14 сентября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности и проблемы для взрослых с заболеваниями печени

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности и проблемы для взрослых с заболеваниями печени

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to liver disease in adults

Автор: Oren Fix

Опубликовано: 14 сентября 2020, UpToDate

Перевод: Дарья Сидо, Фонд профилактики рака

Введение

В конце 2019 года было установлено, что новый коронавирус SARS-CoV-2 стал причиной возникновения случаев пневмонии в г. Ухань, провинция Хубэй (Китай). Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) проявляется главным образом как легочная инфекция с симптомами, варьирующими от легкой респираторной инфекции верхних дыхательных путейдо тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и смерти. Перед медицинскими работниками, включая врачей гастроэнтерологов и гепатологов, стоит задача урегулирования для ограничения распространение COVID-19 и одновременно оказания медицинской помощи своим пациентам.

В этой теме будут обсуждаться вопросы, связанные с COVID-19 и для пациентов с острыми или хроническими заболеваниями печени. Поскольку информация о COVID-19 продолжает дополняться, подход к диагностике и лечению также может изменяться.

Другие существенные аспекты коронавирусной инфекции обсуждаются отдельно:

Cм. Короновирусное заболевание 2019 (COVID-19):

Факторы риска связанные с печенью и исходы

Риск заражения — неопределено, являются ли пациенты с хроническими заболеваниями печени более восприимчивыми к инфекции SARS-CoV-2. Наличие хронических заболеваний печени при отсутствии применения иммуносупрессивной терапии не связано с повышенным риском заражения инфекцией SARS-CoV-2 [1]. Однако печень может быть восприимчива к SARS-CoV-2 из-за имеющихся рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ-2) в желчных и печеночных эпителиальных клетках [2]. Вирус SARS-CoV-2 связывается с рецептором АПФ-2, проникает внутрь клетки и повреждает орган-мишень [3].

Риск тяжелого течения COVID-19 и летальности — центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) отмечают, что пациенты с хроническими заболеваниями печени или иммунодефицитами подвержены более высокому риску тяжелого течения COVID-19, однако это подтверждающие данные ограничены [4]:

Пациенты с хроническими заболеваниями печени любой этиологии – по предварительным данным уже имеющиеся заболевания печени были связаны с худшими клиническими исходами у пациентов с COVID-19 [5-9]. В исследовании 2780 пациентов с COVID-19 (включая 250 пациентов с хроническим заболеванием печени) у пациентов с хроническим заболеванием показатели смертности были выше по сравнению с пациентами без хронической патологии (12% против 4%; отношение риска [ОР] 2,8, 95% ДИ 1,9–4,0) [5]. Среди пациентов с хроническим заболеванием печени наиболее часто встречались такие патологии, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). При анализе подгрупп уровень смертности был выше среди пациентов с циррозом печени по сравнению с теми, у кого его не было (ОР 4,6, 95% ДИ 2,6–8,3). Летальность не зависела от возраста, расы, употребления никотина, индекса массы тела, гипертонии и диабета.

Тяжесть основного заболевания также была связана с повышенным риском смертности у пациентов с COVID-19. В когортном исследовании, включающем 152 пациента с COVID-19 и хроническим заболеванием печени (включая 103 пациента с циррозом), из двух международных регистров отчетности, смертность составила 40 % [6]. Летальные исходы наблюдались у 12 % пациентов с хроническими заболеваниями печени без цирроза. Среди пациентов Сс циррозом класса А по шкале Чайлд-Пью (ЧП), класса В и класса С летальность составила 24%, 43% и 63% соответственно. Цирроз печени класса В или С был независимым предиктором летального исхода (отношение рисков [ОР] 4,90, 95% ДИ 1,16-20,61 и OR 28,07, 95% ДИ 4,42-178,46 соответственно). Смертность у пациентов с циррозом печени чаще всего объяснялась легочными заболеваниями (79%), в то время как причины, связанные печеночной патологией, отмечались у 12% пациентов. (См. Цирроз печени у взрослых: обзор осложнений, общее ведение и прогноз, раздел: прогностические модели.)

Пациенты на иммуносупрессивной терапии - пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию (например, реципиенты донорской печени), по заявлению CDC составляют группу риска по тяжелому течению COVID-19 и его осложнениям (например, пневмонии) [4]. В нескольких исследованиях сообщается о высоких показателях летальности у реципиентов с COVID-19 [10–12]. Тем не менее, когортное исследование на основе международного реестра, включавшее контрольную группу, где не проводилась трансплантация, показало, что трансплантация печени не является фактором риска смертности [13]. В исследовании с участием 151 взрослого реципиента донорской печени и 627 пациентов с COVID-19, не перенесших трансплантацию, трансплантация печени не была связана с повышенным риском летального Сисхода по сравнению с группой без трансплантации (разница абсолютных рисков 1,4 %, 95% ДИ - 7,7-10,4) [13]. Для реципиентов с COVID-19 факторами риска смертельных исходов являлись пожилой возраст (OR 1,06, 95% ДИ 1,01-1,11), наличие рака, не связанного с печенью (OR 18,30, 95% 1,96-170,75) и более высокий исходный уровень креатинина в крови ( OR 1,57, 95% 1,05–2,36 на увеличение на 1 мг / дл). Факторы риска смертельных исходов от COVID-19 среди всего населения обсуждаются отдельно. (См. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Интенсивная терапия и проблемы проходимости дыхательных путей, раздел: прогноз.)

По данным обсервационного (наблюдательного) исследования среди 90 реципиентов с трансплантацией твердого органа 27 пациентов (30 %) имели тяжелую форму COVID-19 (нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии [ОИТ], находились на искусственной вентиляции легких или умерли), у 41 пациента (46 %) был COVID- 19 средней степени тяжести (нуждались в госпитализации) и 22 пациента (24 %) имели легкую форму COVID-19 (нуждались только в амбулаторном лечении) [10]. Шестнадцать смертей (18 %) произошли за период среднего наблюдения в течение 20 дней. Никаких факторов риска смертельных исходов (например, время с момента трансплантации и тип иммуносупрессии) выявлено не было; исследование ограничивалось малой выборкой. В исследовании среди 111 пациентов, перенесших трансплантацию печени длительное время назад (т.е.> 10 лет), наблюдалось три летальных исхода (3 %) были связаны с осложнениями COVID-19 во время госпитализации по поводу пневмонии [11]. Следует отметить, что все пациенты были мужчинами, старше 65 лет и имели сопутствующие заболевания (гипертонию, ожирение, диабет и гиперлипидемию).

Влияние иммуносупрессивных препаратов на реакцию системного воспаления и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) не изучено достаточно [14]. Однако чрезмерно интенсивный воспалительный иммунный ответ хозяина может способствовать утяжелению заболевания, и также вероятно, что низкие дозы иммуносупрессивных препаратов могут улучшить течение болезни у пациентов с COVID-19 [15]. Например, иммуносупрессия у реципиентов трансплантата не была связана с худшими исходами во время вспышек тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS) [16]. (См. Коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19): вопросы, связанные с трансплантацией цельных органов, раздел: корректировка иммуносупрессивной терапии и трансплантация печени ниже.)

Пациенты с внезапным обострением болезни – неясно, подвергаются ли пациенты с обострением хронических заболеваний печени, таких как вирусный гепатит В (ВГВ) или аутоиммунный гепатит (АИГ), риску более тяжелого течения COVID-19. Косвенные данные эпидемиологического исследования пациентов с атипичной пневмонией (SARS) свидетельствуют о том, что вирусный гепатит В является фактором риска прогрессирования ОРДС [17]. (См. Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), раздел: эпидемиология.)

Факторы, не связанные с повышенным риском – применение противовирусной терапии у пациентов с вирусным гепатитом В (HBV) или вирусным гепатитом С (HCV) не связано с повышенным риском развития тяжелой формы COVID-19. (См. раздел хронический вирусный гепатит ниже.)

Риск длительного выделения вируса — пациенты после трансплантации печени и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию и заразившиеся COVID-19, могут иметь более длительный период выделения вируса, чем неиммуносупрессивные пациенты. Таким образом, стратегия по соблюдению изоляции и тестирование на отсутствие вируса в организме могут потребовать изменений для снижения риск распространения инфекции среди других. (См. Коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19): Инфекционный контроль в здравоохранении и домашних условиях.)

Клинические особенности, связанные с печенью

Лабораторные данные — пациенты с COVID-19 и с уже имеющимся заболеванием печени или при его отсутствии могут иметь повышенные уровни аминотрансфераз [5]. Повышенный уровень аминотрансферазы был зарегистрирован у 14-58% госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией [1,15,18-25]. Значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно умеренно повышены (то есть не превышают верхнюю границу нормы в 5 раз), однако также сообщалось о более высоких уровнях повышения аминотрансфераз и развитии тяжелого острого гепатита [19,22,26-30]. Значения АСТ часто выше, чем АЛТ, и это связано с тяжестью заболевания [15,23]. АСТ и АЛТ повышаются чаще, чем билирубин или щелочная фосфатаза, хотя ангиотензинпревращающий фермент-2 (АПФ-2) в большей степени экспрессируется в холангиоцитах, чем в гепатоцитах [2,24,31]. (См. Коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19): клинические особенности, раздел: лабораторные данные.)

Низкий уровень альбумина был связан с тяжелым течением COVID-19 [21,24,32,33]. Однако неясно, является ли гипоальбуминемия фактором риска развития тяжелого течения COVID-19 или же она является результатом тяжелого течения заболевания.

Гистологическая картина — гистология печени у пациентов с COVID-19 неспецифична, выявляется умеренный микровезикулярный стеатоз со слабой воспалительной активностью в дольках и портальной области и очаговый некроз [34,35]. В серии из 48 аутопсий в печени обнаруживали очаговые портальные и дольковые лимфоцитарные инфильтраты и изменения, свидетельствующие о поражении печеночных сосудов [36].

