Совместные рекомендации Европейской федерации по кольпоскопии (EFC) и Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) по вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ), скринингу, кольпоскопии и хирургическим вмешательствам во время и после пандемии COVID-19
Автор: Andrea Ciavattini et al.
Опубликовано: Международный журнал по гинекологии (BMJ), 02.06.2020
Перевод: Константин Сергеев, Фонд Профилактики Рака
Введение
Пандемия COVID-19, вызванная SARS-CoV-2, радикально изменила мировую систему здравоохранения. На 13 мая 2020 года все страны Европейского региона сообщили о 1 757 814 подтвержденных случаях COVID-19 и 157 923 смертях [1]. Каждая страна внедрила меры, чтобы снизить влияние новой инфекции на свою систему здравоохранения и уменьшить передачу SARS-CoV-2. Приостановка или перенос всех несрочных диагностических процедур и вмешательств были в числе первых стратегий сокращения нагрузки на медицинские учреждения, в то время как неотложные процедуры и лечение онкологических пациентов были сохранены. Также широко применяются такие меры, как социальное дистанцирование и локдаун — ограничение перемещений населения, за исключением вопросов крайней необходимости, работы и здоровья.
Профилактика и ранняя диагностика злокачественных образований важны, но могут быть отложены или приостановлены во время кризисной ситуации, возникшей из-за изменений в работе медицинских учреждений. Несколько медицинских обществ выпустили рекомендации по распределению пациенток, нуждающихся в быстрой оценке состояния в специализированной клинике кольпоскопии, и пациенток, чье лечение можно отложить без рисков [2, 3, 4, 5, 6]. Эти рекомендации могут применяться во всех странах, где программы скрининга и плановые операции были приостановлены.
Однако поскольку в большинстве стран число новых случае заражения снижается, крайне важно рассмотреть вопрос о том, каким образом возобновлять приостановленные процессы в предстоящие месяцы. При этом нужно соблюсти баланс между оказанием медицинской помощи пациентам, распространением COVID-19 в конкретной местности и возможностями системы здравоохранения. После того, как вирус будет взят под контроль, европейские и национальные органы общественного здравоохранения в будущем должны обладать достаточными ресурсами, чтобы обеспечить вакцинацию против ВПЧ и скрининг РШМ и достигнуть целей ВОЗ по элиминации РШМ [7].
Данные совместные рекомендации EFC и ESGO предлагают меры, которые обеспечивают непрерывность программ вакцинации и скрининга, ведение онкологических заболеваний in situ и инвазивных заболеваний нижних отделов полового тракта, а также рекомендуют способы организации этих мер.
Вакцинация и скрининг во время и после пандемии COVID-19
Решение о приостановлении, продолжении или возобновлении программ вакцинации и скрининга должно приниматься на основе эпидемиологии РШМ, ситуации с COVID-19, доступности ресурсов систем здравоохранения и иммунизации. Уместность выбранного варианта следует периодически и критически пересматривать по мере изменения ситуации с COVID-19 в конкретной стране [8]. Даже если эпидемиологические и организационные аспекты различны в разных странах и сложно определить уникальные стратегии по управлению ситуацией, можно рассмотреть следующие варианты:
- Вакцинацию против ВПЧ и скрининг РШМ можно продолжать в странах без случаев или с единичными случаями COVID-19. Тем не менее, если врачи, занимающиеся первичной или вторичной профилактикой РШМ, участвуют в работе с COVID-19, вакцинация и скрининг против ВПЧ могут быть прекращены.
- Программы вакцинации и скрининга нужно отложить в странах с групповыми случаями COVID-19 и/или передачей внутри общества, пока национальные или региональные органы власти, отвечающие за контроль COVID-19, считают, что мобильность девушек/женщин из целевых групп населения и медицинских работников должна быть ограничена с целью снижения передачи SARS-CoV-2.
- Возобновление программ необходимо тщательно планировать, чтобы минимизировать снижение промежуточного и долгосрочного охвата населения. Нужно принять меры, чтобы девочки или молодые женщины, уже начавшие вакцинацию против ВПЧ, завершили ее с интервалом менее 12–15 месяцев от введения первой дозы [9].
Ведение при положительном результате скрининга
Во время приостановки программ данные о пациентах с запланированным визитом, которые, однако, не прошли скрининг, должны регулярно обновляться каждым скрининговым центром. В странах, использующих анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска в качестве основного скринингового теста на РШМ, следует собирать образцы для анализа на ВПЧ одновременно с проведением жидкостной цитологии, чтобы уменьшить количество посещений медицинских учреждений.
В странах, где скрининг РШМ приостановлен, ведение пациенток, ожидающих результатов скрининговых тестов, должно быть адекватным. В частности, жидкостная цитология по-прежнему должна проводиться у пациенток с положительным результатом анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска. Кроме того, у этих женщин нужно повторно взять анализ, если биоматериал был собран в контейнер, не позволяющий провести цитологическое исследование.
Время, в течение которого должна быть проведена кольпоскопия, определяется результатами проведенного скрининга и приоритетами [10]. Пациентки с плоскоклеточным раком, атипичными железистыми клетками, похожими на неопластичные (AGC-FN), эндоцервикальным типом аденокарциномы in situ должны быть обследованы как можно скорее — в течение 4 недель после получения результатов. В случае высокой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить HSIL (ASC-H), или атипичных железистых клеток неясного значения (AGS-NOS), пациентки должны пройти кольпоскопию в течение 1-3 месяцев с момента получения результатов. Кольпоскопию у пациенток с положительным результатом анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска, низкой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL) или атипичными клетками плоского эпителия неясного значения (ASC-US) с положительным результатом анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска, можно отложить на срок до 6-12 месяцев при отсутствии симптомов и после полной клинической оценки специфического риска.
Ведение пациенток при преинвазивных и инвазивных поражениях нижних отделов полового тракта
В случае приостановки плановых диагностических и терапевтических процедур, сроки ведения пациенток с аномальными гистопатологическими результатами основываются на риске прогрессирования преинвазивных (in situ) поражений. Этим пациенткам может потребоваться дополнительная диагностика или амбулаторное хирургическое лечение (конизация шейки матки, иссечение влагалища или наружных половых органов), или же полная оценка состояния для планирования стадийности и лечения инвазивного рака.
Визит к врачу в течение 2 недель нужно гарантировать пациенткам с установленным гистопатологическим диагнозом инвазивного поражения после проведенной биопсии шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Кроме того, при симптомах онкологического заболевания нижних отделов полового тракта также необходимо обследование в течение 2 недель.
Пациентки с гистопатологическим диагнозом [11] цервикальной (CIN 2-3), влагалищной (VAIN 2-3) или вульварной (VIN 2-3 или дифференцированной VIN) интраэпителиальной неоплазии высокого уровня должны пройти необходимое хирургическое лечение в течение 3 месяцев после постановки диагноза. Если пациенток с CIN2, VAIN2 или VIN2 можно лечить консервативно, первое запланированное посещение к врачу может состояться через 6 месяцев.
Гистопатологический диагноз интраэпителиального поражения низкой степени [11] при биопсии/иссечении шейки матки, влагалища или вульвы позволяет отложить визит до 12 месяцев.
Выполнение контроля излеченности (т. е. первого наблюдения за состоянием в динамике) после лечения поражения высокой степени нельзя откладывать. В частности, тесты, которые не следует откладывать в контексте динамического наблюдения после лечения поражения высокой степени через 6 месяцев включают: тест на ВПЧ высокого онкогенного риска или тест на ВПЧ высокого онкогенного риска и цитологию шейки матки в случае CIN 2-3 или VAIN 2-3 и вульвоскопию в случае VIN 2-3 или дифференцированной VIN.
Решение возобновить выборочные диагностические и хирургические процедуры при патологиях нижних отделов полового тракта должно приниматься с учетом нескольких аспектов, связанных с пандемией COVID-19 [12]. Во-первых, прежде чем местные органы здравоохранения разрешат возобновить необходимые процедуры, частота новых случаев COVID-19 в течение как минимум 14 дней в конкретной стране или регионе должна устойчиво снижаться [12]. Медицинские учреждения должны иметь необходимое количество средств индивидуальной защиты (СИЗ), соответствующее предполагаемому количеству процедур. Нужно проводить тестирование на COVID-19, чтобы обеспечить безопасность персонала и пациентов, и использовать для этого наиболее подходящие доступные тесты. Если тесты недоступны, обязательно нужно соблюдать меры профилактики, такие как пропускной режим и социальное дистанцирование в зонах общего пользования. [12].
Организационные аспекты
В связи с тем, что не все медицинские учреждения и центры могут быть реорганизованы во время пандемии COVID-19, следует рассматривать возможности децентрализации при проведении различных профилактических процедур. Для этого нужно заранее определить основные группы работников, которые будут проводить профилактические мероприятия.
Виртуальные консультации
Скрининговые центры и клиники кольпоскопии должны проводить виртуальные консультации и применять специальные телефонные линии помощи. Основные цели — ответить на вопросы и уменьшить страх у женщин, у которых запланированная процедура (например, кольпоскопия/динамическое наблюдение) была отложена, а также снизить количество личных непосредственных консультаций [4].
Самостоятельное проведение теста на ВПЧ
Женщина использует набор для сбора биоматериала из влагалища, чтобы определить, есть ли у нее ВПЧ-инфекция или нет. Собранный материал отправляется на анализ в лабораторию. Данный тест настолько же точен, как и тест на ВПЧ, материал для которого собирают врачи, и более эффективен для охвата женщин, не участвующих в регулярном скрининге, по сравнению с рутинными стратегиями (приглашения или письма-напоминания) или стандартами оказания медицинской помощи [13]. Он также считается альтернативой для рутинного первичного скрининга (например, в Нидерландах) [14]. Учитывая, что для самостоятельного проведения теста на ВПЧ не требуется перемещений по городу, тест стоило бы распространять во время пандемии COVID-19, что позволило бы уменьшить передачу SARS-CoV-2. Тем не менее должно быть гарантировано динамическое наблюдение за женщинами с положительным анализом на ВПЧ.
Телекольпоскопия и цифровая кольпоскопия
Совмещение традиционной кольпоскопии с новыми технологиями цифровой визуализации и позволяют собирать и передавать цифровые кольпоскопические изображения и видеоролики [15]. Цифровую кольпоскопию можно выполнять в режиме реального времени с коммуникацией между кольпоскопистом и телеколькопоскопистом или же изображения/видео могут просматриваться позже. Такие методы представляют собой многообещающую инициативу во время пандемии COVID-19, поскольку возможность проведения исследований в различных условиях и обмена изображениями, полученными при кольпоскопии, с несколькими экспертными центрами (централизованная модель) позволяет избежать скопления пациентов и обеспечивает равномерную высокоуровневую диагностику.
СИЗ и технические вопросы
Следует регулярно проводить телефонный скрининг на наличие симптомов COVID-19 или предполагаемого контакта с инфицированными пациентами. Возможная самоизоляция при подозрении на инфекцию или положительном результате тестирования должна быть предложена всем женщинам, нуждающимся в направлении на кольпоскопию. При симптомах COVID-19 или при подтвержденном COVID-19 кольпоскопия или лечение должны быть отложены до тех пор, пока не исчезнут симптомы или не будет получен отрицательный результат на SARS-CoV-2, при отсутствии значительного подозрения на инвазивное поражение. В ином же случае оценку состояния не следует откладывать, но пациентки должны использовать хирургическую маску, а все члены медицинской команды должны использовать соответствующие СИЗ (стерильные водоотталкивающие хирургические перчатки, вторую пару перчаток, защиту глаз, респиратор FFP3, хирургическую шапочку и халат) [2]. Бессимптомные пациентки без результатов теста на COVID-19 должны использовать хирургическую маску, а персонал — соответствующие СИЗ (стерильные водоотталкивающие хирургические перчатки, защиту глаз, респиратор FFP2, хирургическую шапочку и халат).
Женщины с отрицательным результатом теста на COVID-19 должны проходить лечение в соответствии со стандартными местными протоколами по профилактике инфекций и безопасности на рабочем месте. Предпочтительны амбулаторное ведение и местная анестезия.
Основной риск для медицинских работников во время лечения патологий нижних отделов полового тракта — воздействие аэрозолей, образующихся во время хирургических процедур, даже если современные данные указывают на низкий риск присутствия возбудителя COVID-19 в нижних отделах полового тракта [2, 4]. Тем не менее высокоэффективная система удаления дыма с фильтром, напрямую подключенная к зеркалу или электрохирургическому наконечнику, обязательна для удаления хирургического дыма. Электрохирургические инструменты должны быть установлены на низкий уровень мощности, если это возможно, и не должны использоваться в течение длительных непрерывных периодов, чтобы уменьшить количество хирургического дыма. Врачам необходимо попытаться обеспечить гемостаз без электрохирургических инструментов. Иссечение зоны трансформации большой петлей (электроконизация шейки матки, LLETZ) предпочтительнее, чем конизация CO2-лазером, поскольку вызывает меньшее рассеивание испаренных частиц [4]. Предпочтительно использование одноразовых инструментов. Видеокольпоскопия предпочтительнее бинокулярного обзора, а кольпоскоп должен быть в одноразовом прозрачном покрытии, защищающем переднюю линзу.
Обучение и информирование
В период глобальной приостановки определенных видов деятельности не следует упускать из виду непрерывное образование, профессиональное усовершенствование и научную деятельность, используя, например, вебинары. Кроме того, пациентам нужно предоставлять информацию, чтобы предотвратить недопонимание и обеспечить комплаенс во время пандемии COVID-19.
Заключение
Пандемия COVID-19 повлияла на медицинские учреждения по всему миру. В настоящее время неотложная медицинская помощь при COVID-19 — приоритет, но тем не менее пациентам с патологиями нижних отделов полового тракта, для которых нельзя откладывать проведение терапии, нужно обеспечить необходимый уровень медицинской помощи. Кроме того, нужно тщательно спланировать возобновление программ вакцинации и скрининга на ближайшие месяцы с обеспечением безопасности как пациентов, так и медицинских работников.