1 июля 2020, 00:00

Оценка избыточной смертности, ассоциированной с пандемией COVID-19 в США, с марта по май 2020

Оценка избыточной смертности, ассоциированной с пандемией COVID-19 в США, с марта по май 2020

Оригинал: jamanetwork.com

Тип: Исследование

Специальность: Эпидемиология, Инфекционные болезни

Автор: Daniel M. Weinberger et al.

Опубликовано: JAMA Internal Medicine, 01.07.2020 (www.jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/)

Перевод: Анна Коган, Фонд профилактики рака

Ключевые моменты

Вопрос исследования. Увеличилось ли количество летальных исходов от всех причин в первые месяцы пандемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в Соединенных Штатах Америки, если сравнивать с теми же месяцами в предыдущие годы?

Результаты. В данном когортном исследовании количество летальных исходов по различным причинам увеличилось примерно на 122 000 с 1 марта до 30 мая 2020 года, что на 28 % больше, чем количество официально зарегистрированных летальных исходов от COVID-19.

Вывод. Официальная статистика летальных исходов от COVID-19 недооценивает истинное повышение смертности, ассоциированное с пандемией, во многих штатах.

Аннотация

Актуальность исследования. Попытки определить тяжесть воздействия и влияние на здоровье населения COVID-19 в США были затруднены из-за того, что в разных штатах тесты не были одинаково доступны, применялись разные стратегии приоритизации тестирования, а также из-за задержек между тестированием и отправкой отчетов. Оценка необъяснимого увеличения числа смертей от всех причин или по причине нетипичных клинических исходов пневмонии или гриппа, поможет представить более полную картину ущерба, нанесенного COVID-19.

Цель. Оценить число летальных исходов, ассоциированных с COVID-19, с марта по май 2020 года в США.

Материалы и методы. Данное исследование оценивало число летальных исходов в США от всех причин, а также число смертей от пневмонии, гриппа и/или COVID-19 с 1 марта до 30 мая 2020 года, используя данные о населении США, опубликованные Национальным центром медицинской статистики (NCHS). Эти данные сравнивались с соответствующими данными за те же периоды предыдущих лет. Все данные в исследовании были собраны 12 июня 2020 года.

Основные показатели и конечные точки. Рост еженедельной смертности от всех причин или от пневмонии/гриппа или COVID-19 выше базового уровня смертности, принятого с поправкой по времени года, активности гриппа и задержкам отчетов. Результаты сравнивались с официальной смертностью от COVID-19 и с данными тестирований.

Результаты. Всего было около 781 000 летальных исходов в США с 1 марта по 30 мая 2020 года, что на 122 300 (95 % доверительный интервал [ДИ] 116 800–127 000) больше числа смертей, обычно ожидаемого в это время года. Официально было определено 95 235 летальных исходов, ассоциированных с COVID-19 с 1 марта по 30 мая 2020 года. Увеличение числа летальных исходов от всех причин оказалось на 28 % больше, чем официальная смертность от COVID-19 в этот период времени. В нескольких штатах эти летальные исходы произошли до того, как возможность делать тесты на COVID-19 стала общедоступной, и, соответственно, они не могли быть занесены в статистику летальных исходов от COVID-19. Были обнаружены значительные различия между штатами в разнице между официальной смертностью от COVID-19 и оцененной избыточной смертностью.

Выводы и актуальность результатов. Оценка избыточной смертности дает возможность оценить в полной мере ущерб, нанесенный COVID-19, а также показывает, что, вероятно, официальная статистика преуменьшает смертность, причиной которой являлся вирус. Смертность и полнота официальной статистики заметно различаются в разных штатах.

Введение

Новый коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома — 2 (SARS-CoV-2) впервые появился в декабре 2019 года в городе Ухань, Китай, после чего с большой скоростью привел к мировой пандемии [1]. Без адекватных возможностей тестирования наSARS-CoV-2 (вирус, вызывающий COVID-19) во время ранней стадии пандемии, лабораторно-подтвержденные тесты охватывали только около 10–15 % всех инфицированных [2]. В результате оценка количества летальных исходов от COVID-19 стала непростой задачей.

В США появлялись вопросы к официальной статистике смертности, ассоциированной с COVID-19. Некоторые чиновники высказывали опасения, что летальные исходы, вызванные не вирусом, были неверно отнесены к летальным исходам из-за COVID-19, что увеличивало статистические показатели смертности. Тем не менее, учитывая ограничения в возможностях тестирования на вирус, а также недостаточную чувствительность многих тестов [3,4], велика вероятность, что существует некоторое количество неучтенных смертей, ассоциированных с COVID-19. Кроме того, если пациенты с хроническими заболеваниями не обращались в учреждения здравоохранения из-за опасений по поводу заражения COVID-19, могла увеличиться смертность от некоторых причин, не связанных с COVID-19. В середине пика заболеваемости происходила неизбежная задержка установления причин и оформления справок о смерти. В целом предполагается, что охват тестированием, критерии выбора COVID-19 в качестве причины смерти, а также длительность задержки отчетов могут быть разными в зависимости от штата, что еще больше усложняет попытки определить количество смертей, ассоциированных с пандемией.

Чтобы оценить смертность от нового инфекционного агента при отсутствии широкомасштабного тестирования, обычно отслеживают увеличение смертности выше того уровня, который можно было ожидать, если бы патоген не циркулировал в популяции [5,6,7]. Такой подсчет избыточной смертности может применяться к определенным причинам смерти, напрямую ассоциированными с патогеном (например, из-за пневмонии или других респираторных заболеваний), либо этот подход может использоваться к другим категориям летальных исходов, вызванные напрямую или косвенно циркуляцией вируса или другими распространенными явлениями (например, сердечно-сосудистыми патологиями, дорожно-транспортным травматизмом или остальными причинами). Методология «избыточной смертности» была использована для подсчета неучтенных летальных исходов от многих патогенов, включая пандемические вирусы гриппа и ВИЧ [7,8,9].

В данном исследовании мы оценивали избыточную смертность по любой причине за каждую неделю пандемии COVID-19 в США. Мы сравнили показатели избыточной смертности с официальным числом летальных исходов COVID-19 в разных штатах и оценили временные рамки увеличения смертности относительно интенсивности тестирования и течения пандемии. Эти расчеты дают представление об ущербе, нанесенном COVID-19 в первые месяцы вспышки заболеваемости в США, а также служат средством для наблюдения, которое может обновляться при появлении новых данных.

Методы

Данные.Данные смертности от пневмонии, гриппа и COVID-19 (согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемдесятого пересмотра, МКБ-10, коды U07.1 или J09-J18) и смертности от всех причин были получены из системы наблюдения за смертностью Национального центра медицинской статистики (NCHS) [10]. Данные были сгруппированы по штатам и неделям.

Данные о смертности от всех причин за предыдущие года были получены с сайтов data.cdc.gov/resource/pp7x-dyj2 и data.cdc.gov/resource/muzy-jte6. Данные о смертности от всех причин и от пневмонии/гриппа/COVID-19 с 26 января 2020 года были получены с сайта data.cdc.gov/resource/r8kw-7aab. Данные NCHS учитывают штат, в котором произошел летальный исход, а не штат проживания.

Отчеты о смертности от NCHS поступают, как только они получены из штатов и обработаны. Данные о количестве летальных исходов за последние недели являются неполными, что свидетельствует о задержках отчетов. Эти предварительные данные регулярно обновляются на протяжении последних недель, и подсчеты не завершаются до того, как проходит более года с момента летальных исходов.

Данные о доле летальных от пневмонии и гриппа за предыдущие годы были получены из отчетов о еженедельной смертности от гриппа Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в пакете cdcfluview языка программирования для статистической обработки данных R (компании TheRFoundation), и они были использованы, чтобы определить базовый уровень смертности от пневмонии и гриппа в данный период. Все данные были получены 12 июня 2020 года.

В статистике штатов Коннектикут и Северная Каролина отсутствуют данные о смертности за последние месяцы, поэтому они были исключены из расчетов и исходных данных.

Мы также собрали данные по заболеваемости, ассоциированной с COVID-19, чтобы оценить интенсивность пандемии в разные периоды времени в разных регионах. Мы использовали данные CDC по гриппоподобным заболеваниям [11] — проверенный временем индикатор заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, который был использован для мониторинга COVID-19. Мы также собрали данные о циркулировании вируса гриппа для коррекции базовых значений [12] (см. eAppendix в приложении).

Чтобы сравнить наши значения избыточной смертности с официальной статистикой COVID-19, мы собрали еженедельные значения летальных исходов COVID-19 в каждом штате из отчетов NCHS [13] и дополнили их данными COVID-19 TrackingProject [14]. Информация о тестировании по каждому штату была получена из базы данных COVIDTrackingProject [14].

Приведенные расчеты используют общедоступные совокупные данные и были освобождены от проверки, обязательной для исследований на человеке, решением контрольной комиссии Йельского университета (Yaleinstitutionalreviewboard, протокол 1411014890).

Анализ избыточной смертности и заболеваемости. Чтобы подсчитать избыточный уровень смертности, сначала нам было необходимо определить базовый уровень смертности в отсутствие COVID-19. После этого мы вычли прогнозируемое количество летальных исходов за каждую неделю из наблюдаемого в период с 1 марта по 30 мая 2020.

Каждый из 48 штатов (исключая Северную Каролину и Коннектикут), а также федеральный округ Колумбия, был проанализирован по отдельности. Мы построили модели регрессии Пуассона для еженедельного подсчета смертности по отдельным штатам с 5 января 2015 до 25 января 2020 года (см. eAppendix в приложении). Затем базовый уровень смертности был экстраполирован на период пандемии вплоть до 30 мая 2020 года, чтобы получить базовую смертность для этого периода; избыточная смертность была определена как наблюдаемая смертность минус базовая за период пандемии с 1 марта по 30 мая 2020 года. Модель была скорректирована с учетом сезонности, ежегодных колебаний базового уровня, эпидемии гриппа и задержек отчетов. Модель смертности для пневмонии/гриппа/COVID-19 учитывала смертность от всех причин в качестве знаменателя, и она не была отдельно скорректирована с учетом задержки отчетов. Пуассоновские 95 % доверительные интервалы были получены путем формирования выборок из распределений вероятностей оцениваемых значений для модели [15]. Данные по Пенсильвании не были включены, несмотря на то, что избыточная смертность там была очень значительной, так как данные были неполными в марте 2020 года. Отчеты по смертности в городе Нью-Йорк публикуются NCHS отдельно, поэтому мы рассчитываем значения для города и для штата Нью-Йорк по отдельности. Чтобы получить оценки на уровне всей страны, наблюдаемая и прогнозируемая смертность (среднее значение согласно модели) для каждого штата суммировались за каждую неделю и сравнивались. Избыточная смертность от всех причин была округлена до ближайшей сотни, а избыточная смертность от пневмонии, гриппа и COVID-19 до ближайших десятков. Представлены медианы и 95 % доверительные интервалы.

Коррекция данных по задержкам отчетов.Задержки отчетов затрудняют подсчет избыточной смертности за последние недели. Чтобы сделать поправку на неполные данные последних недель, мы скорректировали уровень базовой смертности по оценке полноты данных за данную неделю. Полнота данных оценивалась по количеству недель, которые прошли между получением данных и летальным исходом. Мы использовали модифицированную версию пакета NobBS в языке R для оценки доли летальных исходов, которые были опубликованы в определенный день, ивключили ее в основной анализ в качестве поправки [16] (eAppendix в приложении). Например, если мы установили, что полнота данных за определенную неделю равняется 75 %, мы умножали базовую смертность на 0.75. Время задержки отчетов было рассчитано с использованием предварительных данных смертности с 29 марта 2020 года и, соответственно, отражает изменения скорости публикации отчетов, которое могло происходить в процессе пандемии. Полнота данных сильно различалась по штатам (eFigure 1 в приложении).

В исследовании избыточной смертности в США Woolf и соавт. [17] использована такая же база данных и метод гармонической регрессии (прим. ред. — математический метод, заключающийся в нахождении связи между показателями: как изменение одного из них повлияет на другие). Основные отличия в методологии заключаются в том, что Woolf и соавт. не делали корректировку на задержки в отчетности, окончание исследуемого периода приходилось на 25 апреля 2020 года, а также использовалась поправка на календарный, а не на эпидемиологический год.

Доступность кода и данных. Анализ был проведен при помощи языка программирования R версии 3.6.1. Все коды и архивы данных доступны по адресу doi.org/10.5281/zenodo.3893882, а последняя версия хранилища доступна здесь: github.com/weinbergerlab/excess_pi_covid. Больше деталей про данные и методы указано в eAppendinx в приложении.

Результаты

С 1 марта по 30 мая 2020 года в Соединенных Штатах Америки официально было зарегистрировано 95 235 смертей от COVID-19. В то же время, избыточная смертность за тот же период равнялась 122 300 (95 % ДИ 116 800–127 000, см. табл. 1). Таким образом, лишь 78 % всей избыточной смертности от всех причин официально зарегистрированы как летальные исходы от COVID-19, а оставшиеся 22 % официально к COVID-19 не относятся. Процент избыточной смертности (избыточных летальных исходов), ассоциированной с COVID-19, отличался по штатам и увеличивался со временем (табл.и рис. 1).

Изменения смертности, которые происходили в процессе пандемии, варьировались в зависимости от штата и региона. В городе Нью-Йорк смертность от всех причин была в семь раз больше базового уровня во время пика пандемии: в целом 25 100 (95 % ДИ 24 800–25 400) избыточных летальных исходов, 26 % из которых официально были от COVID-19 (табл.и рис. 2). Напротив, в штате Нью-Йорк повышение смертности было не таким заметным, лишь в два раза больше базового уровня: около 12 300 (95 % ДИ 11 900–12 700) избыточных летальных исходов. Во многих других штатах, включая Нью-Джерси, Массачусетс, Луизиану, Иллинойс и Мичиган, где количество летальных исходов на душу населения значительно превысило ожидаемый уровень, общий уровень смертности значительно превысил прогнозируемые значения (см. табл., рис. 2 и рис. 3; eFigure 2 в приложении для информации по остальным штатам). В других штатах, особенно в небольших штатах в центральной части США и в северной Новой Англии, в официальных отчетах сообщалось о некоторых летальных исходах от COVID-19, однако увеличение смертности либо было незначительным по сравнению с прогнозом, либо отсутствовало совсем (табл.).

Разница между официальным количеством летальных исходов от COVID-19 и избыточной смертностью от всех причин также зависела от штата (табл.; eFigure 3 в приложении). Например, в Калифорнии было зарегистрировано 4046 летальных исходов от COVID-19 и 6800 (95 % ДИ 6100–7500) избыточных летальных исходов от всех причин, поэтому 41 % избыточной смертности не был ассоциирован с COVID-19 (табл.). В Техасе и Аризоне разница была еще значительнее — примерно 55 % и 53 % избыточной смертности от всех причин, не связанных с COVID-19, соответственно. Напротив, в Миннесоте официальная смертность от COVID-19 и избыточная смертность от всех причин почти сходятся: лишь 12 % летальных исходов выше базового уровня официально не были ассоциированы с COVID-19 (табл.).

Некоторые расхождения между зарегистрированными летальными исходами от COVID-19 и избыточной смертностью могут быть связаны с периодами увеличения объема и интенсивности тестирования. В некоторых штатах (например, в Техасе и Калифорнии) увеличение избыточной смертности от всех причин произошло на несколько недель раньше, чем началось широкомасштабное тестирование на SARS-CoV-2 (рис. 4; eFigure 4 в приложении). В других штатах (например, Массачусетс, Миннесота) интенсивность тестирования увеличилась до роста избыточной смертности или одновременно с ним, а разрыв между уровнями смертности от COVID-19 и избыточной смертности был меньше (рис. 4).

Увеличение избыточной смертности во многих штатах следовало за увеличением количества амбулаторных обращений с гриппоподобными заболеваниями (eFigure 5 в приложении) в течение нескольких недель.

Было проведено несколько анализов чувствительности нашей модели. Мы заново рассчитали сезонный базовый уровень смертности без учета заболеваемости гриппом (eTable в приложении). Исключение влияния гриппа привело к повышению базового уровня смертности и, соответственно, снижению избыточной смертности в некоторых штатах. Кроме того, мы рассчитали эмпирический уровень базовой смертности, рассчитав среднее количество летальных исходов за соответствующие недели предыдущих лет. Так были получены прогнозируемые значения избыточной смертности для каждой недели, которые соотносятся с прогнозами нашей модели для апреля 2020 года. Избыточная смертность, основанная на эмпирической базовой смертности, была незначительно выше уровня, рассчитанного с помощью смоделированной базовой смертности для марта 2020 года, но была значительно прогноза для мая (eFigure 6 в приложении). Такая разность с прогнозом для мая объяснима задержками отчетов, которые были учтены при моделировании и не были учтены при эмпирическом подходе. Из этого следует, что моделирование обеспечивает надежную оценку избыточной смертности, позволяя с помощью формальных количественных показателей оценить погрешность и делая это более своевременно, чем эмпирические подходы. Наконец, мы проверили точность поправок на задержки отчетов (eFigure 8 в приложении). Эти поправки снижают национальный уровень смертности на 5–8 % через две недели, однако затем показатели стабилизируется через три и более недели. Таким образом, наши оценки избыточной смертности для самых последних недель являются умеренно консервативными.

Данные о смертности регулярно публикуются, и обновленные расчеты вместе с дополнительными рисунками доступны по ссылке weinbergerlab.github.io/excess_pi_covid/.

Обсуждение

Мониторинг уровня избыточной смертности используется как метод отслеживания смертности от гриппа уже более ста лет. В данном исследовании мы использовали схожую стратегию, чтобы зарегистрировать летальные исходы COVID-19, которые не были конкретно ассоциированы с пандемией коронавируса. Отслеживание таких тенденцийсмертности, как изменения смертности от всех причин и смертности от пневмонии, гриппа и COVID-19, позволяет понять уровни истинной смертности, неучтенные в официальных регистрах летальных исходов COVID-19. Учитывая вариабельность интенсивности тестирования в зависимости от штата и времени, такой тип исследования позволяет получить необходимую информацию о тяжести пандемии и том, насколько при тестировании могут быть не обнаружены летальные исходы от COVID-19. Результаты исследования показывают, что оценки смертности от COVID-19, основанные на избыточной смертности от всех причин, могут быть более надежными, чем те, которые основаны только на официальной статистике, особенно в регионах, где доступность тестирования ограничена.

Такие синдромные конечные точки, как летальные исходы пневмонии, гриппа или COVID-19, амбулаторные визиты по поводу гриппоподобных заболеваний, а также посещения отделения неотложной помощи по поводу лихорадки, могут служить несколько грубыми, однако информативными показателями течения пандемии [18]. Эти показатели сами по себе могут быть необъективны из-за изменений в поведении людей, обращающихся за медицинской помощью, а также из-за способа их учета. Но в отсутствие широкомасштабного и систематизированного тестирования на COVID-19 они позволяют эффективно оценить прогрессирование пандемии и влияние различных методов противодействия пандемии.

Расхождение между зарегистрированной смертностью от COVID-19 и избыточной смертностью может меняться в зависимости от нескольких факторов, включая интенсивность тестирования; рекомендации по регистрации летальных исходов, которые, предположительно, могут быть ассоциированы с COVID-19, но которые не имеют лабораторного подтверждения; место смерти (в больнице, в доме престарелых, дома). Так, смерти в домах престарелых в большем количестве случаев опознаются как часть эпидемии и корректно регистрируются как смерти от COVID-19. С течением пандемии официальная статистика становилась все ближе к избыточной смертности — вероятно, из-за увеличения объема тестирования и улучшения распознавания клинических проявлений COVID-19. В городе Нью-Йорк официальное количество летальных исходов от COVID-19 было пересмотрено после тщательной проверки свидетельств о смерти, это добавило 5048 вероятных летальных исходов к лабораторно-подтвержденным 13 831 [19]. В результате избыточная смертность с 11 марта по 2 мая 2020 года лишь на 27 % превышает данные официальной статистики смертности от COVID-19 [19]. Эти результаты согласуются с нашей оценкой в 26 % за аналогичный период в городе Нью-Йорк, полученной с использованием несколько иного подхода кмоделированию.

В многих европейских странах произошло резкое увеличение смертности от всех причин, которое было связано с пандемией. Данные о смертности от всех причин, полученные в реальном времени от проекта EuroMomo, демонстрируют различия между официальной смертностью от COVID-19 и избыточной смертностью, которые резонируют с результатами нашего исследования. Эта разность наиболее заметна в странах, которые были сильнее и раньше поражены пандемией, а также имели более слабую систему тестирования. Информации об избыточной смертности в Азии, Африке и на Среднем Востоке пока что очень мало, хотя такие данные будут необходимы для получения полной картины гетерогенности уровней смертности, связанных с пандемией COVID-19, по всему миру. Исследования пандемий 1918 и 2009 годов показали, что уровень смертности неоднороден среди стран, что отчасти связано с качеством здравоохранения [8,20].

Ограничения. Приведенные исследования основаны на предварительных данных. Для последних недель эти данные из-за задержки отчетов для некоторых штатов не являются полными. Мы постарались сделать поправку на задержки отчетов в процессе исследования. Анализы чувствительности исследования показывают, что такие поправки могут привести к более консервативным оценкам (занижение уровня избыточной смертности) за последнюю неделю (eFigure 8 в приложении) на уровне страны, однако поправки могут приводить к завышению уровня избыточной смертности за последнюю неделю в некоторых штатах. Поскольку накоплены данные нескольких месяцев, и и в настоящее время пандемическая активность на национальном уровне является низкой, любые неточности в поправках по задержкам отчетах за последние недели, вероятно, окажут незначительное влияние на общую оценку избыточной смертности.

Альтернатива представленному здесь подходу — простое соотношение наблюдаемого числа летальных исходов к среднему числу летальных исходов в соответствующие недели предыдущих лет (eFigure 6 в приложении). Несмотря на то, что это позволит получить аналогичные значения для определенных периодов (в особенности для апреля 2020 года), подсчет эмпирической базовой смертности не учитывает долгосрочные тенденции в изменении уровней смертности, потенциальное влияние эпидемии гриппа на ранний этап пандемии COVID-19, а также задержки отчетов в последние недели. Было бы идеальным вариантом дождаться окончания пандемии, чтобы проанализировать полные данные, есть необходимость в своевременных данных и анализе во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, поэтому решение пренебречь полнотой данных полностью оправдано.

Показанная в данном исследовании избыточная смертность может отражать повышение смертности непосредственно из-за вируса; повышение, косвенно связанное с противоэпидемическими мерами (например, вызванные отказомот медицинской помощи из-за риска заражения), а также может отражать и снижение смертности от других причин (например, из-за дорожно-транспортных аварий или спровоцированные загрязнением воздуха). Необходимы дополнительные исследования для определения и сравнения веса разнообразных факторов в общей оценке избыточной смертности.

Оценки избыточной смертности на уровне страны не учитывают данные Коннектикута и Северной Каролины. В сумме эти два штата дают лишь 4.5 % населения США и маловероятно, что они оказывают большое влияние на оценки национального уровня.

Для анализа была использована регрессионная модель Пуассона. Хотя в некоторых крупнонаселенных штатах наблюдалась избыточная дисперсия, 95 % доверительный интервал дает возможность адекватно охватить период до пандемии (eFigure 7 в приложении).

Было представлено сравнение с избыточной смертностью у гриппоподобных заболеваний. Активность вируса гриппа снизилась до исторического минимума, начиная с марта 2020 года. В то же время отношение людей к обращению за медицинской помощью резко изменилось. Поэтому исследование гриппа и гриппоподобных заболеваний интерпретировать с осторожностью. Несмотря на это, исследование показывает ожидаемые задержки между амбулаторными визитами с гриппоподобными заболеваниями и повышением смертности (eFigure 8 в приложении).

Заключение

Отслеживание причин смерти у пациентов с синдромальными патологиями может дать важную информацию о масштабах и развитии пандемии COVID-19. Оценка избыточной смертности будет менее зависима от различий в тестировании, однако следует учитывать задержки отчетов. Даже в ситуации масштабного тестирования, смерть от вирусных патогенов, в том числе от SARS-CoV-2, может наступить опосредованно из-за вторичной бактериальной инфекции или обострения сопутствующих заболеваний. Также на смертность могут влиять и прочие факторы из-за изменений в поведении населения, вызванных введением жестких карантинных мер и нежеланием пользоваться системой здравоохранения. Наряду с официальной статистикой летальных исходов COVID-19, отслеживание избыточной смертности может служить важным методом оценки последствий текущей пандемии.