Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение системных ревматических заболеваний в период пандемии

Оригинал: UpToDate

Автор: Ted R Mikuls, MD, MSPH et al.

Опубликовано: последнее обновление 24 ноября 2020, UpToDate

Перевод: Константин Сергеев, Полина Якушева, Фонд профилактики рака

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 года новый коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома – 2 (SARS-CoV-2) был выявлен в качестве причины групповых случаев пневмонии в Ухане, городе в провинции Хубэй, Китай. В 2020 году была объявлена пандемия из-за распространения вируса в большинстве стран мира. В основном коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19) протекает в форме инфекционного поражения легких с диапазоном симптомов от легкой инфекции верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и смерти.

Тяжелое течение может возникать как у здоровых людей, так и у пациентов с сопутствующими патологиями, включая системные ревматические заболевания. Перед всеми врачами, включая ревматологов, была поставлена задача быстро организовать врачебную практику так, чтобы сократить распространение COVID-19, при этом обеспечивая жизненно-необходимой медицинской помощью своих пациентов.

В данных рекомендациях будут обсуждаться аспекты ведения пациентов с системными ревматическими заболеваниями в условиях пандемии COVID-19. Иные важные вопросы о COVID-19 подробно обсуждаются в отдельных статьях:

● Эпидемиология, вирусология и профилактика (cм. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention");

● Диагностика COVID-19 (см. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis) иклиническиепроявления COVID-19 (см. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features);

● Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях;

● Ведение амбулаторных больных (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults");

● Ведение заболевания у госпитализированных взрослых пациентов (см.Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults" );

● Клинические проявления и диагностика COVID-19 у детей (см. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children) и лечение COVID-19 удетей (см. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in children);

● Мультисистемный воспалительный синдром у детей (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children");

● COVID-19: вопросы и ответы (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Questions and answers").

Риск инфицирования COVID-19

Риски, связанные с заболеванием и коморбидностью. Известно, что наличие ревматического заболевания само по себе не связано с повышенным риском развития COVID-19 или с неблагоприятным исходом инфекции. Одно когортное исследование показало, что риск тяжелого протекания COVID-19 аналогичен среди пациентов с ревматологическими заболеваниями по сравнению с контрольной группой, хотя наблюдалась тенденция к более тяжелому течению болезни среди подгруппы пациентов с болезнями соединительной ткани (1,82, 95% ДИ 1.00–3.30), в отличие от пациентов с воспалительным артритом [1].

Тем не менее, среди пациентов с различными ревматическими заболеваниями наблюдается более высокая распространенность таких сопутствующих состояний, как пожилой возраст, хронические заболевания легких и почек, кардиологические болезни, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет [3-10], являющихся, в свою очередь, факторами риска развития тяжелого течения COVID-19. Результаты обсервационных исследований показывают, что сопутствующие заболевания у пациентов с ревматологическими заболеваниями способствуют повышенному риску более тяжелого протекания COVID-19 [1,11-14]. В серии случаев — 600 пациентов с ревматологическими заболеваниями и COVID-19 — многофакторный анализ показал, что госпитализированные пациенты имели больше сопутствующих заболеваний, включая гипертонию (45% против 23%), заболевания легких (30% против 14%), диабет (17% против 7%), сердечно-сосудистые заболевания (14% против 7%) и хроническую почечную недостаточность/терминальную стадию заболевания почек (12% против 2%) [11]. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Risk factors for severe illness' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Impact of age').

Имеются ограниченные данные о степени риска, ассоциированной с установленным ревматическим заболеванием. В исследовании серии случаев из 86 пациентов в Нью-Йорке с иммуновоспалительными заболеваниями и подтвержденным или предполагаемым COVID-19, доля пациентов, нуждающихся в госпитализации, была аналогична доле инфицированных пациентов в общей популяции Нью-Йорка [15]. Ограниченные данные наблюдений позволяют предположить, что пациенты с активным ревматическим заболеванием могут иметь более высокий риск развития инфекций [16-18], хотя эти исследования проводились до пандемии COVID-19.

Лимфопения (в частности, низкий уровень CD4+ T-лимфоцитов), повышение уровней C-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и креатинфосфокиназы, наблюдаемые у пациентов с системными ревматическими заболеваниями, были ассоциированы с неблагоприятными исходами у пациентов с COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis", section on 'Risk factors for severe illness'). Эти лабораторные отклонения возникают в результате инфекции и иммунного ответа на нее. Неизвестно, имеют ли они какое-либо влияние на исход заболевания, если наблюдались ранее из-за других причин (например, вследствие системного ревматического заболевания).

Риски, ассоциированные с терапией ревматических заболеваний. Неизвестно, существует ли ассоциация между каким-либо специфическим лечением ревматологических заболеваний и повышенным риском развития COVID-19 или его осложнений, несмотря на то что подобное лечение ассоциировано с более высоким риском возникновения других инфекций [19,20]. Имеются различные ограниченные данные наблюдательных исследований: в некоторых сообщается о повышенном риске развития COVID-19 у пациентов, получающих терапию системных ревматических заболеваниях, в других — о пониженном или сопоставимом риске по сравнению с пациентами, не получающими такой терапии [11,15,21-28]. Хотя глюкокортикоиды могут быть полезны при тяжелой форме COVID-19 у некоторых пациентов (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел «Дексаметазон и другие глюкокортикоиды»), очень ограниченные данные наблюдений подняли вопрос о том, может ли глюкокортикоидная терапия быть связана с повышенной восприимчивостью к более тяжелым заболеваниям как при ревматологических [11], так и при воспалительных заболеваниях кишечника (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults"раздел “Adjusting IBD medications”).

Результаты этих исследований следует интерпретировать с осторожностью из-за потенциальной ошибки отбора, возможности того, что пациенты с системными ревматическими заболеваниями в этих когортах могут подвергаться более низкому риску заражения COVID-19, чем население в целом, а также потенциальную роль других неизвестных факторов.

В качестве примера спектра различных исследований можно привести следующие:

● В одной из масштабных серий случаев — 600 пациентов с ревматическими заболеваниями и COVID-19 — из реестра Глобального ревматологического альянса COVID-19 (Global Rheumatology Alliance) (с 24 марта 2020 г. по 20 апреля 2020 г.) почти половина (46%) всех пациентов были госпитализированы, а 55 человек (9%) умерли [11]. Использование преднизона в дозах ≥10 мг / день оказалось связано с более высоким риском госпитализации (отношение шансов [ОШ] 2,05, 95% ДИ 1,06–3,96), тогда как применение ингибитора фактора некроза опухоли (ФНО) — с более низким риском госпитализации (ОШ 0,40, 95% ДИ 0,19–0,81). Было обнаружено, что использование стандартных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (DMARD), отдельно или в комбинации с биологическими препаратами / ингибиторами янус-киназ (JAK), не связано с повышенным риском госпитализации, равно как и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

● Несколько серий случаев и опросов пациентов с системными ревматическими заболеваниями или другими иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями показали аналогичную частоту госпитализаций и смертей среди пациентов с установленным или предполагаемым COVID-19, получающих биологические агенты или ингибиторы JAK, по сравнению с контрольной группой [13,19,20,22,23,25-28]. Исследования на основе регистров у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника также не смогли выявить повышенный риск более серьезного заболевания COVID-19 при использовании ингибиторов ФНО (TNF-ингибиторов). (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults", section on 'Adjusting IBD medications”.)

● Однако, согласно данным другого исследования из Ломбардии — 1193 пациентов с псориазом, получавших биологическую терапию или стандартную терапию синтетическими препаратами — по сравнению с общей популяцией региона, пациенты, получающие биологические препараты, подвержены более высокому риску развития симптомов COVID-19 (отношение шансов [ОШ] 3,43; 95% ДИ 2,25-5,73), карантина дома (ОШ 9,05; 95% ДИ 5,61-14,61) и госпитализации (ОШ 3,59; 95% ДИ 1,49-8,63). Тем не менее, в данной группе пациентов не прослеживалось повышение риска перевода в ОРИТ или смерти [23].

Другое когортное исследование из Бостона показало, что 52 пациента с ревматическими заболеваниями имели по сравнению с контрольной группой без ревматических заболеваний в три раза больше шансов необходимости госпитализации и искусственной вентиляции легких (OR 3,11, 95% CI 1,07-9,05), хотя частота госпитализаций и смертность в этих двух группах была одинаковой [25].

● В ретроспективной серии случаев в Ухане, Китай, которая включала 21 пациента с ревматическим заболеванием из выборки 2326 госпитализированных пациентов с COVID-19, дыхательная недостаточность чаще встречалась у пациентов с ревматическим заболеванием (38% против 10%), в то время как продолжительность пребывания в стационаре и смертность были одинаковыми [26].

Данные о пациентах с системной красной волчанкой (СКВ) и COVID-19 ограничены. Неизвестно, подвержены ли пациенты с СКВ повышенному риску COVID-19. В одной большой когорте пациентов с СКВ в Нью-Йорке у 4% развился симптомный COVID-19, в то время как предполагаемая распространенность инфекции среди населения составила 2 процента [33]. Использование иммунодепрессантов, судя по всему, не повлияло на тяжесть протекания болезни. Несмотря на предположение о потенциальной протективной роли гидроксихлорохина (ГХХ) в терапии COVID-19, согласно данным исследований со значительным количеством пациентов из описаний серий случаев, сообщений врачей и самих пациентов, COVID-19 также диагностировали у больных ревматическими заболеваниями, даже на фоне приема ГХХ. Примеры:

● Согласно данным международного регистра о 80 пациентах с системной красной волчанкой (СКВ) и COVID-19, 64% пациентов принимали противомалярийные препараты (ГХХ или хлорохин [ХЛ]) до инфицирования. Частота госпитализации среди пациентов с СКВ, принимающих противомалярийные препараты, была аналогична таковой у тех, кто их не принимал (по состоянию на 17 апреля 2020 года).

● Во Франции было проведено исследование серии случаев по данным о клинических признаках и исходах у 17 пациентов с СКВ и лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2, получавших длительное лечение ГХХ (средняя продолжительность лечения составляла 7,5 лет). Большинство из пациентов также принимали другие препараты (12 — преднизон; 7 — иная иммуносупрессивная терапия), основные сопутствующие заболевания включали ожирение у 10 пациентов (59%) и хроническую болезнь почек у 8 (47%) [36]. За исключением более частого проявления одышки, головной боли и диареи, клинические признаки и симптомы COVID-19 в целом были аналогичны таковым у пациентов без СКВ. Вирусная пневмония была диагностирована у 13 (76%) пациентов, 14 (82%) пациентов были госпитализированы, из которых 7 (41%) — в ОРИТ.

Доказательства, подтверждающие предположение о потенциальной роли HCQ в терапии COVID-19, описаны отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел “Гидроксихлорохин”, и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults", раздел 'Limited role for COVID-19 specific therapy').

Клинические проявления и вопросы диагностики

Клиническая картина инфекции у пациентов с ревматическим заболеванием. Клинические признаки COVID-19 у пациентов с системными ревматическими заболеваниями изменчивы и не отличаются от проявлений у пациентов без них. Имеющиеся данные не позволяют определить, влияет ли тип ревматического заболевания или интенсивность иммуносупрессивной терапии на клиническую картину COVID-19 в этой группе пациентов (см. “Регистры заболеваний” ниже). Тем не менее, имеются предположения о том, что некоторые признаки ревматического заболевания трудно отличить от признаков COVID-19 (см. “Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19” ниже).

Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19. Ряд ревматических заболеваний может протекать под видом COVID-19 или же сама коронавирусная инфекция может “маскироваться” под ревматическое заболевание, проявляясь такими общими для обоих случаев симптомами, как недомогание, миалгия и усталость. Врачам следует быть внимательными при проведении дифференциальной диагностики обострения уже имеющегося ревматического заболевания с возможной инфекцией COVID-19, а если COVID-19 достаточно распространен, то с большей вероятностью следует предполагать инфекцию. Подход к тестированию на COVID-19 обсуждается в отдельной статье (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis", section on 'Diagnostic approach').

В качестве примера могут послужить заболевания, манифестирующие лихорадкой (например, СКВ), головной болью (например, гигантоклеточный артериит), желудочно-кишечными симптомами (например, спондилоартрит, системная склеродермия, СКВ и болезнь Бехчета), одышкой (например, интерстициальное заболевание легких вследствие ревматоидного артрита, системная склеродермия или СКВ), инсультом (например, антифосфолипидный синдром), поражениями по типу обморожения кожи, иногда называемыми «коронавирусными пальцами» (например, ознобленная красная волчанка) и детским мультисистемным воспалительным синдромом (например, болезнь Кавасаки). Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается более длительное выздоровление от инфекции, особенно у пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Многие такие пациенты могут испытывать стойкую усталость (как при системных аутоиммунных и воспалительных ревматических заболеваниях и фибромиалгии) вместе с головной болью и одышкой. (См. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children"и “Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции”, раздел “Клинические признаки” и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features", section on 'Clinical manifestations' и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care", section on 'Cutaneous manifestations of COVID-19' и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient evaluation and management in adults", section on 'Symptom management and recovery expectation').

Кроме того, такие лабораторные отклонения, как повышенные уровни СОЭ, СРБ, ферритина, ИЛ-6 и креатинфосфокиназы, наблюдаются как при инфекции, так и при различных ревматических заболеваниях.

Препараты, используемые для лечения ревматических заболеваний, могут также вызывать нежелательные реакции, имитирующие клинические проявления COVID-19 (например, сульфасалазин [ССЗ], который может вызывать желудочно-кишечные симптомы, и метотрексат [МТ], который может приводить к нарушению функционирования легких).

Направление к врачу для оценки состояния в рамках ревматологической патологии может быть целесообразным для пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, у которых нет установленного диагноза ревматического заболевания, но присутствуют какие-либо дополнительные клинические признаки, относящиеся к ревматическому заболеванию (например, данные, указывающие на синовит или лабораторные признаки, характерные для аутоиммунного ревматического заболевания).

COVID-19 как фактор риска ревматологического заболевания. Проявление ранее не выявленного ревматологического заболевания, по-видимому, крайне редко после COVID-19. В редких случаях наблюдается мультисистемное воспалительное заболевание, подобное синдрому Кавасаки, которое встречается почти исключительно у детей (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) clinical features, evaluation, and diagnosis"); зарегистрированы очень редкие случаи у взрослых [39-43].

Согласно анализу СDC 27 cлучаев мультисистемных воспалительных заболеваний было описано, сопровождавшееся значимым увеличением воспалительных маркеров и полиорганной недостаточностью, сердечной недостаточность, однако без тяжелой легочной патологии [40]. Другие клинические проявления включали в себя желудочнокишечные, дерматологические и неврологические симптомы. Наличие SARS-CoV-2 было подтверждено положительным результатом ПЦР (приблизительно у ⅔ пациентов) или наличием положительных антител к коронавирусу после перенесенной инфекции. Тестирование на антитела, подтверждающее предшествующую инфекцию SARS-CoV-2, важно для диагностики мультисистемных воспалительных заболеваний, так как пациенты могут не иметь положительной ПЦР SARS-CoV-2 или положительного антигенного теста в момент начала заболевания.

Оптимальная тактика лечения на настоящий момент неизвестна, однако данные пациенты в основном лечились как дети с Кавасаки-подобным синдромом (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) management and outcome".)

Другие состояния:

Описан случай хорошо задокументированного сердечного васкулита / эндотелиита мелких сосудов [44] (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury"), а также описан случай IgA-ассоцированного васкулита у пациента с болезнью Крона [45]. Был описан по крайней мере один случай вероятного вирус-ассоциированного или реактивного артрита после COVID-19, в котором кристаллы не были обнаружены при анализе синовиальной жидкости [46], однако также сообщалось о нескольких случаях кристаллического артрита из-за подагры или болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция у пациентов во время и вскоре после госпитализации, которые могут имитировать вирусный и реактивный артрит [47]. Другой случай возможного реактивного артрита был описан у пациента с ранее хорошо контролируемым анкилозирующим спондилитом, у которого развились новые симптомы периферического артрита после COVID19, однако обострение заболевания могло возникнуть и по другим причинам [48].

Лечение при вероятном и подтвержденном контакте с SARS-CoV-2 или инфекции

Лечение стабильных бессимптомных пациентов после контакта с вирусом. Необходимо индивидуально адаптировать схемы приема лекарств у пациентов со стабильным течением ревматического заболевания, не имеющих симптомов инфекции, но с вероятным недавним контактом с SARS-CoV-2. Наш подход в значительной степени основан на мнении экспертов и экстраполяции лечения пациентов, принимающих эти лекарства, у которых развились другие инфекции, и согласуется с методами лечения, рекомендованными Американской коллегии ревматологов (ACR) [49], а также в целом аналогично другим рекомендациям [50-53]. Твердые доказательства относительно эффектов прекращения приема или продолжения приема лекарств от системных ревматических заболеваний в условиях воздействия SARS-CoV-2 отсутствуют.

Предлагается следующий подход [49]:

● Прием гидроксихлорохина (ГХХ) или хлорохина (ХЛ), сульфасалазина (ССЗ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть продолжен.

● Решение о прекращении приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛЕФ) необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае, сравнив потенциальные риски развития инфекции и ее осложнений с возможным риском обострения ревматического заболевания в период прекращения терапии. Если терапия была временно приостановлена, ее можно возобновить при ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или по прошествии двух недель без проявления симптомов.

● Прием таких препаратов, как циклофосфамид (ЦФ), микофенолат мофетил (МФМ), азатиоприн (АЗА), такролимус, анти-ФНО препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли), абатацепт и ингибиторы янус-киназы (JAK) (например, тофацитиниб) следует временно прекратить в ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или пока не прошло две недели без проявления симптомов (см. “Лечение после инфекции” ниже). Тем не менее, прием препаратов может быть продолжен в отдельных случаях, особенно для тех пациентов, у которых велик риск вспышки заболевания. Также для отдельных пациентов может быть разумно продолжить терапию ингибиторами рецепторов ИЛ-6, образом, описанным в рекомендациях ACR [49]. Твердые доказательства преимуществ того или иного подхода относительно продолжения приема ингибиторов рецепторов ИЛ-6 отсутствуют.Роль ингибиторов рецепторов ИЛ-6 при COVID-19 подробно обсуждается отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

Показания и противопоказания к применению НПВП у инфицированных такие же, как и у не инфицированных SARS-CoV-2, что согласуется с большинством международных и специализированных рекомендаций, учитывая отсутствие научных доказательств о возможности повышенного риска, связанного с использованием НПВП у пациентов с COVID-19 [49,54-56]. Прием ГХХ и ССЗ может быть продолжен, учитывая относительно низкий риск развития серьезного течения инфекции, ассоциированный с любым из данных препаратов [57,58]. Кроме того, прекращение использования ГГХ при СКВ связано с обострением заболевания. Ограниченные доказательства эффективности и место ГХХ/ХЛ в лечении COVID-19 обсуждаются отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Hydroxychloroquine/chloroquine').

Лечение МТ и ЛЕФ, особенно в монотерапии, также ассоциировано с относительно низким риском развития тяжелого течения инфекции [59,60].

