10 мая 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): оказание онкологической помощи в период пандемии

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): оказание онкологической помощи в период пандемии

Оригинал: UpToDate

Опубликовано: UpToDate, 10.05.2020

Перевод: Андрей Исаев, Высшая школа онкологии; Яна Белышева, СПбГУ, Фонд профилактики рака

Встречаемость, клиническое течение и прогноз COVID-19 у онкологических пациентов

По последней информации, от 1 до 2 процентов случаев COVID-19 отмечается у пациентов с онкологическими заболеваниями. Несмотря на то, что в основную группу тяжелых осложнений COVID-19входят пожилые люди, пациенты любого возраста с сопутствующими заболеваниями также подвергаются значительному риску неблагоприятного исхода. Подобные сопутствующие заболевания могут включать как рак в анамнезе (особенно если лечение проводилось недавно), так и активный онкологический процесс. Однако достоверных данных о течении COVID-19 в контексте онкологических больных до сих пор недостаточно.

Данные о встречаемости онкологических пациентов среди заболевших COVID-19 также варьируются. Исследования в Ухани, Китай, свидетельствуют, что доля таких пациентов достигает 1-2%. С другой стороны, согласно докладу из Ломбардии, Италия, 8% пациентов с COVID-19, которым потребовалась интенсивная терапия, также имели рак на момент лечения или в анамнезе. Более того, 20% летальных случаев от COVID-19, зарегистрированных в Италии, были ассоциированы с активным онкологическим процессом.

Данные о характеристиках онкологических больных с COVID-19 ограничены в силу небольших выборок. Ниже перечислены данные из доклада специалистов по инфекционным болезням из Ухани, Китай. Так, среди когорты онкологических пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 встречались:

  • 67% мужчин, средний возраст — 65 лет
  • Самой частой локализацией был рак легкого (7 из 28 человек)
  • Восемь пациентов предположительно заразились в условиях больницы

Клинические и лабораторные характеристики, согласно все тому же исследованию, включали:

  1. Лихорадку (82%)
  2. Кашель (81%)
  3. Дыхательную недостаточность (50%)
  4. Лимфопению в 82% случаев, анемию — в 75%

Более половины пациентов (54%) переносили инфекцию в тяжелой форме, 21% потребовалась интенсивная терапия. Наиболее тяжелое течение отмечалось у пациентов, которые недавно (14 дней и менее) переносили химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию или лечение таргетными препаратами (HR = 4.079 94% CI 1,086-15,322). Обнаружение неоднородной консолидации на КТ также ассоциировалось с высоким риском тяжелых осложнений (HR = 5,438 94% CI 1,498-19,748).

За все время наблюдений скончались 8 пациентов (29%), 10 человек были выписаны, еще десять — оставались в больнице на момент окончания исследования.

В другом китайском исследовании среди 1600 пациентов с подтвержденным COVID-19, который привел к ОРДС, 18 пациентов страдали онкологическими заболеваниями. По этим данным, риск тяжелых осложнений, включая необходимость ИВЛ и смерть, составил у онкологических пациентов 39% по сравнению с 8% у больных, не имеющих рака в анамнезе. Однако эти 18 пациентов представляли собой крайне разнородную группу со слабой возможностью репрезентативности на общую популяцию. Четыре пациента из 18 подвергались хирургическому лечению или химиотерапии в течение последних 30 дней; у 12 человек был анамнез по онкологическим заболеваниям, но они закончили лечение на момент заражения COVID-19 и не имели никаких признаков иммуносупрессии.

Таким образом, в связи с недостаточными данными, делать уверенные выводы о характеристиках онкологических пациентов с COVID-19 пока не представляется возможным.

Ведение онкологических пациентов с подозрением на или подтвержденным COVID-19

Онкологические заболевания, равно как и противоопухолевое лечение, способны значительно снижать иммунитет человека. Следовательно, проведение теста на COVID-19 у онкологического больного с манифестацией любого респираторного синдрома (кашель, одышка, гипоксия) должно быть обязательным. Кроме того, этих пациентов необходимо обследовать на предмет других причин респираторных синдромов — гриппа, бактериальной пневмонии, прогрессирования онкологического заболевания или побочных эффектов лечения (к примеру, послеоперационных осложнений или ателектаза, ТЭЛА, пневмонитов, отека легких и др.).

Кроме того, мы рекомендуем проведение теста на COVID-19 для всех пациентов, у которых есть подозрение на контакт с уже заболевшими людьми в анамнезе.

Пациенты с позитивным тестом на COVID-19

  • Любое иммуносупрессивное лечение должно быть приостановлено в случае обнаружения SARS-CoV-2. Лечение пероральными агентами, не обладающими иммуносупрессивным действием, можно продолжить.
  • Инфекцию легкой степени тяжести либо бессимптомное заболевание рекомендуется контролировать в домашних условиях по общим правилам лечения COVID-19 (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).
  • Стоит учитывать, что пациент с распространенным онкологическим заболеванием, выраженной сердечно-сосудистой сопутствующей патологией и/или заболеваниями легких имеет значительно более серьезный прогноз, особенно при тяжелой форме заболевания и необходимости ИВЛ. Необходимо заранее обсуждать с пациентами цели лечебных мероприятий и прогноз в случае их заражения COVID-19. Пациенту, если на то есть законодательные основания, должна быть предоставлена возможность заполнения отказа от реанимационных мероприятий или искусственной вентиляции легких. Если же контакт с пациентом не представляется возможным и состояние его ухудшается несмотря на проводимое лечение, отказ от дальнейших реанимационных мероприятий может быть оформлен при участии его родственников и/или официальных представителей.

Показания к продолжению противоопухолевого лечения

  • На данный момент отсутствуют универсальные рекомендации по продолжению противоопухолевой терапии для пациентов, перенесших COVID-19. Решение должно приниматься с учетом данных о повторном заражении (которых все еще недостаточно), состояния пациента и биологии опухоли. Мы рекомендуем ограничить отсроченное лечение до полного исчезновения симптомов COVID-19. При исчезновении симптомов необходимо провести повторное тестирование — при отрицательном результате возможно обсуждение продолжения лечения. Кроме того, ввиду вероятности ложноотрицательного теста, рекомендуется дополнительно провести повторное тестирование через 24 часа.
  • Некоторые лечебные учреждения придерживаются более строгих рекомендаций и предлагают продолжать противораковое лечение спустя не менее 14 дней после окончания симптомов и двух отрицательных тестов.
  • Однако трудно назвать данные рекомендации универсальными. В некоторых случаях отсрочка терапии может существенно сказаться на качестве лечения и прогнозе заболевания, например, при распространенных герминогенных опухолях откладывать химиотерапию не рекомендуется: рекомендации предполагают продолжение лечения по показаниям даже при подтвержденной COVID-19, если состояние пациента позволяет продолжать химиотерапию.
  • ASCO рекомендуют прервать использование иммуносупрессивных агентов до полного устранения симптомов и обретения уверенности в том, что вирус больше не присутствует в организме (к примеру, с помощью лабораторных методов). Но наряду с этим авторы указывают, что случаи, когда онкологическое заболевание быстро прогрессирует и степень пользы от лечения выше, чем возможный риск, требуют обсуждения продолжения лечения на фоне SARS-CoV-2.
  • Рекомендации по прекращению изоляции на дому озвучены в соответствующем материале (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов).
  • Кроме того, несколько недель назад NICE выпустили предварительное руководство по терапии рака в условиях пандемии, которое предполагает, что лечение может быть назначено после одного отрицательного теста. Однако учитывая высокую частоту ложноотрицательных результатов в тестовых наборах первого поколения, мы рекомендуем проводить тест дважды.

Пациенты с отрицательным тестом на COVID-19

  • Если пациент с отрицательными результатами теста предъявляет жалобы респираторного характера, следует провести дифференциальную диагностику причин подобных симптомов, включая онкологические.
  • Если симптомы слабые и не нарушают повседневной активности пациента, можно ограничиться стандартным ведением онкологического больного; однако стоит обратить внимание на инфекционный анамнез и историю контактов пациента, т.к. тест может давать ложноотрицательный результат.
  • В случае, если развиваются симптомы выраженной степени на фоне отрицательного результата теста, следует провести внимательную диагностику других причин подобных жалоб.

Ведение онкологических пациентов без респираторных симптомов

Общие рекомендации по уходу за онкологическими больными

В настоящее время ни диагноз рака, ни лечение от злокачественных заболеваний не являются показаниями для проведения тестирования на коронавирус.

Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует осуществлять уход за онкологическими больными согласно рекомендациям CDC. В дополнение к ним ASCO указывают на следующие моменты:

  • Пациентов следует полноценно информировать о симптомах COVID-19 и обучать методам гигиены и дезинфекции, а также рекомендовать свести к минимуму контакты с другими людьми
  • Ношение маски без необходимости (показания для использования масок перечислены здесь) не рекомендуется
  • Любые визиты в клинику должны быть отложены за исключением особых случаев и прямых показаний для госпитализации. Рутинное посещение в рамках наблюдения необходимо отложить, интервалы между обязательными посещениями рекомендуется продлить на максимально возможный срок
  • Для пациентов с любыми респираторными или инфекционными симптомами обязательно полное обследование по алгоритму, приведенному выше.
  • По возможности рекомендуется предварительная проверка перед посещением клиники при помощи телефонного звонка или онлайн-связи для выявления симптомов COVID-19. В каждой клинике желательно разработать скрининговые отделы, где пациенты с симптомами вируса могли тестироваться и оцениваться с соответствующим персоналом.
  • Для бессимптомных пациентов с онкологическими заболеванияминет специального руководствапо поводу тестирования на COVID-19.Необходимо следить за местными и государственными здравоохранительными директивами и инструкциями на тему того, кто должен быть проверен и как должны быть проведены тесты. Одним возможным исключением могут быть пациенты с раком лёгких (см. «Пациенты с ракомлегких» ниже).

По мере того, как тестирование становится все более доступным, может быть разумным проверять бессимптомных пациентов, которые будут принимать иммуносупрессивную противоопухолевую терапию или которые по иным причинам считаются подверженными серьезным осложнениям от COVID-19. Эта информация покажет, может ли задержка противоопухолевой терапии быть оправдана, и направит решения вокруг защиты медицинских работников и других пациентов.

Дальнейшая информация по обследованию, диагностике и скринингу COVID-19, которая не специфична для пациентов с опухолями, доступна на UpToDate (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Diagnosis'и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Measures for all patients, visitors, and personnel')

Общие соображения по лечению опухолей

Оказание онкологической помощи во время кризиса COVID-19 является сложной задачей, учитывая конкурирующие риски смерти от опухоли и смерти или тяжелых осложнений от инфекции, а также более высокую летальность COVID-19 у пациентов с иммунной недостаточностью, включая тех, кто болен раком. Другие трудности включают отмену амбулаторных приёмов, отмену или отсрочку операций, социальное дистанцирование в больнице и переход во многих случаях на телемедицину (см. «Сведение к минимуму социального дистанцирования во время оказания онкологической помощи» ниже).

При оказании онкологической помощи во время пандемии COVID-19нет подхода «один размер подходит всем», и решения о лечении должны приниматься в зависимости от случая. Актуальные вопросы подробно описаны в следующих разделах.

Диагностика и стадирование опухолей

В общих чертах, по рекомендации CDC, любые посещения врача, которые могут быть отложены без риска для пациента, должны быть отложены. Например, если у пациента клинически подозревается заболевание с низким риском быстрого прогрессирования (например, незначительные подозрительные образования на маммографии). Нет доказательств, что COVID-19 вмешивается или имеет эффект на диагностику и стадирование опухолей. У пациентов с вновь диагностированной опухолью разумно ограничить диагностику и предварительную оценку лечения только теми процедурами, которые наиболее необходимы для разработки первоначального плана лечения.

Онкологическая хирургия

Руководство CDC для медицинских учреждений и руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)предполагают, что «плановые операции» в стационарных учреждениях должны быть перенесены, если это возможно. Однако клиницистам и пациентам необходимо принимать индивидуальные решения, основанные на потенциальном вреде задержки необходимой операции по поводу опухоли; во многих случаях эти операции не могут быть отнесены к «плановым». Американская коллегия хирурговзаметила, что связанные с опухолями случаи, которые могут прогрессировать без лечения, должны быть выполнены так, как позволяют ресурсы, чтобы минимизировать необходимость в экстренных процедурах, которые зачастую более сложны и более вероятно используют ограниченные ресурсы. Также, если операция скорее всего потребует послеоперационную интенсивную терапию, потенциал имеющихся отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) следует рассматривать как часть процесса принятия решений (см. “Общие рекомендации по уходу за онкологическими больными” выше).

Так как медицинские учреждения рассматривают возможность возобновления плановых хирургических вмешательств, Американская коллегия хирургов и другие группы выпустили следующие рекомендации:

  • (1) Уровни SARS-CoV-2 инфекции должны снижаться как минимум на протяжении двух недель в географическом месте расположения больницы.
  • (2) Использование ресурсов, включающих койки ОРИТ и средства индивидуальной защиты (СИЗ), должно быть тщательно выверено.
  • (3) Должно быть серьезно продумано тестирование пациентов и сотрудников.
  • (4) Установление приоритетов и очередности случаев должно тщательно управляться всеми ключевыми заинтересованными лицами.

В некоторых случаях может быть применена неоадъювантная терапия как средство задержки хирургического вмешательства. Например, пациенты с колоректальным раком могут подвергаться химиорадиотерапии в сочетании с предварительной химиотерапией (тотальная неоадъювантная терапия), а не только химиорадиотерапии, что позволит отложить операцию (см."Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", section on 'Total neoadjuvant therapy for locally advanced tumors').

В других случаях, где неоадъювантная гормональная терапия обычно не применяется (например, ранняя стадия рака молочной железы, рак простаты с высокой степенью риска), может быть разумно предложить неоадъювантную терапию или просто отложить операцию вместо того, чтобы приступить к предварительной операции. Следует сравнить риски прогрессирования опухоли при задержке окончательного хирургического вмешательства и потенциальную дополнительную нагрузку на больничные ресурсы, сложность случая и риск воздействия COVID-19. Однако неоадъювантная терапия, требующая посещения больницы, контакта между пациентом и врачом или имеющая иммуносупрессивные свойства, должна быть рассмотрена с позиций потенциальных дополнительных рисков для пациента.

Доступны специальные руководства для принятия решений в онкологической хирургии на основе конкретных случаев от Американской коллегии хирургов, Общества онкологической хирургии, международной Группы урологической онкологии и от Европейского сообщества хирургической онкологии.

Лучевая терапия

Некоторым пациентам, получающим лучевую терапию с лечебной целью или при быстро прогрессирующих опухолях, может быть разумно продолжить терапию, так как риски при задержке лечения могут перевесить риски от воздействия и инфекции COVID-19. Где это возможно, должны быть предложены альтернативные схемы лечения. Например, международный экспертный консилиум рекомендовал предпочесть короткий курс неоадъювантной радиотерапии длительной химиорадиотерапии для пациентов с местным колоректальным раком во время пандемии (см."Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", section on 'Short-course radiotherapy').

Для тех, кто получает лучевую терапию для контроля симптомов, или для тех, у кого изменение схемы лечения вряд ли значительно повлияет на исход, лечение должно быть отложено или скорректировано. Согласно Американскому обществу радиологической онкологии (ASTRO), если гипофракционированные схемы считаются разумными, они должны быть рассмотрены. Подобным образом Международная группа лучевой терапии лимфом выпустила руководство по альтернативным схемам лечения в лучевой терапии для злокачественных заболеваний крови во время пандемии COVID-19.

Для пациентов, которые активно подвергаются лучевой терапии по традиционным схемам лечения, решение о продолжении требует тщательного рассмотрения показателей, уже полученных доз, а также рисков и пользы. ASTRO предполагает, что отмена или отсрочка лечения опухоли может быть оправданным вариантом для пациентов с COVID-19 после пересмотра целей лечения пациента. Также доступны рекомендации от международной Группы лучевой онкологии под названием Глобальные целенаправленные ответные меры в радиационной онкологии.

Системное противоопухолевое лечение

Нет прямых доказательств в поддержку изменения или приостановки химиотерапии или иммунотерапии у онкологических пациентов, и регулярно отказываться от необходимой противоопухолевой или потенциально иммуносупрессивной терапии не рекомендовано. Баланс между потенциальным ущербом, который может возникнуть в результате отсрочки или прерывания лечения, и потенциальной пользы от возможного предотвращения или задержки инфицирования COVID-19 очень неопределенный. ASCO рекомендует принимать клинические решения индивидуально, принимая во внимание такие факторы, как излечимость опухоли, риск рецидива опухоли при отсрочке, модификации или приостановке лечения, количество уже завершенных циклов терапии, а также терпимость пациента к лечению.

1. Химиотерапия

Решение о применении химиотерапии принимается в зависимости от конкретного случая. На решение влияют вероятность излечения или продления жизни после противоопухолевой терапии, потенциальные риски отсрочки лечения, терпимость пациента к лечению, где они проходят плановый курс лечения, местная заболеваемость коронавирусом и доступность необходимых ресурсов.

В целом, адъювантная терапия с лечебными целями вероятно должна продолжаться, несмотря на угрозу инфицирования SARS-CoV-2 во время лечения. Там, где это возможно, следует рассмотреть вопрос о более короткой продолжительности лечения (см. "Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer", section on 'Duration of therapy').

