Неврологические проявления у пациентов с тяжелой инфекцией, вызванной SARS-CoV-2
Оригинал: nejm.org
Тип: Статья
Специальность: Неврология
Автор: Julie Helms et al.
Опубликовано: NEJM, 15.04.2020
Перевод: Дегтярева Светлана, РУДН, Фонд профилактики рака
Редакция: Дмитрий Сергеев, Научный центр неврологии, Фонд профилактики рака
Введение
В данной статье мы описываем неврологические симптомы по результатам наблюдения в серии пациентов (58 из 64 человек), которые последовательно были госпитализированы в связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным COVID-19. У пациентов проводилась одинаковая оценка врачами интенсивной терапии в двух отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в Страсбурге (Франция) в период с 3 марта по 3 апреля 2020.
Материалы и методы
Шесть пациентов были исключены из анализа, так как одни из них на момент неврологического осмотра находились под действием миорелаксантов, а другие умерли до того, как был проведен неврологический осмотр. У всех 58 пациентов результат полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) из носоглоточных мазков на новый коронавирус SARS-CoV-2 был положительным. Средний возраст пациентов составил 63 года, а медиана оценки по упрощенной шкале физиологических нарушений (SAPSII) на момент неврологического осмотра составила 52 (межквартильный интервал 37-65, при значениях шкалы от 0 до 163, где более высокие показатели соответствуют более тяжелому состоянию). У 7 пациентов в анамнезе были неврологические нарушения, включавшие в себя транзиторную ишемическую атаку, парциальную эпилепсию и умеренное когнитивные нарушения.
Результаты
Неврологические симптомы были зарегистрированы у 8 из 58 пациентов (14%) на момент поступления в ОИТ (до начала лечения) и у 39 пациентов (67%) после отмены седативных препаратов и миорелаксантов. Возбуждение отмечалось у 40 пациентов (69%) после прекращения введения миорелаксантов (табл.1). У 26 из 40 пациентов отмечалась спутанность сознания, что оценивалось с помощью метода оценки спутанности сознания для ОИТ (CAM-ICU); провести оценку этих пациентов оказалось возможным, когда они стали доступны контакту (т.е. когда их оценка по ричмондской шкале возбуждения-седации (RASS) составила от -1 до 1 при крайних значениях -5 (отсутствие реакции) до +4 (агрессия)). У 39 пациентов (67%) выявлялись симптомы диффузного поражения кортикоспинальных путей (повышенные сухожильные рефлексы, клонус стоп и двусторонние разгибательные стопные рефлексы). Среди пациентов, которые были выписаны на момент написания статьи, у 15 из 45 имелось нарушение исполнительных функций в виде снижения внимания, дезориентации и нарушения планирования последовательности движений в ответ на команду.
Особенности диагностики
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга была выполнена 13 пациентам (см. рис. 1-3 в Приложении). Несмотря на то, что у этих пациентов не было очаговых симптомов, позволяющих заподозрить инсульт, МРТ была проведена у них из-за признаков энцефалопатии, не связанной с явными причинами. У 8 пациентов было отмечено усиление интенсивности сигнала в подпаутинном пространстве, а двусторонняя гипоперфузия лобно-височной области отмечалась у всех 11 пациентов, которым проводились исследования церебральной перфузии. У двоих пациентов без симптоматики были выявлены острые ишемические очаги небольших размеров с зоной повышения интенсивности сигнала в режиме диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) и соответствующей зоной снижения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), у 1 пациента имел место подострый ишемический очаг с повышением интенсивности сигнала в режиме ДВИ и соответствующим повышением ИКД.
Электроэнцефалографии (ЭЭГ) была выполнена у 8 пациентов, и при этом были выявлены лишь неспецифические изменения; у 1 из 8 пациентов отмечалось диффузное бифронтальное замедление электрической активности, соответствующее энцефалопатии. При исследовании ликвора, полученного у 7 пациентов, клеток не было выявлено; у 2 пациентов были выявлены олигоклональные белки с аналогичными паттернами в сыворотке крови; у 1 пациента отмечалось повышение уровня общего белка и IgG. Результат исследования ликвора методом ПЦР-ОТ на SARS-CoV-2 был отрицателен у всех 7 пациентов.
Заключение
В данной последовательной группе пациентов ОРДС, вызванный инфицированием SARS-CoV-2, сопровождался энцефалопатией, выраженным возбуждением, спутанностью сознания и признаками поражения кортикоспинальных путей. У 2 из 13 пациентов, которым была выполнена МРТ, были выявлены одиночных ишемические очаги. Пока у нас недостаточно данных, чтобы определить, какие из проявлений были вызваны энцефалопатией, связанной с критическим состоянием, цитокиновыми реакциями или отменой препаратов, а какие – специфичны для инфекции, вызванной SARS-CoV-2.
Примечания:
1 Некоторые пациенты получали пропофол менее 1 дня
2 Метод оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU) – это диагностический алгоритм для определения наличия или отсутствия делирия на основании оценки 4 признаков: острого изменения или колебания психического состояния, снижение внимания, нарушение организованного мышления и измененный уровень сознания.
3 В 1 из 3 случаев изменения на МРТ выглядели как подострые инфаркты и, вероятно, имели место до инфицирования SARS-CoV-2
4 Было выполнено 7 люмбальных пункций у 7 из 8 пациентов, которым выполнялись МРТ и ЭЭГ (в 1 случае люмбальная пункция была противопоказана из-за проведения антикоагулянтной терапии)
5 Пациент с олигоклональными белками в ликворе и аналогичным паттерном в сыворотке крови и пациент с повышением общего белка и IgG в ликворе – разные пациенты
Приложение
Рис.1: Мужчина, 62 года. Т1-взвешенные изображения в сагиттальной проекции до (а) и после контрастирования (b), сагиттальные (c), аксиальные и фронтальные (е) изображения после введения контрастного вещества в режиме FLAIR: линейные и очаговые участки усиления сигнала в подпаутинном пространстве в режиме контрастирования на FLAIR и Т1, невидимые на бесконтрастных Т1 изображениях (стрелки), преимущественно расположенные в затылочных долях, но также в теменных долях и правой лобной доле (е).
Рис.2: Мужчина, 60 лет. Перфузионные изображения в режиме ASL(a-c) и DSC (d-f): на картах церебрального кровотока (CBF), полученных при помощи обеих методик, отмечается снижение кровотока в височных и лобных долях (стрелки). Кровоток в затылочных и теменных долях не изменен.
Рис. 3. Мужчина, 68 лет. Сагиттальные изображения в режиме Т1 до (а) и после контрастирования (b), сагиттальное изображение в режиме FLAIR до (с) и после контрастирования (d), аксиальные изображения в режиме DWI (e) и соответствующая карта ИКД (f): ограниченные участки накопления контраста в подпаутинном пространстве в режимах FLAIR и T1 вблизи сосуда, невидимые на бесконтрастных Т1- и FLAIR- изображениях (стрелки) в левой теменной доле (a-d). Острый ишемический очаг в бассейне правой задней нижней мозжечковой артерии со снижением коэффициента диффузии (e, f) (звездочка).