8 мая 2020, 00:00

Тайну тромбоза при коронавирусе все сложнее разгадать

Тайну тромбоза при коронавирусе все сложнее разгадать

Тип: статья

Автор: Cassandra Willyard

Опубликовано: Nature 08.05.2020

Оригинал: nature.com

Источник: medach.pro

Перевод: Антон Поснов (Медач)

Редакция: Дарья Филатова (Медач)

Картинка
Оригинал

Начинаются исследования для выяснения механизмов, приводящих к смертельным осложнениям COVID-19.

Пурпурная сыпь, отеки ног, забитые катетеры и внезапная смерть — тромбы, большие и малые, являются частым осложнением COVID-19, и исследователи только начинают выяснять, почему. В течение нескольких недель поступали сообщения о системных последствиях этого заболевания, многие из которых вызваны тромбами. «Это похоже на бурю кровяных сгустков», — говорит Бехнуд Бикдели, резидент четвертого года обучения по кардиологии в Колумбийском университете в Нью-Йорке. Любой человек с тяжелым заболеванием подвержен риску развития тромбоза, но госпитализированные пациенты с COVID-19, как показала практика, еще более восприимчивы.

Исследования, проведенные в Нидерландах и Франции, позволяют предположить, что тромбоз проявляется у 20–30 % тяжелобольных пациентов с COVID-19 [1,2]. Ученые выдвигают несколько правдоподобных гипотез, объясняющих это явление; исследования же, направленные на получение механистических доказательств, только начинаются. В условиях роста числа летальных исходов исследователи ценой больших усилий пытаются проверить действие антитромботических лекарств при коронавирусной инфекции.

Двойной удар

Тромбы, желеобразные скопления клеток и белков, являются естественным механизмом остановки кровотечения. Некоторые исследователи рассматривают тромбозы как ключевую особенность COVID-19. Однако ученых озадачивают не только само их наличие, но и то, как они проявляются. «В манифестации тромбозов есть некоторые необычные моменты», — говорит Джеймс О'Доннелл, директор Ирландского центра сосудистой биологии при Королевском колледже хирургов в Дублине.

Антикоагулянты не могут надежно предотвратить тромбообразование у пациентов с COVID-19, и молодые люди умирают от инсультов, вызванных закупоркой просвета сосудов головного мозга. При этом многие пациенты имеют резко повышенные уровни D-димера — белкового фрагмента, который образуется при растворении тромба.

Высокие уровни D-димера, по-видимому, являются мощным предиктором смертности среди госпитализированных пациентов, инфицированных коронавирусом [3].

Исследователи также наблюдали микроскопические тромбы в самых мелкокалиберных сосудах тела. Джеффри Лоуренс, гематолог из Weill Cornell Medicine в Нью-Йорке, и его коллеги исследовали образцы легких и кожи у трех человек, инфицированных COVID-19, и обнаружили, что просветы капилляров были обтурированы микротромбами [4]. Другие группы исследователей, в том числе группа во главе с О'Доннеллом, сообщили о схожих результатах [5].

«Это не то, что можно ожидать увидеть у человека с просто тяжелой инфекцией», — говорит он. «Это действительно что-то неизведанное». Понятие механизма тромбообразования при COVID-19 может помочь объяснить, почему у некоторых пациентов наблюдаются критически низкие показатели содержания кислорода в крови и почему механическая вентиляция часто не помогает. О'Доннелл называет это «двойным ударом». Во время пневмонии альвеолы в легких закупориваются жидкостью или гноем, а микротромбы ограничивают прохождение через них насыщенной кислородом крови.

Воздействие вируса

Почему происходит тромбообразование, остается загадкой. Одним возможным механизмом является непосредственное действие SARS-CoV-2 на эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды. Эндотелиальные клетки содержат тот же рецептор ангиотензин-превращающего фермента второго типа (АПФ-2), который использует коронавирус для проникновения в клетки легких. Есть свидетельства того, что эндотелиальные клетки могут стать инфицированными: исследователи из Университетской больницы Цюриха в Швейцарии и Brigham and Women’s Hospital в Бостоне, штат Массачусетс, обнаружили SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках внутри ткани почек [6]. У здоровых людей кровеносный сосуд представляет собой «очень гладкую трубу», как ее назвал Питер Лью, главный научный сотрудник Института Сердца Университета Оттавы. Гладкая поверхность эндотелия предотвращает образование тромбов. Вирусная инфекция может повредить эти клетки, побуждая их вырабатывать белки, которые запускают процесс тромбообразования.

Воздействие вируса на иммунную систему также может повлиять на тромбообразование. У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки выделять поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано различными механизмами с коагуляцией и тромбообразованием. Вирус, по-видимому, активирует систему комплемента — защитный механизм, который вызывает свертывание крови. Группа Лоуренса обнаружила, что затромбированные мелкокалиберные сосуды в легких и коже у пациентов с COVID-19 содержали большое количество белков комплемента. «Системы комплемента, воспаления и коагуляции взаимосвязаны», — говорит Агнес Ли, директор Программы гематологических исследований в Университете Британской Колумбии в Ванкувере, Канада. «У некоторых пациентов с COVID-19 все эти системы чрезмерно активны».

Но доктор Ли добавляет, что могут быть задействованы и другие факторы, не являющиеся специфичными для COVID-19. Люди с заболеваниями, требующими госпитализации, обычно имеют ряд факторов риска тромбообразования. Они могут быть пожилыми или иметь избыточный вес, могут иметь высокое артериальное давление или сахарный диабет. У таких пациентов бывает высокая лихорадка и ввиду серьезности их состояния, вероятно, они обездвижены. Также они могут иметь генетическую предрасположенность к гиперкоагуляции или принимать препараты, повышающие риск свертывания крови. «Это похоже на серьезный шторм», — делится своими мыслями доктор Ли.

Гонка за новыми методами лечения

Несмотря на то, что исследователи только начинают искать ответ на вопрос, как происходит тромбообразование у пациентов с COVID-19, они спешат протестировать новые методы лечения, направленные на предотвращение тромбообразования и тромболизис. Антикоагулянты входят в стандарты лечения пациентов в отделении интенсивной терапии, и пациенты с COVID-19 не являются исключением. Однако предметом горячих дебатов остаются дозировки. «Вопрос в том, насколько агрессивными нам следует быть?» — говорит Роберт Флауменхафт, начальник отдела по исследованию гомеостаза и тромбоза в Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Нью-Йорке. Исследователи из Медицинской школы Mount Sinai, также в Нью-Йорке, сообщили, что госпитализированные пациенты с COVID-19, находящиеся на искусственной вентиляции легких и получающие антикоагулянты, имели более низкую смертность, чем те, кто их не получал. Однако команда исследователей не могла исключить и другие объяснения данным наблюдениям; не стоит забывать о том, что большие дозы антикоагулянтов представляют опасность для жизни пациентов [7].

В Колумбийском университете в Нью-Йорке начинается клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности стандартных доз антикоагулянтов с более высокими дозами у пациентов, которые находятся в критическом состоянии с COVID-19. Подобные исследования также запланированы для Канады и Швейцарии. Ученые из Медицинского центра Beth Israel Deaconess начали регистрацию клинического испытания для оценки еще более мощного средства от тромбоза, называемого тканевым активатором плазминогена (tPA). Этот препарат является более эффективным, но его использование представляет более высокий риск серьезных кровотечений, чем лечение антикоагулянтами.

Ученые надеются, что перечисленные исследования предоставят данные, которые смогут помочь врачам принимать трудные решения при лечении пациентов с COVID-19.

Доктор Ли беспокоится о нарастании «реакционности» терапии. «Люди меняют свой терапевтический подход, опираясь на общественное и личное мнение», — говорит она. Доктор Ли понимает причины возникновения такого импульса, но при этом напоминает о том, что «главное правило для нас — “не навреди”».

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