5 июня 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): оказание онкологической помощи в период пандемии

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cancer care during the pandemic

Автор: Robert G Uzzo et al.

Опубликовано: UpToDate, 05.06.2020

Перевод: Андрей Исаев, Высшая школа онкологии; Яна Белышева, СПбГУ; Анна Селюта, НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова, Фонд профилактики рака

Введение

Коронавирусы являются важными патогенами человека и животных. В конце 2019 года новый коронавирус стал причиной случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. Он быстро распространился и это привело к эпидемии по всему Китаю, за которой последовало увеличение числа случаев заболевания и в других странах мира. В феврале 2020 года ВОЗ дала название заболеванию — «COVID-19», —коронавирусная болезнь 2019 года. Вирус, который вызывает COVID-19, обозначен как тяжелый острый респираторный синдром связанный с коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2); ранее он упоминался как 2019-nCoV.

30 января 2020 г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, и в марте 2020 г. начала характеризовать ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и настоятельно призвать все страны принять меры по выявлению инфекции и предотвращению ее распространения.

ВОЗ определила три приоритета для всех стран:

Защита работников здравоохранения;
Привлечение сообществ для защиты людей с наибольшим риском развития тяжелых заболеваний (например, пожилых и людей с сопутствующими заболеваниями);
Поддержка уязвимых стран в сдерживании инфекции.

Быстро распространяющаяся пандемия COVID-19 повлияла на все сферы повседневной жизни, включая медицинскую помощь. Основными способами для замедления распространения заболевания являются соблюдение физической дистанции, гигиена рук и дыхания, и оставаться дома как можно дольше. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Персональные профилактические меры (включая маски)».)

Оказание помощи больным раком во время этого кризиса является сложной задачей, учитывая конкурирующий риск смерти от рака по сравнению со смертью или серьезными осложнениями от SARS-CoV-2 и, вероятно, более высокую летальность от COVID-19 у людей с ослабленным иммунитетом [3, 4]. Многие больные раком изо всех сил пытаются получить лечение от рака в стационарах, отменяющих или задерживающих операции и другие процедуры, включая химиотерапию и лучевую терапию. Также есть опасения, что у пациентов, которые не имеют сопутствующих заболеваний и имеют излечимые формы рака, требующие своевременного проведения хирургического вмешательства, химиотерапии или облучения, к сожалению, риск заражения COVID-19 может перевесить преимущества лечения рака. Неудовлетворительные поставки средств индивидуальной защиты (СИЗ) для медработников, ограниченные возможности больниц, включая отделение интенсивной терапии (ОИТ), а также отсутствие тестирования на COVID-19 наместе и отсутствие данных о наличии антител еще больше усложняют проблему.

В этой теме будут обсуждаться вопросы, связанные с уравновешиванием риска от задержки лечения и вреда от COVID-19, путем минимизации физического дистанцирования во время оказания медицинской помощи, о том как правильно и надлежаще распределять ограниченные ресурсы здравоохранения, а также будут рассматриваться рекомендации по лечению рака во время эпидемии COVID-19 от групп экспертов [см. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Вопросы, касающиеся коронавируса в общей популяции и связанные с конкретными группами пациентов обсуждаются в других разделах:

Заболеваемость и распространенность у больных раком

Распространенность рака у пациентов с COVID-19 варьируется в разных отчетах.

Несмотря на ограниченность, больше информации о заболеваемости COVID-19 среди больных раком поступает из Уханя, Китай [3]. Из 1524 больных раком, поступивших в онкологическое отделение в течение 6 недель с декабря 2019 года по февраль 2020 года, COVID-19 был у 0,79 % (12 пациентов). Хотя этот показатель заражения был выше, чем суммарная заболеваемость на других отделениях этой больницы (0,37 %). Состояние этих пациентов потребовало госпитализации и в этом отчете не рассматривается частота COVID-19 среди амбулаторных больных с раком.

Встречаемость, клиническое течение и прогноз COVID-19 у онкологических пациентов

По последней информации, от 1 до 2 % случаев COVID-19 отмечается у пациентов с онкологическими заболеваниями. Несмотря на то, что в основную группу тяжелых осложнений COVID-19 входят пожилые люди, пациенты любого возраста с сопутствующими заболеваниями также подвергаются значительному риску неблагоприятного исхода. Подобные сопутствующие заболевания могут включать как рак в анамнезе (особенно если лечение проводилось недавно), так и активный онкологический процесс. Однако достоверных данных о течении COVID-19 в контексте онкологических больных до сих пор недостаточно.

Данные о встречаемости онкологических пациентов среди заболевших COVID-19 также варьируются. Исследования в Ухане, Китай, свидетельствуют, что доля таких пациентов достигает 1-2 % [13, 14, 15, 16]. С другой стороны,более высокая распространенность рака у пациентов с COVID-19 была зарегистрирована в районе Нью-Йорка (в одном сообщении о 5700 госпитализированных пациентах с COVID-19, у 6 процентов был рак [17]). Согласно докладу из Ломбардии, Италия, 8 % пациентов с COVID-19, которым потребовалась интенсивная терапия, также имели рак на момент лечения или в анамнезе [18]. Более того, 20 % летальных случаев от COVID-19, зарегистрированных в Италии, были ассоциированы с активным онкологическим процессом [19].

По мере того как инфекция приобретает все более широкое распространение, количество пациентов, имеющих одновременно онкологическое заболевание и COVID-19, несомненно, будет асимметрично увеличиваться в разных географических регионах и группах риска. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Спектр тяжести заболевания и показатели летальности» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел « Влияние возраста »).

Клиническая картина и исходы

Клинические характеристики COVID-19 у людей вне зависимости от наличия у них рака обычно включают: лихорадку, сухой кашель, одышку, озноб, мышечные боли, головную боль, боль в горле и потерю вкуса или запаха (см. табл. 1). Красновато-пурпурные изменения на кончиках пальцев ног (похожие изменения бывают при обморожении), также были описаны, главным образом, у детей и молодых людей с подтвержденным или подозрительным случаем COVID-19 («COVID-поражение пальцев ног»). (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Хотя COVID-19 обычно протекает более тяжело у пожилых людей и вероятность смертельного исхода у этой группы пациентов выше [20], люди любого возраста с сопутствующими заболеваниями подвергаются повышенному риску, если заражаются вирусом [21]. Эти состояния включают наличие онкологического заболевания или рак в анамнезе, особенно если они недавно получали или продолжают получать лечение. Тем не менее, данные крайне ограничены, и необходимы дополнительные исследования.

Данные о характеристиках онкологических больных с COVID-19 ограничены в силу небольших выборок. Ниже перечислены данные из доклада специалистов по инфекционным болезням из Ухани, Китай. Так, среди когорты онкологических пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 28 пациентов с COVID-19 из трех больниц Ухани, Китай [22] встречались :

67 % мужчин, средний возраст — 65 лет
Самой частой локализацией был рак легкого (7 из 28 человек)
Восемь пациентов предположительно заразились в условиях больницы

Клинические и лабораторные характеристики, согласно все тому же исследованию, включали:

Лихорадку (82 %)
Кашель (81 %)
Дыхательную недостаточность (50 %)
Лимфопению в 82 % случаев, анемию — в 75 %

Более половины пациентов (54 %) переносили инфекцию в тяжелой форме, 21 % потребовалась интенсивная терапия. Наиболее тяжелое течение отмечалось у пациентов, которые недавно (14 дней и менее) переносили химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию или лечение таргетными препаратами (HR = 4.079 94 % CI 1,086-15,322). Обнаружение неоднородной консолидации на КТ также ассоциировалось с высоким риском тяжелых осложнений (HR = 5,438 94 % CI 1,498-19,748).

За все время наблюдений скончались 8 пациентов (29 %), 10 человек были выписаны, еще 10 — оставались в больнице на момент окончания исследования.

Протекает лиCOVID-19 более тяжело у пациентов со злокачественным новообразованием?

Накопленные данные свидетельствуют о том, что вероятность тяжелого течения COVID-19 выше среди взрослых пациентов с раком, особенно с гематологическими злокачественными новообразованиями, раком легкого, метастазирующими заболеваниями и другими сопутствующими заболеваниями [14, 23, 24, 25]. Особенно высокий уровень смертности среди пациентов с раком легких более подробно обсуждается здесь (см. «Пациенты с раком легких»).

В качестве примеров:

В исследовании сравнивались исходы у 105 больных раком, госпитализированных по поводу COVID-19 в 14 больницах Уханя, Китай за семинедельный период с контрольной группой из 536 пациентов без рака. Обе группы соответствовали по возрасту, времени госпитализации и находились в одной и той же больнице [25]. По сравнению с контрольной группой (без онкологии), у пациентов с раком наблюдалась более высокая смертность (отношение шансов [OR] 2,34, 95 % ДИ 1,15–4,77), чаще требовалась госпитализация (OR 2,84, 95 % ДИ 1,59–5,08), была большая вероятность наличия тяжелых симптомов (OR 2,79, 95 % ДИ 1,74-4,41) и в 2 раза выше возникла вероятность инвазивной ИВЛ. Примечательно, что у больных раком чаще возникаливнутрибольничные инфекции (19 против 1,5 %) и они чаще курили (34 против 9 %), что могло бы объяснить эти различия. Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, раком легких и метастатическим раком имели наибольшую частоту осложнений, но число пациентов в каждой категории было небольшим.
Анализ 5688 пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 за пятинедельный период в одной из больниц Нью-Йорка включал 334 пациента с раком (6 %) [23]. После поправки на возраст пациентов с раком в возрасте от 66 до 80 лет интубировали значительно чаще, чем пациентов без рака (относительный риск [RR] 1,76, 95% ДИ 1,15-2,70); в других возрастных группах не было обнаружено существенных различий. Хотя у больных раком в возрасте до 50 лет смертность в пять раз выше, чем в этой возрастной группе без рака (RR 5,01, 95 % ДИ 1,55-16,2), показатели смертности от COVID-19 не были значительно выше у пожилых пациентов с раком по сравнению с группой без рака.
Более высокий коэффициент летальности (CFR) для пациентов с COVID-19 и диагнозом рака по сравнению с пациентами без рака был отмечен во втором отчете из другой больницы Нью-Йорка [24]. В течение трехнедельного периода было выявлено 218 COVID-19-положительных пациентов с раком. Из них 61 умер,CFR составил 37 % для гематологических злокачественных новообразований и 25 % для солидных опухолей, (6 из 11 пациентов с раком легких умерли (CFR 55%). Группы сопоставили по полу и возрасту. Из 1090 пациентов с инфекцией COVID-19, но без рака в той же больнице и в тот же период времени, CFR для больных раком был в 2 раза выше, чем у пациентов без рака (28 против 14 %). В многомерном анализе более высокий уровень смертности у онкологических пациентов был связан с более пожилым возрастом, множественными сопутствующими заболеваниями (ССС и ХОБЛ, но не диабет или хроническая болезнь почек), потребностью нахождении в ОИТ и повышенными уровнями D-димеров, ЛДГ и лактата.

