Лечение кровотечения из верхних дыхательных путей у пациентов с COVID-19 при экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
Автор: Phillip S. LoSavio et. al.
Перевод: Анна Селюта, Татьяна Крючкова, Фонд профилактики рака
Введение
COVID-19 - заболевание, вызываемое новым коронавирусом (SARS-CoV-2), было признано Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) глобальной пандемией. Cледствием COVID-19 может стать тяжелый острый респираторный синдром (ARDS, ТОРС), и для лечения пациентов с синдромом может применяться вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (V-V ECMO, далее - ЭКМО). Этот метод используется в специализированных центрах для терапии особо тяжелых случаев, справиться с которыми посредством традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) не представляется возможным [1].
Как правило, венозная система пациента дренируется через бедренную вену, а затем используется внутренняя яремная вена для возврата насыщенной кислородом крови в систему, минуя поврежденные легкие. Этот процесс требует постоянного применения антикоагулянтов во избежание тромбоза и сбоя работы этой системы.
В литературе имеется ограниченное количество упоминаний о лечении кровотечения из носа и/или верхних дыхательных путей у пациентов с ЭКМО, и ни одно из них не содержит подробных протоколов для лечения пациентов с активным инфекционным процессом в разгар глобальной пандемии [2].
Описание случаев
На момент написания этой статьи пяти пациентам с COVID-19 в нашем учреждении была оказана помощь посредством ЭКМО. Трем из них потребовалась консультация ЛОР-специалистов для терапии носового кровотечения и/или кровотечения из ротоглотки. Мы приводим описание этих случаев в данной статье. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию бивалирудином, кратковременно назначенным на период развития кровотечения во всех случаях. У всех пациентов кровотечение успешно прекратилось после применения вышеуказанных мер. В таб. 1 подробно описан каждый случай, включая соответствующие лабораторные показатели в день проведения консультации.
Случай 1
У 53-летнего интубированного мужчины развилось спонтанное кровотечение из слизистой оболочки носа и рта через 7 дней после начала ЭКМО. Абсорбируемая желатиновая губка (Surgifoam®, Ethicon) и желатиновая тромбиновая матрица (Surgiflo®, Ethicon) были помещены в обоих носовых ходах. Также разместили марлевый тампон в ротоглотке, заменяли каждые 2 дня и удалили на 6 день вместе с остановкой кровотечения.
Случай 2
У 46-летнего мужчины развилось носовое кровотечение спустя 14 дней после начала ЭКМО. На момент оценки его состояния он был экстубирован, АД составляло 189/105 мм рт.ст., в левой полости носа находился с назогастральный зонд. Кровотечение из носа развилось с двух сторон. Носовые ходы заполнили абсорбирующим гемостатиком из окисленной целлюлозы (Surgicel® Original, Ethicon) и абсорбирующей желатиновой губкой. Кровотечение остановилось, и антикоагулянтная терапия была продолжена на следующий день после тампонады.
Случай 3
У 34-летнего мужчины развилось двустороннее носовое кровотечение спустя 8 дней после начала ЭКМО. Он был экстубирован для оценки его состояния. Назогастральный зонд находился в левой полости носа. Желатиновую тромбиновую матрицу поместили в оба носовых хода. Также наблюдалось незначительное кровотечение из губ и слизистой оболочки полости рта, которое не требовало вмешательства и прекратилось на следующий день. Медицинский персонал был проинструктирован наносить вазелин на губы пациента 2 раза в день во избежание их пересыхания. Кровотечение было остановлено, антикоагулянтная терапия продолжена после 3-дневного перерыва.
Обсуждение
Этиология кровотечения из верхних дыхательных и пищеварительных путей у пациентов, получавших ЭКМО, является многофакторной, частота в этой популяции была оценена от 5% до 30%. [2, 3] Пациенты, получающие ЭКМО, могут иметь высокий риск развития вторичного кровотечения. Причинами этого может быть применение антикоагулянтов, известные основные гематологические нарушения и/или коагулопатия, связанная с развитием критического состояния. В ранних сообщениях ученые предполагали, что пациенты с тяжелой формой COVID-19 имеют различные гематологические показатели, согласующиеся с изменениями в каскаде коагуляции, хотя они еще недостаточно изучены [4]. Применение различных устройств для верхних дыхательных путей обычно требуется у пациентов в критическом состоянии. Это часто способствует травматизации слизистой оболочки, вследствие чего возникает кровотечение. Кроме того, механическая обструкция внутренней яремной вены или верхней полой вены большими канюлями ЭКМО может вызвать венозный застой, увеличивая склонность к постоянному кровотечению.
Нефракционированный гепарин (НФГ) обычно используется при антикоагулянтной терапии во время ЭКМО. Однако ранний опыт использования нашим институтом ЭКМО у пациентов с COVID-19 показал, что продолжение применения антикоагулянтной терапии в стандартных дозах было связано с рядом сложностей.
Исследователи в недавно вышедших статьях предполагают, что бивалирудин лучше подходит для антикоагулянтной терапии при ЭКМО в пределах терапевтического диапазона, чем НФГ, без увеличения частоты случаев кровотечений [5]. Бивалирудин является прямым ингибитором тромбина, в отличие от гепарина, который косвенно ингибирует тромбин путем активации антитромбина. Мы подчеркиваем в этой серии случаев, что все еще существует риск возникновения кровотечений, требующих вмешательства с использованием бивалирудина.
При лечении пациентов с COVID-19 с кровотечением в верхних дыхательных путях необходимы особые меры предосторожности, чтобы предотвратить передачу вируса аэрозольным путем. Во время процедуры в палате находился только один медработник. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) врача включали: одноразовую хирургическую шапочку, халат, перчатки и респиратор, механически очищающий воздух (PAPR) с защитной маской или маской типа N-95 с защитой для глаз/лица (Рисунок 1). Медработники были обучены надлежащим протоколам надевания и снятия СИЗ. Ручной источник света и верхнее освещение были использованы во всех случаях. Налобный фонарик не использовался, потому что модель, совместимая с СИЗ, не была доступна сразу. Применение налобного фонарика может быть нецелесообразным, т.к. регулировка его положения во время процедуры увеличивает риск загрязнения. Все необходимые материалы были доставлены в палату, чтобы свести к минимуму необходимость выхода и повторного входа. Из-за диффузного характера встречающегося кровотечения применение эндоскопии представлялось нецелесообразным, поскольку она могла усугубить кровотечение и вызвать дальнейшее распространение выделений пациента аэрозольным путем. Отсасывания также удалось избежать по тем же причинам. Предпочтительным оказалось применение абсорбирующих тампонов: это ограничило количество процедур, необходимых для остановки носового кровотечения, и свело к минимуму необходимость удаления постоянных тампонов, таких как вазелиновая марля или губка из поливинилового спирта (Merocel®), использование которых может привести к повторному кровотечению и требует дополнительных инструментов. Назальные спреи, такие как оксиметазолин, в этих случаях не рекомендовались для минимизации аэрозолизации. При необходимости препарат следует наносить с помощью смоченных тампонов, а не распылять.
Вывод
Поскольку число тяжелых случаев COVID-19 продолжает увеличиваться, все больше пациентов, вероятно, будут нуждаться в ЭКМО. Также пациентам с риском кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта может потребоваться консультация ЛОР-врача. В нашем институте при применении ЭКМО кровотечение встречалось в большом проценте случаев. Несмотря на то, что использование антикоагулянтов является основным фактором кровотечения, их применение следует возобновить вскоре после установления контроля над кровотечением. Это необходимо для профилактики образования тромба вблизи участков канюли ЭКМО. Мы ожидаем, что наша стратегия будет совершенствоваться с учетом работы с новыми случаями кровотечений при применении ЭКМО.