Влияние сердечной недостаточности и показателей кардиотропных маркеров на прогноз пациентов с COVID-19: систематический обзор и метаанализ

Оригинал: Indian Heart Journal

Автор: Tarun Dalia et al.

Опубликовано: 09 декабря 2020, IHJ

Перевод: Снежанна Генинг, Фонд "Не напрасно!"

Резюме

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания ухудшают исход COVID-19. Особенно это касается острой патологии, определяемой по повышенному уровню высокочувствительного тропонина. Данных о влиянии застойной сердечной недостаточности (СН) на исходы у пациентов с COVID-19 очень мало.

Методы

Мы провели поиск литературы в базах данных PubMed / Medline, EMBASE и Google Scholar с 01.11.2019 по 06.07.2020 и проанализировали все исследования, в которых сообщалось о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, их биомаркерах, тяжести заболевания и выживаемости при COVID-19. Объединенные данные выбранных исследований мы использовали для метаанализа, чтобы определить влияние факторов риска и повышения уровней сердечных биомаркеров на тяжесть заболевания и / или смертность.

Результаты

Мы собрали данные о 5967 пациентах с COVID-19 из 20 отдельных исследований и обнаружили, что как у умерших, так и у людей с тяжелым течением был повышен риск острого сердечного повреждения и сердечных аритмий. Объединенный относительный риск (ОР) составлял 8,52 (95% ДИ 3,63–19,98) (p <0,001) и 3,61 (95% ДИ 2,03–6,43) (p = 0,001), соответственно. Средняя разница в уровнях тропонина-I, КФК-MB и NT-proBNP была выше у тяжелобольных и позже умерших пациентов. ОР внутрибольничной летальности составило 2,35 (95% ДИ 1,18–4,70) (p = 0,022) и 1,52 (95% ДИ 1,12–2,05) (p = 0,008) среди пациентов, у которых ранее были СН и гипертензия, соответственно.

Выводы

Кардиальная патология при COVID-19, по-видимому, значительно ухудшает прогноз пациентов. Наличие хронической сердечной недостаточности и высоких уровней сердечных биомаркеров, таких как NT-pro BNP и КФК-MB у пациентов с COVID-19 коррелирует с худшим исходом.

Влияет ли тяжесть COVID-19 на риск возникновения острой сердечной патологии?

Мы обнаружили, что как у умерших, так и у тяжелобольных COVID-19 пациентов (фульминантная группа) риск острого повреждения сердца был в 8 раз выше, чем у выживших / нетяжелых пациентов (нефульминантная группа); объединенное ОР составило 8,52 (95% ДИ 3,63–19,98) (р <0,001). Аналогичная тенденция к увеличению риска наблюдалась для любой сердечной аритмии; объединенное ОР составило 3,61 (95% ДИ 2,03–6,43) (p = 0,001).

Гипотезы о механизме повреждения миокарда при COVID-19

Точные механизмы повреждения миокарда при COVID-19 на данный момент неясны. Есть две гипотезы: инфаркт миокарда может быть вызван либо «цитокиновым штормом», предполагаемым по повышенным уровням интерлейкина-6 и лактатдегидрогеназы, либо прямым воздействием вируса на миокард и подавлением экспрессии белка АПФ2 в кардиомиоцитах. Предполагается, что белок АПФ2 защищает миокард и легкие от повреждения, снижая уровень артериального давления, воспаления и фиброза. [1] [43] [44] [45]

У пациентов с COVID-19 зафиксированы несколько видов нарушений ритма — атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, полиморфная желудочковая тахикардия и электромеханическая диссоциация. [46] Точный механизм нарушений ритма до сих пор полностью не выяснен.

При COVID-19 встречается миокардит. Повышение уровней воспалительных биомаркеров также может указывать на прямое поражение проводящей системы. [47] Более того, препараты, используемые для лечения пациентов с COVID-19, могут увеличивать интервал QTc и вызывать опасные для жизни аритмии. [48]

Влияет ли наличие предсуществующей сердечной недостаточности и гипертонической болезни на риск смерти среди пациентов с COVID-19?

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 и/или те, кто не выжил (фульминантная группа), имели значительно более высокое бремя сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с нетяжелыми случаями и выжившими (нефульминантная группа).

Мы обнаружили, что риск смерти был значительно выше у пациентов с ХСН; ОР 3,38 (95% ДИ 1,80–6,32) (p = 0,004); однако риск смерти в стационаре у пациентов с гипертонией не был признан статистически значимым; ОР 1,57 (95% ДИ 0,97–2,56) (p = 0,06).

Каков механизм повышения смертности пациентов с COVID-19 при наличии предсуществующей сердечной недостаточности?

АПФ2 противодействует эффекту ангиотензина II при состояниях с чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой системы, таких как сердечная недостаточность. [1] Известно, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью наблюдается нарушение регуляции внутриклеточного содержания кальция [49]. COVID-19 может вызывать гипоксию за счет внутриклеточного избытка кальция и апоптоза кардиомиоцитов. [50] Это может приводить к увеличению смертности у пациентов с ХСН.

Как эти результаты соотносятся с данными других исследований?

Наши результаты согласуются с другими метаанализами, в которых сделан вывод о высокой вероятности развития фульминантной формы СOVID-19 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [37] [38] В последнем исследовании Lala et. авторы обнаружили, что сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с COVID-19 увеличивают их предрасположенность к повреждению миокарда и повышают риск смерти. [39] Предыдущие систематические обзоры и метаанализы изучали комбинированное влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на исходы COVID-19, тогда как мы в основном сосредоточились на влиянии изолированной ХСН на исходы COVID-19. Кроме того, в предыдущих исследованиях участвовали пациенты в основном из Юго-Восточной Азии, мы же включали пациентов из других географических регионов.

Отличаются ли сывороточные уровни маркеров повреждения миокарда при различной тяжести COVID-19?

Уровни тропонина-I были выше в фульминантной группе, но разница не достигла статистической значимости; средняя разница (MD) составила 77,93 пг / мл (95% ДИ -6,47–162,33) (p = 0,067). Уровни КФК-MB [MD 1,98 нг / мл (95% ДИ 0,72–3,24) (p = 0,012)] и NT-proBNP [MD 1141,73 пг / мл (95% ДИ 336.60–1946,86) (p = 0,011)] были значительно выше у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 в отдельных исследованиях.

Чтобы оценить вмешивающиеся факторы, мы использовали модели мета-регрессии уровней сердечных биомаркеров с поправкой на возраст пациента, статус курения, наличие гипертонии и диабета. Наша регрессионная модель показала статистически значимую связь средней разницы сывороточных уровней NT-pro BNP только с наличием сахарного диабета.

Почему уровень NT-pro BNP в крови при COVID-19 имеет значение?

Повышенное напряжение стенки желудочка из-за гипоксии, вызванной легочной гипертензией, нарушение клиренса у тяжелобольных пациентов с почечной недостаточностью — вот механизмы, которые могут привести к повышению уровня NT-pro BNP у пациентов с COVID-19. [53] Высокие уровни NT-pro BNP ассоциированы с повышенной смертностью среди пациентов с COVID-19. [54] Недавний систематический обзор, который преимущественно включал пациентов из Китая, также показал повышение смертности. [55] Эти результаты согласуются с нашими, хотя мы анализировали данные из разных регионов мира.

Каковы ограничения данного исследования?

Наш систематический обзор неизбежно имеет определенные ограничения, такие как неоднородность между исследованиями и потенциальные систематические ошибки. Другой важный аспект — это ретроспективный дизайн включенных исследований, а также отсутствие индивидуализированной информации о степени тяжести болезни и некоторых других медицинских данных (например, статуса курения), из-за чего мы не смогли скорректировать результаты с учетом сопутствующих заболеваний и других вмешивающихся переменных.