Рекомендуемые принципы безопасной трахеостомии во время пандемии COVID-19

Авторы: Arunjit Takhar et al.

Опубликовано: 20.04.2020

Перевод: Майя Милова, Фонд профилактикп рака

Аннотация

Цель

Пандемия COVID-19 создает беспрецедентный запрос на инвазивную вентиляцию легких. Существует неопределенность относительно роли трахеостомии в снятии с ИВЛ пациентов с коронавирусной пневмонией. Это связано с рядом факторов, среди которых: прогноз, оптимальное использование ресурсов и безопасность медработников при выполнении этой рискованной процедуры, сопровождающейся высокой вероятностью образования аэрозоля.

Методы

Обзор литературы и предлагаемые практические рекомендации, основанные на опыте крупного учреждения специализированной консультативной медицинской помощи.

Результаты

Представленные данные в отношении прогноза, вирусной нагрузки и безопасности персонала приводят к практической рекомендации не проводить трахеостомию в течение по крайней мере 14 дней после эндотрахеальной интубации у пациентов с COVID-19. Намечены практические шаги по минимизации образования аэрозоля при чрескожной трахеостомии. Описаны процесс и общие принципы создания специальной бригады трахеостомии.

Заключение

Трахеостомия может играть роль в снятии с ИВЛ отдельных пациентов с COVID-19 и в оптимизации использования ресурсов здравоохранения. Как чрескожная, так и открытая трахеостомия может быть безопасно выполнена при условии аккуратных модификаций техники и наличия соответствующих, усиленных средств индивидуальной защиты. ЛОР-хирурги и специалисты по хирургии головы и шеи могут сыграть важную роль в формировании бригад трахеостомии.

Техника

Проведенное в систематическом обзоре 2016 г. (Brass и др.) сравнение чрескожной трахеостомии (далее ЧКТ) и хирургической трахеостомии (далее ХТ) не выявило различий в уровне смертности или частоте наступления серьезных осложнений, однако при ЧКТ была отмечена более низкая частота раневых инфекций и рубцевания. В настоящее время отсутствуют доказательные данные о том, какая из процедур сопровождается образованием меньшего количества аэрозоля. Однако во время вспышки атипичной пневмонии ХТ считалась предпочтительной, поскольку позволяла в меньшей степени нарушать вентиляции, а также избегать многократных входов в трахею, необходимых при множественных дилатациях. Одноступенчатый метод с использованием расширителя Rhino является наиболее распространенной чрескожной техникой в ​​Великобритании и позволяет избежать многократного ввода. Использование бронхоскопа для ориентирования при ПТ может увеличить образование аэрозоля из-за необходимости периодически открывать контур при вентиляции с положительным давлением. Мы используем закрытый порт для бронхоскопии, чтобы уменьшить риск аэрозолизации. Альтернативный метод ориентирования при ПТ, позволяющий избежать образования аэрозоля — чрескожный ультразвук.

В конечном итоге решение о том, какую технику использовать, должно приниматься в соответствии с местным опытом и ресурсами.

В литературе нет рекомендаций о том, как минимизировать образование аэрозоля при ЧКТ. Приведем некоторые ключевые моменты наших собственных рекомендаций:

• Использование бронхоскопа не всегда необходимо, но если она требуется для ориентирования, то использование переходника для катетера закрытого типа (коннектора в виде гибкой трубки) может сократить образование аэрозоля.
• Процедура проводится при глубокой седации и полной нервно-мышечной блокаде.
• Первоначальный шаг — сдуть манжету эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и вывести ЭТТ под ларингоскопическим контролем, пока манжета не будет визуализирована чуть ниже связок. Мы рекомендуем накачать манжету с избытком для предотвращения утечек в течение процедуры.
• Мы рекомендуем зажимать ЭTT и приостанавливать вентиляцию (в конце выдоха) во время следующих важнейших шагов, связанных с повышенным риском образования аэрозоля: смена переходника катетера, перемещение манжеты ЭTT чуть ниже голосовых связок и удаление большого расширителя.
• Место пункции трахеи должно быть накрыто тампоном в течение всей процедуры, чтобы уменьшить распространение аэрозоля.

Создание и обучение бригады

Британская ассоциация оториноларингологов и специалистов по хирургии головы и шеи рекомендует создать для выполнения этих процедур отдельные бригады со специальными навыками и опытом, необходимыми для максимально безопасной и своевременной работы. Одна из рекомендаций для такой бригады — наличие достаточного количества персонала, чтобы снизить риски многократного взаимодействия с высокими дозами аэрозоля. Изучение вспышки SARS показало, что многократное взаимодействие при идущих подряд сменах может увеличить риск внутрибольничной передачи инфекции. Мы не нашли доказательных данных в отношении риска, связанного с количеством процедур, выполненных за одну смену.

Поскольку безопасность лежит в основе нашего командного подхода, мы изначально заявили, что члены нашей бригады по трахеостомии не будут работать в этой роли более одного дня в неделю и не будут выполнять более двух трахеостомий в день. Бригады будут работать два раза в неделю (но не два дня подряд), обеспечивая при этом ротацию персонала. Это поможет минимизировать взаимодействие с аэрозолем при сохранении уровня компетенции в течение всей недели. Кроме того, всем членам команды будут предоставлены расширенные средства индивидуальной защиты, включая респираторы PAPR.

В нашем учреждении сформирована рабочая группа, включающая анестезиологов, реаниматологов, оториноларингологов, специалистов по хирургии головы и шеи. Эта группа занимается созданием бригады трахеостомии и разработкой наилучшего возможного руководства с использованием общего опыта. Она также будет способствовать принятию междисциплинарных решений относительно сроков и целесообразности трахеостомии. В отделении ЛОР-хирургии и хирургии головы и шеи было проведено исследование по текущему уровню знаний и опыта — как по чрескожному, так и по хирургическому методу, как для штатных сотрудников, так и для старших практикантов — чтобы выявить потенциальных лидеров бригад и обеспечить адекватный уровень подготовки.

Мы провели однодневный курс переподготовки для 25 человек из отделения оториноларингологии и хирургии головы и шеи. У каждого было два подхода для практики чрескожной техники в соответствии с нашими планами действий. В течение этого дня мы также сняли обучающее видео. Оно доступно по этой ссылке.

Основная часть нашей бригады трахеостомии включает следующих специалистов:

• Анестезиолог для управления дыхательными путями +/- бронхоскопии
• Два хирурга (хирург отделения ЛОР-хирургии и хирургии головы и шеи или врач-реаниматолог)
• Медсестра интенсивной терапии
• Связной /специалист по технике безопасности

До начала процедуры каждой бригаде будет назначен лидер на случай возникновения чрезвычайной ситуации. Предполагается, что, где возможно, ЧКТ будет техникой выбора, и что она будет проводиться у постели пациента. Однако в определенных обстоятельствах может потребоваться проведение ХТ в операционной.

Показания к трахеостомии

Основываясь на лучших современных доказательных данных, изложенных в этой статье, клинические бригады интенсивной терапии, анестезии и ЛОР-хирургии и хирургии головы и шеи договорились о первоначальных критериях отбора, изложенных в таблице 1.

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Рекомендации должны постоянно пересматриваться, так как появляется все больше данных об этом новом заболевании и его клинических исходах после реанимации.

Перспективный анализ и исследование результатов

Анализ практических результатов необходим для повышения уровня знаний и улучшения самих результатов. В таблице 2 мы предлагаем обязательный минимум данных, подлежащих изучению. Это способствует сотрудничеству местных и региональных структур в целях повышения уровня знаний о том, какой подход благоприятнее для разных групп пациентов.

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Послеоперационный уход и реабилитация

Основная задача ранней помощи после процедуры — максимально оградить медиков и других пациентов от риска образования аэрозоля до тех пор, пока риск полностью не минует. Меры включают поддержание манжеты в накачанном состоянии, использование встроенной аспирации и, по возможности, избегание увлажненого кислорода. Дефляция манжеты, смена трахеостомической трубки и действия по протоколу деканюляции должны быть по возможности отложены до тех пор, пока пациент не получит отрицательный результат теста на COVID-19. Необходимо также создать условия для ухода и реабилитации пациентов после выписки из отделения интенсивной терапии, и желательно объединить пациентов, у которых был COVID-19 и трахеостомы, в отделении с соответствующим образом подготовленным сестринским персоналом.

Резюме

Вышеприведенные предложения обеспечивают доказательные принципы проведения трахеостомии для отделений интенсивной терапии во время пандемии COVID-19.

В настоящее время высокоуровневые доказательные данные (помимо исследований серии случаев) на основании которых можно было бы дать конкретные рекомендации, отсутствуют. Мы основываем предлагаемые рекомендации на консенсусе доступной в настоящее время литературы. Несомненно, по мере появления новых доказательных данных наши рекомендации будут уточняться и совершенствоваться.

Решение о проведении трахеостомии требует тщательного обдумывания, планирования и регулярного изучения его чистой клинической пользы для пациентов и служб интенсивной терапии, с точки зрения оптимизации использования ресурсов здравоохранения, обеспечения безопасности пациента и персонала и обеспечения оптимальных долгосрочных результатов.

Срочное планирование, обучение и совместный сбор данных имеют жизненно важное значение. ЛОР-хирурги и специалисты по хирургии головы и шеи могут играть значимую роль в поддержке бригад интенсивной терапии в это сложное время.

Ключевые рекомендации

• Решение о трахеостомии для длительной инвазивной искусственной вентиляции легких при COVID-19 должно быть очень тщательно продумано.
• Смертность среди пациентов на искусственной вентиляции легких при COVID-19, составляет около 50%. Трахеостомия не должна выполняться, пока прогноз не будет признан благоприятным.
• В настоящее время достигнута следующая единая позиция: возможность трахеостомии следует рассматривать только в случае, если после 14 дней инвазивной искусственной вентиляции легких пациент все еще не может быть экстубирован.
• Весь персонал, выполняющий трахеостомию у пациентов с COVID-19, должен иметь усиленные средства индивидуальной защиты, включая респираторы PAPR.
• В настоящее время нет никаких доказательных данных о том, какой вид трахеостомии является менее аэрозолеобразующим — чрескожный или хирургический.
• Все процедуры трахеостомии должны проводиться при глубокой седации и полной нервно-мышечной блокаде пациента. Манжета эндотрахеальной трубки должна быть накачана с избытком.
• Стратегии по уменьшению образования аэрозоля при чрескожной трахеостомии включают в себя: отказ от использования бронхоскопа (или использование переходника для катетера закрытого типа), приостановка вентиляции в конце выдоха и зажим эндотрахеальной трубки перед ключевыми этапами процедуры (удаление трубки, удаление расширителей, ввод трахеостомической трубки).
• Раннее планирование и обучение персонала играют важнейшую роль и могут обеспечить адекватный уровень ресурсов и знаний при минимизации риска для медицинского персонала.
• Перспективный анализ и аудит практических результатов необходимы для быстрого повышения уровня знаний и улучшения клинических результатов пациентов.