27 апреля 2020, 00:00

Взаимодействие коронавирусов с АПФ2, ангиотензином II и ингибиторами РАС — обобщение имеющихся данных и представлении о COVID-19

Взаимодействие коронавирусов с АПФ2, ангиотензином II и ингибиторами РАС — обобщение имеющихся данных и представлении о COVID-19

Оригинал: Hypertension Research

Дата публикации: 27 апреля 2020

Специальность: Инфекционные болезни, Лечение COVID-19

Авторы: Hisashi Kai, Mamiko Kai

Перевод: Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

Стремительное распространение нового коронавируса SARS-CoV-2 (коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома – 2) стало причиной продолжающейся пандемии коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19). Недавно было показано, что для проникновения в клетки-мишени хозяина вирус SARS-CoV-2 в качестве рецептора использует ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2). Увеличение экспрессии АПФ2 при применении блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), показанное в исследованиях на животных, стало причиной беспокойства, что эти препараты, БРА и иАПФ, могут увеличить заболеваемость и летальность COVID-19. С другой стороны, данные, полученные на животных, позволяют предположить защитное действие БРА при пневмонии, вызванной COVID-19, поскольку у мышей с инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV, близко родственным с SARS-CoV-2, БРА предотвращали прогрессирование острого повреждения легких. Важно отметить, что до настоящего времени не получено клинических и экспериментальных доказательств, что БРА и иАПФ увеличивают восприимчивость к SARS-CoV-2 или утяжеляют течение и исходы инфекции COVID-19. До появления новых данных рекомендуется продолжать терапию БРА и иАПФ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и гипертензией, особенно у больных с высоким риском, в соответствии с руководящими принципами медикаментозной терапии на основе имеющихся в настоящее время данных.

АПФ2 как рецептор для SARS-CoV и SARS-CoV-2

АПФ2 — это мембранный белок семейства карбоксидипептидаз, который находится во многих органах человека, в том числе в сердце, почках, тонком кишечнике и в меньшей степени в легких. В легких АПФ2 экспрессируется преимущественно в альвеолярных клетках II типа и макрофагах, а также в умеренном количестве — в эпителиальных клетках бронхов и трахеи [1]. АПФ2 расщепляет ангиотензин II с образованием ангиотензина-(1-7) (гептапептида), который активирует MAS-рецептор. Этот протоонкогенный рецептор, в свою очередь, подавляет различные эффекты ангиотензина II, опосредованные рецептором типа 1 к ангиотензину II (AT1R) [2]. Следовательно, активация цепочки АПФ2/ангиотензин-(1-7)/MAS-рецептор препятствует эффектам избыточной активации оси АПФ/ангиотензин II/AT1R (такая активация отмечается при гипертензии, гипертрофии миокарда, сердечной недостаточности и других ССЗ) [2].

С другой стороны, установлено, что у человека фермент АПФ2 служит функциональным рецептором для проникновения вируса SARS-CoV в клетку-мишень [3, 4]. Трансмембранный шиповидный гликопротеин вируса (S-белок, или SARS-CoV-S) связывается с АПФ2 в клеточной мембране; таким образом вирус прикрепляется к клетке-мишени. Затем поверхностные протеазы клетки, например, трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2), действуют на белок SARS-CoV-S, что приводит к слиянию вируса с мембраной клетки хозяина. В результате этого SARS-CoV попадает внутрь клетки-мишени, где начинается его репликация [5]. Кроме того, выключение гена АПФ2 на модели инфекции SARS-CoV у мышей в значительной степени уменьшало инфицирование вирусом и его репликацию [6]. Таким образом, можно предположить, что связывание шиповидного белка SARS-CoV-S с АПФ2 — ключевое условие инфицирования SARS-CoV.

Недавно было показано, что последовательность аминокислот в шиповидном белке SARS-CoV-2-S почти на 80 % совпадает последовательностью в белке SARS-CoV-S, и аффинность обоих белков к АПФ2 одинакова [5, 7, 8]. На культуре клеток in vitro показано, что антитела к АПФ2 человека или иммунная сыворотка ингибируют проникновение вируса в клетку, опосредованное белком SARS-CoV-S [5, 7, 8]. Следовательно, новый вирус SARS-CoV-2 тоже использует фермент АПФ2 для проникновения в клетки-мишени. Однако до сих пор неизвестно, является ли АПФ2 единственным рецептором для инфекции SARS-CoV-2, поскольку в культуре клеток яичника китайского хомяка показано, что вторичным рецептором для SARS-CoV может быть и CD209L (гликопротеиновый лектин типа C, второе название L-SIGN) [9].

АПФ2 и острое повреждение легких

Y мышей, зараженныхSARS-CoV в рамках эксперимента, инфекция вызывала острое повреждение легких и поражение легочной паренхимы, для которого были характерны утолщение стенок альвеол, повышение проницаемости легочных сосудов и инфильтрация воспалительными клетками [6]. После инфекции SARS-CoV у мышей содержание белка АПФ2 в легких значительно снижалось, тогда как уровень АПФ оставался неизменным [6]. Эти данные согласуются с ранее отмеченным наблюдением, что коронавирусы специфично подавляют экспрессию АПФ2 в клетках хозяина, а степень подавления зависит от репликации вируса [10]. Кроме того, у мышей, нокаутных по АПФ2, тяжесть острого повреждения легких, вызванного SARS-CoV, была намного меньше по сравнению с мышами дикого типа [6]. После инфекции SARS-CoV у мышей дикого типа содержание ангиотензина II в легких увеличилось [6]. У мышей с ОРДС, вызванным аспирацией кислоты, функциональные и патологические изменения в легких были похожи на проявления острого повреждения легких при SARS-CoV [11]. После аспирации кислоты содержание ангиотензина II в легких увеличилось, а введение мышам шиповидного белка SARS-CoV-S привело к дальнейшему повышению уровня ангиотензина II [6]. Интересно отметить, что терапия рекомбинантным АПФ2 позволяла вылечивать острое повреждение легких, вызванное аспирацией кислоты [11]. Учитывая все эти данные, предположили следующий механизм повреждения легких, вызванного SARS-CoV: инфекция SARS-CoV уменьшает содержание АПФ2 в легких, что в свою очередь смещает баланс в сторону преобладания активности оси АПФ/ангиотензин II/AT1R по сравнению с осью АПФ2/ангиотензин-(1-7)/MAS-рецептор. В результате происходит неконтролируемое накопление ангиотензина II, которое через активацию AT1R приводит к острому повреждению легких [6].

Необходимо заметить, что похожий механизм предполагается и для тяжелого повреждения легких, вызванного вирусом птичьего гриппа А H5N1, который поражал людей по всему миру и имел высокий процент летальности. У мышей, зараженных вирусом H5N1, снижается экспрессия АПФ2 в легких и повышается уровень ангиотензина II в сыворотке [12]. У мышей, нокаутных по АПФ2, инфекция H5N1 приводит к более выраженному острому повреждению легких, тогда как применение рекомбинантного человеческого АПФ2 снижает степень повреждения легких у мышей при H5N1 [12]. На других моделях острого повреждения легких/ОРДС у мышей, например, при аспирации кислоты, сепсисе и лекарственном фиброзе легких, было показано, что неблагоприятное воздействие на легкие уменьшает экспрессию АПФ2, выключение гена АПФ2 усиливает острое повреждение легких, а введение экзогенного АПФ2 или выключение гена AT1R предотвращает повреждение легких [11, 13].Исходя из этих данных предполагается, что защитное действие АПФ2, а также ухудшение состояния, вызванное ангиотензином II и AT1R при снижении концентрации АПФ2, не специфичны для поражения легких при SARS, а могут быть общей характеристикой острого повреждения легких/ОРДС при различных вирусных инфекциях и других заболеваниях легких.

Влияние ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) на АПФ2 и повреждение легких при SARS-CoV

Увеличение концентрации мРНК или белка АПФ2 при действии ряда БРА (например, олмесартана, телмисартана, лозартана и азилсартана) было показано у животных на моделях кардиологических заболеваний (гипертрофии миокарда, связанной с артериальной гипертензией, аутоиммунном миокардите, дилатационной кардиомиопатии, инфаркте миокарда и диабетической кардиомиопатии) [14–20], при хронической болезни почек (гипертензивной нефропатии и диабетической нефропатии [21, 22]), а также в сердце и почечных сосудах здоровых крыс [23, 24], аорте (но не в сонной артерии) у крыс с гипертензией [25, 26]. Ингибирование АПФ2 не относится к фармакологическим свойствам иАПФ. На здоровых крысах было показано, что лизиноприл в умеренной степени увеличивает концентрацию мРНК АПФ2, но не влияет на активность АПФ2 в сердце [23]. На модели инфаркта миокарда валсартан, рамиприл и их комбинация не влияли на экспрессию АПФ2 в сердце [27]. Следует отметить, что дозы БРА и иАПФ в исследованиях на животных были намного выше доз, используемых в клинической практике, поэтому показанное влияние препаратов на экспрессию и активность АПФ2 нельзя экстраполировать на клиническую ситуацию. Еще одно важное примечание: клинические данные о влиянии БРА или иАПФ на экспрессию или активность АПФ2 в тканях человека in vivo отсутствуют. Хотя в нескольких клинических исследованиях оценивалось изменение концентрации растворимой формы АПФ2 в плазме и моче у пациентов с гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих БРА или иАПФ, концентрация растворимой формы в плазме и моче не может быть надежным маркером активности АПФ2 в тканях, особенно АПФ2, связанного с мембраной [28]. Следует отметить, что влияние БРА или иАПФ на экспрессию АПФ2 в легких не было показано ни у людей, ни у животных. Пока даже на моделях у животных не получено данных о том, может ли изменение концентрации АПФ2 (например, увеличение его концентрации при применении БРА) способствовать связыванию SARS-CoV и других вирусов с мембраной и их проникновению в клетку.

С другой стороны, показано, что профилактическое применение БРА лозартана уменьшало выраженность отека легких и острого легочного повреждения у мышей после аспирации кислоты и введения белка SARS-CoV-S [6]. Эти результаты вместе с данными о повышении уровня ангиотензина II в легких [6] позволяют предположить, что даже если гипотеза об увеличении вирусной нагрузки при повышении концентрации АПФ2 верна, суммарный эффект БРА в отношении острого повреждения легких, вызванного SARS-CoV, на этой модели у животных остается благоприятным. Другое возможное объяснение полученных данных заключается в том, что применение БРА до инфицирования SARS-CoV повышало исходный уровень АПФ2, благодаря чему даже после ингибирования АПФ2 при инфекции SARS-CoV, концентрация АПФ2 оставалась достаточно высокой и оказывала защитное действие против повреждения легких [28, 29]. При интерпретации результатов этого исследования нужно помнить, что эффект лозартана был отмечен у мышей после введения белка SARS-CoV-S и аспирации кислоты, но не у мышей, которым вводили только белок SARS-CoV-S. Кроме того, отсутствуют данные о концентрации АПФ2 в легких до и после введения белка SARS-CoV-S и аспирации кислоты у мышей, получавших и не получавших предварительную терапию лозартаном.

Свежие данные при COVID-19

В более ранних исследованиях отмечено, что летальность COVID-19 выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, у пожилых пациентов, пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ССЗ, хроническими заболеваниями легких и злокачественными образованиями [30, 31]. Поскольку пациенты с гипертензией и ССЗ с большой вероятностью получают иАПФ или БРА, возникло беспокойство, не могут ли иАПФ и БРА утяжелять течение и увеличивать летальность при COVID-19 [32]. Однако причинная связь может быть другой: пожилые пациенты относятся к группе наибольшего риска при COVID-19 и одновременно имеют множество сопутствующих заболеваний, в том числе гипертензию и ССЗ; кроме того, в этих ранних исследованиях не проводились поправки на возраст и другие факторы, затрудняющие оценку заболеваемости и летальности [28, 33, 34]. Действительно, в недавнем многоцентровом ретроспективном когортном исследовании с участием 191 пациента из Уханя, Китай, с подтвержденным диагнозом COVID-19 мультифакторный регрессионный анализ показал, что независимыми факторами риска внутрибольничной летальности были пожилой возраст, более высокая оценка по шкале органной недостаточности SOFA и более высокая концентрация D-димера на ранних стадиях инфекции COVID-19, но не наличие гипертензии, диабета и ишемической болезни сердца [35].

В небольшом исследовании у пациентов с пневмонией COVID-19 было показано повышение плазменной концентрации ангиотензина II и ее линейная корреляция с вирусной нагрузкой и степенью повреждения легких [36]. Поскольку одновременно было отмечено повышение концентрации различных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α и других), неясно, было ли изменение концентрации ангиотензина II причиной или следствием цитокинового шторма у пациентов с COVID-19 [37]. Что касается эффектов БРА и иАПФ, ретроспективное одноцентровое исследование с участием 112 пациентов с COVID-19 показало, что применение БРА и иАПФ не влияло на тяжесть и летальность инфекции COVID-19 у пациентов с ССЗ [38]. В настоящее время в Италии продолжается исследование по методу «случай-контроль» с целью уточнить влияние иАПФ и БРА на течение инфекции COVID-19 (NCT04318418). Таким образом, на сегодняшний день нет крупных исследований, которые бы убедительно показали нейтральное, благоприятное или неблагоприятное влияние БРА и иАПФ на восприимчивость к SARS-CoV-2, а также тяжесть и исходы инфекции COVID-19 [28, 29, 33, 34, 39].

Предполагаемая лекарственная терапия, направленная на АПФ2 и ангиотензин II

Помимо разработки вакцины и новых противовирусных препаратов, к возможным методам лечения COVID-19 относится изменение активности ренин-ангиотензиновой системы, в частности, АПФ2 и ангиотензина II. На основании того, что у мышей с острым повреждением легких и инфекцией SARS-CoV предполагается положительный эффект БРА [6], сейчас проводятся два многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования (РКИ) с целью оценить влияние лозартана на летальность и частоту госпитализации у пациентов с COVID-19, которым требуется (NCT04312009) или не требуется (NCT04311177) госпитализация соответственно.

Еще один возможный препарат для предотвращения пневмонии COVID-19 — это рекомбинантный АПФ2. Как описано выше, эффективность экзогенного рекомбинантного АПФ2 показана у животных на моделях острого повреждения легких/ОРДС [11, 12]. Возможно также, что растворимая форма АПФ2 в крови может действовать как «ложный» рецептор для SARS-CoV-2 и конкурентно ингибировать проникновение вируса в клетки-мишени хозяина, опосредованное связыванием с мембранным АПФ2. Чтобы оценить эффективность человеческого рекомбинантного АПФ2 в лечении COVID-19, было запланировано пилотное рандомизированное контролируемое клиническое исследование (NCT04287686). Однако 17 марта 2020 это исследование было прекращено.

TMPRSS2 — это мембранная протеаза, которая расщепляет АПФ2, то есть участвует в ключевой фазе слияния SARS-CoV-2 с мембраной клетки-мишени, в результате чего вирус попадает в клетки [5]. Нафамостата мезилат и камостата мезилат — это ингибиторы TMPRSS2, которые применяются в Японии для лечения острого панкреатита. В настоящее время в Японии проводится клиническое исследование эффективности нафамостата и камостата при COVID-19 (https://www.utokyo.ac.jp/focus/en/articles/z0508_00083.html).

Список литературы:

1. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004;203:631–7. https://doi.org/10.1002/path.1570

2. Santos RAS, Sampaio WO, Alzamora AC, Motta-Santos D, Alenina N, Bader M, et al. The ACE2/angiotensin-(1-7)/MAS axis of the renin-angiotensin system: focus on angiotensin-(1-7). Physiol Rev. 2018;98:505–53 https://doi.org/10.1152/physrev.00023.2016

3. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, Sui J, Wong SK, Berne MA, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature. 2003;426:450–3 https://doi.org/10.1038/nature02145

4. Turner AJ, Hiscox JA, Hooper NM. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharm Sci. 2004;25:291–4.https://doi.org/10.1016/j.tips.2004.04.001

5. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271–80. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052

6. Kuba K, Imai Y, Rao S, Gao H, Guo F, Guan B, et al. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung injury. Nat Med. 2005;11:875–9 https://doi.org/10.1038/nm1267

7. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579:270–3. https://doi.org/10.1038/ s41586-020-2012-7.

8. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell. 2020;181(2):281–92. https://doi.org/10.1016/j. cell.2020.02.058

9. Jeffers SA, Tusell SM, Gillim-Ross L, Hemmila EM, Achenbach JE, Babcock GJ, et al. CD209L (L-SIGN) is a receptor for severe acute respiratory syndrome coronavirus. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:15748–53. https://doi.org/10.1073/pnas.0403812101

10. Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, Milewska A, Pyrc K, Buelow E, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol. 2012;93:1924–9 https://doi.org/10.1099/vir.0.043919-0

11. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005;436:112–6 https://doi.org/10.1038/nature03712

12. Zou Z, Yan Y, Shu Y, Gao R, Sun Y, Li X, et al. Angiotensinconverting enzyme 2 protects from lethal avian influenza A H5N1 infections. Nat Commun. 2014;5:3594 https://doi.org/10.1038/ncomms4594

13. Li X, Molina-Molina M, Abdul-Hafez A, Uhal V, Xaubet A, Uhal BD. Angiotensin converting enzyme-2 is protective but downregulated in human and experimental lung fibrosis. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2008;295:L178–85 https://doi.org/10.1152/ajplung.00009.2008

14. Agata J, Ura N, Yoshida H, Shinshi Y, Sasaki H, Hyakkoku M, et al. Olmesartan is an angiotensin II receptor blocker with an inhibitory effect on angiotensin-converting enzyme. Hypertens Res. 2006;29:865–74. https://doi.org/10.1291/hypres.29.865

15. Wang X, Ye Y, Gong H, Wu J, Yuan J, Wang S, et al. The effects of different angiotensin II type 1 receptor blockers on the regulation of the ACE-AngII-AT1 and ACE2-Ang(1-7)-Mas axes in pressure overload-induced cardiac remodeling in male mice. J Mol Cell Cardiol. 2016;97:180–90. https://doi.org/10.1016/j.yjmcc.2016.05.012

16. Sukumaran V, Veeraveedu PT, Gurusamy N, Lakshmanan AP, Yamaguchi K, Ma M, et al. Olmesartan attenuates the development of heart failure after experimental autoimmune myocarditis in rats through the modulation of ANG 1-7 mas receptor. Mol Cell Endocrinol. 2012;351:208–19. https://doi.org/10.1016/j.mce.2011.12.010

17. Sukumaran V, Veeraveedu PT, Gurusamy N, Yamaguchi K, Lakshmanan AP, Ma M, et al. Cardioprotective effects of telmisartan against heart failure in rats induced by experimental autoimmune myocarditis through the modulation of angiotensinconverting enzyme-2/angiotensin 1-7/mas receptor axis. Int J Biol Sci. 2011;7:1077–92. https://dx.doi.org/10.7150%2Fijbs.7.1077

18. Sukumaran V, Veeraveedu PT, Lakshmanan AP, Gurusamy N, Yamaguchi K, Ma M, et al. Olmesartan medoxomil treatment potently improves cardiac myosininduced dilated cardiomyopathy via the modulation of ACE-2 and ANG 1-7 Mas receptor. Free Radic Res. 2012;46:850–60. https://doi.org/10.3109/10715762.2012.684878

19. Ishiyama Y, Gallagher PE, Averill DB, Tallant EA, Brosnihan KB, Ferrario CM. Upregulation of angiotensin-converting enzyme 2 after myocardial infarction by blockade of angiotensin II receptors. Hypertension. 2004;43:970–6. https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000124667.34652.1a

20. Sukumaran V, Tsuchimochi H, Tatsumi E, Shirai M, Pearson JT. Azilsartan ameliorates diabetic cardiomyopathy in young db/db mice through the modulation of ACE-2/ANG 1-7/Mas receptor cascade. Biochem Pharm. 2017;144:90–9. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2017.07.022

21. Iwanami J, Mogi M, Tsukuda K, Wang XL, Nakaoka H, Ohshima K, et al. Role of angiotensin-converting enzyme 2/angiotensin-(1- 7)/Mas axis in the hypotensive effect of azilsartan. Hypertens Res. 2014;37:616–20. https://doi.org/10.1038/hr.2014.49

22. Lakshmanan AP, Thandavarayan RA, Watanabe K, Sari FR, Meilei H, Giridharan VV, et al. Modulation of AT-1R/MAPK cascade by an olmesartan treatment attenuates diabetic nephropathy in streptozotocin-induced diabetic mice. Mol Cell Endocrinol. 2012;348:104–11 https://doi.org/10.1016/j.mce.2011.07.041

23. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensinconverting enzyme 2. Circulation. 2005;111:2605–10. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461

24. Soler MJ, Ye M, Wysocki J, William J, Lloveras J, Batlle D. Localization of ACE2 in the renal vasculature: amplification by angiotensin II type 1 receptor blockade using telmisartan. Am J Physiol Ren Physiol. 2009;296:F398–405. https://doi.org/10.1152/ajprenal.90488.2008

25. Zhong JC, Ye JY, Jin HY, Yu X, Yu HM, Zhu DL, et al. Telmisartan attenuates aortic hypertrophy in hypertensive rats by the modulation of ACE2 and profilin-1 expression. Regul Pept. 2011;166:90–7. https://doi.org/10.1016/j.regpep.2010.09.005

26. Igase M, Strawn WB, Gallagher PE, Geary RL, Ferrario CM. Angiotensin II AT1 receptors regulate ACE2 and angiotensin-(1- 7) expression in the aorta of spontaneously hypertensive rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;289:H1013–9 https://doi.org/10.1152/ajpheart.00068.2005

27. Burchill LJ, Velkoska E, Dean RG, Griggs K, Patel SK, Burrell LM. Combination renin–angiotensin system blockade and angiotensin-converting enzyme 2 in experimental myocardial infarction: implications for future therapeutic directions. Clin Sci. 2012;123:649–58. https://doi.org/10.1042/CS20120162

28. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin–angiotensin–aldosterone system Iinhibitors in patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382:1653–9. https://doi.org/10.1056/NEJMsr2005760

29. Kuster GM, Pfister O, Burkard T, Zhou Q, Twerenbold R, Haaf P, et al. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19?. Eur Heart J. 2020; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235.

30. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA. 2020; https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648.

31. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

32. Sommerstein R, Gråni C. Rapid response: preventing a Covid-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal Covid19. BMJ. 2020;368:m810 https://doi.org/10.1136/bmj.m810.

33. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation. 2020; https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.046941.

34. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-angiotensin system blockers and the COVID-19 pandemic: at present there is no evidence to abandon renin-angiotensin system blockers. Hypertension. 2020; https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA. 120.15082

35. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 30566-3.

36. Liu Y, Yang Y, Zhang C, Huang F, Wang F, Yuan J, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. 2020;63:364–74 https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

37. Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: a storm is raging. J Clin Investig. 2020; https://doi.org/10.1172/JCI137647.

38. Peng YD, Meng K, Guan HQ. Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48: E004 https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112148-20200220-00105

39. Patel AB, Verma A. COVID-19 and angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. What is the evidence?. JAMA. 2020; https://doi.org/10.1001/jama.2020. 4812