Диагностическое тестирование

В диагностике необходимо учитывать, когда следует проводить тест на COVID-19 у пациентов с повышенными печеночными ферментами и как оценивать печеночные показатели биохимического анализа крови у пациентов с COVID-19.

Когда проводить тестирование на COVID-19 у пациентов с гепатитом - диагноз COVID-19 обычно следует подозревать у пациентов с впервые возникшей лихорадкой и / или симптомами со стороны дыхательных путей (кашель, одышка). К другим симптомам относятся миалгия, утрата запаха или вкуса (таблица 1). (Cм. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические особенности, раздел: первоначальная презентация.)

У некоторых пациентов с COVID-19 наблюдается повышенный уровень печеночных показателей в биохимическом анализе крови и / или острый гепатит, и мы выступаем за тестирование на COVID-19 в следующих случаях (см. Лабораторные данные выше и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика, раздел: диагностический подход):

• повышение уровня аминотрансфераз, даже при отсутствии респираторных симптомов или лихорадки у госпитализированных пациентов.

• при наличии уже имеющегося заболевания печени у амбулаторных пациентов в случаях: - повышение уровней аминотрансфераз как минимум в три раза выше исходных значений при наличии желтухи или ее отсутствии; - появление таких симптомов, как усталость, боль в животе или отсутствие аппетита, указывающих на обострение болезни (например, у пациентов с аутоиммунным гепатитом [АИГ] или вирусным гепатитом B [ВГВ]); - развитие признаков декомпенсации заболевания печени (например, печеночной энцефалопатии).

По данным международного регистра установлено, что до 25 % пациентов с декомпенсацией заболевания печени и наличием COVID-19 могут не иметь респираторных симптомов на момент постановки диагноза COVID-19 [6].

Оценка патологических печеночных показателей в биохимическом анализе крови у пациентов с COVID-19 - хотя повышение печеночных показателей в биохимическом анализе обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов с COVID-19, не следует делать вывод, что полученный результат является проявлением COVID-19. У таких пациентов для выяснения причины повышения печеночных показателей в биохимическом анализе необходимо сделать следующее (см. Подход к пациенту с отклонениями биохимических и функциональных тестов печени):

• Пересмотреть список принимаемых лекарственных средств (включая амбулаторную терапию и терапию, назначенную во время госпитализации) на предмет наличия препаратов, связанных с лекарственным поражением печени. (Cм. Медикаментозное поражение печени, раздел: сочетание препаратов.)

• Получите серологические исследования на выявление маркеров вируса гепатита A (HAV) (иммуноглобулин M [IgM] анти-HAV), вируса гепатита В (HBsAg, антитела к HBsAg, анти-HBc) и вируса гепатита C (HCV) (анти-HCV).

• В целях уменьшения распространения инфекции и сохранения ресурсов (например, средств индивидуальной защиты), обычно следует избегать диагностических исследований с визуализацией у пациентов с симптомами COVID-19, кроме случаев обструкции желчных путей (например, при повышении щелочной фосфатазы) или венозного тромбоза (например, у пациентов с впервые возникшим асцитоCCм или острой декомпенсацией ранее установленного заболевания печени) [37]. Кроме того, у пациентов с подозрением на острый тромбоз брыжеечных вен выполняется ультразвуковая доплерография или магнитно-резонансной (МРТ) венографией (например, при наличии колик, болей в околопупочной области). (См. Тромбоз мезентериальных вен у взрослых.)

Правила ведения

Для предотвращение передачи вируса SARS-CoV-2 другим людям основная стратегия должна заключаться в следующем (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика, раздел: профилактика):

• Соблюдать общие профилактические меры, такие как гигиена рук и социальное дистанцирование.

• Использовать телемедицинские консультации для непрерывного лечения заболеваний.

• Снизить частоту рутинных лабораторных и визуальных обследований при наличии низкого риска. Например, если у пациентов, находящихся под наблюдением за гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), отмечается медленный рост ГЦК, то такой подход может быть обоснован [38]. (См. Патология злокачественных опухолей печени, раздел: Гепатоцеллюлярная карцинома и Наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой у взрослых.)

• Отложить проведение плановых эндоскопических процедур (например, скрининг на колоректальный рак). (См. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с желудочно-кишечными заболеваниями у взрослых, раздел: значение для эндоскопии.)

• Продолжать назначенную терапию во избежание обострения заболевания у пациентов со стабильным течением болезни, если диагноз COVID-19 не установлен и не подозревается.

• Не следует прерывать терапию глюкокортикоидами, но необходимо использовать минимальную возможную дозу для контроля основного заболевания, независимо от наличия контакта с COVID-19 или инфекционного статуса.

Цирроз - пациентам с циррозом печени рекомендуется соблюдать общие профилактические меры, чтобы избежать заражения COVID-19. Данные аспекты обсуждаются отдельно. (См. Общие стратегии снижения риска заражения выше и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика, раздел: профилактика.)

Поскольку больницы и эндоскопические центры возобновляют плановые процедуры, пациенты с циррозом и недавним кровотечением из варикозно расширенных вен и / или эндоскопической перевязкой варикозно расширенных вен имеют приоритет в прохождении исследований перед обычными пациентами (например, гастроскопия для скрининга варикозно расширенных вен пищевода). (См. Эндоскопическая перевязка варикозного расширения вен и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с желудочно-кишечными заболеваниями у взрослых, раздел: значение для эндоскопии.)

Аутоиммунный гепатит

АИГ без COVID-19 - пациентам с аутоиммунным гепатитом (АИГ), принимающим иммуносупрессивную терапию, при отсутствии COVID-19, не следует прекращать и корректировать базовую терапию. При уменьшении или прекращении иммуносупрессивной терапии пациенты с АИГ подвергаются риску ремиссии заболевания [39].

Пациентам без COVID-19, у которых наблюдается обострение АИГ, увеличение иммуносупрессивной терапии проводится так же, как до COVID-19. У таких пациентов риск при отказе от лечения обострения заболевания, вероятно, больше, чем риск от использования иммуносупрессивной терапии. Аналогичным образом может быть начата иммуносупрессивная терапия у пациентов с впервые диагностированным АИГ [40,41]. (См. Аутоиммунный гепатит: лечение.)

АИГ с COVID-19 - пациентам с АИГ и инфекцией SARS-CoV-2 требуется индивидуальный подход в зависимости от степени выраженности коронавирусной инфекции, сопутствующих заболеваний, тяжести основного заболевания и имеющийся схемы приема препаратов. Для снижения риска осложнений, связанных с COVID-19, необходимо скорректировать принимаемую терапию и снизить дозу иммуносупрессивных препаратов во время активной репликации вируса SARS-CoV-2. При этом следует не допустить обострения основного заболевания [39]. Общая стратегия включает следующие моменты:

• Пациентам с бессимптомным или легким течением COVID-19 (например, амбулаторным, при отсутствие таких осложнений, как пневмония) базовая иммуносупрессивная терапия обычно не корректируется.

• Пациентам с COVID-19 от умеренного до тяжелого течения (например, пациентам с пневмонией или госпитализированным) следует оценить предыдущую историю рецидива заболевания и риск осложнений при обострении (например, у пациентов с циррозом имеется более высокий риск декомпенсации). Для корректировки иммуносупрессивной терапии (например, азатиоприна) базовая доза может быть снижена на 25–50 %. При этом необходимо ежедневно отслеживать симптомы пациента и перепроверять печеночные показатели биохимического анализа крови у госпитализированных пациентов. Пациентам, не нуждающимся в госпитализации, биохимический анализ крови следует перепроверять через одну-две недели. Если симптомы пациента и показатели в биохимическом анализе остаются стабильными, частоту наблюдения снижают до двух-четырех недель.

• Пациентам с нейтропенией и / или лимфопенией, связанной с COVID-19 (абсолютное количество лимфоцитов <1000 клеток / мкл для взрослых), снижают дозу азатиоприна или микофенолата и контролируют лабораторные показатели (лейкоцитарную формулу) в течение одной-двух недель.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что пациенты с АИГ и COVID-19 не подвержены повышенному риску развития тяжелого заболевания, а упреждающее снижение иммуносупрессивной терапии не связано с улучшением исхода заболевания. В небольшом исследовании из 10 пациентов с COVID-19 и АИГ, находящихся на иммуносупрессивной терапии, было госпитализировано 6 человек, в том числе 5 пациентов с пневмонией,а 3 пациентам требовалась неинвазивная вентиляция легких [39]. На момент постановки диагноза COVID-19 двое пациентов с активным АИГ получали терапию высокими дозами глюкокортикоидов, и у обоих пациентов печеночные показатели в биохимическом анализе улучшились за период нахождения в больнице. 9 пациентов вылечились от COVID-19, 1 пациент с декомпенсированным циррозом печени умер.

Решение о продолжении приема иммуносупрессивных препаратов, включая глюкокортикоиды, для пациентов с COVID-19 было основано на косвенных данных, подтверждающих, что дексаметазон в низких дозах играет важную роль в лечении тяжелой формы COVID-19. Использование глюкокортикоидов в лечении COVID-19 обсуждается отдельно. (См. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых, раздел: дексаметазон и другие глюкокортикоиды.)

Хронический вирусный гепатит - стратегия лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом зависит от наличия в организме вируса гепатита B (HBV) или гепатита C (HCV), тяжести COVID-19 и использования препаратов для лечения коронавирусной инфекции (см. Вирус гепатита В: Обзор лечения и Обзор лечения хронической инфекции вируса гепатита С.)

Пациенты без COVID-19 - известно, что противовирусная терапия у пациентов с ВГВ или ВГС не повышает риск тяжелого течения COVID-19, и нет никаких противопоказаний для начала или продолжения противовирусной терапии у пациентов без COVID-19 во время пандемии [42].

