Влияние пандемии COVID 19 на людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами

Оригинал: The Journal of Clinical Psychiatry

Авторы: Ann K. Shinn et al

Опубликовано: 28 апреля 2020, The Journal of Clinical Psychiatry

Перевод: Евгения Фрей, Фонд профилактики рака

В середине марта Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что распространение нового коронавируса SARS‑CoV‑2 — возбудителя коронавирусной инфекции COVID‑19 — достигло стадии пандемии [1]. По данным на 16 апреля 2020 года, в мире зарегистрировано 2 миллиона инфицированных, 144341 человек погибли [2]. Число случаев в США (668174 инфицированных, 33931 погибший) [2] уже превосходит показатели из первых очагов эпидемии — Китая, Южной Кореи, Италии и Испании.

Сначала власти старались замедлить распространение COVID‑19 и «выровнять кривую». Они пытались защитить пожилых людей, иммунокомпрометированных, пациентов с заболеваниями дыхательной системы и другими состояниями, которые повышают риск тяжелого течения и неблагоприятного исхода при COVID‑19.

Идет второй месяц карантина, и общество постепенно свыкается с новой реальностью. Настало время подумать, как пандемия COVID‑19 влияет на другие уязвимые группы населения. Мы рассмотрим, как пандемия сказывается на людях с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР). К ТПР относятся, в частности, шизофрения и биполярное расстройство.

Влияние пандемии на людей с ТПР

Повышенный риск контакта с вирусом и инфицирования

1. Шизофрения и биполярное расстройство сопровождаются когнитивными нарушениями, в том числе нарушением управляющих функций [3]. Часть пациентов с ТПР относятся к маргинализированной группе населения [4] и в среднем имеют более низкий уровень образования [5],[6] и медицинской грамотности [7], [8], [9] по сравнению с общей популяцией. Это мешает им найти достоверную информацию о COVID‑19. Людям с ТПР сложнее воспринимать информацию, оценивать ее и выработать новое поведение, цель которого — избежать контакта с вирусом и снизить риск инфицирования. Усугубляют проблему высокая скорость, с которой меняется представление о COVID‑19, «информационный шум» и недостоверные данные из соцсетей или СМИ [10].
2. Считается, что люди с ТПР реже ведут здоровый образ жизни, и это увеличивает риск заражения COVID‑19. По данным ряда исследований, пациенты с ТПР хуже следуют медицинским рекомендациям [11], [12] (хотя есть и противоположная точка зрения, см. Kreyenbuhletal [13]). Возможно, пациентам с ТПР (особенно в остром состоянии) сложнее соблюдать меры гигиены, самоизоляцию и выполнять другие рекомендации властей. Курение — вредная привычка, распространенная среди людей с ТПР (64% при шизофрении и 44% при биполярном расстройстве против 19% среди людей без психических заболеваний) [14]. Коронавирусной инфекцией можно заразиться через фомиты (предметы, на которых есть вирус). А курящий берет в рот сигарету или другое устройство для курения, подносит руки к лицу — это увеличивает риск заражения, поскольку на руках или сигаретах может оказаться вирус.Чтобы проникнуть в клетку, коронавирус связывается со специальным рецептором; у человека это ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2). У курильщиков экспрессия АПФ2 в эпителиальных клетках бронхов повышена (по сравнению с некурящими и теми, кто бросил курить) [17]. Возможно, повышенный уровень АПФ2 в дыхательных путях делает курящих более уязвимыми для коронавирусной инфекции.
3. Люди с ТПР не всегда могут соблюдать режим самоизоляции. Частота бездомности среди людей с ТПР выше, чем в общей популяции [18]. По некоторым данным, 20% пациентов с шизофренией и 17 % пациентов с биполярным расстройством бездомны [19]. Социальное дистанцирование основано на том, что у человека есть безопасное и постоянное место проживания; у многих людей с ТПР такого места нет. Коллективное проживание — например, в приютах, психиатрических отделениях или интернатах — увеличивает риск заражения. В Южной Корее из 103 пациентов психиатрического отделения 101 заразился COVID‑19, 7 пациентов скончались. Такая же ситуация в Нью-Йорке: риск заболеть COVID‑19 у людей с ограниченными возможностями, живущих в интернатах, в 5,3 раза выше, чем в общей популяции, а риск летального исхода выше в 4,9 раз [21]. Психиатрические отделения и другие центры помощи обычно устроены так, чтобы поощрять социальные контакты – персонал и пациенты часто находятся в небольших помещениях. Психиатрические отделения хуже, чем соматические обеспечены средствами индивидуальной защиты (СИЗ), и персонал имеет меньше опыта в их использовании. При этом СИЗ не хватает во всем мире, а тестирование на вирус SARS‑CoV‑2 не всегда доступно. Это создает серьезные трудности: при коллективном проживании для вспышки COVID‑19 достаточно одного инфицированного пациента или сотрудника.

Вероятность неблагоприятного исхода при COVID‑19

Новый коронавирус вызывает тяжелую инфекцию, которая может сопровождаться осложнениями: пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом, септическим шоком и острым поражением почек. По данным, полученным в начале пандемии COVID‑19, частота осложнений — до 16% [22]. Тяжелые случаи чаще наблюдаются у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, иммунодефицитные состояния, онкологические заболевания) [22].До пандемии смертность среди людей с ТПР была в 3,7 раз выше, чем в общей популяции. Основные причины повышенной смертности — сердечно‑сосудистые заболевания и заболевания дыхательной системы [23]. Факторы, которые способствуют развитию сердечно‑сосудистых заболеваний и диабета при ТПР, связаны с самим психическим расстройством (недостаток физической активности как следствие негативных симптомов) и с его лечением (метаболические нарушения, вызванные атипичными нейролептиками) [24]. Курение снижает функцию легких, вызывает заболевания дыхательной системы и увеличивает риск других болезней. До COVID‑19 частота пневмонии среди пациентов, страдающих шизофренией, была выше, чем в общей популяции [25]. Возможно, это связано с курением и применением нейролептиков [26], [27]. Нейролептик клозапин — препарат выбора при резистентной шизофрении — может негативно влиять на иммунную систему и повышать восприимчивость к инфекциям, в том числе к пневмонии.

Пока неясно, почему сопутствующие заболевания усугубляют течение COVID‑19. АПФ2 — рецептор, с которым вирус SARS‑CoV‑2 связывается для проникновения в клетку — активно экспрессируется в легких и в сердце [28] . Считается, что коронавирус вызывает острое поражение кардиомиоцитов и клеток альвеол. Ситуация становится критической, поскольку функция этих клеток при сердечно‑сосудистых и респираторных заболеваниях уже и так нарушена [29]. Гипотензивные препараты из класса ингибиторов АПФ увеличивают экспрессию АПФ2 — вероятно, это усугубляет тяжесть инфекции [29]. Какими бы ни были молекулярные механизмы, при ТПР есть все предпосылки для осложнений COVID‑19.

Другая возможная причина неблагоприятного исхода при COVID‑19 — позднее обращение за медицинской помощью, что характерно для пациентов с ТПР. Им труднее распознать и описать физические симптомы болезни. Отчасти это обусловлено уменьшенной чувствительностью к боли, анозогнозией (неспособностью критически оценивать свое состояние), когнитивными и мотивационными нарушениями, неадекватным восприятием своего тела и/или отрицанием [31], [32]. Кроме того, у людей с ТПР не всегда есть средства, чтобы обратиться за помощью; нередко они живут в бедных районах, где медицинская помощь плохо организована и труднодоступна [33]. Люди с ТПР чаще получают менее качественную медицинскую помощь [34]. Вирус SARS‑CoV‑2 высококонтагиозен, и поздно поставленный диагноз и/или поздно начатое лечение имеют последствия не только для больного, но и для общества.

Меры со стороны властей и их влияние на людей с ТПР

Пандемия COVID‑19 изменила общество. Школы и предприятия закрыты, улицы пусты — мир стал тревожным и непонятным. У людей, страдающих психическими расстройствами, такие изменения усиливают чувство потерянности и тревожности, могут вызвать паранойю или стать частью галлюцинаций. Отсутствие четких и последовательных заявлений от властей, а также недостоверная информация в социальных сетях усиливают дезориентацию, смятение и ощущение нестабильности. Мы все еще мало знаем о вирусе SARS‑CoV‑2 и не до конца представляем последствия пандемии для общества. Неизвестно, насколько жесткими и длительными будут карантинные меры. Всеобщая неопределенность — источник тревоги и стресса для многих людей.

