10 апреля 2020, 00:00

Взаимосвязь мероприятий общественного здравоохранения и эпидемиологии вспышки COVID-19 в Ухане, Китай

Взаимосвязь мероприятий общественного здравоохранения и эпидемиологии вспышки COVID-19 в Ухане, Китай

Авторы: An Pan et al.

Опубликовано: 10 апреля 2020 г.

Перевод: Наталья Карпова, Фонд профилактики рака

Краткое изложение

Важность: Заболевание коронавирусом 2019 года (COVID-19) стало пандемией, и неизвестно, может ли комплекс мероприятий общественного здравоохранения улучшить контроль над вспышкой.

Цель исследования: оценить связь мероприятий общественного здравоохранения с эпидемиологическими особенностями вспышки COVID-19 в Ухане на протяжении пяти периодов, выделенных в соответствии с ключевыми событиями и мероприятиями.

Дизайн, условия и участники: для данного когортного исследования из муниципальной системы данных были взяты персональные данные по 32 583 лабораторно подтвержденным случаям COVID-19, зарегистрированным в период с 8 декабря 2019 года по 8 марта 2020 года, которые включали возраст пациентов, пол, место жительства, род занятий и тяжесть заболевания.

Меры предотвращения пандемии: Нефармацевтические мероприятия в области общественного здравоохранения, включая санитарные кордоны, ограничение передвижения, социальное дистанцирование, домашнюю изоляцию, централизованный карантин и всеобщее обследование для выявления симптомов.

Основные последствия и показатели: показатели лабораторно подтвержденных заражений COVID-19 (определяемые как число случаев в день на миллион человек) в зависимости от возраста, пола и географического положения были рассчитаны в течение пяти периодов: с 8 декабря по 9 января (отсутствие мероприятий), с 10 по 22 января (массовое перемещение людей в связи с китайским Новым годом), с 23 января по 1 февраля (санитарные кордоны, ограничение движения и домашний карантин), со 2 по 16 февраля (централизованный карантин и лечение) и с 17 февраля по 8 марта (всеобщее обследование для выявления симптомов). Кроме того, за эти периоды было рассчитано эффективное число воспроизводимости SARS-CoV-2 (показатель вторичной передачи).

Результаты:среди 32 583 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 средний возраст пациентов составил 56,7 года (диапазон 0–103; интерквартильный интервал 43,4–66,8), доля женщин среди пациентов — 51,6% (16 817 человек). Ежедневное количество подтвержденных случаев заболевания достигло пика в третий период, а затем снизилось во всех географических регионах и половозрастных группах, за исключением детей и подростков, среди которых число подтвержденных случаев заболевания продолжало расти. Ежедневный подтвержденный уровень заболеваемости за все периоды у местных медицинских работников (130,5 на миллион человек [95% ДИ (доверительный интервал), 123,9–137,2]) был выше, чем у населения в целом (41,5 на миллион человек [95% ДИ, 41,0–41,9]). Доля тяжелых и критических случаев заболевания за изученные пять периодов снизилась с 53,1% до 10,3%. Риск развития тяжелой формы увеличивался с возрастом: по сравнению с лицами в возрасте от 20 до 39 лет (доля тяжелых и критических случаев — 12,1%) пожилые люди (≥ 80 лет) имели более высокий риск развития тяжелой или критической формы болезни (доля — 41,3%; коэффициент риска — 3,61 [95% ДИ, 3,31–3,95]), в то время как более молодые люди (<20 лет) имели риск более низкий (доля — 4,1%; коэффициент риска — 0,47 [95% ДИ, 0,31-0,70]). Эффективное число воспроизводства колебалось выше 3,0 до 26 января, упало ниже 1,0 после 6 февраля и еще сильнее снизилось, став меньше 0,3, после 1 марта.

Выводы и актуальность: ряд разноплановых мероприятий в области общественного здравоохранения был связан по времени с улучшением контроля за вспышкой COVID-19 в Ухане, Китай. Эти выводы могут служить основой для политики общественного здравоохранения в других странах и регионах.

Результаты

Характеристика пациентов с COVID-19

Было проанализировано в общей сложности 32 583 подтвержденных случая. Среди пациентов было 15 766 (48,4%) мужчин и 16 817 (51,6%) женщин (см. таблицу 1). Средний возраст пациентов составил 56,7 года (диапазон 0–103; интерквартильный интервал 43,4–66,8), причем большинство из них (n = 24 203, 74,3%) были в возрасте от 40 до 79 лет (см. таблицу 1).

Талица 1. Характеристика пациентов с подтвержденным COVID-19 в течение пяти периодов в Ухане, Китай

Картинка
Оригинал

Кривая эпидемии в зависимости от даты появления симптомов и основных мероприятий показана на Рис. 1. Большинство случаев заболевания относится к периоду с 20 января по 6 февраля, причем всплеск произошел 1 февраля.

Рисунок 1

Картинка
Оригинал

В период с 8 декабря 2019-го до 9 января 2020 года поступали сообщения об участившихся случаях пневмонии неизвестного происхождения. Пациентов лечат и изолируют, но больше никаких мер не предпринимается. Людям рекомендуют носить медицинские маски, чтобы предотвратить заражение сезонными инфекциями.

В период с 10 по 22 января 2020 года растет число заболевших COVID-19, в том числе заразившихся внутри сообществ и больниц. Пациенты переполняют больницы. Для периода характерен высокий уровень внутрибольничной инфекции у медицинских работников. Происходит массовая миграция, связанная с празднованием китайского Нового года. 20 января сообщается о передаче заболевания от человека к человеку. Никаких мер по-прежнему не предпринимается.

В период с 23 января по 1 февраля 2020 года наблюдается острая нехватка медицинских ресурсов, которая продолжается почти до конца периода. В начале периода выставляются санитарные кордоны в Ухане, с 23 января прекращает работу общественный транспорт и такси, с 25 января внутри города ограничен трафик, а с 26 января запрещены поездки без специального разрешения. В городе закрыты развлекательные центры и публичные места, отменены все общественные мероприятия. Людей обязывают носить медицинские маски, заботиться о личной гигиене (мыть руки, проводить дезинфекцию, делать уборку, проветривать помещения и т. д.) и самостоятельно контролировать температуру тела. Число пациентов растет, продолжаются заражения в больницах и внутри сообществ, люди заболевают целыми семьями. В этот период вводится домашний карантин для людей с подозрением на COVID-19 — тех, у кого наблюдаются респираторные симптомы, и тех, кто близко контактировал с больными. К концу периода появляется больше специализированных палат, оборудования, медработников, тестов, сокращается время ожидания результата теста.

В период со 2 по 16 февраля 2020 года постепенно преодолевается острая нехватка медицинских ресурсов. Вступает в силу обязательное для всех жителей правило «оставайтесь дома». Заметно растет количество госпитализаций до тех пор, пока все пациенты не оказываются изолированы и пролечены. Пациентов централизованно изолируют в государственных больницах и во временных госпиталях Fangcang. Продолжают работать санитарные кордоны, не работает транспорт, закрыты публичные места. Жители продолжают сами проверять температуру тела и следить за симптомами.

В период с 17 февраля по 8 марта 2020года наращиваются медицинские ресурсы, растет число выздоровевших пациентов. Случаев госпитализации становится меньше, заболевших централизованно изолируют в специальных больницах. Временные госпитали Fangcang сворачивают. Сохраняются все ограничения на передвижения и работу публичных мест. Все публичные места, еще открытые к этому времени, закрываются. Распределение товаров, включая лекарства и продукты, происходит централизованно. Люди продолжают сидеть по домам. Проходит всеобщая проверка симптомов силами волонтеров и работников сообществ.

И эпидемическая кривая с включением клинически диагностированных случаев, и эпидемическая кривая, ограничивающая выборку только тяжелыми и критическими случаями, показали сходство с основным анализом. В ранние периоды наблюдалась существенная задержка между датой начала симптомов и датой лабораторного подтверждения, причем отставание со временем уменьшалось (медиана — 26, 15, 10, 6 и 3 дня для пяти периодов соответственно).

Географическое распространение и подтвержденные показатели заболеваемости

Вспышка началась с городских районов и в течение пяти периодов постепенно распространилась на пригородные и сельские районы. Показатели подтвержденных случаев заболевания сильно различались в зависимости от географии, причем наиболее высокие показатели наблюдались в городских округах (Рис. 2).

Рисунок 2

Картинка
Оригинал

Ежедневный подтвержденный показатель заболеваемости на миллион человек увеличился с 2,0 (95% ДИ, 1,8–2,1) до 45,9 (95% ДИ, 44,6–47,1) в период с 10 по 22 января и до 162,6 (95% ДИ, 159,9–165,3) в период с 23 января по 1 февраля, а затем снизился до 77,9 (95% ДИ, 76,3–79,4) в период со 2 по 16 февраля и 17,2 (95% ДИ, 16,6–17,8) после 16 февраля (Таблица 1). У мужчин и женщин наблюдались аналогичные закономерности; при этом у женщин в течение всего периода показатель был несколько выше (43,7 [95% ДИ, 43,0–44,4]), чем у мужчин (39,4 [95% ДИ, 38,8–40,0]).

В общей сложности 1496 местных медицинских работников имели подтвержденные случаи заболевания, что составляет 4,6% от всех случаев (Таблица 1). Суточный показатель заболеваемости среди местных медицинских работников (130,5 на миллион человек [95% ДИ, 123,9–137,2]) был выше, чем в общей популяции (41,5 на миллион человек [95% ДИ, 41,0–41,9]), на протяжении всех периодов. Среди работников здравоохранения этот показатель достиг своего пика в третий период (617,4 на миллион человек [95% ДИ, 576,3–658,4]), но снизился в последние два периода, когда более широко использовались комплексные средства индивидуальной защиты (Таблица 1).

Показатели подтвержденных случаев заболевания и тенденции также различались в зависимости от возраста. Показатель достиг пика в третьем периоде и затем снизился для лиц старше 20 лет, но в то же время продолжил увеличиваться для детей и подростков (< 20 лет) (Таблица 1), особенно для младенцев младше 1 года. За все периоды показатель подтвержденных случаев заболевания среди младенцев младше 1 года составил 7,9 на миллион человек (95% ДИ, 5,8–10,0), в то время как среди других возрастных групп детей и подростков он колебался от 2,0 до 5,4.

Клиническая тяжесть заболевания

Подтвержденные случаи заболевания по имеющимся данным (n = 32 325) были разделены на легкие (n = 15 531, 48,0%), умеренные (n = 9655, 29,9%), тяжелые (n = 6169, 19,1%) и критические (n = 970, 3,0%). Доля тяжелых и критических случаев постепенно уменьшалась с течением времени, составляя 53,1%, 35,1%, 23,5%, 15,9% и 10,3% классифицируемых случаев в периоды с первого по пятый соответственно.

Нескорректированная доля тяжелых и критических случаев увеличивалась с возрастом (4,10% у лиц в возрасте < 20 лет, 12,1% у лиц в возрасте 20–39 лет, 17,4% у лиц в возрасте 40–59 лет, 29,6% у лиц в возрасте 60–79 лет и 41,3% у лиц в возрасте ≥ 80 лет), а соответствующие относительные риски с поправкой на множественные сравнения (ОР) (95% ДИ) составляли 0,47 (0,31–0,70), 1,00 (референтные значения), 1.41 (1.30–1.53), 2.33 (2.16–2.52), и 3.61 (3.31–3.95) соответственно (Таблица 2).

Таблица 2. Связь возраста, пола, рода занятий и периодов вспышки заболевания с тяжелой/критической степенью тяжести COVID-19

Картинка
Оригинал

У женщин риск тяжелого и критического течения заболевания был более низким, чем у мужчин (нескорректированная доля — 20,6% против 23,7%; скорректированный ОР — 0,90 [95% ДИ, 0,86–0,93]), в то время как между медицинскими работниками и другими профессиональными группами не было достоверных различий в клинической тяжести (нескорректированная доля — 17,4% против 22,3%; скорректированный ОР — 1,08 [95% ДИ 0,96–1,21]).

Эффективное число воспроизводства Rt

Оценки эффективного воспроизводства численности Rt варьировались в первом периоде, постепенно увеличивались во втором периоде с пиком 3,82 на 24 января и после этого снижались. Индекс Rt упал ниже 1,0 6 февраля 2020 года, а затем снизился до уровня ниже 0,3 1 марта 2020 года. Суточные расчетные значения Rt приведены в Таблице 3.

Таблица 3. Связь возраста, пола, рода занятий и периодов вспышки заболевания с тяжелой/критической степенью тяжести COVID-19 (примечание: во втором столбце табл. 3 следует читать: массовая миграция, отсутствие серьезных мер)

Картинка
Оригинал

Обсуждение

Согласно этому когортному исследованию, количество случаев COVID-19, частота подтвержденных случаев и Rt были снижены, а контроль над вспышкой в Ухане стал лучше после осуществления разноплановых мероприятий общественного здравоохранения (включая интенсивное ограничение внутригородского и междугороднего движения, меры социального дистанцирования, домашний и централизованный карантин, улучшение обеспечения медицинскими ресурсами и другие меры).

Среди 32 583 подтвержденных случаев COVID-19 у женщин был более высокий процент подтвержденных случаев по сравнению с мужчинами, но мужчины были более склонны к тяжелым или критическим формам заболевания. Это согласуется с предыдущими сообщениями из Китая, свидетельствующими о более высоком коэффициенте смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (2,8% против 1,7%) [18, 19], и другим исследованием группы тяжелобольных пациентов, показывающим, что мужчин было поражено больше (67%), чем женщин (33%) [20]. Хотя причины этих различий неизвестны, вполне возможно, что мужчины чаще являются постоянными курильщиками [21] и имеют более высокую долю сопутствующих заболеваний, что может ухудшить их прогноз. Кроме того, молодые люди были менее подвержены этому заболеванию, что тоже соответствует ранним сообщениям [8, 18, 22], хотя показатель заболеваемости среди детей и подростков продолжал расти. Младенцы в возрасте до 1 года имели самый высокий уровень заболеваемости среди детей и подростков. Эти результаты свидетельствуют о необходимости принять решительные меры по защите уязвимых групп населения, включая как пожилых людей, так и маленьких детей [22, 23], для сокращения среди них случаев передачи инфекции и прогрессирования симптомов.

Уровень заболеваемости среди медицинских работников был существенно выше, чем среди населения в целом, в период с 11 января по 1 февраля, что говорит о высоком риске внутрибольничной инфекции. Это может быть связано с более низкой осведомленностью и неадекватным использованием средств индивидуальной защиты в первые периоды настоящего исследования, а затем с острой нехваткой медицинских ресурсов. Уровень подтвержденных случаев заболевания среди местных медицинских работников быстро снизился в последующие периоды после повышения осведомленности и более широкого использования средств индивидуальной защиты, надлежащей подготовки, адекватной профилактики и управления на уровне больниц, а также поддержки со стороны более чем 30 000 медицинских работников из других провинций Китая. Кроме того, ни один из медицинских работников из других провинций не был заражен, что подтверждает важность тщательной защиты медицинских работников во время вспышки высокозаразного инфекционного заболевания [24].

Результаты этого исследования могут оказаться полезными для нынешних усилий по борьбе с глобальной пандемией COVID-19. Многие страны, регионы и сообщества сталкивались или столкнутся с резким ростом числа заражений [1], как это произошло в Ухане в январе. В Ухане решительные и разноплановые меры по смягчению рисков, сдерживанию и подавлению были связаны по времени с улучшением контроля над эпидемией, когда не было ни эффективных лекарств, ни вакцин. В городе с 10-миллионным населением меры по смягчению рисков, такие как ограничение движения транспорта, отмена общественных собраний и домашний карантин, были связаны с уменьшением передачи инфекции. Однако, несмотря на эти меры, число подтвержденных случаев заболевания продолжало расти в третий период — возможно, отчасти из-за нехватки фармацевтических препаратов и медицинского оборудования, а также из-за несвоевременной диагностики и отсутствия своевременного доступа к лечению. Без быстрой диагностики риск перекрестной инфекции в больницах был высок, и пациенты, вероятно, продолжали заражать членов семьи и тех, с кем имели близкие контакты. Сообщалось, что около 80% случаев кластерной передачи инфекции происходили в Китае в семьях [22].

Наряду с улучшением обеспечения медицинскими ресурсами (специализированные больницы и палаты, использование средств индивидуальной защиты, увеличение возможностей тестирования и ускоренная отчетность, а также своевременное лечение) и улучшением снабжения медицинских работников китайское правительство ввело 2 февраля централизованную политику карантина и лечения. Все пациенты с подтвержденными и предполагаемыми случаями заболевания — те, у кого была лихорадка или респираторные симптомы, а также те, кто близко контактировал с людьми с подтвержденными случаями заболевания, — были распределены в соответствующие больницы или учреждения. Сокращение случаев передачи инфекции в стационарах, домохозяйствах и сообществах, по-видимому, было связано с централизованным карантином пациентов и тех, кто имел с ними тесные контакты. В период с 16 по 18 февраля правительство также инициировало всеобщее обследование «от двери к двери» и «от человека к человеку» для выявления предполагаемых случаев заболевания в сообществах, с чем, вероятно, связано дальнейшее сокращение распространения COVID-19 в Ухане.

Предыдущие исследования показывали разные значения R0 (диапазон 1,40–6,49 со средним значением 3,28) для вспышки COVID-19 из-за различных источников данных, временных периодов и статистических методов [25]. Основываясь на данных о первых 425 пациентах в Ухане, раннее исследование сообщило о R0 = 2,20, основанном на темпе роста эпидемической кривой и последовательном интервале [8], в то время как недавний анализ, основанный на модели передающей сети, показал результат R0 = 3,58 [26], аналогично текущим оценкам в первый и второй период. Это исследование показало, что осуществление мероприятий в области общественного здравоохранения было связано со снижением Rt до уровня ниже 1,0 на 6 февраля и ниже 0,3 на 1 марта, что может иметь значение для глобальных усилий по сдерживанию пандемии [27].

1. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report-76. Accessed April 6, 2020.

who.int

8. Li Q , Guan X , Wu P , et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-1207. doi:10.1056/NEJMoa2001316

ncbi.nlm.nih.gov

18.The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)—China, 2020.China CDC Weekly. 2020;2:113-122.

ncbi.nlm.nih.gov

19.Wu Z , McGoogan JM . Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi:10.1001/jama.2020.2648

jamanetwork.com

20. Yang X , Yu Y , Xu J , et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. S2213-2600(20)30079-5. Published online February 24, 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)30079-5

ncbi.nlm.nih.gov

21. Vardavas CI , Nikitara K . COVID-19 and smoking: a systematic review of the evidence. Tob Induc Dis. 2020;18:20. doi:10.18332/tid/119324

ncbi.nlm.nih.gov

22. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Accessed March 2, 2020.

who.int

23. Wang G , Zhang Y , Zhao J , Zhang J , Jiang F . Mitigate the effects of home confinement on children during the COVID-19 outbreak. Lancet. 2020;395(10228):945-947. doi:10.1016/S0140-6736(20)30547-X

ncbi.nlm.nih.gov

24. Adams JG , Walls RM . Supporting the health care workforce during the COVID-19 global epidemic. JAMA. Published online March 12, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3972

jamanetwork.com

25. Liu Y , Gayle AA , Wilder-Smith A , Rocklöv J . The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. 2020;27(2):taaa021. doi:10.1093/jtm/taaa021

ncbi.nlm.nih.gov

26. Chen TM , Rui J , Wang QP , Zhao ZY , Cui JA , Yin L . A mathematical model for simulating the phase-based transmissibility of a novel coronavirus. Infect Dis Poverty. 2020;9(1):24. doi:10.1186/s40249-020-00640-3

ncbi.nlm.nih.gov

27. Fong MW , Gao H , Wong JY , et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-social distancing measures. Emerg Infect Dis. 2020;26(5). Published online February 6, 2020. doi:10.3201/eid2605.190995

ncbi.nlm.nih.gov


Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи