Совместное руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов, Британского общества гинекологической эндоскопии и Британского гинекологического онкологического общества по оказанию помощи женщинам с аномальными маточными кровотечениями в период пандемии коронавируса (COVID-19)

Оригинал: rcog.org.uk

Автор: The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)

Опубликовано: 18 мая 2020, The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (www.rcog.org.uk)

Перевод: Анна Ковалева, Фонд профилактики рака

Данная статья представляет собой совместно разработанный стандарт ведения женщин с аномальными маточными кровотечениями (обильное менструальное, межменструальное, постменопаузальное или посткоитальное кровотечение) во время текущей пандемии. Это часто встречающиеся симптомы, которые снижают качество жизни и вызывают беспокойство относительно возникновения гинекологических раковых заболеваний.

Статья включает национальное руководство по возобновлению гинекологической помощи для диагностики и лечения аномального маточного кровотечения в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Королевским колледжем акушерства и гинекологии [1]. Также в статье представлены рекомендации по оказанию помощи для отдельных практикующих врачей, руководителей служб и уполномоченных лиц по смягчению последствий сокращения человеческих и материальных ресурсов.

Наши цели:

1. Снизить риск передачи вируса SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19, от человека к человеку (горизонтальный механизм передачи).

2. Максимально эффективно использовать ограниченные человеческие и материальные ресурсы.

3. Обеспечить доступ к своевременному, безопасному и эффективному лечению аномальных маточных кровотечений в условиях нарушения обычного функционирования системы здравоохранения.

Плановые и факультативные процедуры, которые проводятся амбулаторно и стационарно, должны посещать только те пациенты, у которых нет симптомов заболевания. При этом они должны соблюдать меры социальной дистанции. Для этого могут потребоваться новые способы ведения приема пациентов, реорганизация зон ожидания, палат и/или сокращение амбулаторного приема, тестирования и хирургической помощи. Необходимо следовать местным протоколам и национальным руководствам [2].

Обильное менструальное кровотечение

─ Женщины с обильными менструальными кровотечениями изначально должны получать помощь дистанционно. Им необходимо объяснить, что в их случае риск наличия злокачественной опухоли незначителен [3].

─ Необходимо собрать анамнез, чтобы оценить тяжесть симптомов, возможное наличие анемии и вероятную причину кровотечения.

─ Если симптомы анемии отсутствуют или анемия имеет легкую степень тяжести, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании рекомендует начать лечение после исключения противопоказаний [4].

─ Экстренная госпитализация для дальнейшего лечения необходима в случае обильного/длительного менструального кровотечения, вследствие которого возникают:

• Подозрение на тяжелую анемию
• Симптомы геморрагического шока.

─ Госпитализация для дальнейшего лечения и последующего наблюдения в течение 30 дней необходима в случае:

• Продолжительного обильного кровотечения при отсутствии эффекта от лечения оральными препаратами, рекомендованными Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании, при этом:

1. Женщина не может с ним справиться самостоятельно
2. Кровотечение ассоциировано с факторами риска заболевания эндометрия (атипичная гиперплазия или рак), например патологическое ожирение (ИМТ >/=40), ожирение (ИМТ >/=35) у женщин в возрасте старше 40 лет, синдром Линча.

• Подозрения на тяжелую анемию.

─ Госпитализация для дальнейшего лечения и возможного последующего наблюдения в течение 30 дней необходима в случае:

• Продолжительного обильного кровотечения при отсутствии эффекта от лечения оральными препаратами, рекомендованными Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании [3], с которым женщина может справиться самостоятельно.
• Отсутствие признаков анемии.

─ Женщинам, которых направили на госпитализацию, необходимо пройти определенные диагностические процедуры (сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования) согласно рекомендациям Национального Института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании по оценке и ведению обильного менструального кровотечения [4], за исключением случаев, когда доступ к амбулаторным исследованиям ограничен:

• Если ограничена возможность проведения УЗИ малого таза, всем женщинам необходимо предложить гинекологический осмотр, вместо того чтобы идентифицировать поправимые причины кровотечения (например, пролапс шеечной миомы) или выявлять миому матки.
• Если ограничен доступ к гистероскопии, необходимо провести слепую биопсию эндометрия, чтобы исключить рак и гиперплазию эндометрия.

