31 октября 2020, 00:00

Скрининг бессимптомных носителей среди работников здравоохранения в условиях пандемии COVID-19

Скрининг бессимптомных носителей среди работников здравоохранения в условиях пандемии COVID-19

Оригинал: Asymptomatic health-care worker screening during the COVID-19 pandemic

Автор: Kevin Fennelly, et al.

Опубликовано: The Lancet, 31.10.2020

Перевод: Полина Якушева, Фонд «Не напрасно!»

Редакция: Дарья Цыба, Фонд «Не напрасно!»

Письмо №1. Kevin Fennelly, Christopher C Whalen

Мы приветствуем создание Томасом Трейбелем и его коллегами [1]  проекта COVIDsortium (Прим. пер. — британский проект, посвященный сбору и исследованию более 200000 биологических проб медицинских работников, см. covid-consortium.com) в качестве биоресурса, ориентированного на бессимптомных медицинских работников (МР) [1]. Однако мы не согласны с выводом авторов о том, что «количество бессимптомных носителей инфекции среди медработников, отражает, скорее, внебольничные уровни передачи вируса, чем уровень передач внутри больницы». Это утверждение — результат экологического (корреляционного) исследования, подверженного, как и все экологические исследования, риску ложных выводов. Кроме того, в исследовании сравнивается количество стационарных пациентов с симптомами коронавирусной болезни и положительными тестами с количеством бессимптомных медицинских работников. Вероятно, что медработники также контактировали с бессимптомными пациентами, распространяющими вирус внутри больницы, или с пациентами, чьи тесты были ложноотрицательными. Число заражений в среде медработников также, вероятно, было занижено, так как медработники с симптомами болезни, а также находящиеся на самоизоляции работники не были включены в статистику.

Роль профессионального риска больничного заражения по сравнению с общепопуляционным было сложно оценить и ранее для других инфекционных заболеваний (например, для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью). Этот риск не был оценен с достаточной степенью достоверности, пока медработников  не сравнили с подходящей контрольной группой людей с сопоставимым социальным и экономическим статусом. Так, к сравнению были представлены студенты-медики и студенты-химические технологи [2].

Наконец, существуют доказательства того, что риск заражения коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) у медицинских работников связан не только с внебольничными контактами, но и другими типами контактов. Из 1423 медработников с COVID-19 в США 780 (55 %) сообщили о контакте с COVID-положительным пациентом в течение 14 дней до появления у них симптомов, тогда как 384 (27 %) сказали, что контактировали только с членами своей семьи, 187 (13 %) — что контактировали с людьми вне больницы, и 72 (5 %) — что у них было несколько типов контактов [3]. Одни виды контактов представляют большую опасность для медработников, чем другие, а средства индивидуальной защиты и инструктаж по контролю над инфекцией связаны со снижением риска заражения [4].

[1] Treibel TA, Manisty C, Burton M, et al. COVID-19: PCR screening of asymptomatic health-care workers at London hospital. Lancet 2020; 395: 1608–10.

[2] Silva VMC, Cunha AJLA, Oliveira JR, et al. Medical students at risk of nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 420–26.

[3] Burrer SL, De Perio MA, Hughes MM, et al. Characteristics of health care personnel with COVID-19—United States, February 12–April 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 477–81.

[4] Chou R, Dana T, Buckley DI, Selph S, Fu R, Totten AM. Epidemiology of and risk factors for coronavirus infection in health care workers: a living rapid review. Ann Intern Med 2020; 173: 120–36.

Письмо №2. Angela Chow, Htet Lin Htun, Win Mar Kyaw, Lay Tin Lee, Brenda Ang

Было предложено массовое тестирование бессимптомных медицинских работников (МР) для снижения внутрибольничной передачи COVID-19 [1]. Такие меры могут не потребоваться в больницах с протоколами использования средств индивидуальной защиты [2], несмотря на рекомендации Томаса Трейбеля и его коллег [3]. Больница Tan Tock Seng на 1600 коек в Сингапуре совмещена с Национальным центром инфекционных заболеваний Сингапура на 330 коек: вместе они обслуживают большинство пациентов с COVID-19 в Сингапуре. В этой больнице медработники используют протестированные респираторы N95, защитные очки, перчатки и халаты в зонах лечения пациентов с COVID-19 и носят хирургические маски на всей территории кампуса. Надежная система эпидемиологического надзора за медицинскими работниками обеспечивает своевременное направление персонала с симптомами на медицинский осмотр [4].

Со времени появления первого случая COVID-19 [5] количество новых пациентов с COVID-19, поступающих еженедельно в больницу Tan Tock Seng и Национальный центр инфекционных заболеваний, увеличилось до 765 на 19-й неделе эпидемии (т.е. на неделе, заканчивающейся 9 мая 2020 г.) и снизилось до 33 на 35-й неделе эпидемии (т. е. на неделе, заканчивающейся 29 августа 2020 г.; см. приложение стр. 1). Только десять (0,08 %) из 12 663 медицинских работников были заражены COVID-19. Из 141 больничного контакта медработников с пациентами с  подтвержденным COVID-19 29 человек были помещены в карантин, 13 человек — отправлены в отпуск, а 99 — помещены под наблюдение. Помимо одного медработника, который был инфицирован другим медработником во время общественных мероприятий, пять других контактов были проверены и дали отрицательные тесты на коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Пятеро медицинских работников, у которых после близкого контакта с пациентами было подтверждено наличие COVID-19, также показали отрицательный результат теста. Никаких массовых случаев заражения персонала не возникло из-за медработников с COVID-19. За этот период у медработников было выявлено 35 кластеров острых респираторных заболеваний, но SARS-CoV-2 при этом не был обнаружен. При однократном обследовании 1378 бессимптомных сотрудников больниц (уборщиц, IT-персонала, службы безопасности) был выявлен один (0,07 %) человек с инфекцией COVID-19. С 6 мая 2020 года все медработники с острыми респираторными заболеваниями прошли тестирование на SARS-CoV-2, что еще больше снижает риск внутрибольничной передачи. В больницах, где есть хорошо обученный персонал, снабженный средствами индивидуальной защиты, комплексные системы эпиднадзора и политика тотального ношения масок, тестирование бессимптомных медработников не рекомендовано.

[1] Black JRM, Bailey C, Przewrocka J, Dijkstra KK, Swanton C. COVID-19: the case for health-care worker screening to prevent hospital transmission. Lancet 2020; 395: 1418–20.

[2] Hunter E, Price DA, Murphy E, et al. First experience of COVID-19 screening of health-care workers in England. Lancet 2020; 395: e77–78.

[3] Treibel TA, Manisty C, Burton M, et al. COVID-19: PCR screening of asymptomatic health-care workers at London hospital. Lancet 2020; 395: 1608–10.

[4] Htun HL, Lim DW, Kyaw WM, et al. Responding to the COVID-19 outbreak in Singapore: staff protection and staff temperature and sickness surveillance systems. Clin Infect Dis 2020; published online April 21. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa468.

[5] Ng Y, Li Z, Chua YX, et al. Evaluation of the effectiveness of surveillance and containment measures for the first 100 patients with COVID-19 in Singapore— January 2–February 29, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 307–11.

Комментарий авторов

Кевин Феннелли и Кристофер Уэлен подчеркивают, что медицинские работники (МР) подвергаются более высокому риску заражения коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2, чем популяция в целом. Анджела Чоу и ее коллеги описывают свой опыт в Сингапуре — очень низкий уровень заражений среди медицинских работников и внутрибольничной передачи при использовании эффективных средств индивидуальной защиты. Мы согласны с обеими точками зрения, и наши утверждения не противоречили ни одной из них.

Сообщается, что медработники первого звена подвергаются в три раза большему риску заражения, чем в среднем в популяции. Риск варьирует от исследования к исследованию, при этом зарегистрированные уровни серопозитивности в Великобритании колеблются от 6 % до 43 % в разных больницах. Объяснить эти различия можно выбором временных точек во время разных волн эпидемии, отбором участников исследования (случайные или симптомные), а также уровнем самоизоляции и различиями в характере контактов, политике инфекционного контроля и использовании средств индивидуальной защиты.

Наше исследование проводилось в тот момент, когда медработники с симптомами уже были обязаны соблюдать карантин. Мы стремились указать на потребность повторного массового обследовании персонала без симптомов, чтобы помочь снизить уровень заражений, связанных с оказанием медицинской помощи. Поэтому мы сосредоточились на бессимптомной или малосимптомной инфекции у медработников в последовательные моменты времени в период первой волны эпидемии в Лондоне, Великобритания, отбирая только медработников, которые посещали работу, поскольку не соответствовали критериям для самоизоляции. Пик положительных результатов ПЦР [среди участников исследования] был достигнут за неделю до достижения пика положительных результатов ПЦР в Лондоне (который в то время отражался, главным образом, в обращении пациентов с симптомами в больницы). Из этого мы сделали вывод, что пик бессимптомной инфекции в нашей когорте медицинских работников совпал с пиком циркуляции вируса в общей популяции. После этого частота распространения бессимптомных инфекций в нашей когорте снизилась вместе со снижением числа случаев заболевания в общей популяции, несмотря на постоянное количество пациентов с COVID-19 в больнице. Дальнейшее серийное взятие мазков у медработников в течение 16 недель до середины августа 2020 г. не выявило новых случаев (см. приложение стр. 1), также новых случаев не выявило и расширение исследования на две другие больницы и в общей сложности 731 участника, наблюдение за которыми велось длительное время. Количество медработников, которые самоизолировались, упало почти до нуля за этот период времени. Несмотря на несколько случаев длительной госпитализации, с помощью ПЦР не было выявлено новых случаев, и через примерно 4 недели после пика практически не осталось медицинских работников на самоизоляции, что позволяет предположить, что внутрибольничная передача инфекции прекратилась. Ключевым фактором, который привел к прекращению внутрибольничной передачи, вероятно, стало эффективное внедрение методов инфекционного контроля.

Наш подход (фокус на бессимптомной инфекции) занижает оценку абсолютной заболеваемости среди медработников, но он определяет масштаб инфекции, не учитываемый при использовании стандартных критериев определения случая заражения, и, вероятно, будет адекватной заменой для отслеживания  тенденции новых заражений. Наши данные свидетельствуют о том, что отслеживание распространенности вируса среди населения для запуска бессимптомного скрининга медработников более информативно, чем мониторинг загруженности больниц.


Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