Наблюдательное исследование гидроксихлорохина у госпитализированных пациентов с COVID-19

Оригинал: NEJM

Автор: Joshua Geleris, M.D. et al.

Опубликовано: 07 мая 2020, NEJM

Перевод: Константин Сергеев, Фонд профилактики рака

АННОТАЦИЯ

Актуальность исследования

Гидроксихлорохин (далее — ГХХ) широко применяется в терапии COVID-19, несмотря на отсутствие достаточных данных о предпочтительности такого метода лечения.

Методы исследования

Авторы исследования изучили связь между применением ГХХ и частотой интубаций или смерти на базе одного из крупных медицинских центров Нью-Йорка. Данные охватывают поступивших пациентов с COVID-19, исключая интубированных, умерших или выписанных в течение 24 часов после поступления в отделение неотложной помощи (далее — ОНП) (отправная точка исследования). Первичной комбинированной конечной точкой исследования было наступление определенного события — интубации или смерти, и последующий анализ времени до этих событий. Сравнивались клинические исходы у пациентов, принимавших и не принимавших ГХХ, используя регрессионную модель Кокса и метод псевдорандомизации (процесс рандомизации пациентов “задним числом” для уже завершенных ретроспективных исследований).

Результаты исследования

Из 1446 пациентов 70 были интубированы, умерли или выписаны в течение 24 часов после поступления, что послужило критерием исключения их из исследования. Из оставшихся 1376 пациентов, при среднем времени наблюдения в 22,5 дня, 811 (58,9%) получали ГХХ (по 600 мг 2 раза в первый день, затем по 400 мг в день, в среднем в течение 5 дней); 45,8% пациентов получили лечение в течение 24 часов, а 85,9% - в течение 48 часов после поступления в ОНП. Пациенты, получавшие ГХХ, исходно были в более тяжелом состоянии, чем те, кто его не получал (индекс оксигенации PaO2/FiO2 — 223 против 360). 346 (25,1%) пациентов в ходе исследования достигли первичной конечной точки (180 было интубировано, из которых 66 впоследствии умерли, а 166 пациентов умерло без проведения интубации). Основной анализ не показал значимой связи между приемом ГХХ и частотой интубаций или смерти (отношение риска 1,04; 95% доверительный интервал 0,82-1,32). Множественный анализ чувствительности показал аналогичные результаты.

Выводы исследования

В описанном наблюдательном исследовании, включавшем госпитализированных с COVID-19 пациентов, применение ГХХ не ассоциировалось ни со значимым снижением, ни с бóльшим риском достижения комбинированной конечной точки исследования (интубация или смерть). Необходимо проведение дополнительных рандомизированных контролируемых клинических исследований ГХХ у пациентов с COVID-19.

Хлорохин и ГХХ широко применяются для лечения малярии и ревматических заболеваний и были предложены в качестве эффективных препаратов для лечения COVID-19 благодаря их противовоспалительному и противовирусному эффекту [1, 2, 3, 4]. 30 марта 2020 г. FDA выпустило в США разрешение на экстренное использование этих препаратов у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований. В руководствах предлагалось применять эти препараты у госпитализированных пациентов с пневмонией [5]. Таким образом, и по сей день хлорохин и ГХХ применялись в лечении многих тысяч пациентов с тяжелым COVID-19 во всем мире. Однако до настоящего времени не было проведено серьезных клинических исследований, которые могли бы продемонстрировать эффективность этих препаратов при COVID-19, а имеющиеся данные поступают из небольших исследований, которые либо не контролировались, либо проводились на малом количестве участников, что явно недостаточно для подтверждения клинических эффектов.

В первоначальном отчете из Франции ГХХ применялся у 26 пациентов с COVID-19 в рамках открытого клинического исследования в одной группе, включавшего нерандомизированную контрольную группу [6]. ГХХ применялся в дозе 200 мг три раза в день в течение 10 дней. Продемонстрирована эффективность ГХХ в снижении вирусной нагрузки у пациентов, получавших лечение (65,0% клиренс к 5-му дню против 18,8% клиренса к 5-му дню у пациентов, не получавших препарат). Однако данные 6 пациентов, получавших ГХХ, были исключены из анализа из-за развившегося клинического ухудшения или выпадения пациентов из-под последующего наблюдения. Все это усложняет интерпретацию результатов.

Свежие данные позволяют предположить, что ГХХ обладает более сильным противовирусным эффектом, чем хлорохин, а также имеет более высокий профиль безопасности [7]. По рекомендациям нашего центра, предлагается применять ГХХ у госпитализированных пациентов с COVID-19 и респираторными нарушениями (о чем свидетельствует низкая сатурация крови кислородом в покое) в течение периода госпитализации пациентов.

Мы проанализировали связь между использованием ГХХ и дыхательной недостаточностью у большого количества пациентов с COVID-19, находившихся на лечении в крупном медицинском центре Нью-Йорка. Предположительно, применение ГХХ потенциально связано с более низким риском достижения комбинированной конечной точки (интубация или смерть) в анализах, скорректированных с учетом основных предикторов дыхательной недостаточности и при помощи метода псевдорандомизации, оценивая возможность использования ГХХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовательская база

Исследование проведено в медицинском центре Ирвинга при Колумбийском университете (далее – CUIMC), на базе подразделения Нью-Йоркской Пресвитерианской больницы (далее – NYP) района Манхэттен. Больница является высокотехнологичным мед. центром т. н. “четвертого уровня” скорой и неотложной помощи. Были взяты образцы от всех госпитализированных взрослых с положительным результатом мазков из носоглотки или ротоглотки на SARS-CoV-2, полученных в любой момент госпитализации с 7 марта по 8 апреля 2020 года. Последующее наблюдение продолжалось до 25 апреля 2020 года. Эти тесты проводились департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк до тех пор, пока 11 марта 2020 года мощности лаборатории NYP–CUIMC позволили проводить самостоятельные тесты на основе ПЦР с обратной транскрипцией (далее – ОТ-ПЦР). Пациенты, которые были интубированы, умерли или были переведены в другое учреждение в течение 24 часов после поступления в ОНП, не включались в анализ. Экспертный совет CUIMC ускоренно рассмотрел и одобрил представленный анализ.

Разработанное руководство было распространено среди интернов и штатного врачебного персонала медицинского центра. В нем предлагалось применять ГХХ у больных COVID-19, демонстрирующих респираторное заболевание средней и тяжелой степени (т. е. у которых сатурация в покое ниже 94% на воздухе). Предложенный режим приема ГХХ был следующим: нагрузочная доза 600 мг дважды в первый день, затем 400 мг ежедневно в течение 4 дней. Азитромицин (500 мг в первый день, затем 250 мг ежедневно в течение 4 дней) в сочетании с ГХХ был дополнительным терапевтическим вариантом. Предложение применять азитромицин было отменено 12 апреля 2020 года, а ГХХ – 29 апреля 2020 года. Решение о назначении одного или обоих препаратов для каждого отдельного пациента было оставлено на усмотрение лечащих врачей.

Пациентам, получающим сарилумаб, было разрешено продолжить прием ГХХ. Пациенты, получавшие ремдесивир в рамках рандомизированного исследования, либо не получали, либо завершили курс лечения вместе с ГХХ.

Источники данных

Данные для анализа были получены из медицинской базы данных NYP – CUIMC. Эта база содержит все медицинские сведения о стационарных и амбулаторных посещениях каждого из учреждений CUIMC. Данные из электронной медицинской документации или медицинских карт вручную не извлекались. Полученная информация включала демографические данные пациентов, наличие страховки, жизненно важные показатели, результаты лабораторных исследований, сведения о назначенных лекарствах, записи о предыдущих и настоящей лекарственной терапии, предыдущие и настоящие диагнозы, клинические записи, состояния при выписке при предыдущих госпитализациях и данные о примении ИВЛ.

Оцениваемые факторы (переменные)

Из медицинской базы данных была получена следующая информация о каждом пациенте: возраст; пол; раса и этническая группа со слов пациента; текущая страховая компания; жизненно важные показатели при поступлении; индекс оксигенации PaO2/FiO2 при поступлении, измеренный с использованием методов, разработанных Брауном et al. [8, 9]; первоначальный ИМТ (с определением группы по рекомендации CDC); первоначальные стационарные данные лабораторных исследований; прошлые и настоящие диагнозы; статус курения со слов пациента; исходные назначения лекарств.

Применение ГХХ

Пациенты расценивались, как получающие ГХХ, при условии лечения препаратом в отправной точке исследования или же в период последующего наблюдения до интубации или смерти. Отправная точка исследования устанавливалась по прошествии 24 часов c момента поступления пациента в ОНП.

Конечная точка исследования

Первичной конечной точкой было время от отправной точки исследования до интубации или смерти. Для пациентов, умерших после интубации, первичная конечная точка определялась временем интубации.

Статистический анализ

Рассчитывались двумерные распределения для анализа ассоциации между описанными выше переменными, полученными перед поступлением. Данные пациентов, не достигших первичной конечной точки, были закрыты 25 апреля 2020 года.

Регрессионные модели пропорциональных рисков Кокса использовались для оценки связи между применением ГХХ и достижением комбинированной первичной точки (интубация или смерть). Начальная регрессионная модель Кокса с множеством переменных учитывала демографические факторы, клинические факторы, лабораторные тесты и лекарства. Кроме того, использовались методы псевдорандомизации, чтобы уменьшить влияние вмешивающихся факторов (конфаундеров) при учете нерандомизированного применения ГХХ. Индивидуальные подходы к применению ГХХ были оценены с использованием регрессионной логистической модели со множеством переменных, включавшей те же самые независимые переменные, что и регрессионная модель Кокса. Ассоциация между применением ГХХ и дыхательной недостаточностью затем оценивалась с помощью регрессионной модели Кокса со множеством переменных при помощи трех методов псевдорандомизации.

В основном анализе использовалось взвешивание обратной вероятности. Спрогнозированные вероятности, полученные при псевдорандомизации, были использованы для расчета стабилизированного веса оценки обратной вероятности в анализе [10]. Были представлены кривые Каплана-Мейера и модели Кокса, учитывающие вес оценки обратной вероятности.

Также был проведен дополнительный анализ при помощи методов псевдорандомизации и методов аналогии (т. н. “метод ближайших соседей”) для подбора контрольной группы. Дополнительные анализы чувствительности включали аналогичную серию анализов с другой отправной точкой исследования (берущей начало через 48 часов после поступления в ОНП), а также анализов, определяющих факт применения ГХХ только как получение первой его дозы перед отправной точкой исследования. Метод множественных подстановок использовался при обработке недостающих данных, а оценочные показатели и стандартное отклонение модели рассчитывались по правилу Рубина (Rubin’s rules) [11]. Непараметрический метод бутстрепа (“метод размножения выборок”) был использован для получения точечных 95% доверительных интервалов (далее – ДИ) для кривых Каплана – Мейера, взвешивающих обратную вероятность. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения языка программирования “R”, версии 3.6.1 (R Project for Statistical Computing).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристики когорты исследования

Из 1446 поступивших пациентов с 7 марта по 8 апреля 2020 года 70 пациентов были исключены из исследования, т. к. уже были интубированы/умерли, выписаны или переведены в другое мед. учреждение в течение 24 часов после поступления в ОНП. Оставшиеся 1376 пациентов были включены в исследование.

За средний срок наблюдения в 22,5 дня 346 пациентов (25,1%) в ходе исследования достигли первичной конечной точки (166 пациентов умерло без проведения интубации, 180 было интубировано). На момент прекращения сбора данных (25 апреля) умерло 232 пациента (66 уже после интубации), 1025 дожили до выписки из больницы, а у 119 продолжалась госпитализация (только 24 из них не были интубированы).

Из 1376 пациентов 811 (58,9%) получали (в среднем в течение 5 дней) ГХХ, а 565 (41,1%) - не получали. Среди пациентов на терапии ГХХ 45,8% получили его в течение 24 часов между временем поступления в ОНП и началом исследовательского наблюдения, а 85,9% получили ГХХ в течение 48 часов после поступления в ОНП. Распределение исходных данных пациентов в зависимости от наличия ГХХ в лечении и с учетом проведенной псевдорандомизации показано в таблице 1. В двух группах выборки (без примененной псевдорандомизации) количество принимавших ГХХ различалось в зависимости от возрастной группы, пола, расы и этнической группы, ИМТ, наличия страховки, статуса курения и использования иных лекарств на момент исследования.

Пациенты, получавшие ГХХ, имели более низкий исходный PaO2/FiO2, чем те, кто его не получал (среднее значение 233 против 360 мм рт. ст. соответственно). Также, в исследование были включены данные 27 пациентов, получавших ремдесивир по жизненным показаниям (т. н. “терапия сострадания”), и 30 пациентов, включенных в рандомизированное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование экспериментально применяемого ремдесивира или сарилумаба.

