12 июня 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): педиатрические аспекты

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children

Автор: Jaime G Deville, MD et al.

Опубликовано: UpToDate последнее обновление - 12.06.2020

Перевод: Константин Сергеев, Екатерина Злотникова, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусы являются значимыми патогенами человека и животных [1]. В конце 2019 года новый коронавирус был выявлен в качестве причины групповых случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился, что привело к эпидемии по всему Китаю, с дальнейшим увеличением числа случаев заболевания в других странах мира. В феврале 2020 года Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определила название заболевания как COVID-19, обозначающее коронавирусное заболевание 2019 года [2]. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначен как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома — 2 (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCov. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о пандемии COVID-19 [3].

Количество данных о COVID-19 быстро увеличивается. Было издано временное руководство ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (далее — CDC) [4, 5]. Ссылки на эти и иные рекомендации смежных медицинских обществ можно найти в других статьях (cм. «Ссылки на рекомендации медицинских обществ» ниже).

В данных рекомендациях будут обсуждаться аспекты COVID-19, специфичные для детей. Мультисистемный воспалительны синдром у детей, а также дополнительные вопросы по эпидемиологии, клиническим особенностям, диагностике и профилактике COVID-19, ведению заболевания у взрослых и информация о других коронавирусных заболеваниях подробно обсуждаются в отдельных статьях:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология COVID-19 детально обсуждается в других статьях. Данный раздел сфокусирован на эпидемиологии COVID-19 у детей. (см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Epidemiology'.)

МОГУТ ЛИ ДЕТИ ЗАБОЛЕТЬ COVID-19? — Согласно данным, дети заболевают реже взрослых [6, 7, 8, 9, 10, 11]. В систематическом обзоре литературы (с 1 января по 18 марта 2020 года), дети составляли от 1 до 5 % диагностированных случаев заболевания [12]. Хотя тактика наблюдения и критерии для тестирования менялись с течением времени и в зависимости от региона, доля случаев у детей из разных стран (например, Китая, Южной Кореи, Италии, США, Швейцарии и Великобритании), обычно находится в этом диапазоне [9, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

По состоянию на 1 июня 2020 года, из 1 787 680 лабораторно подтвержденных случаев, зарегистрированных CDC, только 3,2 % были у детей в возрасте до 18 лет [19]. Американская академия педиатрии предоставляет информацию по распределению случаев заражения среди детей по каждому штату США [20].

Дополнительная информация, связанная с активностью распространения COVID-19 в США (например, амбулаторные посещения, госпитализация), доступна на ресурсе CDCCOVIDView.

Распределение по возрасту. Дети всех возрастов могут заболеть COVID-19 [6, 7, 8, 9, 10, 11]. Распределение по возрасту лабораторно-подтвержденных случаев в США, согласно CDC, было следующим [9]:

  • <1 года — 15 %;
  • от 1 до 4 лет — 11 %;
  • от 5 до 9 лет — 15 %;
  • от 10 до 14 лет — 27 %;
  • от 15 до 17 лет — 32 %.

Несмотря на то, что на младенцев в возрасте до 1 года приходится 15 % подтвержденных случаев, доля всех случаев, имевших место у младенцев (0,27 %), меньше доли населения США возрастом <1 года [9].

Раса и этническая принадлежность. Среди взрослых пациентов с COVID-19 в США, новые данные говорят о том, что COVID-19 имеет непропорциональное влияние на расовые и этнические группы меньшинств, что, возможно, связано с состоянием здоровья и экономическими, социальными условиями (например, бедность, проживание нескольких поколений семьи в одном доме, занятость в основных отраслях промышленности, отсутствие оплачиваемого отпуска по болезни, ограниченный доступ к медицинской помощи) [21, 22, 23, 24, 25]. COVID-NET CDC предоставляет информацию о расе/этнической принадлежности детей, госпитализированных с COVID-19 [26].

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ДЕТЕЙ. Большинство случаев заражения детей связано с домашними контактами, обычно со взрослым нулевым пациентом [9, 17, 27]. Тем не менее, зарегистрированы случаи и нозокомиальных вспышек инфекции среди детей [28, 29].

В ретроспективном исследовании передачи SARS-CoV-2, проведённом в Китае, показатель вторичной пораженности в домашних условиях колебался от 4 % до 7 % среди контактов между детьми [30, 31]. В описании серии случаев из штата Нью-Йорк (исключая город Нью-Йорк) показатель вторичной пораженности среди детей младше 18 лет составил 27 % [32]. Передача SARS-CoV-2 подробнообсуждаетсяотдельно (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Transmission').

Вопросы внутриутробного заражения, во время родов, кормления младенцев и грудного вскармливания обсуждаются отдельно (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID 19): особенности ведения у беременных).

ПЕРЕДАЮТ ЛИ ДЕТИ ВИРУС ДРУГИМ? Роль детей в передаче вируса другим не ясна [33, 34]. Несмотря на выделение SARS-CoV-2 детьми, согласно ограниченным доказательствам, передача вируса детьми встречается редко, возможно, из-за интерференции (взаимодействия) вирусов или протекания заболевания с более легкими симптомами [17, 34, 35, 36].

Согласно данным отчета из Швейцарии по отслеживанию контактов среди 40 детей (в возрасте до 16 лет), госпитализированных с подтвержденным SARS-CoV-2, ребенок мог выступать в качестве нулевого пациента (т. е. первого симптомного члена семьи дома) только в 3 из 39 проанализированных семей [17]. В других исследованиях внутрисемейной передачи вируса, более 90 % детей были больны ввиду внутрисемейных контактов с ранее зараженными взрослыми [27, 37]. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку описанные случаи произошли после внедрения строгих мер физического дистанцирования, включая закрытие школ, тем самым ограничив контакты только до внутрисемейных [34].

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что передача вируса от симптомных детей также является редкостью за пределами дома. В ходе исследования случаевинфицирования SARS-CoV-2 у 9 студентов и 9 сотрудников в Австралии, было выявлено два случая вторичного заражения среди 735 контактов студентов (один, возможно, от сотрудника, а другой — предполагаемо от двух одноклассников); среди 128 контактов с сотрудниками не было выявлено ни одного случая вторичного заражения [38]. В другом исследовании не было выявлено вторичных случаев заражения среди 112 школьных контактов с девятилетним мальчиком, имевшего симптомы респираторной инфекции и у которого обнаружили коинфекцию из SARS-CoV-2, вируса гриппа A и пикорнавируса [35].

Несмотря на то, что имеется мало информации о передаче SARS-CoV-2 от бессимптомных детей, сообщалось о внутрисемейных групповых случаях заражения, включавших бессимптомных детей, а также о вероятной передаче вируса от бессимптомной девочки учителю [39, 40]. Эти сообщения предполагают, что дети без симптомов инфекции также могут играть роль в передаче вируса [41, 42]. В то же время, бессимптомная передача среди взрослых подтверждена во многих сообщениях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Viral shedding and period of infectivity').

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА COVID-19 У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ?

