3 июня 2020, 00:00

Положительный результат теста на РНК SARS-CoV-2 при повторном исследовании «выздоровевших» от COVID-19 пациентов: персистенция вируса, проблемы со взятием материала, реинфекция?

Положительный результат теста на РНК SARS-CoV-2 при повторном исследовании «выздоровевших» от COVID-19 пациентов: персистенция вируса, проблемы со взятием материала, реинфекция?

Оригинал: Journal of Medical Virology

Автор: Hanyujie Kang et al.

Опубликовано: 03 июня 2020, Journal of Medical Virology

Перевод: Евгения Обловацкая, Фонд профилактики рака

В декабре 2019 года коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжёлого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), появилась в городе Ухань (Китай) и стремительно распространилась по всему миру. К 16 мая 2020 года зарегистрировано более 4,7 миллионов подтверждённых случаев и более 313 тысяч смертей в 216 странах. Многие страны приняли различные меры по борьбе со вспышкой этой инфекции. В Китае для всех подтвёржденных случаев был обязателен строгий карантин.

Для выписки из стационара пациентов, перенёсших COVID-19, были определены следующие критерии выздоровления [1]:

  • нормальная температура тела более 3-х суток;
  • отсутствие респираторных симптомов;
  • положительная динамика по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки;
  • два последовательных отрицательных результата ОТ-ПЦР-теста (ПЦР с обратной транскрипцией) на РНК SARS-CoV-2 более чем за 24 часа перед выпиской.

Однако у некоторых выздоровевших (выписанных) пациентов были получены положительные результаты повторного теста на РНК SARS-CoV-2, о чём сообщается во многих докладах [1─9]. Подобные результаты привлекли внимание и спровоцировали многочисленные дискуссии.

Почему у выздоровевших пациентов появляются положительные результаты тестов на РНК SARS-CoV-2?

Существует несколько возможных объяснений положительных результатов теста на РНК SARS-CoV-2 у пациентов, перенёсших COVID-19. Во-первых, два последовательных теста ОТ-ПЦР мазков из носоглотки и/или ротоглотки могут быть ложноотрицательными ещё до момента выписки из стационара, поскольку общее количество положительных результатов подобных тестов колеблется около 30-40% [10]. Процедура взятия материала, температура и время его транспортировки и хранения, качество пробирок и реагентов также влияют на результаты теста. Во-вторых, не всегда строго соблюдаются критерии выписки пациентов из стационара. Интервал между тестированием на вирусную РНК и фактической выпиской бывает слишком длинным, также тестирование не всегда повторяется непосредственно перед выпиской, как это указано в рекомендациях по диагностике и лечению COVID-19. В-третьих, наличие вирусной РНК может говорить о присутствии «погибших» вирусов и фрагментов их РНК без репликационной активности. Наконец, отсутствие признаков вирусной нагрузки может зависеть от состояния организма. Так, например, 48% пациентов с COVID-19 имели сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), 44,9% пациентов получали глюкокортикоидную терапию, большинство пациентов с COVID-19, находившихся в тяжёлом состоянии, были старше 50 лет [11, 12]. Всё это может удлинять срок элиминации вируса из организма.

Являются ли заразными пациенты с положительным результатом повторного теста на РНК SARS-CoV-2?

Теоретически пациенты, болеющие COVID-19, являются заразными в связи с активной вирусной репликацией. Как известно, в Китае был введён строгий карантин и другие мероприятия для пациентов с подтверждёнными случаями COVID-19, а также для подозрительных и бессимптомных случаев. На 25 марта 2020 года в провинции Гуандун не выявлено новых случаев инфицирования среди 104 тесных контактов 13 выписанных пациентов с положительным результатом при повторном тестировании. При контакте с 4 пациентами, перенёсшими COVID-19 и имеющими положительный результат при повторном тестировании после выписки из клиники Чжуннань Уханьского университета, никто из их близких родственников не был инфицирован [1]. Исследователям из Гонконга не удалось определить наличие вируса в культурах клеток более 10 пациентов, перенёсших COVID-19 и имеющих положительные результаты теста на вирусную РНК после выписки из стационара. Недавнее исследование показало, что SARS-CoV-2 может активно реплицироваться в тканях верхних дыхательных путей на ранних стадиях болезни и иметь высокую инфекционную активность [13]. На последующих стадиях заболевания вирусная нагрузка верхних дыхательных путей была значительно ниже.

Возможна ли реинфекция SARS-CoV-2?

Иммунный ответ организма на патоген может предотвратить развитие тяжёлой формы заболевания или повторное инфицирование тем же самым патогеном. Множество исследований показали, что у выздоровевших определяются антитела к SARS-CoV-2, у некоторых пациентов отмечаются очень низкие уровни нейтрализующих антител [14─17]. Именно это и увеличивает вероятность возможной реинфекции SARS-CoV-2 и возникновения феномена антителозависимого усиления инфекции [18─20]. Как уже обсуждалось выше, перенёсшие COVID-19 пациенты в Китае и в других странах имели положительные результаты повторного теста на вирусную РНК. Остаётся неясным, сохраняется ли у выздоровевших риск повторного заражения. Недавнее исследование на животных может помочь разобраться в текущей ситуации [18]. Оно проводилось на инфицированных SARS-CoV-2 обезьянах. Было обнаружено, что репликация вируса в носовой полости, ротоглотке, носоглотке, лёгких и пищеварительном тракте может способствовать возникновению интерстициальной пневмонии на 7-е сутки после инфицирования. После исчезновения симптомов заболевания и получения положительных тестов на специфические антитела половина исследуемых обезьян была повторно инфицирована одинаковой дозой штамма SARS-CoV-2. На 5-е сутки после повторного инфицирования признаки вирусной нагрузки в носоглоточных и анальных мазках обнаружены не были, активная репликация вируса отсутствовала во всех исследуемых тканях. Таким образом, первичное инфицирование SARS-CoV-2 может предотвратить повторное заражение [18]. Предыдущее исследование, посвящённое SARS, показало, что титр специфических IgG достигал максимума спустя 4 месяца после развития SARS; антитела сохранялись в крови на протяжении 16 месяцев после заболевания у всех пациентов. У пациентов с COVID-19 после заражения SARS-CoV-2 в крови также были обнаружены антитела; иммунитет сохранялся как минимум 7 суток после исчезновения симптомов [21]. Некоторые авторы указывали на обнаружение специфических нейтрализующих SARS-CoV-2 антител на 10-15-е сутки после начала заболевания. Титры этих антител коррелировали с уровнем спайк-связывающих антител, нацеленных на S1, рецептор-связывающий домен и S2, хотя титры антител были разными у разных пациентов [16]. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования как на животных, так и на людях в течение длительного времени, чтобы исключить вероятность повторного инфицирования SARS-CoV-2.

Ведение пациентов

Во-первых, необходимо строго соблюдать критерии выписки пациентов согласно протоколу диагностики и лечения новой коронавирусной пневмонии (7-е издание, пробное) (nhc.gov.cn). Пациенты с COVID-19 (старше 65 лет, получающие глюкокортикоидную терапию, имеющие сопутствующие заболевания) могут находиться в стационаре более длительно, так как элиминация вируса у них длится дольше. После выписки из стационара эти пациенты должны находиться на карантине под медицинским наблюдением в течение 14 дней, как описано в 7-м издании рекомендаций (вместо “14-дневного самоконтроля”, описанного в предыдущих изданиях рекомендаций). Наконец, комбинация серологических тестов на IgM, IgG и вирусную РНК также может быть полезной для принятия решения о выписке пациентов с COVID-19 [17, 22].

Список литературы

[1] L. Lan, D. Xu, G. Ye, C. Xia, S. Wang, Y. Li, H. Xu, Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19, JAMA, (2020).

[2] Y. Ling, S.B. Xu, Y.X. Lin, D. Tian, Z.Q. Zhu, F.H. Dai, F. Wu, Z.G. Song, W. Huang, J. Chen, B.J. Hu, S. Wang, E.Q. Mao, L. Zhu, W.H. Zhang, H.Z. Lu, Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients, Chin Med J (Engl), 133 (2020) 1039-1043.

[3] Y.M. Qu, E.M. Kang, H.Y. Cong, Positive result of Sars-Cov-2 in sputum from a cured patient with COVID-19, Travel Med Infect Dis, 34 (2020) 101619.

[4] V. Kipkorir, I. Cheruiyot, B. Ngure, M. Misiani, J. Munguti, Prolonged SARS-Cov-2 RNA Detection in Anal/Rectal Swabs and Stool Specimens in COVID-19 Patients After Negative Conversion in Nasopharyngeal RT-PCR Test, J Med Virol, (2020).

[5] W. Fu, Q. Chen, T. Wang, Letter to the Editor: Three cases of re-detectable positive SARS-CoV-2 RNA in recovered COVID-19 patients with antibodies, J Med Virol, (2020).

[6] H. Cao, L. Ruan, J. Liu, W. Liao, The clinical characteristic of eight patients of COVID-19 with positive RT-PCR test after discharge, J Med Virol, (2020).

[7] D. Chen, W. Xu, Z. Lei, Z. Huang, J. Liu, Z. Gao, L. Peng, Recurrence of positive SARS-CoV-2 RNA in COVID-19: A case report, Int J Infect Dis, 93 (2020) 297-299.

[8] J. An, X. Liao, T. Xiao, S. Qian, J. Yuan, H. Ye, F. Qi, C. Shen, Y. Liu, L. Wang, X. Cheng, N. Li, Q. Cai, F. Wang, J. Chen, Y. Liu, Y. Wang, F. Zhang, Y. Fu, X. Tan, L. Liu, Z. Zhang, Clinical characteristics of the recovered COVID-19 patients with re-detectable positive RNA test, medRxiv, (2020) 2020.2003.2026.20044222.

[9] J. Huang, L. Zheng, Z. Li, S. Hao, F. Ye, J. Chen, X. Yao, J. Liao, S. Wang, M. Zeng, L. Qiu, F. Cen, Y. Huang, T. Zhu, Z. Xu, M. Ye, Y. Yang, G. Wang, J. Li, L. Wang, J. Qu, J. Yuan, W. Zheng, Z. Zhang, C. Li, J.C. Whitin, L. Tian, H. Chubb, K. Hwa, H.A. Gans, S.R. Ceresnak, W. Zhang, Y. Lu, Y.A. Maldonado, H.J. Cohen, D.B. McElhinney, K.G. Sylvester, Q. He, Z. Wang, Y. Liu, L. Liu, X.B. Ling, Recurrence of SARS-CoV-2 PCR positivity in COVID-19 patients: a single center experience and potential implications, medRxiv, (2020) 2020.2005.2006.20089573.

[10] Y. Wang, H. Kang, X. Liu, Z. Tong, Combination of RT-qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID-19 facilitates management of SARS-CoV-2 outbreak, J Med Virol, (2020).

[11] F. Zhou, T. Yu, R. Du, G. Fan, Y. Liu, Z. Liu, J. Xiang, Y. Wang, B. Song, X. Gu, L. Guan, Y. Wei, H. Li, X. Wu, J. Xu, S. Tu, Y. Zhang, H. Chen, B. Cao, Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study, Lancet, 395 (2020) 1054-1062.

[12] D. Wang, B. Hu, C. Hu, F. Zhu, X. Liu, J. Zhang, B. Wang, H. Xiang, Z. Cheng, Y. Xiong, Y. Zhao, Y. Li, X. Wang, Z. Peng, Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China, JAMA, (2020).

[13] R. Woelfel, V.M. Corman, W. Guggemos, M. Seilmaier, S. Zange, M.A. Mueller, D. Niemeyer, P. Vollmar, C. Rothe, M. Hoelscher, T. Bleicker, S. Bruenink, J. Schneider, R. Ehmann, K. Zwirglmaier, C. Drosten, C. Wendtner, Clinical presentation and virological assessment of hospitalized cases of coronavirus disease 2019 in a travel-associated transmission cluster, medRxiv, (2020) 2020.2003.2005.20030502.

[14] X. Tian, C. Li, A. Huang, S. Xia, S. Lu, Z. Shi, L. Lu, S. Jiang, Z. Yang, Y. Wu, T. Ying, Potent binding of 2019 novel coronavirus spike protein by a SARS coronavirus-specific human monoclonal antibody, Emerg Microbes Infect, 9 (2020) 382-385.

[15] K.K. To, O.T. Tsang, W.S. Leung, A.R. Tam, T.C. Wu, D.C. Lung, C.C. Yip, J.P. Cai, J.M. Chan, T.S. Chik, D.P. Lau, C.Y. Choi, L.L. Chen, W.M. Chan, K.H. Chan, J.D. Ip, A.C. Ng, R.W. Poon, C.T. Luo, V.C. Cheng, J.F. Chan, I.F. Hung, Z. Chen, H. Chen, K.Y. Yuen, Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study, Lancet Infect Dis, (2020).

[16] F. Wu, A. Wang, M. Liu, Q. Wang, J. Chen, S. Xia, Y. Ling, Y. Zhang, J. Xun, L. Lu, S. Jiang, H. Lu, Y. Wen, J. Huang, Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2 in a COVID-19 recovered patient cohort and their implications, medRxiv, (2020) 2020.2003.2030.20047365.

[17] J. Zhao, Q. Yuan, H. Wang, W. Liu, X. Liao, Y. Su, X. Wang, J. Yuan, T. Li, J. Li, S. Qian, C. Hong, F. Wang, Y. Liu, Z. Wang, Q. He, Z. Li, B. He, T. Zhang, Y. Fu, S. Ge, L. Liu, J. Zhang, N. Xia, Z. Zhang, Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019, Clin Infect Dis, (2020).

[18] L. Bao, W. Deng, H. Gao, C. Xiao, J. Liu, J. Xue, Q. Lv, J. Liu, P. Yu, Y. Xu, F. Qi, Y. Qu, F. Li, Z. Xiang, H. Yu, S. Gong, M. Liu, G. Wang, S. Wang, Z. Song, W. Zhao, Y. Han, L. Zhao, X. Liu, Q. Wei, C. Qin, Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques, bioRxiv, (2020) 2020.2003.2013.990226.

[19] J.P.S. Peron, H. Nakaya, Susceptibility of the Elderly to SARS-CoV-2 Infection: ACE-2 Overexpression, Shedding, and Antibody-dependent Enhancement (ADE), Clinics (Sao Paulo), 75 (2020) e1912.

[20] Y. Fu, Y. Cheng, Y. Wu, Understanding SARS-CoV-2-Mediated Inflammatory Responses: From Mechanisms to Potential Therapeutic Tools, Virol Sin, (2020).

[21] I. Thevarajan, T.H.O. Nguyen, M. Koutsakos, J. Druce, L. Caly, C.E. van de Sandt, X. Jia, S. Nicholson, M. Catton, B. Cowie, S.Y.C. Tong, S.R. Lewin, K. Kedzierska, Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19, Nat Med, 26 (2020) 453-455.

[22] N.W. Xia, G.; Gong, W., Serological Test is an Efficient Supplement for Detecting RNA to Confirm SARS-CoV-2 Infection., Preprints 2020 2020030184, (2020).

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