15 апреля 2020, 00:00

Рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы в период пандемии COVID-19

Рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы в период пандемии COVID-19

Автор: ESMO (esmo.org)

Опубликовано: ESMO, последнее обновление - 15.04.2020

Перевод: Андрей Исаев, Фонд профилактики рака

Данные рекомендации, составленные специалистами ESMO, призваны помочь медицинским онкологам нормализовать работу по ведению пациентов с раком молочной железы (РМЖ) в условиях новой коронавирусной инфекции. Без сомнения, рекомендации могут подвергаться изменениям в будущем в связи с нестабильной ситуацией во всем мире.

Рекомендации построены по принципу различного уровня необходимости и разделяются на категории высокого, среднего и низкого приоритета. Те рекомендации, что указаны в документе как “Высокий приоритет” более предпочтительны к выполнению в сложившихся условиях, чем рекомендации более низкого приоритета соответственно.

Амбулаторный прием первичных пациентов

Высокий приоритет

  • Пациенты с послеоперационными осложнениями (гематома, инфекция)
  • РМЖ во время беременности
  • Первичный инвазивный РМЖ
  • Пациенты, проходящие лечение с новыми симптомами или нежелательными эффектами (в зависимости от степени выраженности) при невозможности проведения онлайн-консультации

Средний приоритет

  • Первичный неинвазивный РМЖ (предпочтительно онлайн-консультирование)
  • Послеоперационные визиты при неосложненном течении

Низкий приоритет

  • Повторные пациенты без новых симптомов и жалоб (предпочтительно онлайн-консультирование)
  • Консультации после лечения в рамках наблюдения за пациентом (предпочтительно онлайн-консультирование)
  • Наблюдение здоровых людей с высоким риском развития РМЖ (BRCA-позитивные и т.д.) либо пациентов с высоким риском рецидива
  • Психологическая поддержка (предпочтительно онлайн-консультирование)

Диагностика и визуализация

Высокий приоритет

  • Самоосмотр молочных желез
  • Клинические признаки локорегиниального рецидива с возможность хирургического лечения (зависит от стадии, гистологического и биологического подтипа)
  • Патоморфологические исследование биопсийного материала в рамках диагностики или при метастатическом поражении
  • Дальнейшая диагностика для BI-RADS 5 маммограмм при отсутствии симптомов

Средний приоритет

  • Дальнейшая диагностика для BI-RADS 4 маммограмм при отсутствии симптомов
  • Биопсия при подозрении на метастатический рецидив
  • Обследование пациентов на предмет отдаленных очагов в случае недавно обнаруженного РМЖ
  • Проведение ЭХО-КГ у пациентов с ранним РМЖ, которым планируется проведение антрациклин-содержащей химиотерапии или терапии ингибиторами HER2

Низкий приоритет

  • Проведение маммографии, УЗИ или МРТ МЖ в рамках скрининга
  • Дальнейшая диагностика для BI-RADS 3 маммограмм при отсутствии симптомов (при условии, что возможен повтор исследования через полгода)
  • Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с ранним РМЖ при отсутствии клинических показаний
  • Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с метастатическим РМЖ при отсутсвии клинических показаний

Хирургическое лечение

Высокий приоритет

  • Осложнения хирургических операций, требующие повторного оперативного вмешательства (дренирование абсцесса или гематомы)
  • Осложнения при проведении реконструктивных операций
  • Проведение хирургического лечения после неоадъювантной терапии (или при прогрессировании на фоне неоадъювантной терапии)
  • Проведение хирургического лечения в особых случаях, одобренное междисциплинарной врачебной комиссией
  • Проведение хирургического лечения РМЖ во время беременности (решение принимается междисциплинарной командой в зависимости от стадии и биологического типа опухоли)
  • Хирургическое лечение рецидива РМЖ (в зависимости от фенотипа или степени)

Средний приоритет

  • Хирургическое лечение РМЖ низкого риска (I-II стадия/ER+/PR+/HER-2 негативный/low grade/низкий пролиферативный индекс) (рекомендуется обсуждение неоадъювантной/предоперационной эндокринной терапии по показаниям)
  • Проведение биопсии участков, подозрительных на злокачественные

Низкий приоритет

  • Удаление доброкачественных новообразований и иссечение фиброаденом, папиллом и участков атипии
  • Хирургическое лечение неинвазивного РМЖ (за исключением high-grade DCIS)
  • Биопсия доброкачественных новообразований
  • Реконструктивные операции с применением аутологичной ткани и/или имплантов
  • Профилактическая хирургия для пациентов из группы высокого риска

