Роль тоцилизумаба в лечении COVID-19

Оригинал: Does Tocilizumab Have a Role in the Treatment of COVID-19?

Авторы: Daniel Kaul, MD

Опубликовано: NEJM (The New England Journal of Medicine) Journal Watch

Дата публикации: 10.11.2020

Перевод: Константин Сергеев, Фонд «Не напрасно»

Возможную пользу тоцилизумаба показали отдельные серии случаев и когортные исследования, но в то же время, согласно недавним рандомизированным проспективным клиническим исследованиям, тоцилизумаб не снижает смертность.

Ранее некоторые серии случаев продемонстрировали возможную пользу тоцилизумаба (ингибитора интерлейкина-6) в качестве терапии усиленной воспалительной реакции организма, ассоциированной с COVID-19. Из-за нарастания темпов пандемии многие медицинские центры начали применять ингибиторы интерлейкина-6 вне клинических исследований. В статье рассматриваются четыре исследования эффективности тоцилизумаба в лечении COVID-19 ассоциированной пневмонии.

• Исследование Gupta S. et al., опубликованное 20 октября 2020 года в журнале JAMA. Наблюдательное многоцентровое когортное исследование с включением 68 больниц США и 3924 взрослых пациентов, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии. 433 пациента получали тоцилизумаб в течение первых 2 дней после поступления в отделение. Результаты исследования: с учетом поправок на факторы риска, показатель 30-ти дневной смертности составил 27,5 % среди пациентов, получавших тоцилизумаб, и 37,1 % среди тех, кого этим препаратом не лечили (разница рисков 9,6 %; 95 % доверительный интервал [ДИ], 3,1–16,0 %).
• Исследование Stone JH et al., опубликованное 21 октября 2020 года в журнале NEJM. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, спонсируемое производителем (Genentech), включило 7 госпиталей в Бостоне, США. В исследовании приняли участие 243 взрослых пациента с COVID-19 ассоциированной пневмонией и повышенным уровнем маркеров воспаления. Однако их потребность в кислородотерапии была менее 10 л/мин, и участники не нуждались в искусственной вентиляции легких. Пациентов рандомизировали в соотношении 2:1 (большая группа состояла из пациентов, получавших тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг). Результаты исследования: различий между группами, касающихся необходимости в интубации и смертности (отношение рисков 0,83; 95 % ДИ 0,38–1,18), а также клинического ухудшения (отношение рисков 1,11; 95 % ДИ 0,59–2,10), не было.
• Исследование Salvarini C. et al., опубликованное 20 октября 2020 года в журнале JAMA. Открытое (без плацебо контроля) рандомизированное исследование включило 24 госпиталя в Италии. В исследовании приняли участие 126 взрослых пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, и респираторным индексом Pao2/Fio2 в пределах 200–300 мм рт. ст. Пациентов разделили в соотношении 1:1. Первая группа получала тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг в первые 8 часов и через 12 часов после рандомизации, другая группа получала стандартное лечение. Пациентов из группы стандартного лечения могли включить в группу тоцилизумаба при условии ухудшения состояния, что в итоге произошло с 14 пациентами. Результаты исследования: через 14 дней различий между группами при анализе клинического ухудшения не было. Исследование остановили преждевременно из-за отсутствия убедительных данных об эффективности тоцилизумаба.
• Исследование Hermine O. et al., опубликованное 20 октября 2020 года в журнале JAMA. Открытое рандомизированное клиническое исследование, включающее 9 госпиталей во Франции. В исследование включили 131 пациента. Их госпитализировали с пневмонией, вызванной COVID-19, и потребностью в кислородотерапии (поток не менее 3 л/мин), но пациенты не нуждались в интенсивной терапии и ИВЛ. Участников разделили на две группы: первая получала  тоцилизумаб в дозировке 8 мг/кг на 1 и 3 дни, вторая – стандартную терапию. Результаты исследования: различий в анализе 28-дневной смертности между двумя группами не было. На 14 день исследования комбинированная конечная точка (смерть, неинвазивная или искусственная вентиляция легких) в группе тоцилизумаба была достигнута в 24 % случаев, а в группе стандартного лечения — в 36 % (отношение рисков 0,58; 90 % байесовский ДИ 0,33–1,0).

Комментарий автора статьи

Ни одно рандомизированное исследование не продемонстрировало, что блокирующие интерлейкин-6 агенты снижают смертность у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19. Опубликованные сообщения не должны изменять положения рекомендаций Национальных институтов здоровья и Общества инфекционных заболеваний США о том, что тоцилизумаб нужно использовать только в рамках клинических исследований. В обзоре, опубликованном 20 октября 2020 года в журнале JAMA, Parr JB отмечает, что другие рандомизированные клинические исследования еще продолжаются. Однако тщательный анализ этих и дальнейших исследований может продемонстрировать эффективность тоцилизумаба в отношении других исходов (потребности в ИВЛ, долговременных последствий воспалительной реакции после COVID-19). Обнадеживает, что тоцилизумаб не увеличивал частоту бактериальных или грибковых инфекций.