─ Женщины, которых экстренно госпитализировали с острым кровотечением, должны получать лечение в соответствии с локальными протоколами. При отсутствии причин для хирургического вмешательства (например, пролапс шеечной миомы) или коррекции гематологических расстройств (например, диагностированное нарушение свертываемости крови), необходимо рассмотреть:

• Транексамовую кислоту и курс прогестагенов в высоких дозах, чтобы быстро остановить острое кровотечение
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона
• Препараты железа перорально или внутривенные инфузии в зависимости от тяжести анемии и сопутствующих симптомов.

─ Женщин, которых направили на госпитализацию, необходимо вести согласно рекомендациям Национального Института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании по оценке и ведению обильного менструального кровотечения [4], за исключением случаев, когда доступ к хирургическому и/или радиологическому лечению ограничен. В этих случаях рекомендовано:

• Использование аналогов гонадотропин-рилизинг гормона для лечения рефрактерного кровотечения несмотря на меры, рекомендованные Национальным Институтом здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании и/или при наличии значительной миомы матки. Рассмотрите возможность перехода на 3-месячный курс инъекций, когда у пациентки сформируется переносимость аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, или возможность интраназального введения (спрей нафарелин ацетат). Заместительная гормональная терапия рассматривается, когда обильное менструальное кровотечение контролируется, при этом лечение аналогами гонадотропин-рилизинг гормона будет продолжаться в течение 3-6 месяцев.
• Высокую дозу прогестагенов (например, норэтистерон 5 мг в день; медроксипрогестерон ацетат 5-10 мг в день) необходимо назначить для остановки острого кровотечения (однократный курс 10-14 дней), для регулирования кровотечения (курсы, например, с 5 по 26 день менструального цикла), для того чтобы вызвать аменорею (постоянный прием).

─ Гиперплазию и рак эндометрия необходимо лечить в соответствии с локальными протоколами и национальным руководством [5].

Межменструальное кровотечение

─ Женщин старше 40 лет с постоянными межменструальными кровотечениями (> 3 месяцев подряд при отсутствии приема гормональных контрацептивов) необходимо госпитализироваться и наблюдать в течение 30 дней.

─ Женщин в возрасте до 40 лет или женщин возраста 40 лет и старше, принимающих гормональные контрацептивы, с постоянными межменструальными кровотечениями (> 3 месяцев подряд) необходимо госпитализировать и, при необходимости, наблюдать более 30 дней. Если ресурсы для лечения в больнице ограничены, рассмотрите следующие альтернативные возможности:

• Ведение пациентов дистанционно. Необходимо успокоить женщину тем, что межменструальные кровотечения – распространенное явление, симптомы могут исчезать спонтанно, рак редко является их причиной [2].
• Необходимо собрать анамнез, чтобы оценить тяжесть симптомов и их вероятную причину, исключить беременность.
• Если вероятность инфекций, передающихся половым путем, или рака половых органов незначительна, тактика ведения заключается в следующем:

1. Утешение, успокаивание пациентки
2. Связь по телефону для контроля динамики состояния
3. Коррекция приема гормональных контрацептивов у тех, кто их принимает
4. Пробное использование гормональных контрацептивов у тех, кто их не принимает.

• Как можно раньше следует проводить гинекологический осмотр, преимущественно в поликлинике, в следующих случаях:

1. Существует риск наличия инфекций, передающихся половым путем (необходимо взять мазки из половых путей)
2. Есть подозрение на рак шейки матки ввиду наличия характерного пост-коитального кровотечения или неприятных выделений из влагалища.
3. Женщин необходимо госпитализировать для проведения следующих исследований в соответствии с местными протоколами в зависимости от ресурсов:

- Биопсия шейки матки

- УЗИ органов малого таза

- Слепая биопсия эндометрия

- Гистероскопия +/- прицельная биопсия эндометрия.

Постменопаузальное кровотечение

─ Постменопаузальное кровотечение является симптомом красного флага, т.к. у 5-10% пациенток в итоге обнаружится рак эндометрия [6].

─ Изначально женщин с постменопаузальным кровотечением следует вести дистанционно для того, чтобы:

• Подтвердить наличие симптома
• Определить, есть ли у них симптомы COVID-19
• Проинформировать о том, что госпитализация возможна после 2-недельного периода ожидания
• Женщинам, у которых есть симптомы или подтвержден диагноз COVID-19, следует рекомендовать самостоятельно изолироваться и сообщить, что их невозможно госпитализировать, пока они заразны (в течение 14 дней после появления симптомов), а также назначить повторное тестирование (на отсутствие вируса) в соответствии с местными протоколами. Женщинам с подозрением на COVID-19 следует рекомендовать самостоятельно изолироваться и организовать тестирование на SARS-CoV-2 через номер горячей медицинской линии или онлайн по ссылке https://www.gov.uk/apply-coronavirus-test.
• В каждом конкретном случае необходимо находить баланс между риском горизонтальной передачи вируса в результате проведения обследования в больнице уязвимых от COVID-19 пациенток и риском задержки диагностики гинекологических раковых заболеваний. Для снижения риска необходимо рассмотреть возможность тестирования на SARS-CoV-2 бессимптомных уязвимых пациенток в соответствии с местными протоколами и национальным руководством [6].

─ При госпитализации:

• Необходимо провести осмотр с помощью гинекологического зеркала, т.к. нормальное состояние шейки матки при осмотре в сочетании с отрицательным мазком из шейки матки исключает рак шейки матки.
• Тестом первой линии является измерение толщины эндометрия с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования, согласно местным протоколам и национальному руководству [7].
• Женщины с толщиной эндометрия <4 мм при трансвагинальном ультразвуковом сканировании могут быть выписаны, т.к. риск рака эндометрия очень низок [7].
• Необходимо дальнейшее исследование эндометрия, если толщина эндометрия составляет >4 мм, в соответствии с локальными протоколами и национальным руководством [7]. Если местная практика заключается в проведении гистероскопии, но возможность ее проведения ограничена (в силу нехватки человеческих и материальных ресурсов или необходимости соблюдения мер социальной дистанции), должна проводиться только слепая биопсия эндометрия.
• Слепая биопсия эндометрия, при которой получен «отрицательный образец», может считаться нормальной в том случае, если инструмент для биопсии был введен в канал шейки матки на расстояние более 6 см [7]. Однако, решение об этом должно приниматься в каждом отдельном случае с учетом индивидуальных факторов риска каждой пациентки и результатов ультразвукового исследования. Женщинам следует обратиться к своему врачу, если вновь появляются симптомы кровотечения, чтобы своевременно провести дальнейшее обследование.
• Проведение гистероскопии может быть необходимо при подозрении на рак эндометрия, если слепая биопсия эндометрия не удалась или не была диагностически значимой, а также для проведения направленной биопсии или полипэктомии эндометрия. Решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально.
• Гистероскопия, слепая биопсия эндометрия и полипэктомия с использованием электрохирургических систем или систем для удаления ткани не сопряжены с повышенным риском передачи SARS-CoV-2 медицинским работникам, т.к. живой вирус не был идентифицирован в половых путях женщин с COVID-19 [8]. Все процедуры на половых путях необходимо выполнять таким образом, чтобы избежать заражения от крови, мочи, выделений из половых путей и кала.
• Практики по контролю за распространением инфекции, включая использование средств индивидуальной защиты (СИЗ), во время диагностической или оперативной процедуры гистероскопии, должны соответствовать местным протоколам и национальному руководству [9].
• Женщинам необходимо предложить выбор средств анестезии и условий лечения при проведении процедуры гистероскопии. При этом они должны понимать, что в случае выбора амбулаторного лечения, отказываясь от госпитализации, риск контакта с SARS-CoV-2 сведен к минимуму. В случае, когда процедура проводится в стационаре, рассмотрите возможность седации с сохранением сознания или местную анестезию, которые, в отличие от общего наркоза, предотвращают образование аэрозолей.
• Введение левоноргестрел–выделяющей внутриматочной системы во время проведения слепой биопсии эндометрия или гистероскопии должно рассматриваться индивидуально, т.к. есть высокий риск гиперплазии или рака эндометрия.
• Минимизируйте количество посещений за счет проведения трансвагинального ультразвукового сканирования, сбора анамнеза, гинекологический осмотр, амбулаторной гистероскопии и/или слепой биопсии эндометрия за один визит.
• Женщинам с гиперплазией назначается наблюдение за эндометрием в соответствии с национальным руководством [5].
• Женщин, у которых диагностировали рак, необходимо направить к мультидисциплинарной команде онкологов-гинекологов для дальнейшего наблюдения и лечения.
• Женщин, у которых диагностировали рак, необходимо осторожно информировать о диагнозе. Однако, в условиях пандемии и индивидуальных особенностей пациента, в отдельных случаях необходимо провести консультацию заочно.