Социальное дистанцирование, необходимое для защиты общества, может иметь неожиданные последствия. Некоторые люди с ТПР годами живут в условиях относительной изоляции: их круг общения ограничен ближайшим окружением, а контакты с обществом — крайней необходимостью. Такое «социальное дистанцирование» бывает обусловлено симптомами, социальной маргинализацией или личным выбором. Карантинные ограничения мало изменили жизнь этих людей. Но есть и другие люди с ТПР: меры по изоляции разрушают их социальные связи, которые зачастую и так хрупки. Социальное дистанцирование затрудняет доступ к лечению и центрам поддержки — специалистам в области психического здоровья, краткосрочным программам, клубам и волонтерским организациям. В интернатах и психиатрических отделениях ограничено посещение. Простые, но важные события обычной жизни — сходить в любимое кафе, ресторан или библиотеку — стали невозможными.

Экономические последствия карантина для людей с ТПР могут быть особенно тяжелыми. С середины марта до середины апреля текущего года более 20 миллионов американцев стали безработными [35]. Люди с ТПР нередко имеют работу, которая не предоставляет медицинской страховки или оплачиваемого больничного, а значит, при увольнениях или административных отпусках они более уязвимы. Хотя власти некоторых штатов и заявляют о «размораживании» экономики, эмоциональные, социальные, медицинские и финансовые последствия пандемии скорее всего обернутся травмами, влияние которых продолжится и после отмены карантина.

Влияние пандемии на медицинское обслуживание

Из-за пандемии социальным работникам пришлось отменить личные визиты и сделать их виртуальными – по телефону или видеосвязи. Для людей с ТПР это серьезное изменение. Телемедицина обеспечивает доступ к медицинским службам и ограничивает распространение вируса. Телемедицина — эффективный и экономически целесообразный инструмент для лечения психических расстройств, в частности ТПР [36], [37]. Сегодня практически у всех есть мобильные телефоны или смартфоны, и люди с ТПР не исключение. Мнение, что пациенты с ТПР не могут эффективно и безопасно пользоваться мобильными технологиями, необоснованно [38]. Однако всегда будут те, кому трудно или некомфортно общаться по телефону или видеосвязи. Видеотехнологии улучшают связь в целом, но чувство личного присутствия теряется. Это особенно важно для людей, которым изначально трудно наладить контакт с другим человеком. Скоро придется задуматься и о доступности помощи, и о социальной несправедливости: у некоторых людей нет денег на мобильный телефон или интернет‑сервис, у кого-то недостаточно минут разговора или интернета; кому-то нужна помощь, чтобы настроить видеозвонок. Нужно подумать, как организовать труд переводчиков, в частности, сурдопереводчиков.

Пациенты с ТПР, как все остальные, могут отказаться от медицинской помощи из страха заразиться коронавирусом в центрах неотложной помощи, больницах, лабораториях и аптеках. Возможно, потребуется пересмотреть план рутинных анализов, чтобы избежать потенциального контакта с вирусом. Чтобы сохранить преимущества, которые дают современные протоколы наблюдения, придется взвесить все риски и обсудить их с пациентами. Терапия клозапином требует регулярного контроля, FDA выпустило руководство, где описаны допустимые изменения мониторинга во время пандемии COVID‑19 [39]. Доставка препаратов на дом поможет избежать перерывов в лечении. Из-за нехватки персонала и СИЗ придется, возможно, отказаться от инъекционных препаратов длительного действия и временно вернуться к пероральным препаратам.

Заключение и рекомендации

Во время пандемии COVID‑19 люди с ТПР особенно уязвимы: целый ряд факторов повышают риск инфицирования и осложнений COVID‑19 у этой группы, а карантинные меры меняют систему психиатрической помощи. С учетом всех изложенных обстоятельств можно сказать, что пандемия не только создает новые проблемы, но и обостряет существующие.

Что мы можем сделать?

1. Активно сотрудничать с пациентами в период социального дистанцирования, укреплять контакты — виртуальные и реальные (с использованием СИЗ). Помнить, что пациенты страдают от стресса и неопределенности, у них могут усугубиться симптомы психического заболевания; пациентам нужна дополнительная поддержка.
2. Дать пациентам четкую и достоверную информацию о COVID‑19 и о том, как защитить себя и окружающих. Говорите просто и ясно, учитывайте особенности каждого пациента.
3. Следить за физическими симптомами и тестировать на SARS‑CoV‑2 — эти меры до появления вакцины будут основными. Помните, что вам придется обосновывать показания для тестирования. В интернатах специально обученный персонал должен помочь пациентам следить за симптомами COVID‑19, а также выявлять симптомы, требующие срочной медицинской помощи.
4. Бездомным нужно жилье — это обезопасит не только их самих, но и окружающих.
5. Особая проблема для общества и здравоохранения — люди, которые не могут или не хотят следовать рекомендациям властей и соблюдать карантин. В таких случаях нужны поддержка и индивидуальный подход. Мы надеемся, что это позволит избежать жестких мер, направленных на защиту здоровья отдельного человека и общества.
6. Людям с ТПР, у которых COVID‑19 подозревается или подтвержден, требуется тщательное наблюдение, особенно если пациенты находятся дома. (Помните о повышенном риске неблагоприятного исхода при COVID‑19 в этой популяции и о том, что при ТПР пациентам бывает трудно распознать и описать физические симптомы.) Необходимо тесное сотрудничество между психиатрами, врачами первичного звена и другими медицинскими службами.
7. Не забывать о проблемах людей с ТПР, не связанных с COVID‑19. Борьба с курением, правильное питание и физическая активность, подбор эффективных препаратов с менее выраженными побочными эффектами, доступность помощи, улучшение жилищных и социальных условий, возможности для образования и профессиональной реализации — все это улучшит здоровье и социальное положение пациентов с ТПР. Конечно, такие цели амбициозны и вряд ли достижимы за короткое время. Но кризис может стать катализатором перемен.
8. Думать о последствиях наших действий или нашего бездействия (возможно, на месяцы вперед). В статье мы говорили о потенциальных рисках. Но еще больше нам нужны данные: данные о состоянии физического здоровья, об эмоциональном, социальном и экономическом воздействии пандемии COVID-19 на людей с ТПР.

Список литературы

1. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak. WHO characterizes COVID-19 as a pandemic. World Health Organization website. who.int. March 11, 2020.
2. Coronavirus Worldometer. Worldometer website. worldometers.info. Accessed April 16, 2020.
3. Sheffield JM, Karcher NR, Barch DM. Cognitive deficits in psychotic disorders: a lifespan perspective. Neuropsychol Rev. 2018;28(4):509–533. PubMed CrossRef Show Abstract
4. Hakulinen C, Elovainio M, Arffman M, et al. Employment status and personal income before and after onset of a severe mental disorder: a case-control study. Psychiatr Serv. 2020;71(3):250–255. PubMed CrossRef Show Abstract
5. Isohanni I, Jones PB, Järvelin MR, et al. Educational consequences of mental disorders treated in hospital: a 31-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Psychol Med. 2001;31(2):339–349. PubMed CrossRef Show Abstract
6. Tempelaar WM, Termorshuizen F, MacCabe JH, et al. Educational achievement in psychiatric patients and their siblings: a register-based study in 30,000 individuals in The Netherlands. Psychol Med. 2017;47(4):776–784. PubMed CrossRef Show Abstract
7. Dickerson FB, Goldberg RW, Brown CH, et al. Diabetes knowledge among persons with serious mental illness and type 2 diabetes. Psychosomatics. 2005;46(5):418–424. PubMed CrossRef Show Abstract
8. Dickerson FB, Kreyenbuhl J, Goldberg RW, et al. A 5-year follow-up of diabetes knowledge in persons with serious mental illness and type 2 diabetes. J Clin Psychiatry. 2009;70(7):1057–1058. PubMed CrossRef Show Abstract
9. Kim SW, Park WY, Jhon M, et al. Physical health literacy and health-related behaviors in patients with psychosis. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2019;17(2):279–287. PubMed CrossRef Show Abstract
10. Jurkowitz M, Mitchell A. Early in outbreak, Americans cited claims about risk level and details of coronavirus as made-up news. Pew Research Center website. journalism.org. April 15, 2020.
11. Dolder CR, Lacro JP, Jeste DV. Adherence to antipsychotic and nonpsychiatric medications in middle-aged and older patients with psychotic disorders. Psychosom Med. 2003;65(1):156–162. PubMed CrossRef Show Abstract
12. Blixen CE, Kanuch S, Perzynski AT, et al. Barriers to self-management of serious mental illness and diabetes. Am J Health Behav. 2016;40(2):194–204. PubMed CrossRef Show Abstract
13. Kreyenbuhl J, Dixon LB, McCarthy JF, et al. Does adherence to medications for type 2 diabetes differ between individuals with vs without schizophrenia? Schizophr Bull. 2010;36(2):428–435. PubMed CrossRef Show Abstract
14. Dickerson F, Stallings CR, Origoni AE, et al. Cigarette smoking among persons with schizophrenia or bipolar disorder in routine clinical settings, 1999–2011. Psychiatr Serv. 2013;64(1):44–50. PubMed CrossRef Show Abstract
15. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270–273. PubMed CrossRef Show Abstract
16. Lan J, Ge J, Yu J, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the ACE2 receptor [published online ahead of print March 30, 2020]. Nature. PubMed CrossRef Show Abstract
17. Leung JM, Yang CX, Tam A, et al. ACE-2 expression in the small airway epithelia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19 [published online ahead of print April 8, 2020]. Eur Respir J. PubMed CrossRef Show Abstract
18. Ayano G, Tesfaw G, Shumet S. The prevalence of schizophrenia and other psychotic disorders among homeless people: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2019;19(1):370. PubMed CrossRef Show Abstract
19. Folsom DP, Hawthorne W, Lindamer L, et al. Prevalence and risk factors for homelessness and utilization of mental health services among 10,340 patients with serious mental illness in a large public mental health system. Am J Psychiatry. 2005;162(2):370–376. PubMed CrossRef Show Abstract
20. Kim MJ. How a South Korean psychiatric ward became a “medical disaster” when coronavirus hit. Washington Post. February 29, 2020. washingtonpost.com.
21. Hakim D. “It’s hit our front door”: homes for the disabled see a surge of Covid-19. New York Times. April 8, 2020. nytimes.com.
22. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China [published online ahead of print February 28, 2020]. N Engl J Med. PubMed CrossRef Show Abstract
23. Olfson M, Gerhard T, Huang C, et al. Premature mortality among adults with schizophrenia in the United States. JAMA Psychiatry. 2015;72(12):1172–1181. PubMed CrossRef Show Abstract
24. Newcomer JW. Antipsychotic medications: metabolic and cardiovascular risk. J Clin Psychiatry. 2007;68(suppl 4):8–13. PubMed Show Abstract
25. Chou FH, Tsai KY, Chou YM. The incidence and all-cause mortality of pneumonia in patients with schizophrenia: a nine-year follow-up study. J Psychiatr Res. 2013;47(4):460–466. PubMed CrossRef Show Abstract
26. Haga T, Ito K, Sakashita K, et al. Risk factors for pneumonia in patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacol Rep. 2018;38(4):204–209. PubMed CrossRef Show Abstract
27. Dzahini O, Singh N, Taylor D, et al. Antipsychotic drug use and pneumonia: systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol. 2018;32(11):1167–1181. PubMed CrossRef Show Abstract
28. Turner AJ, Hiscox JA, Hooper NM. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharmacol Sci. 2004;25(6):291–294. PubMed CrossRef Show Abstract
29. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17(5):259–260. PubMed CrossRef Show Abstract
30. Stubbs B, Thompson T, Acaster S, et al. Decreased pain sensitivity among people with schizophrenia: a meta-analysis of experimental pain induction studies. Pain. 2015;156(11):2121–2131. PubMed CrossRef Show Abstract
31. Strauss DH, Spitzer RL, Muskin PR. Maladaptive denial of physical illness: a proposal for DSM-IV. Am J Psychiatry. 1990;147(9):1168–1172. PubMed CrossRef Show Abstract
32. Iancu I, Strous R, Poreh A, et al. Psychiatric inpatients’ reactions to the SARS epidemic: an Israeli survey. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2005;42(4):258–262. PubMed Show Abstract
33. Chow JC, Jaffee K, Snowden L. Racial/ethnic disparities in the use of mental health services in poverty areas. Am J Public Health. 2003;93(5):792–797. PubMed CrossRef Show Abstract
34. McGinty EE, Baller J, Azrin ST, et al. Quality of medical care for persons with serious mental illness: a comprehensive review. Schizophr Res. 2015;165(2–3):227–235. PubMed CrossRef Show Abstract
35. Mutikani L. Coronavirus: over 20 million Americans have now applied for unemployment benefit. World Economic Forum website. weforum.org. April 16, 2020
36. Kasckow J, Felmet K, Appelt C, et al. Telepsychiatry in the assessment and treatment of schizophrenia. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2014;8(1):21–27A. PubMed CrossRef Show Abstract
37. Bashshur RL, Shannon GW, Bashshur N, et al. The empirical evidence for telemedicine interventions in mental disorders. Telemed J E Health. 2016;22(2):87–113. PubMed CrossRef Show Abstract
38. Firth J, Torous J. Smartphone apps for schizophrenia: a systematic review. JMIR Mhealth Uhealth. 2015;3(4):e102. PubMed CrossRef Show Abstract
39. Policy for Certain REMS Requirements During the COVID-19 Public Health Emergency: Guidance for Industry and Healthcare Professionals. US Food & Drug Administration website. fda.gov. March 2020.