Для пациентов, получающих паллиативную помощь при метастатическом поражении, решение о продолжении требует тщательного рассмотрения показателей, ответа на уже полученное лечение, рисков и пользы от продолжения лечения. В некоторых случаях задержки лечения могут привести к ухудшению симптомов и общего состояния, а также к потере возможности лечения. Нужно рассмотреть, требуют ли эти случаи госпитализации больных для оказания паллиативной помощи, так как это может оказать дополнительную нагрузку на доступные ресурсы системы здравоохранения. Совместное принятие решений имеет первостепенное значение.

Соображения по химиотерапевтическому лечению во время пандемии COVID-19, изложенные ASCO, включают следующее:

  • Для пациентов с полной ремиссией, получающих поддерживающую терапию, может быть вариантом прекратить химиотерапию. Подобным образом для пациентов, у которых польза от адъювантной терапии предположительно невелика и для которых доступны неиммуносупрессивные методы лечения (например, гормональная терапия для гормонально-позитивного рака молочной железы или простаты), разумно отказаться от химиотерапии с учетом риска развития COVID-19.
  • Иногда возможно использование пероральной химиотерапии и домашнего введения химиотерапевтических препаратов (если это возможно с точки зрения логистики), но требует координации с онкологической бригадой, чтобы гарантировать, что пациенты принимают эти препараты корректно.
  • Если частный онкологический центр в значительной степени поражен коронавирусной инфекцией, может быть разумно изменить график химиотерапии так, чтобы уменьшить количество посещений, или организовать введение препаратом в менее пораженном онкологическом центре.

Специальное руководство по лечению опухолей системы крови в зависимости от конкретного заболевания доступно на сайте Американского гематологического сообщества.

Использование профилактических факторов роста обсуждается ниже (см. «Поддерживающая терапия»).

2. Иммунотерапия

В настоящее время нет данных о том, как влияет терапия ингибиторами контрольных точек на тяжесть коронавирусной инфекции и иммунный ответ на нее: увеличивает, уменьшает или не имеет эффекта. Особое беспокойство вызывает связанный с лечением пневмонит, который может увеличить риск серьезных осложнений, если у пациента развивается COVID-19. У тех, кто подвергался воздействию коронавируса, рекомендуется проводить лечение пока не станет ясно, что пациент не заражен COVID-19 (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

Обновленные руководства от ASCO утверждают:

  1. потенциальные вред и польза терапии этими агентами должны быть тщательно рассмотрены для каждого пациента;
  2. там, где возможно, разумно проверять на наличие SARS-CoV-2 инфекции перед началом терапии этими агентами.

Менее частое введение препарата является вариантом для тех, кто уже получает лечение. Одно модельное исследование предполагает, что пембролизумаб в дозе 400 мг каждые 6 недель приводит к такому же результату, как и в дозе либо 200 мг, либо 2 мг/кг каждые 3 недели. Безопасность и эффективность этого расширенного варианта дозирования была доказана у пациентов с прогрессирующей меланомой, этот вариант подходит для некоторых пациентов, получающих монотерапию пембролизумабом, в частности в областях, где высока распространенность SARS-CoV-2 инфекции.

Решения о целесообразности применения комбинированной или однокомпонентной иммунотерапии необходимо принимать индивидуально. Риски иммуноопосредованных побочных эффектов, связанных с комбинированными схемами лечения ипилимумабом (или другими иммунотерапевтическими комбинациями), включая риски госпитализации и связанного с этим воздействия COVID-19, должны быть взвешены с пониженной эффективностью однокомпонентной терапии в каждой конкретной ситуации. Другие соображения схожи с теми, которые относятся к применению химиотерапии (см."Toxicities associated with checkpoint inhibitor immunotherapy").

Аллогенная трансплантация кроветворных клеток

Хотя данные о влиянии COVID-19 на доноров, кандидатов на трансплантацию и реципиентов клеточной терапии ограничены, есть сильное опасение, что COVID-19 может оказать значительное влияние на результаты трансплантации и посттрансплантационной терапии. Решения об отсрочке трансплантации кроветворных клеток должны приниматься в индивидуальном порядке.

Американское гематологическое сообщество опубликовало список часто задаваемых вопросов, которые относятся к лечению онкогематологических заболеваний в период пандемии COVID-2019, многие из них касаются роли индукционной и консолидирующей терапии, включая трансплантацию кроветворных клеток при многих злокачественных новообразованиях. Вдобавок Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона и Сиэтлский альянс по лечению онкологических заболеваний предоставили рекомендациипо трансплантации стволовых клеток и COVID-19, которые могут представлять ценность.

Соображения ASCO включают следующее:

  • Может быть предусмотрительно проверять потенциальных доноров на COVID-19 даже при отсутствии доказательств передачи инфекции путем переливания крови.
  • В качестве общей меры предосторожности посещение после трансплантации может быть ограничено, а посетителей необходимо проверять на симптомы и потенциальное воздействие.

Поддерживающая терапия

ASCO сформулировало следующие рекомендации:

  • Хотя миелоидный фактор роста обычно вводится тем, у кого высок риск фебрильной нейтропении (>20%), может быть целесообразно назначать профилактическую поддержку фактором роста пациентам с более низким уровнем ожидаемого риска фебрильной нейтропении (например, >10%).
  • Неизвестна роль профилактической противовирусной терапии при COVID-19 у пациентов, в том числе пациентов с подавленным иммунитетом.
  • Для пациентов с лихорадкой и риском нейтропении в связи со сроками их противоопухолевого лечения может быть целесообразно назначить эмпирическую антибиотикотерапию, если пациент выглядит стабильным по клинической оценке (лично или с помощью телемедицины). Желательно, чтобы дальнейшая оценка проводилась, если это необходимо вне реанимационного отделения.
  • Промывка порт-систем может происходить с интервалом в 12 недель, и пациенты, которые способны промывать свои устройства, должны быть поощрены это сделать. Однако процесс обучения сам может стать источником воздействия, а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен (см. «Уход за подкожными портами» ниже).
  • Трансфузии должны осуществляться согласно обычным практическим руководствам, если возможно, с рассмотрением эритропоэтин стимулирующих препаратов, если ожидается тяжелая или угрожающая жизни анемия или если компоненты крови становятся дефицитными из-за недостаточного донорства. Если анемия вызвана кровотечением, опухолевая эмболизация, кровезаменители и антифибринолитические средства (например, Ɛ-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота, где доступно) могут быть предложены как выжидательная мера. Инфузии железа являются еще одним вариантом для тех, кто менее срочно нуждается в помощи. В операционной может использоваться аппарат для интраоперационной реинфузии.

Для пациентов, нуждающихся в других компонентах крови, таких как свежезамороженная плазма (СЗП) или тромбоциты, помощь должна оказываться индивидуализировано, основываясь на показателях, тяжести и альтернативах. Переливания крови донора должны поощряться со стороны членов семьи пациента, чтобы поддержать поступление компонентов крови в период пандемии.

Предварительное планирование лечения

Заблаговременное планирование лечения важно для всех онкологических пациентов, но это особенно критично с учетом дополнительного риска COVID-19. Необходимо сопоставлять предоставляемую медицинскую помощь с ценностями и целями пациента в условиях острой угрожающей жизни болезни. Это особенно важно для пациентов с хроническими, ограничивающими жизнь заболеваниями. Люди, у которых наиболее вероятно развитие тяжелого заболевания, старше и имеют большее бремя хронических болезней. Это как раз те группы населения, которые могут отказаться от длительного жизнеобеспечения, если возникнет такая необходимость. Если у онкологического больного с поздней стадией заболевания или со значительными сопутствующими заболеваниями, поражающими сердце или легкие, развивается COVID-19 и требуется искусственная вентиляция легких, прогноз, скорее всего, будет неутешительным (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

В связи с этими проблемами крайне важно, чтобы врачи активно обсуждали с пациентами вопросы заблаговременного планирования лечения, особенно при прогрессирующей опухоли. Это должно включать предварительные распоряжения и другие выражения предсмертных предпочтений, а также четкое документирование этих разговоров, особенно если они происходят во время телемедицинского визита.

Центр для продвижения паллиативной помощи (САРС) и программа «Respecting Choices» предоставляют следующие ресурсы:

Для онкологических больных с COVID-19, которые находятся в группе повышенного риска необходимости искусственной вентиляции лёгких или реанимационных мероприятий, уместен разговор о Предписаниях врача по жизнеобеспечивающему лечению (POLST). Дополнительная информация доступна на странице Национальные POLST.

Наблюдение после лечения

ASCO предполагает, что любое посещение врача, которое может быть отложено без риска для пациента, должно быть отложено. Это касается и рутинного наблюдения пациентов, завершивших лечение или находящихся под активным наблюдением с относительно низким риском рецидива или прогрессирования заболевания, а также тех, кто находится в бессимптомном состоянии в течение периода наблюдения. В ситуациях, когда существующие рекомендации предусматривают диапазон для частоты воздействия (например, каждые три-шесть месяцев), разумно отложить запланированное воздействие до самого долгого рекомендуемого продолжения интервала. Может быть принято дистанционное наблюдение за такими пациентами с использованием телемедицины.

Проблемы психического здоровья

Во всем мире пандемия COVID-19 приводит к таким психическим проблемам, как стресс, беспокойство, депрессивные симптомы, бессонница, отрицание, злость и страх. Онкологические больные во время и после лечения могут иметь еще большее чувство тревоги, страха и восприимчивость к рецидиву или прогрессированию болезни. По мере того как ресурсы становятся ограниченными, онкологические больные могут чувствовать одиночество и изоляцию, наблюдая, как поражается их организм (см. «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» ниже).

Доступны специальные ресурсы для пациентов (см. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients").

Врачи также подвергаются повышенному риску тревоги и стресса из-за:

  • физической изоляции от друзей и семьи;
  • беспокойства за собственное здоровье, здоровье семьи, коллег и товарищей;
  • конкурирующие требования обычной ежедневной рабочей нагрузки и реакций на COVID-19, особенно в сочетании с изменениями в обязанностях по уходу за семьей;
  • трудного выбора и задач в лечении пациентов, беспокойства за них,необходимости поддержки больных и их семей за сокращенное время.

ASCO рекомендует ресурсы на тему психического здоровья с советами по совладанию со стрессом. Эти предложения включают в себя предотвращение информационной перегрузки и отдых от новостей и социальных сетей, касающихся COVID-19. Также существует набор советов по укреплению психического и физического здоровья во время пандемии.

Также доступны ресурсы от Национального альянса по психическим заболеваниям и большого разнообразия других групп (см. «Ссылки на руководства» ниже и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric issues").

Рекомендации по конкретным видам опухолей

Концептуальная модель. Был описан концептуальный подход к принятию решений о немедленном противоопухолевом лечении в период пандемии COVID-19. Он балансирует между риском прогрессирования при отсрочке лечения и значительным риском заражения COVID-19. В списке ниже представлены примеры, служащие в качестве общего руководства. В каждом случае должны быть рассмотрены сопутствующие заболевания, а также ценности и предпочтения пациента. Специальные рекомендации для пациентов с раком легких обсуждаются ниже (см. «Пациенты с раком легких»).

1. Основываясь на низком риске прогрессирования некоторых опухолей, определенные виды лечения можно безопасно отложить более чем на 3 месяца вне зависимости от возраста:

  • К таким видам лечения относятся хирургия и лучевая терапия (там, где это указано) для следующих заболеваний:

-немеланомный рак кожи;

- гормонально-позитивный человеческий рецептор эпидермального фактора роста (HER-2)-негативный ранний рак молочной железы в постменопаузальном периоде; у таких женщин можно применять неоадъювантную эндокринную терапию.

  • Подобным образом онкологическое лечение может быть отложено при хронических гематологических опухолях, таких как хроническая лимфоцитарная лейкемия. Специальное руководство доступно на сайте Американского гематологического общества.

2. Основываясь на среднем риске прогрессирования других опухолей, задержка примерно на 3 месяца может быть допустима в следующих случаях, особенно для лиц старше 50 лет:

  • Хирургия при следующих заболеваниях:

- рак простаты группы высокого риска (андрогенная депривация может быть начата в промежуточном периоде);

- рак толстой кишки с низким риском неминуемой обтурации;

- меланомы группы низкого риска.

  • Лучевая терапия при пострезекционном раке эндометрия и резецированном раке простаты группы высокого риска.
  • В отдельных случаях химиотерапия при прогрессирующем метастатическом раке молочной железы, колоректальном раке, раке легких и других солидных опухолях.

Однако данные решения принимаются тяжело, они должны приниматься в индивидуальном порядке. Для некоторых пациентов с быстро прогрессирующим метастатическим процессом или высокой опухолевой нагрузкой задержка в три месяца может быть катастрофической. В таких случаях крайне важно совместное принятие решений. Напротив, активное наблюдение может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов с медленно растущим прогрессирующим заболеванием. Например, для пациентов с индолентным течением и низкой опухолевой нагрузкой при метастатическом светлоклеточном раке почки (см. "Systemic therapy of advanced clear cell renal carcinoma", section on 'Active surveillance').

3. Напротив, учитывая высокий уровень прогрессирования некоторых опухолей, в идеале не должно быть задержек в лечении следующих лиц до 70 лет, хотя для пожилых людей преимущества незамедлительного лечения должны быть сбалансированы с рисками:

● Хирургия при следующих заболеваниях:

- опухоль ≥ 2 см;

- рак толстой кишки с неминуемой обтурацией;

- эндометриальный рак 2 типа;

- подозрение на рак поджелудочной железы, яичников и печени;

- мышечно-инвазивный и мышечно-неинвазивный уротелиальный рак группы высокого риска.

● Лучевая терапия при следующих заболеваниях:

- рак легкого;

- местно распространенный рак прямой кишки;

- рак головы и шеи.

● Химиотерапия при следующих заболеваниях:

- острая лейкемия, крупноклеточная лимфома, лимфома Ходжкина, множественная миелома и другие типы опухолей системы крови высокой степени злокачественности;

- метастатический рак яичка;

- мелкоклеточный рак легкого;

- большинство опухолей головы шеи (кроме щитовидной железы).

Имеются и другие концептуальные модели для определения приоритетности радиационного и системного лечения опухолей в период пандемии.

В дополнение к потенциально меняющимся терапевтическим протоколам другие меры, которые были предложены для повышения безопасности оказания онкологической помощи в период пандемии COVID-19, включают:

● скрининг всех пациентов, лиц, осуществляющих уход за больными, персонал и врачей на симптомы COVID-19;

● ограничение контакта с больными во время противоопухолевой терапии;

● сведение к минимуму несущественных последующих посещений врача;

● ограничение посещения как амбулаторных, так и стационарных учреждений;

● предпочтение телемедицинских или телефонных разговоров личному посещению;

● где это возможно, назначение пероральных препаратов, которые можно принимать дома, а не инъекционных форм, требующих введения в инфузионном центре.

Рекомендации от экспертных групп

Доступно руководство от нескольких экспертных групп на тему того, как COVID-19 должна повлиять на лечение некоторых видов опухолей.

Следующий список не является исчерпывающим, дополнительные ссылки на рекомендации сообществ приводятся ниже (см. «Ссылки на руководства»).

  • Рак молочной железы – В дополнение к руководству по хирургическому лечению рака молочной железы от Американской коллегии хирургов, Американского сообщества хирургов-маммологовиЕвропейского сообщества медицинской онкологии (ESMO) было опубликовано короткоеруководство высокого уровня о приоритизации мультидисциплинарного подхода при лечении рака молочной железы.
  • Гастроинтестинальные опухоли – В дополнение к руководству по колоректальной хирургии от Американской коллегии хирургов и хирургии опухолей желудочно-кишечного тракта от ESMO, Американская группа онкологов разработала рекомендации по уменьшению рисков для пациентов с гастроинтестинальными опухолями.
  • Урогенитальные опухоли – В дополнение к руководству ESMO, доступны Канадские рекомендации по приоритизации системной терапии для пациентов со злокачественными новообразованиями урогенитального тракта, а также рекомендации по сортировке урологических операций в период пандемии COVID-19 от междисциплинарной группы. Также были предложены рекомендации по сортировке амбулаторных процедур.
  • Гинекологические опухоли – В дополнение к руководству от ESMO и Американской коллегии хирургов, доступны рекомендации по лечению этих опухолей от Общества гинекологической онкологии, Национальной коллегии французских акушеров и гинекологов, от издателей Международного журнала по опухолям органов репродуктивной системы иМеждународного общества гинекологической онкологии.
  • Онкогематологические заболевания – В дополнение к рекомендациям Американского гематологического общества, Американского общества трансплантации и клеточной терапии (ASTCT), Европейское общества крови и трансплантации крови (EBMT) и ESMO, Сиэтлский альянс по лечению онкологических заболеваний опубликовал руководство по лечению пациентов с онкогематологическими заболеваниями.Международная группа лучевой терапии лимфом издала руководство по альтернативным схемам лучевой терапии опухолей системы крови в период пандемии COVID-19.
  • Гепатоцеллюлярная карцинома – В добавление к ESMO, Международная ассоциация по изучению рака печени выпустила рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциномы в период пандемии COVID-19. Дополнительная информация по актуальным вопросам по трансплантации органов приводится в других источниках (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation").
  • Рак легкого – В дополнение к Американской коллегии хирургов, Группа по изучению результатов торакальной хирургии опубликовала руководство по сортировке торакальных операций у пациентов со злокачественными новообразованиями грудной клетки. Вдобавок ESMO выпустило специальные рекомендации по типам лечения рака легкого, которые должны рассматриваться как высокоприоритетные (не должны быть отложены), средней приоритетности (не должны быть отложены более, чем на 6 месяцев), низкой приоритетности (состояние пациента достаточно стабильное, чтобы процедуры были отложены на время пандемии, или вмешательство маловероятно будет иметь значительную пользу). Руководство в форме часто задаваемых вопросов (FAQs) предоставлено International Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC).
  • Ниже приводятся дополнительные соображения по лечению пациентов с раком легких в период пандемии COVID-19 (см. «Пациенты с раком легких» ниже).
  • Нейроонкология – Доступно совместное руководство по лечению пациентов с раком головного мозга и метастазами в головном мозге от Американской ассоциации нейрохирургов/Конгресса нейрохирургов секция «Опухоли»/Общество нейроонкологии, а также специальное руководство по лечению пациентов с глиомами от международной мультидисциплинарной группы.
  • Нейроэндокринные опухоли – Доступно руководство по лечению нейроэндокринных опухолей в период пандемии COVID-19 отСевероамериканского сообщества нейроэндокринных опухолей (NANETS).

Отдельные соображения

Процедуры верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей. Из-за распространения SARS-CoV-2 воздушно-капельным путем, медицинские работники, которые контактируют с верхними отделами пищеварительного тракта и дыхательных путей во время диагностических и лечебных процедур (например, отоларингологи, хирурги головы и шеи, эндоскописты желудочно-кишечного тракта) особенно подвержены риску заражения. Был разработан ряд рекомендаций по безопасности при обследовании и хирургии головы и шеи во время пандемии. Во многих учреждениях тестирование на SARS-CoV-2 обязательно перед проведением таких процедур у пациентов. Учитывая значительный риск лечения заболеваний пищеварительного и дыхательного трактов у пациентов с COVID-19 и неясную, но значительно более низкую специфичность современных тестов, для этих пациентов были рекомендованы два отрицательных теста с интервалом ≥24 часов (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Microbiologic diagnosis').

Отличающийся распространением по лимфатическим сосудам пневмонит и COVID-19 – Некоторые виды системного противоопухолевого лечения ассоциированы с риском пневмонита (например, ингибиторы контрольных точек, гемцитабин, ингибиторы механистической мишени рапамицина mTOR, ранее называемой мишенью рапимицина млекопитающих). (Cм. "Toxicities associated with checkpoint inhibitor immunotherapy", section on 'Pneumonitis'и"Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents"и"Pulmonary toxicity associated with systemic antineoplastic therapy: Clinical presentation, diagnosis, and treatment"и"Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents", section on 'Rapamycin and analogs'.)

В других случаях новые инфильтраты на радиограмме могут отражать прогрессию заболевания (например, лимфангитическое распространение). Помимо того факта, что ассоциированный с лечением пневмонит может увеличить риск серьезных осложнений, если у пациента развивается COVID-19, может быть трудно различить эффект от терапии, прогрессирование заболевания или вирусное инфицирование. В этих условиях лечение следует проводить, пока не станет ясно отсутствие инфицирования COVID-19. В таких обстоятельствах целесообразно тестирование на COVID-19, что подобно подходу, применяемому для пациентов с новыми респираторными симптомами (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

Уход за подкожными портами

Обычная частота поддерживающей промывки подкожного порта составляет один раз в 4-6 недель. Однако, некоторые данные свидетельствуют о том, что расширение интервала между промывками имплантированных портов у взрослых онкологических больных до 12 недель безопасно и эффективно. Пациентам, которые способны самостоятельно промывать свои устройства, может быть рекомендовано сделать это. Однако процесс обучения сам может стать источником воздействия, а доступ к стерильным материалам в домашних условиях может быть ограничен (см. «Поддерживающая терапия» выше).

Пациенты, победившие рак

Остается неясным, подвержены ли закончившие лечение пациенты более высокому риску COVID-19 и ее осложнений. Такой риск может зависеть от вида опухоли, полученного лечения, возраста пациента, а также от сопутствующих заболеваний. Длительность перерыва в терапии может иметь важное значение, хотя поздние и долгосрочные последствия предшествующего лечения (например, легочная и сердечная токсичность, стойкая иммуносупрессия) могут представлять опасность.

Доступны общие вопросы по COVID-19 и ответы для пациентов и людей, победивших опухоль, от Американского онкологического сообщества (ASCO) и Национальной коалиции победивших рак (NCCS). Кроме того, имеется подборка ресурсов о COVID-19 для победивших опухоль и медицинских работников с США.

Пациенты с раком легких

● Тестирование на SARS-CoV-2 – Некоторые выступали за проведение тестирования на SARS-CoV-2 у всех больных раком легких вне зависимости от симптоматики, учитывая, что эти пациенты часто имеют исходный легочный дефицит и другие сопутствующие заболевания. Хотя это еще не является общепринятой практикой во всем мире, это разумный подход, если доступно адекватное тестирование.

● Риск – По-прежнему отсутствует ясность относительно влияния современных и прежних методов противоопухолевого лечения и сопутствующих заболеваний на заболеваемость и тяжесть течения COVID-19. Однако, больные раком легких могут быть подвержены более высокому риску заболевания COVID-19 по сравнению с общей популяцией, и COVID-19 может препятствовать эффективной диагностике и лечению рака легкого. Также было постулировано, что стаж курения и предшествующее ассоциированное с курением повреждение легких увеличивают заболеваемость и тяжесть инфекции SARS-CoV-2. Учитывая все эти проблемы, такие пациенты должны быть особенно осторожны, имея исходную респираторную сопутствующую патологию или нарушения функции из-за самой опухоли, и немедленно сообщать о любых новых симптомах или из изменениях лечащим врачам.

По предварительным результатам регистрационного исследования, включавшего 200 пациентов с опухолями грудной клетки, у которых также была диагностирована инфекция COVID-19 с помощью лабораторных тестов или подозрение на COVID-19 на основе воздействия и симптомов, большинство пациентов было госпитализировано (76%) и одна треть пациентов умерла. Примерно у трех четвертых пациентов был метастатический процесс. Примерно одна треть пациентов получала только химиотерапию, одна четверть только иммунотерапию и 19% получали только терапию ингибиторами тирозинкиназы. Хотя уровень смертности от COVID-19 у пациентов с опухолями грудной клетки был высоким, по-видимому, это не было связано с каким-либо конкретным типом лечения или другими клиническими особенностями, что следует из однофакторного и многофакторного анализа.

Предыдущие небольшие исследования, включавшие менее 10 пациентов с раком легких и COVID-19, не показали более высоких показателей неблагоприятных явлений по сравнению с пациентами с другими видами опухолей, хотя было сделано предположение, что пожилые пациенты с НМРЛ имеют более тяжелое течение при COVID-19 по сравнению с молодыми пациентами.

В целом, это маленькие исследования, и риски COVID-19 для больных раком легких, особенно пожилых пациентов, не совсем поняты. Однако данные быстро развиваются.

● Влияние на диагностику и лечение

1. Отличить эволюцию рака легких от потенциальной суперинфекции COVID-19 на основе рентгенологической и клинической картины может быть затруднительно. Основные изменения на КТ при пневмонии COVID-19 часто могут совпадать с КТ изменениями у пациентов с прогрессирующим раком легких (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Imaging findings').

Вдобавок ухудшающиеся легочные симптомы во время прогрессирования рака легких могут быть похожи на типичные проявления COVID-19 (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention", section on 'Clinical manifestations').

2. Добавляя дополнительную сложность, пневмонит также может быть вызван иммунотерапией ингибиторами контрольных точек – эффективным и широко распространенным стандартом лечения рака легких в различных схемах лечения. Хотя риск пневмонита составляет примерно 2% у пациентов, лечившихся ингибиторами контрольных точек при разных типах опухолей, он может быть выше у пациентов с раком легких. Клинические симптомы и рентгенологические проявления при пневмоните могут совпадать с таковыми при COVID-19.

Пневмонит может также осложнять таргетную терапию (например, осимертинибом) и стандартную цитотоксическую химиотерапию. Кроме того, цитотоксическая химиотерапия может оказывать иммуносупрессивный эффект (см."Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents"и"Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic agents").

3. Клиническая и биологическая агрессивность многих видов рака легких не позволяет отказаться от противоопухолевой терапии или отложить ее.

4. Доступно специальное руководство по лечению рака легких во время пандемии COVID-19 от нескольких экспертных групп (см. «Рекомендации по конкретным видам опухолей» выше).

Минимизация компромисса социальной дистанцированности при оказании медицинской помощи

Пациенты, получающие противоопухолевое лечение, включая диагностику, консультирование, активное лечение и наблюдение, в значительной степени подвержены взаимодействию с медицинскими центрами, медицинскими работниками, персоналом и другими пациентами. Это приводит к огромному количеству личных контактов и потенциальных возможностей вирусной передачи как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Руководство ASCO рекомендует переходить на телемедицинские посещения для пациентов, не требующих физического обследования или амбулаторной диагностики.

Важным моментом является то, что телемедицина – это важная парадигма коммуникации между пациентами и врачами. В стремлении сделать максимальным социальное дистанцирование, она потенциально может нарушить важные аспекты взаимоотношений между пациентами и медицинским персоналом. Это может привести к недопониманию и недоразумениям, а также предотвратимым задержкам и даже неблагоприятным событиям, связанным с неправильным оказанием помощи.

Поскольку пациенты и медицинские работники используют телефонные и видеоплатформы для общения и оказания медицинской помощи, они должны принимать как пользу, так и возможный вред. Практическая реализация телевизионных рабочих процессов наподобие с теми, к которым пациенты и врачи привыкли, может быть полезна для поддержания доверительного общения и избегания упущенных возможностей, что улучшит помощь и коммуникацию.

В то же время личное общение придает уверенность, спокойствие и ощущение того, что пациент получит оптимальную помощь. Для пациентов, которые уже посещают онкологический центр для визуализации, процедур, хирургических манипуляций, лучевой терапии или введения препаратов, личное посещение остается важной частью с учетом обычных мер предосторожности (маски, строгое внимание к гигиене рук). Необходимые шаги для создания безопасности:

● сведение к минимуму времени в залах ожидания;

● перемещение зон взаимодействия с пациентами для увеличения социальной дистанции;

● увеличение усилий по планированию ранней выписки;

● проведение оперативных и безопасных мероприятий по выписке;

● уменьшение посетителей;

● организация лекарственных поставок;

● предвидение/предотвращение возможности посещения отделения неотложной помощи (например, отложенное удаление дренажей/катетеров, основываясь на сравнении пользы и риска).

Как ASCO, так и Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть выпустили рекомендации по онкологической практике для обеспечения максимальной безопасности онкологических больных, лиц, осуществляющих их уход, медицинского персонала в период пандемии COVID-19.

Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения

Пандемия COVID-19 бросает вызов системам здравоохранения во всем мире и поднимает важные этические вопросы, особенно относительно потенциальной необходимости в нормировании медицинской помощи в условиях дефицита ресурсов и кризисного потенциала.

Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) осложняет медицинское обслуживание пациентов с подозрением или документально подтвержденным COVID-19 (и другими трансмиссивными состояниями) во всем мире. В целом социальное дистанцирование и барьерные защитные меры являются наиболее мощными формами избегания COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению маски для лица. Дальнейшие меры по предотвращению распространения вируса обсуждаются в других местах (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'Infection control in the health care setting').

Местные и региональные власти должны быть информированы о преобладающих условиях. Особое внимание следует уделить увеличению СИЗ для медицинских работников, находящихся в тесном контакте с подтвержденными COVID-19-позитивными пациентами и тех, кто работает с дыхательными путями. Быстро появляющиеся данные свидетельствуют о том, что такие СИЗ, как маски N95, можно безопасно стерилизовать для повторного использования. В Соединенных Штатах CDC предлагает рекомендации по оптимизации поставок СИЗ, когда внезапное увеличение объема пациентов угрожает пропускной способности СИЗ учреждения. Стратегии включают отмену несрочных процедур или посещений, которые могли бы оправдать использование СИЗ, приоритетное использование определенных СИЗ для ситуаций с наибольшим риском и осторожное расширенное или ограниченное повторное использование СИЗ. Эта тема подробно обсуждается в других местах (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings", section on 'When PPE is limited').

Помимо ухода за отдельными пациентами, врачи-онкологи могут столкнуться с реальностью нормирования медицинской помощи из-за ограниченных ресурсов, особенно возможностей больниц и отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В условиях ограниченных ресурсов врачи должны тщательно обдумывать, какие методы лечения рака с наибольшей вероятностью будут успешными, облегчающими симптомы или спасающими жизнь, и определять тех пациентов, которые, вероятно, получат наибольшую пользу от лечения. Если лечение отложено, то с медико-правовой точки зрения следует следовать национальным и местным руководящим стандартам. ASCO выпустило руководство по распределению ограниченных ресурсов в период пандемии COVID-19. Они подчеркивают, что решения о распределении дефицитных ресурсов должны быть отделены от процесса принятия решений на местах. Кроме того, доступны промежуточные рекомендации от Сообщества онкологических медицинских сестер (ONS) по применению СИЗ во время клинической онкологической помощи и для безопасного обращения и введения опасных противораковых препаратов в период пандемии COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", section on 'Surge capacity and scarce resource allocation').

В то время как высокое качество и доступность медицинской помощи остаются огромной проблемой медицинских работников, в связи с тем, что ресурсы становятся ограниченными, онкологические больные могут чувствовать, что прогрессирование их болезни может стать сопутствующим ущербом, связанным с нехваткой и задержкой медицинских услуг. Ни пациенты, ни врачи не имеют значительного опыта в нормировании медицинской помощи. Устранение страхов подобного рода имеет решающее значение для открытого диалога и обеспечивает возможности для улучшения коммуникации, установлении целей ухода и совместного принятия решений (см. «Проблемы психического здоровья» выше).

Ссылки на руководства

Отдельно приводятся ссылки на общественные и государственные руководства по конкретным заболеваниям (в том числе для гематологических и онкологических пациентов) из отдельных стран и регионов мира (см. "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care"и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care"и"Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients").

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «За рамками основ». Части обучения пациентов «Основы» написаны простым языком на 5-6 уровне чтения, они отвечают на четыре или пять основных вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Части обучения пациентов «За пределами основ» более длинные, более сложные и более подробные. Они написаны на 10-12 уровне чтения и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить более глубокую информацию и чувствуют себя комфортно с некоторым медицинским жаргоном.

Здесь расположены статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам (также вы можете найти статьи по обучению пациентов по различным темам, выполнив поиск в разделе «patient info» по ключевым словам):

● Основные темы (см."Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)").

Выводы и рекомендации

1. Оказание онкологической помощи во время пандемии коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) является сложной задачей, учитывая конкурирующие риски смерти от рака и смерти от инфекции, а также, среди прочих причин, более высокую летальность инфекции COVID-19 у иммунокомпрометированных хозяев. Врачи должны балансировать между рисками задержки лечения рака и рисками воздействия SARS-CoV-2, а также потенциальной повышенной вероятностью неблагоприятных исходов при COVID-19. При этом ориентируясь на нарушения оказания медицинской помощи, связанные с социальной дистанцированностью и ограниченными ресурсами здравоохранения (см. «Введение» выше).

2. Данные ограничены, но есть предположения, что вероятность тяжелого заболевания от COVID-19 выше среди онкологических больных, особенно если они недавно прошли или продолжают получать лечение. Неясно, подвергаются ли люди, прошедшие противоопухолевое лечение, повышенному риску развития COVID-19 и его осложнений; на такой риск может влиять тип опухоли, полученное лечение, которое могло бы привести к длительной сердечно-легочной токсичности или нарушению работы иммунной системы, время после лечения, возраст пациента и сопутствующие заболевания (см. «Пациенты, победившие рак» выше).

3. Мы приступаем к тестированию на SARS-CoV-2 онкологических больных с симптомами и/или признаками поражения нижних дыхательных путей (например, лихорадка, кашель, одышка или гипоксия), а также тех, кто взаимодействовал с зараженным COVID-19. Также должны быть рассмотрены альтернативные причины их симптомов (см. «Ведение онкологических пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19» выше).

● Для пациентов с положительным тестом иммуносупрессивное противоопухолевое лечение проводится по крайней мере до тех пор, пока симптомы COVID-19 не исчезнут. Некоторые пероральные неиммуносупрессивные методы лечения могут быть продолжены в зависимости от случая.

● Хотя не существует общепринятых рекомендаций относительно того, когда иммуносупрессивная противоопухолевая терапия может быть безопасно возобновлена после диагноза COVID-19, последствия дальнейшего подавления или усиления иммунной системы пациента вскоре после COVID-19 должны быть серьезно взвешены с учетом рисков уникальной биологии опухоли. Наш подход к большинству пациентов, основанный на имеющихся рекомендациях и «лучших практиках» отдельных центров, заключается в проведении иммуносупрессивных препаратов до тех пор, пока симптомы COVID-19 не исчезнут. Как только симптомы исчезают, мы повторно тестируем на наличие SARS-CoV-2 и приступаем к плановой терапии опухоли только в том случае, если получен отрицательный результат. Однако, учитывая значительную ложноотрицательную частоту в тестовых наборах первого поколения, можно рассмотреть два последовательных отрицательных теста с интервалом ≥24 часов.

Однако единого мнения по этому вопросу нет, и в некоторых учреждениях пропагандируются более строгие рекомендации, предусматривающие отсроченное повторное начало лечения до бессимптомного состояния в течение не менее 14 дней и два отрицательных теста с интервалом не менее 24 часов. Необходимо клиническое мышление и индивидуализированное принятие решений, особенно в условиях, когда лечебная терапия не проводится (см. «Когда может быть безопасно возобновлено противоопухолевое лечение» выше).

Пациенты с персистирующим вирусным выделением, несмотря на разрешение симптомов, должны соблюдать меры предосторожности/изоляцию до тех пор, пока они не перейдут к отрицательному тесту. Принятие решения о повторном назначении химиотерапии этим пациентам затруднено, особенно если отсроченное лечение является потенциально целебным. Решения должны приниматься индивидуально с тщательным взвешиванием рисков и преимуществ отказа от лечения по сравнению с возобновлением лечения.

● Для пациентов, у которых тест отрицательный, подход зависит от причины респираторных симптомов и вида рака.

4. Для пациентов без симптомов или признаков поражения нижних дыхательных путей ни диагноз опухоли, ни активное лечение опухоли не являются показаниями для тестирования на коронавирус. Никаких конкретных доказательств или рекомендаций по использованию масок специально для больных раком опубликовано не было. Однако в этом отношении онкологическим больным настоятельно рекомендуется следовать общим рекомендациям CDC, которые теперь заключаются в том, что каждый человек должен носить тканевый чехол для лица, когда он выходит на публику. Все пациенты должны быть проинформированы о симптомах COVID-19 и обучены правильному мытью рук, гигиене и минимизации взаимодействия с больными и большими скоплениями людей (см. «Рекомендации по общей помощи онкологическим больным» выше).

5. Выше представлен подход к принятию решений в отношении немедленного и отсроченного противоопухолевого лечения в период пандемии COVID-19, который уравновешивает оцененный риск прогрессирования с задержкой лечения рака по сравнению с риском значительной заболеваемости от COVID-19. Кроме того, во время пандемии COVID-19 несколько групп разработали рекомендации по конкретным видам опухолей. Однако при принятии этих решений также должны учитываться индивидуальные особенности заболевания пациента, его ценности и предпочтения (см. «Руководство по конкретным видам опухолей» выше).

● Врачи должны активно обсуждать цели и заблаговременное планирование лечения, включая предварительные руководящие указания, особенно для тех, у кого прогрессирующая опухоль, кто заражен или может быть заражен COVID-19 (см. «Заблаговременное планирование лечения» выше).

6. Учитывая большое количество возможностей для передачи вируса как пациентам, так и лицам, осуществляющим уход за больными раком, использование видео- и/или телефонных визитов поощряется, но как клиницисты, так и пациенты должны принимать как преимущества, так и риски. Когда пациенты должны получать индивидуальную помощь, можно использовать определенные стратегии для достижения социальной дистанцированности (например, минимизация времени в залах ожидания, минимизация/ограничение посетителей, организация лекарственных поставок и по возможности избегание посещения отделений неотложной помощи). (Cм. «Минимизация социальной дистанцированности при оказании медицинской помощи» выше.)

7. Ограниченная доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ) осложняет медицинское обслуживание пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 (и другими трансмиссивными состояниями) во всем мире. В целом социальное дистанцирование и барьерные защитные меры являются наиболее мощными формами предотвращения заражении COVID-19. Мы предлагаем следовать рекомендациям CDC по ношению маски для лица и оптимизации подачи СИЗ, когда внезапное увеличение количества пациентов угрожает пропускной способности СИЗ учреждения (см. «Распределение ограниченных ресурсов здравоохранения» выше).

8. Врачи подвергаются высокому риску стресса во время пандемии COVID-19 по целому ряду причин. Рекомендации ASCO содержат ресурсы в области психического здоровья с советами по борьбе со стрессом и укреплению психического и физического здоровья во время пандемии.

Список литературы

  1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. World Health Organization Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 24 February 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---24-february-2020 (Accessed on February 26, 2020).
  3. Yu J, Ouyang W, Chua MLK, Xie C. SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol 2020.
  4. Lewis MA. Between Scylla and Charybdis - Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020.
  5. Cannistra SA, Haffty BG, Ballman K. Challenges Faced by Medical Journals During the COVID-19 Pandemic. J Clin Oncol 2020; :JCO2000858.
  6. COVID-19 Patient Care Information, American Society of Clinical Oncology (ASCO). https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19 (Accessed on April 02, 2020).
  7. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/guidance-hcf.html (Accessed on April 02, 2020).
  8. https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information/COVID-19-FAQs#q8 (Accessed on April 02, 2020).
  9. https://www.facs.org/covid-19 (Accessed on April 02, 2020).
  10. https://www.nccn.org/covid-19/default.aspx (Accessed on April 16, 2020).
  11. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic (Accessed on April 16, 2020).
  12. https://www.surgonc.org/resources/covid-19-resources/.
  13. Zheng RS, Sun KX, Zhang SW, et al. [Report of cancer epidemiology in China, 2015]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2019; 41:19.
  14. Desai A, Sachdeva S, Parekh T, Desai R. COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol 2020; 6:557.
  15. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2020; 8:e35.
  16. Hu Y, Sun J, Dai Z, et al.. Prevalence and severity of corona virus disease 2019 (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. J Clin Virol 2020.
  17. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020.
  18. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020.
  19. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020.
  20. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; [Epub ahead of print].
  21. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 31 March 2020.
  22. Zhang L, Zhu L, Xie C, et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol 2020; pre-proof ahead of print. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36383-3/pdf (Accessed on April 03, 2020).
  23. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21:335.
  24. Xia Y, Jin R, Zhao J, et al. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol 2020; 21:e180.
  25. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
  26. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
  27. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
  28. Liu W, Tao ZW, Wang L, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl) 2020; 133:1032.
  29. Wang B, Li R, Huang Y. Aging (Albany NY) 2020; 12:6049.
  30. Dai M, Liu D, Liu M, et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: a multi-center study during the COVID-19 outbreak. Cancer Discov 2020.
  31. Miyashita H, Mikami T, Chopra N, et al. Do Patients with Cancer Have a Poorer Prognosis of COVID-19? An Experience in New York City. Ann Oncol 2020.
  32. Mehta V, Goel S, Kabarriti R, et al. Case Fatality Rate of Cancer Patients with COVID-19 in a New York Hospital System. Cancer Discov 2020.
  33. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics/ (Accessed on May 08, 2020).
  34. Treon S, Castillo J, Skarbnik A, et al. Blood 2020.
  35. Chong EA, Roeker LE, Shadman M, et al.. BTK inhibitors. Clin Cancer Res 2020.
  36. Ueda M, Martins R, Hendrie PC, et al. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. J Natl Compr Canc Netw 2020; :1.
  37. Curtis JR, Kross EK, Stapleton RD. The Importance of Addressing Advance Care Planning and Decisions About Do-Not-Resuscitate Orders During Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). JAMA 2020.
  38. Radbruch L, Knaul FM, de Lima L, et al. The key role of palliative care in response to the COVID-19 tsunami of suffering. Lancet 2020.
  39. Mehta AK, Smith TJ. Palliative Care for Patients With Cancer in the COVID-19 Era. JAMA Oncol 2020.
  40. Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA 2020.
  41. Centers for Disease Control and Prevention. Symptom-Based Strategy to Discontinue Isolation for Persons with COVID-19: Decision Memo. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/strategy-discontinue-isolation.html (Accessed on May 04, 2020).
  42. https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/public-health/covid-19/idsa-covid-19-antibody-testing-primer.pdf (Accessed on May 08, 2020).
  43. Dinmohamed AG, Visser O, Verhoeven RHA, et al. Fewer cancer diagnoses during the COVID-19 epidemic in the Netherlands. Lancet Oncol 2020.
  44. Cinar P, Kubal T, Freifeld A, et al. Safety at the Time of the COVID-19 Pandemic: How to Keep our Oncology Patients and Healthcare Workers Safe. J Natl Compr Canc Netw 2020; :1.
  45. Local Resumption of Elective Surgery Guidance. American College of Surgeons, April 17, 2020. Available at: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/resuming-elective-surgery (Accessed on April 18, 2020).
  46. Joint Statement: Roadmap for Resuming Elective Surgery after COVID-19 Pandemic. American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, Association of periOperative Registered Nurses, American Hospital Association. April 17, 2020. Available at: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/roadmap-elective-surgery (Accessed on April 18, 2020).
  47. https://www.cms.gov/files/document/covid-flexibility-reopen-essential-non-covid-services.pdf (Accessed on April 28, 2020).
  48. https://www.cms.gov/files/document/cms-non-emergent-elective-medical-recommendations.pdf (Accessed on April 28, 2020).
  49. Marijnen CAM, Peters FP, Rodel C, et al.. International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic. Radiother Oncol 2020.
  50. Yahalom J, Dabaja BS, Ricardi U, et al. ILROG Emergency Guidelines for Radiation Therapy of Hematological Malignancies During the COVID-19 Pandemic. Blood 2020.
  51. Russell B, Moss C, George G, et al. Associations between immune-suppressive and stimulating drugs and novel COVID-19-a systematic review of current evidence. Ecancermedicalscience 2020; 14:1022.
  52. Lala M, Li TR, de Alwis DP, et al. A six-weekly dosing schedule for pembrolizumab in patients with cancer based on evaluation using modelling and simulation. Eur J Cancer 2020; 131:68.
  53. Lala M, et al "Pembrolizumab 400 mg Q6W dosing: First clinical outcomes data from Keynote-555 cohort B in metastatic melanoma patients" AACR 2020; Abstract CT042. https://www.aacr.org/professionals/blog/aacr-virtual-annual-meeting-i-results-presented-provide-basis-for-fda-decision-to-approve-alternative-pembrolizumab-dosing-schedule/ (Accessed on May 01, 2020).
  54. https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-approves-new-dosing-regimen-pembrolizumab (Accessed on April 30, 2020).
  55. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/keytruda-epar-product-information_en.pdf (Accessed on April 30, 2020).
  56. Torales J, O'Higgins M, Castaldelli-Maia JM, Ventriglio A. The outbreak of COVID-19 coronavirus and its impact on global mental health. Int J Soc Psychiatry 2020; :20764020915212.
  57. https://www.ptsd.va.gov/covid/COVID19ManagingStressHCW032020.pdf (Accessed on April 03, 2020).
  58. Shanafelt T, Ripp J, Trockel M. Understanding and Addressing Sources of Anxiety Among Health Care Professionals During the COVID-19 Pandemic. JAMA 2020.
  59. Al-Shamsi HO, Alhazzani W, Alhuraiji A, et al. A Practical Approach to the Management of Cancer Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative Group. Oncologist 2020.
  60. Kutikov A, Weinberg DS, Edelman MJ, et al. A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19. Ann Intern Med 2020.
  61. Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol 2016; 17:1317.
  62. Hanna TP, Evans GA, Booth CM. Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic. Nat Rev Clin Oncol 2020; 17:268.
  63. Coles CE, Aristei C, Bliss J, et al. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2020; 32:279.
  64. Lou E, Beg S, Bergsland E, et al. Modifying Practices in GI Oncology in the Face of COVID-19: Recommendations From Expert Oncologists on Minimizing Patient Risk. JCO Oncol Pract 2020; :OP2000239.
  65. Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, et al. Considerations in the Triage of Urologic Surgeries During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol 2020.
  66. Katz EG, Stensland KS, Mandeville JA, et al. Triaging Office-Based UrologY Procedures During the COVID-19 Pandemic. J Urol 2020; :101097JU0000000000001034.
  67. Akladios C, Azais H, Ballester M, et al. Recommendations for the surgical management of gynecological cancers during the COVID-19 pandemic - FRANCOGYN group for the CNGOF. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020; :101729.
  68. Ramirez PT, Chiva L, Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer 2020; 30:561.
  69. Head A, Neck Surgery Treatment Guidelines Consortium, Maniakas A, et al. Head and neck surgical oncology in the time of a pandemic: Subsite-specific triage guidelines during the COVID-19 pandemic. Head Neck 2020.
  70. Fakhry N, Schultz P, Morinière S, et al. French consensus on management of head and neck cancer surgery during COVID-19 pandemic. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2020.
  71. Percival, M., Lynch, R., Halpern, A., et al: Considerations for Managing Hematologic Malignancy Patients During the COVID-19 Pandemic: The Seattle Strategy JCO Oncol Pract DOI: 10.1200/ OP.20.00241.
  72. Mian H, Grant SJ, Engelhardt M, et al. Caring for older adults with multiple myeloma during the COVID-19 Pandemic: Perspective from the International Forum for Optimizing Care of Older Adults with Myeloma. J Geriatr Oncol 2020.
  73. Zic JA, Ai W, Akilov OE, et al. United States Cutaneous Lymphoma Consortium Recommendations for Treatment of Cutaneous Lymphomas During the COVID-19 Pandemic. J Am Acad Dermatol 2020.
  74. Fix OK, Hameed B, Fontana RJ, et al. Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers During the COVID-19 Pandemic: AASLD Expert Panel Consensus Statement. Hepatology 2020.
  75. Ganne-Carrié N, Fontaine H, Dumortier J, et al. Suggestions for the care of patients with liver disease during the Coronavirus 2019 pandemic. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020.
  76. Thoracic Surgery Outcomes Research Network, Inc. COVID-19 Guidance for Triage of Operations for Thoracic Malignancies: A Consensus Statement from Thoracic Surgery Outcomes Research Network. Ann Thorac Surg 2020.
  77. Ramakrishna R, Zadeh G, Sheehan JP, Aghi MK. Inpatient and outpatient case prioritization for patients with neuro-oncologic disease amid the COVID-19 pandemic: general guidance for neuro-oncology practitioners from the AANS/CNS Tumor Section and Society for Neuro-Oncology. J Neurooncol 2020.
  78. Mohile NA, Blakeley JO, Gatson NTN, et al. Urgent Considerations for the Neuro-oncologic Treatment of Patients with Gliomas During the COVID-19 Pandemic. Neuro Oncol 2020.
  79. Givi B, Schiff BA, Chinn SB, et al. Safety Recommendations for Evaluation and Surgery of the Head and Neck During the COVID-19 Pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020.
  80. Diaz JA, Rai SN, Wu X, et al. Phase II Trial on Extending the Maintenance Flushing Interval of Implanted Ports. J Oncol Pract 2017; 13:e22.
  81. https://www.cancer.net/blog/2020-04/common-questions-about-covid-19-and-cancer-answers-patients-and-survivors?cmpid=ks_net_blog_dcnews_-_all_04-10-20_blog.
  82. Nekhlyudov L, Duijts S, Hudson SV, et al. Addressing the needs of cancer survivors during the COVID-19 pandemic. J Cancer Surviv 2020.
  83. Passaro A, Peters S, Mok TSK, et al. Testing for COVID-19 in lung cancer patients. Ann Oncol 2020.
  84. Calabrò L, Peters S, Soria JC, et al. Challenges in lung cancer therapy during the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med 2020.
  85. Cai H. Sex difference and smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8:e20.
  86. Garassino MC, et al. TERAVOLT (Thoracic cancERs international coVid 19 cOLlaboraTion): First results of a global collaboration to address the impact of COVID-19 in patients with thoracic malignancies. Data presented at the 2020 virtual meeting of the American Associateion for Cancer Research, April 27-28, 2020; available at https://www.cancertherapyadvisor.com/home/news/conference-coverage/american-association-for-cancer-research-aacr/aacr-2020/thoracic-cancer-patients-covid19-coronavirus-high-mortality-rates/ (Accessed on May 06, 2020).
  87. Cai Y, Hao Z, Gao Y, et al. Coronavirus Disease 2019 in the Perioperative Period of Lung Resection: A Brief Report From a Single Thoracic Surgery Department in Wuhan, People's Republic of China. J Thorac Oncol 2020.
  88. Remon J, Passiglia F, Ahn MJ, et al. Immune Checkpoint Inhibitors in Thoracic Malignancies: Review of the Existing Evidence by an IASLC Expert Panel and Recommendations. J Thorac Oncol 2020.
  89. Delaunay M, Prévot G, Collot S, et al. Management of pulmonary toxicity associated with immune checkpoint inhibitors. Eur Respir Rev 2019; 28.
  90. Waterhouse D, Harvey RD, Hurley P. Early impact of COVID-19 on the conduct of oncology clinical trials and long-term opportunities for transformation. Findings from an American Society of Clinical Oncology survey. JCO Oncol Pract 2020.
  91. de Paula BHR, Araújo I, Bandeira L, et al. Recommendations from national regulatory agencies for ongoing cancer trials during the COVID-19 pandemic. Lancet Oncol 2020; 21:624.
  92. Schmidt JM. Seeking evidence-based COVID-19 preparedness: A FEMA framework for clinic management. NEJM Catalyst, March 25, 2020. Available at: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0079 (Accessed on April 02, 2020).
  93. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020.
  94. White DB, Lo B. A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA 2020.
  95. Cohen IG, Crespo AM, White DB. Potential Legal Liability for Withdrawing or Withholding Ventilators During COVID-19: Assessing the Risks and Identifying Needed Reforms. JAMA 2020.
  96. https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/advocacy-and-policy/documents/JCO.20.00960.pdf (Accessed on April 16, 2020).