30 марта 2020, 00:00

Рекомендации Британского торакального общества по ведению пациентов с интерстициальными заболеваниями легких во время пандемии COVID-19

Рекомендации Британского торакального общества по ведению пациентов с интерстициальными заболеваниями легких во время пандемии COVID-19

Оригинал: British Thoracic Society

Автор: BTS

Опубликовано: 30 марта 2020, BTS

Перевод: Наталья Квадрициус, Фонд профилактики рака

1. Лечение интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) в амбулаторных клиниках – общие моменты

Амбулаторное лечение интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) в Великобритании претерпело изменения. Большинство организаций уже консультируют только по телефону (или используют другие дистанционные способы). Некоторые центры закрыли или закрывают амбулаторный прием, делая исключение только для самых неотложных случаев. Правительство советует отказаться от необязательных процедур. Большинству фондов пришлось прекратить плановые спирометрию, функциональные легочные тесты, бронхоскопию и КТ – теперь их проводят только по экстренным показаниям.

Рекомендации:

• Когда возможно, проводить амбулаторное лечение ИЗЛ дистанционно.

• Если невозможно перенести прием пациента на более поздний период в течение года, примите его, если это безопасно.

* Остается неясным, когда будет восстановлен привычный порядок приема.

• Можно ожидать, что вскоре многие амбулаторные отделения прекратят прием, так как с ростом количества госпитализированных пульмонологи будут необходимы в стационарах.

• Некоторые обращения будут клинически срочными, например при быстром ухудшении состояния больного, и если пациент согласится, то сотрудники могут наблюдать его в индивидуальном порядке. Такие случаи будут определены как неотложные.

• Необходимо задавать скрининговые вопросы, чтобы в амбулаторную клинику не попал пациент с подозрением на COVID-19.

* Уточните у пациента, не изменился ли у него характер кашля, нет ли одышки, лихорадки, мышечных болей, потери вкуса и обоняния, головной боли.

• Советуем пациентам при посещении амбулаторной клиники измерять температуру, сразу по прибытии.

• В настоящее время разумно воздержаться от амбулаторных вмешательств, чтобы сохранить койки, где это возможно.

• Объем оказываемой помощи будет зависеть от местной эпидемиологической обстановки и рисков для пациента при посещении амбулаторной клиники.

* Допустимы жизненно-необходимые процедуры. В том числе, контрольные анализы крови и получение необходимых лекарств.

2. Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) у пациентов, уже получающих антифибротические препараты.

В качестве антифибротических препаратов используются пирфенидон и нинтеданиб.

Считается, что у этих пациентов нет повышенных рисков при COVID-19 из-за получаемого лечения.

Риски таких пациентов могут быть связаны с их возрастом, сопутствующими заболеваниями грудной клетки, а также другими заболеваниями. Из-за эпидемии менять принимаемые препараты не надо.

Специализированные амбулаторные центры ИЗЛ, которые еще не используют уход на дому, должны внедрить его уже сейчас как минимум в части доставки лекарств на дом, чтобы пациенты реже посещали больницы. Члены семьи/друзья должны иметь возможность забрать лекарства для пациентов из группы риска, если клиника - единственный источник лекарственного обеспечения. Прием лекарств надо продолжать, если возможно, пока, к примеру, нет серьезных побочных эффектов.

Плановые консультации в амбулаторных клиниках для относительно стабильных пациентов должны, насколько возможно, проводиться по телефону. Необходимо продолжать проведение мониторинга показателей крови. Когда анализ крови сделать невозможно, следует оценить риск безопасности продолжения приема выписанных лекарств.

В настоящее время тестирование легочной функции в неэкстренных случаях прекращено. Завершение рекомендованных NICE (National Institute for Health and Care Excellence) тестов для выявления годового снижения на 10% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) у получающих антифибротические препараты теперь не представляется возможным. Это не считается безотлагательным. Выполненную по телефонным советам спирометрию перепроверят как только пройдет эпидемия. Пока рекомендуется продолжать прием препаратов, если это клинически целесообразно.

Поскольку клинический осмотр мог быть уже сделан по телефону и следующее посещение амбулаторного отделения может случиться через 4-6 месяцев - пациенты во многих местах могут удаленно получить результат спирометрии без необходимости посещать амбулаторное отделение до тех пор, когда пандемия стихнет. Это позволит специалистам собрать данные о ФЖЕЛ по предписаниям системы Bluteq в некоторых случаях без дополнительной работы и посещения больным амбулаторного отделения. Тем не менее, некоторых пациентов потребуется осмотреть, особенно, если ФЖЕЛ падает более чем на 10%. Необходим индивидуальный подход. После эпидемии важно будет распределить нагрузку на подразделения амбулаторных отделений, занимающихся лечением ИЗЛ, так, чтобы снизить где возможно избыточную загруженность и чтобы меньше потом пришлось наверстывать упущенное. У сотрудников 12 месяцев на внесение данных по годовой ФЖЕЛ, и прием назначенных препаратов можно спокойно продолжать до тех пор, пока работа систем здравоохранения не восстановится.

3. COVID-19 у пациентов с ИЛФ, принимающих антифибротические препараты

Если пациент с ИЛФ, принимающий антифибротические препараты, госпитализирован с COVID-19, приостановка приема препаратов на короткий промежуток времени (4-8 недель) не повредит. Однако, повторное введение препаратов в фазе выздоровления должно контролироваться специалистом по ИЛЗ. Необходимо связаться с местной командой специалистов, чтобы получить помощь. Антифибротические препараты могут быть связаны с нарушением функциональных печеночных проб, и обычно не рекомендуются, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин.

4. Новые пациенты с подозрением на ИЛФ

Сейчас перемещения по “неотложной надобности” разрешены. Многие считают новые случаи ИЛФ, когда изменение ФЖЕЛ требует назначения лечения, “неотложной надобностью”. К примеру, онкологические клиники (прогноз сходный с ИЛФ) во многих местах продолжают работать.

Было бы разумно, когда это возможно, проводить такие случаи через доамбулаторную мультидисциплинарную диагностику, чтобы убедиться, что вся информация доступна для консультации (в некоторых местах это обычная практика, но не везде). Если в распоряжении специалистов есть результаты функциональных легочных тестов, ранее сделанных в этой или другой заслуживающей доверия клинике, показывающие значения ФЖЕЛ, соответствующие критериям назначения лечения (то есть 50-80% от предполагаемых) за последние 6 месяцев, можно использовать эту оценку для принятия решения о назначении лечения и внести это значение в систему Bluteq. Если возможно провести тесты в день поступления, сделайте это, если нет, используйте имеющиеся данные.

Когда диагностируется ИЛФ, но нет предыдущих значений ФЖЕЛ или результаты прошлого исследования ФЖЕЛ выше критериев, резонно запросить срочные функциональные легочные тесты (как для пациентов с онкологией), если у пациента нет симптомов COVID-19. После предварительной консультации мультидисциплинарной командой и телефонных консультаций можно начать и лечение на дому. Последние результаты анализов крови должны быть получены не более чем за 6 недель до консультации.Их можно запросить у семейного врача, который мог назначать анализы по другим причинам. Одни клиники рассматривают результаты анализов крови от семейных врачей, другие - нет. Документы с подписью пациентов при лечении на дому можно получить по почте.

На данный момент нет никаких причин не предлагать пациентам начать прием антифибротических препаратов, когда есть возможность делать анализы крови для мониторинга безопасности. Это может стать проблемой позже, если пандемия затянется. На самом деле вряд ли возникнет многие начнут лечение, поскольку персонал может быть переведен из амбулаторных служб в другие подразделения. Риск задержки начала антифибротического лечения нужно сопоставить с риском приема нового препарата с возможными побочными эффектами в нынешних условиях.

5. Пациенты с интерстицальными заболеваниями легких на иммуносупрессии

Общий совет для пациентов с ИЗЛ на иммуносупрессии (ИС) - продолжать принимать выписанные лекарства, пока нет симптомов инфекции, проблем в анализах крови и побочных эффектов. Риск заключается в том, что если прекратить или уменьшить прием, фоновый контроль заболевания может ухудшиться.

Важно, чтобы специалисты, ведущие пациента с ИЗЛ, стремились насколько возможно снизить дозировку ИС, сохраняя стабильность состояния.

Любой пациент на иммуносупрессии подвергается повышенному риску заражения. Особенно важно, чтобы пациенты с ИЗЛ были социально изолированы, и, возможно, им придется оставаться на самоизоляции в течение какого-то времени в будущем. В этой группе после вирусных инфекций чаще развиваются пневмонии и другие осложнения. Им при первых признаках ухудшения состояния или симптомах инфекции нижних дыхательных путей следует обращаться за консультацией и при необходимости начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Они должны как можно скорее обратиться за медицинской консультацией о том, когда/если следует им приостановить прием иммуносупрессоров из-за наслоившейся инфекции, или следовать заранее полученным в клинике советам. Резонно, если возможно, предоставить им резервный запас антибиотиков.

При госпитализации больного с ИЗЛ необходимо следовать обычному руководству о приостановке иммуносупрессивной терапии. Обычно это приостановка приема иммуносупрессора на время инфекционного заболевания и еще на 2 недели после него для восстановления. Иногда конкретный случай требует более длительной паузы.

Если консультируете, внимательно проанализируйте, изменила ли иммуносупрессия траекторию болезни. Можно ли приостановить прием ИС хотя бы временно, на несколько месяцев с учетом рисков из-за COVID-19? Может ли саркоидный пациент выдержать небольшое снижение иммсуносупрессии? Действительно ли пациентам сейчас нужна эскалация преднизолона? Если первоначальные показания к иммуносупрессии были слабыми, или, обстоятельства, при которых назначали иммуносупрессию, сейчас менее оправданы, надо рассмотреть возможность прекращении терапии.

6. Специфическая группа: больные саркоидозом с длительной лимфопенией (с иммуносупрессией и без нее)

Низкое количество лимфоцитов на протяжении долгого времени у пациентов с саркоидозом (независимо от наличия или отсутствия иммуносупрессивной терапии) довольно обычно и в настоящее время не рассматривается само по себе как риск для пациентов с Covid-19. Если пациент получает иммуносупрессоры, лимфопения не повод специально отменять их. Этот вопрос был недавно поднят в социальных медиа. Недавнее исследование не обнаружило, что это специфическое последствие.

7. Иммуносупрессия – новые случаи

Общие рекомендации для пациентов с небыстро прогрессирующими ИЗЛ

Перевод пациента ИЗЛ на иммуносупрессию во время вирусной пандемии вызывает опасения как у пациента, так и у врача. Когда пациенты стабильны (хоть и c нарушенной функцией) и доказательства эффективности иммуносупрессии слабы (например, при экзогенном аллергическом пневмоните), если это клинически безопасно, рассмотрите возможность отложить любые новые назначения пока пандемия развивается.

Если требуется оральный прием иммуносупрессоров, рассмотрите преднизолон в дозах по 20 мг, а лучше меньше, когда это клинически безопасно. Более высоких доз стероидов следует избегать из-за связанных с ними более тяжелых последствий при наслоении COVID-19. Стремитесь действовать по отношению к стероидам по правилу ‘низкие дозы и медленные изменения’, насколько возможно. В ситуациях, когда обычно вводите препарат 2-й линии, например метотрексат (МТХ), микофенолат мофетил (MMF), безопаснее будет подождать пока не разрешится пандемия, и оставить пациента на преднизолоне, отслеживая побочные эффекты, которые могут возникнуть. Это позволит снизить нагрузку на медицинские службы по мониторингу крови, необходимому для таких препаратов, как MTX/MMF. Если национальный карантин продлится, это уменьшит необходимость проверки крови ради безопасности. Препараты второй линии, например метотрексат, имеют более длительный период полураспада и требуется время, чтобы организм от них очистился, они длительнее влияют на иммунную систему, чем стероиды, прием которых может быть прекращен.

Общие рекомендации для пациентов с быстро прогрессирующими ИЗЛ

В быстро прогрессирующих случаях ИЗЛ, таких как васкулит, коллагеноз, возможность внутривенной терапии рассматривается индивидуально в каждом конкретном случае. Обсудите с пациентом риски и выгоды. Когда основанные на стероидах схемы лечения не позволяют контролировать болезнь, могут потребоваться препараты более длительного действия, такие как внутривенный циклофосфамид (с некоторыми рисками). Внутривенный ритуксимаб из-за его очень длительного периода полураспада следует применять в последнюю очередь, по крайней мере до тех пор, пока пандемия не начнет разрешаться. Профилактические антибиотики рекомендуются при внутривенных схемах, в большинстве клиник существуют соответствующие протоколы.

Общие рекомендации по стероидам

Если пациенты получают длительные курсы стероидов, то в случае болезни следует рассмотреть вопрос об обычном увеличении дозы для снижения риска развития надпочечникового криза. Снижайте дозу сразу по выздоровлении. Пациенты обычно следуют рекомендациям по изменению дозы, когда им изначально объясняют процесс лечения.

8. Клинические испытания

Рекомендации MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency - Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения) и R&D departments (Research and Development Departments - Отделы исследований и разработок, Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ). Если возможно, сделать паузу в обсервационных исследованиях. Приостановить набор новых участников CTIMP (Clinical Trial of an Investigational Medicinal Product - Клинических испытаний исследуемых лекарственных средств). Это минимизирует трудозатраты. Ожидается, что штат исследователей с развитием пандемии, насколько возможно, будет задействован в лечебной работе. В любом случае с прекращением рутинной спирометрии новые участники не могут соответствовать условиям скрининга. В рамках CTIMP исследований пациенты могут, если возможно, продолжать приходить, с приоритетным обеспечением безопасности. Перед посещением исследовательских подразделений пациенты должны быть проверены по телефону на наличие симптомов COVID-19. Спирометрия не должна быть обычной практикой во время этих визитов. Они должны проходить с соблюдением дистанции, насколько возможно. Специалисты должны обсудить с заказчиком исследования, как проводить индивидуальные визиты и что может быть сделано удаленно. Если безопасность невозможно контролировать по анализам крови, посоветуйтесь с заказчиком, как поступать в каждом конкретном случае. Если безопасность невозможно обеспечить, прием исследуемого препарата должен быть прекращен. Доставляют лекарства обычно курьерами, при поддержке спонсоров (заказчиков исследования).

9. Фиброз легких после COVID-19

Известно, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, ARDS) способствует развитию фиброза у предрасположенных людей, что может быть связано с пред-существующим недиагностированным фиброзом или генетической предрасположенностью. Учитывая большое количество людей, у которых ожидаемо разовьется ОРДС в результате COVID-19, вероятно у существенной доли пациентов будет формироваться пост-COVID-19 фиброз. Сообщество ИЗЛ должно подготовиться к этому ожидаемому росту обращений после пандемии. В дальнейшем нужно обсудить и решить, как лучше вести этих пациентов.

10. NHSE Speciality Dashboard submissions

(Особенности представления на панели мониторирования Национальной службы здравоохранения Великобритании)

NHSE (National Health Service England - Национальная служба здравоохранения Великобритании) полностью осведомлена, под каким прессингом окажутся службы в ближайшие месяцы. Полная ответственная свобода будет предоставлена структурам, у которые не найдут возможности представить все пункты на панели мониторирования NHSE в период пандемии.

11. Респираторная поддержка и интенсивная терапия

Применение СИПАП (CPAP - Constant Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях), NIV (неинвазивной механической вентиляции) или высокопоточной оксигенации при ИЗЛ не имеет особенностей и советы в этой сфере выходят за рамки данного обзора. Информация о респираторной поддержке и интенсивной терапии во время пандемии COVID-19 есть в другом разделе сайта Британского торакального общества:

brit-thoracic.org.uk