Имеющиеся данные, хотя и ограниченные, позволяют предположить, что недавний курс любой терапии по поводу онкологического заболевания не повышает риск смертности от COVID-19:

В международном реестре COVID-19 и Cancer Consortium собраны данные о 928 пациентах из США, Канады и Испании с онкологическим заболеванием или раком в анамнезе, у которых была подтверждена инфекция SARS-CoV-2 в течение 1 месяца [26]. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями были рак молочной железы (21 %) и рак простаты (16 %), 43 % имели онкологическое заболевание (то есть установленный диагноз), и 39 % получали химиотерапию в течение четырех недель после постановки диагноза COVID-19. Использование любой формы противоопухолевой терапии (цитотоксической или нецитотоксической) в течение 4 недель после заражения не было связано с более высоким риском смерти в течение 30 дней. Однако в многомерном анализе независимые факторы, связанные с более высокой 30-дневной смертностью, включали пожилой возраст, мужской пол, курение в анамнезе, 2 или более сопутствующих заболевания, оценка состояния работоспособности по шкале Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) 2 или выше, текущее онкологическое заболевание по сравнению с ремиссией, отношение шансов 5,2, 95 % ДИ 2,77-9,77) и прием азитромицина и гидроксихлорохина.
Аналогичным образом, отсутствие отрицательного воздействия недавнего курса химиотерапии было также отмечено при анализе 800 пациентов с наличием у них онкологического заболевания и симптомами COVID-19, полученных из реестра Проекта по мониторингу рака коронавируса в Великобритании [27]. Уровень смертности составил 28 %. Однако после поправки на возраст, пол и сопутствующую патологию у пациентов, которые проходили цитотоксическую химиотерапию в течение предшествующих 4 недель, не было разницы в смертности по сравнению с пациентами, не получавшими противоопухолевое лечение (скорректированное соотношение шансов на смерть 1,18, 95 % ДИ 0,81-1,72).
Тем не менее, срочность, с которой были получены данные, означала короткие сроки наблюдения и высокую долю неучтенных данных при этих исследованиях [28].
В другом китайском исследовании среди 1600 пациентов с подтвержденным COVID-19, который привел к ОРДС, 18 пациентов страдали онкологическими заболеваниями. По этим данным, риск тяжелых осложнений, включая необходимость ИВЛ и смерть, составил у онкологических пациентов 39% по сравнению с 8 % у больных, не имеющих рака в анамнезе. Однако эти 18 пациентов представляли собой крайне разнородную группу со слабой возможностью репрезентативности на общую популяцию. Четыре пациента из 18 подвергались хирургическому лечению или химиотерапии в течение последних 30 дней; у 12 человек был анамнез по онкологическим заболеваниям, но они закончили лечение на момент заражения COVID-19 и не имели никаких признаков иммуносупрессии.
В отличие от взрослых, ограниченные данные свидетельствуют о том, что большинство детей с раком не обязательно более уязвимы, чем другие дети, к инфекции или тяжелому течению COVID-19 [29, 30]. Исключения могут составлять очень маленькие дети [31] и те, кто проходит лечение от острого лейкоза с трансплантацией гемопоэтических клеток [32, 33]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): соображения у детей», раздел «Потенциальные факторы риска для тяжелого течения болезни».)

Таким образом, в связи с недостаточными данными, делать уверенные выводы о характеристиках онкологических пациентов с COVID-19 пока не представляется возможным.

Ведение онкологических пациентов с подозрением на или подтвержденным COVID-19

Когда нужно тестировать на COVID-19?

Общее обсуждение различных видов доступных тестов на SARS-CoV-2, доступно здесь (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Микробиологическая диагностика».)

Онкологические заболевания, равно как и противоопухолевое лечение, способны значительно снижать иммунитет человека. Следовательно, проведение теста на COVID-19 у онкологического больного с манифестацией любого респираторного синдрома (кашель, одышка, гипоксия) должно быть обязательным. (См. «Подход к тем, кто прошел тестирование на SARS-CoV-2»). Кроме того, этих пациентов необходимо обследовать на предмет других причин респираторных синдромов — гриппа, бактериальной пневмонии, прогрессирования онкологического заболевания или побочных эффектов лечения (к примеру, послеоперационных осложнений или ателектаза, ТЭЛА, пневмонитов, отека легких и др.). (См. Раздел «Дифференциация лимфатического распространения, пневмонита и COVID-19» ниже и «Токсичность, связанная с иммунотерапией ингибиторами контрольных точки» и «Радиационно-индуцированное повреждение легких» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел на «Клиническое подозрение и критерии для тестирования».)

Кроме того, мы рекомендуем проведение теста на COVID-19 для всех пациентов, у которых есть подозрение на контакт с уже заболевшими людьми в анамнезе.

Все эти рекомендации поддерживаются руководствами ASCO по оказанию медицинской помощи при раке во время пандемии COVID-19 [34].

Пациенты, поступившие для госпитализации

Некоторые больницы проверяют всех пациентов, поступающих для госпитализации, независимо от того, имеют ли они диагноз рака или симптомы COVID-19. Хотя такая стратегия является разумной и поддерживаетсяNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) [35], это возможно при доступности локального тестирования.

Во время пандемии COVID-19 плановые операции, в том числе многие операции по по поводу резекции опухолей, не проводились, но с уменьшением пандемии некоторые учреждения начинают проводить такие операциивыборочно. (См. «Хирургия рака»).

Некоторые учреждения регулярно проводят тестирование на COVID-19 для всех пациентов, независимо от симптомов, до проведения плановых операций, а в некоторых штатах есть специальные мандаты или рекомендации для тестирования. В совместном заявлении Американского общества анестезиологов (ASA) и Организацией безопасности проведения анестезии у пациентов (APSF), рекомендуется, чтобы в районах с высокой распространенностью COVID-19 тестирование на COVID-19 проводилось для всех пациентов до проведения операции, и что операцию следует отложить до тех пор, пока пациент не перестанет быть заразным и не вылечится от COVID-19. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): проблемы с анестезией, включая управление дыхательными путями и инфекционный контроль», раздел «Предоперационное тестирование COVID-19 для плановой хирургии».)

Должны ли пациенты с бессимптомным течением COVID-19 получать иммуносупрессивную терапию?

Для онкологических пациентов без симптомов COVID-19 руководство по тестированию SARS-CoV-2 меняется, и подход среди экспертов UpToDate варьируется. Некоторые учреждения регулярно проверяют всех онкологических пациентов за 48-72 часа до иммуносупрессивной терапии и до начала лечения Эта политика поддерживается обновленными рекомендациями Американского общества инфекционных заболеваний, которое в настоящее время рекомендует проводить тестирование РНК SARS-CoV-2 у лиц без симптомов перед иммуносупрессивными процедурами, независимо от известного воздействия COVID-19 [36]. В соответствии с этими рекомендациями иммуносупрессивные процедуры определяются как цитотоксическая химиотерапия, трансплантация органов или стволовых клеток, длительная биологическая терапия, клеточная иммунотерапия или высокие дозы кортикостероидов.

Другие учреждения применяют подход выборочного тестирования, основанный на суждении лечащего врача относительно иммуносупрессивного потенциала конкретной схемы (например, тестирование было бы предпочтительным до высоко иммуносупрессивного лечения, такого как метотрексат, винбластин, доксорубицин плюс цисплатин [MVAC] или цисплатин / этопозид, но не для менее миелосупрессивных схем, таких как монотерапия гемцитабином или доцетакселом или иммунотерапия одним агентом). Конкретные соображения для пациентов с раком легких обсуждаются ниже. (См. «Пациенты с раком легких»).

Однако доступность тестов все еще ограничена во многих юрисдикциях. В руководящих принципах ASCO по этому вопросу говорится, что политика оперативного тестирования зависит от имеющихся ресурсов для тестирования и лабораторных возможностей. Бессимптомные носители до получения иммуносупрессивной терапии являются приоритетом 3 для тестирования, после пациентов с симптомами, которые являются приоритетными 1 и 2 группами [34]. По мере того, как тестирование становится все более доступным, может оказаться целесообразным обследовать всех пациентов с бессимптомным течением, которые будут получать иммуносупрессивную противовопухолевую терапию или которые, как считается, в противном случае подвергаются риску серьезных осложнений от COVID-19. Результаты такого тестирования могут помочь принять решение о задержке терапии рака и повысить защиту медицинских работников и других пациентов.

Подход в зависимости от результатов испытаний SARS-CoV-2 обсуждается ниже. (См. «Подход к тем, кто прошел тестирование SARS-CoV-2»).

Пациенты с позитивным тестом на COVID-19

Любое иммуносупрессивное лечение должно быть приостановлено в случае обнаружения SARS-CoV-2. Лечение пероральными препаратами, не обладающими иммуносупрессивным действием, можно продолжить.Например, хотя данные очень ограничены, в двух небольших сообщениях заявлено о том, что использование ингибиторов тирозинкиназы для пациентов с хроническим гематологическим злокачественным новообразованием может быть возможным исключением [37, 38], и продолжение применения этого класса препаратов должно быть рассмотрено индивидуально [39].
Для пациентов, получающих глюкокортикоиды подход зависит от показаний, но данные в этой области отсутствуют. Например, если пациенты принимают стероиды в высоких дозах, а отмена нежелательна, то мы бы рекомендовали их отменить. Тем не менее, мы признаем, что по некоторым показаниям, например, применение стероидов при тяжелых побочных эффектах, связанных с иммуносупрессией, или отеком ЦНС, прекращение приема глюкокортикоидов невозможно. Для пациентов, получающих глюкокортикоиды, решение о том, продолжать или прекратить лечение у пациента с диагнозом COVID-19, должно быть индивидуальным и частично зависит от дозы и показаний к применению глюкокортикоида. В качестве примера, принятие решения в отношении высоких доз глюкокортикоидов у пациента с метастазами в головной мозг или эпидуральной компрессией спинного мозга или с серьезными побочными эффектами, связанными с иммунотерапией, является более трудным и должно рассматриваться в каждом конкретном случае.
Кроме того, некоторые пероральные неиммуносупрессивные препараты, такие как гормональная терапия [40] или лекарственные средства, нацеленные на активирующие мутации (например, ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста [EGFR] или ингибиторы BRAF / MEK), могут продолжаться в каждом конкретном случае.
Инфекцию легкой степени тяжести либо бессимптомное носительство рекомендуется контролировать в домашних условиях по общим правилам лечения COVID-19 (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).
Как и в случае не онкологических заболеваний, использование исследуемых агентов, таких как гидроксихлорохин, не рекомендуется вне клинических исследований. По крайней мере, некоторые данные (из международного реестра COVID-19 и Cancer Consortium) позволяют предположить, что лечение комбинацией гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19 у больных раком было связано с почти втрое большей 30-дневной смертностью, чем отсутствие лечение этими препаратами [26]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): лечение у госпитализированных взрослых», раздел «Специальные методы лечения».)
Стоит учитывать, что пациент с распространенным онкологическим заболеванием, выраженной сердечно-сосудистой сопутствующей патологией и/или заболеваниями легких имеет значительно более серьезный прогноз, особенно при тяжелой форме заболевания и необходимости ИВЛ [41]. Необходимо заранее обсуждать с пациентами цели лечебных мероприятий и прогноз в случае их заражения COVID-19, а также планирование своевременного ухода, особенно для пациентов с распространенным раком. Пациенту, если на то есть законодательные основания, должна быть предоставлена возможность заполнения отказа от реанимационных мероприятий или искусственной вентиляции легких. Если же контакт с пациентом не представляется возможным и состояние его ухудшается несмотря на проводимое лечение, отказ от дальнейших реанимационных мероприятий может быть оформлен при участии его родственников и/или официальных представителей [42].
Консультации со специалистом по паллиативной помощи могут быть полезными, хотя доступ к основным услугам паллиативной помощи может быть ограничен ввиду высокого спроса во всех странах во время пандемии [43,44]. VitalTalk предоставляет полезные руководства для врачей по широкому кругу актуальных тем, связанных с COVID-19.
Управление COVID-19 обсуждается более подробно в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): лечение у госпитализированных взрослых» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых»).

Показания к продолжению противоопухолевого лечения

На данный момент отсутствуют универсальные рекомендации по продолжению противоопухолевой терапии для пациентов, перенесших COVID-19. Решение должно приниматься с учетом данных о повторном заражении (которых все еще недостаточно), состояния пациента и биологии опухоли. Мы рекомендуем ограничить отсроченное лечение до полного исчезновения симптомов COVID-19. При исчезновении симптомов необходимо провести повторное тестирование — при отрицательном результате возможно обсуждение продолжения лечения. Кроме того, ввиду вероятности ложноотрицательного теста, рекомендуется дополнительно провести повторное тестирование через 24 часа.
Некоторые лечебные учреждения придерживаются более строгих рекомендаций (например рекомендаций ASCO) и предлагают продолжать противоопухолевое лечение спустя не менее 14 дней после окончания симптомов и двух отрицательных тестов с интервалом не менее 24 часов. [34]. Пациент должен быть без симптомов (в том числе без лихорадки без использования жаропонижающих лекарств) в течение как минимум 72 часов до получения инфузии. Если тестирование недоступно, лечение следует возобновить по усмотрению врача-онколога и политики инфекционного контроля медицинского учреждения.
Эта позиция также в целом согласуется со стратегиями Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и руководящими принципами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по прекращению самоизоляции, а также с рекомендациями по возвращению на работу для работников здравоохранения, которые выздоровели от COVID-19 или были контактными.Кроме того, несколько недель назад NICE выпустили предварительное руководство по терапии рака в условиях пандемии, которое предполагает, что лечение может быть назначено после одного отрицательного теста. Однако, учитывая высокую частоту ложноотрицательных результатов в тестовых наборах первого поколения, мы рекомендуем проводить тест дважды.
Однако трудно назвать данные рекомендации универсальными. В некоторых случаях отсрочка терапии может существенно сказаться на качестве лечения и прогнозе заболевания, например, при распространенных герминогенных опухолях откладывать химиотерапию не рекомендуется: рекомендации предполагают продолжение лечения по показаниям даже при подтвержденной COVID-19, если состояние пациента позволяет продолжать химиотерапию.
ASCO рекомендуют прервать использование иммуносупрессивных агентов до полного устранения симптомов и обретения уверенности в том, что вирус больше не присутствует в организме (к примеру, с помощью лабораторных методов). Но наряду с этим авторы указывают, что случаи, когда онкологическое заболевание быстро прогрессирует и степень пользы от лечения выше, чем возможный риск, требуют обсуждения продолжения лечения на фоне SARS-CoV-2.
Рекомендации по прекращению изоляции на дому озвучены в соответствующем материале (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).
Ниже приведены примеры других стратегий, одобренных группами экспертов и в других учреждениях:

Рекомендации ASCO также предполагают, что для лечения пациентов с положительным тестом на COVID-19 должны проходить лечение в «красной зоне с отдельно выделенным персоналом [34].
В некоторых учреждениях даже COVID-позитивным пациентам, которые выздоровели, рекомендуется возобновить лечение в изолированном центре, вдали от основного центра. Эта позиция проистекает из опасений относительно ограничений стратегий тестирования и того, что некоторая доля выздоровевших пациентов, у которых изначально был отрицательный результат теста, на самом деле могли быть персистентными носителями вирусами [45].
Независимо от сроков возобновления лечения, правила физического дистанцирования и ограничения контактов остаются важными компонентами лечения рака во время пандемии, чтобы защитить пациента, работников здравоохранения и других пациентов, не перенесших COVID-19, которые проходят лечение в том же центре.

Управление постоянным выделением вируса

Как долго человек остается заразным, неизвестно; но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное выделение вирусной РНК после разрешения симптомов явно не связано с их длительной заразностью. Тем не менее, не существует способа отличить заразных пациентов от незаразных. В целом, пациенты с персистирующим выделением вируса, несмотря на разрешение симптомов, должны соблюдать меры предосторожности / изоляции до тех пор, пока их тест не станет отрицательным. Тем не менее, решения должны быть индивидуальными в этих случаях, тщательно взвешивая риски и преимущества отказа от возобновления лечения, особенно если заболевание потенциально излечимо.

По-видимому, существует широкий диапазон продолжительности распространения вируса, который может зависеть от тяжести заболевания. Однако важным моментом является то, что обнаружение вирусной РНК с помощью теста на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) не обязательно означает, что пациент переносит инфекцию в активной форме:

Выделение вируса из культуры мазков верхних дыхательных путей более чем через 9 дней от начала заболевания еще не было задокументировано, даже при наличии вирусной РНК при помощи ПЦР [46].
Возможен пороговый уровень количества вирусной РНК, ниже которого заразность маловероятна. По данным CDC, среди тех, у кого сохраняется обнаруживаемая вирусная РНК в верхних дыхательных путях, через три дня после клинического выздоровления вирус, способный к репликации, не может быть надежно выделен в культуре.

Этот предмет подробно обсуждается в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел « Выделение вируса и период заразности».)

Пациенты с отрицательным тестом на COVID-19

Если пациент с отрицательными результатами теста предъявляет жалобы респираторного характера, следует провести дифференциальную диагностику причин подобных симптомов, включая онкологические.

Если симптомы слабые и не нарушают повседневной активности пациента, можно ограничиться стандартным ведением онкологического больного; однако, стоит обратить внимание на инфекционный анамнез и недавние контакты пациента, т.к. тест может давать ложноотрицательный результат.(См. «Общие соображения относительно ведения рака» и «Руководство по типу рака»).

Тем не менее следует учитывать историю путешествий, недавние контакты и преобладающие местные условия общественного здравоохранения с учетом ложноотрицательных тестов наCOVID-19, которые подробно обсуждаются в других разделах. Повторное тестирование может потребоваться, если высоки подозрения на наличие COVID-19.

В случае, если развиваются выраженные симптомы на фоне отрицательного результата теста, следует провести внимательную диагностику других причин подобных жалоб.

Роль серологического тестирования (Тестирование на антитела)

Серологические тесты обнаруживают антитела к SARS-CoV-2 в крови. Положительные результаты могут помочь идентифицировать пациентов, у которых был COVID-19 или контакт с больными. Однако, существует много неизвестных факторов, в том числе чувствительность, специфичность, а также положительная и отрицательная прогностическая ценность [47, 48]; возник ли иммунитет и какая его продолжительность; и уровень и типы антител, которые указывают на наличие иммунитета. Кроме того, по крайней мере некоторые ограниченные данные из Франции позволяют предположить, что уровень сероконверсии через 15 дней или позже после документированного SARS-CoV-2 с помощью ПЦР-тестирования значительно ниже у больных с онкологическим заболеванием, чем у других, например у медицинских работников (30 против 71% ) [49].

Хотя серологические тесты могут идентифицировать некоторых пациентов с текущим COVID-19 (особенно на поздних стадиях заболевания), менее вероятно, что антитела возникнут в первые несколько дней или недель после заражения, и, следовательно, серологические тесты мало полезны для диагностики острого воспаления. Эта тема обсуждается в другом разделе. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Серология для выявления предшествующей инфекции»).

Ведение онкологических пациентов без респираторных симптомов

Общие рекомендации по уходу за онкологическими больными

В настоящее время ни диагноз рак, ни его лечение не являются показаниями для проведения тестирования на коронавирус.

Оказание медицинской помощи при онкологических заболеваниях во время пандемии COVID-19 является сложной задачей, учитывая конкурирующие риски смерти от опухоли и смерти или тяжелых осложнений от инфекции, а также более высокую летальность COVID-19 у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая больных с онкологическим заболеванием. Другие проблемы включают отмену посещений к врачу; задержки в обычном скрининге рака [50]; отсрочку или отмену операции; физическое дистанцирование в больницеи переходво многих случаях на телемедицину. (см. «Сведение к минимуму социального дистанцирования во время оказания онкологической помощи»).

Не существует единого подхода к лечению рака во время пандемии COVID-19, и нет международных руководств. Решения о лечении должны приниматься в каждом конкретном случае индивидуально. Соответствующие вопросы раскрыты в следующих разделах. Концептуальные основы для соотношения риска рака и риска инфекции и практические подходы к лечению больных раком во время пандемии представлены ниже. (См. «Концептуальная основа для балансирования конкурирующих рисков».)

