Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и COVID-19

Оригинал: The Lancet

Автор: Stefan R Bornstein et al.

Опубликовано: 23 апреля 2020, The Lancet

Перевод: Константин Сергеев, Фонд Профилактики Рака

Сахарный диабет (далее — СД) является одной из наиболее значимых коморбидностей, связанных с тяжестью течения всех трех известных коронавирусных инфекций, патогенных для человека, включая инфекцию, вызываемую коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома – 2.У пациентов с СД повышен риск возникновения тяжелых осложнений, включая острый респираторный дистресс-синдром взрослых (далее - ОРДС) и полиорганную недостаточность. В зависимости от региона мира, 20–50% пациентов во время пандемии COVID-19 имели СД. Учитывая важность взаимосвязи между COVID-19 и СД, авторы данных рекомендаций сформировали международную группу экспертов в области СД и эндокринологии, чтобы предоставить некоторые руководства и практические рекомендации по ведению СД в условиях пандемии COVID-19. Также авторы в краткой форме поделились представлением о потенциальных механистических связях между COVID-19 и СД, представили рекомендации по ведению пациентов и подробнее остановились на разборе различных потребностей некоторых групп больных.

Воздействие на лечение СД

Клиническая значимость механизмов (увеличение и уменьшение экспрессии ангиотензин-превращающего фермента 2 [далее - АПФ-2] при острой и хронической гипергликемии соответственно, являющегося мишенью для SARS-CoV-2 и имеющего противовоспалительное действие; вирусное повреждение панкреатических β-клеток; роль фермента дипептидилпептидазы-4 [далее ДПП-4] в развитии клиники и предположение о его взаимодействии с SARS-CoV-2) пока сомнительна, но практикующим врачам следует знать о них при ведении пациентов с СД. Авторы составили информационную блок-схему, отражающую вопросы скрининга, а также лечения пациентов с COVID-19 и СД или имеющих риск возникновения метаболических заболеваний. Схема включает рекомендации, касающиеся как первичной профилактики СД, так и предотвращения его серьезных осложнений, вызванных неустановленным или плохо контролируемым СД (см. Схема 1). Кроме того, представлены соображения (см. Информационная панель), касающиеся применения сахароснижающих препаратов в рамках COVID-19.

Схема 1

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Блок-схема метаболического контроля и лечения СД 1 и 2 типов у пациентов с COVID-19. Пожилые пациенты — 70 лет и старше. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; КГП — концентрация глюкозы плазмы; НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы; ФМГ — флеш (flash) мониторирование глюкозы; ВВД — время в диапазоне. *Целевая концентрация для снижения уровня глюкозы плазмы может быть скорректирована до 5 ммоль/л (90 мг/дл) у ослабленных пациентов. **Определение HbA1c в некоторых ситуациях может быть невозможно, но данные предыдущих измерений, если таковые имеются, позволяют дифференцировать хроническую декомпенсацию от острой.

Метаболический и гликемический контроль

Больным СД, которые еще не были инфицированы вирусом SARS-CoV-2, по мере необходимости, нужно усилить метаболический контроль за показателями в качестве средства первичной профилактики COVID-19. Данные меры включают продолжение и строгое соблюдение адекватного контроля показателей артериального давления (далее — АД) и уровня липидов. По возможности, для уменьшения прямых контактов при медицинской консультации, следует использовать методы информационных технологий. Также следует посоветовать больным обращаться к рекомендациям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), государственных и местных органов власти о гигиене рук и социальном дистанцировании.

Все пациенты без СД и имеющие высокий риск развития заболевания обмена веществ при инфицировании вирусом должны наблюдаться на предмет возникновения СД, которое может быть спровоцировано вирусом. Все пациенты с COVID-19 и СД нуждаются в постоянном и надежном гликемическом контроле, как отражено в блок-схеме.

Лечение гипергликемии и ассоциированных метаболических состояний

У большинства пациентов с СД 2 типа имеются и другие составляющие метаболического синдрома, такие как артериальная гипертензия и дислипидемия. Следовательно, продолжение соответствующей антигипертензивной и гиполипидемической терапии у всех этих пациентов имеет решающее значение. Лечение ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II (далее — БРА II) может увеличить экспрессию АПФ-2 с возможным усилением проникновения вируса в клетки [1]. Однако поскольку SARS-CoV-2 может нарушать протективный путь рецепторов АПФ/Mas и усиливать негативное действие ангиотензина-2, использование ингибиторов АПФ и БРА II способно защитить от тяжелого пост-инфекционного повреждения легких. На основании имеющихся в настоящее время доказательств авторы рекомендуют продолжать лечение ингибиторами АПФ и БРА II. Эта точка зрения подтверждается недавним заявлением Европейского Общества Кардиологов, Американского Общества по Сердечной Недостаточности, Американского Колледжа Кардиологии и Американской Ассоциации Кардиологов, которые настоятельно рекомендовали продолжать лечение ингибиторами АПФ и БРА II [2].

Было показано, что статины восстанавливают сокращенное количество АПФ-2, индуцированное липопротеинами низкой плотности или липопротеинами (а) [3]. Плейотропные противовоспалительные эффекты статинов связывают с увеличением экспрессии АПФ-2. Хотя авторы полагают, что модуляция экспрессии АПФ-2 связана как с показателями инфекции, так и смертности от COVID-19, статины не следует прекращать из-за долгосрочных преимуществ, а также ввиду возможности сдвижения баланса в сторону “цитокинового шторма” за счет рикошетного возрастания интерлейкина-6 и интерлейкина-1β при прекращении терапии статинами. Учитывая тесную связь между СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, авторы рекомендуют контролировать уровень липидов у всех пациентов с COVID-19.

Некоторые группы пациентов с СД требуют специфичного ведения заболевания. Повышенный уровень HbA1c при СД 1 типа нарушает выполнение функций иммунной системы, делая пациентов более восприимчивыми к любым инфекционным заболеваниям. В данном случае требуется более интенсивный мониторинг и поддерживающая терапия для снижения риска возникновения метаболической декомпенсации, включая диабетический кетоацидоз (далее - ДКА), особенно для тех, кто принимает ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (далее — ингибиторы SGLT2). Авторы рекомендаций наблюдали увеличение распространенности тяжелого ДКА у пациентов с положительным результатом на COVID-19 и установленным СД 1 типа, что могло происходить из-за задержки сроков госпитализации. Таким образом, крайне важно информировать пациентов с СД 1 типа об этом осложнении и его типичных симптомах, измерении кетонов в моче или крови дома, рекомендациях по поведению в острых ситуациях, а также о либеральном и раннем обращении за профессиональной медицинской помощью и правилах поведения в период болезни. Пациенты, перенесшие трансплантацию панкреатических островков, непосредственно поджелудочной железы или почек, или пациенты на иммуносупрессивной терапии находятся в зоне особенно повышенного риска; кроме того, потенциальное влияние коронавирусной инфекции на функцию поджелудочной железы у данных лиц неизвестно, и важен мониторинг рецидива потребности в инсулине у тех, кто не зависит от применения инсулина после трансплантации.

Увеличение числа пациентов с СД 2 типа и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени, вероятно, будет влиять на повышение риска возникновения более выраженного воспалительного ответа, включая “цитокиновый шторм”, что требует оценивать данных пациентов, как имеющих повышенный риск развития тяжелого течения COVID-19. Таким образом, исследование наличия чрезмерной реакции воспаления (“гипервоспаление”) с использованием определенных лабораторных данных (например, повышение уровня ферритина, уменьшение количества тромбоцитов, повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка или СОЭ) имеют решающее значение и могут помочь выявить группы пациентов, для которых иммуносупрессивная терапия (стероиды, иммуноглобулины, селективная блокада цитокинов) может улучшить клинический результат.

Большинство пациентов с СД 2 типа живут с избыточным весом или ожирением. Индекс массы тела (далее — ИМТ) является важным фактором, определяющим объем легких, механику дыхания и оксигенацию при искусственной вентиляции легких (далее — ИВЛ), особенно в положении лежа на спине. Следовательно, пациенты с ожирением и СД подвержены определенному риску возникновения вентиляционной дыхательной недостаточности и осложнений при ИВЛ. Клинический опыт наблюдения за молодыми пациентами с ожирением и COVID-19 подтверждает данное утверждение. Кроме того, люди с ожирением или с СД имеют измененный врожденный и адаптивный иммунный ответ, характеризующийся состоянием хронического и неинтенсивного воспаления с более высокими концентрациями провоспалительного гормона лептина и более низкими противовоспалительного адипонектина [4]. Кроме того, ожирение часто связано с низкой физической активностью, что приводит к усугублению инсулинорезистентности. Это состояние само по себе ухудшает иммунный ответ против микробных агентов, влияя на активацию макрофагов и ингибирование провоспалительных цитокинов, и приводит к нарушению регуляции иммунного ответа, способствуя осложнениям, связанным с ожирением [5].

Кроме того, SARS-CoV-2 может вызывать долгосрочные метаболические изменения у инфицированных пациентов, как ранее сообщалось о SARS-CoV [6]. Таким образом, тщательный кардиометаболический мониторинг пациентов, перенесших тяжелое течение COVID-19, может быть необходимым. Также важно обратить внимание на медицинских работников, болеющих СД. Учитывая, что COVID-19 может быть более распространен среди пациентов, чем удается диагностировать в настоящее время, медицинских работников с диагнозом СД следует, по возможности, ограждать от работы на передовой. В случаях когда это невозможно, следует использовать высококачественные средства индивидуальной защиты (далее — СИЗ) или СИЗ с высоким уровнем защиты.

Хирургическое лечение СД 2 типа — метаболическая хирургия

Во многих больницах по всему миру откладывается проведение плановых хирургических вмешательств, включая метаболическую хирургию, для увеличения коечного фонда стационарных отделений и ОРИТ. В любом случае, откладывание планового метаболического хирургического вмешательства во время пандемии COVID-19 целесообразно независимо от коечного фонда. Пациенты с СД 2 типа и ожирением имеют повышенный риск возникновения осложнений COVID-19 [5], что усугубляет потенциальное негативное влияние хирургического стресс-ответа в восстановительном периоде. Хотя точные данные отсутствуют, существуют вероятные опасения, что пневмоперитонеум и использование гемостатических инструментов во время лапароскопии (применяемые в метаболической хирургии из-за их влияния на снижение показателей заболеваемости и смертности), могут привести к аэрозолизации вируса, увеличивая риск передачи вируса как пациентам, так и медицинскому персоналу.

Вопрос о том, будут ли пациенты с СД 2 типа, которым проведена операция методом метаболической хирургии, защищены от неблагоприятных исходов COVID-19 по сравнению с теми, кто не получал такого лечения, только из-за лучшего гликемического контроля, остается неясным [7]. Однако, использование метаболической хирургии может приводить к дефициту питательных веществ, включая снижение всасывания витаминов и микроэлементов, играющих важную роль в регуляции иммунного ответа на стрессорную реакцию [8]. Пока нет данных, позволяющих утверждать, что пациенты, перенесшие подобные операции, подвергаются большему риску инфицирования или возникновения осложнений COVID-19, но данной группе пациентов должно уделяться особое внимание и проводиться тщательный мониторинг.

Обсуждение использования сахароснижающих препаратов

Хотя оптимизация гликемического контроля для снижения риска возникновения тяжелого течения COVID-19 важна, необходимо предоставить соображения относительно способов лечения (см. “Информационная панель”). Лактоацидоз, связанный с приемом метформина, эугликемический или умеренно — гипергликемический ДКА, связанный с приемом ингибиторов SGLT-2, наблюдаются редко. Однако авторы рекомендуют прекращение приема этих препаратов у пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью уменьшения риска возникновения острой метаболической декомпенсации [9]. Важно, что прекращение приема этих препаратов не рекомендуется профилактически для амбулаторных пациентов с СД без каких-либо симптомов инфекции или в отсутствии доказательств серьезного клинического развития COVID-19 у пациента. Кроме того, в настоящее время нет убедительных доказательств того, что прием ингибиторовдипептидилпептидазы-4 (далее — DPP-4) следует прекратить. Дальнейший анализ инфицированных пациентов с различными препаратами для лечения СД и COVID-19 может позволить уточнить эффекты от приема ингибиторов DPP-4 в данной группе [10]. Важно, что в случае прекращения приема пероральных сахароснижающих препаратов альтернативным методом выбора — в тех случаях, когда этот вариант возможен — является инсулин [9].Учитывая множественную стрессовую реакцию, связанную с COVID-19, обусловленную такими осложнениями, как дыхательная недостаточность, нарушение секреции инсулина и частые случаи диареи и сепсиса, большинству пациентов может потребоваться инсулин, а также, поскольку часто сообщалось о повышенном использовании инсулина, будет необходим внутривенный путь введения [11]. В расчете баланса жидкости требуется значительная осторожность, так как существует риск того, что избыток жидкости может усугубить уже имеющийся отек тяжело пораженных легких. Кроме того, баланс калия должен тщательно контролироваться при лечении инсулином, т.к. гипокалиемия является характерной для COVID-19 (возможно, она связана с гиперальдостеронизмом, вызванным высокими концентрациями ангиотензина 2), и она может увеличиваться после введения инсулина [11].

Информационная панель

Рассмотрение потенциальных метаболических эффектов лекарств у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 и СД 2 типа

Метформин

• Дегидратация и лактоацидоз могут возникать, если пациенты обезвожены, поэтому следует прекратить прием препарата и соблюдать правила поведения в период болезни.

• Во время заболевания следует тщательно контролировать показатели функции почек из-за высокого риска возникновения ХБП или острого повреждения почек (далее — ОПП).

Ингибиторы SGLT2

• К ним относятся канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин

• Риск обезвоживания и ДКА во время болезни, поэтому следует прекратить прием препарата и соблюдать правила поведения в период болезни

• Пациентам следует избегать начала терапии во время острого респираторного заболевания

• Следует тщательно контролировать показатели функции почек из-за риска ОПП

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1).

• К ним относятся альбиглютид, дулаглутид, эксенатид с длительным высвобождением, лираглутид, ликсисенатид и семаглутид.

• Обезвоживание может привести к тяжелому течению заболевания, поэтому необходим тщательный мониторинг состояния пациента

• Мотивировать к адекватному питьевому режиму и регулярному питанию

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4)

• К ним относятся алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и ситаглиптин.

• Эти препараты обычно хорошо переносятся и могут быть продолжены для терапии.

Инсулин

• Не следует прекращать терапию инсулином.

• Мотивировать к регулярному самоконтролю уровня глюкозы крови каждые 2–4 часа или осуществлять непрерывный мониторинг уровня глюкозы.

• Тщательно корректировать регулярную терапию, если это необходимо для достижения терапевтических целей в соответствии с типом диабета, сопутствующими заболеваниями и состоянием здоровья.

Следует использовать возможности информационных технологий и телемедицины для виртуального продолжения регулярных осмотров и образовательных программ по самостоятельному контролю состояния и уверенности в приверженности к терапии у пациентов.

Список литературы

1. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020; 8: e21.
2. de Simone G., Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-onhypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (accessed April 15, 2020).
3. Shin YH, Min JJ, Lee JH. The effect of fluvastatin on cardiac fibrosis and angiotensin-converting enzyme-2 expression in glucose-controlled diabetic rat hearts. Heart Vessels 2017; 32: 618–27.
4. Andersen CJ, Murphy KE, Fernandez ML. Impact of obesity and metabolic syndrome on immunity. Adv Nutr 2016; 7: 66–75.
5. Luzi L, Radaelli MG. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pandemic. Acta Diabetol 2020; published online April 5; doi.org
6. Wu Q, Zhou L, Sun X, et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci Rep 2017; 7: 9110.
7. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, singlecentre, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 964–73.
8. Gombart AF, Pierre A, Maggini S. A review of micronutrients and the immune system-working in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients 2020; 12: E236.
9. Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Managing diabetes during the COVID- 19 epidemic. 2020. https://www.cebm.net/covid-19/managing-diabetes-during-the-covid-19-pandemic (accessed April 15,2020).
10. Iacobellis G. COVID-19 and diabetes: can DPP4 inhibition play a role? Diabetes Res Clin Pract 2020; 162: 108125.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Med 2013; 41: 580–637.