами симптомов» ниже.

На основании тщательного изучения истории болезни и физического обследования, включая показатели жизненно важных функций, а также измерения насыщения кислородом в покое и в условиях ходьбы, мы затем определяем, подходит ли пациент для самостоятельного ухода, ведения на дому с последующим наблюдением посредством телездравоохранения или для перевода в отделение неотложной помощи. Следует отметить, что мы обнаружили, что визуализация грудной клетки имеет ограниченную полезность при оценке большинства пациентов с COVID-19 в поликлинике. Клиническая картина пациента является более важным фактором в нашем решении. См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Imaging findings' (англ.).

Возможность вести пациентов в амбулаторных условиях (например, возможность вводить внутривенные жидкости и лекарства и организовывать амбулаторное наблюдение) будет варьироваться между учреждениями и регионами и, таким образом, влиять на это решение. Кроме того, мы также учитываем условия проживания пациента и социальные факторы при определении целесообразности продолжения амбулаторного (клинического и телемедицинского) лечения.

Домашняя кислородная поддержка с оксиметрией для некоторых пациентов. Для некоторых пациентов с COVID-19, стабильной одышкой и легкой гипоксией мы рассматриваем возможность проведения домашней кислородной терапии с домашним оксиметрическим мониторингом, если такие средства доступны.

Чтобы рассмотреть пациентов для домашней кислородной терапии с домашней оксиметрией для лечения COVID-19, мы используем следующие критерии:

— Пациент страдает одышкой (легкой или умеренной), со стабильными непрогрессирующими симптомами в течение нескольких дней.

— Насыщение кислородом составляет от 91 до 93 % и увеличивается до ≥ 95 % при введении дополнительного кислорода через носовые канюли со скоростью 2 л/мин; мы не титруем до насыщения выше 96 %.

— Пациент, вероятно, будет привержен к терапии и рекомендован к последующему наблюдению.

Начало терапии кислородом в домашних условиях не подходит для пациентов с вновь появившейся одышкой и гипоксией в начале заболевания. Тяжелое поражение легких может развиться даже среди пациентов с низким риском развития тяжелого заболевания, а потребность в дополнительном кислороде на ранних стадиях заболевания предполагает необходимость госпитализации и тщательного мониторинга. Кроме того, у любого пациента с возрастающей потребностью в кислороде в любой момент в течение болезни часто показана госпитализация.

Пациенты, отправленные домой на кислородную терапию, требуют тщательного наблюдения; запланированы ежедневные посещения телемедицинских врачей, и пациентов проинструктируют проверять оксиметрию три раза в день. Пациентам, получающим домашний кислород, следует обратиться к врачу, если:

— Уровни насыщения кислородом снижаются при установленном расходе. В таких случаях проводится дистанционная клиническая оценка, чтобы определить, оправдана ли личная переоценка. См. «Определить, оправдана ли самодиагностика» выше.

— Уровень насыщения кислородом падает ниже 91 %, и в этом случае показан осмотр в отделении неотложной помощи. См. «Критерии оценки в отделении неотложной помощи» выше.

— Ухудшается одышка, и в этом случае переоценка персонала проводится независимо от результатов оксиметрии. См. «Индивидуальная оценка умеренной/тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния» выше.

Рекомендации по ведению критически больных пациентов с COVID-19 предлагают начинать дополнительный кислород, когда насыщение кислородом составляет < 90 % [43]. Тем не менее, нет данных, которые сообщали бы результаты с использованием домашнего мониторинга кислорода и оксиметрии у амбулаторных пациентов с COVID-19 или которые касались оптимального титрования кислорода у таких пациентов. Кроме того, некоторые рекомендации предполагают, что пациенты с COVID-19 с насыщением кислородом ≤ 93 % на воздухе в помещении должны поступать в больницу для стационарного лечения [42]. Тем не менее, наш подход основан на нашем клиническом опыте ведения пациентов с COVID-19 в условиях, когда ресурсы стационара ограничены из-за увеличения объема пациентов, и мы создали систему для тщательного наблюдения за этими пациентами в амбулаторных условиях. Этот подход может не подходить в условиях с более ограниченными амбулаторными ресурсами. В идеале, домашняя кислородная терапия и мониторинг должны оцениваться в условиях клинического испытания или проекта по улучшению качества с быстрым циклом, чтобы определить, может ли такое вмешательство уменьшить нагрузку на медицинские учреждения (например, отмена посещения клиники или госпитализации) без негативных последствий для здоровья.

Кроме того, ограничения медицинского страхования могут ограничивать использование кислородной терапии в домашних условиях для таких пациентов, а для некоторых пациентов стоимость медицинского страхования может быть чрезмерной.

Некоторые пациенты требуют перевода из амбулатории в отделение неотложной помощи. После первоначальной оценки в амбулаторной клинике некоторым пациентам может потребоваться более интенсивное лечение в отделении неотложной помощи. В частности, некоторым пациентам может потребоваться лечение в отделении неотложной помощи, если у них учащается дыхание или в анамнезе наблюдается быстрое снижение дыхательной функции. Дополнительные критерии для оценки в отделении неотложной помощи рассматриваются в другом разделе. См. «Критерии оценки в отделении неотложной помощи» выше.

Домашнее ведение без личного осмотре для прочих случаев. Большинство пациентов без умеренной или тяжелой одышки или гипоксии могут оставаться дома для ведения без личного осмотра, если они могут достоверно сообщать об ухудшении симптомов и могут самоизолироваться в течение ожидаемой продолжительности болезни.

Компоненты домашнего ведения и консультирования для пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19 обсуждаются в другом разделе. См. «Ведение и консультирование для всех амбулаторных больных» ниже.

Требуют ли такие пациенты последующего наблюдения с помощью телездравоохранения, зависит от их риска развития тяжелого заболевания и степени одышки (таблица 1):

— Пациенты, которые не относятся к высокому риску тяжелой болезни и не имеют одышки, выписываются на лечение в домашних условиях; они не нуждаются в личном осмотре или запланированных последующих посещениях телемедицины. Они получают инструкции, чтобы связаться с их врачом при любых ухудшениях.

— Пациенты, которые не относятся к высокому риску тяжелой болезни и имеют легкую одышку, не нуждаются в личном осмотре, но запланированы для последующих посещений посредством телемедицины.

— Пациенты с высоким риском тяжелой болезни и без одышки, запланированы для последующих посещений через телездравоохранение.

Частота и содержание последующих осмотров с помощью телемедицины обсуждаются в другом разделе. См. «Последующее наблюдение за состоянием здоровья» ниже.

Контролируемая интернатная помощь для облегчения изоляции. Пациенты, которые будут подходить для ухода на дому (с последующим наблюдением с помощью телемедицины или без нее), но не могут адекватно вестись в своем обычном месте жительства, являются кандидатами на временное помещение в контролируемые учреждения интернатного типа, если таковые имеются [44].

В частности, пациентам, которые могут не быть в состоянии адекватно себя изолировать (например, пациентам, живущим в домохозяйствах с несколькими поколениями, пациентам, живущим с другими лицами высокого риска (таблица 1), бездомным пациентам), следует предоставлять ресурсы, такие как выделенные жилищные единицы, где это доступно. Разделение семей должно быть максимально сведено к минимуму. Следует делать все возможное, чтобы избежать госпитализации просто с целью облегчения самоизоляции, так как этот вариант обычно недоступен в регионах с широко распространенным заболеванием.

К сожалению, специализированные учреждения по уходу за пациентами с COVID-19 не являются широко доступными во многих странах и регионах, и следует изучить решения для самоизоляции в конкретных районах проживания людей.

Ведение и консультирование всех амбулаторных пациентов

Когда это клинически целесообразно, обычно предпочтительнее вести пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 дистанционно с помощью телемедицины. См. «Обоснование для амбулаторного лечения и удаленного ухода» выше.

Промежуточные рекомендации по амбулаторному лечению пациентов с COVID-19 предоставлены Всемирной организацией здравоохранения, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США и несколькими академическими медицинскими центрами [45, 46, 47, 48]. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", часть 'Институциональные протоколы'.

Инфекционный контроль — для всех пациентов мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и самоизоляции и даем инструкции о предполагаемой продолжительности изоляции. Они подробно рассмотрены в другом разделе. См. "Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях, часть 'Предотвращение распространения в обществе'.

Лечение симптомов. Симптоматическое лечение включает жаропонижающие и анальгетики при миалгии и головных болях, а также поддержание приема жидкости перорально. Обычно мы предпочитаем ацетаминофен; Тем не менее, мы информируем пациентов, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) приемлемо, если симптомы не реагируют на ацетаминофен. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", часть 'Неопределенность в отношении использования НПВС'.

Некоторые пациенты с кашлем или одышкой могут испытывать симптоматическое лечение и самопозиционирование (отдых в прон-позиции, а не в положении лежа) [49]. Тем не менее, пациенты предупреждаются о том, что в случае прогрессирующих респираторных симптомов, особенно ухудшение одышки, они должны связаться со своим врачом для дальнейшей оценки. См. «Переоценка на предмет ухудшения одышки» ниже.

Управление другими потенциальными причинами симптомов. Поскольку симптомы COVID-19 могут совпадать с симптомами многих распространенных состояний, важно учитывать другие возможные этиологии симптомов, включая другие респираторные инфекции, например, грипп, стрептококковый фарингит, внебольничная пневмония, застойная сердечная недостаточность, астма или обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и даже тревожность (таблица 2) [11].

Для состояний, которые можно лечить дистанционно, таких как возможный стрептококковый фарингит, легкие обострения астмы или легкие обострения хронической застойной сердечной недостаточности (ХСН), мы будем часто лечить без индивидуального осмотра, но с запланированными ежедневными контрольными визитами телемедицины. Управление конкретными заболеваниями обсуждается в соответствующих обзорах UpToDate.

Распространенность других заболеваний также следует учитывать. Например, в регионах, где преобладает COVID-19 и сезонная активность гриппа остается высокой, пациенты с симптомами, согласующимися с обоими состояниями, должны лечиться эмпирически от гриппа.

Мы также учитываем распространенность COVID-19 в сообществе при принятии решения о том, проводить ли осмотре пациента лично; клиническое суждение, однако, остается самым важным соображением в этом решении. Например, в регионах, где распространенность COVID-19 высока, следует предпринять усилия, чтобы, по возможности, избегать или минимизировать личные осмотры; удаленная оценка и лечение легкой одышки, если клинически целесообразно, предпочтительнее. См. «Переоценка на предмет ухудшения одышки» ниже и «Рассмотрите другие причины ухудшения одышки» ниже.

Ограниченная роль для специфической терапии COVID-19. Для лечения COVID-19 проводится оценка ряда методов лечения, но ни одна из них не доказала свою эффективность. Некоторые из них, такие как гидроксихлорохин, доступны по другим показаниям, но остаются для исследования при COVID-19. Лекарственные средства для специфической терапии COVID-19 не следует назначать в амбулаторных условиях вне клинического испытания [50]; данные крайне ограничены, и существуют опасения относительно потенциальной токсичности в неконтролируемых условиях [51].

Каталог клинических испытаний можно найти на covid-trials.org; список испытаний может быть отфильтрован установкой (например, амбулаторно или стационарно).

Методы лечения для оценки COVID-19 подробно обсуждаются в другом разделе. (См. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", часть 'Специфическое лечение COVID-19'.

Управление медикаментозным лечением. Как правило, обычный режим приема лекарств в домашних условиях не корректируется, хотя могут потребоваться некоторые изменения.

Мы советуем пациентам, которые используют распыляемые лекарства, избегать их использования в присутствии других, вместо этого использовать ингалятор с дозированной ингаляцией, когда это возможно, чтобы избежать возможной аэрозолизации вирусных частиц SARS-CoV-2. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", часть 'Избегание применения небулайзеров' и "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей", часть 'Подача медикаментов через небулайзер'.

Если пациенты уже используют устройство непрерывного положительного давления в дыхательных путях или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях для лечения обструктивного апноэ во сне, они могут продолжать использовать свой аппарат. Как и в случае с распылителями, им рекомендуется использовать устройство только тогда, когда они изолированы от других.

Для пациентов, принимающих иммуномодулирующие препараты, мы консультируемся с назначающим их врачом об относительных рисках и преимуществах его временной отмены, которые зависят от его показаний и тяжести основного заболевания. См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation", section on 'Adjusting immunosuppression'и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Care of patients with systemic rheumatic disease during the pandemic", section on 'Medication management with documented or presumptive COVID-19' (англ.).

Тромбопрофилактика может быть показана для определенных пациентов, таких как люди с высоким риском венозной тромбоэмболии. Это обсуждается более подробно в другом разделе. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции", часть 'Профилактика тромбообразования у амбулаторных пациентов'.

Лекарственная терапия более подробно в других разделах.

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", части 'Особенности терапии хронических заболеваний на фоне лечения', 'Неопределенность в отношении использования НПВС', 'Избегание применения небулайзеров' и 'Иммуномодулирующие препараты'.

См. "Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с почечной недостаточностью и гипертонией", часть 'Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы.

См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции", часть 'Профилактика тромбообразования у амбулаторных пациентов'.

Консультирование по поводу симптомов тревоги. Мы консультируем всех пациентов по поводу симптомов тревоги, при которых они должны обратиться за медицинской помощью через телемедицину или лично, включая осмотр в отделении неотложной помощи. К ним относятся новые проявления одышки, ухудшение одышки, головокружение и изменения психического состояния, такие как спутанность сознания. Пациентов информируют о течении симптомов во времени и возможном развитии дыхательной недостаточности, которое может произойти, в среднем, через неделю после начала заболевания. Кроме того, мы оцениваем наличие поддержки на дому, обеспечиваем, чтобы они знали, кому звонить, если им нужна помощь, и уточняем, когда и как получить доступ к неотложной медицинской помощи.

Пациентам с обструктивным заболеванием легких (например, с ХОБЛ или бронхиальной астмой) особенно рекомендуется внимательно следить за своим респираторным статусом, и им не следует предполагать, что любое ухудшение одышки связано с обострением основного заболевания легких.

Решение задач ухода. Учитывая потенциальную серьезность COVID-19, все пациенты должны иметь обновленную медицинскую доверенность и предварительную информацию в своей электронной медицинской карте.

Для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и плохим состоянием здоровья COVID-19 может вызывать крайне тяжелое течение, включая дыхательную недостаточность из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Среди таких пациентов те, у кого развиваются опасные для жизни осложнения, могут иметь плохой исход, несмотря на использование агрессивных мер, таких как искусственная вентиляция легких. Для пациентов, которые подвергаются наибольшему риску осложнений и имеют наименьшую вероятность выживания, целесообразность госпитализации и искусственной вентиляции легких следует обсуждать заблаговременно до значительного ухудшения клинического состояния. Для этих пациентов может быть целесообразным обратиться к стратегиям паллиативной помощи на дому в ожидании необходимости. Во многих учреждениях существуют программы паллиативной помощи и хосписа для оказания квалифицированной помощи по уходу и социальной работе пациентам и их семьям. См. См. "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей", части 'Увеличение мощности и перераспределение ресурсов в условиях их недостатка' и 'Вопросы, связанные с окончанием жизни (на русском языке) и "Advance care planning and advance directives", section on 'COVID-19 resources' (на англ. языке).

Донорство плазмы выздоравливающих. Мы рекомендуем всем подходящим пациентам сдавать плазму после выздоровления от COVID-19. Чтобы иметь право на донорство плазмы, пациенты должны соответствовать общим критериям донорства крови (которые были пересмотрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] в апреле 2020 года с целью увеличения пула потенциальных доноров крови) и определенным рекомендациям по восстановлению COVID-19 [52]. См. "Blood donor screening: Medical history", section on 'COVID-19 pandemic revised deferral criteria' (англ.) и "Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов", часть 'Иммунитет и риск повторного инфицирования' (на русском языке).

Цикл телемедицинского наблюдения

Частота последующего наблюдения. Для пациентов с COVID-19, которые определены как подходящие для ведения на дому с последующим телемедицинским наблюдением, частота посещений телемедицины определяется для них риском тяжелой болезни (таблица 1), тяжестью респираторных симптомов и нашим уровнем возможностей, а также способностью пациентов сообщать об ухудшении симптомов. См. «Ведение на дому без личного осмотра для остальных» выше.

1) Для большинства пациентов посещения телемедицины запланированы на 4, 7 и 10 дни (после первых клинических проявлений заболевания).

2) Тем не менее, для пациентов, у которых самый высокий уровень беспокойства, мы обычно планируем первое последующее посещение телемедицины в течение 24 часов. К ним относятся:

— Пациенты в возрасте ≥65 лет, у которых есть один или несколько дополнительных факторов риска тяжелого заболевания (таблица 1).

— Любой пациент с умеренной одышкой на момент первоначальной оценки.

— Пациенты, которые не могут достоверно сообщать об ухудшении симптомов.

Для этих пациентов частота последующих посещений телемедицины может быть уменьшена до следующего дня, если пациент остается клинически стабильным.

Повторная оценка одышки и гипоксии. При каждом посещении телемедицины мы оцениваем респираторный статус пациента, уделяя особое внимание оценке вновь возникшей или ухудшающейся одышки и гипоксии, поскольку это наиболее вероятные показания, требующие очного клинического осмотра и потенциальной госпитализации. Кроме того, мы оцениваем общий уровень остроты состояния, гарантируя, что пациент остается достаточно клинически стабильным для удаленного ведения. См. «Оценка одышки» выше и «Оценка общего уровня остроты состояния» выше.

Повторная оценка на предмет ухудшения одышки. Все пациенты, у которых развивается худшая или более тяжелая одышка, нуждаются в дальнейшем осмотре и лечении. Мы используем те же критерии для определения необходимости индивидуального осмотра пациента, что и при нашей первоначальной оценке. См. «Определить, оправдан ли очный осмотр» выше.

Для пациентов, которые не соответствуют критериям для индивидуальной оценки, и которые имеют потенциально поддающиеся лечению причины одышки по истории болезни (например, тревога, легкое обострение застойной сердечной недостаточности, легкая бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ] в стадии обострения), мы как правило, лечить эти условия удаленно. Однако за этими пациентами внимательно следят при помощи ежедневных посещений через систему телездравоохранения, по крайней мере, в течение следующих нескольких дней или до тех пор, пока состояние пациентов не улучшится. Частота и продолжительность последующего наблюдения определяется клиническим течением заболеваний.

Одышка, достаточно сильная, чтобы помешать повседневной жизни или вызвать проблемы с речью, требует индивидуальной оценки. Кроме того, новая одышка у пациента с высоким риском развития тяжелого заболевания должна подтолкнуть человека к оценке (таблица 1). Индивидуальная оценка должна проводиться в наиболее подходящих клинических условиях, в зависимости от тяжести одышки, и может варьироваться в зависимости от системы здравоохранения. (См. «Индивидуальная оценка умеренной / тяжелой одышки, гипоксии и беспокойства о более высоком уровне остроты состояния» выше.)

Рассмотрите дополнительные причины ухудшения одышки. Кроме того, даже если некоторые пациенты с ухудшением могут вестись дистанционно, мы проводим личную оценку, если у них есть жалобы, указывающие на серьезные состояния или осложнения, которые не поддаются лечению с использованием телемедицины, такие как тяжелое внебольничная пневмония (CAP; например, новый продуктивный кашель, плевральный дискомфорт в груди), астма или обострение ХОБЛ (например, кашель, усиление хрипов), легочная эмболия (например, обострение одышки, плевральная боль в груди, кровохарканье), сердечная недостаточность (увеличение одышка, отек, ортопноэ) или острый перикардит (например, боль в груди). Эта оценка может проводиться в респираторной клинике (COVID-19) или в соответствующем медицинском учреждении. Обсуждение оценки и управления этими условиями можно найти в соответствующих разделах UpToDate.

В частности, пациенты с подозрением на COVID-19 и одышку, у которых имеется обструктивное заболевание легких (включая ХОБЛ и бронхиальную астму), представляют собой уникальные проблемы лечения. У таких пациентов одышка может возникать из-за обострения обструкции, и клинически невозможно провести различие между изолированным обострением основного заболевания легких и обострением, связанным с COVID-19. В таких случаях предполагаемую астму или обострение ХОБЛ следует лечить коротким курсом пероральных кортикостероидов и более частым использованием бета-агонистов короткого действия. Пациенты на домашнем кислороде в начале должны быть оценены на предмет увеличения потребности в кислороде. См. "An overview of asthma management", section on 'Advice related to COVID-19 pandemic'и"Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease" (англ.).

Амбулаторное ведение после выписки из стационара или отделения неотложной помощи

После выписки из стационара или отделения неотложной помощи, последующее наблюдение врача является обязательным, либо в амбулаторной клинике, либо через посещения телемедицины. При каждой встрече после выписки из больницы или отделения неотложной помощи мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и предоставляем консультации по симптомам, которые должны вызвать тревогу. (См. «Инфекционный контроль» выше и «Консультирование по поводу симптомов тревоги» выше.)

В некоторых случаях пациенты выписываются домой или в стационарные учреждения из других больниц, где проводят кислородную терапию с низким расходом, с оксиметрическим мониторингом с помощью телемедицины (предпочтительно, если имеется) или посещающей медсестры. Однако практика отправки пациентов домой на дополнительном кислороде широко варьируется, и, если это сделано, требует тщательного наблюдения за пациентами. См. «Домашняя кислородная поддержка с оксиметрией для некоторых пациентов» выше.

Больные выписаны домой

— Большинству пациентов, выписанных из стационара, требуется повторное посещение врача в течение одного-двух дней после выписки; в зависимости от их уникальной клинической и социальной ситуации может быть целесообразным посещение посредством телемедицины или амбулаторное лечение лично.

— Для тех пациентов, которые были осмотрены и выписаны из отделения неотложной помощи и которые, как считается, нуждаются в последующем уходе, могут также подойти посещения телемедицины. Сроки таких посещений, однако, будут варьироваться в зависимости от остроты течения у пациента и показаний.

Пациенты, выписанные в контролируемую интернатную больницу для выздоровления. В рамках непрерывного ухода за пациентами с COVID-19 временное жилье в контролируемых интернатах может также подходить для ведения пациентов, выписанных из стационара, а также тех, кто был осмотрен и выписан из отделения неотложной. См. «Контролируемая интернатная помощь для облегчения изоляции» выше.

В зависимости от типа учреждения, остроты состояния пациента и имеющихся ресурсов может потребоваться последующее наблюдение посредством телемедицины; Интенсивность наблюдения будет варьироваться в зависимости от показаний к жилью (например, только необходимость изоляции по сравнению с изоляцией с большей потребностью в медицинской помощи).

Ссылки на общие руководства

Ссылки на общие и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно. См. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care" and "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care"и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients" (англ.).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: "основы" и "за пределами основ"."Основные части обучения пациентов написаны простым языком, на уровне чтения с 5-го по 6-й класс, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Расширенные части обучения пациентов более длинные, сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10-го по 12-й класс и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить углубленную информацию и чувствуют себя комфортно с некоторым медицинским жаргоном.

Вот статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти разделы своим пациентам. Вы также можете найти статьи об образовании пациентов по различным темам, выполнив поиск в разделе "Информация о пациенте" и по ключевым словам, представляющим интерес.

— Основныетемы (см. "Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)"и"Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy (The Basics)"и"Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)" (англ.).

Резюме и рекомендации

1) Наше понимание спектра проявлений коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), а также оптимальных стратегий лечения продолжает развиваться. Имеются ограниченные данные, информирующие о стратегиях амбулаторного лечения, и описанный здесь подход основан на нашем клиническом опыте; клиницисты должны учитывать клинические и социальные обстоятельства пациента, а также имеющиеся ресурсы. (См. «Введение» выше.)

2) Амбулаторное лечение подходит для большинства пациентов с подозрением или подтверждением COVID-19. Когда это возможно, мы предпочитаем скоординированную программу управления лечением, которая включает в себя начальную стратификацию риска, посещения врачей телемедицины (телефонный звонок или видеоплатформу), специализированную амбулаторную респираторную клинику и тесные отношения с местным отделением неотложной помощи. (См. «Общие принципы» выше.)

3) Пациентам, которые живут в регионах с широко распространенной в сообществе передачей SARS-CoV-2 и имеющие схожие симптомы, как правило, предполагают наличие COVID-19, даже если они не были проверены или имеют первоначальный отрицательный результат. См. «Подозрение на COVID-19 и роль тестирования» выше.

4) При первоначальной оценке мы оцениваем факторы риска для тяжелого заболевания (таблица 1), тяжести и продолжительности одышки (и состояния оксигенации лиц с одышкой), общего уровня остроты и домашних условий пациента, чтобы определить, кто заслуживает индивидуальной оценки. в поликлинике или в отделении неотложной помощи. Дополнительные критерии, которые мы используем, чтобы сделать это определение, не являются фиксированными и будут варьироваться в зависимости от учреждения, региона и времени с течением времени по мере доступности ресурсов. См. «Стратификация риска» выше.

Обычно мы направляем пациентов с одним или несколькими из следующих признаков в эд для дальнейшего лечения (см. "Критерии оценки в отделении неотложной помощи" выше):

— Тяжелая одышка (одышка в состоянии покоя и мешающая говорить полными предложениями).

— Насыщение кислородом воздуха помещения ≤90%, независимо от тяжести одышки

— Относительно изменений в мышлении (например, спутанность сознания, изменение поведения, затруднение пробуждения) или других признаков и симптомов гипоперфузии или гипоксии (например, падения, гипотензия, цианоз, анурия, боль в груди, указывающая на острый коронарный синдром).

Мы направляем пациентов на обследование в амбулаторную клинику, если у них есть одна или несколько из следующих особенностей без каких-либо предшествующих признаков (см. «Пациенты, подходящие для оценки в клинике» выше):

— Легкая одышка у пациента с насыщением кислородом в воздухе помещения от 91 до 94 %.

— Легкая одышка у пациента с высоким риском развития тяжелого заболевания (таблица 1).

— Умеренная одышка у любого пациента.

— Симптомы достаточно серьезные, чтобы оправдать личный осмотр (например, умеренный ортостаз), но не настолько серьезны, чтобы требовать направления на отделение неотложной помощи.

Другие пациенты, как правило, могут оставаться дома для ведения без очного осмотра, если они могут достоверно сообщить об ухудшении симптомов и могут самостоятельно изолироваться в течение ожидаемой продолжительности болезни. Необходимость телемедицинского наблюдения за такими пациентами зависит от их риска развития тяжелого заболевания и степени одышки. См. выше раздел "Ведение на дому без очной оценки для остальных".

1) При ведении амбулаторных пациентов с COVID-19 (см. раздел "Ведение и консультирование для всех амбулаторных пациентов" выше):

— Мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и самоизоляции. Инструкции по домашней изоляции (включая продолжительность) подробно обсуждаются в другом разделе. См. См. "Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях, часть 'Предотвращение распространения в обществе'.

— Симптомы COVID-19 могут пересекаться с симптомами многих распространенных заболеваний, поэтому важно учитывать другие возможные этиологии симптомов, включая другие респираторные инфекции, застойную сердечную недостаточность, бронхиальную астму или обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и даже тревогу. При состояниях, которые можно лечить дистанционно, мы часто будем лечить без очного осмотра, но с запланированными ежедневными последующими телемедицинскими визитами. См. раздел "Управление другими потенциальными причинами симптомов" выше.

— В настоящее время проводится оценка ряда методов лечения COVID-19, но ни один из них не доказал своей эффективности. Ни одно из этих методов лечения не должно назначаться в амбулаторных условиях вне клинических испытаний; данные крайне ограничены, и существуют опасения по поводу потенциальной токсичности в неконтролируемых условиях. См. "Ограниченная роль специфической терапии COVID-19" выше.

— Как правило, обычный домашний режим приема лекарств пациентом не корректируется. Тем не менее, мы советуем пациентам, которые используют аэрозольные формы лекарств, избегать их использования в присутствии других людей. См. "Управление медикаментозным лечением" выше.

— Мы консультируем всех пациентов по поводу симптомов тревоги, которые должны побудить к переоценке с помощью телемедицинского визита и лично, включая оценку в отделении неотложной помощи. См. выше раздел "Консультирование по тревожным симптомам".

— Все пациенты должны иметь обновленную медицинскую документацию и предварительную директивную информацию в своей электронной медицинской карте. См. выше раздел "Решение задач ухода".

— Мы рекомендуем всем пациентам, подходящим по критериям, сдавать плазму после выздоровления от COVID-19. См. "Донорство плазмы для выздоравливающих" выше.

2) При последующем наблюдении (например, при телемедицинском визите) мы оцениваем состояние дыхания пациента, сосредоточившись на оценке повторного появления или ухудшения одышки. Мы используем те же критерии для определения того, должен ли пациент быть осмотрен лично, что и при нашей первоначальной оценке. См. "Переоценка ухудшения одышки" выше и "Рассмотрение дополнительных причин ухудшения одышки" выше.

3) Большинство пациентов, выписанных из стационара, требуют клинического наблюдения в течение одного-двух дней после выписки; выбор что является наиболее целесообразным: телемедицинский или очный амбулаторный визит, зависит от их уникальной клинической и социальной ситуации. Временное жилье в контролируемых учреждениях интернатного типа, если таковое имеется,может также подходить для некоторых пациентов, выписанных из стационара. См. выше раздел "Амбулаторное лечение после выписки из стационара или отделения неотложной помощи".

Литература:

  1. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:1679.
  2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ambulatory-care-settings.html (Accessed on April 20, 2020).
  3. World Health Organization. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19) (Accessed on April 09, 2020).
  4. Ohannessian R. Telemedicine: Potential applications in epidemic situations. Eur Res Telemed 2015; 4:95.
  5. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html (Accessed on April 27, 2020).
  6. Amrane S, Tissot-Dupont H, Doudier B, et al. Rapid viral diagnosis and ambulatory management of suspected COVID-19 cases presenting at the infectious diseases referral hospital in Marseille, France, - January 31st to March 1st, 2020: A respiratory virus snapshot. Travel Med Infect Dis 2020; :101632.
  7. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ 2020; 368:m998.
  8. Turer RW, Jones I, Rosenbloom ST, et al. Electronic Personal Protective Equipment: A Strategy to Protect Emergency Department Providers in the Age of COVID-19. J Am Med Inform Assoc 2020.
  9. Judson TJ, Odisho AY, Neinstein AB, et al. Rapid Design and Implementation of an Integrated Patient Self-Triage and Self-Scheduling Tool for COVID-19. J Am Med Inform Assoc 2020.
  10. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/phone-guide/index.html (Accessed on April 24, 2020).
  11. Cohen PA, Hall LE, John JN, Rapoport AB. The Early Natural History of SARS-CoV-2 Infection: Clinical Observations From an Urban, Ambulatory COVID-19 Clinic. Mayo Clin Proc 2020.
  12. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html (Accessed on April 28, 2020).
  13. Eliezer M, Hautefort C, Hamel AL, et al. Sudden and Complete Olfactory Loss Function as a Possible Symptom of COVID-19. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020.
  14. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
  15. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis 2020.
  16. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Groups at higher risk for severe illness. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html (Accessed on April 09, 2020).
  17. Garg S, Kim L, Whitaker M, et al. Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirus disease 2019 - COVID-NET, 14 states, March 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69.
  18. https://covid19tracker.health.ny.gov/views/NYS-COVID19-Tracker/NYSDOHCOVID-19Tracker-Fatalities%3Aembed=yes&%3Atoolbar=no&%3Atabs=n#/views/NYS%2dCOVID10%2dTracker/NYSDOHCOVID%2d19Tracker%2dFatalities%3aembed%3dyes%2653Atoolbar%3dno%2653Atabs%3dn (Accessed on April 10, 2020).
  19. Lighter J, Phillips M, Hochman S, et al. Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid-19 hospital admission. Clin Infect Dis 2020.
  20. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020.
  21. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369:m1985.
  22. https://www.chicago.gov/content/dam/city/sites/covid/reports/2020-04-09/Chicago%20COVID-19%20Update%20V2%204.9.2020.pdf (Accessed on April 10, 2020).
  23. Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 2020; 382:1663.
  24. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics 2020.
  25. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:422.
  26. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 395:1607.
  27. https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp (Accessed on May 21, 2020).
  28. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf (Accessed on May 21, 2020).
  29. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19 (Accessed on May 21, 2020).
  30. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020.
  31. Yang X, Yu Y, Xu J, at al.. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet 2020.
  32. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
  33. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; 8:475.
  34. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
  35. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020.
  36. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
  37. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
  38. Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020; 368:m1182.
  39. Khan M, Pretty C, Amies A, et al. Analysing the effects of cold, normal, and warm digits on transmittance pulse oximetry. Biomedical Signal Processing and Control 2016; 26:34.
  40. Modi A, Kiroukas R, Scott JB. Accuracy of smartphone pulse oximeters in patients visiting an outpatient pulmonary function lab for a 6-minute walk test. Respir Care 2019; 64.
  41. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html (Accessed on April 07, 2020).
  42. NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/ (Accessed on April 22, 2020).
  43. Poston JT, Patel BK, Davis AM. Management of Critically Ill Adults With COVID-19. JAMA 2020.
  44. Park PG, Kim CH, Heo Y, et al. Out-of-Hospital Cohort Treatment of Coronavirus Disease 2019 Patients with Mild Symptoms in Korea: an Experience from a Single Community Treatment Center. J Korean Med Sci 2020; 35:e140.
  45. World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Updated February 4, 2020. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts (Accessed on February 14, 2020).
  46. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Updated Janury 31, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html (Accessed on February 04, 2020).
  47. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for persons who may have 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) to prevent spread in homes and residential communities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread.html#First_heading (Accessed on February 06, 2020).
  48. University of California, San Francisco. UCSF Health COVID-19 ambulatory adult remote triage. Available at: https://infectioncontrol.ucsfmedicalcenter.org/sites/g/files/tkssra4681/f/Algorithm%20for%20Ambulatory%20Remote%20Triage%20for%20Patients%20with%20Respiratory%20Illness.pdf (Accessed on April 10, 2020).
  49. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED's Experience During the COVID-19 Pandemic. Acad Emerg Med 2020; 27:375.
  50. US Food and Drug Administration. FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or (Accessed on April 24, 2020).
  51. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-reiterates-importance-close-patient-supervision-label-use (Accessed on April 27, 2020).
  52. https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-2019-covid-19/donate-covid-19-plasma (Accessed on May 13, 2020).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