Общая помощь амбулаторным пациентам — Американское общество клинической онкологии (ASCO) предлагает следующее руководство по общей медицинской помощи от Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), как описано в ссылках ниже:

Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует осуществлять уход за онкологическими больными согласно рекомендациям CDC. В дополнение к ним ASCO указывают на следующие моменты:

Пациентов следует полноценно информировать о симптомах COVID-19 и обучать методам гигиены и дезинфекции, а также рекомендовать свести к минимуму контакты с другими людьми.
Ношение маски без необходимости (показания для использования масок перечислены здесь) не рекомендуется. Нет никаких указаний или доказательств того, что маски N95 необходимы для больных с онкологическим заболеванием. Тем не менее, руководство в больницах в большинстве случаев требуют, чтобы медицинские работники, пациенты и все посетители носили хирургическую маску для лица внутри учреждения, независимо от симптомов, чтобы помочь предотвратить передачу от инфицированных лиц, которые могут быть бессимптомными носителями. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфекционный контроль в здравоохранении и домашних условиях», раздел «Универсальное ношение масок»).
Любые визиты в клинику должны быть отложены за исключением особых случаев и прямых показаний для госпитализации. Рутинное посещение в рамках наблюдения необходимо отложить, интервалы между обязательными посещениями рекомендуется продлить на максимально возможный срок. Во многих случаях рекомендуемая частота таких посещений считается диапазоном (например, от трех до шести месяцев), поэтому увеличение промежутка времени между оценками все еще может быть в пределах рекомендаций. (См. «Минимизация компромисса физического дистанцирования во время оказания помощи при раке»).
Для пациентов с любыми респираторными или инфекционными симптомами обязательно полное обследование по алгоритму, приведенному выше.
По возможности рекомендуется предварительная проверка перед посещением клиники при помощи телефонного звонка или онлайн-связи для выявления симптомов COVID-19 (от 48 до 72 часов до запланированного личного посещения клиники или, если это возможно, перед каждым новый циклом терапии) [51]. В каждой клинике желательно разработать скрининговые отделы, где пациенты с симптомами вируса могли тестироваться и оцениваться с соответствующим персоналом.(См. «Пациенты с симптомами COVID-19 или известным воздействием COVID-19»).
Для бессимптомных носителей с онкологическими заболеванияминет специального руководствапо поводу тестирования на COVID-19.Необходимо следить за местными и государственными здравоохранительными директивами и инструкциями на тему того, кто должен быть проверен и как должны быть проведены тесты. Одним возможным исключением могут быть пациенты с раком лёгких (см. «Пациенты с раком легких»).
Как отмечалось выше, пациенты с онкологическим заболеванием при наличии у них лихорадки или с нарушением функции дыхания (например, кашлем, одышкой, гипоксией) являются одними из самых приоритетных для тестирования COVID-19, и тестирование также рекомендуется для тех, кто находился в контакте с пациентом с подтвержденным COVID-19.
В рамках UpToDate имеется дополнительная информация об оценке, диагностике и скрининге COVID-19, которые не являются специфичными для больных раком. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях», раздел «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика»). « раздел« Диагностика ».)

По мере того, как тестирование становится все более доступным, может быть разумным проверять бессимптомных носителей, которые будут принимать иммуносупрессивную противоопухолевую терапию или которые по иным причинам считаются подверженными серьезным осложнениям от COVID-19. Эта информация покажет, может ли задержка противоопухолевой терапии быть оправдана, и направит решения по защите медицинских работников и других пациентов.

Дальнейшая информация по обследованию, диагностике и скринингу COVID-19, которая не специфична для пациентов с опухолями, доступна на UpToDate (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях», раздел «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности и диагностика», раздел «Диагностика»)

При оказании онкологической помощи во время пандемии COVID-19 нет подхода «один размер подходит всем», и решения о лечении должны приниматься в каждом случае индивидуально.

Общие соображения по лечению опухолей

Диагностика и стадирование опухолей

В общих чертах, по рекомендации CDC, любые посещения врача, которые могут быть отложены без риска для пациента, должны быть отложены. Например, если у пациента клинически подозревается заболевание с низким риском быстрого прогрессирования (например, незначительные подозрительные образования на маммографии). Руководства ASCO отмечают отсутствие доказательств, что COVID-19 вмешивается или имеет эффект на диагностику и стадирование опухолей. У пациентов с вновь диагностированной опухолью разумно ограничить диагностику и предварительную оценку лечения только теми процедурами, которые наиболее необходимы для разработки первоначального плана лечения.

Онкологическая хирургия

Руководство CDC для медицинских учреждений и руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагают, что «плановые операции» в стационарных учреждениях должны быть перенесены, если это возможно. Однако клиницистам и пациентам необходимо принимать индивидуальные решения, основанные на потенциальном вреде задержки необходимой операции по поводу опухоли; во многих случаях эти операции не могут быть отнесены к «плановым». Кто-то выделяет подмножество несрочных опухолевых операций как «необходимые раковые операции», включая хирургическое лечение опухолей головного мозга, а также удаление молочной железы, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря, почек и легких. Это, как правило, опухолевые заболевания, которые не могут ждать два-три месяца и имеют значительные шансы извлечь пользу из операции.

Американская коллегия хирургов утвердила этот подход, отметив, что случаи, связанные с опухолевыми заболеваниями, которые могут прогрессировать без лечения, должны выполняться так, как позволяют ресурсы. Это позволит свести к минимуму необходимость в экстренных процедурах, которые часто являются более сложными и с большей вероятностью потребляют ограниченные ресурсы. Кроме того, другая категория необходимых операций - это выборочные паллиативные процедуры, выполняемые для срочного облегчения боли и страданий или острого неврологического дефицита, который не поддается лечению другими средствами. Однако если операция, скорее всего, потребует послеоперационной интенсивной терапии, то потенциал имеющихся отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) должен учитываться при принятии решений.

В некоторых случаях может быть применена неоадъювантная терапия как средство задержки хирургического вмешательства. Например, пациенты с колоректальным раком могут подвергаться химиорадиотерапии в сочетании с предварительной химиотерапией (тотальная неоадъювантная терапия), а не только химиорадиотерапии, что позволит отложить операцию (см. «Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma», section on 'Total neoadjuvant therapy for locally advanced tumors').

В других случаях, где неоадъювантная гормональная терапия обычно не применяется (например, ранняя стадия рака молочной железы, рак простаты с высокой степенью риска), может быть разумно предложить неоадъювантную терапию или просто отложить операцию вместо того, чтобы приступить к предварительной операции. Следует сравнить риски прогрессирования опухоли при задержке окончательного хирургического вмешательства и потенциальную дополнительную нагрузку на больничные ресурсы, сложность случая и риск воздействия COVID-19. Однако неоадъювантная терапия, требующая посещения больницы, контакта между пациентом и врачом или имеющая иммуносупрессивные свойства, должна быть рассмотрена с позиций потенциальных дополнительных рисков для пациента.

Доступны специальные руководства для принятия решений в онкологической хирургии на основе конкретных случаев от Американской коллегии хирургов, Общества онкологической хирургии, международной Группы урологической онкологии и от Европейского сообщества хирургической онкологии.

Когда следует возобновить плановые операции?

Так как медицинские учреждения рассматривают возможность возобновления плановых хирургических вмешательств, Американская коллегия хирургов и другие группы выпустили следующие рекомендации:

(1) Уровни SARS-CoV-2 инфекции должны снижаться как минимум на протяжении двух недель в географическом месте расположения больницы.

(2) Использование ресурсов, включающих койки ОРИТ и средства индивидуальной защиты (СИЗ), должно быть тщательно выверено.

(3) Должно быть серьезно продумано тестирование пациентов и сотрудников.

(4) Установление приоритетов и очередности случаев должно тщательно контролироваться всеми ключевыми заинтересованными лицами.

Доступны и другие источники информации по данному вопросу.

Лучевая терапия

Некоторым пациентам, получающим лучевую терапию с лечебной целью или при быстро прогрессирующих опухолях, может быть разумно продолжить терапию, так как риски при задержке лечения могут перевесить риски от воздействия и инфекции COVID-19. Где это возможно, должны быть предложены альтернативные схемы лечения. Например, международный экспертный консилиум рекомендовал предпочесть короткий курс неоадъювантной радиотерапии длительной химиорадиотерапии для пациентов с местным колоректальным раком во время пандемии (см.«Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma», section on 'Short-course radiotherapy ').

Для тех, кто получает лучевую терапию для контроля симптомов, или для тех, у кого изменение схемы лечения вряд ли значительно повлияет на исход, лечение должно быть отложено или скорректировано. Согласно Американскому обществу радиологической онкологии (ASTRO), если гипофракционированные схемы считаются разумными, они должны быть рассмотрены. Подобным образом Международная группа лучевой терапии лимфом выпустила руководство по альтернативным схемам лечения в лучевой терапии для злокачественных заболеваний крови во время пандемии COVID-19.

Для пациентов, которые активно подвергаются лучевой терапии по традиционным схемам лечения, решение о продолжении требует тщательного рассмотрения показателей, уже полученных доз, а также рисков и пользы. ASTRO предполагает, что отмена или отсрочка лечения опухоли может быть оправданным вариантом для пациентов с COVID-19 после пересмотра целей лечения пациента. Также доступны рекомендации от международной Группы лучевой онкологии под названием Глобальные целенаправленные ответные меры в радиационной онкологии. NICE опубликовало краткое руководство по ведению лучевой терапии у опухолевых пациентов.

Системное противоопухолевое лечение

Нет прямых доказательств в поддержку изменения или приостановки химиотерапии или иммунотерапии у онкологических пациентов, и регулярно отказываться от необходимой противоопухолевой или потенциально иммуносупрессивной терапии не рекомендовано. Выше обсуждается подход к пациентам, имеющим положительный результат теста на SARS-CoV-2. (см. «Пациенты с позитивным тестом на COVID-19» выше)

Баланс между потенциальным ущербом, который может возникнуть в результате отсрочки или прерывания лечения, и потенциальной пользы от возможного предотвращения или задержки инфицирования COVID-19 очень неопределенный. ASCO рекомендует принимать клинические решения индивидуально, принимая во внимание такие факторы, как излечимость опухоли, риск рецидива опухоли при отсрочке, модификации или приостановке лечения, количество уже завершенных циклов терапии, а также терпимость пациента к лечению. NICE опубликовало краткое руководство по ведению системного противоопухолевого лечения.

1. Химиотерапия

Решение о применении химиотерапии принимается в зависимости от конкретного случая. На решение влияют вероятность излечения или продления жизни после противоопухолевой терапии, потенциальные риски отсрочки лечения, терпимость пациента к лечению, где они проходят плановый курс лечения, местная заболеваемость коронавирусом и доступность необходимых ресурсов, а также было ли проведено тестирование на SARS-CoV-2 (см. «Должны ли бессимптомные пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, проходить тестирование?» выше).

В целом, адъювантная терапия с лечебными целями вероятно должна продолжаться, несмотря на угрозу инфицирования SARS-CoV-2 во время лечения. Там, где это возможно, следует рассмотреть вопрос о более короткой продолжительности лечения (см. «Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer», section on 'Duration of therapy').

Для пациентов, получающих паллиативную помощь при метастатическом поражении, решение о продолжении требует тщательного рассмотрения показателей, ответа на уже полученное лечение, рисков и пользы от продолжения лечения. В некоторых случаях задержки лечения могут привести к ухудшению симптомов и общего состояния, а также к потере возможности лечения. Нужно рассмотреть, требуют ли эти случаи госпитализации больных для оказания паллиативной помощи, так как это может оказать дополнительную нагрузку на доступные ресурсы системы здравоохранения. Совместное принятие решений имеет первостепенное значение.

Соображения по химиотерапевтическому лечению во время пандемии COVID-19, изложенные ASCO, включают следующее:

Для пациентов с полной ремиссией, получающих поддерживающую терапию, может быть вариантом прекратить химиотерапию. Подобным образом для пациентов, у которых польза от адъювантной терапии предположительно невелика и для которых доступны неиммуносупрессивные методы лечения (например, гормональная терапия для гормонально-позитивного рака молочной железы или простаты), разумно отказаться от химиотерапии с учетом риска развития COVID-19.
Иногда возможно использование пероральной химиотерапии и домашнего введения химиотерапевтических препаратов (если это возможно с точки зрения логистики), но требует координации с онкологической бригадой, чтобы гарантировать, что пациенты принимают эти препараты корректно. Однако онкологи разделяют озабоченность относительно безопасности и целесообразности домашней инфузии для введения противоопухолевых препаратов и, как правило, не рекомендуют ее для большинства препаратов. Решение о проведении химиотерапии в домашних условиях должно приниматься лечащим врачом по согласованию с пациентом после рассмотрения мер предосторожности, необходимых для защиты пациентов, лиц, осуществляющих уход, и медицинского персонала от нежелательных явлений, связанных с инфузией лекарственных средств и утилизацией химиотерапии, а также риска развития COVID-19. Онкологи могут рассмотреть возможность домашней инфузии для поддерживающего лечения, такого как гидратация или противорвотные средства.

Доступен набор программ от NCCN для оказания помощи в перемещении традиционно стационарных режимов химиотерапии в амбулаторные условия, в первую очередь для пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями

Если конкретный онкологический центр в значительной степени поражен коронавирусной инфекцией, может быть разумно изменить график химиотерапии так, чтобы уменьшить количество посещений, или организовать введение препаратов в менее пораженном онкологическом центре.
Лимфопения, по-видимому, является специфическим фактором риска неблагоприятных исходов от COVID-19 и других коронавирусов. Это побудило некоторые группы экспертов рекомендовать критическую переоценку потребности в препаратах, ингибирующих B-клетки, таких как моноклональные антитела против CD20, во время пандемии. Специальное руководство по лечению опухолей системы крови в зависимости от конкретного заболевания доступно на сайте Американского гематологического сообщества.

Использование профилактических факторов роста обсуждается ниже (см. «Поддерживающая терапия»).

2. Иммунотерапия

В настоящее время нет данных о том, как влияет терапия ингибиторами контрольных точек на тяжесть коронавирусной инфекции и иммунный ответ на нее: увеличивает, уменьшает или не имеет эффекта. Особое беспокойство вызывает связанный с лечением пневмонит, который может увеличить риск серьезных осложнений, если у пациента развивается COVID-19. У тех, кто подвергался воздействию коронавируса, рекомендуется проводить лечение пока не станет ясно, что пациент не заражен COVID-19 (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

Обновленные руководства от ASCO утверждают, что потенциальные вред и польза терапии этими агентами должны быть тщательно рассмотрены для каждого пациента. Роль тестирования на SARS-CoV-2 для пациентов, начинающих иммунотерапию, обсуждается выше. (см. «Должны ли бессимптомные пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, проходить тестирование?» выше.)

Менее частое введение препарата является вариантом для тех, кто уже получает лечение. Одно модельное исследование предполагает, что пембролизумаб в дозе 400 мг каждые 6 недель приводит к такому же результату, как и в дозе либо 200 мг, либо 2 мг/кг каждые 3 недели. Безопасность и эффективность этого расширенного варианта дозирования была доказана у пациентов с прогрессирующей меланомой, этот вариант подходит для некоторых пациентов, получающих монотерапию пембролизумабом, в частности в областях, где высока распространенность SARS-CoV-2 инфекции. Как FDA, так и Европейское агентство лекарственных средств одобрили новый режим дозирования пембролизумаба в дозе 400 мг каждые шесть недель по всем утвержденным в настоящее время показаниям для взрослых, в дополнение к текущему режиму дозирования 200 мг каждые три недели

Решения о целесообразности применения комбинированной или однокомпонентной иммунотерапии необходимо принимать индивидуально. Риски иммуноопосредованных побочных эффектов, связанных с комбинированными схемами лечения ипилимумабом (или другими иммунотерапевтическими комбинациями), включая риски госпитализации и связанного с этим воздействия COVID-19, должны быть взвешены с пониженной эффективностью однокомпонентной терапии в каждой конкретной ситуации. Другие соображения схожи с теми, которые относятся к применению химиотерапии (см.«Toxicities associated with checkpoint inhibitor immunotherapy»).

3. Аллогенная трансплантация кроветворных клеток

Хотя данные о влиянии COVID-19 на доноров, кандидатов на трансплантацию и реципиентов клеточной терапии ограничены, есть сильное опасение, что COVID-19 может оказать значительное влияние на результаты трансплантации и посттрансплантационной терапии. Решения об отсрочке трансплантации кроветворных клеток должны приниматься в индивидуальном порядке.

Американское гематологическое сообщество опубликовало список часто задаваемых вопросов, которые относятся к лечению онкогематологических заболеваний в период пандемии COVID-2019, многие из них касаются роли индукционной и консолидирующей терапии, включая трансплантацию кроветворных клеток при многих злокачественных новообразованиях. Вдобавок Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона и Сиэтлский альянс по лечению онкологических заболеваний предоставили рекомендации по трансплантации стволовых клеток и COVID-19, которые могут представлять ценность.

Соображения ASCO включают следующее:

Может быть предусмотрительно проверять потенциальных доноров на COVID-19 даже при отсутствии доказательств передачи инфекции путем переливания крови.
В качестве общей меры предосторожности посещение после трансплантации может быть ограничено, а посетителей необходимо проверять на симптомы и потенциальное воздействие.

Поддерживающая терапия

ASCO сформулировало следующие рекомендации по предоставлению поддерживающей терапии:

Неизвестна роль профилактической противовирусной терапии при COVID-19 у пациентов, в том числе пациентов с подавленным иммунитетом.
Промывка порт-систем может происходить с интервалом в 12 недель, и пациенты, которые способны промывать свои устройства, должны быть поощрены это сделать. Однако процесс обучения сам может стать источником воздействия, а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен (см. «Уход за подкожными портами» ниже).
Трансфузии должны осуществляться согласно обычным практическим руководствам, если возможно, с рассмотрением эритропоэтин стимулирующих препаратов, если ожидается тяжелая или угрожающая жизни анемия или если компоненты крови становятся дефицитными из-за недостаточного донорства. Если анемия вызвана кровотечением, опухолевая эмболизация, кровезаменители и антифибринолитические средства (например, Ɛ-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота, где доступно) могут быть предложены как выжидательная мера. Инфузии железа являются еще одним вариантом для тех, кто менее срочно нуждается в помощи. В операционной может использоваться аппарат для интраоперационной реинфузии.

Для пациентов, нуждающихся в других компонентах крови, таких как свежезамороженная плазма (СЗП) или тромбоциты, помощь должна оказываться индивидуализировано, основываясь на показателях, тяжести и альтернативах. Переливания крови донора должны поощряться со стороны членов семьи пациента, чтобы поддержать поступление компонентов крови в период пандемии.

Для пациентов с лихорадкой и риском нейтропении в связи со сроками их противоопухолевого лечения может быть целесообразно назначить эмпирическую антибиотикотерапию, если пациент выглядит стабильным по клинической оценке (лично или с помощью телемедицины). Желательно, чтобы дальнейшая оценка проводилась, если это необходимо вне реанимационного отделения.
Хотя миелоидный фактор роста обычно вводится тем, у кого высок риск фебрильной нейтропении (> 20 %), может быть целесообразно назначать профилактическую поддержку фактором роста пациентам с более низким уровнем ожидаемого риска фебрильной нейтропении (например, > 10 %).

Руководства NCCN для лечения рака во время пандемии также снизили порог для использования миелоидных факторов роста, чтобы включить cхемы с риском лихорадочной нейтропении от 10 до 20 процентов.

Глюкокортикоды

Глюкокортикоиды широко используются у онкологических больных, например, при тошноте и рвоте, индуцированных химио- или лучевой терапией; инфузионных реакциях; лечении отека у пациентов с метастазами в головной мозг или эпидуральной компрессией спинного мозга; а также в сочетании с гормональной терапией, такой как абиратерон, для снижения вероятности связанной с лечением минералокортикоидной недостаточности. Хотя данные о влиянии глюкокортикоидов на иммунитет к COVID-19 у опухолевых больных ограничены, мы обычно продолжаем принимать глюкокортикоиды по показаниям у онкологических больных, у которых нет возможной или документально подтвержденной COVID-19. Обсуждение подхода к лечению онкологических больных с помощью COVID-19 приведено выше источниках (см. «Соображения по использованию иммуносупрессивных препаратов и ведению COVID-19» выше).

Некоторые показания к применению глюкокортикоидов при опухолях обсуждаются в других источниках (см. «Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults»и«Infusion-related reactions to therapeutic monoclonal antibodies used for cancer therapy»и«Management of vasogenic edema in patients with primary and metastatic brain tumors»и«Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cord compression», section on 'Symptomatic and preventive care').

Предварительное планирование лечения

Заблаговременное планирование лечения важно для всех онкологических пациентов, но это особенно критично с учетом дополнительного риска COVID-19. Необходимо сопоставлять предоставляемую медицинскую помощь с ценностями и целями пациента в условиях острой угрожающей жизни болезни. Это особенно важно для пациентов с хроническими, ограничивающими жизнь заболеваниями. Люди, у которых наиболее вероятно развитие тяжелого заболевания, старше и имеют большее бремя хронических болезней. Это как раз те группы населения, которые могут отказаться от длительного жизнеобеспечения, если возникнет такая необходимость. Если у онкологического больного с поздней стадией заболевания или со значительными сопутствующими заболеваниями, поражающими сердце или легкие, развивается COVID-19 и требуется искусственная вентиляция легких, прогноз, скорее всего, будет неутешительным (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

В связи с этими проблемами крайне важно, чтобы врачи активно обсуждали с пациентами вопросы заблаговременного планирования лечения, особенно при прогрессирующей опухоли. Обсуждение должно включать предварительные распоряжения и другие выражения предсмертных предпочтений, а также четкое документирование этих разговоров, особенно если они происходят во время телемедицинского визита.

Полезные руководства для клиницистов по широкому кругу актуальных тем, связанных с COVID-19, включая предпочтения и заблаговременное планирование, доступны в VitalTalk.

Центр для продвижения паллиативной помощи (САРС) и программа «Respecting Choices» предоставляют следующие ресурсы:

Ресурсы САРС по реакции на COVID-19
Средства и ресурсы Respecting Choices COVID-19

Для онкологических больных с COVID-19, которые находятся в группе повышенного риска необходимости искусственной вентиляции лёгких или реанимационных мероприятий, уместен разговор о Предписаниях врача по жизнеобеспечивающему лечению (POLST). Дополнительная информация доступна на странице Национальные POLST.

Наблюдение после лечения

ASCO предполагает, что любое посещение врача, которое может быть отложено без риска для пациента, должно быть отложено. Это касается и рутинного наблюдения пациентов, завершивших лечение или находящихся под активным наблюдением с относительно низким риском рецидива или прогрессирования заболевания, а также тех, кто находится в бессимптомном состоянии в течение периода наблюдения. В ситуациях, когда существующие рекомендации предусматривают диапазон для частоты воздействия (например, каждые три-шесть месяцев), разумно отложить запланированное воздействие до самого долгого рекомендуемого продолжения интервала. Может быть принято дистанционное наблюдение за такими пациентами с использованием телемедицины.

Проблемы психического здоровья

Во всем мире пандемия COVID-19 приводит к таким психическим проблемам, как стресс, беспокойство, депрессивные симптомы, бессонница, отрицание, злость и страх. Онкологические больные во время и после лечения могут иметь еще большее чувство тревоги, страха и восприимчивость к рецидиву или прогрессированию болезни. По мере того как ресурсы становятся ограниченными, онкологические больные могут чувствовать одиночество и изоляцию, наблюдая, как поражается их организм (см. «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» ниже).

Доступны специальные ресурсы для пациентов (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

Врачи также подвергаются повышенному риску тревоги и стресса из-за:

физической изоляции от друзей и семьи;
беспокойства за собственное здоровье, здоровье семьи, коллег и товарищей;
конкурирующие требования обычной ежедневной рабочей нагрузки и реакций на COVID-19, особенно в сочетании с изменениями в обязанностях по уходу за семьей;
трудного выбора и задач в лечении пациентов, беспокойства за них, необходимости поддержки больных и их семей за сокращенное время.

ASCO рекомендует ресурсы на тему психического здоровья с советами по совладанию со стрессом. Эти предложения включают в себя предотвращение информационной перегрузки и отдых от новостей и социальных сетей, касающихся COVID-19. Также существует набор советов по укреплению психического и физического здоровья во время пандемии.

Также доступны ресурсы от Национального альянса по психическим заболеваниям и большого разнообразия других групп (см. «Ссылки на руководства» ниже и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric illness»).

Кроме того, полезные руководства для врачей по целому ряду потенциально стрессовых тем, характерных для COVID-19, включая консультирование, когда совладание со стрессом теряется или эмоции накаляются, а также уведомление члена семьи о смерти любимого человека по телефону, доступны в VitalTalk.

Рекомендации по конкретным видам опухолей

Концептуальная модель оценки рисков.

Нет международных руководств для решения проблемы ведения онкологических больных при любой инфекционной пандемии. Алгоритм подхода к солидным опухолям, диагностируемым во время пандемии, был предложен международной группой, но принятие решения о том, можно ли безопасно отложить конкретные методы лечения или нет, требует концептуальной основы для оценки конкурирующих рисков опухоли и инфекции.

Был описан концептуальный подход к принятию решений о немедленном противоопухолевом лечении в период пандемии COVID-19. Он балансирует между риском прогрессирования при отсрочке лечения и значительным риском заражения COVID-19. В списке ниже представлены примеры, служащие в качестве общего руководства. В каждом случае должны быть рассмотрены сопутствующие заболевания, а также ценности и предпочтения пациента. Специальные рекомендации для пациентов с раком легких обсуждаются ниже (см. ncbi.nlm.nih.gov) и (см. «Пациенты с раком легких»).

1. Основываясь на низком риске прогрессирования некоторых опухолей, определенные виды лечения можно безопасно отложить более чем на 3 месяца вне зависимости от возраста:

К таким видам лечения относятся хирургия и лучевая терапия (там, где это показано) для следующих заболеваний:

немеланомный рак кожи;
гормонально-позитивный человеческий рецептор эпидермального фактора роста (HER-2)-негативный ранний рак молочной железы в постменопаузальном периоде; у таких женщин можно применять неоадъювантную эндокринную терапию.

Подобным образом онкологическое лечение может быть отложено при хронических гематологических опухолях, таких как хроническая лимфоцитарная лейкемия. Специальное руководство доступно на сайте Американского гематологического общества.

2. Основываясь на среднем риске прогрессирования других опухолей, задержка примерно на 3 месяца может быть допустима в следующих случаях, особенно для лиц старше 50 лет:

Хирургия при следующих заболеваниях:
- рак простаты группы среднего или высокого риска (андрогенная депривация может быть начата в промежуточном периоде; онкологическая безопасность отсрочки радикальной простатэктомии в этих условиях подтверждается анализом данных из Национальной онкологической базы данных);
- рак толстой кишки с низким риском неминуемой обтурации;
- меланомы группы низкого риска.
Лучевая терапия при пострезекционном раке эндометрия и резецированном раке простаты группы высокого риска.
В отдельных случаях химиотерапия при прогрессирующем метастатическом раке молочной железы, колоректальном раке, раке легких и других солидных опухолях. Однако данные решения принимаются тяжело, они должны приниматься в индивидуальном порядке. Для некоторых пациентов с быстро прогрессирующим метастатическим процессом или высокой опухолевой нагрузкой задержка в три месяца может быть катастрофической. В таких случаях крайне важно совместное принятие решений. Напротив, активное наблюдение может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов с медленно растущим прогрессирующим заболеванием. Например, для пациентов с индолентным течением и низкой опухолевой нагрузкой при метастатическом светлоклеточном раке почки (см. «Systemic therapy of advanced clear cell renal carcinoma», section on 'Active surveillance').

3. Напротив, учитывая высокий уровень прогрессирования некоторых опухолей, в идеале не должно быть задержек в лечении следующих лиц до 70 лет, хотя для пожилых людей преимущества незамедлительного лечения должны быть сбалансированы с рисками:

Хирургия при следующих заболеваниях:
- опухоль легкого ≥ 2 см;
- рак толстой кишки с неминуемой обтурацией;
- эндометриальный рак 2 типа;
- подозрение на рак поджелудочной железы, яичников и печени;
- мышечно-инвазивный и мышечно-неинвазивный уротелиальный рак группы высокого риска.
Лучевая терапия при следующих заболеваниях:
- рак легкого;
- местно распространенный рак прямой кишки;
- рак головы и шеи.
Химиотерапия при следующих заболеваниях:
- острая лейкемия, крупноклеточная лимфома, лимфома Ходжкина, симптоматическая миелома и другие типы опухолей системы крови высокой степени злокачественности;
- метастатический рак яичка;
- мелкоклеточный рак легкого;
- большинство опухолей головы и шеи (кроме щитовидной железы).

Имеются и другие концептуальные модели для определения приоритетности радиационного и системного лечения опухолей в период пандемии.

В дополнение к потенциально меняющимся терапевтическим протоколам другие меры, которые были предложены для повышения безопасности оказания онкологической помощи в период пандемии COVID-19, включают:

скрининг всехпациентов, лиц, осуществляющих уход за больными, персонал и врачей на симптомы COVID-19;
ограничение контакта с больными во время противоопухолевой терапии;
сведение к минимуму несущественных последующих посещений врача;
ограничение посещения как амбулаторных, так и стационарных учреждений;
предпочтение телемедицинских или телефонных разговоров личному посещению;
где это возможно, назначение пероральных препаратов, которые можно принимать дома, а не инъекционных форм, требующих введения в инфузионном центре.

Пациенты с раком легких

Больные раком легких могут быть подвержены более высокому риску заболевания COVID-19 по сравнению с общей популяцией, и COVID-19 может препятствовать эффективной диагностике и лечению рака легкого. Также было постулировано, что стаж курения и предшествующее ассоциированное с курением повреждение легких увеличивают заболеваемость и тяжесть инфекции SARS-CoV-2. Учитывая все эти проблемы, такие пациенты должны быть особенно осторожны, имея исходную респираторную сопутствующую патологию или нарушения функции из-за самой опухоли, и немедленно сообщать о любых новых симптомах или из изменениях лечащим врачам.

Эволюционирующие данные указывают на высокий уровень тяжелой заболеваемости и смертности от COVID-19 у пациентов с раком легких
По предварительным результатам регистрационного исследования, включавшего 200 пациентов с опухолями грудной клетки, у которых также была диагностирована инфекция COVID-19 с помощью лабораторных тестов или подозрение на COVID-19 на основе воздействия и симптомов, большинство пациентов было госпитализировано (76 %) и одна треть пациентов умерла. Несмотря на высокую частоту госпитализаций, только 9 % были госпитализированы в ОРИТ, а 2,5 % подверглись искусственной вентиляции легких, что могло повлиять на высокий уровень смертности. Было высказано предположение, что эти низкие цифры потенциально являются результатом нехватки оборудования или политики учреждения.
Что касается характеристик пациентов,примерно у трех четвертых был метастатический процесс. Примерно одна треть пациентов получала только химиотерапию, одна четверть только иммунотерапию и 19 % получали только терапию ингибиторами тирозинкиназы. Однако при однофакторном анализе не было выявлено никаких факторов, которые были бы ассоциированы со смертностью, включая активное лечение рака.
В процитированном выше отчете одной из больниц Нью-Йорка показатель летальности среди пациентов с раком легких и диагностированным COVID-19, составил 55 % (6 из 11).(см. «Является ли болезнь более тяжелой у пациентов со злокачественными новообразованиями?» выше.)
В небольшой серии из семи пациентов из Уханя, Китай, перенесших резекцию легкого, которые заразились COVID-19 в периоперационном периоде, трое умерли (смертность 42 процента)

Тестирование на SARS-CoV-2

Некоторые выступали за проведение тестирования на SARS-CoV-2 у всех больных раком легких вне зависимости от симптоматики, учитывая, что эти пациенты часто имеют исходный легочный дефицит и другие сопутствующие заболевания. Хотя это еще не является общепринятой практикой во всем мире, это разумный подход, если доступно адекватное тестирование.