[...]

В анализе с применением псевдорандомизации ГХХ применялся у 811 пациентов, а у 274 - не применялся. Различия между переменными при терапии ГХХ и до неё были сокращены в псевдорандомизированной выборке по сравнению с выборкой без псевдорандомизации (таблица 2).

Конечные точки исследования

Из 1376 пациентов, включенных в анализ, первичной конечной точки (дыхательная недостаточность) достигли 346 пациентов (25,1%); в общей сложности 180 пациентов было интубировано, а 166 умерло без проведения интубации. Согласно грубому анализу данных, пациенты, получавшие ГХХ, с большей вероятностью могли достигнуть первичной конечной точки по сравнению с пациентами, не получавшими ГХХ (отношение рисков 2,37; 95% ДИ 1,84-3,02) (таблица 2). В основном анализе, со множеством переменных и псевдорандомизацией, не было выявлено значимой ассоциации между применением ГХХ и комбинированной первичной конечной точкой (отношение рисков 1,04; 95% ДИ, 0,82-1,32) (рис. 2). Также не было отмечено значимой ассоциации между применением азитромицина и комбинированной конечной точкой (отношение рисков 1,03; 95% ДИ 0,81-1,31).

Дополнительные подходы к псевдорандомизации показали схожие результаты (таблица 2). Дополнительные множественные анализы чувствительности, включавшие анализы с другой отправной точкой исследования (берущей начало через 48 часов после поступления в ОНП), а также анализы, определяющие факт применения ГХХ как получение первой его дозы только перед отправной точкой исследования, также показали схожие результаты.

Обсуждение

В данном анализе с большой выборкой пациентов с COVID-19 риск интубации или смерти у пациентов, которые получали ГХХ, не был значительно выше или ниже, чем у тех, кто не получал препарата (отношение риска 1,04; 95% ДИ 0,82-1,32). Учитывая наблюдательный вид исследования и относительно широкий ДИ, не следует опираться на данную работу, делая выводы о пользе или вреде применения ГХХ. Авторы подчеркивают, что результаты не подтверждают необходимость использования ГХХ в настоящее время, если только это не делается в рамках рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность этого препарата.

Результаты ранее проведенного французского исследования, показывающего пользу от применения ГХХ у 26 пациентов, трудно интерпретировать, учитывая небольшой размер выборки, отсутствие рандомизированной контрольной группы и исключение 6 пациентов из анализа [6]. В другое клиническое исследование, в котором тестировались две разные дозировки хлорохина у пациентов с COVID-19, планировалось включить 440 пациентов. Однако исследование было остановлено после того, как у 81 испытуемого стали регистрироваться чрезмерные удлинения интервала QTc. Также была замечена более высокая смертность в группе с повышенными дозировками (применялось по 600 мг два раза в день в течение 10 дней) по сравнению с группой с низкими дозировками (450 мг ежедневно в течение 4 дней после начальной дозы 900 мг в первый день) [12].

Сообщалось о двух небольших рандомизированных исследованиях из Китая. Врачи из Уханя рандомизировали 62 пациента с легким течением заболеваниями либо в контрольную группу (в которой пациенты могли получать дополнительный кислород, неспецифические противовирусные препараты, антибиотики и иммуноглобулин, с глюкокортикостероидами или без них), либо в экспериментальную группу (в которой пациенты также получали 400 мг ГХХ ежедневно). Это исследование еще не прошло рецензирование, но результаты были размещены на странице MedRxiv для всеобщего ознакомления [13]. Исследователи сообщили о более быстром среднем времени до клинического улучшения (исчезновение лихорадки и кашля и улучшение рентгенологической картины в легких) в экспериментальной группе в отличии от контрольной группы. У четырех пациентов (все из контрольной группы) произошло прогрессирование до тяжелого течения инфекции.

Имеются данные небольшого рандомизированного исследования, проведенного на 30 пациентах в Шанхае. В нем сообщается о клинических исходах у пациентов, получавших 400 мг ГХХ ежедневно в течение 5 дней, в сравнении с контрольной группой, получавшей только “традиционное лечение” [14]. Исследование показало, что к 7 дню у 86% пациентов в группе с применением ГХХ и у 93% из контрольной группы были отрицательные результаты на наличие вируса в фарингеальных мазках. У всех пациентов в этом исследовании также применялся интерферон альфа в форме аэрозоля через небулайзер.

Рандомизированное клиническое исследование является наилучшим способом для определения пользы любой терапии, т. к. порядок таких исследований позволяет справиться с двумя основными проблемами, присущими наблюдательным исследованиям: неучтенные вмешивающиеся факторы (конфаундеры) и систематические ошибки. Используя аналитические подходы в наблюдении за когортой исследования, авторы постарались различными способами свести к минимуму возможные искажающие факторы.

В основном анализе при использовании псевдорандомизации не было найдено статистически значимых ассоциаций между применением ГХХ и риском интубации или смерти. Для повышения надежности анализ был повторен несколько раз с применением различных подходов к псевдорандомизации. Важно отметить, что все подходы показали схожие результаты, что говорит об их непротиворечивости. В ходе анализа были введены поправки на следующие возможные вмешивающиеся факторы: возраст, раса и этническая группа, индекс массы тела, сахарный диабет, сопутствующие заболевания почек, хроническое заболевание легких, артериальная гипертензия, жизненно важные показатели, PaO2/FiO2 и провоспалительные маркеры. Несмотря на это, возможно, ряд вмешивающихся факторов остался вне поля зрения. Дополнительными ограничениями исследования являются: наличие пропущенных данных для ряда факторов и потенциальные пробелы при заполнении электронных историй болезни (в частности, отсутствие сведений о курении и сопутствующих заболеваниях для некоторых пациентов). Однако данные недостатки были частично скорректированы за счет применения современных методов восполнения пропущенных значений, уменьшающих систематические ошибки. Наконец, тот факт, что все исследование было проведено в одном центре, может несколько ограничивать обобщаемость полученных результатов.

Клинические руководства в медицинском центре проводимого исследования были обновлены. Из них было исключено предложение применять ГХХ у пациентов с COVID-19. В описанном анализе, включающем большую выборку пациентов с COVID-19, применение ГХХ не было связано со значительно более высоким или низким риском интубации или смерти (отношение риска 1,04; 95% ДИ 0,82-1,32). Авторы утверждают, что не следует опираться на данное исследование, делая выводы о пользе или вреде применения ГХХ, учитывая наблюдательный вид исследования и 95% ДИ. Результаты не подтверждают необходимость использования ГХХ в настоящее время, если только это не делается в рамках рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность этого препарата.

Ссылки на ресурсы

1. Biot C, Daher W, Chavain N, et al. Design and synthesis of hydroxyferroquine derivatives with antimalarial and antiviral activities. J Med Chem 2006;49:2845-2849.
2. Fox RI. Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Semin Arthritis Rheum 1993;23:Suppl 1:82-91.
3. Chen J, Liu D, Liu L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci) 2020
4. Fantini J, Di Scala C, Chahinian H, Yahi N. Structural and molecular modelling studies reveal a new mechanism of action of chloroquine and hydroxychloroquine against SARS-CoV-2 infection. Int J Antimicrob Agents 2020 April 3 (Epub ahead of print).
5. Wilson KC, Chotirmall SH, Bai C, Rello J. COVID-19: interim guidance on management pending empirical evidence. April 3, 2020 (thoracic.org).
6. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020 March 20 (Epub ahead of print).
7. Yao X, Ye F, Zhang M, et al. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 March 9 (Epub ahead of print).
8. Brown SM, Duggal A, Hou PC, et al. Nonlinear imputation of PaO2/FIO2 from SpO2/FIO2 among mechanically ventilated patients in the ICU: a prospective, observational study. Crit Care Med 2017;45:1317-1324.
9. Brown SM, Grissom CK, Moss M, et al. Nonlinear imputation of Pao2/Fio2 from Spo2/Fio2 among patients with acute respiratory distress syndrome. Chest 2016;150:307-313.
10. Robins JM. Marginal structural models. 1998 (cdn1.sph.harvard.edu).
11. Rubin DB. Multiple imputation for nonresponse in surveys. New York: John Wiley, 1987.
12. Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, et al. Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2020;3(4):e208857-e208857.
13. Chen Z, Hu J, Zhang Z, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. MedRxiv. 2020 (medrxiv.org) (preprint).
14. Chen J, Liu D, Liu L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). J Zhejiang Univ (Med Sci) 2020 (zjujournals.com).