Лучевая терапия

Высокий приоритет

  • Паллиативная ЛТ по поводу кровотечения/болевого синдрома в зоне МЖ, когда невозможно достигнуть фармакологического контроля симптомов
  • Продолжение начатой лучевой терапии
  • Острая компрессия спинного мозга, симптомные метастазы головного мозга и любая другая ургентная ситуация, требующая лучевой терапии
  • Адъювантная послеоперационная лучевая терапия для пациентов высокого риска (воспалительный процесс, N+ заболевание, трижды негативный HER-положительный РМЖ, резидуальный процесс после неоадъювантной терапии, молодой возраст (менее 40))

Средний приоритет

  • Адъювантная послеоперационная лучевая терапия для пациентов низкого/промежуточного риска (возраст 65 лет и старше, люминальный РМЖ I/II стадий, ER-позитивный рак вне зависимости от N-статуса, позитивные края резекции). Рекомендуется использовать предпочтительно гипофракционированные режимы лучевой терапии.

Низкий приоритет

  • Пожилые пациенты с РМЖ низкого риска (возраст более 70 лет, I стадия ER-позитивного/HER2-негативного рака молочной железы)
  • Рак in situ

Лекарственное лечение раннего РМЖ

Высокий приоритет

  • Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия трижды-негативного РМЖ
  • Неоадъювантная и адъювантная комбинированная таргетная и химиотерапия HER-2 позитивного РМЖ
  • Неоадъювантная и адъювантная эндокринная +/- химиотерапия для пациентов с ER-позитивным/HER2-негативным РМЖ высокого риска, если она показан
  • Завершение начатой неоадъювантной химиотерапии
  • Продолжение адъювантной терапии капецитабином при трижды-негативном РМЖ высокого риска или терапии T-DM1 при HER2-позитивном РМЖ высокого риска
  • Продолжение терапии в рамках клинических исследований с учетом всех рисков и обсуждением возможного изменения протокола с учетом условий. Регулирующим учреждениям и спонсорам рекомендуется предоставлять актуальные правила проведения исследований.

Средний приоритет

  • Эндокринная терапия по показаниям в отношении постменопаузальных женщин с I стадией РМЖ низкого/промежуточного риска, дольковым раком при условии отсрочки хирургического лечения
  • Эндокринная терапия в монорежиме для пациентов низкого риска
  • В отношении пациентов с высоким риском осложненной инфекции COVID-19 постоянный прием трастузумаба в адъювантном режиме может быть отложен на 6-8 недель

Низкий приоритет

  • Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с РМЖ при отсутствии клинических показаний

Отдельные рекомендации

  • Продолжение адъювантной эндокринной терапии у пре- и постменопаузальных женщин (рекомендуется использование онлайн-консультирования)
  • Неадъювантная эндокринная терапия для пациентов с ER-позитивным и HER2-негативным РМЖ может продлиться на 6-12 месяцев при условии отсрочки хирургического лечения
  • Адъювантная таргетная терапия для HER2-позитивных пациентов низкого риска/старшего возраста/с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и/или другой коморбидностью может быть прекращена после 6 месяцев вместо 12
  • Химиотерапия, предусмотренная для ER-позитивного/HER2-негативного РМЖ может быть применена в неоадъювантном режиме
  • Рекомендуется переход на альтернативные схемы лечения, призванные снизить частоту посещений больницы (к примеру, переход с еженедельных схем на двух- и трехнедельные, приоритетное использование перорального лечения по отношению к внутривенному введению препаратов и т.д.).
  • Использование дексаметазона должно быть по возможности ограничено
  • Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, после обсуждения с пациентом, могут назначаться на длительный период времени с промежутком введения в месяц или три месяца в целях сокращения частоты госпитализаций. По возможности введение препаратов может осуществляться дома.
  • Мониторинг состояния пациентов (анализ крови, ЭКГ и т.п.) рекомендуется проводить в лабораториях рядом с домом, чтобы больные могли избежать необходимости дальних маршрутов;
  • Для пациентов, проходящих амбулаторное лечение, удаленная консультация с использованием веб-технологий является предпочтительной. Пациентов, получающих пероральное лечение, следует обеспечить медикаментами как минимум на три курса вперед;

Лекарственное лечение метастатического РМЖ

Высокий приоритет

  • Химиотерапия первой линии, эндокринная, таргетная и иммунотерапия, призванная улучшить прогноз при метастатическом заболевании (особенно в случае назначения комбинации трастузумаб/пертузумаб и химиотерапии). Кроме того, при коллегиальном решении может быть назначена терапия CDK4/6 ингибиторами по показаниям, либо комбинация химиотерапии и атезолизумаба (по показаниям)
  • Терапия в условиях висцерального криза
  • Продолжение терапии в рамках клинических исследований с учетом всех рисков и обсуждением возможного изменения протокола с учетом условий. Регулирующим учреждениям и спонсорам рекомендуется предоставлять актуальные правила проведения исследований.

Средний приоритет

  • Вторая и последующая линии терапии, призванная улучшить прогноз при метастатическом заболевании
  • Добавление к терапии mTOR и PI3CA ингибиторов, особенно по отношению к возрастным и/или коморбидным пациентам
  • Включение пациента в клинические исследования

Низкий приоритет

  • Остеомодифицирующие агенты (золедроновая кислота, деносумаб) вне экстренных показаний или вне контроля болевого синдрома, особенно если для получения остеомодифицирующей терапии пациенту необходимо явиться в больницу. Сами препараты допустимо назначать раз в три месяца.
  • В случае отсутствия клинических показаний проведение контрольных обследованиий, ЭХО-КГ и ЭКГ возможно перенести на более поздний срок

Отдельные рекомендации

  • Приоритетное использование перорального лечения по отношению к внутривенному введению препаратов
  • Рекомендуется переход на альтернативные схемы лечения, призванные снизить частоту посещений больницы (к примеру, переход с еженедельных схем на двух- и трехнедельные).
  • Использование дексаметазона должно быть по возможности ограничено
  • Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, после обсуждения с пациентом, могут назначаться на длительный период времени с промежутком введения в месяц или три месяца в целях сокращения частоты госпитализаций. По возможности введение препаратов может осуществляться дома.
  • Эндокринная терапия: лекарственные средства для перорального применения (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) могут назначаться в прежнем режиме, т.к. не оказывают влияния на иммунный статус. Назначение фулвестранта также может быть продолжено с ежемесячным интервалом введения.
  • Рекомендуется применение онлайн-консультаций
  • Введение остеомодифицирующих агентов должно проводиться при минимальном участии мед. персонала
  • Включение CDK4/6 ингибиторов должно соответствовать локальной практике и доступности ресурсов. Допускается отсрочка включения препаратов этой группы для пациентов с особыми паттернами заболевания (изолированное поражение костей; низкая опухолевая нагрузка; впервые выявленное метастатическое заболевания; пожилой возраст)
  • Выбор терапии распространенного трижды-негативного РМЖ должен соответствовать локальной практике и доступности ресурсов. По возможности стоит отдавать предпочтение иммунотерапии. В связи с возможным взаимодействием иммунотерапии и прогноза при COVID-19 необходим тщательный мониторинг специфических симптомов.
  • По возможности и по показаниям рекомендуется назначение “химиотерапевтических каникул”, поддерживающей терапии, переноса циклов терапии и деэскалация режимов

Библиография

  • 1 . Ontario Health, Cancer Care Ontario, “Pandemic Planning Clinical Guideline for Patients with Cancer”, https://www.accc-cancer.org/docs/document/cancer-program-fundamentals/oh-cco- pandemic-planning-clinical-guidelines (2nd April 2020, date last accessed).
  • 2. European Society for Medical Oncology (ESMO). The ESMO-MCBS Score Card esmo.org esmo.org (2nd April 2020, date last accessed).
  • 3. World Health Organization. COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. Available at: https://www.who.int/publications-detail/covid-19-operational-guidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak (1st April 2020, , date last accessed).
  • 4. ESMO clinical practice guidelines: Breast cancer. Available at: https://www.esmo.org/guidelines/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
  • 5. American College of Surgeons. COVID-19 Guidelines for Triage of Breast Cancer Patients. Available at: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
  • 6. ASTRO. COVID-19 Recommendations to Radiation Oncology Practices. Available at: https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information (1st April 2020, date last accessed).
  • 7. National comprehensive cancer network. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Resources for the Cancer Care Community. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/ (1st April 2020, date last accessed)

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи