2 июня 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание-2109 (COVID-2019): Ведение пациентов с заболеваниями ЖКТ

Коронавирусное заболевание-2109 (COVID-2019): Ведение пациентов с заболеваниями ЖКТ

Оригинал: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults

Автор: Sunanda V. Kane

Опубликовано: UpToDate, 02.06.2020

Перевод: Майя Милова, Фонд профилактики рака

Введение

В конце 2019 года новый коронавирус SARS-CoV-2 стал причиной ряда случаев пневмонии в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) в основном проявляется как легочная инфекция и варьирует от легкой инфекции верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, которые могут привести к летальному исходу. COVID-19 чаще поражает пациентов с уже существующими сопутствующими заболеваниями и/или пожилых людей. Всем медицинским работникам, включая гастроэнтерологов и гепатологов, поручено быстро скорректировать свою практику, чтобы сократить распространение COVID-19, одновременно оказывая помощь своим пациентам.

В этой статье будут обсуждаться вопросы, связанные с COVID-19, у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Поскольку понимание болезни COVID-19 продолжает развиваться, подходы к диагностике и лечению также могут потребовать корректировки.

Другие важные аспекты COVID-19 подробно обсуждаются отдельно:

ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА COVID-19

У некоторых пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или печени риск заражения COVID-19 и развития тяжелой формы заболевания может быть повышен. Потенциальные факторы риска у этих пациентов включают хронические воспалительные заболевания, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), иммуномодулирующую терапию, а также необходимость регулярного посещения доктора, визитов в эндоскопический центр или сдачи анализов. В числе таких пациентов [1]:

  • пациенты с циррозом
  • пациенты с хроническим холестатическим заболеванием печени (например, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит)
  • реципиенты печени [2] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to solid organ transplantation» (англ.))

Среди пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), по предварительным данным, распространенность COVID-19 не выше, чем среди населения в целом [3-6].

Риск COVID-19 для пациентов, получающих биологическую терапию при хронических воспалительных заболеваниях (например, ВЗК, ревматоидный артрит, псориаз), неясен [5]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов, раздел «Специфическое лечение COVID-19»).

Желудочно-кишечный тракт может быть восприимчив к инфекции SARS-CoV-2 из-за широко представленных в кишечнике рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) [7]. АПФ2 — рецептор вируса SARS-CoV-2, а пищеварительные симптомы, связанные с инфицированием SARS-CoV-2, могут быть вызваны как прямой вирусной атакой, так и повреждением тканей и органов в результате иммунного ответа [8, 9]. Окрашивание образцов тканей пациентов с COVID-19 продемонстрировало, что положительные области были в основном распределены в цитоплазме эпителиальных клеток желудка и кишечника и ресничках железистых эпителиальных клеток [8]. Кроме того, вирусный нуклеокапсидный белок был обнаружен в цитоплазме клеток железистого эпителия желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Однако понимание патогенеза заболеваний органов пищеварения, связанных с вирусом SARS-CoV-2, развивается, и его влияние на существующие хронические заболевания ЖКТ остается неопределенным [10].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Симптомы обострения заболевания, которые могут имитировать COVID-19.

Клиническая картина некоторых заболеваний ЖКТ и печени (например, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный гепатит) может имитировать инфекцию COVID-19 [11]. Это могут быть заболевания, проявляющиеся диареей, анорексией и острым гепатитом, и/или отклонение от нормы биохимических показателей функции печени и функциональных проб печени [12]. Таким образом, врач должен будет оценить, связаны ли симптомы с обострением заболевания или COVID-19. Подход к тестированию на COVID-19 обсуждается отдельно. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», раздел 'Diagnosis' (англ.))

Пищеварительные симптомы.

У пациентов с COVID-19 обычно развиваются лихорадка и респираторные симптомы; тем не менее, желудочно-кишечные симптомы часто отмечались у пациентов с диагнозом COVID-19 [7, 12-15]. Например, в исследовании, включавшем 318 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19, 195 пациентов (61 %) сообщили хотя бы об одном пищеварительном симптоме. Наиболее частыми симптомами были анорексия у 110 пациентов (35 %), диарея у 107 пациентов (34%) и тошнота у 84 пациентов (26 %) [13]. Схожим образом в другом исследовании с участием 204 пациентов с COVID-19 103 пациента (51%) сообщили по крайней мере об одном пищеварительном симптоме; наиболее частыми были анорексия и диарея [12].

У некоторых пациентов с COVID-19 были отдельные желудочно-кишечные симптомы, которые могут предшествовать развитию респираторных симптомов [16, 17]. Например, в исследовании с участием 1141 пациента с COVID-19 у 183 пациентов (16 %) были пищеварительные симптомы (например, диарея, тошнота, рвота) при отсутствии респираторных [16].

Ограниченные данные позволяют предположить, что симптомы диареи у пациентов с COVID-19 связаны с вирусной РНК в кале [14, 18, 19]. В исследовании с участием 84 пациентов с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, образцы стула пациентов с диареей имели более высокие показатели выявления РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР в реальном времени по сравнению с пациентами без диареи (69 % против 17 %) [ 18].

Печеночные проявления.

Клинические проявления COVID-19 могут включать такие печеночные проявления, как острый гепатит и отклонение от нормы биохимических показателей функции печени и функциональных проб печени [20].

Когда тестировать на COVID-19 пациентов с желудочно-кишечными симптомами.

COVID-19 в первую очередь подозревают у пациентов с развившейся лихорадкой и/или симптомами со стороны респираторного тракта (например, кашель, одышка). Другие постоянные симптомы включают миалгии, диарею и отклонения от нормы обоняния или вкуса.

Пациентов с симптомами со стороны органов желудочно-кишечного тракта мы предпочитаем тестировать на COVID-19 в следующих случаях [21]:

  • Госпитализированные пациенты с впервые выявленными симптомами со стороны ЖКТ;
  • Амбулаторные больные с впервые выявленными симптомами со стороны ЖКТ, длящимися более 48 часов;
  • Пациенты с установленным заболеванием ЖКТ (например, болезнь Крона) и симптомами, указывающими на обострение заболевания (например, диарея, рвота).

У небольшого числа пациентов симптомы со стороны ЖКТ, такие как диарея, могут послужить поводом для обращения к врачу или предшествовать развитию респираторных симптомов [16, 17, 21]. Коронавирусная инфекция может быть заподозрена на основании предъявляемых симптомов; дополнительные факторы, определяющие решение о проведении тестирования, включают географическое местоположение пациента, риск заражения, уровень контактного заражения и доступность тестирования. Эпидемиология и диагностика COVID-19 обсуждаются подробнее отдельно. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», раздел 'Diagnosis' (англ.))

Кроме того, для пациентов с диареей, которые подвержены риску инфекции Clostridioides (ранее Clostridium) difficile (например, недавнее применение антибиотиков) или которым может потребоваться терапия (например, антидиарейные препараты), проводится анализ кала, чтобы исключить инфекцию C. difficile для контроля симптомов. (См. «Управление симптомами, связанными с вирусной инфекцией» ниже).

Управление симптомами, связанными с вирусной инфекцией.

Для симптоматической терапии инфекционной диареи можно использовать антидиарейный препарат лоперамид в начальной дозе 4 мг и максимальной суточной дозе 16 мг у пациентов без лихорадки, крови в кале или факторов риска развития инфекции C. difficile. Применение лоперамида у пациентов с острой диареей обсуждается отдельно. (См. «Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings», раздел 'Management' (англ.))

Облегчить симптомы гастроэнтерита (например, тошноту, рвоту) часто помогают противорвотные препараты в сочетании с поддерживающими мерами, в том числе пероральной или внутривенной гидратацией. Ведение пациентов с гастроэнтеритом и использование противорвотных средств обсуждаются отдельно. (См. «Acute viral gastroenteritis in adults», разделы 'Treatment' и «Characteristics of antiemetic drugs» (англ.))

Симптоматическая терапия симптомов со стороны ЖКТ может снизить риск осложнений, таких как нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, связанные с дегидратацией. (См. «Colonic ischemia» (англ.))

Специфическое ведение пациентов с COVID-19 обсуждается подробнее отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): амбулаторное лечение у взрослых»).

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Общие стратегии снижения риска инфицирования.

Если есть риск контактного заражения, профилактические меры включают следующее (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология, клиника, диагностика и профилактика», раздел «Профилактика»):

  • Общие профилактические меры, такие как гигиена рук и социальное дистанцирование.
  • Использование телемедицины для текущего ведения пациентов.
  • Сокращение числа рутинных анализов и диагностических исследований с визуализацией, когда связанный с этим риск можно считать низким.
  • Откладывание несрочных эндоскопических процедур (например, скрининг колоректального рака) (см. «Вопросы, связанные с эндоскопией» ниже).
  • Использование небольших лабораторий за пределами крупных медицинских учреждений.
  • Для пациентов со стабильным заболеванием и без подтвержденного или подозреваемого COVID-19: продолжение установленной схемы приема лекарств, чтобы избежать обострения заболевания, которое может привести к необходимости диагностического исследования и/или госпитализации в стационар.
  • Для пациентов, получающих глюкокортикоиды: терапию не следует резко прекращать, а продолжать в наименьшей возможной дозе для контроля основного заболевания, независимо от возможности заражения COVID-19 или инфекционного статуса.

Воспалительное заболевание кишечника

Диагностические соображения во время пандемии. Для пациентов с симптомами активного воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) (например, диарея), которые также подвержены риску заражения COVID-19 (например, недавний контакт, высокий уровень заболеваемости в сообществе), обследование включает тестирование на COVID-19, анализ кала для исключения кишечных инфекций (например, C. difficile), неинвазивные воспалительные маркеры (например, C-реактивный белок, каловый кальпротектин) и исследование минимальной концентрации препарата в сыворотке крови (для пациентов, получающих терапию биопрепаратами). (См. «Treatment of Crohn disease in adults: Dosing and monitoring of tumor necrosis factor-alpha inhibitors», раздел 'Monitoring', и «Overview of dosing and monitoring of biologic agents and small molecules for treating ulcerative colitis in adults» (все — англ.))

Однако у пациентов с SARS-CoV-2 неспецифические маркеры воспаления (например, C-реактивный белок) могут быть повышены из-за COVID-19, а не ВЗК. (См. «Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn’s disease in adults» и «Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults»(все — англ.))

Если фекальные маркеры (например, фекальный кальпротектин, лактоферрин) не повышены, эндоскопическая оценка не требуется, так как отрицательные результаты теста указывают на отсутствие активного воспаления кишечника. Для большинства пациентов с установленным диагнозом ВЗК, для начала лечения ВЗК достаточно повышенных уровней фекальных воспалительных маркеров наряду с типичными симптомами активного заболевания (например, диарея) в отсутствие инфекции. (См. «Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis», раздел 'Pretreatment evaluation' (англ.))

Срочная эндоскопическая оценка должна проводиться только если результаты исследования повлияют на лечение [6]. Например, у пациентов с подозрением на тяжелый острый язвенный колит терапию начинают, как правило, с внутривенного введения глюкокортикоидов, но все же следует провести хотя бы ограниченную нижнюю эндоскопию с биопсией для подтверждения диагноза и исключения других состояний (например, вирусной инфекции). (См. «Management of the hospitalized adult patient with severe ulcerative colitis», раздел 'Pretreatment evaluation' (англ.))

Пациенты без COVID-19

Пациенты с ВЗК в стадии ремиссии. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ВЗК в стадии ремиссии не подвержены более высокому риску инфицирования вирусом SARS-CoV-2, и что таким пациентам следует продолжать поддерживающую ремиссию терапию [3, 4, 6]. Прекращение поддерживающей терапии может вызвать рецидив заболевания, что, возможно, потребует госпитализации и/или терапии глюкокортикоидами, и, таким образом, увеличит риск заражения COVID-19 [3, 22].

Терапия для поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Крона обсуждается отдельно. (См. «Overview of the medical management of mild (low risk) Crohn disease in adults, раздел 'Maintenance of remission' и "Overview of medical management of high-risk, adult patients with moderate to severe Crohn disease», раздел 'Maintenance therapy' (все — англ.))

Терапия для поддержания ремиссии у пациентов с язвенным колитом обсуждается отдельно. (См. Medical management of low-risk adult patients with mild to moderate ulcerative colitis", section on 'Maintenance of remission' и «Management of moderate to severe ulcerative colitis in adults», раздел 'Maintenance of remission' (все — англ.))

Пациенты с активным ВЗК. Пациентам с обострением болезни Крона или язвенного колита в отсутствие COVID-19 может потребоваться введение или усиление противовоспалительной или биологической терапии для облегчения симптомов и достижения ремиссии. (См. выше, «Диагностические соображения во время пандемии».) Например, терапевтические варианты лечения умеренного ВЗК включают пероральный прием будесонида, аминосалицилатов и местную (ректальную) терапию, в то время как варианты для лечения ВЗК в форме от умеренной до тяжелой — биологические методы лечения (например, ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО или TNF-ингибиторы, ингибиторы интегрина и ингибиторы интерлейкина) [6]. Подход к использованию этих методов лечения не изменился во время пандемии.

Однако, если для пациентов с активным ВЗК во время пандемии будут нужны системные глюкокортикоиды, наименьшая доза глюкокортикоида, которая приведет к клинической реакции, должна быть использована в течение короткого периода времени перед переходом на другую терапию с отменой глюкокортикоидов [6]. Например, ведение пациента, госпитализированного с тяжелым язвенным колитом и без COVID-19, может включать лечение глюкокортикоидом (например, метилпреднизолоном в дозировке от 16 до 20 мг внутривенно каждые восемь часов) в течение трех дней. При отсутствии клинической реакции следует перейти на инфликсимаб [6, 23]. Хирургия — альтернативный вариант для пациентов, чье состояние не улучшается в ответ на медикаментозную терапию. Кроме того, в эпоху COVID-19 разумно было бы начать с инфликсимаба в дозе 5 мг/кг, а не с глюкокортикоидной терапии. Лечение госпитализированных пациентов с язвенным колитом, включая усиление медикаментозной терапии, обсуждается подробнее отдельно. (См. «Management of the hospitalized adult patient with severe ulcerative colitis» (англ.))

Диагностика, предварительное обследование и лечение болезни Крона обсуждаются отдельно:

Диагностика, предварительное обследование и лечение язвенного колита обсуждаются отдельно:

Пациенты с COVID-19

Корректировка схем лечения ВЗК. Корректировка терапии у пациентов с ВЗК и подтвержденным или подозреваемым COVID-19 должна быть индивидуализирована в зависимости от тяжести инфекции, сопутствующих заболеваний пациента и существующего медикаментозного режима. Расширение показаний к тестированию на SARS-CoV-2 (например, скрининг до эндоскопии) может привести к выявлению большего числа инфицированных пациентов с бессимптомным течением [6]. Цель коррекции терапии — ослабить иммуносупрессию во время активной вирусной инфекции для снижения риска осложнений, связанных с COVID-19 (например, пневмонии) [24]. Наш общий подход к пациентам с ВЗК в стадии ремиссии включает следующее [25-27] (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов»):

Терапия, которую можно продолжать без перерыва:

  • Будесонид;
  • Аминосалицилаты;
  • Местная ректальная терапия (например, местный глюкокортикоид);
  • Антибиотики.

Терапия, требующая корректировки:

  • Системные глюкокортикоиды. Уменьшите дозу системного глюкокортикоида (например, дозу преднизона до < 20 мг в день) или переходите на будесонид перорально. (См. «Overview of budesonide therapy for adults with inflammatory bowel disease» (англ.))

Хотя системные глюкокортикоиды повышают риск инфицирования, прекращать терапию резко нельзя. Пациенты должны получать самую низкую требуемую дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для минимизации побочных реакций. (См. «Major side effects of systemic glucocorticoids» (англ.))

  • Иммуномодуляторы. Отмените тиопурины (то есть азатиоприн, 6-меркаптопурин) и метотрексат.
  • Тофацитиниб. Отмените тофацитиниб, низкомолекулярный ингибитор Янус-киназы, поскольку он может повышать риск заражения другими вирусными инфекциями (например, герпес зостер), а его механизм действия заключается в подавлении функции Т-клеток. (См. «Management of moderate to severe ulcerative colitis in adults», раздел 'Tofacitinib' (англ.))
  • Биологические препараты. Отмените биологическую терапию (TNF-ингибиторы, устекинумаб или ведолизумаб).

Возобновление терапии. Оптимальное время для возобновления иммуносупрессивной терапии после инфекции SARS-CoV-2 неясно. По экспертному консенсусу, терапия может быть возобновлена после получения отрицательного теста на COVID-19 и/или бессимптомного периода в течение 14 дней. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», раздел 'Diagnosis' (англ.))

Предварительные данные свидетельствуют о том, что индукционная терапия активного язвенного колита в условиях недавнего легкого COVID-19 не связана с повышенным риском развития тяжелой формы заболевания. Так, у 54-летней пациентки с COVID-19 в легкой форме и активным язвенным колитом, лечение инфликсимабом на 6 и 7 неделе после постановки диагноза было связано с достижением клинической ремиссии и выздоровлением от COVID-19 [28].

Прогноз. Предварительные данные относительно прогноза предоставляют исследования серий случаев с участием пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 и хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, ВЗК) [5, 28]. Так, в исследовании с участием 86 пациентов с COVID-19 на фоне иммуно-опосредованного воспалительного заболевания (в том числе 37 пациентов с ВЗК), 14 пациентов (16 %) нуждались в госпитализации, а уровень смертности составил 7 % [5]. В другом исследовании с участием 40 пациентов с ВЗК и SARS-CoV-2, в том числе 11 пациентов (28 %) на иммуномодуляторах и семь пациентов (18 %) на биологической монотерапии, 21 пациент (53 %) был госпитализирован, но ни один не нуждался в реанимации [28]. Однако два пациента с язвенным колитом (5 %) умерли от осложнений острого респираторного дистресс-синдрома; оба эти пациента были старшего возраста (т.е. > 75 лет), и один пациент принимал метотрексат.

РЕЕСТР ЗАБОЛЕВАНИЙ

Данные о пациентах с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, накапливаются. Реестры пациентов по конкретным заболеваниям включают:

  • Реестр SECURE-IBD (англ.) — это международная база данных, где собираются данные о тяжести заболевания и исходах для пациентов с ВЗК, инфицированных SARS-CoV-2 [29]. Имеющиеся данные позволяют предположить, что показатели госпитализации были самыми высокими среди пациентов со степенью активности ВЗК от умеренной до тяжелой, что подчеркивает важность лечения активного воспаления. (См. Выше, «Пациенты с COVID-19»).
  • Реестр SECURE-Cirrhosis (англ.) — это международная база данных, где собираются данные о тяжести заболевания и исходах для пациентов с хроническими заболеваниями печени (цирроз печени, реципиенты печени) [30].

ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЭНДОСКОПИЕЙ

Во время пандемии COVID-19 несрочные эндоскопические процедуры откладываются, чтобы снизить распространение вирусной инфекции SARS-CoV-2, сэкономить средства индивидуальной защиты и освободить клинические ресурсы для ведения пациентов с COVID-19. Решение о проведении эндоскопических процедур и необходимые протоколы определяются государственными, местными и институциональными правилами в дополнение к рекомендациям профессиональных обществ [31, 32]. (См. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care», раздел 'Gastroenterology and hepatology' (англ.))

Показания к плановым процедурам, которые следует отложить, как и показания для срочных или неотложных процедур, которые не следует откладывать, можно найти на сайте Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (англ.))

Стратегии снижения риска передачи инфекции во время гастроинтестинальной эндоскопии, одобренные профессиональными обществами, включая использование средств индивидуальной защиты, можно найти здесь (англ.)

Стратегии контроля инфекции во время аэрозольгенерирующих процедур (например, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [ЭРХПГ], эндоскопическое ультразвуковое исследование) обсуждаются отдельно. (См. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях».)

Подход к лечению некоторых пациентов с острыми заболеваниями ЖКТ и печени был изменен из-за пандемии COVID-19 [33]:

  • Пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями. Ранние сообщения свидетельствуют о том, что желудочно-кишечные кровотечения — распространенное показание для гастроэнтерологической консультации во время пандемии COVID-19, несмотря на разработанные стратегии медикаментозной терапии и отсрочки эндоскопической оценки [34, 35]. Некоторые центры предлагали медикаментозную терапию для пациентов с подозрением на неварикозное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, включая постоянное внутривенное введение ингибиторов протонного насоса, противорвотные средства и оптимизацию статуса коагуляции [34]. Например, в серии случаев с участием шести пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и вызванной COVID-19 пневмонией, лечение включало внутривенное введение ингибитора протонного насоса и клиническое наблюдение; ни один пациент не нуждался в срочной эндоскопии во время госпитализации [35]. Обоснование этого консервативного подхода также включает данные, свидетельствующие о том, что отсрочка эндоскопии на 24 часа не повышает уровень смертности у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ [36].

У большинства пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ в условиях COVID-19 эндоскопическая оценка может быть отсрочена, а затем выполнена амбулаторно после завершения острой фазы заболевания [34]. Сроки эндоскопии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями обсуждаются отдельно. (См. «Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults» and «Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults» (англ.))

Предварительные данные позволяют предположить, что у пациентов, госпитализированных с желудочно-кишечными кровотечениями во время пандемии COVID-19, кровотечения могли быть более тяжелыми, но повлекли за собой меньшее количество эндоскопических процедур [37]. По данным исследования с участием 211 пациентов, госпитализированных с желудочно-кишечными кровотечениями, во время пандемии COVID-19 назначалось меньше эндоскопических процедур из-за впервые выявленных кровотечений по сравнению с периодом до пандемии COVID-19 (28 % против 50 %; скорректированное отношение шансов 0,32, 95 % ДИ 0,15-0,72) [37]. Тем не менее пациенты, которые лечились от желудочно-кишечного кровотечения во время пандемии COVID-19, с большей вероятностью нуждались в переливании крови (скорректированное ОШ 2,86, 95 % ДИ 1,25-6,55) и дольше оставались в больнице (скорректированное ОШ 2,62, 95 % 1,17 -5,84). Необходимы дополнительные исследования для изучения влияния COVID-19 на исходы у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, впервые выявленными во время пандемии.

  • Пациенты с острым холангитом или непроходимостью желчных путей. Стратегии ведения пациентов с острым холангитом и/или обструктивной желтухой определяются имеющимися ресурсами (например, доступностью эндоскопии, услуг по уходу и анестезии), гемодинамическим статусом и местоположением пациента (например, отделение интенсивной терапии) и наличием альтернатив ЭРХПГ (например, чрескожная чреспеченочная холангиография, первичное консервативное лечение) [34, 38]. Лечение острого холангита обсуждается подробнее отдельно. (См. «Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management» (англ.))

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЩЕСТВ

Ссылки на рекомендации профессиональных обществ и правительственные руководства некоторых стран и регионов мира представлены отдельно. (См. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care" и "Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care» (все — англ.))

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с COVID-19 обычно жалуются на лихорадку и респираторные симптомы; однако у пациентов с диагнозом COVID-19 были зарегистрированы и симптомы со стороны ЖКТ (например, анорексия, диарея, тошнота). (См. выше, «Пищеварительные симптомы»).

Мы предпочитаем тестировать на COVID-19 следующих пациентов, даже при отсутствии респираторных симптомов (см. выше, «Когда тестировать на COVID-19 пациентов с желудочно-кишечными симптомами»):

  • Госпитализированные пациенты с впервые выявленными симптомами со стороны ЖКТ;
  • Амбулаторные больные с впервые выявленными симптомами со стороны ЖКТ, длящимися более 48 часов;
  • Пациенты с установленным заболеванием ЖКТ (например, болезнь Крона) с симптомами, указывающими на обострение заболевания (например, диарея, рвота).

В то время как коронавирусная инфекция может быть заподозрена на основании симптомов, дополнительные факторы, определяющие решение о проведении тестирования, включают географическое местоположение пациента, риск заражения, заболеваемость в сообществе и доступность тестирования.

Для пациентов с симптомами активного ВЗК (например, диарея), которые также подвержены риску заражения COVID-19, обследование включает тестирование на COVID-19, анализ кала для исключения кишечных инфекций (например, C. difficile), неинвазивные воспалительные маркеры (например, C-реактивный белок, каловый кальпротектин) и исследование минимальной концентрации препарата в сыворотке крови (для пациентов, получающих терапию биопрепаратами). (См. выше, «Диагностические соображения во время пандемии»).

У пациентов с ВЗК в стадии ремиссии следует продолжать поддерживающую ремиссию терапию [3, 4, 6]. Прекращение поддерживающей терапии может вызвать рецидив заболевания, что, возможно, потребует госпитализации и/или терапии глюкокортикоидами, и, таким образом, увеличит риск заражения COVID-19. (См. «Пациенты с ВЗК в стадии ремиссии» выше.)

Стратегии снижения риска передачи вируса SARS-CoV-2 во время гастроинтестинальный эндоскопии, одобренные профессиональными обществами, можно найти здесь (англ.) (См. выше «Вопросы, связанные с эндоскопией» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» (англ.))

ССЫЛКИ

  1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html (По состоянию на 12 мая 2020).
  2. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 in solid organ transplant recipients: Initial report from the US epicenter. Am J Transplant 2020.
  3. Mao R, Liang J, Shen J, et al. Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:425.
  4. Norsa L, Indriolo A, Sansotta N, et al. Uneventful course in IBD patients during SARS-CoV-2 outbreak in northern Italy. Gastroenterology 2020.
  5. Haberman R, Axelrad J, Chen A, et al. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases - Case Series from New York. N Engl J Med 2020.
  6. Rubin DT, Feuerstein JD, Wang AY, Cohen RD. AGA Clinical Practice Update on Management of Inflammatory Bowel Disease During the COVID-19 Pandemic: Expert Commentary. Gastroenterology 2020.
  7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
  8. He J, Tao H, Yan Y, et al. Molecular Mechanism of Evolution and Human Infection with SARS-CoV-2. Viruses 2020; 12.
  9. Wan Y, Shang J, Graham R, et al. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. J Virol 2020; 94.
  10. Burgueño JF, Reich A, Hazime H, et al. Expression of SARS-CoV-2 Entry Molecules ACE2 and TMPRSS2 in the Gut of Patients With IBD. Inflamm Bowel Dis 2020; 26:797.
  11. Occhipinti V, Pastorelli L. Challenges in the Care of IBD Patients During the CoViD-19 Pandemic: Report From a "Red Zone" Area in Northern Italy. Inflamm Bowel Dis 2020; 26:793.
  12. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2020; 115:766.
  13. Redd WD, Zhou JC, Hathorn KE, et al. Prevalence and Characteristics of Gastrointestinal Symptoms in Patients with SARS-CoV-2 Infection in the United States: A Multicenter Cohort Study. Gastroenterology 2020.
  14. Cheung KS, Hung IF, Chan PP, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2020.
  15. Lin L, Jiang X, Zhang Z, et al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut 2020; 69:997.
  16. Luo S, Zhang X, Xu H. Don't Overlook Digestive Symptoms in Patients With 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1636.
  17. Jin X, Lian JS, Hu JH, et al. Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut 2020; 69:1002.
  18. Wei XS, Wang X, Niu YR, et al. Diarrhea Is Associated With Prolonged Symptoms and Viral Carriage in Corona Virus Disease 2019. Clin Gastroenterol Hepatol 2020.
  19. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51:843.
  20. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:428.
  21. Sultan S, Altayar O, Siddique SM, et al. AGA Institute Rapid Review of the Gastrointestinal and Liver Manifestations of COVID-19, Meta-Analysis of International Data, and Recommendations for the Consultative Management of Patients with COVID-19. Gastroenterology 2020.
  22. An P, Ji M, Ren H, et al. Prevention of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease in Wuhan, China. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5:525.
  23. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, et al. Cyclosporin A inhibits the replication of diverse coronaviruses. J Gen Virol 2011; 92:2542.
  24. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
  25. Rubin DT, Abreu MT, Rai V, et al. Management of Patients with Crohn's Disease and Ulcerative Colitis During the COVID-19 Pandemic: Results of an International Meeting. Gastroenterology 2020.
  26. https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerative-colitis/ (По состоянию на 29 апреля 2020).
  27. Kennedy NA, Jones GR, Lamb CA, et al. British Society of Gastroenterology guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic. Gut 2020; 69:984.
  28. Rodríguez-Lago I, Ramírez de la Piscina P, Elorza A, et al. Characteristics and prognosis of patients with inflammatory bowel disease during the SARS-CoV-2 pandemic in the Basque Country (Spain). Gastroenterology 2020.
  29. https://covidibd.org/ (По состоянию на 28 апреля 2020).
  30. https://covidcirrhosis.web.unc.edu/ (По состоянию на 28 апреля 2020).
  31. https://www.asge.org/home/advanced-education-training/covid-19-asge-updates-for-members/gastroenterology-professional-society-guidance-on-endoscopic-procedures-during-the-covid-19-pandemic (По состоянию на 30 апреля 2020).
  32. https://webfiles.gi.org/links/media/Joint_GI_Society_Guidance_on_Endoscopic_Procedure_During_COVID19_FINAL_impending_3312020.pdf (По состоянию на 30 апреля 2020).
  33. Ungaro RC, Sullivan T, Colombel JF, Patel G. What Should Gastroenterologists and Patients Know About COVID-19? Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:1409.
  34. Sethi A, Swaminath A, Latorre M, et al. Donning a New Approach to the Practice of Gastroenterology: Perspectives From the COVID-19 Pandemic Epicenter. Clin Gastroenterol Hepatol 2020.
  35. Cavaliere K, Levine C, Wander P, et al. Management of upper GI bleeding in patients with COVID-19 pneumonia. Gastrointest Endosc 2020.
  36. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020; 382:1299.
  37. Kim J, Doyle JB, Blackett JW, et al. Effect of the COVID-19 Pandemic on Outcomes for Patients Admitted with Gastrointestinal Bleeding in New York City. Gastroenterology 2020.
  38. An P, Huang X, Wan X, et al. ERCP during the pandemic of COVID-19 in Wuhan, China. Gastrointest Endosc 2020.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