Клиническая картина. Симптомы COVID-19 схожи у детей и взрослых, но у детей меньше, чем у взрослых, документированных случаев симптомного течения инфекции [9, 10]. COVID-19, по-видимому, протекает менее тяжело у детей, чем у взрослых, хотя сообщалось о тяжелых случаях заболевания [43].

Из 2572 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 у детей в возрасте до 18 лет, зарегистрированных CDC к 2 апреля 2020 года, средний возраст составлял 11 лет (от 0 до 17 лет); 57 % случаев приходилось на мальчиков [9]. В исследовании серии случаев в Китае, средний возраст болеющих детей составлял приблизительно 7 лет (1 день — 18 лет); мальчики болели немного чаще, чем девочки (от 57 до 60 % случаев) [6, 7].

У младенцев первых месяцев жизни SARS-CoV-2 может вызывать только повышение температуры без четкого начала заболевания и минимальные симптомы респираторной инфекции [44, 45]. Согласно исследованию серии случаев трех младенцев, госпитализированных в одно медицинское учреждение, у всех была лихорадка, трудности при кормлении, лимфопения и тромбоцитоз в лабораторных анализах [45].

Лихорадка и кашель являются наиболее распространенными симптомами у детей [7, 9, 27, 46]. В описании серии случаев из США о проявившихся симптомах у 291 ребенка, у 56 % была высокая температура, у 54 % — кашель, а у 13 % — одышка; 73 % детей имели хотя бы один из этих симптомов [9]. В исследовании другой серии случаев из 1391 ребенка, обследованных на COVID-19 в детской больнице г. Ухань, у 171 (12 %) была определена РНК SARS-CoV-2 [7]. Приблизительно у 16 % детей с подтвержденной инфекцией было бессимптомное течение, у 19 % была инфекция верхних дыхательных путей, и у 65 % — пневмония. Лихорадка возникала в различное время течения заболевания примерно у 42 % детей. Другие частые симптомы, отраженные в описании этой серии случаев: кашель (49 %) и покраснение зева (46 %). Менее распространенными симптомами были: усталость, ринорея/заложенность носа, диарея и рвота. О подобных клинических проявлениях сообщалось и в описаниях небольших серий случаев из Китая и Италии [39, 46].Дополнительные симптомы, зарегистрированные у взрослых, включали ознобы/потрясающие ознобы, миалгию, головные боли, возникновение потери вкуса или обоняния [47, 48].

У некоторых детей наблюдаются только желудочно-кишечные симптомы [6]. В описаниях небольших серий случаев распространенность желудочно-кишечных симптомов среди детей была от 6 до 66 % [7, 9, 49, 50, 51]. Диарея, рвота и боль в животе являются наиболее распространенными желудочно-кишечными симптомами у детей. Желудочно-кишечные кровотечения были зарегистрированы у взрослых, но не у детей [49] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults»).

О кожных проявлениях сообщалось нечасто и на настоящий момент они не так подробно охарактеризованы. Они включают макулопапулезные, уртикарные, везикулезные высыпания и преходящее сетчатое ливедо [46, 52, 53, 54]. Красновато-пурпурные узелки (фотография 1) на дистальных фалангах пальцев ног (иногда называемые «COVID-пальцами»), сходны по внешнему виду с обморожением и описаны преимущественно у детей и молодых людей, хотя ассоциация с COVID-19 четко не установлена [52, 55, 56, 57, 58] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care», section on 'Cutaneous manifestations of COVID-19').

Лабораторные данные у детей г. Ухань с подтвержденной инфекцией отличались вариабельностью. Примерно у четверти определялось количество лейкоцитов <5,5х109/л (5500/мкл), а у 3,5 % — количество лимфоцитов <1,2х109/л (1200/мкл) [7]. Прокальцитонин был повышен (>46 пг/мл) в 64 % случаев, а С-реактивный белок (>10 мг/л) — у 20 %. Повышенные значения маркеров воспаления и лимфопения могут свидетельствовать о проявлении мультисистемного воспалительного синдрома у детей (Таблица 2 ниже) («Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children»).

У взрослых пациентов лимфопения (особенно CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты [59]), повышенные значения ферментов печени, лактатдегидрогеназы и повышенные уровни маркеров воспаления (например, СРБ, ферритин) были ассоциированы с тяжестью клинического течения или худшими исходами (см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», section on 'Risk factors for severe illness').

Данные визуальной диагностики. Рентгенограммы грудной клетки могут быть малоинформативны или демонстрировать двустороннюю консолидацию легочной ткани [60, 61]. В исследовании серии случаев из 171 ребенка с подтвержденным SARS-CoV-2, результаты компьютерной томографии органов грудной клетки включали симптом “матового стекла” в 33 %, локальное неоднородное затемнение в 19 %, двустороннее неоднородное затемнение в 12 % и интерстициальные изменения в 1 % [7]. Рентгенологические изменения могут возникать до появления симптомов [62, 63]. В исследовании данных восьми детей в Италии, госпитализированных с подтвержденным COVID-19, результаты ультразвукового исследования легких включали субплевральные уплотнения и отдельные или сливные В-линии [64]. Эти данные согласуются с рентгенологическими результатами у семи из восьми этих пациентов. Также, описанные находки аналогичны результатам исследования взрослых пациентов с COVID-19 (см. «Bedside pleural ultrasonography: Equipment, technique, and the identification of pleural effusion and pneumothorax», section on 'B lines and lung consolidation' и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей, раздел “Клинические особенности, осложнения”).

ИМЕЮТ ЛИ ДЕТИ РИСК РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19?

Частота тяжелого течения заболевания у детей— Несмотря на сообщения о тяжёлых случаях COVID-19 у детей, включая случаи со смертельным исходом, у большинства, как правило, имеет место бессимптомное, лёгкое или течение средней тяжести и выздоровление в течение одной-двух недель после начала заболевания [6, 7, 8, 9, 37, 39, 43, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73].

При исследовании серии случаев по данным 2135 детей из Китая, в которую вошли 728 детей с лабораторно подтвержденным COVID-19, примерно 55 % всех случаев были с легким или бессимптомным течением, 40 % были с умеренной тяжестью течения (например, клинические или рентгенологические признаки пневмонии без гипоксемии), 5 % случаев были тяжелыми (например, одышка, центральный цианоз, гипоксемия), а <1 % были в крайне тяжелом состоянии (например, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, шок) [6]. Среди 376 младенцев в возрасте до 1 года примерно 11 % имели тяжелое или крайне тяжелое течение заболевания. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью; многие случаи с тяжелым и крайне тяжелым течением не были подтверждены лабораторно и могли быть вызваны другими респираторными инфекциями.

Потенциальные факторы риска развития тяжелого течения заболевания — Младенцы младше 1 года и дети с определёнными серьёзными сопутствующими заболеваниями подвержены большему риску тяжелого течения [9, 74]. COVID-NET CDC предоставляет информацию об основных сопутствующих состояниях в соответствии с возрастом пациентов [26], хотя нет надежных доказательств об ассоциации сопутствующих состояний и тяжелого течения заболевания у детей [75]. Среди 345 детей из США с лабораторно подтвержденным COVID-19 и полной информацией о сопутствующих заболеваниях, 23% имели сопутствующее заболевание.

Чаще всего сообщается о следующих сопутствующих заболеваниях [9]:

  • хронические заболевания легких (в т. ч. бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести);
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • иммуносупрессия (например, связанная с онкологическим заболеванием, химиотерапией, лучевой терапией, трансплантацией органов или гемопоэтических клеток, высокими дозами глюкокортикостероидов);

В поперечном клиническом исследовании 48 детей, поступивших в педиатрические отделения реанимации и интенсивной терапии (далее — ОРИТ) в Северной Америке, у 40 детей были сопутствующие состояния [57]. Наиболее распространенными сопутствующими состояниями были: особые медицинские потребности (определяемые как зависимость от аппаратной поддержки в связи с задержкой развития и/или генетическими аномалиями) у 19 детей, иммуносупрессия или злокачественные новообразования у 11 и ожирение у 7. Несмотря на то, что, в описании некоторых серий случаев, иммуносупрессия являлась сопутствующим медицинским состоянием у детей с тяжелым COVID-19, ассоциация между иммунокомпрометированным состоянием и тяжелым течением COVID-19 до конца не установлена. При исследовании 178 детей с онкологическими заболеваниями в медицинском центре Нью-Йорка, у 20 был положительный результат анализа на SARS-CoV-2, и только одному ребенку в некритическом состоянии из-за симптомов COVID-19 требовалась госпитализация[76]. COVID-19 протекал также легко, согласно исследованию небольшого количества детей с развившимся COVID-19 на фоне иммуносупрессивной терапии для лечения заболеваний почек или воспалительных заболеваний кишечника [77, 78].

Другие состояния, способные увеличить риск развития тяжелого течения болезни у детей, основываясь на данных от взрослых пациентов, включают [71, 74, 79, 80]:

Почему COVID-19 менее распространен и не имеет такого тяжелого течения у детей, по сравнению со взрослыми, пока что неясно. Возможные варианты: менее агрессивный иммунный ответ на вирус у детей по сравнению со взрослыми; считается, что цитокиновый шторм играет важную роль в патогенезе тяжелого течения COVID-19 [81, 82]. Другое объяснение заключается в том, что интерференция (взаимодействие) вирусов в дыхательных путях маленьких детей приводит к снижению у них вирусной нагрузки. Также, рецептором вируса для SARS-CoV-2 является рецептор АПФ-2, который может экспрессироваться в дыхательных путях у детей иным образом, по сравнению со взрослыми [6, 12, 83, 84].

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ (multisystem inflammatory syndrome in children, далее — МВС) — редкое, но тяжелое состояние, ассоциированное с COVID-19, о случаях которого сообщается в Европе и Северной Америке. Клинические особенности нового воспалительного синдрома могут быть схожи с таковыми при болезни Кавасаки, шоковом синдроме при болезни Кавасаки и проявлениях инфекционно-токсического шока (ИТШ) (см. Таблица 1 ниже). Это состояние включает такие клинические признаки, как постоянная лихорадка, гипотензия, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и повышение уровней воспалительных маркеров; симптомы респираторной инфекции могут отсутствовать (см. Таблица 2 ниже). Более подробно мультисистемный воспалительный синдром обсуждается отдельно в другой статье (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children»).

Таблица 1

Клинический спектр COVID-19 и с COVID-19 ассоциированных МВС у детей

Картинка
Оригинал

БК — болезнь Кавасаки, МВС — мультисистемный воспалительный синдром у детей.

Согласно новым данным о COVID-19 и МВС у детей, течение заболевания варьирует от легкого до тяжелого. Наше понимание полного спектра проявлений, включая субфенотипы, расширяется. Не исключен некоторый перекрест проявлений между представленными категориями. Сохраняется неясность, насколько распространен каждый из фенотипов данного спектра, как часто состояние детей переходит от проявлений легкого течения к более тяжелому течению заболевания и каковы факторы риска такого прогрессирования.

Таблица 2

Предложенное CDC и ВОЗ определение случая мультисистемного воспалительного синдрома (МВС) у детей

Картинка
Оригинал

Пациенты, отвечающие этим критериям, а также полностью или частично (“неполная БК”) критериям болезни Кавасаки, должны рассматриваться как больные МВС, и такие случаи должны попадать в отчеты. Кроме того, МВС следует рассматривать при любой смерти детей с признаками инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

КАК ЧАСТО ДЕТЯМ С COVID-19 ТРЕБУЕТСЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ? — Небольшому числу детей с COVID-19 требуются госпитализация, и очень немногие требуют интенсивной терапии [7, 9, 85]. В исследовании серии случаев, госпитализация и интенсивная терапия чаще встречались у младенцев младше 1 года и у детей с сопутствующими заболеваниями, хотя госпитализация младенцев может не отражать тяжесть заболевания.

Среди 2572 лабораторно подтверждённых случаев COVID-19 у детей в возрасте до 18 лет, зарегистрированных CDC на 2 апреля 2020 года, примерный уровень госпитализации колебался от 6 % до 20 %, а примерный уровень необходимости винтенсивной терапии варьировал от 0,58 % до 2 %. [9]. В исследовании другой серии случаев по данным 171 ребенка из Китая с подтверждённым SARS-CoV-2, трое детей нуждались в интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких; у всех были сопутствующие заболевания (гидронефроз, лейкемия и инвагинация кишечника — по одному заболеванию у каждого) [7]. К 8 марта 2020 года 87 % детей были выписаны из больницы, и один ребенок умер через четыре недели после поступления (10-месячный ребенок с сопутствующей инвагинацией кишечника, у которого развилась полиорганная недостаточность). В исследовании, проведенном в итальянском регионе Ломбардия, только 4 из 1591 пациента (<1 %), поступивших в ОРИТ с COVID-19, были моложе 20 лет [85].

Дополнительная информация о случаях госпитализации детей в США доступна на COVIDView CDC.

КАК ОЦЕНИВАТЬ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА С ФАРИНГИТОМ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ? — Учитывая опасения, что SARS-CoV-2 может распространяться через выделения из верхних дыхательных путей у детей с симптомами или без них [86], Королевский колледж педиатрии и детского здоровья предлагает избегать осмотра ротоглотки, если это не является необходимым [87]. В случае необходимости (включая взятие мазков из ротоглотки), следует использовать средства индивидуальной защиты, независимо от того, есть ли у ребенка симптомы, соответствующие COVID-19 (см. Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях, раздел “Пациенты с предполагаемой или подтвержденной COVID-19”).

ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ

КАКОВЫ КРИТЕРИИ ТЕСТИРОВАНИЯ НА COVID-19 У ДЕТЕЙ? — Критерии для тестирования COVID-19 зависят от страны. Руководство CDC и Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) (таблица 3 ниже) могут быть адаптированы государственными и местными департаментами здравоохранения в зависимости от наличия тестов [88, 89, 90].

Таблица 3

Предлагаемые приоритеты тестирования на SARS-CoV-2 (COVID-19)

Картинка
Оригинал

(Эти приоритеты тестирования относятся к тестированию с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), или определения антигенов вируса, если имеется такая возможность).

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

  1. Следует учитывать количество подтвержденных случаев COVID-19 среди населения.
  2. По мере расширения доступности тестов, рутинное тестирование госпитализированных пациентов может иметь важное значение для профилактики инфекции и управления ею при выписке.

Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти в доступном руководстве онлайн. Это те же критерии, которые используются Европейским центром по профилактике и контролю за заболеваниями (ECDC). Руководство по тестированию в других странах обсуждается отдельно (см. “Ссылки на рекомендации медицинских обществ” ниже).

Критерии амбулаторного тестирования — Подход к тестированию варьирует в зависимости от доступности тестов и других ресурсов (например, некоторые регионы начали предлагать жителям тестирование COVID-19, независимо от наличия симптомов или ранее проведенного тестирования).

Учитывая ограниченные ресурсы тестирования, учреждения авторов рекомендаций проводят в амбулаторных условиях таргетное тестирование.

У детей, при оценке наличия симптомов, соответствующих COVID-19 (например, лихорадка, постоянный кашель, одышка, рвота, диарея) в отделении экстренной помощи (emergency department) или в условиях неотложной помощи, авторы рекомендаций проводят тестирование на SARS- CoV-2, если у ребенка присутствуют:

  • Сопутствующие заболевания, которые могут увеличить риск развития тяжелого течения заболевания, такие как:
    - Иммунокомпрометирующие состояния (например, дети на противоопухолевой химиотерапии, недавняя трансплантация гемопоэтических клеток, реципиенты после трансплантации органа, первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция с количеством клеток CD4 <15 %);
    - Хроническое заболевание сердца (например, кардиомиопатия, невосстановленный “синий” врожденный порок сердца, правильная работа лишь одного желудочка);
    - Хроническое заболевание легких (например, потребность в кислородотерапии или неинвазивной вентиляции легких, тяжелая персистирующая бронхиальная астма);
    - Факт недоношенности в прошлом;
    - Нервно-мышечные заболевания с нарушением клиренса дыхательных путей;
    - Плохо контролируемый СД 1 типа;Тяжелое ожирение (индекс массы тела ≥120 % 95-го процентиля или ≥35 кг/м2) (графики кривых ИМТ для детей)
  • Известный близкий контакт с лабораторно подтвержденным больным COVID-19 в течение предыдущих 14 дней.
  • Поступление с тяжелым течением заболевания (например, возникшая потребность в кислородотерапии или повышение потребности в ней по сравнению с исходной, новая или возросшая потребность в ИВЛ [инвазивной или неинвазивной] [75]) или проявления МВС у детей (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children», section on 'Clinical manifestations')

В одном из медицинских учреждений авторов рекомендаций был создан диагностический центр без необходимости выхода из машины для пациентов с симптомами(например, лихорадка, постоянный кашель), которые в остальном стабильны, но имеют:

  • Сопутствующие заболевания (например, иммунокомпрометирующие состояния, хроническое заболевание сердца или легких) ИЛИ
  • Известный близкий контакт с лабораторно подтвержденным больным COVID-19 в течение предыдущих 14 дней

Этот диагностический центр также обеспечивает скрининг на COVID-19 перед плановыми медицинскими процедурами (например, катетеризация сердца, эндоскопия).

Критерии стационарного тестирования — в медицинских учреждениях авторов рекомендаций проводят всеобщее тестирование госпитализированных пациентов во время поступления, независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19. Исключение составляют родившиеся в больнице от матери с отрицательным тестом на COVID-19 и помещенные в палату новорожденных или ОРИТ новорожденных. Эта стратегия была реализована с целью снижения частоты случаев внутрибольничной передачи, учитывая распространенность бессимптомного течения инфекции у детей.

Госпитализированных детей, чьи изначальные результаты теста отрицательны и которые ожидают проведения плановых процедур (например, эндоскопии), авторы рекомендаций повторно тестируют в течение 48 часов до выполнения процедуры.

Пациентов с подозрением на внутрибольничную инфекцию, вызванную респираторным вирусом, авторы рекомендаций тестируют на типичных возбудителей респираторных инфекций(например, с помощью мультиплексной ПЦР с обратной транскрипцией), в т. ч. COVID-19.

Лабораторные тесты на определение SARS-CoV-2 более детально обсуждаются в других статьях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», section on 'Microbiologic diagnosis').

Обнаружение других возбудителей респираторных инфекций (например, вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, Mycoplasma pneumoniae) в образцах, полученных из носоглотки, не исключает COVID-19 [27, 71, 82, 91, 92, 93, 94]. В одном из исследований, у 8 из 20 детей с выявленным SARS-CoV-2, также были положительные результаты на других распространенных возбудителей респираторных инфекций [50].

ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗБЕГАТЬ ПРИЕМА НПВП? — Вопросы о безопасности приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно. (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов, раздел “Неопределенность в отношении использования НПВС”).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ — предлагается определять тяжесть состояния согласно многоцентровому начальному руководству по применению противовирусных препаратов для детей с COVID-19 [75]:

  • Легкое течение или средней степени тяжести — Нет возникшей или возросшей потребности в кислородотерапии
  • Тяжелое течение — Появление необходимости в кислородотерапии или повышение потребности, по сравнению с исходным уровнем, без возникшей или возросшей потребности в ИВЛ (неинвазивной или инвазивной)
  • Крайне тяжелое течение— Появление или возросшая потребность в неинвазивной или инвазивной ИВЛ, сепсис, полиорганная недостаточность или быстрое ухудшение клинического течения

СТАЦИОНАРНОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С COVID-19. Дети с COVID-19 и ассоциированным тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания нижних дыхательных путей в основном нуждаются в госпитализации. Дети с не тяжелым течением могут быть госпитализированы при риске развития тяжелого течения заболевания из-за сопутствующих патологий (напр., иммунокомпрометирующих состояний).

Поддерживающая терапиядля всех пациентов. Проводится всем детям с COVID-19, согласно рекомендациям различных национальных комитетов [75, 95, 96]. Поддерживающая терапия является основой для детей с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19. У большинства детей с COVID-19 наблюдается улучшение на фоне поддерживающей терапии, даже у детей с тяжелым течением заболеваниями [75, 97]. (cм. “Ссылки на рекомендации медицинских обществ” ниже).

Рутинные меры поддерживающей терапии включают:

  • инвазивную или инвазивную); респираторный статус может внезапно измениться примерно через неделю от начала симптомов [98].
  • Обеспечение волемической и электролитной поддержки. (см. «Fluid and electrolyte therapy in newborns»и«Clinical assessment and diagnosis of hypovolemia (dehydration) in children»и«Treatment of hypovolemia (dehydration) in children»)
  • Обеспечение эмпирической антибиотикотерапии при внебольничной и внутрибольничной пневмонии; продолжение эмпирической антибиотикотерапии должно основываться на результатах посева и других микробиологических тестов, а также на клиническом состоянии. Коинфекции с бактериальными патогенами встречаются нечасто [99]. (см. «Pneumonia in children: Inpatient treatment».)
  • Мониторинг на предмет развития синдрома высвобождения цитокинов (“цитокиновый шторм”), контролируя показатели артериального давления на предмет гипотонии, сатурацию крови кислородом, отслеживая прогрессирование гипоксемии и контроль уровня биомаркеров. Мы берем анализы на исходные уровни С-реактивного белка (СРБ), D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6), с дальнейшим контролем их уровней (за исключением ИЛ-6) два-три раза в неделю или при подозрении на ухудшение состояния пациента. Контроль уровня ИЛ-6 происходит за пределами мед. учреждения; он повторяеся два раза в неделю, если уровень был исходно повышен или при подозрении на ухудшение состояния пациента.

Мы принимаем решение о пользе и рисках сокращения объема получаемой иммуносупрессивной терапии у детей совместно сврачом, назначившим лечение (например, онколог, трансплантолог-клиницист, ревматолог) [100]. Хотя четкая связь между иммунокомпрометирующим состоянием и тяжелым течением COVID-19 у детей до сих пор не установлена [77, 78], процесс лечения вирусных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов обычно предполагает снижение базовой иммуносупрессивной терапии, если оно возможно [101, 102]. (см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation», section on 'Adjusting immunosuppression').

Противовирусная терапия у отдельных пациентов. Учитывая отсутствие доказательств из контролируемых клинических исследований, подтверждающих эффективность противовирусных препаратов для лечения COVID-19 у детей, авторы данных рекомендаций согласны с информацией из многоцентрового начального руководства по применению противовирусных препаратов у детей с COVID-19 и с мнением других экспертов о том, что противовирусная терапия COVID-19 должна проводиться в рамках клинических исследований [75, 103]. Информация о текущих клинических исследованиях доступна на ClinicalTrials.gov.

Противовирусная терапия COVID-19, как правило, должна быть сохранена для детей с подтвержденной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, при доступности тестирования [75].

Потенциальные показания — Решения о применении противовирусной терапии должны быть индивидуализированы в зависимости от тяжести заболевания, клинического течения и сопутствующих состояний, которые могут увеличить риск прогрессирования заболевания. Исследования эффективности и безопасности противовирусной терапии проводились, преимущественно, у взрослых с тяжелым течением инфекции нижних дыхательных путей [104, 105]; эти исследования подробно обсуждаются отдельно. (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», section on 'Specific treatments').

Пациенты с COVID-19, у которых риск применения недоказанной противовирусной терапии может быть оправдан, включают детей с тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания и детей с легким или среднетяжелым течением и сопутствующим состоянием, которое может увеличить риск развития тяжелого течения заболевания.

Выбор препарата и схемы лечения

  • Ремдесивир. При принятии решения об использовании противовирусной терапии, авторы рекомендаций согласны с исследователями многоцентровой панели о том, что ремдесивир предпочтительнее других препаратов. Хотя отсутствуют данные о пользе ремдесивира для лечения детей с COVID-19, он предпочтительнее других противовирусных препаратов, поскольку новые данные рандомизированных исследований и описаний серий случаев взрослых пациентов предполагают, что он обладает потенциальной пользой (особенно для пациентов в не тяжелом состоянии) и хорошо переносится [75, 106, 107]. Исследования эффективности ремдесивира у взрослых пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно (см.Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», section on 'Remdesivir').
    Ремдесивир дозируют в зависимости от веса следующим образом:
    Вес ≥3,5 и <40 кг: внутривенная (в/в) нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, затем 2,5 мг/кг в/в каждые 24 часа в течение 5-10 дней (5 дней для пациентов с быстрым клиническим ответом)
    Вес ≥40 кг:в/в нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в/в каждые 24 часа в течение 5-10 дней (5 дней для пациентов с быстрым клиническим ответом)
    Ремдесивир является пролекарством аналога нуклеозида, ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу и обладает активностью против коронавирусов [108, 109, 110]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило разрешение на экстренное использование ремдесивира для госпитализированных детей и взрослых с тяжелым течением COVID-19 (т. е. у которых сатурация ≤ 94 % на воздухе, с необходимостью кислородотерапии, ИВЛ или экстракорпоральной мембранной оксигенации) [111].
    Отмечены нежелательные реакции ремдесивира включающие тошноту, рвоту и повышение уровня трансаминаз.
  • Гидроксихлорохин и хлорохин. Эффективность гидроксихлорохина при лечении COVID-19 является неопределенной [112]. Хотя гидроксихлорохин исследуется в качестве лечения COVID-19, он не одобрен для использования по данному показанию [113]. Предпочтительно использование гидроксихлорохина только у госпитализированных пациентов в рамках клинических исследований [114] (см.Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», section on 'Hydroxychloroquine/chloroquine').
    Гидроксихлорохин (без азитромицина) может быть альтернативой ремдесивиру для лечения детей, которым требуется противовирусная терапия, и которые не являются кандидатами на применение ремдесивира или при его недоступности [75]. Учитывая нехватку доказательств о пользе и рисках такой терапии, мы применяем ее только в рамках клинических исследований. Применения гидроксихлорохина следует избегать у детей с сопутствующими нарушениями QTc и у тех, кто нуждается в применении других лекарствах, имеющих потенциал серьезного взаимодействия с гидроксихлорохином. Перед началом терапии гидроксихлорохином следует проверить его взаимодействие с другими препаратами с помощью специальных ресурсов, например Lexicomp, доступного для пользователей UpToDate.
    Многоцентровая группа исследователей предлагает одну из следующих схем лечения гидроксихлорохином у детей [75]:
    13 мг/кг (максимум 800 мг) перорально (п/о), затем 6,5 мг/кг (максимум 400 мг) через 6, 24 и 48 часов после применения начальной дозы (продолжительность может быть увеличена до 5 дней в каждом отдельном случае)
    6,5 мг/кг в расчете на одну дозу (максимум 400 мг на одну дозу) п/о два раза в день в первый день, затем 3,25 мг/кг (максимум 200 мг на одну дозу) п/о два раза в день на срок до 5 дней.
    Считается, что гидроксихлорохин изменяет рН эндосом и лизосом, подавляя репликацию и распространение вируса, хотя точный механизм противовирусной активности остается неясным [115]. FDA выпустило разрешение на экстренное использование этих препаратов у подростков и взрослых, госпитализированных с COVID-19, когда участие в клинических исследованиях не представляется возможным [116].
    Клинические исследования гидроксихлорохина были ограничены небольшим размером выборки и включали преимущественно взрослых пациентов. Данный вопрос обсуждается отдельно (см.Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults», section on 'Hydroxychloroquine/chloroquine').
    Учитывая неопределенную эффективность и потенциальную сердечную токсичность, мы избегаем применения хлорохина и комбинации гидроксихлорохина с азитромицином при лечении COVID-19 у детей [117].
  • Лопинавир-ритонавир— также не рекомендуется для рутинного применения, учитывая отсутствие эффективности и неблагоприятную фармакодинамику [105].

Дополнительная терапия— решения об использовании дополнительной терапии иммуноопосредованных осложнений COVID-19 принимаются в каждом отдельном случае в зависимости от тяжести заболевания. Рутинно мы не используем иммуномодуляторы (например, глюкокортикостероиды, ингибиторы рецепторов ИЛ-6 [например, тоцилизумаб], интерферон бета-1b, реконвалесцентную плазму от пациентов после COVID-19) при лечении детей с COVID-19, за исключением случаев, когда речь идет о клинических исследованиях. Польза и риски такой терапии не изучены [118, 119, 120]. Информация о текущих клинических исследованиях доступна на ClinicalTrials.gov.

Хотя нет доступных данных о применении витамина А для лечения COVID-19, витамин А уже давно используется в качестве вспомогательного средства (адъюванта) при лечении кори, а его применение было связано со снижением заболеваемости и смертности от коревой пневмонии [121]. Дефицит витамина А может быть связан с нарушением гуморального и клеточного иммунитета, и даже легкий дефицит витамина А может привести к повышенной заболеваемости корью и другими респираторными вирусными инфекциями [121]. (см. «Measles: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention», section on 'Vitamin A ).

АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С COVID-19.

Алгоритм сортировки детей по телефону — CDC предоставляет руководство по телефонной сортировке детей с предполагаемым COVID-19.

Как вести заболевание у детей на дому? — Дети с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 и легкими симптомами (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие симптомы респираторной инфекции), как правило, должны лечиться дома, если у них нет хронической патологии, увеличивающей риск развития тяжелого течения заболевания.

Ведение больных направлено на предотвращение передачи вируса другим людям (т. е. изоляция), мониторинг клинического ухудшения и применение поддерживающей терапии. CDC и ВОЗ предоставляют дополнительные руководства о том, что делать, если вы (или ваш ребенок) заболели [122, 123]. (См. «Предотвращение передачи» ниже).

Мониторинг клинического ухудшения. Лица, ухаживающие за детьми, заболевание которых ведется на дому, должны быть проконсультированы о проявлениях клинического ухудшения, которое может возникнуть примерно через неделю от начала симптоматики, с дальнейшей срочной переоценкой состояния [98]. К ним относятся [122, 123, 124, 125]:

  • сильная одышка, затруднённое дыхание (для младенцев — “стонущее” дыхание, центральный цианоз, невозможность кормления);
  • боль в грудной клетке или давление в этой области;
  • синий цвет губ или лица;
  • признаки, связанные с шоком (например, холодная, липкая, мраморная кожа; неожиданно появившаяся спутанность сознания; трудности с пробуждением; значительное снижение выделения мочи);

Симптоматическое и поддерживающее лечение. Симптоматическое лечение COVID-19 в амбулаторных условиях аналогично лечению других клинических синдромов заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта:

Когда домашняя изоляция может быть прекращена? — Оптимальная продолжительность изоляции дома неизвестна. Как долго человек остается заразным, неизвестно. Продолжительность выделения вируса является вариабельной с широким диапазоном значений, вероятно зависящим от тяжести заболевания. Среди 110 детей педиатрической больницы г. Ухань, средняя продолжительность выделения вируса составляла 15 дней от начала заболевания (межквартильный размах от 11 до 20 дней); продолжительность была больше для симптомных, чем для бессимптомных детей (17 против 11 дней) [36]. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention», section on 'Viral shedding and period of infectivity).

CDC выпустил рекомендации по прекращению изоляции дома для пациентов с симптомами, без симптомов и иммунокомпрометированных пациентов [126, 127, 128, 129].

Адекватное поступление витамина D необходимо для здорового состояния костей. Прием витамина D может быть необходим для достижения рекомендуемых норм потребления (таблица), особенно для детей с недостаточным воздействием солнечного света (например, находящихся на самоизоляции). Однако роль витамина D в лечении и профилактике COVID-19 является неопределенной, а превышение верхних границ норм потребления не рекомендуются [130, 131] (см. «Overview of vitamin D»).

Увеличивает ли дефицит витамина D у детей риск развития тяжелого течения COVID-19 неизвестно, а наличие других факторов риска (например, ожирения) развития дефицита витамина D и инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, может усложнить прослеживание данной ассоциации. Вопросы определения и скрининга дефицита витамина D у детей (не изменившиеся при пандемии COVID-19), обсуждаются отдельно (см. «Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents»).

Избегание необоснованных вмешательств.

Гидроксихлорохин и другие исследуемые препараты должны использоваться только под наблюдением медицинского работника; неправильное использование нефармацевтических форм исследуемых препаратов (например, хлорохина фосфата, который используется в домашних аквариумах; ивермектина, предназначенного для животных) может привести к тяжелым токсическим поражениям, включая смерть [114, 132, 133] (см. Стационарное ведение детей с COVID-19 выше).

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ

НОВОРОЖДЕННОМУ ОТ ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРИ. Предотвращение передачи вируса новорожденному от инфицированной матери после родов обсуждается отдельно (см.Коронавирусное заболевание 2019 (COVID 19): особенности ведения у беременных).

ОТ ДЕТЕЙ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ИЛИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ COVID-19.

Во время сердечно-легочной реанимации. Изменения в алгоритмах базового и расширенного протокола поддержания жизнедеятельности для предотвращения передачи SARS-CoV-2 обсуждаются отдельно (см.«Pediatric basic life support for health care providers», section on 'COVID-19 patients (suspected or confirmed)'и«Pediatric advanced life support (PALS)», section on 'COVID-19 patients (suspected or confirmed)').

Гигиенические меры и социальное дистанцирование. Предотвращение распространения фокусируется на гигиене и социальном дистанцировании, включая следующие правила [122, 123, 134]:

  • Попросить друзей или членов семьи приносить на дом необходимые предметы и оставлять их у входа;
  • Ребенок (и остальные заболевшие члены семьи) должны носить маски в том случае, если выхода из дома невозможно избежать. Если позволяют резервы больницы, предоставление пациентам при выписке пары перчаток и нескольких масок может помочь в предотвращении передачи вируса через контакты в семье. Кроме того, для пациентов, не имеющих доступа к частному транспорту, организация медицинской транспортировки, если это возможно, предпочтительнее, чем использование общественного транспорта или езда в автомобиле в качестве попутчика, в целях минимизирования риска инфицирования.
  • При любой возможности, следует сохранять дистанцию не менее 2 м между болеющими членами семьи и другими людьми, особенно уделяя внимание членам семьи старше 65 лет или имеющим серьезные заболевания. Если такое дистанцирование между людьми невозможно, то больным лицам следует носить маски в общих помещениях и в транспортном средстве.
  • Заболевших членов семьи следует изолировать от домашних животных;
  • Члены семьи с повышенной температурой или кашлем должны спать в отдельных комнатах и использовать отдельные санузлы;
  • Следует избегать совместного использования бытовых предметов (например, подушек, одеял, столовых приборов, чашек);

Дополнительная информация о том, как осуществлять уход за людьми, имеющими подтверждённый или предполагаемый COVID-19 в домашних условиях доступно на сайтах CDC иВОЗ [122, 123].

Дезинфекция. Дезинфекция поверхностей, до которых часто дотрагиваются, также является важной. Данные подходы обсуждаются отдельно (см. “[object Object]”, раздел “Дезинфекция помещений”).

ОТ БЕССИМПТОМНЫХ ДЕТЕЙ.

Должны ли рутинные врачебные осмотры быть перенесены на другие даты? — В период пандемии COVID-19 возможная польза от медицинских (профилактических) осмотров должна быть соотнесена с риском контакта с больными COVID-19 и другими контагиозными заболеваниям, с учетом популяции проживания пациента и места приема пациентов [135, 136, 137]. В тех случаях, когда врачи амбулаторных учреждений не могут обеспечить проведение медицинских осмотров для всех здоровых детей, CDC и Американская академия педиатров (далее — AAP) рекомендуют отдать приоритет осмотру новорожденных и вакцинации детей первых 24 месяцев жизни [137, 138]. Нарушение программы вакцинации повышает риск вспышек инфекционных заболеваний, предотвратимых с помощью вакцин [139]. Соблюдение рекомендаций для младенцев, рождённых от, гепатит В (HBsAg) положительных, женщин или тех, чей HBsAg статус неизвестен, является особенно важным для предотвращения передачи вируса гепатита В от матери к ребенку, особенно в случае, если роды происходят в незапланированном месте или в сопровождении персонала, который не имеет достаточной подготовки в отношении работы с младенцами, рожденными от, гепатит В положительных, матерей [140] (см. «Standard immunizations for children and adolescents: Overview», section on 'Benefits of vaccines'и«Hepatitis B virus immunization in infants, children, and adolescents», section on 'Routine infant immunization').

Планирование посещений на дому, телемедицинские технологии, врачебное рабочее место и/или его расположение являются теми факторами, которые могут быть использованы для разделения потоков здоровых детей от больных или потенциально больных (например, планирование медицинских осмотров здоровых детей на утро и приема больных на вторую половину дня; осмотры больных детей в отдельной части клиники, специально выделенных смотровых или в иных помещениях клиники, отдельных от места проведения медицинских осмотров детей) [135, 141, 142, 143].

AAP предоставляет информацию и ресурсы по телемедицине, включая информацию поусловиям страховой компании/организации, оплачивающей медицинские услуги.

Использование тканевых масок для лицаCDC рекомендует людям 2 лет и старше носить тканевые маски, закрывающие лицо (например, самодельные маски или банданы), когда они находятся в общественных местах, где может быть сложно обеспечить социальное дистанцирование (например, в продуктовых магазинах, медучреждениях), особенно в регионах с существенным уровнем инфицирования от неизвестных источников внутри общества (community transmission) [144]. Тканевые маски не рекомендуются для детей до 2 лет из-за риска асфиксии (удушья) [145]. AAP предоставляет дополнительную информацию о тканевых масках для детей, включая советы по правильному ношению и использованию (см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Personal preventive measures').

Следует ли избегать совместных игр детей и детских площадок? — С учетом возможности передачи SARS-CoV-2 от бессимптомных лиц (или лиц без симптомов в инкубационном периоде заболевания) [6, 62, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153], CDC рекомендует, чтобы дети из разных домов не ходили друг к другу в гости, а при играх на улице соблюдали дистанцию 2 мотдругихлюдей [154]. (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Viral shedding and period of infectivity').

CDC предоставляет информацию о том, как безопасно поддерживать физическую активность в парках и местах отдыха и развлечений в условиях пандемии COVID-19.

АНТИСЕПТИКИ (САНИТАЙЗЕРЫ) ДЛЯ РУК. Хотя мытье рук с мылом и водой является предпочтительным, антисептики для рук на спиртовой основе безопасны для детей, когда они используются в соответствии с инструкцией; не стоит опасаться, если дети будут есть руками или облизывать их после того, как примененный антисептик полностью высохнет [155]. Но поскольку проглатывание даже небольшого количества жидкого антисептика может вызывать алкогольное отравление у детей (включая гипогликемию), дети младше 6 лет должны использовать антисептик только под наблюдением взрослых, и антисептики должны храниться в недоступном для детей месте [156] (см.«Ethanol intoxication in children: Epidemiology, estimation of toxicity, and toxic effects»и«Ethanol intoxication in children: Clinical features, evaluation, and management»).

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Мы не рекомендуем проведение постконтактной профилактики вне клинических исследований. Несмотря на проводимые клинические исследования, пока что не обнаружено препаратов для эффективной профилактики COVID-19.

Исследовалась роль гидроксихлорохина для постконтактной профилактики, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что он неэффективен для предотвращения инфекции [157] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention», section on 'Post-exposure prophylaxis').

ОСОБЫЕ КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ

ДЕТИ С АСТМОЙ. Основные правила ведения COVID-19 у детей с астмой включают безопасное применение глюкокортикостероидов и ингаляционных препаратов. Этиподходыподробнообсуждаютсяотдельно (см.«An overview of asthma management», section on 'Advice related to COVID-19 pandemic').

ДЕТИ, ИМЕЮЩИЕ ОСОБЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ. AAP предоставляет информацию о том как обезопасить детей с особыми потребностями в уходе в условиях пандемии COVID-19 (на английском языке).

ДЕТИ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ). Европейские рекомендации по СДВГ содержат руководства по ведению СДВГ в условиях пандемии COVID-19 и руководство по началу применения стимуляторов или атомоксетина без предварительной личной врачебной оценки состояния сердечно-сосудистой системы до начала пандемии (на английском языке).

ДРУГИЕ ВОПРОСЫ

Какие детские смеси можно использовать для замены в случае, если привычная детская смесь недоступна? AAP предлагает рекомендации для поставщиков продукции и семей в случае, если детская смесь недоступна.

Каковы последствия длительной изоляции в домашних условиях? —Хотя длительная изоляция в домашних условиях может предоставить возможность укрепить отношения между родителями и детьми, она может неблагоприятно сказаться на физическом и психическом здоровье детей [160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171]. Они могут быть физически менее активны, проводить больше времени с электронными гаджетами и питаться менее правильно. Стрессорами для психического здоровья выступают страх инфекции, скука и социальная изоляция. В опросе учащихся начальной школы из провинции Хубэй, Китай, после пребывания дома в течение в среднем 35 дней, распространенность симптомов депрессии и тревоги (примерно по 20 % для каждого проявления) была выше, чем в других опросах [167]. Закрытие школ из-за чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, связано с повышенным риском насилия и психоэмоциональной уязвимости [163, 172]. Уязвимые группы детей и подростков (например, бездомные или находящиеся на патронажном воспитании, подвергавшиеся ранее жестокому обращению, относящиеся к сексуальным или гендерным меньшинствам) подвергаются особому риску насилия и неблагоприятных последствий для психического здоровья [168].

Неблагоприятные последствия для психического и физического здоровья могут быть смягчены, а отношения между родителями и ребенком могут быть улучшены посредством родительского примера здорового поведения, вовлечения детей в семейную деятельность, развития навыков самодисциплины и самодостаточности, а также открытых, подходящих по возрасту бесед с детьми о пандемии [160, 165, 173, 174, 175].

Клиницисты должны учитывать возможный факт насилия и обращать внимание на признаки стрессового состояния у родителей, раздражительности, депрессии и/или резких реакций на поведение ребенка во время каждого приема [172]. Необходимо поинтересоваться об уровне стресса родителей, методах управления стрессом, социальной поддержке и употреблении психоактивных веществ. Клиницисты могут предложить стратегии преодоления трудностей (например, дыхательные упражнения, обращение к другу или члену семьи), ресурсы и/или направления к специалистам по психиатрии тем семьям, для которых такое вмешательство может быть полезно.

Ресурсы, связанные с уходом за детьми и предотвращением насилия во время пандемии COVID-19:

Какие ресурсы доступны для обучения детей дома и обеспечения их занятости во время пандемии? — Несколько национальных организаций предлагают образовательные ресурсы для детей: [141, 163]:

  • AAP:

Работа и учеба из дома во время пандемии COVID-19

Как выходить на улицу с детьми в условиях социального дистанцирования при COVID-19

Подростки и COVID-19: вызовы и возможности во время пандемии

Ссылки на рекомендации медицинских обществ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — International and government guidelines for general care» and «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Guidelines for specialty care» and «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Resources for patients»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «The Basics» (базовые) и «Beyond the Basics» (продвинутые). Базовые написаны простым языком на уровне чтения для 5-6 класса, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. Продвинутые учебные материалы длиннее, сложнее и более детализированные. Эти статьи написаны на уровне чтения 10—12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с базовой медицинской терминологией.

Ниже представлены образовательные статьи для пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Рекомендуется распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Можно также найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по «patient education» (обучению пациентов) и ключевым словам, представляющим интерес).

Базовыематериалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)»и«Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)»)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

  • COVID-19 является пандемическим инфекционным заболеванием, вызванным SARS-CoV-2. Количество сведений о COVID-19 быстро увеличивается. Временное руководство было выпущеноВсемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)и Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) (см. “Введение” выше).
  • Дети всех возрастов могут болеть COVID-19, хотя среди них инфицирование случается реже, чем среди взрослых (см. “Эпидемиология” выше).
  • COVID-19 у детей обычно протекает в легкой форме, хотя также отмечены тяжелые случаи, в т. ч. с симптоматикой, схожей с инфекционно-токсическим шоком и болезнью Кавасаки (см. Таблица 1 выше). Согласно исследованию серии случаев, наиболее частыми симптомами у детей являются лихорадка и кашель. Другие симптомы включают боль в горле, усталость, ринорею/заложенность носа, диарею и рвоту. Дополнительные симптомы, которые были зарегистрированы у взрослых, включали ознобы/потрясающие ознобы, миалгию, головные боли, возникновение потери вкуса и или обоняния. Лабораторные показатели часто в пределах нормы, но могут включать лейкопению, лимфоцитопению и повышенный уровень прокальцитонина или С-реактивного белка. (См. “Клинические проявления” выше).
  • Критерии тестирования на COVID-19 отличаются в зависимости от региона.Руководства, предложенные CDC и Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) (см. Таблица 3 выше) могут быть адаптированы государственными и местными департаментами здравоохранения в зависимости от наличия тестов. (См. “Каковы критерии для тестирования на COVID-19 у детей?” выше.)
    -
    Учитывая ограниченность ресурсов для тестирования, медицинские учреждения авторов рекомендаций проводят таргетное амбулаторное тестирование. Для детей с симптомами, схожими стаковыми при COVID-19, в отделении скорой (экстренной) помощи или в условиях неотложной помощи, авторы рекомендацийпроводят тестирование на SARS-CoV-2, если у ребенка имеется сопутствующее заболевание, которое может увеличить риск развития тяжелого течения заболевания, а также известен контакт с лабораторно подтвержденным больным COVID-19 в течение предыдущих 14 дней или при поступлении с тяжелым течением заболевания. (см. “Критерии амбулаторного тестирования” выше).
    - Авторы рекомендаций проводят всеобщее тестирование госпитализированных пациентов при поступлении, независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19. Исключение составляют младенцы, рожденные в больнице от матери с отрицательным тестом на COVID-19 и помещенные в палату новорожденных или ОРИТ новорожденных (см. “Критерии стационарного тестирования” выше).
  • Дети с COVID-19 и ассоциированным тяжелым или крайне тяжелым поражением нижних дыхательных путей обычно нуждаются в госпитализации. Тяжелое течение определяется появлением потребности в кислородотерапии или возросшей потребностью по сравнению с исходным уровнем, без новой или возросшей потребности в ИВЛ (неинвазивной или инвазивной). Крайне тяжелое течение определяется при возникновении потребности или возросшей потребности в неинвазивной или инвазивной ИВЛ, сепсисе, полиорганной недостаточности или быстро ухудшающемся клиническом течении (см. “Оценка тяжести клинического течения” выше).
  • Поддерживающая терапия (например, респираторная, волемическая, электролитная поддержка, мониторинг признаков синдрома высвобождения цитокинов) является основой терапии для детей с тяжелым или крайне тяжелым COVID-19. (см. “Поддерживающая терапия для всех пациентов” выше).
  • Авторы рекомендаций согласны с информацией из многоцентрового начального руководства по применению противовирусных препаратов у детей с COVID-19 и с мнением других экспертов о том, что противовирусная терапия COVID-19 должна проводиться в рамках клинических исследований (см. “Противовирусная терапия у отдельных пациентов” выше).
    -
    Решения относительно противовирусной терапии должны быть индивидуализированы в зависимости от тяжести заболевания, клинического течения и сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск прогрессирования.
    - Ремдесивир является предпочтительным препаратом для противовирусной терапии при необходимости ее назначения. Гидроксихлорохин (без азитромицина) может быть альтернативой ремдесивиру для детей, которые не являются кандидатами на применение ремдесивира или при его недоступности, а также такую терапию желательно использовать только для госпитализированных детей в рамках клинического исследования.
  • Дети с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 и симптомами легкого течения болезни (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие респираторные симптомы), как правило, должны лечиться дома, если у них нет хронического заболевания, увеличивающего риск развития тяжелого течения инфекции. Ведение больных в данном случае направлено на предотвращение передачи вируса другим людям (т. е. изоляция), мониторинг клинического ухудшения (например, затрудненное дыхание, цианоз, симптомы шока) и поддерживающую терапию (См. “Как вести заболевание у детей на дому?” выше).
  • Симптоматическое лечение COVID-19 в амбулаторных условиях аналогично лечению других клинических синдромов при заболеваниях верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Это обсуждается отдельно. (См. «The common cold in children: Management and prevention», section on 'Symptomatic therapy'и«Acute pharyngitis in children and adolescents: Symptomatic treatment», section on 'Symptomatic treatment'и«Fever in infants and children: Pathophysiology and management», section on 'Management of fever'и«Acute viral gastroenteritis in children in resource-rich countries: Management and prevention», section on 'Management'.)
  • Профилактика передачи вируса сосредоточена на гигиенических мерах и социальном дистанцировании.CDC и ВОЗ предоставляют руководства по предотвращению передачи COVID-19 в домашних и амбулаторных условиях. (См. “Предотвращение передачи” выше).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