23 марта 2020, 00:00

Распределение дефицитных ресурсов интенсивной терапии во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения

Распределение дефицитных ресурсов интенсивной терапии во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения

Оригинал: Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency

Автор: Douglas B. White, MD, MAS UPMC Endowed Chair for Ethics in Critical Care Medicine Professor of Critical Care Medicine, Medicine, and Clinical and Translational Science Department of Critical Care Medicine University of Pittsburgh; Scott D. Halpern, MD, PhD, M.Bioethics; John M. Eisenberg, M.D. Professor in Medicine Department of Medicine Perelman School of Medicine University of Pennsylvania

Опубликовано: Университет Питтсбурга, Медицинская школа, ОРИТ

Дата публикации: Март 23, 2020

Перевод: Шиндяпин Вадим, Даниил Школьник, Дарья Морозова, Фонд профилактики рака

Краткое содержание

Введение: Цель этого документа — предоставить руководство по сортировке критически больных пациентов в случае, если чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения создает спрос на ресурсы неотложной помощи (например, аппараты ИВЛ, койки интенсивной терапии), превышающий ресурсные возможности. Эти рекомендации по сортировке могут быть введены в действие только в том случае, если: 1) отделение неотложной помощи перегружено или будет перегружено в скором времени, несмотря на все меры, направленные на повышение пропускной способности системы ухода за критически больными пациентами; и 2) региональный орган власти объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.

Структура распределения основывается на этических обязательствах, которые включают обязанность заботиться, направлять ресурсы на поддержание здоровья населения, обеспечение справедливости и прозрачности процедур распределения. Эти данные согласуются с существующими рекомендациями о том, как распределять ограниченные ресурсы неотложной помощи во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, и получены в результате многочисленных консультаций с гражданами, экспертами в области медицины катастроф и специалистами по этике.

В этом документе описываются 1) создание команд сортировки для обеспечения последовательного принятия решений; 2) критерии для первоначального распределения ресурсов интенсивной терапии; и 3) критерии повторной оценки, чтобы определить, оправдано ли текущее распределение.

Раздел 1. Создание команд по сортировке: лечащие врачи пациентов не будут принимать решения, касающиеся сортировки. Вместо этого каждая больница назначит врача неотложной медицинской помощи, который будет выполнять роль специалиста по сортировке при поддержке, если это позволяют ресурсы, медсестры и администратора скорой помощи. Они будут использовать схему распределения, описанную в этом документе. Разделение роли сортировщика и роли клинициста для врача призвано увеличить объективность в принятии решений, а также помочь избегать конфликтов интересов и минимизировать эмоциональное давление на специалиста. Специалист по сортировке также будет участвовать в апелляциях пациентов или членов семьи по поводу решений о сортировке, а также сотрудничать с лечащим врачом — пояснять решения пациентам и их семьям.

Раздел 2. Критерии распределения для госпитализации в ОРИТ/на ИВЛ: в соответствии с общепринятыми стандартами работы во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, основная цель структуры распределения — максимальная польза для пациентов, в частности — с помощью максимизации выживаемости до выписки из стационара и далее для как можно большего возможного числа пациентов. Всем пациентам, соответствующим обычным медицинским показаниям для госпитализации в ОРИТ, будет присвоен приоритетный балл по шкале от 1 до 8 (более низкие баллы указывают на большую вероятность получения пользы от госпитализации в ОРИТ), полученный из:

  1. вероятности того, что пациент доживет до выписки из больницы.Вероятность рассчитывается с помощью объективной и подтвержденной оценки острых физиологических показателей (например, шкала SOFA); и
  2. вероятности долгосрочной выживаемости у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выживаемость (таблица 1).

Этот «сырой» показатель приоритета может быть преобразован в три приоритетные группы с цветовой кодировкой (например, с высоким, средним и низким приоритетом), если это необходимо, чтобы упростить реализацию в отдельных больницах. Все пациенты будут иметь право на получение интенсивной терапии независимо от их приоритета, но имеющиеся ресурсы будут распределяться в соответствии с приоритетом, так что доступность этой помощи будет определять, сколько пациентов получат неотложную помощь. В случае, если у пациентов одинаковый приоритет, будет использован возрастной принцип, причем приоритет будет отдаваться более молодым пациентам. Кроме того, людям, выполняющим жизненно важные для общественного здравоохранения задачи, в частности тем, чья работа непосредственно поддерживает оказание неотложной помощи другим, также будет предоставлен повышенный приоритет (например, в случае с одинаковым уровнем приоритета). Пациентам, которые распределены в группу, не получающую интенсивную терапию, предложат медицинскую помощь, включая интенсивное симптоматическое лечение и психосоциальную поддержку. Там, где это возможно, специализированные группы паллиативной помощи обеспечат дополнительную поддержку и консультации.

Раздел 3. Повторная оценка для постоянного предоставления неотложной помощи/ИВЛ. Комитет по сортировке будет проводить периодическую переоценку всех пациентов, получающих неотложную помощь во время чрезвычайной ситуации (то есть, не только тех, кто первоначально был распределен по кризисным критериям). Сроки переоценки должны основываться на понимании типичного течения заболевания и тяжести дефицита ресурсов. Следует использовать многомерную оценку для количественного определения изменений в состоянии пациентов: пересчет тяжести болезни по баллам, оценка новых осложнений и вклада от лечения. Пациенты, у которых наблюдается улучшение, будут продолжать получать интенсивную терапию до следующей оценки. Пациентам, чье состояние существенно ухудшается, из-за чего они имеют очень низкий шанс на выживание, интенсивную терапию прекратят. Эти пациенты будут получать медицинскую помощь, включая интенсивное симптоматическое лечение и психосоциальную поддержку. Там, где это возможно, специализированные группы паллиативной помощи обеспечат дополнительную поддержку и консультации.

Введение

Цель этого документа — предоставить руководство по сортировке критически больных пациентов в случае, если чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения создает спрос на ресурсы неотложной помощи (например, аппараты ИВЛ, койки интенсивной терапии), превышающий ресурсные возможности. Эти рекомендации по сортировке могут быть введены в действие только в том случае, если: 1) отделение неотложной помощи перегружено или будет перегружено в скором времени, несмотря на все меры, направленные на повышение пропускной способности системы ухода за критически больными пациентами; и 2) региональный орган власти объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения. Эта структура распределения основывается на этических обязательствах — обязанности заботиться, направлять ресурсы на поддержание здоровья населения, обеспечение справедливости и прозрачности процедур распределения. В соответствии с общепринятыми стандартами работы во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, основная цель системы распределения — максимизировать пользу для пациентов, т.е. принести наибольшую пользу наибольшему числу людей [1, 2]. Следует отметить, что эта цель отличается от традиционного направления медицинской этики, которое сконцентрировано на благополучии отдельного пациента [3]. Как описано ниже, структура распределения имеет более широкую цель — поддержание общественного здравоохранения — и отдает приоритет пациентам, которые с наибольшей вероятностью доживут до выписки из больницы. Многочисленные консультации с гражданами, специалистами по этике и экспертами в области медицины катастроф были учтены при определении принципов, принятых в этом документе [4]

Структура распределения, описанная в этом документе, отличается в двух важных аспектах от других структур распределения. Во-первых, она принципиально не исключает каких-либо пациентов, которые в обычных обстоятельствах могли бы иметь право на получение ресурсов интенсивной терапии. Все пациенты рассматриваются как имеющие право на получение ресурсов интенсивной терапии и получают определенный уровень приоритета в зависимости от потенциальной выгоды от этих ресурсов. Наличие ресурсов для интенсивной терапии определяет, сколько приоритетных групп могут получить критическую помощь. Во-вторых, структура распределения выходит за рамки простой попытки максимизировать число пациентов, которые доживают до выписки из больницы, потому что это тонкая концепция достижения наибольшего блага для наибольшего числа людей [5] Вместо этого структура распределения также пытается максимизировать общую выживаемость, которая выражается это в числе спасенных лет жизни.

В этом документе описываются 1) создание команд сортировки, чтобы обеспечить последовательное принятие решений; 2) критерии для первоначального распределения ресурсов интенсивной терапии; и 3) критерии повторной оценки, чтобы определить, оправдано ли текущее предоставление ограниченных ресурсов интенсивной терапии отдельным пациентам.

Раздел 1. Создание групп по сортировке

Цель этого раздела — предоставить руководство для создания местной команды по сортировке, в обязанности которой входит внедрение системы распределения, описанной в разделах 2 и 3. Важно подчеркнуть, что лечащие врачи пациентов не должны принимать решения, касающиеся сортировки. Эти решения основаны на принципах этики общественного здравоохранения, а не на клинической этике, и поэтому именно команда, обладающая знаниями в области сортировки, должна принимать решения. Разделение роли сортировщика и роли клинициста призвано увеличить объективность в принятии решений, а также помочь избегать конфликтов интересов и минимизировать эмоциональное давление на специалиста.

Специалист по сортировке

Нужно назначить группу сотрудников, которые будут распределять пациентов. Желательные качества таких сотрудников: признанный опыт ведения критически больных пациентов (как правило, под этот критерий подходят врачи интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи), сильные лидерские качества и эффективные навыки коммуникации и разрешения конфликтов. Этот человек будет контролировать процесс сортировки, оценивать всех пациентов, назначать уровень приоритета для каждого, общаться с лечащими врачами и направлять внимание последних на пациентов с наивысшим приоритетом. Предполагается, что он/она будет принимать решения в соответствии со схемой распределения, описанной ниже. Чтобы оптимизировать эффективное функционирование в условиях чрезвычайной ситуации, специалист по сортировке в идеале должен быть хорошо подготовлен и должен заранее пройти специальное обучение работе в условиях чрезвычайных ситуаций. Сотрудник имеет полномочия применять принципы, изложенные в этом документе, чтобы принимать решения о том, какие пациенты получат наивысший приоритет, а также несет ответственность за эти решения. Он также уполномочен принимать решения относительно перераспределения ресурсов интенсивной терапии, которые ранее уже были выделены пациентам, снова используя принципы, изложенные в этом документе. Принимая эти решения, специалист по сортировкене должен использовать какие-либо принципы, кроме включенных в этот документ.

Чтобы бремя ответственности распределялось справедливо, сотрудники назначаются заведующими отделений или директорами медицинских центров, которые оказывают помощь критически больным пациентам. Руководитель медицинской организации должен утвердить всех кандидатов. Список сотрудников должен быть достаточно большим, чтобы гарантировать, что сотрудники, распределяющие пациентов, будут готовы к работе в любое время в кратчайшие сроки и что у них будет достаточно время для отдыха между сменами.

Команда по сортировке

Кроме того, если позволяют ресурсы, группа по сортировке должна состоять из медсестры с опытом неотложной помощи (например, интенсивной терапии, даже если она больше не работает по этой специальности на данный момент) и одного административного сотрудника, который будет собирать данные, вести документацию, а также поддерживать связь с командным центром больницы. Сотрудник должен быть обеспечен соответствующей компьютерной и ИТ-помощью для поддержки баз данных пациентов, их уровней приоритета, а также ограниченных ресурсов (общее количество ресурсов, их местоположение и т.д.). Роль членов команды по сортировке состоит в том, чтобы предоставлять информацию специалисту по сортировке, облегчать и поддерживать процесс принятия решений. С командой также должен быть связан представитель администрации больницы, чтобы контролировать ведение точных записей результатов сортировки и служить связующим звеном с руководством больницы.

Специалист сортировки и члены команды должны работать в смены продолжительностью не более 13 часов (для обеспечения 30-минутного процесса передачи информации в конце смены). Следовательно, комплектацию команды сортировки необходимо вести из расчета две смены в день. Решения команды и подтверждающая документация должны ежедневно передаваться руководству больницы.

Механизм сортировки

Специалист по сортировке и команда будут использовать схему распределения, подробно описанную в Разделе 2, чтобы определить баллы приоритета всех пациентов, имеющих право на получение дефицитных ресурсов интенсивной терапии. Пациентам, уже получающим поддержку ограниченными ресурсами, нужно проводить переоценку через заранее определенные интервалы, что подробно описано в разделе 3. Специалист по сортировке должен рассмотреть полный список баллов приоритета для всех пациентов и связаться с клиницистами сразу же после принятия решения о распределении или перераспределении ресурсов интенсивной терапии.

Обсуждение решений о сортировке с пациентами и их семьями

Хотя полномочия по принятию решений о сортировке возлагаются на специалиста по сортировке, существует несколько потенциальных стратегий обсуждения решений о сортировке с пациентами и их семьями. Сообщение или объяснение таких решений по сортировке пациентам и/или их ближайшим родственникам считается обязательным компонентом процесса справедливого распределения, который обеспечивает уважительное отношение к людям [6]. Специалист по сортировке должен сначала проинформировать лечащего врача о решении, связанном с сортировкой. Эти два врача должны совместно определить лучший подход сообщения информации отдельному пациенту и его семье. Сообщить о решении может: 1) исключительно лечащий врач; 2) исключительно специалист по сортировке; или 3) совместно лечащий врач и специалист по сортировке. Наилучший подход будет обусловлен различными факторами, зависящими от конкретного случая, включая динамику отношений между врачом, пациентом и семьей, а также предпочтения лечащего врача. Если лечащему врачу удобно идти на контакт, то этот подход полезен, поскольку сообщение о распределении естественным образом объединяется с сообщением прогноза, за который отвечает именно врач, работающий у постели больного. Этот подход может ограничивать количество врачей, которые подвергаются воздействию циркулирующего патогена. Третий (совместный) подход полезен, потому что он может уменьшить эмоциональное давление на отдельного врача и может повысить доверие к процессу распределения ресурсов, но эти преимущества должны быть сбалансированы риском более тесного контакта с врачом. При таком подходе лечащему врачу необходимо сначала объяснить тяжесть состояния пациента, поддержав пациента морально, после чего специалист сортировки должен объяснить последствия с точки зрения решения по распределению. Специалист по сортировке также должен подчеркнуть, что решение было принято не лечащим врачом, а в контексте чрезвычайных обстоятельств и по принципам общественного здравоохранения. Независимо от того, кто сообщает о решении, может быть полезно объяснить медицинские факторы, которые привели к этому решению, а также факторы, которые не были важны для его принятия (например, раса, этническая принадлежность, пол, страховой статус, социальная значимость, иммиграционный статус и т. д.). Если позволяют ресурсы, должны присутствовать специалисты паллиативной службы или социальные работники, чтобы оказывать постоянную эмоциональную поддержку пациенту и его семье.

Процесс обжалования отдельных решений по сортировке

Возможно, что пациенты, семьи или врачи будут оспаривать отдельные решения по сортировке. Справедливость процесса сортировки требует наличия апелляционного механизма для разрешения таких споров. С практической точки зрения необходимы разные механизмы обжалования первоначального решения о распределении ограниченного ресурса интенсивной терапии среди людей, которые в настоящее время не используют этот ресурс, и решения о том, следует ли забрать дефицитный ресурс у пациента, который явно не извлекает выгоду из этого ресурса. Это связано с тем, что первоначальные решения по сортировке будут приниматься в крайне ограниченных по времени обстоятельствах. Таким образом, апелляция должна быть рассмотрена в режиме реального времени, чтобы быть реализованной. Для первоначального решения допускаются только апелляции на тему того, что команда по сортировке допустила ошибку при расчете оценки приоритета или решении в пользу определенного пациента в условиях равенства баллов приоритета(как подробно описано в разделе 2). Оценивать апелляции должна вся команда сортировки, проверяющая точность расчета приоритета путем ее пересчета. Лечащий врач или специалист по сортировке должен быть готов объяснить пациенту или его семье результат этого расчета по запросу.

Решение об изъятии дефицитного ресурса, такого как аппараты ИВЛ, у пациента, который уже получает его, может вызвать повышенную эмоциональную обеспокоенность. Кроме того, такие решения зависят от большей клинической оценки, чем первоначальные решения о распределении. Следовательно, нужен более надежный процесс обжалования решений об отмене распределения или перераспределении коек или ресурсов интенсивной терапии. Элементы этого процесса обжалования должны включать следующие аспекты:

  • Люди, подающие апелляцию на решение о сортировке, должны разъяснить специалисту по сортировке основания для своей апелляции. Апелляции, основанные на несогласии с общей структурой распределения, не нужно удовлетворять.
  • Команда по сортировке должна объяснить причины принятого решения.
  • Апелляции, основанные на соображениях, отличных от несогласия с системой распределения, должны быть немедленно переданы в Комитет по проверке сортировки, который не зависит от сотрудника/команды по сортировке и от группы по уходу за пациентом (рекомендуемый состав этого органа см. ниже).
  • Процесс апелляции должен происходить достаточно быстро, чтобы не наносить вреда пациентам, находящимся в очереди на ограниченные ресурсы неотложной помощи, которые в настоящее время используются пациентом-объектом апелляции.
  • Решение Комитета по проверке сортировки или подкомитета для конкретной больницы будет окончательным.
  • Периодически Комитет по проверке сортировки должен ретроспективно оценивать, соответствует ли процесс проверки эффективному, справедливому и своевременному применению механизмов распределения.

Комитет по пересмотру сортировки должен состоять как минимум из трех человек: главного врача или назначенного им лица, главной медицинской сестры, юрисконсульта, этического комитета больницы или консультативной службы, членов этической комиссии факультета учреждения (при наличии) и/или сотрудника, занимающегося сортировкой. Для принятия решения кворумом необходимо три члена комитета с помощью простого большинства голосов. Процесс может происходить по телефону или очно, а результат нужно незамедлительно сообщить человеку, подавшему апелляцию.

Раздел 2. Процесс распределения для госпитализации в ОРИТ/на ИВЛ

Цель этого раздела — описать структуру распределения, которая должна использоваться для принятия первоначальных решений о сортировке пациентов с заболеваниями, которые обычно требуют ресурсов интенсивной терапии (то есть болезнями, которые невозможно вылечить в обычной палате этой больницы). Система подсчета баллов применяется ко всем пациентам с критическими заболеваниями, а не только к пациентам с заболеванием или расстройствами, вызвавшими чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения. Например, в условиях тяжелой пандемии пациенты с дыхательной недостаточностью, у которых она вызвана не пандемической болезнью, также будут распределяться. Этот процесс состоит из двух этапов, подробно описанных ниже:

  1. Расчет баллов приоритета каждого пациента согласно принятой структуре распределения по нескольким принципам;
  2. Ежедневное определение количества приоритетных групп, которые получат доступ к неотложной помощи.

Скорая помощь и лечащие врачи должны незамедлительно провести стабилизацию состояния любого пациента, нуждающегося в неотложной помощи, как и в обычных условиях. Наряду со стабилизацией может быть предложена временная вентиляционная поддержка, позволяющая сотруднику по сортировке оценить, нужны ли пациенту ограниченные ресурсы. Необходимо приложить все усилия, чтобы завершить первоначальную оценку сортировки в течение 90 минут с момента определения вероятной потребности в ресурсах интенсивной терапии.

Этическая цель структуры распределения. В соответствии с общепринятыми стандартами в чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения, основной целью системы распределения является максимизация пользы для пациентов, что можно отразить в виде принципа «наибольшее благо наибольшему числу пациентов».

ШАГ 1: Рассчитайте приоритет каждого пациента, используя многоуровневую систему распределения.

Эта структура распределения основывается главным образом на двух соображениях: 1) спасение большинства жизней; и 2) сохранение большего числа лет жизни. Пациенты, которые с большей вероятностью выживут при интенсивной терапии, имеют приоритет перед пациентами, которые с меньшей вероятностью выживут при интенсивной терапии. Пациенты, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний, имеют приоритет перед теми, у кого есть заболевания, которые потенциально ограничивают их продолжительность жизни. Таблице 1 обобщает: оценка органной недостаточности и риска смертности у пациентов в ОРИТ (SOFA) (или альтернативное, подтвержденное, объективное измерение вероятности выживания до выписки из больницы) используется, чтобы определить прогнозы пациентов на выживаемость в больнице. Кроме того, для характеристики долгосрочного прогноза пациентов важно наличие ограничивающих жизнь сопутствующих состояний.

Таблица 1. Многофункциональная стратегия распределения интенсивной помощи/ИВЛ во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения

Картинка
Оригинал

* SOFA = Оценка органной недостаточности и риска смертности у пациентов в ОРИТ; обратите внимание, что вместо SOFA можно использовать другую меру оценки острых физиологических состояний, которая прогнозирует внутрибольничную смертность, такую ​​как оценка LAPS2, но аналогичным образом ее следует разделить на 4 диапазона.

*Баллы выставляются от 1 до 8, и пациентам с наименьшим количеством баллов будет предоставлен наивысший приоритет для получения интенсивной терапии.

Баллы присваиваются в соответствии с баллом по SOFA пациента (в диапазоне от 1 до 4 баллов) плюс наличие или отсутствие сопутствующих состояний (2 балла за основные сопутствующие заболевания, потенциально ограничивающие продолжительность жизнь, 4 балла за сопутствующие заболевания, которые могут привести к смерти в течение года (Таблица 2)). Эти баллы затем складываются вместе, чтобы получить общий балл приоритета, который варьируется от 1 до 8. Более низкие баллы указывают на более высокую вероятность получения пользы от интенсивной терапии, и приоритет будет отдан тем, у кого баллы ниже.

Таблица 2. Примеры основных сопутствующих заболеваний и тяжелых сопутствующих заболеваний *

Картинка
Оригинал

* Это таблица лишь приводит примеры. Вероятно, существуют другие разумные подходы к назначению 0, 2 или 4 баллов в соответствии с принципом «спасения большего количества лет». Шкалы, такие как Elixhauser или COPS2, могут рассматриваться как варианты, но эти оценки могут быть сложными для быстрого вычисления.

Иные соображение по выставлению баллов:

Уделить большее внимание тем, у кого был наименьший шанс пройти жизненные этапы: мы рекомендуем использовать возрастной принцип (принцип жизненного цикла) в качестве меры решения ситуаций с одинаковым уровнем приоритета (см. ниже), если ресурсов недостаточно, чтобы предоставить их всем пациентам в пределах приоритетной группы, причем приоритет следует отдавать более молодым пациентам. Мы рекомендуем следующие категории: возраст 12-40, возраст 41-60; возраст 61-75; старше 75 лет. Этическое обоснование возрастного принципа — предоставить людям равные возможности для прохождения этапов жизни — детства, юности, среднего и старшего возрастов. [7] Обоснование этого принципа не опирается на соображения внутренней ценности или социальной полезности. Скорее молодые люди получают приоритет, потому что у них было меньше всего возможностей прожить эти жизненные этапы. Имеющиеся данные свидетельствуют, что когда людей просят рассмотреть ситуации абсолютной нехватки ресурсов для поддержания жизни, большинство считает, что более молодые пациенты должны иметь приоритет перед более старшими [8]. Общественность также поддержала возрастной принцип принятия решений о распределении [4]. Харрис обобщает моральный аргумент в пользу распределения на основе жизненного цикла следующим образом: «Смерть — это всегда трагедия... это и несчастье, и трагедия, когда жизнь обрывается преждевременно» [9]

Повышенный приоритет дается тем, кто играет центральную роль для общественного здравоохранения. Людям, выполняющим задачи, жизненно важные для общественного здравоохранения, включая всех тех, чья работа непосредственно поддерживает оказание неотложной помощи другим, следует уделять повышенное внимание. Особенности реализации этого приоритета будут зависеть от точного характера чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: например, вычитание баллов из оценки приоритета для этих людей или использование этого принципа, когда у пациентов одинаковый уровень приоритета (см. ниже). Эта категория включает людей, которые играют решающую роль в цепи лечения пациентов и поддержания общественного порядка. Однако было бы нецелесообразно выдвигать вперед врачей и не отдавать предпочтение другим передовым участникам здравоохранения (например, медсестрам) и другому ключевому персоналу (например, обслуживающему, который дезинфицирует больничные кабинеты).

Отсутствие категорических критериев исключения. Особенность этой системы распределения заключается в том, что она не использует категорические критерии исключения, чтобы ограничить пациентам доступ к интенсивной терапии во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения. Существуют этические объяснения такого подхода. Во-первых, использование жестких категориальных исключений было бы серьезным отклонением от традиционной медицинской этики и поставило бы под сомнение фундаментальные вопросы справедливости по отношению ко всем пациентам. Во-вторых, такие ограничительные меры не считаются необходимыми для достижения целей общественного здравоохранения во время пандемии или стихийного бедствия; одинаково важно назначить всем пациентам приоритетную оценку и определить, сколько пациентов могут получить дефицитную помощь. В-третьих, критерии категорического исключения могут быть истолкованы общественностью как то, что некоторые группы пациентов «не стоят спасения», что привело бы к недоверию общества к здравоохранению. В чрезвычайной ситуации общественное доверие играет важную роль для обеспечения ограничительных мер здравоохранения.

Таким образом, система распределения пациентов должна четко постулировать, что каждый пациент «стоит спасения», предоставляя всем неотложным пациентам, достойную медицинскую помощь, доступность коек, а также рассчитывать, сколько пациентов получают необходимые медицинские услуги. Важно отметить, что существует ряд состояний, которые приводят к немедленной смерти даже при условии агрессивной терапии, например, остановка сердца, когда пациент не отвечает на соответствующие мероприятия расширенной сердечно-легочной реанимации, массивные внутричерепные кровотечения, трудно поддающиеся лечению, неуправляемый шок. Во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения клиницисты по-прежнему должны принимать решения о целесообразности оказания неотложной помощи, используя те же критерии, которые они используют в обычной клинической практике.

