23 апреля 2020, 00:00

Ожирение и метаболические нарушения у пациентов с COVID-19

Ожирение и метаболические нарушения у пациентов с COVID-19

Оригинал: Nature Reviews Endocrinology

Автор: Stefan et al.

Опубликовано: Nature Reviews Endocrinology 23.04.2020 (www.nature.com/nrendo)

Перевод: Елена Алексеенкова, Фонд профилактики рака

Аннотация

По предварительным данным, у людей с ожирением выше риск тяжелого течения COVID-19. Однако доступной на сегодняшний день информации о метаболических параметрах (ИМТ, концентрации глюкозы и инсулина в сыворотке крови) пациентов с COVID-19 недостаточно. Для лучшего понимания течения заболевания, совершенствования лечения и ухода за пациентами с COVID-19 необходимы дополнительные данные.

Введение

В Китае у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, возраст старше 65 лет и наличие сопутствующих заболеваний оказались ассоциированы с более тяжелым течением COVID-19. Среди сопутствующих заболеваний самый высокий уровень летальности наблюдался при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССЗ) (10,5 %) и при сахарном диабете (7,3 %), несколько меньше – при хронических заболеваниях дыхательной системы (6,3 %), артериальной гипертензии (6,0 %) и онкологических заболеваниях (5,6 %) [1]. Обсуждается предположение, что между артериальной гипертензией, сахарным диабетом и коронавирусной инфекцией может существовать прямая эндокринная и метаболическая взаимосвязь, компонентом которой является ангиотензинпревращающий фермент 2 [2].

Данные ранних исследований

Данные исследований, проведенных в Китае [1] и итальянской провинции Ломбардия [3], в которых сообщалось о сопутствующих заболеваниях у пациентов с COVID-19, не содержали информации о росте и массе тела, которые необходимы для оценки массы жировой ткани с помощью расчета ИМТ. Описательное исследование, проведенное в больницах Сиэтла с выборкой из 24 пациентов (63 % – мужчины) с критически тяжелым течением COVID-19, стало одним из первых сообщений о величине ИМТ у пациентов с COVID-19. 3 пациента имели нормальный ИМТ, 7 – избыток массы тела, 13 – ожирение, относительно одного пациента не было данных. Абсолютные значения в данном исследовании слишком малы для проведения статистического анализа и однозначной трактовки результатов, но у 85 % пациентов с ожирением возникла потребность в ИВЛ, а 62 % пациентов с ожирением умерли [4]. Поскольку ССЗ и сахарный диабет сильно взаимосвязаны с повышенной массой жировой ткани [5], высокие значения ИМТ могут быть важным фактором риска тяжелого течения заболевания, в частности, пневмонии у пациентов с COVID-19.

Интерес к связи ИМТ с особенностями течения COVID-19 был поддержан предварительными результатами исследований из Шэньчжэня (Китай) и Нью-Йорка (США) (данные не прошли рецензирование). Среди 383 пациентов с COVID-19 из Шэньчжэня у пациентов с избыточной массой тела риск развития тяжелой пневмонии был выше, чем у пациентов с нормальной массой тела, на 86 %, а у пациентов с ожирением – на 142 %, при учете возможных искажающих факторов [6].

Среди 4103 пациентов с COVID-19 в одном из академических медицинских учреждений Нью-Йорка ИМТ более 40 кг/м² оказался вторым по силе независимым предиктором госпитализации после преклонного возраста [7]. Кроме того, по данным небольшого исследования в университетской больнице города Лилля (Франция), в котором участвовало 124 пациента с COVID-19, необходимость проведения инвазивной ИВЛ ассоциирована с ИМТ более 35 кг/м², вне зависимости от других сопутствующих заболеваний [8]. Предполагается, что у людей с высокими значениями ИМТ высокий риск потребности в респираторной поддержке связан с нарушениями дыхательной механики, повышенным сопротивлением дыхательных путей и нарушением газообмена, а также с другими патофизиологическими особенностями ожирения, например со слабостью дыхательных мышц и малыми дыхательными объемами [9].

Парадокс ожирения

Среди пациентов с пневмонией на фоне ожирения описан «парадокс выживаемости». Он заключается в том, что несмотря на повышенный риск развития пневмонии, трудность интубации и масочной вентиляции легких, риск смерти может оказаться ниже для пациентов с пневмонией и ожирением, чем для пациентов с пневмонией и нормальным ИМТ [10]. Возможными факторами, уравновешивающими риски, могут быть более агрессивное лечение пациентов с ожирением, их большие метаболические резервы или другие неучтенные особенности [10]. Ожирение потенциально играет значимую роль в увеличении частоты развития и степени тяжести пневмонии (возможно, и других осложнений), поэтому антропометрические данные являются важным клиническим аспектом при обследовании пациента с COVID-19.

Кроме того, метаболические нарушения (включающие артериальную гипертензию, дислипидемию и гипергликемию), ассоциированные с ожирением, могут также наблюдаться у пациентов с нормальной или избыточной массой тела [5]. Предиабет, которым страдает 38 % взрослого населения США, является важным фактором риска развития ССЗ и заболеваний почек [5]. Однако остается неясным, в какой степени данные кардиометаболические факторы риска влияют на предрасположенность к развитию тяжелых заболеваний у пациента вне зависимости от его ИМТ.

Заключение

Для лучшего прогнозирования риска осложнений у пациентов с COVID-19 в дополнение к стандартной оценке параметров при госпитализации (в том числе оценке органной недостаточности по SOFA, уровня D-димера и маркеров воспалительного процесса) необходимо измерение антропометрических и метаболических показателей. К этим параметрам относятся ИМТ, окружность талии и бедер, а также уровень глюкозы и инсулина.

Последние два параметра могут быть использованы для оценки инсулинорезистентности, например с помощью расчета индекса HOMA-IR. Осведомленность о наличии инсулинорезистентности у пациента важна, потому что последняя является одной из важнейших детерминант риска развития метаболических нарушений, дисфункции миокарда и риска смерти от ССЗ [5]. Данные измерения могут быть полезны как в условиях оказания первичной медицинской помощи, так и в условиях стационара для оценки риска осложненного течения заболевания у пациентов с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 (Рис. 1).

Картинка
Оригинал

Пациенты с ожирением часто страдают дыхательными нарушениями, для которых характерно изменение механизма дыхания, повышение сопротивления дыхательных путей, нарушение газообмена, уменьшение дыхательных объемов и слабость дыхательной мускулатуры. Люди с такими нарушениями предрасположены к развитию пневмонии вследствие гиповентиляции, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Ожирение также ассоциировано с повышенным риском развития сахарного диабета, ССЗ и заболеваний почек – сопутствующих заболеваний, которые, как считается, повышают вероятность органной недостаточности, связанной с пневмонией. Однако, даже при отсутствии сопутствующих ожирению заболеваний, наличие артериальной гипертензии, дислипидемии, предиабета и инсулинорезистентности могут выступать предрасполагающими факторами для развития сердечно-сосудистых событий и увеличивать восприимчивость к инфекции посредством сопровождающих их состояний: атеросклероза, дисфункции миокарда и недостаточности иммунного ответа.

В заключение, в то время как связь артериальной гипертензии, сахарного диабета и ССЗ с более тяжелым течением COVID-19 является общеизвестной, ожирение не было подробно изучено в свете данной проблемы. Ожирение является основным фактором риска для перечисленных заболеваний и, в более общем смысле, – для метаболических нарушений (таких как дислипидемия и инсулинорезистентность), а также оказывается связано с увеличением риска развития пневмонии. Измерение антропометрических и метаболических параметров необходимо для лучшей оценки риска развития осложнений у пациентов с COVID-19.

Список литературы

  1. Wu, Z. & McGoogan, J. M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in china: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 323, 1239–1242 (2020).
  2. Bornstein, S. R., Dalan, R., Hopkins, D., Mingrone, G. & Boehm, B. O. Endocrine and metabolic link to coronavirus infection. Nat. Rev. Endocrinol. doi.org(2020).
  3. Grasselli, G. et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA doi.org (2020).
  4. Bhatraju, P. K. et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region-Case Series. N. Engl. J. Med. doi.org (2020).
  5. Stefan, N., Schick, F. & Häring, H. U. Causes, characteristics, and consequences of metabolically unhealthy normal weight in humans. Cell Metab. 26, 292–300 (2017).
  6. Qingxian, C. et al. Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China. Preprint at SSRN doi.org(2020).
  7. Petrilli, C. M. et al. Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City. Preprint at medRxiv doi.org (2020).
  8. Simonnet, A. et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity doi.org(2020).
  9. Murugan, A. T. & Sharma, G. Obesity and respiratory diseases. Chron. Respir. Dis. 5, 233–242 (2008).
  10. Nie, W. et al. Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis. BMC Med. 12, 61 (2014).