Рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы в период пандемии COVID-19
Автор: ESMO (esmo.org)
Опубликовано: ESMO, последнее обновление - 15.04.2020
Перевод: Андрей Исаев, Фонд профилактики рака
Данные рекомендации, составленные специалистами ESMO, призваны помочь медицинским онкологам нормализовать работу по ведению пациентов с раком молочной железы (РМЖ) в условиях новой коронавирусной инфекции. Без сомнения, рекомендации могут подвергаться изменениям в будущем в связи с нестабильной ситуацией во всем мире.
Рекомендации построены по принципу различного уровня необходимости и разделяются на категории высокого, среднего и низкого приоритета. Те рекомендации, что указаны в документе как “Высокий приоритет” более предпочтительны к выполнению в сложившихся условиях, чем рекомендации более низкого приоритета соответственно.
Амбулаторный прием первичных пациентов
Высокий приоритет
- Пациенты с послеоперационными осложнениями (гематома, инфекция)
- РМЖ во время беременности
- Первичный инвазивный РМЖ
- Пациенты, проходящие лечение с новыми симптомами или нежелательными эффектами (в зависимости от степени выраженности) при невозможности проведения онлайн-консультации
Средний приоритет
- Первичный неинвазивный РМЖ (предпочтительно онлайн-консультирование)
- Послеоперационные визиты при неосложненном течении
Низкий приоритет
- Повторные пациенты без новых симптомов и жалоб (предпочтительно онлайн-консультирование)
- Консультации после лечения в рамках наблюдения за пациентом (предпочтительно онлайн-консультирование)
- Наблюдение здоровых людей с высоким риском развития РМЖ (BRCA-позитивные и т.д.) либо пациентов с высоким риском рецидива
- Психологическая поддержка (предпочтительно онлайн-консультирование)
Диагностика и визуализация
Высокий приоритет
- Самоосмотр молочных желез
- Клинические признаки локорегиниального рецидива с возможность хирургического лечения (зависит от стадии, гистологического и биологического подтипа)
- Патоморфологические исследование биопсийного материала в рамках диагностики или при метастатическом поражении
- Дальнейшая диагностика для BI-RADS 5 маммограмм при отсутствии симптомов
Средний приоритет
- Дальнейшая диагностика для BI-RADS 4 маммограмм при отсутствии симптомов
- Биопсия при подозрении на метастатический рецидив
- Обследование пациентов на предмет отдаленных очагов в случае недавно обнаруженного РМЖ
- Проведение ЭХО-КГ у пациентов с ранним РМЖ, которым планируется проведение антрациклин-содержащей химиотерапии или терапии ингибиторами HER2
Низкий приоритет
- Проведение маммографии, УЗИ или МРТ МЖ в рамках скрининга
- Дальнейшая диагностика для BI-RADS 3 маммограмм при отсутствии симптомов (при условии, что возможен повтор исследования через полгода)
- Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с ранним РМЖ при отсутствии клинических показаний
- Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с метастатическим РМЖ при отсутсвии клинических показаний
Хирургическое лечение
Высокий приоритет
- Осложнения хирургических операций, требующие повторного оперативного вмешательства (дренирование абсцесса или гематомы)
- Осложнения при проведении реконструктивных операций
- Проведение хирургического лечения после неоадъювантной терапии (или при прогрессировании на фоне неоадъювантной терапии)
- Проведение хирургического лечения в особых случаях, одобренное междисциплинарной врачебной комиссией
- Проведение хирургического лечения РМЖ во время беременности (решение принимается междисциплинарной командой в зависимости от стадии и биологического типа опухоли)
- Хирургическое лечение рецидива РМЖ (в зависимости от фенотипа или степени)
Средний приоритет
- Хирургическое лечение РМЖ низкого риска (I-II стадия/ER+/PR+/HER-2 негативный/low grade/низкий пролиферативный индекс) (рекомендуется обсуждение неоадъювантной/предоперационной эндокринной терапии по показаниям)
- Проведение биопсии участков, подозрительных на злокачественные
Низкий приоритет
- Удаление доброкачественных новообразований и иссечение фиброаденом, папиллом и участков атипии
- Хирургическое лечение неинвазивного РМЖ (за исключением high-grade DCIS)
- Биопсия доброкачественных новообразований
- Реконструктивные операции с применением аутологичной ткани и/или имплантов
- Профилактическая хирургия для пациентов из группы высокого риска
Лучевая терапия
Высокий приоритет
- Паллиативная ЛТ по поводу кровотечения/болевого синдрома в зоне МЖ, когда невозможно достигнуть фармакологического контроля симптомов
- Продолжение начатой лучевой терапии
- Острая компрессия спинного мозга, симптомные метастазы головного мозга и любая другая ургентная ситуация, требующая лучевой терапии
- Адъювантная послеоперационная лучевая терапия для пациентов высокого риска (воспалительный процесс, N+ заболевание, трижды негативный HER-положительный РМЖ, резидуальный процесс после неоадъювантной терапии, молодой возраст (менее 40))
Средний приоритет
- Адъювантная послеоперационная лучевая терапия для пациентов низкого/промежуточного риска (возраст 65 лет и старше, люминальный РМЖ I/II стадий, ER-позитивный рак вне зависимости от N-статуса, позитивные края резекции). Рекомендуется использовать предпочтительно гипофракционированные режимы лучевой терапии.
Низкий приоритет
- Пожилые пациенты с РМЖ низкого риска (возраст более 70 лет, I стадия ER-позитивного/HER2-негативного рака молочной железы)
- Рак in situ
Лекарственное лечение раннего РМЖ
Высокий приоритет
- Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия трижды-негативного РМЖ
- Неоадъювантная и адъювантная комбинированная таргетная и химиотерапия HER-2 позитивного РМЖ
- Неоадъювантная и адъювантная эндокринная +/- химиотерапия для пациентов с ER-позитивным/HER2-негативным РМЖ высокого риска, если она показан
- Завершение начатой неоадъювантной химиотерапии
- Продолжение адъювантной терапии капецитабином при трижды-негативном РМЖ высокого риска или терапии T-DM1 при HER2-позитивном РМЖ высокого риска
- Продолжение терапии в рамках клинических исследований с учетом всех рисков и обсуждением возможного изменения протокола с учетом условий. Регулирующим учреждениям и спонсорам рекомендуется предоставлять актуальные правила проведения исследований.
Средний приоритет
- Эндокринная терапия по показаниям в отношении постменопаузальных женщин с I стадией РМЖ низкого/промежуточного риска, дольковым раком при условии отсрочки хирургического лечения
- Эндокринная терапия в монорежиме для пациентов низкого риска
- В отношении пациентов с высоким риском осложненной инфекции COVID-19 постоянный прием трастузумаба в адъювантном режиме может быть отложен на 6-8 недель
Низкий приоритет
- Проведение визуализации, повторных исследований, ЭХО-КГ, ЭКГ и остеостинтиграфии у пациентов с РМЖ при отсутствии клинических показаний
Отдельные рекомендации
- Продолжение адъювантной эндокринной терапии у пре- и постменопаузальных женщин (рекомендуется использование онлайн-консультирования)
- Неадъювантная эндокринная терапия для пациентов с ER-позитивным и HER2-негативным РМЖ может продлиться на 6-12 месяцев при условии отсрочки хирургического лечения
- Адъювантная таргетная терапия для HER2-позитивных пациентов низкого риска/старшего возраста/с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и/или другой коморбидностью может быть прекращена после 6 месяцев вместо 12
- Химиотерапия, предусмотренная для ER-позитивного/HER2-негативного РМЖ может быть применена в неоадъювантном режиме
- Рекомендуется переход на альтернативные схемы лечения, призванные снизить частоту посещений больницы (к примеру, переход с еженедельных схем на двух- и трехнедельные, приоритетное использование перорального лечения по отношению к внутривенному введению препаратов и т.д.).
- Использование дексаметазона должно быть по возможности ограничено
- Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, после обсуждения с пациентом, могут назначаться на длительный период времени с промежутком введения в месяц или три месяца в целях сокращения частоты госпитализаций. По возможности введение препаратов может осуществляться дома.
- Мониторинг состояния пациентов (анализ крови, ЭКГ и т.п.) рекомендуется проводить в лабораториях рядом с домом, чтобы больные могли избежать необходимости дальних маршрутов;
- Для пациентов, проходящих амбулаторное лечение, удаленная консультация с использованием веб-технологий является предпочтительной. Пациентов, получающих пероральное лечение, следует обеспечить медикаментами как минимум на три курса вперед;
Лекарственное лечение метастатического РМЖ
Высокий приоритет
- Химиотерапия первой линии, эндокринная, таргетная и иммунотерапия, призванная улучшить прогноз при метастатическом заболевании (особенно в случае назначения комбинации трастузумаб/пертузумаб и химиотерапии). Кроме того, при коллегиальном решении может быть назначена терапия CDK4/6 ингибиторами по показаниям, либо комбинация химиотерапии и атезолизумаба (по показаниям)
- Терапия в условиях висцерального криза
- Продолжение терапии в рамках клинических исследований с учетом всех рисков и обсуждением возможного изменения протокола с учетом условий. Регулирующим учреждениям и спонсорам рекомендуется предоставлять актуальные правила проведения исследований.
Средний приоритет
- Вторая и последующая линии терапии, призванная улучшить прогноз при метастатическом заболевании
- Добавление к терапии mTOR и PI3CA ингибиторов, особенно по отношению к возрастным и/или коморбидным пациентам
- Включение пациента в клинические исследования
Низкий приоритет
- Остеомодифицирующие агенты (золедроновая кислота, деносумаб) вне экстренных показаний или вне контроля болевого синдрома, особенно если для получения остеомодифицирующей терапии пациенту необходимо явиться в больницу. Сами препараты допустимо назначать раз в три месяца.
- В случае отсутствия клинических показаний проведение контрольных обследованиий, ЭХО-КГ и ЭКГ возможно перенести на более поздний срок
Отдельные рекомендации
- Приоритетное использование перорального лечения по отношению к внутривенному введению препаратов
- Рекомендуется переход на альтернативные схемы лечения, призванные снизить частоту посещений больницы (к примеру, переход с еженедельных схем на двух- и трехнедельные).
- Использование дексаметазона должно быть по возможности ограничено
- Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, после обсуждения с пациентом, могут назначаться на длительный период времени с промежутком введения в месяц или три месяца в целях сокращения частоты госпитализаций. По возможности введение препаратов может осуществляться дома.
- Эндокринная терапия: лекарственные средства для перорального применения (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) могут назначаться в прежнем режиме, т.к. не оказывают влияния на иммунный статус. Назначение фулвестранта также может быть продолжено с ежемесячным интервалом введения.
- Рекомендуется применение онлайн-консультаций
- Введение остеомодифицирующих агентов должно проводиться при минимальном участии мед. персонала
- Включение CDK4/6 ингибиторов должно соответствовать локальной практике и доступности ресурсов. Допускается отсрочка включения препаратов этой группы для пациентов с особыми паттернами заболевания (изолированное поражение костей; низкая опухолевая нагрузка; впервые выявленное метастатическое заболевания; пожилой возраст)
- Выбор терапии распространенного трижды-негативного РМЖ должен соответствовать локальной практике и доступности ресурсов. По возможности стоит отдавать предпочтение иммунотерапии. В связи с возможным взаимодействием иммунотерапии и прогноза при COVID-19 необходим тщательный мониторинг специфических симптомов.
- По возможности и по показаниям рекомендуется назначение “химиотерапевтических каникул”, поддерживающей терапии, переноса циклов терапии и деэскалация режимов
Библиография
- 1 . Ontario Health, Cancer Care Ontario, “Pandemic Planning Clinical Guideline for Patients with Cancer”, https://www.accc-cancer.org/docs/document/cancer-program-fundamentals/oh-cco- pandemic-planning-clinical-guidelines (2nd April 2020, date last accessed).
- 2. European Society for Medical Oncology (ESMO). The ESMO-MCBS Score Card esmo.org esmo.org (2nd April 2020, date last accessed).
- 3. World Health Organization. COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. Available at: https://www.who.int/publications-detail/covid-19-operational-guidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak (1st April 2020, , date last accessed).
- 4. ESMO clinical practice guidelines: Breast cancer. Available at: https://www.esmo.org/guidelines/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
- 5. American College of Surgeons. COVID-19 Guidelines for Triage of Breast Cancer Patients. Available at: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
- 6. ASTRO. COVID-19 Recommendations to Radiation Oncology Practices. Available at: https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information (1st April 2020, date last accessed).
- 7. National comprehensive cancer network. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Resources for the Cancer Care Community. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/ (1st April 2020, date last accessed)