Обзор трахеальных осложнений у пациентов с COVID-19

Оригинал: JAMA

Автор: Giacomo Fiacchini, MD et al.

Опубликовано: 19 ноября 2020, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Переводчик: Снежанна Генинг, Фонд «Не напрасно»

Редактор: Саша Васильева, Фонд «Не напрасно»

Ключевые моменты

Вопрос

Чаще ли после инвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с COVID-19 встречаются трахеальные осложнения?

Находки

В этом когортном исследовании участвовали 98 пациентов с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью. Частота полного повреждения трахеи или возникновения трахеопищеводных свищей после продолжительной (≥14 дней) инвазивной механической вентиляции была значительно выше у пациентов с COVID-19 (46,7%), чем у пациентов в контрольной группе (2,2%).

Значение

Лечение пациентов с COVID-19 с помощью длительной инвазивной механической вентиляции может быть связано с повышенным риском полного повреждения трахеи и / или возникновения трахеопищеводной фистулы.

Резюме

Актуальность

Полное поражение трахеи и трахеопищеводные свищи—серьезные осложнения инвазивной ИВЛ. Частота трахеальных осложнений у пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ, неизвестна.

Цель

Определить, имеют ли пациенты с COVID-19 более высокую частоту полного поражения трахеи и трахеопищеводных свищей, чем контрольная группа, и изучить возможные механизмы развития этих осложнений.

Материалы и методы

Это ретроспективное когортное исследование с участием пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии специализированного стационара. Среди 98 пациентов с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью 30 получали длительную (≥14 дней) инвазивную ИВЛ и были включены в группу COVID-19. В контрольную группу вошли 45 пациентов без COVID-19. Пациентов с COVID-19 набирали с 1 марта по 31 мая 2020 г., а контрольную группу — с 1 марта по 31 мая 2019 г.

Воздействие

COVID-19 диагностировали с помощью мазков из носоглотки / ротоглотки. Пациенты получали лечение в соответствии с местными протоколами.

Конечные точки

Первичным результатом исследования была частота полного поражения трахеи или трахеопищеводных свищей у пациентов на длительной инвазивной ИВЛ.

Результаты

Средний возраст (SD) пациентов составлял 68,8 (9,0) лет в группе COVID-19 и 68,5 (14,1) лет в контрольной группе (размер эффекта 0,3; 95% ДИ, от -5,0 до 5,6). 8 (27%) и 15 (33%) женщин были включены в группу COVID-19 и контрольную группу соответственно. У 14 пациентов (47%) в группе COVID-19 диагностированы полное поражение трахеи (n = 10, 33%) или трахеопищеводные свищи (n = 4, 13%); в контрольной группе полное поражение трахеи развилось у 1 пациента (2,2%) (отношение шансов, 38,4; 95% ДИ, от 4,7 до 316,9). Клиническими и радиологическими проявлениями поражения трахеи были пневмомедиастинум (n = 10, 71%), пневмоторакс (n = 6, 43%) и / или подкожная эмфизема (n = 13, 93%).

Выводы

В этом когортном исследовании почти у половины пациентов с COVID-19 после длительной инвазивной механической вентиляции развились полнослойное поражение трахеи и / или трахеоэзофагеальные свищи. Нужно пытаться предотвратить эти поражения или быстро распознавать их, чтобы избежать опасных для жизни осложнений.

Зачем нужно было проводить это исследование?

Повреждения трахеи наблюдались почти у половины пациентов с COVID-19, получавших пролонгированную инвазивную МВ, с заметным увеличением заболеваемости по сравнению с контрольной группой и предыдущими сериями случаев. [1–3] Нарастает количество сообщений о повышенной частоте развития пневмомедиастинума, пневмоторакса и / или подкожной эмфиземы при COVID-19 — потенциально опасных для жизни осложнений недиагностированного полного повреждения трахеи. [4-7]

Каким образом проводили трахеостомию и как выявляли поражения трахеи?

Полные повреждения и свищи обнаруживали либо с помощью бронхоскопии перед трахеостомией, либо клинически и / или с помощью компьютерной томографии в случае появления других осложнений, таких как пневмоторакс, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, а затем подтверждали бронхоскопией. Все трахеостомы ставили опытные врачи чрескожным методом под контролем бронхоскопии.

Каковы были различия в ведении пациентов с COVID-19 и контрольной группы?

Все 30 пациентов с COVID-19 находились в прон-позиции и получали стероиды, по сравнению с 5 (11%) и 14 (31%) пациентами в контрольной группе соответственно. Кроме того, группа COVID-19 получала более высокие дозы стероидов (внутривенный метилпреднизолон, 80 мг против 40 мг), также в этой группе зафиксировано более низкое соотношение парциального давления артериального кислорода к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2 / FIO2) в течение второй недели инвазивной МВ. Никаких иных различий между двумя группами не было. Пациенты с COVID-19 и контрольные пациенты имели схожие сопутствующие заболевания. Назогастральный зонд в обеих группах был установлен заранее.

Каковы возможные механизмы повреждения трахеи при COVID-19 на фоне ИВЛ?

1. Раннее выполнение маневров пронации, повышающих давление манжеты на стенки трахеи. Патогенетическая роль пронационных маневров в развитии трахеальных осложнений подтверждается нашими выводами, но предыдущие результаты противоречивы и не могут привести к определенным выводам. [9] [10]
2. Протромботическое и антифибринолитическое состояние пациентов с COVID-19 [11] [12] может вызвать микрососудистое повреждение и некроз слизистой оболочки трахеи и пищевода.
3. Высокая репликация вируса в эпителии трахеи, ослабляющая слизистую оболочку. Bradley et al [13] наблюдали вирусные частицы в эпителиальных клетках трахеи и во внеклеточной слизи в просвете трахеи при 12 аутопсиях.
4. Высокие дозы системных стероидов и их постоянное применение могут вызвать атрофию слизистой оболочки и изменить нормальное заживление микротравм стенки трахеи, вызванных интубацией, давлением манжеты или трахеостомией. [14] Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что прием кортикостероидов связан с более низкой смертностью от всех причин у пациентов с COVID-19. [15] [16] Тем не менее вопрос о том, обеспечивают ли высокие дозы кортикостероидов дополнительные преимущества по сравнению с низкими дозами, обсуждается. [15] [16]
5. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки трахеи, о чем свидетельствует более низкое соотношение PaO2 / FIO2 на второй неделе инвазивной МВ по сравнению с контрольной группой.
6. Эмоциональное и физическое истощение медицинских работников, занимающихся лечением пациентов с COVID-19, увеличивает риск незарегистрированных ошибок.
7. Более высокая частота трахеальных осложнений вряд ли может быть связана с продолжительностью инвазивной МВ. Известные этиопатогенетические механизмы повреждений трахеи включают использование назогастрального зонда, высокое давление в манжете (> 40 см вод. ст.), сопутствующую патологию, диабет в анамнезе и прием стероидов. [3] В нашем отделении интенсивной терапии давление в манжете периодически контролируется специальным манометром и поддерживается на уровне ниже 25 см вод. ст.

Каковы могут быть клинические рекомендации на основании этих данных?

Во-первых, необходимо периодически (например, еженедельно) проводить бронхоскопию. Это может привести к выявлению большего числа поражений трахеи, находящихся в субклинической фазе (гиперемия слизистой оболочки, ишемия слизистой оболочки и / или язва). [17] Во-вторых, высокие дозы стероидов (метилпреднизолон внутривенно, 80 мг) следует применять с осторожностью, а давление в манжете следует контролировать, чтобы избежать гипоперфузии и пролежней на слизистой оболочке трахеи, особенно при установке назогастрального зонда. В-третьих, пациентам, получающим длительную инвазивную МВ, нужно проводить адекватное клиническое и радиологическое наблюдение.

Литература

1. Couraud L, Ballester MJ, Delaisement C. Acquired tracheoesophageal fistula and its management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1996;8(4):392-399.
2. Bibas BJ, Cardoso PFG, Minamoto H, Pêgo-Fernandes PM. Surgery for intrathoracic tracheoesophageal and bronchoesophageal fistula. Ann Transl Med. 2018;6(11):210-210. doi:10.21037/atm.2018.05.25
3. Green MS, J Mathew J, J Michos L, Green P, M Aman M. Using bronchoscopy to detect acquired tracheoesophageal fistula in mechanically ventilated patients. Anesth Pain Med. 2017;7(4):e57801. doi:10.5812/aapm.57801
4. Wali A, Rizzo V, Bille A, Routledge T, Chambers AJ. Pneumomediastinum following intubation in COVID-19 patients: a case series. Anaesthesia. 2020;75(8):1076-1081. doi:10.1111/anae.15113
5. Zhou C, Gao C, Xie Y, Xu M. COVID-19 with spontaneous pneumomediastinum. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):510. doi:10.1016/S1473-3099(20)30156-0
6. Sun R, Liu H, Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21(5):541-544. doi:10.3348/kjr.2020.0180
7. Wang J, Su X, Zhang T, Zheng C. Spontaneous pneumomediastinum: a probable unusual complication of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21(5):627-628. doi:10.3348/kjr.2020.0281
8. Piccirillo JF, Tierney RM, Costas I, Grove L, Spitznagel EL Jr. Prognostic importance of comorbidity in a hospital-based cancer registry. JAMA. 2004;291(20):2441-2447. doi:10.1001/jama.291.20.2441
9. Minonishi T, Kinoshita H, Hirayama M, et al. The supine-to-prone position change induces modification of endotracheal tube cuff pressure accompanied by tube displacement. J Clin Anesth. 2013;25(1):28-31. doi:10.1016/j.jclinane.2012.05.007
10. Kim D, Jeon B, Son J-S, Lee J-R, Ko S, Lim H. The changes of endotracheal tube cuff pressure by the position changes from supine to prone and the flexion and extension of head. Korean J Anesthesiol. 2015;68(1):27-31. doi:10.4097/kjae.2015.68.1.27
11. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res. 2020;220:1-13. doi:10.1016/j.trsl.2020.04.007
12. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, et al. Fibrinolysis shutdown correlation with thromboembolic events in severe COVID-19 infection. J Am Coll Surg. 2020;231(2):193-203.e1. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007
13. Bradley BT, Maioli H, Johnston R, et al. Histopathology and ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in Washington State: a case series. Lancet. 2020;396(10247):320-332. doi:10.1101/2020.04.17.20058545
14. Rhen T, Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids—new mechanisms for old drugs. N Engl J Med. 2005;353(16):1711-1723. doi:10.1056/NEJMra050541PubMed
15. The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330-1341. doi:10.1001/jama.2020.17023
16. Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS: evidence and hope during the pandemic. JAMA. 2020;324(13):1292-1295. doi:10.1001/jama.2020.16747
17. Touat L, Fournier C, Ramon P, Salleron J, Durocher A, Nseir S. Intubation-related tracheal ischemic lesions: incidence, risk factors, and outcome. Intensive Care Med. 2013;39(4):575-582. doi:10.1007/s00134-012-2750-6