25 июня 2020, 00:00

Рекомендации Национального института здоровья США по применению дексаметазона у пациентов с COVID-19

Рекомендации Национального института здоровья США по применению дексаметазона у пациентов с  COVID-19

Рекомендации Национального института здоровья США по применению дексаметазона у пациентов с COVID-19.

Автор: National Institutes of Health COVID-19 Treatment Guidelines Panel

Перевод: Ирина Лагерь, Фонд профилактики рака

Редакция: Ксения Соловьева, Фонд профилактики рака

Введение

У пациентов с тяжелой формой COVID-19 развивается системная воспалительная реакция, которая может привести к повреждению легких и полиорганной недостаточности. Было высказано предположение, что мощные противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут предотвратить развитие осложнений или облегчить их течение. Небольшие ретроспективные когортные исследования и описания серии случаев дали противоречивые результаты: в исследованиях по оценке эффективности коротких курсов кортикостероидов у пациентов с COVID-19 были получены как положительные [1–4], так и отрицательные [5, 6] результаты.

Предварительный неопубликованный анализ крупного многоцентрового рандомизированного открытого исследования, проведенного в Великобритании среди госпитализированных пациентов, показал, что уровень смертности в группе, получавшей дексаметазон, ниже в сравнении с группой, получавшей стандартную медицинскую помощь [7]. Данный эффект наблюдался у пациентов с тяжелой формой COVID-19 (требующей применения оксигенотерапии) и был максимальным среди пациентов, нуждавшихся в искусственной вентиляции легких на момент включения в исследование. Для пациентов, которым не требовалась оксигенотерапия на момент включения, применение дексаметазона было неэффективным.

Основываясь на предварительных результатах:

  • Группа экспертов по разработке рекомендаций для лечения COVID-19 (далее – Группа) рекомендует использовать дексаметазон (в дозе 6 мг в сутки на срок до 10 дней) у пациентов с COVID-19, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких (AI), и у пациентов с COVID-19, которым показана оксигенотерапия, но не требуется искусственная вентиляция легких (BI).
  • Группа не рекомендует использовать дексаметазон у пациентов с COVID-19, которым не требуется оксигенотерапия (AI).

Для получения дополнительной информации перед назначением дексаметазона пациенту с COVID-19 лечащий врач должен ознакомиться с разделом «Дополнительная информация», приведенным ниже.

Данные клинических исследований, подтверждающие рекомендации Группы

Рандомизированное исследование лечения COVID-19 (RECOVERY) представляет собой многоцентровое открытое исследование, спонсируемое Национальной службой здравоохранения Великобритании. Госпитализированные пациенты с клинически подозреваемой или лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19 были рандомизированы: часть пациентов получала один из потенциальных вариантов лечения в комбинации со стандартным, а другая часть – только стандартное лечение. Одна из исследуемых групп получала дексаметазон ежедневно в дозе 6 мг перорально или внутривенно в течение 10 дней (или до выписки из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше). Набор был остановлен руководящим комитетом исследования 8 июня 2020 года, когда было набрано достаточное количество участников для оценки эффективности.

Предварительный анализ включал 6425 участников, из них 2104 участника в группе дексаметазона и 4321 в контрольной группе. Средний возраст исследуемой популяции составил 66,1 года, 64% участников были мужчинами, 56% имели по крайней мере одну серьезную сопутствующую патологию. При поступлении 16% участников нуждались в искусственной вентиляции легких, 60% была показана оксигенотерапия и не требовалась искусственная вентиляция легких, а 24% не нуждались в оксигенотерапии. Некоторые участники, включенные в анализ, получали гидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир, ремдесивир или тоцилизумаб; приблизительно 7% участников в группе стандартного лечения получали дексаметазон после рандомизации.

Были опубликованы результаты оценки 28-дневной смертности (первичной конечной точки) [7]. В течение 28 дней после начала исследования скончались 21,6% пациентов в группе дексаметазона и 24,6% пациентов контрольной группы (скорректированное по возрасту отношение частот [ОЧ] 0,83; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,74–0,92, P<0,001). Были получены данные о значимой связи между исходной тяжестью COVID-19 и использованием дексаметазона. Рост выживаемости был наибольшим среди пациентов группы дексаметазона, которым требовалась искусственная вентиляция легких на момент рандомизации: 29,0% участников данной группы скончались в течение 28 дней после включения в исследование по сравнению с 40,7% в контрольной группе (ОЧ 0,65; 95% ДИ 0,51–0,82, P<0,001). Кроме того, 21,5% пациентов группы дексаметазона, которым требовалась оксигенотерапия на момент включения в исследование, скончались в течение 28 дней после включения в сравнении с 25,0% в контрольной группе (ОЧ 0,80; 95% ДИ 0,70–0,92, Р=0,002). При этом влияние на выживаемость не наблюдалось среди участников, не нуждавшихся в оксигенотерапии на момент включения в исследование (ОЧ 1,22; 95% ДИ 0,93–1,61, Р=0,14) [8].

Следует отметить, что возрастное распределение участников различалось по статусу респираторной поддержки на момент рандомизации. Большинство пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких, были младше 70 лет. Только 1% участников в возрасте старше 80 лет была проведена искусственная вентиляция легких, в то время как 62% из них получали оксигенотерапию и 37% – не получали. Таким образом, влияние дексаметазона на выживаемость для пациентов старше 80 лет, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, неизвестно.

Анализ данных исследования продолжается. Результаты других основных конечных точек, потенциальные нежелательные реакции и эффективность дексаметазона в ключевых подгруппах (например, пациенты разных возрастных групп, с сопутствующими заболеваниями, беременные, дети) еще не известны. Кроме того, пациенты с COVID-19, которым была показана оксигенотерапия и не требовалась искусственная вентиляция легких, были гетерогенной группой, и эффективность дексаметазона в другой субпопуляции (например, среди пациентов, нуждающихся в высокопоточной оксигенотерапии) также не изучена.

Дополнительная информация

  • Результаты исследования RECOVERY еще не опубликованы в рецензируемом журнале.
  • Ремдесивир не использовался для лечения в исследовании RECOVERY, поэтому безопасность и эффективность комбинации ремдесивира и дексаметазона не изучены.
  • В исследование RECOVERY включено крайне мало беременных или педиатрических пациентов с COVID-19, поэтому безопасность и эффективность применения дексаметазона в данных группах не изучены.
  • Следует отметить, что в исследовании RECOVERY пациенты не включались в группу дексаметазона (или в последующий анализ), если по мнению лечащего врача, терапия кортикостероидами не подходила им по какой-либо причине. Перед назначением дексаметазона врачу следует изучать анамнез пациента и оценивать потенциальные риски и пользу введения кортикостероидов.
  • При лечении дексаметазоном пациентов с COVID-19 врачи должны тщательно отслеживать возникновение нежелательных реакций (например, гипергликемии, вторичных инфекций).
  • Применение системных кортикостероидов может увеличить риск реактивации латентных инфекций (например, вируса гепатита В, герпесвирусов, стронгилоидоза, туберкулеза).
  • Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома Р450 (CYP) 3A4, который может снижать концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих препаратов, являющихся субстратами CYP3A4. Врачи должны оценивать назначаемое лечение на предмет возможных лекарственных взаимодействий.
  • В настоящее отсутствует информация о возможной эффективности других кортикостероидов, таких как преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон. Эквивалентными дозами для 6 мг дексаметазона в сутки являются 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона и 160 мг гидрокортизона.
  • Использование кортикостероидов в лечении других ранее не известных коронавирусных инфекций (например, ближневосточного респираторного синдрома [БВРС] и тяжелого острого респираторного синдрома [ТОРС]) было связано со снижением клиренса вируса [9,10].

Заключение

Основываясь на предварительных неопубликованных результатах исследования RECOVERY, Группа рекомендует использовать дексаметазон в дозе 6 мг ежедневно в течение 10 дней у пациентов с COVID-19, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких (AI) или которым показана оксигенотерапия, но не требуется искусственная вентиляция легких (BI). Группа не рекомендует использовать дексаметазон у пациентов с COVID-19, которым не требуется оксигенотерапия (AI). Рекомендации могут быть изменены Группой после публикации окончательных результатов данного исследования и результатов других текущих исследований.

Рейтинговая схема для оценки рекомендаций

Оценка силы рекомендаций: A = обязательный; B = рекомендуемый; C = возможный

Оценка уровня доказательности: I = одно или несколько рандомизированных исследований с клиническими исходами и / или валидированными лабораторными конечными точками; II = одно или несколько качественно разработанных, нерандомизированных исследований или наблюдательных когортных исследований; III = экспертное заключение

Ссылки

  1. Kolilekas L, Loverdos K, Giannakaki S, et al. Can steroids reverse the severe COVID-19 induced 'cytokine storm'? J Med Virol. 2020. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  2. Fadel R, Morrison AR, Vahia A, et al. Early short course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  3. So C, Ro S, Murakami M, Imai R, Jinta T. High-dose, short-term corticosteroids for ARDS caused by COVID-19: a case series. Respirol Case Rep. 2020;8(6):e00596. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  4. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  5. Yuan M, Xu X, Xia D, et al. Effects of corticosteroid treatment for non-severe COVID-19 pneumonia: a propensity score-based analysis. Shock. 2020. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  6. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020;81(1):e13-e20. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  7. Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY). Low-cost dexamethasone reduces death by up to one third in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19. 2020. Available at: recoverytrial.net. Accessed June 23, 2020.
  8. Horby P, Shen Lim W, Emberson J, et al. Effect of dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19: preliminary report. medRxiv. 2020;[Preprint]. Available at: medrxiv.org.
  9. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757-767. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.
  10. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9):e343. Available at: ncbi.nlm.nih.gov.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