Временное прекращение применения других препаратов из перечня иммуносупрессивной, биологической терапии и ингибиторов JAK объясняется ассоциацией между их приемом и повышенным риском развития тяжелого течения инфекции по сравнению со стандартными БМАРП [19,20] и теоретически низкой вероятностью обострения заболевания при отмене этих препаратов в течение определенного ограниченного периода времени. Исключением могут послужить ингибиторы рецепторов ИЛ-6, учитывая отдельные сообщения о потенциальной пользе для пациентов с развившимся интенсивным воспалительным процессом, сходным с “цитокиновым штормом” при тяжелом COVID-19. Подобная терапия изучается в проводящихся рандомизированных клинических исследованиях (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

Лечение больных с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. Изменения в терапии у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 должны обсуждаться индивидуально с учетом тяжести течения инфекции. Наш подход в значительной степени основан на мнении экспертов и экстраполяции лечения пациентов, принимающих эти лекарства, у которых развились другие инфекции, и согласуется с методами лечения, рекомендованными Американской коллегии ревматологов (ACR) [49], а также в целом аналогично другим рекомендациям [50-53].

Предлагаются следующие подходы:

● Применение противомалярийных препаратов (ГГХ/ХЛ) может быть продолжено с дополнительным наблюдением госпитализированных пациентов с COVID-19 из-за повышенного риска кардиотоксичности. Следует избегать одновременного применения препаратов, удлиняющих интервал QT (см. “Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда” и “Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы”, раздел “Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты [например, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин и т. д.]”).

● Для большей части пациентов с подтвержденным или предположительным COVID-19 мы предлагаем временно (в период активности инфекции) отказаться от ССЗ, МТ, ЛЕФ, иммуносупрессирующих препаратов (например, МФМ, АЗА), биологических препаратов (например, ингибиторов рецепторов ИЛ-6, ингибиторов анти-ФНО) и ингибиторов янус-киназ (JAK). Однако в случаях, когда пациенты страдают активным или органо-опасным ревматическим заболеванием, может потребоваться продолжение иммуносупрессивной терапии на основе индивидуальной оценки. Решение о продолжении приема этих препаратов следует принимать после консультаций со специалистами в области ревматологии, инфекционных заболеваний и интенсивной терапии, которые участвуют в лечении острых заболеваний пациента. Применение конкретного препарата может быть продолжено в определенных случаях, когда доказана его ценность для лечения определенных признаков COVID-19, связанных с повышенным иммунным ответом (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Specific treatments under evaluation').

● У пациентов с тяжелым поражением легких, сердца или почек следует прекратить применение НПВП, по аналогии с пациентами без COVID-19.

● Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны поддерживать ту же дозу, чтобы избежать обострения ревматической болезни и осложнений надпочечниковой недостаточности, связанных с резким прекращением приема. Глюкокортикоиды, включая как системные (например, пероральные), так и внутрисуставные, следует использовать в соответствии с практическими рекомендациями, применяемыми для пациентов без COVID-19. Как и в обычной практике, при лечении пациента в критическом состоянии с признаками отечности сустава должна быть исключена возможная иная инфекция до проведения внутрисуставной инъекции, и данный подход необходимо применять как можно реже (см. "Joint aspiration or injection in adults: Technique and indications", section on 'Indications for aspiration or injection”).

Отдельно обсуждается использование дексаметазона для лечения тяжелой формы COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел 'Dexamethasone and other glucocorticoids', и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел 'Severe (including critical) disease', и"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", раздел 'Corticosteroids for COVID-19').

Учитывая низкий риск развития тяжелой инфекции, ассоциированный с приемом ГГХ или ХЛ, а также потенциальную пользу в предотвращении обострения ревматического заболевания, мы обычно не отменяем данные препараты у пациентов, которые уже их принимают (см. “Лечение стабильных пациентов без симптомов после заражения” выше). Пауза в терапии ССЗ объясняется, главным образом, опасениями относительно потенциальных нежелательных реакций на фоне его приема (например желудочно-кишечные расстройства, диарея, гепатит, цитопении и, редко, интерстициальный пневмонит), которые можно спутать с клиническими и лабораторными проявлениями COVID-19. Кроме того, прекращение приема ССЗ на срок от двух до трех недель вряд ли приведет к выраженным обострениям ревматического заболевания.

Применение МТ, ЛЕФ, иммуносупрессивных и биологических препаратов (кроме ингибиторов рецепторов ИЛ-6) и ингибиторов JAK прекращается из-за нашей обеспокоенности о воздействии подобной терапии на защитные механизмы организма против COVID-19 и риск возникновения дополнительных инфекций, несмотря на отсутствие данных, подтверждающих или опровергающих развитие подобного риска. Кроме того, риск развития обострения ревматического заболевания относительно низок, если прием антиревматических препаратов прекращают на короткий срок. Большинство инфекций, ассоциированных с этими препаратами, имеют бактериальное происхождение или являются оппортунистическими, что может объяснить обеспокоенность по поводу риска дополнительной инфекции, поскольку у значительной части пациентов с COVID-19 развивается осложнение в виде бактериальной пневмонии [61]. Дополнительные риски, связанные с лечением определенными биологическими препаратами и ингибиторами JAK подразумевают реактивацию вирусных инфекций, включая развитие опоясывающего герпеса [62].

Несмотря на то, что глюкокортикоиды повышают риск развития инфекций, резкая их отмена не представляется возможной или безопасной у больных в тяжелом состоянии. Чтобы минимизировать нежелательные реакции, при системном ревматическом заболевании мы лечим пациентов с потребностью в гормональной терапии минимально необходимыми дозами глюкокортикоидов в течение коротких периодов времени (см. "Major side effects of systemic glucocorticoids").

Лечение после инфекции. Оптимальное время для возобновления приема иммуносупрессивной терапии после COVID-19 неизвестно и не было предметом эмпирического исследования. Мы основываем время возобновления антиревматической лекарственной терапии (включая обычные синтетические, биологические и таргетные БПВП и другие иммунодепрессанты) в значительной степени на тяжести и характеристиках инфекции у конкретного пациента и времени с момента контакта с инфекцией или появления симптомов. Показания при ревматических заболеваниях и срочность возобновления терапии также могут влиять на время возобновления приема лекарств:

• Бессимптомные пациенты без подтвержденной инфекции после подозрения на заражение. Для бессимптомных пациентов без задокументированной инфекции после предполагаемого контакта мы возобновляем прием противоревматических препаратов после того, как будет зарегистрирован отрицательный результат теста в соответствующий момент времени после предполагаемого контакта с SARS-CoV-2, или у пациентов после двух недель бессимптомного наблюдения. (См. “Лечение стабильных бессимптомных пациентов после контакта с вирусом выше” и "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis", раздел 'Specific diagnostic techniques').
• Бессимптомные пациенты с положительным тестом. Для пациентов, которые остаются бессимптомными, но с положительным результатом теста полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР) на SARS-CoV-2, мы обычно возобновляем антиревматическую лекарственную терапию примерно через 10-17 дней после получения положительного результата. Дата возобновления лечения должна быть индивидуальной. Например, пациенты с более неотложными показаниями к терапии, связанными с ревматической болезнью, в некоторых случаях могут возобновить терапию раньше. (См. “Лечение больных с предполагаемым или подтвержденным COVID-19” выше).
• Симптомный (COVID-19) без осложнений. Для пациентов с неосложненным COVID-19 с симптомами мы обычно возобновляем прием противоревматических препаратов в течение 7–14 дней после исчезновения симптомов. В качестве примеров такие пациенты включают пациентов с легкими легочными симптомами или без них, которые лечились в амбулаторных условиях или в условиях карантина.
• Тяжелая форма COVID-19. Решения относительно сроков возобновления лечения ревматических заболеваний у пациентов, выздоравливающих от более тяжелого заболевания, связанного с COVID-19, должны приниматься индивидуально в зависимости от степени тяжести и пораженных систем органов, клинической срочности возобновления антиревматической лекарственной терапии и совместного заключения врачей с учетом относительных рисков и преимуществ соответствующих методов лечения в контексте инфекции пациента и связанных с ней осложнений.

Наш подход согласуется с рекомендациями ACR [52] ограниченными данными, относящимися к этому вопросу, и наблюдениями течения инфекции. Имеются ограниченные данные из обсервационного исследования 9 пациентов, у которых сероконверсия произошла через 2 недели, вирусная нагрузка постепенно снижались, но, несмотря на ее выявление, через 8 дней активный вирус уже нельзя было выделить [64]. Необходима дополнительная информация о том, как долго пациенты могут оставаться заразными.

Период без симптомов продолжительностью не менее трех дней использовался в качестве клинического суррогата для развития защитных адаптивных иммунных ответов у пациентов с COVID-19, но безопасность возобновления противоревматической терапии после инфекции и защита от инфекционных осложнений, обеспечиваемая предполагаемым иммунитетом, остается неизвестной.

Не установлено никакой роли (ни для прямого выявления SARS-CoV-2 (например, с помощью ПЦР), ни для тестирования на антивирусные антитела) решения о возобновлении приема лекарств после заражения. Вирус был обнаружен у отдельных пациентов с помощью ПЦР в течение 30 дней [64].

Лечение пациентов без COVID-19 или известного контакта с вирусом

Общие принципы:

● Пациенты с ревматическими заболеваниями должны придерживаться рекомендуемых профилактических мер, направленных на снижение риска инфицирования. То есть необходима оптимальная гигиена рук, физическое дистанцирование и использование маски в общественных местах, когда трудно обеспечить физическую дистанцию между людьми (см."Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention", section on 'Prevention').

● У пациентов с недавно диагностированным, стабильным или активным заболеванием лечение обычно не отличается от стандартных подходов в отсутствие COVID-19. Мы начинаем или же продолжаем терапию, необходимую для лечения системного ревматического заболевания у пациента. В качестве терапии применяются стандартные БМАРП и другие иммуносупрессоры, в том числе ГГХ/ХЛ, ССЗ, МТ, ЛЕФ, такролимус, циклоспорин, МФМ и АЗА; биологические препараты (например, абатацепт, тоцилизумаб); ингибиторы JAK, НПВП и глюкокортикоиды.

