29 мая 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение системных ревматических заболеваний в период пандемии

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение системных ревматических заболеваний в период пандемии

Оригинал: UpToDate

Автор: Ted R Mikuls, MD, MSPH et al.

Опубликовано: UpToDate, последнее обновление 29.05.2020 (www.uptodate)

Перевод: Константин Сергеев, Фонд профилактики рака

Введение

В конце 2019 года новый коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома – 2 (SARS-CoV-2) был выявлен в качестве причины групповых случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. В 2020 году была объявлена пандемия из-за распространения вируса в большинстве стран мира. В основном коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19) протекает в форме инфекционного поражения легких с диапазоном симптомов от легкой инфекции верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и смерти. Тяжелое течение может возникать как у здоровых людей, так и пациентов с сопутствующими патологиями, включая системные ревматические заболевания. Перед всеми врачами, также включая ревматологов, была поставлена задача быстро организовать врачебную практику так, чтобы сократить распространение COVID-19, при этом обеспечивая жизненно-необходимой медицинской помощью своих пациентов.

В данных рекомендациях будут обсуждаться аспекты ведения пациентов с системными ревматическими заболеваниями в условиях пандемии COVID-19. Иные важные вопросы о COVID-19 подробно обсуждаются в отдельных статьях:

Риск инфицирования COVID-19

Риски, связанные с заболеванием и коморбидностью. Известно, что наличие ревматического заболевания само по себе не связано с повышенным риском развития COVID-19 или с неблагоприятным исходом инфекции. Тем не менее, среди пациентов с различными ревматическими заболеваниями наблюдается более высокая распространенность таких сопутствующих состояний, как пожилой возраст, хронические заболевания легких и почек, кардиологические болезни, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], являющихся, в свою очередь, факторами риска развития тяжелого течения COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Risk factors for severe illness' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Impact of age').

Имеются ограниченные данные о степени риска, ассоциированной с установленным ревматическим заболеванием. В исследовании серии случаев из 86 пациентов в Нью-Йорке с иммуновоспалительными заболеваниями и подтвержденным или предполагаемым COVID-19, доля пациентов, нуждающихся в госпитализации, была аналогична доле инфицированных пациентов в общей популяции Нью-Йорка [8]. Ограниченные данные наблюдений позволяют предположить, что пациенты с активным ревматическим заболеванием могут иметь более высокий риск развития инфекций [9, 10, 11], хотя эти исследования были выполнены до пандемии COVID-19.

Лимфопения (в частности, низкий уровень CD4+ T-лимфоцитов), повышение уровней C-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и креатинфосфокиназы, наблюдаемые у пациентов с системными ревматическими заболеваниями, были ассоциированы с неблагоприятными исходами у пациентов с COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Risk factors for severe illness'). Эти лабораторные отклонения возникают в результате инфекции и иммунного ответа на нее. Неизвестно, имеют ли они какое-либо влияние на исход заболевания, если наблюдались ранее из-за других причин (например, вследствие системного ревматического заболевания).

Риски, ассоциированные с терапией ревматических заболеваний. Неизвестно, существует ли ассоциация между каким-либо специфическим лечением ревматологического заболевания и повышенным риском развития COVID-19 или его осложнений, несмотря на то что подобное лечение ассоциировано с более высоким риском возникновения других инфекций [12, 13]. Имеются различные ограниченные данные наблюдательных исследований: в некоторых сообщается о повышенном риске развития COVID-19 у пациентов, получающих терапию системных ревматических заболеваниях, в других —о низком риске. В качестве примера приводятся следующие исследования:

● В описании серии случаев из 86 пациентов в Нью-Йорке с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 и сопутствующими иммуновоспалительными заболеваниями (включая ревматоидный артрит, псориаз и псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, воспалительное заболевание кишечника) было отмечено, что среди пациентов, получающих в качестве базисной терапии биологические агенты или ингибиторы янус-киназы (JAK), не было повышенной вероятности госпитализации из-за развития инфекции, чем среди тех, кто получал стандартную иммуносупрессивную терапию [8].

● Согласно описанию серии случаев из Ломбардии (Италия), где широко распространено COVID-19, из 320 пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих биологические или таргетные синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП), только у 8 было диагностировано COVID-19 или была его высокая вероятность, а у 5 пациентов был контакт с больным с подтвержденной инфекцией, но симптомы не проявились [14]. Только 1 пациенту с ревматическим заболеванием потребовалась госпитализация и применение низкопоточной оксигенотерапии в течение нескольких дней. За прошедший период в этом регионе было диагностировано более 33 000 случаев COVID-19 и более чем 1250 больным потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Телефонный опрос пациентов из медицинских центров Сиены (Италия) показал схожие результаты среди 859 больных, преимущественно являющихся жителями центрального и южного регионов страны, получающих биологические или синтетические таргетные БМАРП для лечения ревматических заболеваний и саркоидоза [15]. Только два пациента сообщили, что у них подтвердился диагноз COVID-19.

● Согласно данным другого исследования “случай-контроль” из Ломбардии, среди 1193 пациентов с псориазом, получавших биологическую терапию или стандартную терапию синтетическими препаратами, было обнаружено, что по сравнению с общей популяцией региона, пациенты, получающие биологические препараты, были подвержены более высокому риску развития симптомов COVID-19 (отношение шансов [ОШ] 3,43; 95% ДИ 2,25-5,73), карантина дома (ОШ 9,05; 95% ДИ 5,61-14,61) и госпитализации (ОШ 3,59; 95% ДИ 1,49-8,63). Тем не менее, в данной группе пациентов не прослеживалось повышение риска перевода в ОРИТ или смерти [16].

● Российское исследование показало, что распространенность системных ревматических заболеваний среди пациентов, поступающих в ОРИТ с SARS-CoV-2 ассоциированной пневмонией, была низкой (10 из 902 пациентов, 1,1%) и в целом соответствовала показателям для населения[17]. Почти все пациенты с системными ревматическими заболеваниями также имели другие сопутствующие заболевания, ассоциированные с более тяжелыми исходами, включая возраст более 60 лет (6 пациентов), сердечно-сосудистые заболевания (7) и/или сахарный диабет (3).

Несмотря на предположение о потенциальной протективной роли гидроксихлорохина (ГХХ) в терапии COVID-19, согласно данным исследований со значительным количеством пациентов из описаний серий случаев, сообщений врачей и самих пациентов, COVID-19 также диагностировали у больных ревматическими заболеваниями, даже на фоне приема ГХХ. Приводятся следующие примеры:

● Согласно данным международного регистра о 80 пациентах с системной красной волчанкой (СКВ) и COVID-19, 64% пациентов принимали противомалярийные препараты (ГХХ или хлорохин [ХЛ]) до инфицирования. Частота госпитализации среди пациентов с СКВ, принимающих противомалярийные препараты, была аналогична таковой у тех, кто их не принимал (по состоянию на 17 апреля 2020 года) [18, 19].

● Во Франции было проведено исследование серии случаев по данным о клинических признаках и исходах у 17 пациентов с СКВ и лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2, получавших длительное лечение ГХХ (средняя продолжительность лечения составляла 7,5 лет). Большинство из пациентов также принимали другие препараты (12 — преднизон; 7 — иная иммуносупрессивная терапия), основные сопутствующие заболевания включали ожирение у 10 пациентов (59%) и хроническую болезнь почек у 8 (47%) [20]. За исключением более частого проявления одышки, головной боли и диареи, клинические признаки и симптомы COVID-19 в целом были аналогичны таковым у пациентов без СКВ. Вирусная пневмония была диагностирована у 13 (76%) пациентов, 14 (82%) пациентов были госпитализированы, из которых 7 (41%) — в ОРИТ.

Клинические проявления и вопросы диагностики

Клиническая картина инфекции у пациентов с ревматическим заболеванием. Клинические признаки COVID-19 у пациентов с системными ревматическими заболеваниями изменчивы и не отличаются от проявлений у пациентов без них. Имеющиеся данные не позволяют определить, влияет ли тип ревматического заболевания или интенсивность иммуносупрессивной терапии на клиническую картину COVID-19 в этой группе пациентов (см. “Регистры заболеваний” ниже). Тем не менее, имеются предположения о том, что некоторые признаки ревматического заболевания трудно отличить от признаков COVID-19 (см. “Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19” ниже).

Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19. Ряд ревматических заболеваний может протекать под видом COVID-19 или же сама коронавирусная инфекция может “маскироваться” под ревматическое заболевание, проявляясь такими общими для обоих случаев симптомами, как недомогание, миалгия и усталость. Врачам следует быть внимательными при проведении дифференциальной диагностики обострения уже имеющегося ревматического заболевания с возможной инфекцией COVID-19, а если COVID-19 достаточно распространен, то с большей вероятностью следует предполагать инфекцию. Подход к тестированию на COVID-19 обсуждается в отдельной статье (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis')

В качестве примера могут послужить заболевания, манифестирующие лихорадкой (например, СКВ), головной болью (например, гигантоклеточный артериит), желудочно-кишечными симптомами (например, спондилоартрит, системная склеродермия, СКВ и болезнь Бехчета), одышкой (например, интерстициальное заболевание легких вследствие ревматоидного артрита, системная склеродермия или СКВ), инсультом (например, антифосфолипидный синдром), поражениями по типу обморожения кожи, иногда называемыми «коронавирусными пальцами» (например, ознобленная красная волчанка) и детским мультисистемным воспалительным синдромом (например, болезнь Кавасаки) (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children" и “Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции”, раздел “Клинические признаки” и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical manifestations' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care", section on 'Cutaneous manifestations of COVID-19').

Кроме того, такие лабораторные отклонения, как повышенные уровни СОЭ, СРБ, ферритина, ИЛ-6 и креатинфосфокиназы, наблюдаются как при инфекции, так и при различных ревматических заболеваниях.

Препараты, используемые для лечения ревматических заболеваний, могут также вызывать нежелательные реакции, имитирующие клинические проявления COVID-19 (например, сульфасалазин [ССЗ], который может вызывать желудочно-кишечные симптомы, и метотрексат [МТ], который может приводить к нарушению функционирования легких).

Направление к врачу для оценки состояния в рамках ревматологической патологии может быть целесообразным для пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, у которых нет установленного диагноза ревматического заболевания, но присутствуют какие-либо дополнительные клинические признаки, относящиеся к ревматическому заболеванию (например, данные, указывающие на синовит или лабораторные признаки, характерные для аутоиммунного ревматического заболевания).

Лечение при вероятном и подтвержденном контакте с SARS-CoV-2 или инфекции

Лечение стабильных пациентов без симптомов после контакта с вирусом. Необходимо индивидуально адаптировать схемы приема лекарств у пациентов со стабильным течением ревматического заболевания, не имеющих симптомов инфекции, но с вероятным недавним контактом с SARS-CoV-2. Предлагается следующий подход [21]:

● Прием гидроксихлорохина (ГХХ) или хлорохина (ХЛ), сульфасалазина (ССЗ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть продолжен.

● Решение о прекращении приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛЕФ) необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае, сравнив потенциальные риски развития инфекции и ее осложнений с возможным риском обострения ревматического заболевания в период прекращения терапии. Если терапия была временно приостановлена, ее можно возобновить при ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или по прошествии двух недель без проявления симптомов.

● Прием таких препаратов, как циклофосфамид (ЦФ), микофенолат мофетил (МФМ), азатиоприн (АЗА), такролимус, анти-ФНО препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли), абатацепт и ингибиторы янус-киназы (JAK) (например тофацитиниб) следует временно прекратить в ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или пока не прошло две недели без проявления симптомов.

Терапия ингибиторами рецепторов ИЛ-6 может продолжаться, в частности, в рамках клинического исследования у отдельных пациентов, особенно при высоком риске развития “цитокинового шторма”. Решение об использовании этих препаратов должно приниматься вместе со специалистами в области инфекционных заболеваний и интенсивной терапии, участвующими в лечении острого состояния у пациента. Роль ингибиторов рецепторов ИЛ-6 при COVID-19 подробно обсуждается отдельно (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

Описанные подходы основаны , по большей части, на экспертном мнении и использовании опыта лечения данными препаратами других инфекционных заболеваний, и соответствуют рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) [21], а также иным аналогичным рекомендациям [22, 23, 24] (см. “Ссылки на рекомендации медицинских обществ” ниже).

Показания и противопоказания к применению НПВП у инфицированных такие же, как и у не инфицированных SARS-CoV-2, что согласуется с большинством международных и специализированных рекомендаций, учитывая отсутствие научных доказательств о возможности повышенного риска, связанного с использованием НПВП у пациентов с COVID-19 [21, 25, 26, 27]. Прием ГХХ и ССЗ может быть продолжен, учитывая относительно низкий риск развития серьезного течения инфекции, ассоциированный с любым из данных препаратов [28, 29]. Кроме того, прекращение использования ГГХ при СКВ связано с обострением заболевания. Ограниченные доказательства эффективности и место ГХХ/ХЛ в лечении COVID-19 обсуждаются отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Hydroxychloroquine/chloroquine').

Хотя применение, особенно в монотерапии, МТ и ЛЕФ также ассоциировано с относительно низким риском развития тяжелого течения инфекции [30, 31], решение о продолжении их использования принимается в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Временное прекращение применения других препаратов из перечня иммуносупрессивной, биологической терапии и ингибиторов JAK объясняется ассоциацией между их приемом и повышенным риском развития тяжелого течения инфекции по сравнению со стандартными БМАРП [12, 13] и теоретически низкой вероятностью обострения заболевания при отмене этих препаратов в течение определенного ограниченного периода времени. Исключением могут послужить ингибиторы рецепторов ИЛ-6, учитывая отдельные сообщения о потенциальной пользе для пациентов с развившимся интенсивным воспалительным процессом, сходным с “цитокиновым штормом” при тяжелом COVID-19. Подобная терапия изучается в рандомизированных клинических исследованиях (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

Лечение больных с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. Изменения в терапии у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 должны обсуждаться индивидуально с учетом тяжести течения инфекции. Предлагаются следующие подходы:

● Применение противомалярийных препаратов (ГГХ/ХЛ) может быть продолжено с дополнительным наблюдением госпитализированных пациентов с COVID-19 из-за повышенного риска кардиотоксичности. Следует избегать одновременного применения препаратов, удлиняющих интервал QT (см. “Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда” и “Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы”, раздел “Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты [например, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин и т. д.]”).

● ССЗ, МТ, ЛЕФ, иммуносупрессирующие препараты (например, МФМ, АЗА), биологические препараты (кроме ингибиторов рецепторов ИЛ-6) и ингибиторы JAK должны быть прекращены или от их приема необходимо воздержаться.

● У пациентов с тяжелым поражением легких, сердца или почек следует прекратить применение НПВП, по аналогии с пациентами без COVID-19.

Применение ингибиторов рецепторов ИЛ-6 может быть продолжено, желательно в рамках клинического исследования, у отдельных пациентов, особенно при высоком риске развития “цитокинового шторма”. Решение об использовании этих препаратов должно приниматься вместе со специалистами в области инфекционных заболеваний и интенсивной терапии, участвующими в лечении острого состояния у пациента. Роль ингибиторов рецепторов ИЛ-6 при COVID-19 подробно обсуждается отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

● Резкая отмена глюкокортикоидов не рекомендуется. Глюкокортикоиды, включая как системные (например, пероральные), так и внутрисуставные, следует использовать в соответствии с практическими рекомендациями, применяемыми для пациентов без COVID-19. Как и в обычной практике, при лечении пациента в критическом состоянии с признаками отечности сустава должна быть исключена возможная иная инфекция до проведения внутрисуставной инъекции, и данный подход необходимо применять как можно реже (см. «"Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications", section on 'Indications for aspiration or injection'»).

Описанные выше подходы основаны , по большей части, на экспертном мнении и использовании опыта лечения данными препаратами других инфекционных заболеваний, и соответствуют рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) [21], а также иным аналогичным рекомендациям [22, 23] (см. “Ссылки на рекомендации медицинских обществ”, раздел “Ревматология”).

Учитывая низкий риск развития тяжелой инфекции, ассоциированный с приемом ГГХ или ХЛ, а также потенциальную пользу в предотвращении обострения ревматического заболевания, мы обычно не отменяем данные препараты у пациентов, которые уже их принимают (см. “Лечение стабильных пациентов без симптомов после заражения” выше). Пауза в терапии ССЗ объясняется, главным образом, опасениями относительно потенциальных нежелательных реакций на фоне его приема (например желудочно-кишечные расстройства, диарея, гепатит, цитопении и, редко, интерстициальный пневмонит), которые можно спутать с клиническими и лабораторными проявлениями COVID-19. Кроме того, прекращение приема ССЗ на срок от двух до трех недель вряд ли приведет к выраженным обострениям ревматического заболевания.

Применение МТ, ЛЕФ, иммуносупрессантов, биологических препаратов (кроме ингибиторов рецепторов ИЛ-6) и ингибиторов JAK прекращается, учитывая нашу обеспокоенность о воздействии подобной терапии на защитные механизмы организма против COVID-19 и риск возникновения дополнительных инфекций, несмотря на отсутствие данных, подтверждающих или опровергающих развитие подобного риска. Кроме того, риск развития обострения ревматического заболевания относительно низок, если прием антиревматических препаратов прекращают на короткий срок. Большинство инфекций, ассоциированных с этими препаратами, имеют бактериальное происхождение или являются оппортунистическими, что может объяснить обеспокоенность по поводу риска дополнительной инфекции, поскольку у значительной части пациентов с COVID-19 развивается осложнение в виде бактериальной пневмонии [32]. Дополнительные риски, связанные с лечением определенными биологическими препаратами и ингибиторами JAK подразумевают реактивацию вирусных инфекций, включая развитие опоясывающего герпеса [33].

Несмотря на то, что глюкокортикоиды повышают риск развития инфекций, резкая их отмена не представляется возможной или безопасной у больных в тяжелом состоянии. Чтобы минимизировать нежелательные реакции, при системном ревматическом заболевании мы лечим пациентов с потребностью в гормональной терапииминимально необходимыми дозами глюкокортикоидов в течение коротких периодов времени (см. "Major side effects of systemic glucocorticoids").

Лечение после инфекции. Оптимальное время для возобновления приема иммуносупрессивной терапии после COVID-19 неизвестно. Как правило, мы не возобновляем их прием до тех пор, пока у пациентов не исчезнут симптомы COVID-19 и не пройдет как минимум две недели с момента подтверждения инфекции. Имеются ограниченные данные из наблюдательного исследования 9 пациентов, у которых сероконверсия произошла через 2 недели, вирусная нагрузка постепенно снижались, но, несмотря на ее выявление, через 8 дней активный вирус уже нельзя было выделить [34]. Необходима дополнительная информация о том, как долго пациенты могут оставаться заразными.

Пока не определена роль прямого обнаружения SARS-CoV-2 (например, с помощью анализа методом ПЦР с обратной транскрипцией), а также тестирования на антитела для определения того, когда может быть возобновлена терапия после инфекции.

Лечение пациентов без COVID-19 или известного контакта с вирусом

Общие принципы:

● Пациенты с ревматическими заболеваниями должны придерживаться рекомендуемых профилактических мер, направленных на снижение риска инфицирования. То есть необходима оптимальная гигиена рук, физическое дистанцирование и использование маски в общественных местах, когда трудно обеспечить физическую дистанцию между людьми (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention", section on 'Prevention').

● У пациентов с недавно диагностированным, стабильным или активным заболеванием лечение обычно не отличается от стандартных подходов в отсутствие COVID-19. Мы начинаем или же продолжаем терапию, необходимую для лечения системного ревматического заболевания у пациента. В качестве терапии применяются стандартные БМАРП и другие иммуносупрессоры, в том числе ГГХ/ХЛ, ССЗ, МТ, ЛЕФ, такролимус, циклоспорин, МФМ и АЗА; биологические препараты (например, абатацепт, тоцилизумаб); ингибиторы JAK и НПВП.

Продолжение приема ГГХ/ХЛ особенно важно у пациентов с СКВ, в частности, при активном или тяжелом течении и у беременных.

● Глюкокортикоиды не следует отменять резко, но их следует применять в минимально возможной дозе для контроля ревматического заболевания, независимо от контакта с вирусом или статуса инфекции.

Изменения в оказании рутинной медицинской помощи, уменьшающие риск инфицирования COVID-19 при возможности их обеспечения, заключаются в следующем:

● Осуществление контакта с врачом посредством телемедицинских технологий;

● Снижение частоты лабораторного контроля, при условии низкого сопутствующего такому подходу риска. Определение безопасных интервалов между тестированиями должно определяться индивидуально, основываясь, например, на общем клиническом состоянии пациента, сопутствующих заболеваниях, предшествующих стабильных показаниях тестирования и применяемых лекарствах.

● Обращение в небольшие лаборатории за пределами крупных медицинских учреждений.

● Для пациентов из регионов с текущей неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, получающих лечение в инфузионных центрах, дополнительным вариантом является переход на лекарственные формы или препараты того же класса, которые можно вводить подкожно самостоятельно. Тем не менее, ни теоретическая дополнительная безопасность, ни риск возникновения обострения заболевания при таком подходе не были официально оценены в рамках подобных условий, и решение следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.

Прогноз. Отсутствуют доказательства, определяющие факторы риска неблагоприятных исходов COVID-19, специфичных для пациентов с ревматическими заболеваниями, а также доказательства неблагоприятных исходов ревматических заболеваний после инфекции, кроме как краткосрочный риск повышения активности заболевания из-за временного прекращения принимаемой терапии.

Регистры заболеваний

Чтобы лучше понять, как SARS-CoV-2 влияет на пациентов с системными ревматическими заболеваниями, мы призываем всех таких пациентов по возможности заносить в специальные регистры, включая нижеприведенные и другие национальные и региональные регистры:

Ресурсы для пациентов

Информация для пациентов с ревматическими заболеваниями о COVID-19 от отдельных ревматологических ассоциаций и руководств, спонсируемых государством, доступна по ссылке ("Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients", section on 'Rheumatology').

Ссылки на рекомендации медицинских обществ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно ("Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care", section on 'Rheumatology').

Выводы и рекомендации

● Только лишь наличие ревматического заболевания не ассоциировано с повышенным риском развития COVID-19 или неблагоприятным исходом инфекции. Тем не менее отмечается, что среди пациентов с различными ревматическими заболеваниями более распространены такие сопутствующие состояния, как пожилой возраст, хронические заболевания легких и почек, болезни сердца, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет, являющихся факторами риска для развития тяжелого течения COVID-19 (см. “Риски, связанные с заболеванием и коморбидностью” выше).

● Нет данных о том, ассоциирована ли какая-либо специфическая антиревматическая терапия с повышенным риском развития COVID-19 или его осложнений, несмотря на то, что имеются данные о связи антиревматической терапии с более высоким риском возникновения других инфекций (см. “Риски, ассоциированные с терапией ревматических заболеваний” выше).

● Клинические особенности COVID-19 среди пациентов с системными ревматическими заболеваниями вариабельны, но не отличаются от таковых у пациентов без данных сопутствующих заболеваний. Тем не менее, ряд ревматических заболеваний может протекать под видом COVID-19 или же сама коронавирусная инфекция может “маскироваться” под ревматическое заболевание, проявляясь такими симптомами, как недомогание, миалгия и усталость. Врачам следует быть внимательными при проведении дифференциальной диагностики обострения уже имеющегося ревматического заболевания с возможной инфекцией COVID-19, а если COVID-19 достаточно распространен, то с большей вероятностью следует предполагать инфекцию (См. “Клиническая картина инфекции у пациентов с ревматическим заболеванием” и “Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19” выше).

● Изменения в схемах приема препаратов у пациентов со стабильным течением ревматического заболевания без симптомов инфекции, но с вероятным недавним контактом с SARS-CoV-2, должны приниматься в индивидуальном порядке. Наш общий подход заключается в следующем (см. “Лечение стабильных пациентов без симптомов после контакта с вирусом” выше):

  • Прием гидроксихлорохина (ГХХ) или хлорохина (ХЛ), сульфасалазина (ССЗ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть продолжен.
  • Решение о прекращении приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛЕФ) необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае.
  • Прием таких препаратов, как циклофосфамид (ЦФ), микофенолат мофетил (МФМ), азатиоприн (АЗА), такролимус, анти-ФНО препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли), абатацепт и ингибиторы янус-киназы (JAK) (например, тофацитиниб) следует временно прекратить в ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или пока не прошло две недели без симптомов.
  • Терапия ингибиторами рецепторов ИЛ-6 может продолжаться, в частности в рамках клинического исследования у отдельных пациентов, особенно при высоком риске развития “цитокинового шторма”.

● Изменения в схемах приема препаратов у пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 должны рассматриваться индивидуально с учетом тяжести течения инфекции. Наш общий подход заключается в следующем (см. “Лечение больных с предполагаемым или подтвержденным COVID-19” выше):

  • Применение ГГХ/ХЛ может быть продолжено с дополнительным наблюдением госпитализированных пациентов с COVID-19 из-за повышенного риска кардиотоксичности.
  • ССЗ, МТ, ЛЕФ, иммуносупрессирующие препараты (например МФМ, АЗА), биологические препараты (кроме ингибиторов рецепторов ИЛ-6) и ингибиторы JAK должны быть прекращены или от их приема необходимо временно воздержаться.
  • У пациентов с тяжелым поражением легких, сердца или почек следует прекратить применение НПВП, по аналогии с пациентами без COVID-19.
  • Применение ингибиторов рецепторов ИЛ-6 может быть продолжено, желательно в рамках клинического исследования, у отдельных пациентов, особенно при высоком риске развития “цитокинового шторма”.
  • Нельзя резко отменять глюкокортикоиды.

● Оптимальное время для возобновления приема иммуносупрессивной терапии после COVID-19 неизвестно. Как правило, мы не возобновляем их применение до тех пор, пока у пациентов не исчезнут симптомы COVID-19 и не пройдет как минимум две недели с момента подтверждения инфекции (см. “Лечение после инфекции” выше).

● У пациентов с недавно диагностированным, стабильным или активным ревматическим заболеванием, у которых не подтверждена инфекция или контакт с SARS-CoV-2,лечение обычно не отличается от стандартных подходов в отсутствие COVID-19. Мы начинаем или же продолжаем терапию, необходимую для лечения системного ревматического заболевания у пациента(см. “Общие принципы” выше).

● Изменения в рутинной медицинской помощи ревматологическим больным для снижения риска инфицирования включают оптимальное применение телемедицинских технологий для контакта с врачом при такой возможности, снижение частоты рутинного лабораторного контроля при низком сопутствующем риске такого подхода, а также обращение в небольшие лаборатории за пределами крупных медицинских учреждений (см. “Изменения в оказании рутинной медицинской помощи” выше).

● Отсутствуют доказательства, на основе которых можно определить факторы риска неблагоприятных исходов COVID-19, специфичных для пациентов с ревматическими заболеваниями, а также доказательства неблагоприятных исходов ревматических заболеваний после инфекции, кроме как краткосрочный риск повышения активности заболевания из-за временного прекращения терапии (см. “Прогноз” выше).