Взаимосвязь неблагопрятных исходов у больных острым лейкозом, получающих интенсивную химиотерапию, и COVID-19

Оригинал: nature.com

Автор: Núñez-Torrón, C. et al.

Опубликовано: Bone Marrow Transplant 04.06.2020

Перевод: Снежанна Генинг, Фонд профилактики рака

Malard et al. недавно опубликовали статью о своем опыте лечения 25 пациентов с гематологическими заболеваниями и инфекцией COVID-19 в больнице Сен-Антуана [1]. Средний возраст пациентов составил 72 года. У 80% были диагностированы лимфоидные злокачественные заболевания, у 92% были также хронические сопутствующие заболевания. Четверо (16%) имели миелодиспластические синдромы и получали симптоматическую терапию. Частота развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) составила 52%, а месячная смертность - 40%. Авторы пришли к выводу, что гематологические пациенты - группа высокого риска тяжелого течения COVID-19. Данная работа и доступная литература не предоставляют информации о влиянии COVID-19 на пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), являющихся кандидатами на интенсивную химиотерапию, поэтому мы решили исследовать этот вопрос.

• Инфекцию COVID-19 считали подтвержденной при сочетании клинических симптомов, впервые возникших легочных инфильтратов на рентгенограмме и положительной ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 в образце из дыхательных путей [6].
• В исследование включили восемь больных ОМЛ; четыре из них имели подтвержденную инфекцию COVID-19. Все пациенты получали первый цикл химиотерапии, кроме одного, получавшего реиндукционное лечение после развития первичной рефрактерности к 3 + 7. Диагноз COVID-19 был поставлен до начала химиотерапии у одного пациента и после начала химиотерапии у трех пациентов (в дни +1, +6 и +9 соответственно). Из этих трех у одного ОТ-ПЦР до химиотерапии был отрицательным, а в день +1 - положительным. Когорта отличалась от таковой в работе Malard et al. также более молодым возрастом (медиана 54.5 лет) и отсутствием сопутствующих заболеваний.
• Все пациенты находились в отдельных палатах с соответствующей изоляцией из-за количества нейтрофилов <500 / мкл крови. Палаты COVID-19-положительных пациентов располагались обособленно.
• В течение нейтропенического периода пациенты получали противогрибковую профилактику позаконазолом. У больных, получавших лопинавир / ритонавир (L / R) позаконазол заменяли на липосомальный амфотерицин В из-за потенциальных фармакологических взаимодействий. При фебрильной нейтропении эмпирической терапией служила комбинация пиперациллин-тазобактам либо меропенем + амикацин независимо от результата ОТ-ПЦР.
• Среди COVID-19-отрицательных случаев частота фебрильной нейтропении составила 80%. Один пациент нуждался в гемодинамической поддержке и инвазивной искусственной вентиляции легких (IMV), исходом было полное выздоровление. Случаев смерти не было.
• Среди COVID-19-положительных случаев частота фебрильной нейтропении составила 100%. У одного пациента была коинфекция (бактериемия E. faecium). Начальное лечение включало комбинацию гидроксихлорохина плюс L / R или азитромицин. Пациентам с торпидным клиническим течением назначались кортикостероиды и тоцилизумаб, если уровни IL-6 были выше 40 пг / мл. Не было никаких серьезных побочных эффектов, связанных со специфическим лечением COVID-19.
• Один COVID-19 (+) пациент получал гидроксихлорохин и L / R без кортикостероидов или тоцилизумаба. Ему потребовалась кратковременная кислородная поддержка в первые дни после постановки диагноза, что разрешило все симптомы, контрольная ОТ-ПЦР была отрицательной.
• У остальных трех COVID-19 (+) пациентов отмечалось ухудшение, несмотря на противовирусное лечение (двое - гидроксихлорохин и L / R и один - гидроксихлорохин и азитромицин), поэтому были добавлены кортикостероиды во всех трех случаях; тоцилизумаб добавили в двух из трех случаев по поводу уровней IL-6 535 и 437,23 пг / мл соответственно. Уровень IL-6 после введения снизился до 113 пг / мл у одного пациента, у другого не было контрольного анализа. У всех троих развился острый респираторный дистресс-синдром. Одному была показана IMV и гемодинамическая поддержка с вазоактивными препаратами, двоим - неинвазивная вентиляция с положительным давлением. Все трое пациентов умерли.
• В других исследованиях общая выживаемость госпитализированных больных варьируется от 5.4 до 28% [7, 8]. Liang et al. продемонстрировали частоту тяжелых осложнений в 39% у 18 онкологических больных с инфекцией COVID-19. Единственным фактором риска был пожилой возраст, с медианой 63.1 года.
• Исходя из рекомендаций экспертов, ОТ-ПЦР следует проводить у всех больных лейкемией до начала химиотерапии. Нет доказательств в пользу отсрочки химиотерапии у SARS-CoV-2-негативных пациентов. У пациентов с положительной ОТ-ПЦР до лечения рекомендуется лечение инфекции до устранения симптомов и негативного ПЦР-контроля по возможности. Данные, которые мы представили, подтверждают эти рекомендации [5].

Литература.

1. Malard F, Genthon A, Brissot E, van de Wyngaert Z, Marjanovic Z, Ikhlef S, et al. COVID-19 outcomes in patients with hematologic disease. Bone Marrow Transplant. 2020. Available from: doi.org.

2. Gudiol C, Aguilar-Guisado M, Azanza JR, Candel FJ, Cantón R, Carratalà J, et al. Executive summary of the consensus document of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI) and the Spanish Society of Haematology and Haemotherapy (SEHH) on the management of febrile neutropenia in patients with hematological malignancies. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020;38:174–81.

3. Gavillet M, Carr Klappert J, Spertini O, Blum S. Acute leukemia in the time of COVID-19. Leuk Res. 2020;92:106353.

4.Tallman M, Rolling C, Zappasodi P, Schiller G, Mannis G, Olin R, et al. COVID-19 and acute myeloid leukemia: frequently asked questions. 2020. hematology.org.

5.Dillon R, Cahalin P, Cavenagh P, Craddock C, Dennis M, Freeman S, et al. Recommendations for the management of patients with AML during the COVID19 outbreak: a statement from de NRCI AML Working Party. 2020. cureleukaemia.co.uk.

6.Adhikari SP, Meng S, Wu Y, Mao Y, Ye R, Wang Q, et al. Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review. Infect Dis Poverty. 2020;9:29.

7. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet Lond Engl. 2020;395:1054–62.

8.Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382:1787–99.

9. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;21:335–7