Влияние на диагностику и лечение

Отличить эволюцию рака легких от потенциальной суперинфекции COVID-19 на основе рентгенологической и клинической картины может быть затруднительно. Основные изменения на КТ при пневмонии COVID-19 часто могут совпадать с КТ изменениями у пациентов с прогрессирующим раком легких (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», section on 'Imaging findings'').
Вдобавок ухудшающиеся легочные симптомы во время прогрессирования рака легких могут быть похожи на типичные проявления COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»и«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», section on 'Clinical manifestations').
Добавляя дополнительную сложность, пневмонит также может быть вызван иммунотерапией ингибиторами контрольных точек — эффективным и широко распространенным стандартом лечения рака легких в различных схемах лечения. Хотя риск пневмонита составляет примерно 2 % у пациентов, лечившихся ингибиторами контрольных точек при разных типах опухолей, он может быть выше у пациентов с раком легких. Клинические симптомы и рентгенологические проявления при пневмоните могут совпадать с таковыми при COVID-19.
Пневмонит может также осложнять таргетную терапию (например, осимертинибом) и стандартную цитотоксическую химиотерапию. Кроме того, цитотоксическая химиотерапия может оказывать иммуносупрессивный эффект (см.«Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents»и«Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic agents»).
Клиническая и биологическая агрессивность многих видов рака легких не позволяет отказаться от противоопухолевой терапии или отложить ее.

Лечение

Доступны специальные рекомендации по лечению рака легких во время пандемии COVID-19 от нескольких групп экспертов.

В дополнение к Американской коллегии хирургов, Группа по изучению результатов торакальной хирургии опубликовала руководство по сортировке торакальных операций у пациентов со злокачественными новообразованиями грудной клетки. Вдобавок ESMO выпустило специальные рекомендации по типам лечения рака легкого, которые должны рассматриваться как высокоприоритетные (не должны быть отложены), средней приоритетности (не должны быть отложены более, чем на 6 месяцев), низкой приоритетности (состояние пациента достаточно стабильное, чтобы процедуры были отложены на время пандемии, или вмешательство маловероятно будет иметь значительную пользу). Руководство в форме часто задаваемых вопросов (FAQs) предоставлено International Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC), а также доступны краткосрочные рекомендации по лечению немелкоклеточного рака легких во время пандемии от NCCN. Также доступны руководства по лечению рака легких во время пандемии от международной группы, и готовятся к изданию от Американской группой.
В отчетах о случаях заболевания было высказано предположение о безопасности продолжения таргетной терапии ALK и ROS1 у пациентов с пневмонией COVID-19 (см. «Personalized, genotype-directed therapy for advanced non-small cell lung cancer», section on 'Genotypes with approved targeted therapies'.).

Отдельные соображения

Процедуры верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей. Из-за распространения SARS-CoV-2 воздушно-капельным путем, медицинские работники, которые контактируют с верхними отделами пищеварительного тракта и дыхательных путей во время диагностических и лечебных процедур (например, отоларингологи, хирурги головы и шеи, эндоскописты желудочно-кишечного тракта) особенно подвержены риску заражения. Был разработан ряд рекомендаций по безопасности при обследовании и хирургии головы и шеи во время пандемии. Во многих учреждениях тестирование на SARS-CoV-2 обязательно перед проведением таких процедур у пациентов. Учитывая значительный риск лечения заболеваний пищеварительного и дыхательного трактов у пациентов с COVID-19 и неясную, но значительно более низкую специфичность современных тестов, для этих пациентов были рекомендованы два отрицательных теста с интервалом ≥24 часов(см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention»и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», section on 'Microbiologic diagnosis').

Если это возможно, следует изучить другие альтернативы, такие как биопсия под контролем компьютерной томографии (КТ).

Отличающийся распространением по лимфатическим сосудам пневмонит и COVID-19

Некоторые виды системного противоопухолевого лечения ассоциированы с риском пневмонита (например, ингибиторы контрольных точек, гемцитабин, ингибиторы механистической мишени рапамицина mTOR, ранее называемой мишенью рапимицина млекопитающих). (Cм. «Toxicities associated with checkpoint inhibitor immunotherapy», section on 'Pneumonitis'и«Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents»и«Pulmonary toxicity associated with systemic antineoplastic therapy: Clinical presentation, diagnosis, and treatment»и«Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents», section on 'Rapamycin and analogs'.)

В других случаях новые инфильтраты на радиограмме могут отражать прогрессию заболевания (например, лимфангитическое распространение). Помимо того факта, что ассоциированный с лечением пневмонит может увеличить риск серьезных осложнений, если у пациента развивается COVID-19, может быть трудно различить эффект от терапии, прогрессирование заболевания или вирусное инфицирование. В этих условиях лечение следует проводить, пока не станет ясно отсутствие инфицирования COVID-19. В таких обстоятельствах целесообразно тестирование на COVID-19, что подобно подходу, применяемому для пациентов с новыми респираторными симптомами(см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

Уход за подкожными портами

Обычная частота поддерживающей промывки подкожного порта составляет один раз в 4-6 недель. Однако, некоторые данные свидетельствуют о том, что расширение интервала между промывками имплантированных портов у взрослых онкологических больных до 12 недель безопасно и эффективно. Пациентам, которые способны самостоятельно промывать свои устройства, может быть рекомендовано сделать это. Однако процесс обучения сам может стать источником воздействия, а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен (см. «Поддерживающая терапия» выше).

Пациенты, победившие рак

Остается неясным, подвержены ли закончившие лечение пациенты более высокому риску COVID-19 и ее осложнений. Такой риск может зависеть от вида опухоли, полученного лечения, возраста пациента, а также от сопутствующих заболеваний. Длительность перерыва в терапии может иметь важное значение, хотя поздние и долгосрочные последствия предшествующего лечения (например, легочная и сердечная токсичность, стойкая иммуносупрессия) могут представлять опасность.

Пациенты с длительным подавлением иммунитета могут подвергаться повышенному риску заражения. Однако руководство ASCOпредполагает, что никакие рекомендации не могут быть даны для изменения ухода за этими пациентами за пределами того, который они обычно получают.

Доступны общие вопросы по COVID-19 и ответы для пациентов и людей, победивших опухоль, от Американского онкологического сообщества (ASCO) и Национальной коалиции победивших рак (NCCS). Кроме того, имеется подборка ресурсов о COVID-19 для победивших опухоль и медицинских работников с США.

Клинические исследования

Клинические исследования изменили методы лечения рака, и часто они легко интегрируются в рутинную онкологическую помощь, предлагая подходящим пациентам дополнительные варианты лечения. Пандемия COVID-19 представляет собой серьезное препятствие для регистрации и постоянного участия в клинических испытаниях. Это приводит к тому, что программы прекращают или ставят приоритет скринингу и / или регистрации для определенных клинических испытаний, а также прекращают исследовательские визиты. FDA, Европейское агенство лекарственных средств и другие международные организации выпустили руководство для спонсоров и исследовательских площадок, чтобы обеспечить безопасность участия в испытаниях, сохраняя при этом соответствие нормативным требованиям и минимизируя риски для целостности исследований.

Минимизация компромисса социальной дистанцированности при оказании медицинской помощи

Пациенты, получающие противоопухолевое лечение, включая диагностику, консультирование, активное лечение и наблюдение, в значительной степени подвержены взаимодействию с медицинскими центрами, медицинскими работниками, персоналом и другими пациентами. Это приводит к огромному количеству личных контактов и потенциальных возможностей вирусной передачи как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Руководство ASCO рекомендует переходить на телемедицинские посещения для пациентов, не требующих физического обследования или амбулаторной диагностики.

Важным моментом является то, что телемедицина — это важная парадигма коммуникации между пациентами и врачами. В стремлении сделать максимальным социальное дистанцирование, она потенциально может нарушить важные аспекты взаимоотношений между пациентами и медицинским персоналом. Это может привести к недопониманию и недоразумениям, а также предотвратимым задержкам и даже неблагоприятным событиям, связанным с неправильным оказанием помощи. Например, одним из непреднамеренных последствий телемедицинских визитов для пациентов, получающих химиотерапию, является невозможность документировать точный вес, что может привести к неправильному дозированию препаратов.

Поскольку пациенты и медицинские работники используют телефонные и видеоплатформы для общения и оказания медицинской помощи, они должны принимать как пользу, так и возможный вред. Практическая реализация телевизионных рабочих процессов наподобие с теми, к которым пациенты и врачи привыкли, может быть полезна для поддержания доверительного общения и избегания упущенных возможностей, что улучшит помощь и коммуникацию.

В то же время личное общение придает уверенность, спокойствие и ощущение того, что пациент получит оптимальную помощь. Для пациентов, которые уже посещают онкологический центр для визуализации, процедур, хирургических манипуляций, лучевой терапии или введения препаратов, личное посещение остается важной частью с учетом обычных мер предосторожности (маски, строгое внимание к гигиене рук). Необходимые шаги для создания безопасности:

сведение к минимуму времени в залах ожидания;
перемещение зон взаимодействия с пациентами для увеличения социальной дистанции;
увеличение усилий по планированию ранней выписки;
проведение оперативных и безопасных мероприятий по выписке;
уменьшение посетителей;
организация лекарственных поставок;
предвидение/предотвращение возможности посещения отделения неотложной помощи (например, отложенное удаление дренажей/катетеров, основываясь на сравнении пользы и риска).

Как ASCO, так и Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть выпустили рекомендации по онкологической практике для обеспечения максимальной безопасности онкологических больных, лиц, осуществляющих их уход, медицинского персонала в период пандемии COVID-19.

Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения

Пандемия COVID-19 бросает вызов системам здравоохранения во всем мире и поднимает важные этические вопросы, особенно относительно потенциальной необходимости в нормировании медицинской помощи в условиях дефицита ресурсов и кризисного потенциала.

Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) осложняет медицинское обслуживание пациентов с подозрением или документально подтвержденным COVID-19 (и другими трансмиссивными состояниями) во всем мире. В целом социальное дистанцирование и барьерные защитные меры являются наиболее мощными формами избегания COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению маски для лица. Дальнейшие меры по предотвращению распространения вируса обсуждаются в других местах (см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», section on 'Infection control in the health care setting ').

Местные и региональные власти должны быть информированы о преобладающих условиях. Особое внимание следует уделить увеличению СИЗ для медицинских работников, находящихся в тесном контакте с подтвержденными COVID-19-позитивными пациентами и тех, кто работает с дыхательными путями. Быстро появляющиеся данные свидетельствуют о том, что такие СИЗ, как маски N95, можно безопасно стерилизовать для повторного использования. В Соединенных Штатах CDC предлагает руководство по оптимизации поставок СИЗ, когда внезапное увеличение объема пациентов угрожает пропускной способности СИЗ учреждения. Стратегии включают отмену несрочных процедур или посещений, которые могли бы оправдать использование СИЗ, приоритетное использование определенных СИЗ для ситуаций с наибольшим риском и осторожное расширенное или ограниченное повторное использование СИЗ. Эта тема подробно обсуждается в других местах см.«Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», section on 'When PPE is limited').

Помимо ухода за отдельными пациентами, врачи-онкологи могут столкнуться с реальностью нормирования медицинской помощи из-за ограниченных ресурсов, особенно возможностей больниц и отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В условиях ограниченных ресурсов врачи должны тщательно обдумывать, какие методы лечения рака с наибольшей вероятностью будут успешными, облегчающими симптомы или спасающими жизнь, и определять тех пациентов, которые, вероятно, получат наибольшую пользу от лечения. Если лечение отложено, то с медико-правовой точки зрения нужно следовать национальным и местным руководящим стандартам. ASCO выпустило руководство по распределению ограниченных ресурсов в период пандемии COVID-19. Они подчеркивают, что решения о распределении дефицитных ресурсов должны быть отделены от процесса принятия решений на местах. Кроме того, доступны промежуточные рекомендации от Сообщества онкологических медицинских сестер (ONS) по применению СИЗ во время клинической онкологической помощи и для безопасного обращения и введения опасных противораковых препаратов в период пандемии COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», section on 'Surge capacity and scarce resource allocation').

В то время как высокое качество и доступность медицинской помощи остаются огромной проблемой медицинских работников, в связи с тем, что ресурсы становятся ограниченными, онкологические больные могут чувствовать, что прогрессирование их болезни может стать сопутствующим ущербом, связанным с нехваткой и задержкой медицинских услуг. Ни пациенты, ни врачи не имеют значительного опыта в нормировании медицинской помощи. Устранение страхов подобного рода имеет решающее значение для открытого диалога и обеспечивает возможности для улучшения коммуникации, установлении целей ухода и совместного принятия решений (см. «Проблемы психического здоровья» выше).

Полезные руководства для клиницистов по целому ряду тем, связанных с COVID-19, включая ограничения в ресурсах, доступны в VitalTalk.

Ссылки на руководства

Отдельно приводятся ссылки на общественные и государственные руководства по конкретным заболеваниям (в том числе для гематологических и онкологических пациентов) из отдельных стран и регионов мира (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care»и«Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «За рамками основ». Части обучения пациентов «Основы» написаны простым языком на 5-6 уровне чтения, они отвечают на четыре или пять основных вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Части обучения пациентов «За пределами основ» более длинные, более сложные и более подробные. Они написаны на 10-12 уровне чтения и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить более глубокую информацию и чувствуют себя комфортно с некоторым медицинским жаргоном.

Здесь расположены статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам (также вы можете найти статьи по обучению пациентов по различным темам, выполнив поиск в разделе «patient info» по ключевым словам):

Основныетемы (см.«Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)»).

Выводы и рекомендации

1. Оказание онкологической помощи во время пандемии коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) является сложной задачей, учитывая конкурирующие риски смерти от рака и смерти от инфекции, а также, среди прочих причин, более высокую летальность инфекции COVID-19 у иммунокомпрометированных хозяев. Врачи должны балансировать между рисками задержки лечения рака и рисками воздействия SARS-CoV-2, а также потенциальной повышенной вероятностью неблагоприятных исходов при COVID-19. При этом ориентируясь на нарушения оказания медицинской помощи, связанные с социальной дистанцированностью и ограниченными ресурсами здравоохранения (см. «Введение» выше).

2. Данные ограничены, но есть предположения, что вероятность тяжелого заболевания от COVID-19 выше среди онкологических больных, особенно если они недавно прошли или продолжают получать лечение. Неясно, подвергаются ли люди, прошедшие противоопухолевое лечение, повышенному риску развития COVID-19 и его осложнений; на такой риск может влиять тип опухоли, полученное лечение, которое могло бы привести к длительной сердечно-легочной токсичности или нарушению работы иммунной системы, время после лечения, возраст пациента и сопутствующие заболевания (см. «Является ли болезнь более тяжелой у пациентов со злокачественными новообразованиями?»и«Пациенты, победившие рак» выше).

3. Мы приступаем к тестированию на SARS-CoV-2 онкологических больных с симптомами и/или признаками поражения нижних дыхательных путей (например, лихорадка, кашель, одышка или гипоксия), а также тех, кто взаимодействовал с зараженным COVID-19. Также должны быть рассмотрены альтернативные причины их симптомов (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

Для пациентов с положительным тестом иммуносупрессивное противоопухолевое лечение проводится по крайней мере до тех пор, пока симптомы COVID-19 не исчезнут. Некоторые пероральные неиммуносупрессивные методы лечения могут быть продолжены в зависимости от случая.
Хотя не существует общепринятых рекомендаций относительно того, когда иммуносупрессивная противоопухолевая терапия может быть безопасно возобновлена после диагноза COVID-19, последствия дальнейшего подавления или усиления иммунной системы пациента вскоре после COVID-19 должны быть серьезно взвешены с учетом рисков уникальной биологии опухоли. Наш подход к большинству пациентов, основанный на имеющихся рекомендациях и «лучших практиках» отдельных центров, заключается в проведении иммуносупрессивных препаратов до тех пор, пока симптомы COVID-19 не исчезнут. Как только симптомы исчезают, мы повторно тестируем на наличие SARS-CoV-2 и приступаем к плановой терапии опухоли только в том случае, если получен отрицательный результат и подтвержден второй отрицательный тест с интервалом ≥ 24 часов.
Необходимо клиническое мышление и индивидуализированное принятие решений, особенно в условиях, когда лечебная терапия не проводится, а у пациента наблюдается стойкое выделение вируса (см. «Когда может быть безопасно возобновлено противоопухолевое лечение» выше).
Неизвестно, как долго человек остается заразным, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что длительное выделение вирусной РНК после исчезновения симптомов явно не связано с длительной контагиозностью. Тем не менее, нет никакого способа отличить пациентов, которые остаются заразными, от тех, кто нет. Как правило, пациенты с персистирующим вирусным выделением, несмотря на разрешение симптомов, должны соблюдать меры предосторожности/изоляцию до тех пор, пока они не перейдут к отрицательному тесту. Однако решения должны приниматься индивидуально с тщательным взвешиванием рисков и преимуществ отказа от лечения по сравнению с возобновлением лечения, особенно если отказ от лечения потенциально целебен.
Для пациентов, у которых тест отрицательный, подход зависит от причины респираторных симптомов и вида рака.

4. Для пациентов без симптомов или признаков поражения нижних дыхательных путей ни диагноз опухоли, ни активное лечение опухоли не являются показаниями для тестирования на коронавирус. Никаких конкретных доказательств или рекомендаций по использованию масок специально для больных раком опубликовано не было. Однако в этом отношении онкологическим больным настоятельно рекомендуется следовать общим рекомендациям CDC, которые теперь заключаются в том, что каждый человек должен носить тканевый чехол для лица, когда он выходит на публику. Все пациенты должны быть проинформированы о симптомах COVID-19 и обучены правильному мытью рук, гигиене и минимизации взаимодействия с больными и большими скоплениями людей (см. «Рекомендации по общей помощи онкологическим больным» выше).

5. Руководство по тестированию на SARS-CoV-2 для бессимптомных опухолевых больных разрабатывается. Некоторые учреждения регулярно тестируют всех онкологических больных за 48-72 часа до начала иммуносупрессивной терапии и до начала медицинских процедур. Эта политика подкрепляется обновленными руководящими принципами Американского общества инфекционных заболеваний. Однако во многих государствах доступность тестов по-прежнему ограничена. Следует проверять местные и государственные директивы в области общественного здравоохранения и руководства по поводу того, кого следует тестировать, а также соблюдать логистику проведения тестирования. (См. "Должны ли бессимптомные пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, проходить тестирование?' выше.)

5. Выше представлен подход к принятию решений в отношении немедленного и отсроченного противоопухолевого лечения в период пандемии COVID-19, который уравновешивает оцененный риск прогрессирования с задержкой лечения рака по сравнению с риском значительной заболеваемости от COVID-19. Кроме того, во время пандемии COVID-19 несколько групп разработали рекомендации по конкретным видам опухолей. Однако при принятии этих решений также должны учитываться индивидуальные особенности заболевания пациента, его ценности и предпочтения (См. «Должны ли бессимптомные пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, проходить тестирование?' выше.)

Врачи должны активно обсуждать цели и заблаговременное планирование лечения, включая предварительные руководящие указания, особенно для тех, у кого прогрессирующая опухоль, кто заражен или может быть заражен COVID-19 (см. «Заблаговременное планирование лечения» выше).

6. Учитывая большое количество возможностей для передачи вируса как пациентам, так и лицам, осуществляющим уход за больными раком, использование видео- и/или телефонных визитов поощряется, но как клиницисты, так и пациенты должны принимать как преимущества, так и риски. Когда пациенты должны получать индивидуальную помощь, можно использовать определенные стратегии для достижения социальной дистанцированности (например, минимизация времени в залах ожидания, минимизация/ограничение посетителей, организация лекарственных поставок и по возможности избегание посещения отделений неотложной помощи). (Cм. «Минимизация социальной дистанцированности при оказании медицинской помощи» выше.)

7. Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) осложняет медицинское обслуживание пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 (и другими трансмиссивными состояниями) во всем мире. В целом социальное дистанцирование и барьерные защитные меры являются наиболее мощными формами предотвращения заражении COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению маски для лица и оптимизации подачи СИЗ, когда внезапное увеличение количества пациентов угрожает пропускной способности СИЗ учреждения (см. «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» выше).

8. Врачи подвергаются высокому риску стресса во время пандемии COVID-19 по целому ряду причин. Рекомендации ASCO содержат ресурсы в области психического здоровья с советами по борьбе со стрессом и укреплению психического и физического здоровья во время пандемии.

Список литературы

Другие статьи

Все статьи