Пациенты с COVID-19 - пациентам с COVID-19 и при хроническом ВГВ или ВГС применение противовирусных препаратов не противопоказано. Пациентам с хроническим ВГВ и COVID-19 может быть показано лечение ВГВ (например, в начале лечения иммуносупрессивными препаратами у пациентов с наличием поверхностным антигеном гепатита В или у пациентов с обострением гепатита В).

Реактивация ВГВ наблюдалась у пациентов, получавших глюкокортикоиды и тоцилизумаб, использующихся для лечения COVID-19. Таким образом, в начале лечения может быть показана профилактика хронического ВГВ [43–45]. Оценка риска реактивации хронического ВГВ и специфические методы лечения для предотвращения реактивации ВГВ обсуждаются отдельно. (См. Реактивация вируса гепатита В, связанная с иммуносупрессивной терапией.)

Трансплантация печени

Вопросы перед трансплантацией - чтобы свести к минимуму риск заражения и сохранить ресурсы (например, койки в отделениях интенсивной терапии [ОИТ], средства индивидуальной защиты), была отложена плановая трансплантация (например, трансплантация печени от живого донора и плановая трансплантация от умершего донора [DDLT]) в трансплантационных центрах, где высока вероятность распространения COVID-19 и / или ограничены ресурсы, [46]. (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с трансплантацией твердых органов, раздел: отсрочка плановой трансплантации.)

Скрининг на инфекцию SARS-CoV-2 у доноров и потенциальных реципиентов обсуждается отдельно. (См. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с трансплантацией твердых органов, раздел: предтрансплантационный скрининг.)

Реципиенты без COVID-19 - для реципиентов без COVID-19 поддерживающая иммуносупрессия должна быть продолжена без корректировки. Хотя снижение иммуносупрессивной терапии может способствовать выведению вируса SARS-CoV-2, такая стратегия также может увеличить риск развития острого отторжения трансплантата [47].

Для пациентов с острым Т- клеточным отторжением (TCMR) аллотрансплантата подход к лечению не изменился и включает в себя использование высоких доз глюкокортикоидов (у пациентов с умеренным и тяжелым отторжением). (См. Трансплантация печени у взрослых: лечение острого Т-клеточного (клеточного) отторжения аллотрансплантата печени.)

Реципиенты с COVID-19 - для реципиентов с COVID-19 необходима индивидуально корректировать иммуносупрессивную терапию в зависимости от тяжести COVID-19, схемы иммуносупрессивной терапии, времени после трансплантации и риска отторжения аллотрансплантата (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID -19): Вопросы, связанные с трансплантацией твердых органов, раздел: ведение).

Легкая форма COVID-19 - пациентам с легкой формой COVID-19 (например, находящихся на амбулаторном лечении, без осложнений) обычно иммуносупрессивная терапия обычно не корректируется.

При среднетяжелой и тяжелой форме COVID-19 - пациентам с COVID-19 средней тяжести и тяжелого протекания (например, находящихся на стационарном лечении, при наличии таких осложнений, как пневмония) стратегия заключается в следующем [42]: - уровень иммуносупрессивной терапии обычно снижается, особенно дозы антиметаболитов (например, азатиоприна или микофенолата), исходя из общих принципов лечения инфекций у реципиентов и снижения риска возникновения суперинфекции. Однако для пациентов, принимающих глюкокортикоиды, их доза обычно не корректируется при наличии инфекции SARS-CoV-2. (См. Инфекция у реципиента трансплантата твердого органа); - пациентам с нейтропенией и / или лимфопенией, связанной с COVID-19 (абсолютное количество лимфоцитов <1000 клеток / мкл для взрослых), снижают дозу азатиоприна или микофенолата и контролируют лабораторные показатели (лейкоцитарную формулу) в течение одной-двух недель; - пациентам, принимающим ингибиторы кальциневрина, контролируют уровень препарата один-два раза в неделю или в соответствии с протоколами, разработанными для центров трансплантации, из-за риска острого повреждения почек. (См. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с заболеванием почек и гипертоние, раздел: острое повреждение почек.)

Специфическая терапия COVID-19 и печень

Повышенные печеночные показатели в биохимическом анализе сами по себе не являются противопоказанием к использованию таких препаратов, как ремдесивир, или к включению пациентов с COVID-19 в испытания исследуемых препаратов. Однако некоторые пациенты (например, пациенты с повышенным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ), превышающим верхнюю границу нормы в 5 и более раз) могут быть исключены из клинического исследования в связи с высокими повышением фермента. Повышенные печеночные показатели в биохимическом анализе обычно наблюдались в клинических испытаниях ремдесивира, но они редко превышали исходные значения более чем в 10 раз и редко приводили к прекращению лечения [1,42,48].

Ремдесивир не рекомендуется применять пациентам с аланинаминотрансферазой (АЛТ) в 5 или более раз превышающей верхнюю границу нормы. Следует прекратить прием препарата, если во время лечения уровень фермента поднимается выше данных значений или если имеются другие признаки поражения печени. Повышение печеночных показателей в биохимическом анализе ниже пороговых значений (меньше чем в 5 раз от верхней границы нормы) не должны являться противопоказанием для начала приема ремдесивира. (См. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых, раздел: ремдесивир.)

Базы данных заболеваний

Пополняются данные о пациентах с хроническим заболеванием печени, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, и мы рекомендуем клиницистам сообщать о случаях COVID-19 в следующие реестры:

[object Object]реест SECURE-Cirrhosis - это международная база данных, в которой собраны данные о тяжести заболевания и исходах пациентов с хроническим заболеванием печени (например, циррозом, реципиентов печеночного трансплантата) [49].

вашингтонский университет - реестр трансплантатов цельных органов с COVID-19.

база сбора данных о трансплантации печени для педиатрических пациентов (в возрасте от 0 до 21 года) - Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Общество детской трансплантации печени (SPLIT-TTS) создали онлайн-регистр детей для инфицированных вирусом SARS-CoV-2.

Ссылки на общедоступные руководства

Ссылки на общественные и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира приводятся отдельно. (См. Руководство по заболеванию коронавирусом 2019 (COVID-19) – методические рекомендации по специальности и Общедоступная ссылка: коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) – Международного общественного здравоохранения и государственных стандартов.)

Резюме и рекомендации

• Не выяснено, являются ли пациенты с хроническими заболеваниями печени более восприимчивыми к инфекции SARS-CoV-2. Наличие хронических заболеваний печени при отсутствии применения иммуносупрессивной терапии не связано с повышенным риском заражения инфекцией SARS-CoV-2. Однако печень может быть восприимчива к SARS-CoV-2 из-за имеющихся рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ-2) в желчных и печеночных эпителиальных клетках. (См.выше Риск заражения.)

• Общие лабораторные данные среди пациентов с COVID-19 включают повышенный уровень аминотрансфераз, хотя значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно умеренно повышены (то есть не превышают верхнюю границу нормы в 5 раз), однако также сообщалось о более высоких уровнях повышения аминотрансфераз и развитии тяжелого острого гепатита. (См. выше Клинические особенности, связанные с печенью.)

• У госпитализированных пациентов с COVID-19 повышение печеночных показателей в биохимическом анализе считается обычным явлением, но эти результаты не всегда являются проявлением COVID-19. У таких пациентов для выяснения причины повышения печеночных показателей в биохимическом анализе необходимо сделать следующее (см. Подход к пациенту с отклонениями биохимических и функциональных тестов печени):

• Пересмотреть список принимаемых лекарственных средств (включая амбулаторную терапию и терапию, назначенную во время госпитализации) на предмет наличия препаратов, связанных с лекарственным поражением печени.

• Получите серологические исследования на выявление маркеров вируса гепатита A (HAV) (иммуноглобулин M [IgM] анти-HAV), вируса гепатита В (HBsAg, антитела к HBsAg, анти-HBc) и вируса гепатита C (HCV) (анти-HCV).

• В целях уменьшения распространения инфекции и сохранения ресурсов (например, средств индивидуальной защиты), обычно следует избегать диагностических исследований с визуализацией у пациентов с симптомами COVID-19, только если не подозревается обструкция желчных путей (например, при повышении щелочной фосфатаза) или венозный тромбоз (например, у пациентов с впервые возникшим асцитом).

• Пациентам с циррозом печени рекомендуется соблюдать общие профилактические меры, чтобы избежать COVID-19 (гигиену рук, социальное дистанцирование), и эти меры обсуждаются отдельно. (См. Общие стратегии снижения риска заражения выше и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика, раздел: профилактика.)

• Пациентам с аутоиммунным гепатитом (АИГ), принимающим иммуносупрессивную терапию, при отсутствии COVID-19, не следует прекращать и корректировать базовую терапию. При уменьшении или прекращении иммуносупрессивной терапии пациенты с АИГ подвергаются риску возникновения рецидива заболевания (см. выше Аутоиммунный гепатит).

• Для реципиентов без COVID-19 поддерживающая иммуносупрессия должна быть продолжена без корректировки. Для реципиентов с COVID-19 необходима индивидуально корректировать иммуносупрессивную терапию в зависимости от тяжести COVID-19, схемы иммуносупрессивной терапии, времени после трансплантации и риска отторжения аллотрансплантата. (См. раздел Трансплантация печени выше и Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с трансплантацией цельных органов, раздел: активный COVID-19 у реципиентов трансплантатов цельных органов.)

