5 марта 2021, 00:00

Образовательная коллаборация между российскими врачами из США и ординаторами-онкологами из России в рамках доказательной медицины: Высшая школа онкологии

Образовательная коллаборация между российскими врачами из США и ординаторами-онкологами из России в рамках доказательной медицины: Высшая школа онкологии

Оригинал: JCO Global Oncology

Автор: Ekaterina Baron, MD, et al.

Опубликовано: 05 марта 2021, JCO Global Oncology

Перевод: Снежанна Генинг, Фонд "Не напрасно!"

Редакция: Дарья Цыба, Фонд "Не напрасно!"

Аннотация

Цель

Стандартная двухлетняя ординатура по онкологии в России специализируется на диагностике и лечении злокачественных новообразований, но не включает в себя освоение принципов доказательной медицины (ДМ) и навыков общения с пациентами (PCS). Чтобы преодолеть эти недостатки в образовании, была создана пятилетняя национальная программа «Высшая школа онкологии» (ВШО), в которой участвуют российские врачи-эмигранты, прошедшие обучение в США.

Методы

Было проведено ретроспективное исследование. Высокомотивированные резиденты-онкологи были зачислены в программу путем трехэтапного отбора. В качестве наставников выступали прошедшие обучение в США российские врачи-эмигранты. Основы доказательной медицины преподавали с помощью еженедельных журнальных клубов в онлайн-формате и презентаций клинических случаев. Обучение PCS включало семинары в режиме live и симуляционные занятия после журнального клуба. Знание принципов доказательной медицины оценивалось с помощью теста Фресно среди вновь поступивших и резидентов (PGY) ВШО через 2-5 лет после зачисления. PCS оценивались с помощью симуляционного экзамена, включая два клинических сценария (максимальный балл 100 за каждый) среди 17 резидентов PGY2 и семи резидентов, обучающихся не в ВШО.

Результаты

Всего за 5 лет было зачислено 54 резидента (8-13 ежегодно); четыре были исключены из программы. Средний возраст составлял 24 ± 1 год, 56% резидентов были женского пола. Медианные баллы теста Фресно были значительно выше среди PGY 2–4 резидентов ВШО по сравнению с вновь зачисленными участниками: 111 (IQR, 71–128) против 68 (IQR, 42–84), P = 0,042; кроме того, результативность коррелировала с годом участия в программе (rs = 0,5; P <0,0001). Оценка PCS была значительно выше у резидентов ВШО, чем у резидентов иных программ: 71 (IQR, 58-84) против 15 (IQR, 10-30) для первого сценария (P<0,0001) и 78 (IQR, 71-85) против 22 (IQR, 4-58) для второго сценария (P = 0,005), соответственно.

Вывод

Привлечение экспатов, прошедших обучение в западных странах, к дистанционному обучению резидентов-онкологов на родине повышает уровень знаний в области доказательной медицины и коммуникации с пациентами. Эта стратегия может быть полезна для преодоления глобального неравенства в качестве медицинского образования по другим специальностям и в странах, сталкивающихся с аналогичными проблемами.

Введение

Оптимальная онкологическая помощь основана на доказательной медицине (ДМ) - междисциплинарном подходе, использующем наиболее качественные из доступных данных для лечения пациентов. Обеспечение оптимальной онкологической помощи в развивающихся странах может оказаться сложной задачей не только из-за ограниченных материальных ресурсов, но и из-за отсутствия адекватной подготовки врачей [1]. Отсутствие обучения ДМ и навыкам общения с пациентами (PCS) становится существенным препятствием. Понимание и устранение недостатков в образовании может помочь преодолеть проблему некачественной онкологической помощи.

Контекст

Ключевой вопрос

  • Можно ли успешно интегрировать современные стандарты онкологического образования в постдипломную программу в развивающейся стране?

Полученные данные

  • Привлечение российских экспатов, обучавшихся в США, к обучению молодых онкологов в России является эффективной стратегией преподавания доказательной медицины и навыков коммуникации с пациентами. Данный подход позволяет создать длительно существующую коллаборацию и стабильную образовательную программу.

Релевантность

  • Привлечение экспатов, обучавшихся в западных странах, к преподаванию молодым онкологам на родине может быть успешной тактикой создания длительно существующих образовательных программ в медицинских специальностях.

Подготовка онкологов в России отличается от западного постдипломного образования и схожа с таковой в других постсоветских и развивающихся странах. Она включает только 2-летнюю программу ординатуры сразу после окончания медицинского вуза, тогда как во многих развитых странах требуется 6-9 лет обучения в зависимости от специальности [2, 3]. Ограниченный доступ к зарубежной литературе и низкий уровень знания английского языка в среднем среди врачей способствуют изоляции онкологического сообщества России от мировой практики [4]. Учебная программа по онкологии, основанная на материалах советских времен, в первую очередь ориентирована на диагностику и начальное лечение опухолей, но не учитывает других важных компетенций, включая ДМ и общение с пациентами. Более того, низкая популярность и нехватка подходов, учитывающих принципы ДМ и пациент-ориентированности, среди опытных российских врачей, снижает осведомленность об этих необходимых навыках и создает враждебную среду для молодых онкологов, заинтересованных в изучении ДМ [5]. Международное сотрудничество имеет решающее значение в преодолении этих недостатков в образовании.

В последнее время онкологические общества Северной Америки и Европы выступили с различными инициативами по продвижению современного образования и подходов ДМ среди молодых онкологов в развивающихся странах. Эти инициативы включают в себя тревел-гранты для программ наставничества от Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), курсы Европейской школы онкологии (ESO), награду Global Oncology Young Investigator от ASCO и другие [6-8]. Однако большинство из них сосредоточено на краткосрочном обучении отдельных врачей, а не на долгосрочном обучении больших групп. Таким образом, полученные знания остаются на индивидуальном уровне и не вызывают институциональных изменений. Рутинное привлечение международных наставников может способствовать решению проблемы, однако ограничено стоимостью и отсутствием мотивации для преподавателя. Напротив, приглашениеспециалистов, прошедших обучение в Соединенных Штатах и Европе, но осведомленных об академических проблемах в своих странах и заинтересованных в улучшении образовательных программ, может стать основой для долгосрочного и систематического сотрудничества.

Дистанционная образовательная программа «Высшая школа онкологии» (ВШО) была разработана российскими врачами-экспатами, практикующими в США, с целью внедрения компонентов западного онкологического медицинского образования в постдипломную подготовку онкологов в России. Данное исследование направлено на оценку эффективности программы ВШО и предлагает модель дистанционного обучения молодых онкологов, которая потенциально может быть реализована в развивающихся странах.

Методы

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное исследование для анализа эффективности дистанционной образовательной программы с участием российских врачей-экспатов, практикующих в США, в подготовке молодых онкологов в России.

Участники и условия

Выпускники медицинских университетов и интернатуры по общей хирургии были зачислены в ВШО через высококонкурентный трехэтапный процесс отбора, включающий оценку успеваемости в университете, обзор биографических данных, проверку медицинских знаний, написание эссе и личное собеседование. Ежегодный набор составлял 8-13 резидентов из 250-830 абитуриентов из России, Украины, Беларуси и Казахстана (рис. 1). Резиденты проходили двухлетнюю онкологическую ординатуру в больницах Москвы или Санкт-Петербурга.

Источники данных и показатели

Данные участников собирали проспективно в период с апреля 2015 года по январь 2020 года. Уровень владения английским языком оценивался в соответствии с Общеевропейскими компетенциями владения языком, где A1 / A2 считается базовым, B1 / B2 – независимым, и C1 / C2 – продвинутым [9]. Успеваемость в университете оценивали по среднему баллу диплома с максимумом в 5.0 баллов.

Методы работы

Программа ВШО

Пятилетняя национальная программа «Высшая школа онкологии» была инициирована в 2015 году практикующим онкологом-хирургом из США, прошедшим обучение в России, а затем в США. Программа была реализована в партнерстве с российской некоммерческой организацией по борьбе с онкологическими заболеваниями, занимающейся продвижением доказательной медицины, была оказана техническая и организационная поддержка на местах, включая обеспечение учебных программ, нетворкинг и финансовые ресурсы для студентов. Учебная программа состояла из различных тем, от базовой биологии опухолей до конкретных концепций хирургической, медицинской и радиационной онкологии. Русскоязычные врачи из различных клиник США, специализирующихся в области медицинской, хирургической и радиационной онкологии, патологии и паллиативной помощи, инструктировали резидентов по критическому чтению научной литературы, принятию клинических решений, проведению научной работы и общению с пациентами посредством онлайн-видеоконференций с журнальными клубами и презентаций клинических случаев. Обучение проводилось как на английском, так и на русском языках с устными обсуждениями на русском языке и предоставлением всех статей и учебных материалов на английском языке (рис. 2).

Журнальный клуб в онлайн-формате

Каждые выходные проводились двухчасовые журнальные клубы, в которые были включены статьи, посвященные ключевым онкологическим исследованиям, опубликованные за последние 15 лет. После оценки статьи участники обсуждали различные способы внедрения научных результатов в местную систему здравоохранения. Примеры включали введение биопсии сторожевого лимфатического узла при меланоме и оценку смывов с брюшины при раке желудка. С помощью смоделированных сценариев участники исследовали необходимые этапы организационного процесса, участие членов многопрофильной команды и преимущества метода как для пациентов, так и для команды врачей.

Тренинги по коммуникативным навыкам

Пациент-ориентированным навыкам обучали на семинарах, проводимых в режиме реального времени среди резидентов первого года обучения (PGY1) во время визитов наставников в Россию, а также с помощью имитационных моделей под руководством наставника после журнальных клубов. Коммуникативные навыки включали тренинг по эмпатии, сообщение новостей относительно плохого прогноза и ятрогенных травм, объяснение сложных цифр, результатов исследований и других сложных вопросов, используя простой немедицинский язык. Семинары имели теоретическую и имитационную составляющие. Теоретическая основа для семинаров проистекала из подготовительных материалов к экзамену на получение медицинской лицензии (USMLE) Step II Clinical Skills и основополагающих статей по этой теме. Моделирование типичных сценариев включало объяснение рисков и преимуществ адъювантной химиотерапии, проведение предоперационных бесед, сообщение плохих новостей пациентам в соответствии с протоколом SPIKES [10].

Переход от роли студента к роли преподавателя

В дополнение к вышеупомянутым занятиям, резиденты ВШО 3-5-го годов обучения проводили свои собственные журнальные клубы и несколько коротких курсов для младших резидентов по различным предметам, включая биостатистику, академическое письмо и посистемную практику (SBP) в онкологии, а также связи с общественностью в области медицины в социальных сетях. Резиденты проводили аналогичные курсы и для студентов-медиков, ординаторов из других программ и врачей с целью популяризации доказательной медицины и пациент-ориентированности среди российских врачей.

Оценка эффективности

Знание доказательной медицины после освоения программы оценивалось с помощью теста Фресно, который включает 12 открытых вопросов со стандартными оценочными критериями и максимальным общим баллом 212 [11]. Слепая оценка недавно зачисленных резидентов (до начала программы) и резидентов ВШО PGY2-5 была проведена двумя независимыми экспертами по доказательной медицине. Коммуникативные навыки оценивались с помощью экзаменов с актерской симуляцией и заслеплением участников; оценку проводила независимая частная образовательная группа, занимающаяся обучением коммуникативным навыкам. Каждый резидент получил два из четырех доступных клинических сценариев: три сценария, связанных с раком (молочной железы, толстой кишки и желудка), для проверки знания подходов к коммуникации, специфичных для онкологии, и один сценарий с заболеванием сердца для оценки базовых коммуникативных навыков. Сценарии оценивались среди 17 резидентов ВШО (более 2 лет обучения) и семи молодых онкологов не из ВШО, максимальный балл составлял 100 для каждого сценария. Анализируемые критерии включали способность уменьшить беспокойство пациента; задавать открытые вопросы; выявлять проблемы пациента; активно слушать и сопереживать; оценивать ценности и предпочтения пациента; предоставлять соответствующую информацию о пациенте; поддерживать соответствующий темп подачи информации, представлять варианты с их плюсами и минусами; принимать общие решения.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS v.23.0. Были проанализированы участники и характеристики образовательных методов. Непрерывные переменные представлены как средние или медианы, а категориальные переменные - как пропорции. Различия между группами в результатах теста Фресно и экзамена на коммуникативные навыки оценивались с помощью непарного критерия Манна-Уитни. Дисперсионный анализ ANOVA с тестом Краскела-Уоллиса для попарного сравнения медиан использовался для оценки различий в результатах теста Фресно среди резидентов 1-5-го годов обучения. Корреляция между результатом теста Фресно и годом участия в ВШО была проанализирована с помощью двухвариантного рангового корреляционного теста Спирмена. Результаты представлены в виде диаграмм. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

За 5 лет для участия в ВШО было отобрано 54 резидента. Четыре резидента были исключены из программы в течение первого года обучения из-за низкой посещаемости (n = 2), низкой успеваемости (n = 1) и несоблюдения организационных стандартов (n = 1).

Характеристики участников на момент включения

Характеристики участников представлены в таблице 1. Средний возраст при поступлении составлял 24 ± 1 года. Среди поступивших было 24 (44%) мужчины и 30 (56%) женщин. Среди 54 поступивших 11 (20%) были выпускниками интернатуры. Распределение специальностей резидентов включало 33% (n = 18) в хирургической онкологии, 46% (n = 25) в медицинской онкологии, 6% (n = 3) в лучевой терапии, 6% (n = 3) в педиатрической онкологии и 9% (n = 5) в онкопатоморфологии.

Средний балл в медицинском университете составил 4,8 ± 0,2. Уровень владения английским языком при зачислении соответствовалA2 у 13 (24%) резидентов, B1 / B2 у 31 (57%) и C1 / C2 у 10 (18%) резидентов. Более половины (54%) участников имели предыдущий исследовательский опыт. Тридцать три (61%) резидента работали медсестрами, а 14 (26%) были волонтерами в клиниках во время учебы в университете.

Журнальный клуб и знание ДМ

Всего за 5 лет было проведено 195 журнальных клубов, в среднем 39 в год. Большинство журнальных клубов были посвящены исследованиям в области хирургической и медицинской онкологии (87%). Другие темы включали радиологию (6%), паллиативную терапию (3%), онкопатологию (3%) и гематологию (1%).

Знания в области ДМ значительно улучшились с прохождением программы ВШО. Результаты теста Фресно увеличились с 68 (IQR, 42-84) до программы до 111 (IQR, 71-128) у резидентов 2-5-го годов обучения в ВШО, P = 0,042. С увеличением продолжительности участия наблюдалось улучшение знаний по ДМ: средний балл только что зачисленных PGY1 (до ВШО) - 68 (IQR, 42-84), PGY2 - 88 (IQR, 69-113), PGY3 - 91 (IQR, 67-141), PGY4 - 120 (IQR, 90–139) и PGY5 - 121 (IQR, 114–139), P = 0,040. Результаты теста Фресно коррелировали с годом участия в программе (rs = 0,5; P <0,0001) (рис. 3).

Коммуникативные навыки

Средний балл для первого сценария был значительно выше у резидентов ВШО, чем у нерезидентов: 71 (IQR, 58–84) и 15 (IQR, 10–30), соответственно, P <0,0001. Показатели в сценарии номер 2 также были лучше у резидентов ВШО по сравнению с нерезидентами: медиана 78 (IQR, 71-85) против 22 (IQR, 4-58), P = 0,005 (рис. 4).

Обсуждение

В данном исследовании представлены результаты дистанционной образовательной программы «Высшая школа онкологии», которая дополнила стандартную программу ординатуры по онкологии с целью популяризации ДМ и пациент-ориентированности среди молодых российских онкологов. В программе приняли участие высокомотивированные и конкурентоспособные резиденты, и она включала еженедельные двухчасовые журнальные клубы, семинары по коммуникации с пациентами, регулярные симуляционные занятия и короткие курсы, посвященные академическому письму, биостатистике и лидерству. После 5 лет существования ВШО мотивация к участию не уменьшилась ни у наставников, ни у резидентов, ни у организаторов. Знания резидентов по доказательной медицине значительно улучшились после ознакомления с программой и напрямую коррелировали с продолжительностью участия. Коммуникативные навыки после 2 лет участия в ВШО были значительно лучше, чем у молодых онкологов, не участвующих в ВШО. Эти данные свидетельствуют о том, что программа дистанционного обучения, проводимая обученными в США русскоговорящиеми специалистами, является устойчивой и эффективной в обучении ДМ и коммуникативным навыкам молодых врачей в России.

Необходимость введения программы HSO в российское послевузовское образование была вызвана недостатками российского онкологического образования. Современная онкологическая подготовка должна включать изучение эпидемиологии, критической оценки медицинской литературы, исследовательской грамотности, использование наилучших имеющихся доказательств при принятии клинических решений и коммуникации с пациентом наряду со стандартной и всеобъемлющей теоретической базой [1, 12]. Хотя многие из этих навыков являются обязательными для постдипломного образования в области онкологии в развитых странах, они отсутствуют в российской учебной программе. Кроме того, короткая продолжительность онкологической ординатуры сразу после окончания медицинского вуза, отсутствие практики по общим специальностям (например, внутренняя медицина и общая хирургия), низкая исследовательская культура и низкая распространенность наставников, говорящих по-английски, препятствуют получению этих навыков ординаторами [5, 13-15]. Отсутствие соответствующей учебной среды также может быть препятствием для усвоения концепций ДМ и пациент-ориентированных подходов в здравоохранении. Несмотря на рост интереса к научно обоснованной практике среди прогрессивного сегмента российского медицинского сообщества, этот подход по-прежнему непопулярен среди большинства практикующих наставников молодых врачей [16].

Международные гранты и обучение за границей могут повысить осведомленность молодых врачей о важности ДМ и пациент-ориентированных подходов и облегчить получение этих навыков; однако их реализация на практике может оказаться сложной задачей без наставника, использующего эти концепции, поддержки сверстников и доброжелательной учебной среды. Мы попытались преодолеть существующие препятствия с помощью ролевых моделей успешных наставников-соотечественников, прошедших обучение в США, построения команды и групповой практики навыков, которым можно обучать удаленно, таких как ДМ и эффективное общение с пациентами. Международное сотрудничество с практикующими врачами в сочетании с формированием ядра молодых специалистов, обладающих современными знаниями и свежими взглядами, может создать соответствующую среду и привести к положительному изменению образовательной парадигмы.

Журнальный клуб и презентации клинических случаев были выбраны в качестве основных инструментов для обучения навыкам доказательной медицины и ключевым концепциям онкологии. Исследования показывают, что регулярное посещение журнального клуба в ходе постдипломного образования улучшает критическое мышление и эпидемиологические навыки [17-19].

Трудно создать журнальный клуб в обстоятельствах, когда большинству не хватает навыков чтения на английском языке и не хватает наставников, имеющих опыт работы в рамках ДМ. В нашей программе еженедельные журнальные клубы в онлайн-формате проводились международными экспертами. Оценка теста Фресно показала значительное улучшение навыков ДМ даже после первого года обучения. Средний балл резидентов ВШО составил 111 (IQR, 71-128), что ниже экспертного уровня (среднее 147,5) в исследовании, проведенном Ramos et al. [11] для валидации теста Фресно. Это можно объяснить разницей базовых уровней у участников. Средний балл начинающих студентов в их исследовании составил 95,6, тогда как средний балл наших резидентов до ВШО был только 68 (IQR, 42-84). Несмотря на набор высококонкурентных участников в начале программы, большинство не смогли объяснить основные концепции и принципы ДМ, включая первичную конечную точку, доверительный интервал или анализ популяции intention-to-treat, что указывает на очевидный дефицит знаний в области клинической эпидемиологии. Однако к концу первого года резиденты смогли критически оценивать статьи, и к третьему году начали наставлять младших резидентов, проводя журнальные клубы. Это может объяснить продолжающееся улучшение результатов теста Фресно с каждым годом участия в программе, поскольку обучение других во время независимого проведения журнальных клубов может позволить отточить навыки доказательной медицины. Эти результаты показывают, что журнальные клубы, модерируемые международными экспертами, могут быть эффективными в областях, где не хватает местных экспертов по доказательной медицине.

Коммуникация с пациентом - еще одна ключевая профессиональная компетенция, которая не является обязательной в российских медицинских вузах и программах последипломного образования [20]. Приобретение коммуникативных навыков молодыми врачами обычно происходит путем пассивного наблюдения и копирования во время наблюдения за более опытными коллегами. Наряду с ограниченной эффективностью и отсутствием обратной связи этот подход приводит к абсорбции патерналистской модели, которая остается широко распространенной в российских клиниках [21].

Для решения этих проблем и продвижения пациент-ориентированного подхода в программу ВШО было включено обучение общению с пациентами. Живые семинары проводились ежегодно во время личных визитов американских наставников в Россию, за которыми следовали регулярные симуляции во время и после журнальных клубов для демонстрации и отработки необходимых методов. Последующая оценка с использованием двух клинических сценариев показала улучшение коммуникативных навыков среди резидентов ВШО второго года обучения по сравнению с молодыми врачами, не являющимися резидентами ВШО. Спустя 3 года два резидента ВШО создали онлайн-курс общения с пациентами для русскоязычных врачей и канал Telegram «Как сказать» с той же направленностью с более чем 3400 подписчиками [22, 23].

Основываясь на этих данных, мы можем сделать вывод, что обучение молодых врачей пациент-ориентированному общению не только улучшает их собственные навыки, но и способствует распространению данного подхода в общем патерналистском медицинском сообществе.

Внедрение принципов ДМ требует навыков системного подхода (SBP). В противном случае может быть сложно внедрить новую практику, основанную на фактических данных, в системе здравоохранения, которая структурирована иначе, чем та, из которой были получены доказательства. SBP относится к знанию того, что каждая отдельная практика является частью более крупной системы здравоохранения, и к способности врачей использовать систему для поддержания и развития ухода за пациентами [24]. SBP - одна из шести основных компетенций выпускников медицинской ординатуры, определенных Советом по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) и Американским советом по медицинским специальностям (ABMS) в 1998 году [25, 26].

Тем не менее, навыки SBP остаются абстрактными, и нет четкого консенсуса в отношении того, как им следует обучать и оценивать. В ВШО обучали этим навыкам, обсуждая основные шаги по внедрению научных данных и протоколов в клиническую практику после журнальных клубов. Эти навыки имеют решающее значение для молодых российских онкологов, поскольку традиционно инициатива по внедрению новых стратегий в российских клиниках исходит от администрации, тогда как большинство врачей считают, что они не имеют права инициировать изменения. В таких условиях отсутствие навыков SBP может привести к бесполезности полученных знаний резидентами ВШО. Обучение лидерским навыкам и SBP необходимо наряду с ДМ и пациент-ориентированностью в обстоятельствах, когда эти подходы не получили широкого распространения.

Устойчивая удаленная программа требовала нескольких ключевых компонентов. Во-первых, это участие российских врачей-экспатов, получивших онкологическое образование в США, которые, следовательно, были осведомлены об образовательной культуре своей страны и обладали значительными современными знаниями, чтобы нивелировать недостатки медицинского образования. Кроме того, стремление наставников продвигать онкологическое обучение у себя на родине обеспечило мотивацию, необходимую для поддержания сложной долгосрочной программы. Во-вторых, был реализован тщательный трехэтапный процесс отбора для выявления высокомотивированных участников и тех, кто получит наибольшую пользу от этой интенсивной программы. Мы считаем, что у таких кандидатов есть амбиции и карьерный потенциал для продвижения полученных навыков в медицинском сообществе. Четыре участника (7%) были исключены во время первого года обучения, что побудило нас провести самооценку для улучшения процесса отбора и обучения. В-третьих, тесное партнерство с некоммерческой организацией по борьбе с онкологическими заболеваниями, расположенной в Санкт-Петербурге, Россия, и, в частности, ее руководителем обеспечило эффективное администрирование на месте. Мы считаем, что сотрудничество лидеров, применяющих свой опыт в области медицинского образования и организационных стратегий, наряду с набором высокомотивированных резидентов, имеет решающее значение для создания прочной и эффективной программы дистанционного обучения.

Несмотря на общие положительные результаты, при разработке программы возник ряд проблем. В начале программы из-за технических проблем, связанных со скоростью интернета и подключением, видеоконференцсвязь была затруднена. Для предотвращения этих проблем потребовалась удобная платформа для видеосвязи и качественное оборудование, такое, как камеры и микрофоны. Хотя это было удобно, участникам потребовалось время, чтобы привыкнуть и познакомиться с новым форматом виртуального общения. Кроме того, разница в часовых поясах между Россией и США в 7-8 часов привела к ограниченным возможностям планирования для общения и видеоконференций. Из-за ограничений по расписанию семинары часто проводились только в выходные дни, что требовало высокой самоотдачи как наставников, так и учеников.

Пристрастие к статус-кво местного медицинского сообщества оказалось самой большой проблемой для всех участников ВШО. Обучение навыкам доказательной медицины и эффективному общению с пациентами является сложной задачей в обстоятельствах, когда медицинские работники не осознают, что эти навыки полезны или отсутствуют. Это может снизить мотивацию наставников и участников и спровоцировать негативную реакцию местного сообщества на новую образовательную стратегию. По прошествии первых 6 месяцев резиденты ВШО столкнулись с конфронтационной реакцией со стороны местного медицинского сообщества в ответ на попытки внедрения доказательной медицины и совместного принятия решений. Это нежелание внедрять новые стратегии было ожидаемым поведением, ранее описанным после внедрения принципов ДМ [27-29].

В дополнение к сопротивлению, отсутствие местных ролевых моделей, практикующих ДМ и пациент-ориентированность, обескураживало резидентов и наставников ВШО. Однако участие региональных врачей-единомышленников, популяризация доказательной медицины в социальных сетях и обучение резидентов преподаванию этим навыкам помогли лучше передать основную идею проекта и смягчить первоначальный антагонизм. По происшествии двух лет с момента запуска и реализации программы отказ сменился повышенным интересом в медицинском сообществе и сообществе пациентов, что привело к приглашениям читать лекции по доказательной медицине, вести журнальные клубы и проводить тренинги по общению с пациентами. Мы также увидели повышенный спрос на резидентов ВШО со стороны ряда российских медицинских учреждений. Все резиденты ВШО (n = 27) окончили официальную ординатуру в России, успешно работают онкологами по своей специальности, 71% (n = 19) - в онкологических больницах с большим объемом операций. Расширение проекта в условиях сопротивления было важным элементом в реализации новой образовательной стратегии.

Это исследование имеет несколько ограничений, связанных с ретроспективным дизайном. Во-первых, мы не смогли предоставить результаты экзамена по общению с пациентами для всех резидентов ВШО, поскольку он проводился только для двух зачисленных резидентов во время второго года обучения из-за стоимости моделирования с участием актеров и независимой экспертной оценки. Во-вторых, существует потенциальная предвзятость отбора между группами оценки коммуникативных навыков, поскольку резиденты ВШО прошли строгий трехступенчатый отбор перед зачислением; следовательно, базовые коммуникативные навыки могут быть выше. В-третьих, не было долгосрочной оценки воздействия программ из-за достаточно короткого 5-летнего периода наблюдения. В-четвертых, перекрестная оценка знаний доказательной медицины может быть смещена из-за различных исходных уровней при зачислении, и необходима продольная оценка с тестированием до и после программы. Для преодоления этих ограничений необходимы проспективные исследования с более длительным наблюдением.

В заключение, экспаты, прошедшие обучение на Западе и участвующие в дистанционном онкологическом обучении, улучшают знания принципов доказательной медицины и повышают уровень коммуникативных навыков среди молодых онкологов в родной стране. Эта стратегия позволяет создать устойчивую программу и может быть эффективной в обстоятельствах, когда ДМ и пациент-ориентированность не получили широкого распространения и не хватает наставников, практикующих их. Мы считаем, что такие программы, как ВШО, могут обеспечить системные изменения в лечении злокачественных новообразований в развивающихся странах и могут быть воспроизведены в других областях.

Литература

  1. Are C, Berman RS, Wyld L, et al: Global curriculum in surgical oncology. Ann Surg Oncol 23:1782-1795, 2016 Crossref, Medline, Google Scholar
  2. Are C, Malik M, Patel A, et al: The training and certification of surgical oncologists globally. Ann Surg Oncol 22:710-718, 2015 Crossref, Medline, Google Scholar
  3. Are C, Caniglia A, Malik M, et al: Variations in training of surgical oncologists: Proposal for a global curriculum. Ann Surg Oncol 23:1769-1781, 2016 Crossref, Medline, Google Scholar
  4. Jargin SV: Some aspects of medical education in Russia. Am J Med Stud 1:4-7, 2013 Google Scholar
  5. Telen MJ: Teaching evidence-based medicine in the former Soviet Union: Lessons learned. Trans Am Clin Climatol Assoc 125:88-102, 2014; discussion 3 Medline, Google Scholar
  6. ESMO Preceptorship. European Society of Medical Oncology. https://www.esmo.org/meetings/preceptorship-courses Google Scholar
  7. Future Events. European School of Oncology. https://www.eso.net/en/events/future-events/1-494-1- Google Scholar
  8. Global Oncology Young Investigator Award. American Society of Clinical Oncology. Conquer Cancer the ASCO Foundation.https://www.asco.org/research-guidelines/grants-awards/funding-opportunities/global-oncology-young-investigator-award Google Scholar
  9. Common European Framework of Reference for Languages (CEFRL): Global Scale—Table 1 (CEFR 3.3): Common Reference levels. https://www.coe.int/en/web/common-european-framework-reference-languages/table-1-cefr-3.3-common-reference-levels-global-scale Google Scholar
  10. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al: SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer. Oncologist 5:302-311, 2000 Crossref, Medline, Google Scholar
  11. Ramos KD, Schafer S, Tracz SM: Validation of the Fresno test of competence in evidence based medicine. BMJ 326:319-321, 2003 Crossref, Medline, Google Scholar
  12. Balch C: What is a surgical oncologist?—By the editors of the annals of surgical oncology. Ann Surg Oncol 25:7-9, 2018 Crossref, Medline, Google Scholar
  13. Are C, Caniglia A, Malik M, et al: Global variations in the level of cancer-related research activity and correlation to cancer-specific mortality: Proposal for a global curriculum. Eur J Surg Oncol 44:43-52, 2018 Crossref, Medline, Google Scholar
  14. Vlassov V: Is there epidemiology in Russia? J Epidemiol Community Health 54:740-744, 2000 Crossref, Medline, Google Scholar
  15. Barchuk A, Gushchin V: Alternative ways to study global variation in cancer-related research activity. Ann Surg Oncol 25:3774-3775, 2018 Crossref, Medline, Google Scholar
  16. Geltzer A: When the standards aren't standard: Evidence-based medicine in the Russian context. Soc Sci Med 68:526-532, 2009 Crossref, Medline, Google Scholar
  17. Linzer M, Brown JT, Frazier LM, et al: Impact of a medical journal club on house-staff reading habits, knowledge, and critical appraisal skills. A randomized control trial. JAMA 1988;260:2537-2541 Crossref, Medline, Google Scholar
  18. Ebbert JO, Montori VM, Schultz HJ: The journal club in postgraduate medical education: A systematic review. Med Teach 23:455-461, 2001 Crossref, Medline, Google Scholar
  19. Green ML: Graduate medical education training in clinical epidemiology, critical appraisal, and evidence-based medicine: A critical review of curricula. Acad Med 74:686-694, 1999 Crossref, Medline, Google Scholar
  20. Schopper HK, Mohamed NA, Seegel M, et al: Lost in translation: Cultural divides in communication skills teaching identified in the ICCH 2016 student symposium. Patient Educ Couns 100:2071-2073, 2017 Crossref, Medline, Google Scholar
  21. Lichterman BL: Basic problems of medical ethics in Russia in a historical context. J Int Bioethique 16:43-53, 168-9, 2005 Crossref, Medline, Google Scholar
  22. Kotov M, Pavlov R: Online course “how to comunicate with patient efficiently.” https://study.communication-school.ru/ Google Scholar
  23. Kotov M: Telegram channel “how to say.” https://t.me/how_say?fbclid=IwAR04359y5reaQuWKulglGmVCeWsEmLPxtb7IBvY5Z1z9CIPW4IdfjPXUio8 Google Scholar
  24. Johnson JK, Miller SH, Horowitz SD: Systems-based practice: Improving the safety and quality of patient care by recognizing and improving the systems in which we work, in Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et al (eds): Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approache, Volume 2. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2008 Google Scholar
  25. ACGME: https://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/CPRResidency2020.pdf Google Scholar
  26. Standards for Initial Certification. ABMS. https://www.abms.org/media/119927/abms-standards-for-initial-certification.pdf Google Scholar
  27. Porta M: Is there life after evidence-based medicine? J Eval Clin Pract 10:147-152, 2004 Crossref, Medline, Google Scholar
  28. Aarons GA: Measuring provider attitudes toward evidence-based practice: Consideration of organizational context and individual differences. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 14:255-271, 2005, viii Crossref, Medline, Google Scholar
  29. Barzkar F, Baradaran HR, Koohpayehzadeh J: Knowledge, attitudes and practice of physicians toward evidence-based medicine: A systematic review. J Evid Based Med 11:246-251, 2018 Crossref, Medline, Google Scholar

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪

Другие статьи

Все статьи