Продолжение приема ГГХ/ХЛ особенно важно у пациентов с СКВ, в частности, при активном или тяжелом течении и у беременных.

Изменения в оказании рутинной медицинской помощи, уменьшающие риск инфицирования COVID-19 при возможности их обеспечения, заключаются в следующем:

● Осуществление контакта с врачом посредством технологий, в идеале с обеспечением видеосвязи. Описание подходов к дистанционному обследованию костно-мышечной системы зафиксированы для плечевых, тазобедренных суставов и коленей [65,66], шейного и поясничного отделов позвоночника [65], локтей [66], лодыжек [65,67], и ступней [68].

● Снижение частоты лабораторного контроля, при условии низкого сопутствующего такому подходу риска. Определение безопасных интервалов между тестированиями должно определяться индивидуально, основываясь, например, на общем клиническом состоянии пациента, сопутствующих заболеваниях, предшествующих стабильных показаниях тестирования и применяемых лекарствах.

● Обращение в небольшие лаборатории за пределами крупных медицинских учреждений.

● Для пациентов из регионов с текущей неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, получающих лечение в инфузионных центрах, дополнительным вариантом является переход на лекарственные формы или препараты того же класса, которые можно вводить подкожно самостоятельно. Тем не менее, ни теоретическая дополнительная безопасность, ни риск возникновения обострения заболевания при таком подходе не были официально оценены в рамках подобных условий, и решение следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.

Прогноз

Отсутствуют доказательства, определяющие факторы риска неблагоприятных исходов COVID-19, специфичных для пациентов с ревматическими заболеваниями, а также доказательства неблагоприятных исходов ревматических заболеваний после инфекции, кроме как краткосрочный риск повышения активности заболевания из-за временного прекращения принимаемой терапии.

Регистры заболеваний

Чтобы лучше понять, как SARS-CoV-2 влияет на пациентов с системными ревматическими заболеваниями, мы призываем всех таких пациентов по возможности заносить в специальные регистры, включая нижеприведенные и другие национальные и региональные регистры:

● Регистр международного ревматологического альянса по COVID-19

● Регистр EULAR по COVID-19

Ресурсы для пациентов

Информация для пациентов с ревматическими заболеваниями о COVID-19 от отдельных ревматологических ассоциаций и руководств, спонсируемых государством, доступна по ссылке ("Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients", раздел 'Rheumatology').

Ссылки на рекомендации медицинских обществ

Ссылки на общественные и спонсируемые правительством рекомендации из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно ("Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care", раздел 'Rheumatology').

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов

"The Basics" (базовые) и "Beyond the Basics." (продвинутые) Базовые написаны простым языком на уровне чтения для 5-6 класса, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по поводу данного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, простые материалы. Продвинутые учебные материалы длиннее, сложнее и более детализированные. Эти статьи написаны на уровне чтения 10–12-го класса и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и знакомы с базовой медицинской терминологией.

Вот образовательные статьи для пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить эти материалы по электронной почте своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по различным предметам, выполнив поиск по "patient education" и ключевым словам, представляющим интерес).

● Базовые (См. "Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)")

Выводы и рекомендации

● Только лишь наличие ревматического заболевания не ассоциировано с повышенным риском развития COVID-19 или неблагоприятным исходом инфекции. Тем не менее отмечается, что среди пациентов с различными ревматическими заболеваниями более распространены такие сопутствующие состояния, как пожилой возраст, хронические заболевания легких и почек, болезни сердца, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет, являющихся факторами риска для развития тяжелого течения COVID-19 (см. “Риски, связанные с заболеванием и коморбидностью” выше).

● Нет данных о том, ассоциирована ли какая-либо специфическая антиревматическая терапия с повышенным риском развития COVID-19 или его осложнений, несмотря на то, что имеются данные о связи антиревматической терапии с более высоким риском возникновения других инфекций (см. “Риски, ассоциированные с терапией ревматических заболеваний” выше).

● Клинические особенности COVID-19 среди пациентов с системными ревматическими заболеваниями вариабельны, но не отличаются от таковых у пациентов без данных сопутствующих заболеваний. Тем не менее, ряд ревматических заболеваний может протекать под видом COVID-19 или же сама коронавирусная инфекция может “маскироваться” под ревматическое заболевание, проявляясь такими симптомами, как недомогание, миалгия и усталость. Врачам следует быть внимательными при проведении дифференциальной диагностики обострения уже имеющегося ревматического заболевания с возможной инфекцией COVID-19, а если COVID-19 достаточно распространен, то с большей вероятностью следует предполагать инфекцию (См. “Клиническая картина инфекции у пациентов с ревматическим заболеванием” и “Трудности дифференциальной диагностики ревматических заболеваний с COVID-19” выше).

● Изменения в схемах приема препаратов у пациентов со стабильным течением ревматического заболевания без симптомов инфекции, но с вероятным недавним контактом с SARS-CoV-2, должны приниматься в индивидуальном порядке. Наш общий подход заключается в следующем (см. “Лечение стабильных пациентов без симптомов после контакта с вирусом” выше):

• Прием гидроксихлорохина (ГХХ) или хлорохина (ХЛ), сульфасалазина (ССЗ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть продолжен.
• Решение о прекращении приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛЕФ) необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае.
• Для большинства пациентов прием таких препаратов, как циклофосфамид (ЦФ), микофенолат мофетил (МФМ), азатиоприн (АЗА), такролимус, анти-ФНО препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли), абатацепт и ингибиторы янус-киназы (JAK) (например, тофацитиниб) и ИЛ-6 следует временно прекратить в ожидании отрицательного результата теста на COVID-19 или пока не прошло две недели без симптомов (уровень рекомендации [object Object]).Однако продолжение приема определенных лекарств может быть оправдано у отдельных пациентов, особенно у тех, для которых повышенный риск обострения заболевания является серьезной проблемой. Кроме того, для отдельных пациентов может оказаться целесообразным продолжить прием ингибиторов рецептора ИЛ-6, как это описано в рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR). Твердые доказательства относительно продолжения использования ингибиторов рецептора ИЛ-6 в условиях заболевания коронавирусной инфекцией отсутствуют. Использование ингибиторов ИЛ-6 для лечения тяжелой формы COVID-19 обсуждается отдельно (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'IL-6 pathway inhibitors').

● Изменения в схемах приема препаратов у пациентов с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 должны рассматриваться индивидуально с учетом тяжести течения инфекции. Наш общий подход заключается в следующем (см. “Лечение больных с предполагаемым или подтвержденным COVID-19” выше):

• Применение ГГХ/ХЛ может быть продолжено с дополнительным наблюдением госпитализированных пациентов с COVID-19 из-за повышенного риска кардиотоксичности.
• Для большинства пациентов ССЗ, МТ, ЛЕФ, иммуносупрессирующие препараты (например МФМ, АЗА), биологические препараты (анти-ФНО, ингибиторов рецепторов ИЛ-6) и ингибиторы JAK должны быть прекращены на время активной инфекции (см. рекомендации [object Object]).Однако в случаях, когда пациенты страдают активным или органо-опасным ревматическим заболеванием, может потребоваться продолжение иммуносупрессивной терапии на основе индивидуальной оценки. Решение о продолжении приема этих препаратов следует принимать после консультаций со специалистами в области ревматологии, инфекционных заболеваний и интенсивной терапии, участвующих в лечении острых заболеваний пациента. Еще одно исключение из отмены конкретного агента — отдельные пациенты, у которых противоревматическое терапевтическое средство также имеет значение для лечения особенностей COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", section on 'Specific treatments under evaluation').
• Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны оставаться на предписанной дозе, чтобы избежать обострения ревматической болезни и осложнений недостаточности надпочечников, связанных с резким прекращением приема этого лекарства. Отдельно обсуждается использование дексаметазона для лечения тяжелой формы COVID-19 (см. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults", раздел 'Dexamethasone and other glucocorticoids', "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults",раздел 'Severe (including critical) disease',"Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues", раздел 'Corticosteroids for COVID-19').

● Время возобновления противоревматической лекарственной терапии во многом зависит от тяжести и характеристик инфекции у конкретного пациента, а также от времени, прошедшего с момента контакта с зараженным или появления симптомов. Показания при ревматическом заболевании и срочность возобновления терапии также могут влиять на выбор времени. Для бессимптомных пациентов с положительным тестом на вирус мы обычно возобновляем терапию через 10–17 дней после положительного теста, для пациентов с симптоматическим, но неосложненным заболеванием мы ждем от 7 до 14 дней после исчезновения симптомов, а для пациентов с более тяжелым заболеванием требуется индивидуальный подход (см. “Лечение после инфекции” выше).

● У пациентов с недавно диагностированным, стабильным или активным ревматическим заболеванием, у которых не подтверждена инфекция или контакт с SARS-CoV-2, лечение обычно не отличается от стандартных подходов в отсутствие COVID-19. Мы начинаем или же продолжаем терапию, необходимую для лечения системного ревматического заболевания у пациента (см. “Общие принципы” выше).

● Изменения в рутинной медицинской помощи ревматологическим больным для снижения риска инфицирования включают оптимальное применение телемедицинских технологий для контакта с врачом при такой возможности, снижение частоты рутинного лабораторного контроля при низком сопутствующем риске такого подхода, а также обращение в небольшие лаборатории за пределами крупных медицинских учреждений (см. “Изменения в оказании рутинной медицинской помощи” выше).

● Отсутствуют доказательства, на основе которых можно определить факторы риска неблагоприятных исходов COVID-19, специфичных для пациентов с ревматическими заболеваниями, а также доказательства неблагоприятных исходов ревматических заболеваний после инфекции, кроме как краткосрочный риск повышения активности заболевания из-за временного прекращения терапии (см. “Прогноз” выше).