Ссылки

  1. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:428.(Травма печени при COVID-19: ведение и проблемы)
  2. Chai X, Hu L, Zhang Y, Han W. ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection. bioRxiv 2020.(Экспрессия ACE2 в холангиоцитах может привести к повреждению печени после инфекции 2019-nCoV)
  3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323:1061. (Клиническая характеристика 138 госпитализированных пациентов с новой коронавирусной пневмонией 2019 года в г.Ухань, Китай)
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Groups at higher risk for severe illness. Published February 11, 2020. cdc.gov (Accessed on June 01, 2020). (Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19): группы с более высоким риском развития тяжелых заболеваний)
  5. Singh S, Khan A. Clinical Characteristics and Outcomes of Coronavirus Disease 2019 Among Patients With Preexisting Liver Disease in the United States: A Multicenter Research Network Study. Gastroenterology 2020; 159:768. (Клинические характеристики и исходы коронавирусной болезни 2019 года среди пациентов с уже существующими заболеваниями печени в США: многоцентровое сетевое исследование. Гастроэнтерология 2020)
  6. Moon AM, Webb GJ, Aloman C, et al. High mortality rates for SARS-CoV-2 infection in patients with pre-existing chronic liver disease and cirrhosis: Preliminary results from an international registry. J Hepatol 2020; 73:705. (Высокие показатели смертности от инфекции SARS-CoV-2 у пациентов с уже существующими хроническими заболеваниями печени и циррозом печени: предварительные результаты международного реестра)
  7. CDC COVID-19 Response Team. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 - United States, February 12-March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:382. (Группа реагирования CDC COVID-19. Предварительные оценки распространенности отдельных основных состояний здоровья среди пациентов с коронавирусной болезнью 2019 - США, 12 февраля-28 марта 2020 г.)
  8. Ji D, Qin E, Xu J, et al. Non-alcoholic fatty liver diseases in patients with COVID-19: A retrospective study. J Hepatol 2020; 73:451. (Неалкогольные жировые заболевания печени у пациентов с COVID-19: ретроспективное исследование)
  9. Williamson E, Bhaskaran KJ, Bacon S, et al. OpenSAFELY: Factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. MedRxiv 2020. (Открытая безопасность: факторы, связанные с больничной смертностью, связанной с COVID-19, в связанных электронных медицинских картах 17 миллионов взрослых пациентов NHS)
  10. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 in solid organ transplant recipients: Initial report from the US epicenter. Am J Transplant 2020; 20:1800. (COVID-19 у реципиентов трансплантации твердых органов: первоначальный отчет из эпицентра США)
  11. Bhoori S, Rossi RE, Citterio D, Mazzaferro V. COVID-19 in long-term liver transplant patients: preliminary experience from an Italian transplant centre in Lombardy. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:532. (COVID-19 у пациентов с длительной трансплантацией печени: предварительный опыт итальянского центра трансплантации в Ломбардии)
  12. Webb GJ, Moon AM, Barnes E, et al. Determining risk factors for mortality in liver transplant patients with COVID-19. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:643. (Определение факторов риска смертности у пациентов с трансплантацией печени с COVID-19)
  13. Webb GJ, Marjot T, Cook JA, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020. (Исходы после инфекции SARS-CoV-2 у реципиентов трансплантата печени: исследование международного реестра)
  14. Fishman JA. The Immunocompromised Transplant Recipient and SARS-CoV-2 Infection. J Am Soc Nephrol 2020; 31:1147. (Иммунокомпрометированный реципиент трансплантата и инфекция SARS-CoV-2)
  15. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497. (Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года в г. Ухань, Китай)
  16. D'Antiga L. Coronaviruses and Immunosuppressed Patients: The Facts During the Third Epidemic. Liver Transpl 2020; 26:832. (Коронавирусы и иммуносупрессивные пациенты: Факты Во время третьей эпидемии. Трансплантация Печени 2020)
  17. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003; 361:1767. (Клиническое прогрессирование и вирусная нагрузка в общине вспышка пневмонии, связанной с коронавирусом SARS: проспективное исследование)
  18. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.(Клиническая признаки коронавирусной болезни 2019 года в Китае)
  19. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507. (Эпидемиологические и клинические признаки 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 года в г.Ухань, Китай: описательное исследование)
  20. Fan Z, Chen L, Li J, et al. Clinical Features of COVID-19-Related Liver Functional Abnormality. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1561.(Клинические особенности функциональной аномалии печени, связанной с COVID-19)
  21. Xu L, Liu J, Lu M, et al. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int 2020; 40:998.(Повреждение печени при высокопатогенных коронавирусных инфекциях человека)
  22. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020; 323:2052. (Презентация признаков, сопутствующих заболеваний и исходов среди 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе города Нью-Йорка)
  23. Lei F, Liu YM, Zhou F, et al. Longitudinal Association Between Markers of Liver Injury and Mortality in COVID-19 in China. Hepatology 2020; 72:389.(Лонгитудинальная ассоциация между маркерами повреждения печени и смертностью при COVID-19 в Китае)
  24. Ponziani FR, Del Zompo F, Nesci A, et al. Liver involvement is not associated with mortality: results from a large cohort of SARS-CoV-2 positive patients. Aliment Pharmacol Ther 2020. (Поражение печени не связано со смертностью: результаты большой выборки пациентов с положительной реакцией на SARS-CoV-2)
  25. Huang H, Chen S, Li H, et al. The association between markers of liver injury and clinical outcomes in patients with COVID-19 in Wuhan. Aliment Pharmacol Ther 2020. (Связь между маркерами повреждения печени и клиническими исходами у пациентов с COVID-19 в г.Ухань)
  26. Bertolini A, van de Peppel IP, Bodewes FAJA, et al. Abnormal liver function tests in COVID-19 patients: relevance and potential pathogenesis. Hepatology 2020.(Аномальные тесты функции печени у пациентов с COVID-19: актуальность и потенциальный патогенез)
  27. Wander P, Epstein M, Bernstein D. COVID-19 presenting as acute hepatitis, Am J Gastroenterol, published April 2020. journals.lww.com (Accessed on June 01, 2020).
  28. Wu J, Liu J, Zhao X, et al. Clinical Characteristics of Imported Cases of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Clin Infect Dis 2020; 71:706.(Клинические признаки импортированных случаев коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в провинции Цзянсу: многоцентровое описательное исследование)
  29. Wang Z, Yang B, Li Q, et al. Clinical Features of 69 Cases With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. Clin Infect Dis 2020; 71:769. (Клинические особенности 69 случаев заболевания коронавирусом 2019 года в г.Ухань, Китай)
  30. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054. (Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых стационарных пациентов с COVID-19 в г.Ухань, Китай: ретроспективное когортное исследование.)
  31. Cai Q, Huang D, Yu H, et al. COVID-19: Abnormal liver function tests. J Hepatol 2020; 73:566. (COVID-19: аномальныефункциональныетестыпечени.)
  32. Liu W, Tao ZW, Wang L, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl) 2020; 133:1032. (Анализ факторов, ассоциированных с исходами заболевания у госпитализированных пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 года)
  33. Aziz M, Fatima R, Lee-Smith W, Assaly R. The association of low serum albumin level with severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2020; 24:255. (Ассоциация низкого уровня сывороточного альбумина с тяжелым течением COVID-19: систематический обзор и метаанализ)
  34. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020; 8:420. (Патологические находки COVID-19, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом)
  35. Yao XH, Li TY, He ZC, et al. [A pathological report of three COVID-19 cases by minimal invasive autopsies]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2020; 49:411. (Патологический отчет о трех случаях COVID-19 с помощью минимально инвазивных аутопсий)
  36. Sonzogni A, Previtali G, Seghezzi M, et al. Liver and COVID 19 infection: A very preliminary lesson learnt from histological post-mortem findings in 48 patients. Preprints 2020. (Печень и инфекция COVID 19: очень предварительный урок, извлеченный из гистологических посмертных данных 48 пациентов)
  37. aasld.org (Accessed on June 10, 2020).
  38. Rich NE, John BV, Parikh ND, et al. Hepatocellular carcinoma demonstrates heterogeneous growth patterns in a multi-center cohort of patients with cirrhosis. Hepatology 2020. (Гепатоцеллюлярная карцинома демонстрирует гетерогенные паттерны роста в многоцентровой когорте пациентов с циррозом печени)
  39. Gerussi A, Rigamonti C, Elia C, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in autoimmune hepatitis: a lesson from immunosuppressed patients. Hepatol Commun 2020. (Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) при аутоиммунном гепатите: урок от пациентов с подавленным иммунитетом)
  40. Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 72:671.(Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита у взрослых и детей: 2019 практическое руководство и рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени)
  41. Fix OK, Hameed B, Fontana RJ, et al. Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers During the COVID-19 Pandemic: AASLD Expert Panel Consensus Statement. Hepatology 2020; 72:287. (Рекомендации по клинической наилучшей практике для специалистов по гепатологии и трансплантации печени во время пандемии COVID-19: консенсусное заявление экспертной группы AASLD)
  42. aasld.orgs (Accessed on June 11, 2020).
  43. Reddy KR, Beavers KL, Hammond SP, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on the prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology 2015; 148:215. (Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по профилактике и лечению реактивации вируса гепатита В во время иммуносупрессивной лекарственной терапии)
  44. Chen LF, Mo YQ, Jing J, et al. Short-course tocilizumab increases risk of hepatitis B virus reactivation in patients with rheumatoid arthritis: a prospective clinical observation. Int J Rheum Dis 2017; 20:859. (Короткий курс тоцилизумаба повышает риск реактивации вируса гепатита В у пациентов с ревматоидным артритом: проспективное клиническое наблюдение)
  45. Ekpanyapong S, Reddy KR. Hepatitis B Virus Reactivation: What Is the Issue, and How Should It Be Managed? Clin Liver Dis 2020; 24:317. (Реактивация вируса гепатита В: В чем заключается проблема и как ее следует решать?)
  46. Agopian V, Verna E, Goldberg D. Changes in Liver Transplant Center Practice in Response to Coronavirus Disease 2019: Unmasking Dramatic Center-Level Variability. Liver Transpl 2020; 26:1052. (Изменения в практике центров трансплантации печени в ответ на Коронавирусную болезнь 2019 года: разоблачение драматической вариабельности на уровне центра)
  47. myast.org (Accessed on June 11, 2020).
  48. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020.(Ремдесивир в течение 5 или 10 дней у пациентов с тяжелым течением COVID-19.)
  49. covidcirrhosis.web.unc.edu (Accessed on April 28, 2020).