Посткоитальное кровотечение

─ Изначально женщин с посткоитальным кровотечением следует консультировать дистанционно, чтобы:

• Уверить их в том, что риск рака шейки матки крайне низок, если результат скрининга шейки матки отрицательный.
• Выяснить, есть ли факторы риска наличия заболеваний, передающихся половым путем. Если такие факторы риска существуют, необходимо пригласить их на амбулаторный прием для осмотра и дальнейшего лечения.
• Женщин, у которых нет отрицательного результата скрининга шейки матки, необходимо направить на осмотр с помощью гинекологического зеркала для исключения рака шейки матки и взятия мазка; в зависимости от обстоятельств, это можно сделать в поликлинике или в стационаре.

─ Женщин с посткоитальным кровотечением необходимо госпитализировать и наблюдать в течение 14 дней в следующих случаях:

• Внешний вид шейки матки вызывает подозрения на рак шейки матки
• Женщины в возрасте 35 лет и младше с аномальным, несвоевременным результатом скрининга шейки матки или с его отсутствием
• Женщины в возрасте старше 35 лет вне зависимости от результатов мазка.

─ Женщин с посткоитальным кровотечением в возрасте до 35 лет необходимо госпитализировать и наблюдать в течение 42 дней.

─ Исследование госпитализированных женщин должно проводиться в соответствии с локальными протоколами в зависимости от ресурсов.

Ссылки

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Restoration and Recovery: Priorities for Obstetrics and Gynaecology: A prioritisation framework for care in response to COVID-19 (version 1), 15 May 2020 [https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-05-15- restoration-and-recovery---priorities-for-obstetrics-and-gynaecology.pdf].

2. NHS England. Operating framework for urgent and planned services in hospital settings during COVID-19. 2020.england.nhs.uk

3. Pennant ME, Mehta R, Moody P, Hackett G, Prentice A, Sharp SJ, Lakshman R. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. BJOG 2017; 124: 404 – 411.

4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Heavy Menstrual Bleeding: Assessment and Management. NICE NG88. [https://www.nice.org.uk/guidance/ng88].

5. Gallos ID MRCOG, Alazzam M, Clark TJ, Faraj R, Rosenthal AM, Smith PP, Gupta JK. Management of Endometrial Hyperplasia Green-top Guideline No. 67 RCOG/BSGE Joint Guideline February 2016 [https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg67]

6. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattson L. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. BJOG 1995;102:133-136.

7. bgcs.org.uk

8. Shannon-Lowe, C.; Long, H.; Sundar, S.; Taylor, G. Potential for SARS-CoV-2 Virus Exposure During Gynaecological Procedures. Preprints 2020, 2020030451 (doi: 10.20944/preprints202003.0451.v1).

9. Public Health England. COVID-19 personal protective equipment (PPE). Updated 3 May 2020 [https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-preventionand-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe].