Рекомендации по диагностике и лечению колоректального рака в период пандемии COVID-19

Автор: ESMO (esmo.org)

Опубликовано: ESMO, последнее обновление - 22.04.2020

Перевод: Андрей Исаев, Фонд профилактики рака

Данные рекомендации, составленные специалистами ESMO, призваны помочь медицинским онкологам нормализовать работу по ведению пациентов с колоректальным раком (КРР) в условиях новой коронавирусной инфекции. Без сомнения, рекомендации могут подвергаться изменениям в будущем в связи с нестабильной ситуацией во всем мире.

Рекомендации построены по принципу различного уровня необходимости и разделяются на категории высокого, среднего и низкого приоритета. Те рекомендации, что указаны в документе как “Высокий приоритет” более предпочтительны к выполнению в сложившихся условиях, чем рекомендации более низкого приоритета соответственно.

Прием первичных пациентов

Высокий приоритет

• Потенциально опасное состояние (острая боль в животе, кишечная непроходимость, асцит, осложнения после хирургического/эндоскопического или радиологического вмешательства, диарея, тяжелая кожная токсичность, появление новых симптомов, клиническое прогрессирование)
• Первичные симптомные пациенты (асцит, кишечная непроходимость, диарея)

Средний приоритет

• Первичные бессимптомные пациенты
• Бессимптомные пациенты после хирургического лечения. госпитализируемые для адъювантной химиотерапии (АХТ) или ХТ первой линии
• Серьезные химио- или радиоиндуцированные побочные эффекты
• Пациенты с новыми жалобами на фоне лечения (предпочтительно онлайн-консультирование)

Низкий приоритет

• Второе профессиональное мнение
• Вторичная профилактика КРР; тест кала на скрытую кровь или визуализационные процедуры рекомендуется проводить вблизи места жительства, а также использовать онлайн-консультирование
• Контрольные обследования в случае, когда не рассматривается хирургическое лечение либо при проведении третьей и далее линии лечения
• Мероприятия в рамках наблюдения при поддерживающей терапии или после лечения (тест кала на скрытую кровь или визуализационные процедуры рекомендуется проводить поблизости к дому, а также использовать онлайн-консультирование)

Диагностика и визуализация

Высокий приоритет

• Диагностика кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации, послеоперационных осложнений или осложнений после диагностических процедур при помощи методов лучевой диагностики
• Подтверждающие обследования в отношении подозрения на патологические переломы

Средний приоритет

• Диагностические мероприятия (ФКС или другая визуализация) в отношении клинически-подтвержденного КРР (при помощи клинических биомаркеров, семейного анамнеза)
• Диагностические мероприятия для популяции высокого риска (семейный анамнез, зубчатые полипы)

Низкий приоритет

• Вторичная профилактика КРР; тест кала на скрытую кровь или визуализационные процедуры рекомендуется проводить вблизи места жительства, а также использовать онлайн-консультирование
• Мероприятия в рамках наблюдения (за исключением клинических исследований)
• Контрольные обследования в случае, когда не рассматривается хирургическое лечение либо при проведении третьей и далее линии лечения

Хирургическое лечение

Высокий приоритет

• Подтвержденная при помощи методов лучевой диагностики кишечная непроходимость
• Перфорация и перитонит
• Массивное желудочно-кишечное кровотечение
• Послеоперационные осложнения (перфорация, несостоятельность анастомоза)
• Осложнения после ФКС (перфорация, кровотечение)
• Осложнения интервенционных процедур, таких как биопсия печени и легких (перфорация, повреждение органа, абсцесс, кровотечение)
• Метастатические патологические переломы и компрессия спинного мозга

Средний приоритет

• Хирургическое лечение рака ободочной кишки I-III стадий
• Хирургическое лечение рака прямой кишки I стадии
• Хирургическое лечение рака прямой кишки II-III стадии после неоадъювантной терапии (НАТ)
• Резекция метастазов при олигометастатической болезни и при наличии показаний

Низкий приоритет

• Ранний рак прямой кишки при полном радиологическом ответе на фоне неоадъювантной лучевой терапии (стратегия watch-and-wait)
• Профилактическое оперативное вмешательство при наследственных опухолевых синдромах
• Биопсия метастатических очагов для молекулярного анализа на фоне второй и последующих линиях терапии. Проводимая терапия должна быть продлена до конца пандемии, если это возможно. Проведение жидкостной биопсии является предпочтительным.

Лучевая терапия

Высокий приоритет

• Тяжелые осложнения, приводящие к прогрессированию заболевания (компрессия с развитием органной недостаточности, кровотечение, боль, симптомный очаг в средостении, симптомные очаги в головном мозге). Тщательно планируйте сортировку пациентов на фоне лечения и план посещений

Средний приоритет

• Неоадъювантная/адъювантная терапии II-III стадии рака прямой кишки
• SIRT для пациентов с олигометастатическим заболеванием, когда системная терапия противопоказана

Низкий приоритет

• Все виды лучевой терапии с ожидаемой умеренной пользой при условии вялого клинического течения, высоким соматическим статусом пациента и низкими темпами прогрессирования

Лекарственное лечение раннего рака ободочной кишки

Высокий приоритет

• Тяжелые осложнения на фоне лечения, требующие госпитализации. Тщательно планируйте сортировку пациентов и план посещений

Средний приоритет

• АХТ для пациентов II стадии высокого риска
• Для пациентов со II стадии рекомендуется исследование на MSI и DPD
• АХТ для пациентов III стадии вне зависимости от степени риска. Рассмотрите схемы, подразумевающие снижение частоты госпитализаций (XELOX) и снижение срока АХТ с 6 до 3 месяцев

Низкий приоритет

• Проведение еженедельных анализов крови вне зависимости от показаний
• Оценка состояния при помощи методов лучевой диагностики для пациентов низкого риска

Отдельные рекомендации

• Назначение капецитабина по отношению к 5-ФУ является предпочтительным
• По возможности необходимо отдавать предпочтение онлайн-консультированию
• Перед очередным введением оксалиплатина рекомендуется проведение клинического анализа крови в лаборатории вблизи дома с последующим решением о целесообразности проведения очередного цикла
• Использование Г-КСФ по показаниям является предпочтительным, т.к. снижает вероятность фебрильной нейтропении и последующей госпитализации

Лекарственное лечение раннего рака прямой кишки

Высокий приоритет

• Тяжелые осложнения на фоне лечения, требующие госпитализации. Тщательно планируйте сортировку пациентов и план посещений

Средний приоритет

• Неоадъювантное или адъювантное лечения для пациентов II-III стадии
• Проведение лечения в рамках клинических исследований

Низкий приоритет

• Проведение еженедельных анализов крови вне зависимости от показаний
• Оценка состояния при помощи методов лучевой диагностики для пациентов низкого риска

Отдельные рекомендации по лучевой терапии раннего рака прямой кишки

• Рекомендуется проведение short-term курсов химиолучевой терапии
• Назначение капецитабина по отношению к 5-ФУ является предпочтительным

Лекарственное лечение распространенного КРР

Высокий приоритет

• Тяжелые осложнения на фоне лечения, требующие госпитализации. Тщательно планируйте сортировку пациентов и план посещений

Средний приоритет

• Первая линия терапии (ECOG 0-2), особенно в случае, когда планируется хирургическое лечение, либо терапия необходима для устранения симптомов и снижения опухолевой массы
• Первая линия терапии (ECOG 0-2) в случае раннего рецидива после АХТ
• Вторая линия терапии (ECOG 0-2) в случае раннего прогрессирования после первой линии
• Вторая линия иммуннотерапии для MSI-H пациентов
• Проведение лечения в рамках клинических исследований

Низкий приоритет

• Проведение лечения в случае низкой вероятности улучшения, поддерживающих режимов и лечения при условии вялого клинического течения, высокого соматического статуса пациента и низкими темпами прогрессирования
• Проведение лечения в случае ECOG 3 и выше, либо на фоне выраженной коморбидности
• Проведение лечения после тяжелых осложнений на фоне АХТ

Отдельные рекомендации

Первая линия терапии:

• FOLFOXIRI +- ингибиторы VEGF/EGFR: проведение химиотерапии в амбулаторных условиях является предпочтительным, рекомендуется рассмотрение проведения поддержки филграстимом
• FOLFIRI/FOLFOX +- ингибиторы VEGF/EGFR: проведение химиотерапии в амбулаторных условиях является предпочтительным, рекомендуется рассмотрение проведения поддержки филграстимом (в особенности для пациентов с фебрильной нейтропении в анамнезе)
• Ингибиторы EGFR в комбинации с FOLFIRI/FOLFOX: проведение химиотерапии в амбулаторных условиях является предпочтительным, рекомендуется назначение двухнедельных интервалов между введениями вместо еженедельных в случае цетуксимаба либо назначение панитумумаба

Вторая линия терапии:

• Для пациентов с низкой скоростью прогрессирования рекомендуется назначение двухнедельных и трехнедельных интервалов между введениями

Третья линия терапии с регорафенибом/TAS-102

• Рекомендуется проведение онлайн-консультирования для еженедельного контроля побочных эффектов

Поддерживающие режимы ХТ:

• Рекомендуется назначение терапии с трехнедельными интервалами. Рассмотрите назначение капецитабина вместо 5-ФУ