Междисциплинарное руководство по ведению пациентов в бессознательном состоянии с тяжелой формой COVID-19
Автор: Genna J. Waldman et al.
Перевод: Ибрагимова Дина, Фонд профилактики рака
Весной 2020 года Нью-Йорк очень быстро стал эпицентром глобальной пандемии SARS-CoV-2 (COVID-19), и в период с 8 марта по 31 мая 2020 года было зарегистрировано 200 547 случаев заболевания [1]. Более 20% госпитализированных пациентов в Нью-Йорке были в критическом состоянии, многие из них были на искусственной вентиляции легких с полиорганной недостаточностью, требующей длительной седации [2]. Консультационная служба неврологии быстро стала неотъемлемой частью помощи для многих критически больных пациентов с COVID-19 с нарушением сознания. Механизм этих нарушений сознания у пациентов, инфицированных COVID-19, недостаточно изучен и может быть связан с полиорганной недостаточностью, гипоксией, системным воспалением, гиперкоагуляцией и возможной нейроинвазией [3]. Неопределенность в отношении траектории этого нового заболевания, а также опасения за безопасность медицинского персонала создали проблемы при использовании стандартных поведенческих, электрофизиологических, визуальных и лабораторных данных, которые определяют диагностические исследования и прогнозирование у пациентов с нарушениями сознания. Чтобы обеспечить всестороннюю оценку быстро развивающейся доказательной базы среди большого количества неопределенных и изменчивых данных, мы создали междисциплинарный Совет по обсуждению коматозных состояний при COVID-19, используя концепцию Совета по опухолям [4].
Эта мультидисциплинарная конференция с безопасным веб-интерфейсом впервые состоялась 13 мая 2020 года и собирается каждые две недели. Ее участники представляли нейрореанимационную помощь, эпилепсию, инсульт, нейрорадиологию, нейрососудистые, неврологические, нейроинфекционные заболевания, реабилитационную медицину и фармакологию. Данные были представлены группой консультантов с использованием стандартизированного формата сбора данных (таблица 1, см. ориг. текст). Это исследование было одобрено институциональной контрольной комиссией Медицинского центра Ирвинга Колумбийского университета. Требование о письменном информированном согласии было отменено, поскольку дизайн наблюдательного исследования вне включает интервенции, превышающей минимальный риск. В ходе первой конференции мы обсудили 8 случаев: 5 пациентов были старше 60 лет (53%), 3 женщины (38%), 4 пациента имели эпизоды гипоксии (определяемые как минимум один документально подтвержденное насыщение артериальной крови кислородом с PO2 ниже 55 мм рт.ст.), 1 перенес остановку сердца и дыхания, и у 7 развилась почечная недостаточность. Среднее количество дней на ИВЛ составляло 40 (+/- 21 день), седации - 33 (+/- 18 дней), лечения опиатами - 39 (+/- 23 дня). 6 пациентов получили нервно-мышечную блокаду (дополнительная таблица 1, см. ориг. текст). Во время презентации неврологическое обследование включало открытие глаз (нет - 1 чел., боль - 3 чел., голос или спонтанная реакция - 4 чел. ), световые рефлексы зрачка были в норме и рефлексы роговицы присутствовали у 6 чел.. Два пациента следовали простым устным командам, в то время как другие 6 не следовали никаким командам. У пяти не было моторного ответа, у остальных трех - по одному с тонизирующим положением, локализация на тактильную стимуляцию, а стимул вызывал миоклонус. Три пациента имели положительный токсикологический анализ мочи на бензодиазепины во время консультации, у 3 были доступны ЭЭГ (ни у одного пациента не выявлены судороги или периодические разрядки, и у всех наблюдалась прерывистая и ослабленная фоновая активность). Все имели КТ (N = 7) или МРТ (N = 2) изображения головного мозга, демонстрирующие одного пациента с диффузным отеком мозга на КТ, ограниченной диффузией и повышенным сигналом Т2 в коре и базальных ганглиях при МРТ, и диффузным ограничением в двустороннем globus pallidi и cerebral peduncles на МРТ. Были рассмотрены фармакологические схемы и факторы, способствующие накоплению препарата, включая продолжительность и период полувыведения, дисфункцию органов, взаимодействие лекарств, массу тела и возраст.
Комитет COVID-19 по обсуждению коматозных состояний пришел к выводу, что основными факторами, влияющими на состояние комы, являются эффекты лекарств (N = 6), аноксическое повреждение (N = 1), инфекция мочевыводящих путей (UTI, N = 1). Было рекомендовано дальнейшее диагностическое тестирование, включая токсикологию мочи (N = 3), МРТ (один случай ограниченной диффузии, наблюдаемый в globus pallidi с повышенным сигналом Т2 в области моста, и второй случай с инфарктами кортикального точечного типа; кроме того, были доступны две МРТ на последующих заседаниях Совета по обсуждению коматозных состояний на этих снимках были выявлены хронические лакунарные инфаркты в одном случае и диффузная атрофия и хроническое микрососудистое заболевание в другом), и люмбальную пункцию (N = 1). На момент составления настоящего отчета четыре пациента пришли в сознание, один остался без сознания, один умер, а два других продолжали выполнять только простые команды (у одного не было последующего наблюдения). Диагностические данные у пациентов с персистирующей комой и летальным исходом включали свидетельства ограниченного распространения диффузии в коре и более распространенной ограниченной диффузии в базальных ганглиях и лимфоцитарного плеоцитоза с повышенным содержанием белка при анализе спинномозговой жидкости.
Комитет Совета Комы при COVID-19 предоставил всестороннюю, многопрофильную оценку и рекомендации по ведению коматозных пациентов с COVID-19 с неопределенным прогнозом. Виртуальная платформа обеспечила особый вклад при сохранении социального дистанцирования. Случаи продемонстрировали высокую степень сложности, включая полиорганную дисфункцию, использование схем полипрагмазии с седативными препаратами с длительным периодом полувыведения в условиях нехватки лекарств на национальном уровне и необнаружение определенных седативных средств / опиоидов при обычных скринингах токсикологии мочи. Совет столкнулся с прагматичными решениями о диагностических тестах с учетом безопасности работников здравоохранения. Эта конференция способствовала реинтеграции образовательных конференций в программу резидентуры, в частности, предоставляя резидентам платформу для обмена текущей научной литературой по этому новому заболеванию и обучения у наших междисциплинарных специалистов. Этот формат поможет составить план для экспертных оценок пациентов с COVID-19 в состоянии комы, которые могут быть масштабируемыми и применимыми к более широким системам здравоохранения в будущих пандемических волнах.
Долгосрочное выздоровление все больше ставит под сомнение самоисполняющееся пророчество о раннем отказе от помощи пациентам с острыми нарушениями сознания. Наука, лежащая в основе нарушений и восстановления сознания, быстро развивается и становится все более сложной [5]. Учреждение междисциплинарных советов по коме может служить интересам пациентов без сознания (с COVID-19 или без него) далеко за пределами текущей пандемии.
Ссылки
1. https://www1.nyc.gov/site/doh/covid/covid-19-data.page, viewed May 31, 2020
2. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study [published online ahead of print, 2020 May 19]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)31189-2. doi:10.1016/S0140-6736(20)31189-2
3. Ahmad I, Rathore FA. Neurological manifestations and complications of COVID-19: A literature review [published online ahead of print, 2020 May 6]. J Clin Neurosci. 2020;S0967-5868(20)31078-X. doi:10.1016/j.jocn.2020.05.017
4. American College of Surgeons. Cancer Program Standards (2016 Edition). http://www.facs.org/quality-programs/cancer/coc/standards. Accessed April 26, 2016.
5. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Claassen J (Ed). Plum and Posner's Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma. Oxford University Press; 2019