ШАГ 2. Ежедневно определяйте, сколько приоритетных групп может получить дефицитный ресурс.Руководители больниц и специалисты по сортировке должны два раза в день или, если необходимо, чаще принимать решения о том, какие оценки приоритета приведут к достаточному доступу к интенсивной терапии [1] . Эти определения должны основываться на знаниях в реальном времени о степени нехватки ресурсов интенсивной терапии, а также информации о прогнозируемом объеме новых пациентов, которым понадобится помощь в ближайшем будущем (несколько дней). Например, если есть явные доказательства неизбежной нехватки ресурсов интенсивной терапии (мало доступных аппаратов ИВЛ и большое количество новых пациентов в день), только пациенты с наивысшим приоритетом (наименьшие баллы, например, 1-3) должны получать ограниченные ресурсы интенсивной терапии. По мере сокращения дефицита пациенты с постепенно снижающимся приоритетом (более высокими баллами) должны иметь доступ интенсивной терапии в критических ситуациях. Существуют как минимум два разумных подхода к группам пациентов: 1) в соответствии с их «сырым» баллом от 1 до 8; и 2) с помощью трех категорий приоритета на основе «сырых» оценок приоритета пациентов (например, высокий приоритет, средний приоритет и низкий приоритет). Использование полной шкалы 1-8 позволяет избежать создания произвольных точек отсечения пациентов по непрерывной шкале и использовать всю информацию из оценки приоритета. Использование категорий приоритета согласуется со стандартной практикой в ​​медицине катастроф и позволяет избежать различий в структуре распределения пациентов, которая фактически не была достаточно тщательно протестирована в качестве определяющего фактора при принятии решений о распределении. Оба вышеупомянутых подхода разумны. Выбор зависит от внутренних правил медицинского учреждения и способов практической реализации протоколов сортировки.

Инструкция распределения пациентов по приоритетным группам с цветовой кодировкой. Для тех учреждений, которые предпочитают создавать более широкие приоритетные группы с цветовой кодировкой. После расчета оценки приоритета пациента с использованием критериев, описанных в Таблице 2, каждый пациент должен быть отнесен к приоритетной группе сортировки с цветовой кодировкой, которую необходимо отметить в истории болезни / EHR (Таблица 3). Это цветное обозначение приоритетных групп предназначено для того, чтобы при сортировке были оперативно созданы четкие приоритетные группы. Например, пациенты из красной группы имеют наиболее высокие шансы на экстренное оказание медицинской помощи и поэтому должны иметь приоритет в условиях дефицита медицинской помощи. Оранжевая группа имеет промежуточный приоритет и должна получать критическую помощь, если остаются ресурсы после оказания помощи всем пациентам в красной группе. Желтая группа имеет наименьший приоритет и должна получать медицинскую помощь, если остаются ресурсы после оказания помощи всем пациентам в красной и оранжевой группах.

Таблица 3. Присвоение пациентов группам по приоритету с цветовой кодировкой

Картинка
Оригинал

В случае одинаковых уровней/баллов приоритета у пациентов и нехватки ресурсов для оказания неотложной помощи всем пациентам с наименьшими баллами (с высоким уровнем приоритета), будет использован возрастной принцип, причем приоритет будет отдаваться более молодым пациентам. Мы рекомендуем следующие категории: возраст 12-40, возраст 41-60; возраст 61-75; старше 75 лет. Мы также рекомендуем отдавать приоритет людям, которые имеют важное значение для функционирования неотложной помощи.

Если после применения принципов, основанных на решениях медицинских работников здравоохранения и при использовании в больнице подхода с тремя категориями приоритета, который был описан выше (т.е., группы высокого, среднего и низкого приоритета), первичный балл по шкале приоритетов пациентов следует использовать в качестве решающего при принятии решений, причем приоритет должен быть отдан пациенту с более низким первичным баллом.

Если после применения этих принципов остаются ситуации с равенством приоритетов, следует использовать случайное распределение.

Важно повторить, что все пациенты будут иметь право на получение койко-мест и интенсивной терапии независимо от их приоритета. Наличие ресурсов для интенсивной терапии будет определять, сколько подходящих пациентов получат интенсивную помощь.

Надлежащая клиническая помощь пациентам, которые не могут получить интенсивную терапию. Пациенты, которым не оказывается интенсивная терапия/ИВЛ, должны получать медицинскую помощь — интенсивное лечение симптомов и психосоциальную поддержку. Нужно каждый день заново оценивать их состояние: возможно, появились ресурсы для оказания помощи или состояние пациентов изменилось. Там, где это возможно, специализированные группы паллиативной помощи должны проводить консультации. Там, где нет специалистов по паллиативной помощи, первичную паллиативную помощь должны оказывать лечебные бригады.

Раздел 3. Переоценка для текущего предоставления интенсивной терапии/ИВЛ

Цель этого раздела состоит в том, чтобы описать процесс, который Комитет по сортировке должен использовать для проведения переоценки пациентов, которые получают услуги интенсивной терапии, чтобы определить, продолжает ли он/она лечение.

Этическая цель переоценки пациентов, получающих услуги интенсивной терапии. Этическое обоснование такой переоценки состоит в том, что в случае чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, когда не хватает ресурсов для оказания интенсивной терапии для всех, цель достижения максимальных результатов для населения будет поставлена ​​под угрозу, если пациентам с плохим прогнозом разрешат неограниченно использовать дефицитные средства ОРИТ. Кроме того, периодические переоценки уменьшают вероятность того, что произвольные соображения, например, когда у человека развивается критическое заболевание, неоправданно влияют на доступ пациентов к лечению.

Подход к переоценке

Всем пациентам, которым оказывается критическая помощь, будет разрешено провести терапевтическую пробу продолжительностью, которая определяется клиническими характеристиками заболевания. Решение о продолжительности пробы в идеале должно приниматься как можно раньше, когда станут доступны данные о естественном течении болезни. Продолжительность пробы следует изменить, если появятся новые данные.

Комитет по сортировке будет проводить периодические переоценки пациентов, получающих интенсивный уход/ИВЛ. Следует использовать многомерную оценку для количественного определения изменений в состоянии пациентов: пересчет тяжести болезни по баллам, оценка новых осложнений и вклада от лечения. Пациенты, у которых наблюдается улучшение, будут продолжать получать услуги интенсивной терапии до следующей оценки. Если на очереди есть пациенты для интенсивной терапии, то пациентам, чье состояние ухудшается, о чем свидетельствует ухудшение показателей SOFA или общее клиническое ухудшение, следует отменить интенсивную терапию, включая прекращение искусственной вентиляции легких. Хотя, как правило, следует назначать полную продолжительность пробы, если у пациентов наблюдается резкое ухудшение состояния (например, рефрактерный шок и ДВС-синдром) или очень болезненное осложнение (например, массивный инсульт), что предвещает очень плохой прогноз, команда по сортировке может принять решение о том, что пациент больше не получает лечения в ОРИТ, до завершения указанной продолжительности пробы

Соответствующий клинический уход за пациентами, которые не могут получить неотложную помощь. Пациенты, которые больше не подходят для лечения в критических ситуациях, должны получать медицинскую помощь, включая интенсивное симптоматическое лечение и психосоциальную поддержку. Там, где это возможно, консультации должны проводить специализированные группы паллиативной помощи. Там, где нет специалистов по паллиативной помощи, первичную паллиативную помощь должны оказывать лечебные бригады.

Ссылки

  1. Childress JF, Faden RR, Gaare RD, et al. Public health ethics: mapping the terrain. J Law Med Ethics 2002;30:170-8.
  2. Gostin L. Public health strategies for pandemic influenza: ethics and the law. Jama 2006;295:1700-4.
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. ed. New York, NY: Oxford University Press; 2009.
  4. Daugherty Biddison EL, Gwon H, Schoch-Spana M, et al. The community speaks: understanding ethical values in allocation of scarce lifesaving resources during disasters. Annals of the American Thoracic Society 2014;11:777-83.
  5. White DB, Katz MH, Luce JM, Lo B. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann Intern Med 2009;150:132-8.
  6. Young MJ, Brown SE, Truog RD, Halpern SD. Rationing in the intensive care unit: to disclose or disguise? Crit Care Med 2012;40:261-6.
  7. Emanuel EJ, Wertheimer A. Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science 2006;312:854-5.
  8. Neuberger J, Adams D, MacMaster P, Maidment A, Speed M. Assessing priorities for allocation of donor liver grafts: survey of public and clinicians. Bmj 1998;317:172-5.
  9. Harris J. The Value of Life. London: Routledge and Kegan Paul; 1985.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи