8 сентября 2020, 00:00

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Анестезиологические аспекты

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Анестезиологические аспекты

Оригинальная публикация: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control

Дата публикации: 08.09.2020

Авторы: Martin J London, MD, FASE

Перевод: Шахгильдян Наталия, Фонд «Не напрасно!»

Редакция: Цыба Дарья, Фонд «Не напрасно!»

ВВЕДЕНИЕ

Новое коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) и другие респираторные инфекции могут передаваться медицинским работникам во время работы с пациентами. Передача инфекции происходит, в первую очередь, при проведении аэрозоль-генерирующих процедур, например, при интубации или экстубации пациентов. Меры по предотвращению распространения инфекции являются важнейшим компонентом ухода за пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. В данном разделе будут освещены особенности анестезиологического пособия при COVID-19 и меры по предотвращению распространения инфекции (инфекционный контроль).

Общие меры по предотвращению распространения COVID-19 и подходы к ведению пациентов в терапевтическом, реанимационном и других специализированных отделениях описаны в других разделах (см. ссылки далее). Особенности регионарной анестезии и анестезии в акушерстве, а также подходы к проведению эндоскопических исследований у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно.

Многие американские и международные организации и профессиональные сообщества выпустили рекомендации по предоперационному ведению пациентов в условиях пандемии COVID-19. Данный раздел основан на этих рекомендациях, составленных в соответствии с мнением ведущих экспертов [1-16]. Стоит отметить, что многие рекомендации часто обновляются по мере появления новых данных о COVID-19.

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Инфекционный контроль необходим для предотвращения передачи инфекции медицинскому персоналу и инфицирования анестезиологического оборудования. Меры по предотвращению распространения инфекции должны быть одинаковы для пациентов с подтвержденным и предполагаемым COVID-19.

Многие американские и международные организации опубликовали рекомендации по инфекционному контролю и использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ) во время анестезиологического обеспечения пациентов с COVID-19. Фонд безопасности анестезиологических пациентов (Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)) [3] и Американская ассоциация анестезиологов (American Society of Anesthesiologists (ASA)) [4] выпустили руководства по мерам безопасности, исходя из рекомендаций Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention and (CDC)), в основе которых прошлый опыт CDC по борьбе с SARS-CoV и MERS-CoV [1-7,9,10,13-15,17-23]. Рекомендации включают тщательное мытье рук, использование мер предосторожности, направленных на снижение риска передачи инфекции контактным, воздушно-капельным путем и через аэрозоли (меры зависят от риска образования аэрозоля, который повышается при проведении аэрозоль-генерирующих процедур).

Гигиена рук и средства индивидуальной защиты

Гигиена рук. Необходимо проводить тщательную гигиену рук (мытье с мылом или применение антисептических гелей на спиртовой основе) перед использованием СИЗ, после снятия перчаток и после каждого контакта с пациентом, а также перед началом работы с анестезиологическим оборудованием.

СИЗ при проведении аэрозоль-генерирующих процедур. Необходимые СИЗ включают респираторы N95 (рис. 1) или другие респираторы, например, PAPR, которые обеспечивают большую защиту; средства защиты для глаз (защитные очки, щитки, полнолицевые PAPR-маски); перчатки; водоотталкивающий фартук и  защитные средства для обуви.

Также, медицинские работники должны носить одноразовые хирургические шапочки, чтобы меньше дотрагиваться до волос, на которые могли попасть мелкие капли жидкостей с вирусными частицами. Любые открытые участки кожи анестезиолога, особенно в области головы и шеи, могут быть контаминированы во время интубации [24]. Шею и уши рекомендовано прикрывать с помощью капюшона или полотенца и хирургической шапочки. Снимать все средства защиты нужно с максимальной осторожностью, чтобы избежать инфицирования. Свободно сидящие средства PAPR обеспечивают высокий уровень респираторной защиты, одновременно прикрывая лицо, волосы и шею. Эти средства защиты не нуждаются в тестировании плотности прилегания и могут быть многократно продезинфицированные и использованы повторно [25].

Некоторые специалисты рекомендуют по возможности использовать средства для защиты от передачи инфекции через аэрозоли (респираторы N95 или средства PAPR) при работе со всеми пациентами, которым необходимы процедуры по поддержке и обеспечению проходимости дыхательных путей, так как COVID-19 может протекать бессимптомно [26-28].  Другие специалисты рекомендуют применение средств для защиты от передачи инфекции через аэрозоли при работе со всеми пациентами, которым проводятся хирургические вмешательства, так как и открытые, и лапароскопические операции, а также применение электрокоагуляции, могут приводить к образованию аэрозоля [29]. Однако риск передачи инфекции при проведении вмешательств, которые напрямую не затрагивают дыхательную систему, остается неопределенным.

Считается, что из всех процедур, интубация трахеи связана с наибольшим риском передачи COVID-19, хотя степень риска до сих пор не определена. В международном исследовании, включавшем 1718 врачей, которые проводили одну или более интубацию трахеи  у пациентов с COVID-19, у 3 % был позже лабораторно подтвержден COVID-19, и у 8,4 % развились симптомы (медиана составила 32 дня с момента проведения интубации) [30]. Из всех врачей, у 12 % СИЗ не соответствовали рекомендациям ВОЗ. В целом, врачи применяли различные типы СИЗ. Однако выводы данного исследования ограничены тем, что участники должны были самостоятельно отчитываться о появлении симптомов, а также тем, что использовались разные типы СИЗ и отсутствовали данные о других возможных контактах врачей с COVID-19. В другом исследовании, включавшем медицинских работников из Уханя, Китай, не было обнаружено свидетельств передачи COVID-19 среди 420 врачей и медицинских сестер, которые во время контакта с пациентами с COVID-19 и проведения аэрозоль-генерирующих процедур использовали защитные костюмы, маски, перчатки, очки, лицевые щитки и фартуки [31].

Среди других аэрозоль-генерирующих процедур выделяют экстубацию, ручную вентиляцию с применением мешка Амбу, струйную вентиляцию легких, бронхоскопию и интервенционные процедуры, неинвазивную вентиляцию, высокопоточную оксигенотерапию, использование небулайзера, трахеотомию, аспирацию секрета из дыхательных путей, эндоскопию, колоноскопию, чреспищеводную эхокардиографию  (ЧП-ЭхоКГ) [32-34]. (См.«Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Контроль распространения инфекции в домашних условиях и медицинских учреждениях», раздел «Аэрозоль-генерирующие процедуры/лечение»)

Особенности проведения ЧП-ЭхоКГ у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно. («Чреспищеводная эхокардиография: показания, осложнения и нормальные показатели», раздел «Трансэзофагеальная эхокардиография у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19» и «Обзор периоперативного применения ультразвуковой диагностики», раздел «Ультразвуковая диагностика в условиях пандемии COVID-19»)

Риски и меры профилактики возникновения аэрозолей во время лапароскопических операций и электрокоагуляции описаны отдельно. (См. «Осложнения лапароскопической хирургии», раздел «Осложнения, связанные с пневмоперитонеумом» и «Электрохирургия», раздел «Контроль хирургического дыма»)

Барьерные меры предосторожности. На данный момент создано большое количество устройств, обладающих барьерными функциями и защищающих анестезиолога от инфицирования через капли или аэрозоли во время проведения интубации или экстубации [35-40]. Однако авторы данного обзора не используют подобные устройства в рутинной практике. В августе 2020 FDA предупредили, что не рекомендуют использование пассивных защитных барьеров (то есть тех, которые не используют системы вентиляции, фильтрации и не предназначены для генерации отрицательного давления) при работе с пациентами с предполагаемым или подтверждённым COVID-19, так данные устройства могут, наоборот, увеличить риск контакта с аэрозолями, а также затруднить интубацию.

Барьерные устройства представляют собой прозрачные акриловые боксы или экраны, которые могут быть оснащены отверстиями для рук и перчатками. Некоторые также оборудованы постоянной системой вентиляции [41-43]. Испытания большинства прототипов проходили параллельно с использованием манекенов, генерирующих аэрозоли; некоторые также проходили проверки и в исследованиях на людях. При рассмотрении возможности использования барьерных защитных устройств необходимо определить, не затягивает ли это процесс интубации [44], возможна ли адекватная визуализация дыхательных путей пациента, не нарушает ли устройство эргономику интубации,  экстубации и вентиляции с использованием маски, легко ли его убирать (особенно в экстренных ситуациях), возможно ли избежать инфицирования в процессе утилизации защитного барьера.

Некоторые барьерные устройства могут, наоборот, увеличить контакт анестезиолога с частицами аэрозоля и продлить время интубации [44]. В одном исследовании проводили симуляцию контакта анестезиологов с частицами слюны пациентов и тестировали пять разных барьерных устройств. Было установлено, что 4/5 устройств только увеличивают степень контакта врачей с аэрозолями [45]. Например, применение боксов увеличивало контакт врача с частицами аэрозоля не только по сравнению с другими устройствами, но и с их отсутствием.

СИЗ для процедур с низким риском образования аэрозоля. Для работы с пациентами с предполагаемым или подтверждённым COVID-19, которым не проводятся аэрозоль-генерирующие процедуры, рекомендации по использованию СИЗ разнятся. CDC и другие организации рекомендуют применение тех же СИЗ, которые были описаны выше. Однако в связи с ограниченной доступностью респираторов N95 и PAPR в рекомендациях в качестве альтернативы описана возможность применения обычных медицинских масок. ВОЗ также рекомендует применение медицинских масок при проведении процедур с низким риском образования аэрозолей. («Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Контроль распространения инфекции в домашних условиях и медицинских учреждениях», раздел «Типы СИЗ»)

Медицинским работникам следует использовать респираторы N95 или PAPR при проведении процедур с низким риском образования аэрозолей у пациентов с COVID-19 с кашлем.

Процедуры надевания и снятия СИЗ. Медицинские работники должны быть особенно внимательны к порядку надевания и снятия СИЗ, так как это помогает избежать инфицирования. После снятия перчаток и других СИЗ необходимо избегать касания волос и лица до момента тщательной гигиены рук. По возможности, после снятия СИЗ необходимо очищать любые участки кожи, которые могли контактировать с инфекционными частицами, включая шею и лицо. Процедуры надевания и снятия СИЗ должны осуществляться под контролем специально обученного специалиста. Ошибки при снятии СИЗ допускаются достаточно часто и связаны с инфицированием медицинских работников [46, 47]. (См. («Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Контроль распространения инфекции в домашних условиях и медицинских учреждениях», раздел «Пациенты с предполагаемым или подтвержденным COVID-19»)

Утилизация использованных СИЗ должна быть организована в соответствии с рекомендациями CDC и конкретного лечебного учреждения.

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ

Пациентам следует использовать медицинские маски во время перемещений по медицинскому учреждению. Желательно транспортировать пациентов напрямую в операционную или кабинет для проведения процедур, минуя зоны ожидания и предоперационной подготовки. В некоторых учреждениях при транспортировке пациентов с COVID-19 используются специальные боксы с функцией высокоэффективного удержания частиц (HEPA - High Efficiency Particulate Air) [48-50].

При транспортировке интубированных пациентов необходимо на протяжении всего времени дополнительно использовать тепловлагообменный вентиляционный фильтр (HMEF). Во время транспортировки медицинские сотрудники не должны касаться окружающих поверхностей, таких как кнопки лифта, эти действия должны выполнять специальные помощники.

Восстановление пациентов после анестезии следует проводить непосредственно в операционной или в специальном изолированном помещении, минуя зону для постнаркозного восстановления.

ЗАЩИТА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Во время проведения аэрозоль-генерирующих процедур у пациентов с COVID-19 в операционной необходимо оставлять только самое необходимое оборудование. Запасное оборудование должно на время операций размещаться вне операционной. При необходимости, нужное оборудование может быть возвращено в операционную специальным помощником, использующим СИЗ.

Предотвращение контаминации.

ASA и APSF отмечают критическую важность предотвращения распространения инфекции путем контаминации компонентов анестезиологического оборудования (дыхательного контура, вентилятора, различных поверхностей). Подробнее об этом можно прочитать в рекомендациях APSF «Использование анестезиологического оборудования, защитные меры и способы деконтаминации во время пандемии COVID-19. Часто задаваемые вопросы» и рекомендациях ASA «COVID-19. Информация для медицинских работников (Часто задаваемые вопросы)» [4, 51-53].

Контаминация поверхностей. Необходимо принимать соответствующие меры для предотвращения заражения наружных частей наркозного аппарата и другого анестезиологического оборудования [1, 53, 54]. В некоторых медицинских учреждениях наркозные аппараты накрывают защитными пластиковыми пленками или чехлами для того, чтобы снизить уровень контаминации поверхностей [16, 55]. Пластиковые пленки можно также использовать для защиты различных мониторов, клавиатур, компьютерной мыши и сенсорных экранов, а также для многоразового оборудования, такого как видеоларингоскопические мониторы, аппараты УЗИ. Однако остается неизвестным риск заражения персонала, контаминации оборудования или самих операционных комнат в процессе снятия и утилизации таких защитных пленок. (См. «Процедуры надевания и снятия СИЗ» ранее).

Контаминация внутренних компонентов наркозных аппаратов. Дыхательный контур наркозного аппарата и газовый анализатор могут стать векторами передачи инфекции другим пациентам. Это можно предотвратить путем оснащения дыхательных контуров двумя высокоэффективными вирусно-бактериальными фильтрами.  Рекомендовано выбирать фильтры с максимальной фильтрующей способностью в отношении вирусных частиц.

  • У взрослых пациентов с дыхательным объемом более 300 мл, один фильтр размещается непосредственно на эндотрахеальной трубке (ЭТТ). Трубка для забора газовых проб должна присоединяться со стороны, направленной от пациента. Второй фильтр располагается на линии выдоха в месте присоединения к наркозному аппарату. Таким образом, осуществляется фильтрация вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и воздуха, поступающего в трубку для забора газовых проб. Вдыхаемый воздух проходит однократную фильтрацию, а выдыхаемый – однократную перед попаданием в трубку для забора газовых проб и двукратную перед попаданием в наркозный аппарат.
  • У детей весом менее 20 кг один фильтр следует размещать на линии выдоха, однако размещение второго фильтра стандартного размера на ЭТТ не показано в связи с увеличением объемом мертвого пространства [56]. У таких пациентов следует использовать фильтры меньшего размера или не использовать второй фильтр вообще. Если принимается решение об отказе использования фильтра на ЭТТ, то необходимо размещать второй фильтр на линии вдоха, а также дополнительный фильтр с порами 0,2 мкм на трубке для забора газовых проб.

Существуют три типа фильтров для дыхательных контуров: механические, электростатические и тепловлагообменные (Рис. 4) [57, 58].

  • Механические фильтры содержат гидрофобный фильтрующий материал, который имеет гофрированный вид для увеличения поверхности соприкосновения и снижения сопротивления потоку воздуха. Небольшие каналы и углубления удерживают вирусные частицы. Такие фильтры характеризуются очень высокой фильтрующей способностью (более 99,99 %). Степень фильтрации не зависит от уровня влажности. Механические фильтры также могут обеспечивать некоторый тепловлагообмен, если они размещаются на ЭТТ. Большинство механических фильтров, содержащих гофрированный фильтрующий материал, имеют объем около 80 мл. Для эффективной вентиляции и преодоления мертвого пространства дыхательный объем пациента должен составлять не менее 300 мл.
  • Электростатические фильтры содержат более тонкий слой фильтрующего материала, который упакован менее плотно. Это снижает сопротивление потоку воздуха. Свое название электростатические фильтры получили благодаря образующемуся в них электрическому заряду, который способствует притяжению и захвату вирусных частиц. Фильтрующая способность электростатических фильтров также составляет около 99,99 %, однако она снижается при намокании фильтра в условиях высокой влажности [59].
  • Тепловлагообменные фильтры совмещают в себе функции теплового и влагообмена и фильтрации (обычно электростатической). Таким образом, они идеально подходят для использования в дыхательных контурах и обеспечивают и фильтрацию, и сохранение влажности воздуха.

Существуют и тепловлагообменные устройства без функции фильтрации. Они НЕ удаляют вирусные частицы и НЕ обеспечивают защиту анестезиологического оборудования.

Мембранные фильтры отличаются от механических и электростатических фильтров, которые используются в дыхательных контурах. Фильтры с гидрофильными мембранами используются для фильтрации жидкостей, таких как растворы для эпидуральных инфузий. Мембраны содержат множество пор размером от 0,2 до 0,22 мкм. Частицы, размер которых превышает размер пор мембраны, не проникают через нее. При механической и электростатической фильтрации, наоборот, возможно прохождение небольшого процента наиболее крупных частиц. Фильтры с гидрофобными мембранами чаще всего используются в газовых анализаторах для предотвращения проникновения в них частиц жидкости. Они также могут препятствовать прохождению вирусных частиц в потоке воздуха, так как любые фильтры более эффективно захватывают частицы в газовой среде, чем в водной. Для более эффективной фильтрации можно использовать дополнительные фильтры с порами размером от 0,2 до 0,22 мкм в газовых анализаторах.

Деконтаминация.

Наркозные аппараты и многоразовое оборудование нуждаются в тщательной очистке в соответствии с рекомендациями производителя [4, 52]. Одноразовый инвентарь, такой как дыхательный контур, мешок-резервуар, маска, обогревающие одеяла, должен быть после использования упакован в мешки для утилизации зараженных отходов [53].

Трубка для забора газовых проб должна быть заменена на новую после использования у пациента с COVID-19. Однако влагосборник (водяную ловушку) не нужно менять после каждого пациента с COVID-19, если при этом применялся высокоэффективный тепловлагообменный фильтр, который был правильно установлен и использован (См. Предотвращение заражения ранее). Также нет данных, свидетельствующих о том, что необходимо менять абсорбент углекислого газа на основе натронной извести после каждого пациента с COVID-19, так как в него попадает воздух после фильтрации, а сама среда является щелочной и, вероятно, обладает вирулицидным действием.

Внутренние компоненты наркозного-дыхательного оборудования не нуждаются в очистке, если применяются высокоэффективные фильтры (См. Предотвращение заражения ранее). В случае подозрения на контаминацию внутренних компонентов (невозможность использования фильтров, неправильная установка фильтров, попадание жидкости из легких), необходимо следовать специфической инструкции от производителя. Для деконтаминации некоторых моделей наркозного-дыхательного оборудования может потребоваться очень длительный период. Рекомендации производителей различных аппаратов можно найти здесь.

После того как пациента увезут из операционной, ее следует держать закрытой для осуществления достаточной вентиляции, обеспечивающей удаление взвешенных вирусных частиц.  Время, необходимое для достаточной вентиляции, определяется на уровне конкретного лечебного учреждения. В операционной следует провести тщательную уборку в соответствии с рекомендациями CDC. Во многих больницах было принято решение о применении дополнительных мер очистки помещений, таких как использование УФ-С лучей [53] или генераторов паров перекиси водорода. См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Контроль распространения инфекции в домашних условиях и медицинских учреждениях», раздел «Дезинфекция поверхностей окружающей среды»

Больше информации об очистке анестезиологического оборудования можно прочитать на сайтах APSF и ASA.

ПОДХОДЫ К ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ

В условиях пандемии COVID-19 в число предоперационных исследований следует включать тестирование на COVID-19 и оценку рисков, связанных с COVID-19 (периоперативные риски, риски инфицирования медицинских работников и других пациентов).

Особенности обследования анестезиологом обсуждаются отдельно. См. «Осмотр анестезиолога перед некардиологическими операциями»

Риски при хирургических вмешательствах у пациентов с COVID-19.

У пациентов с COVID-19 повышен риск развития осложнений и летального исхода [60-62]. Таким образом, перед проведением операций необходимо внимательно подходить к оценке этих рисков и рисков, связанных с отсроченным проведением или отменой вмешательств. У пациентов с симптомным течением COVID-19, подозрением на COVID-19 и у тех пациентов, которые могут оставаться заразными после перенесенного COVID-19, следует отложить проведение плановых хирургических вмешательств.

В международном исследовании, включавшем 1128 пациентов с COVID-19, которым выполнялись различные хирургические операции, был описан высокий уровень послеоперационных легочных осложнений и высокая смертность [60]. Легочные осложнения развились у 51 % пациентов, среди которых 38 % скончались в течение 30 дней после операции. Общая смертность была выше после экстренных операций по сравнению с плановыми операциями (26 % против 19 %), а также у мужчин, пациентов старше 70 лет и у пациентов с физическим статусом по классификации ASA 3 и выше. Из 280 пациентов, у которых проводились плановые операции, у 22 был до операции диагностирован COVID-19, и 2 из этих пациентов впоследствии скончались.

Пациенты без COVID-19.

Все пациенты, которым необходимо проведение хирургического вмешательства, должны проходить тестирование на COVID-19 и осмотр на наличие характерных симптомов (повышение температуры, кашель, одышка, боли в мышцах, боль в горле, потеря вкуса/обоняния). Пациенты, у которых обнаруживаются перечисленные симптомы, должны быть обследованы далее. См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Клинические проявления»

Врачам необходимо следовать протоколам конкретного лечебного учреждения при проведении предоперационного тестирования на COVID-19. Согласно рекомендациям ASA и APSF, в регионах с большим количеством случаев COVID-19 перед проведением плановых оперативных вмешательств следует тестировать всех пациентов на наличие COVID-19 с использованием метода ПЦР. См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Первичное тестирование и сбор биологических образцов»

Пациенты, ранее перенесшие COVID-19.

У пациентов, которые на момент госпитализации уже перенесли COVID-19 ранее, проведение плановых операций следует отложить до полного восстановления функций сердечно-сосудистой системы. На момент плановой операции пациент также не должен быть заразен.

Время от момента разрешения симптомов до полного восстановления от COVID-19 значительно варьирует. Молодые пациенты, перенесшие COVID-19 в легкой форме, могут полностью восстановиться в течение нескольких недель, в то время как пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями или тем, у кого COVID-19 протекал в более тяжелой форме, может потребоваться более длительный период для восстановления (более 8 недель). У некоторых пациентов наблюдаются длительные изменения функций легких (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-2019): Амбулаторное ведение пациентов», раздел «Симптоматическая терапия и прогноз восстановления»). Как и в случае с другими вирусными инфекциями, решение о назначении даты проведения планового хирургического вмешательства должно приниматься с учетом типа операции, наличия и характера сопутствующих хронических заболеваний и наличия остаточных симптомов, включая сниженную толерантность к физическим нагрузкам.

ВОЗ и CDC выпустили рекомендации по определению того момента, когда пациент с COVID-19 перестает быть заразным для окружающих. Согласно данным рекомендациям, необходимо ориентироваться на время, прошедшее с момента разрешения симптомов или для бессимптомных пациентов – на время от первого положительного теста. Подробнее можно прочитать здесь: «Коронавирусное заболевание (COVID-19): Контроль распространения инфекции в домашних условиях и медицинских учреждениях», раздел «Прекращение мер по контролю инфекции»

ПОДХОДЫ К АНЕСТЕЗИИ

В данном разделе описываются подходы к анестезиологическому обеспечению как взрослых, так и детей. Специфические педиатрические аспекты анестезии описаны в другом разделе. См. «Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у детей», раздел « Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у пациентов с COVID-19»

Выбор анестезиологической техники.

Выбор анестезиологической техники должен быть основан на оценке пациента и планируемой процедуре.

  • Местная анестезия (нейроаксиальная анестезия, блокады периферических нервов) не противопоказана у пациентов с COVID-19. Применение местной анестезии может заменить потребность в общей анестезии и искусственной вентиляции и избежать рисков, связанных с образованием аэрозолей. Многие пациенты с COVID-19 получают антикоагулянты, что может повлиять на решение о проведении местной анестезии в целом или на время ее проведения в частности. См. «Нейроаксиальная анестезия/аналгезия у пациентов, получающих антикоагулянты или антиагреганты» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Гиперкоагуляция»
  • Следует по возможности избегать незапланированного перехода от регионарной анестезии к общей. Решение о проведении операции только под местной анестезией должно приниматься очень аккуратно и после консультации с хирургом.
  • Пациенты, у которых операция проводится под регионарной анестезией, должны все время находиться в медицинской маске. При возникновении потребности в оксигенотерапии, кислородную маску следует надевать поверх медицинской, а носовые канюли — под маской.  Также следует использовать минимальные скорости потока воздуха.

Общая анестезия

Индукция. Необходимо выполнять быструю последовательную индукцию и интубацию, при этом произведя необходимые модификации с учетом особенностей конкретного пациента. См. «Быстрая последовательная индукция и интубация в анестезии»

  • Пациентам в критически тяжелом состоянии перед индукцией анестезии при необходимости нужно назначать внутривенную инфузионную терапию и/или вазопрессорные препараты. Для индукции следует рассмотреть возможность использования кетамина, этомидата или комбинацию кетамина и пропофола, но не только пропофола. Следует иметь в виду, что у пациентов с COVID-19 после индукции и во время интубации могут развиться значительные гипоксемия и гипотензия. В обзоре 202 случаев пациентов с COVID-19, находящихся в критически тяжелом состоянии, которым проводилась экстренная интубация, значительная гипоксемия была зарегистрирована у 74 % пациентов, гипотензия у 18 %, а у 4 пациентов случилась остановка сердца [63]. Для индукции практически у всех пациентов использовался пропофол и проводилась модифицированная быстрая последовательная индукция, для интубации использовался видеоларингоскоп. У большинства пациентов гипоксемия, гипотензия и тахикардия уже присутствовали до индукции анестезии.
  • Если возникает необходимость в проведении быстрой последовательной индукции с масочной вентиляцией легких, то следует использовать низкое давление, низкий объем вдыхаемого воздуха и следить за плотным прилеганием маски. Некоторые источники рекомендуют при проведении вентиляции использовать помощь двух медицинских работников – каждый должен с одной стороны плотно прижимать маску, чтобы избежать любых утечек воздуха.

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей

Выбор устройства. Во время проведения общей анестезии предпочтительнее проводить эндотрахеальную интубацию, а не использовать ларингеальную маску, так как это обеспечивает наиболее эффективную защиту от распространения вируса.

Эндотрахеальная интубация. Эндотрахеальная интубация и экстубация относятся к аэрозоль-генерирующим процедурам, при которых риск распространения вирусной инфекции достаточно высок [35, 64]. Интубация особенно опасна, так как врач находится на очень близком расстоянии от пациента до, во время и после процедуры и проводит манипуляции, связанные с образованием аэрозолей, например, масочную вентиляцию [25, 65].   Таким образом, как отмечалось выше, во время интубации необходимо использовать высокоэффективные СИЗ. См. «СИЗ при проведении аэрозоль-генерирующих процедур» ранее

Обеспечение проходимости дыхательных путей должно проводиться быстро, с первой попытки, и при этом необходимо стараться снизить риск образования аэрозолей. Таким образом, необходимо [6, 13, 14, 22, 23, 66-68]:

  • Иметь основной и запасной планы действий по обеспечению проходимости дыхательных путей. Во многих рекомендациях предлагается создавать специальные чек-листы интубации пациентов с COVID-19, а также тренироваться, симулируя интубацию пациента с COVID-19. (См. «Безопасность в операционной», раздел «Общие подходы к снижению рисков»)
  • По возможности, интубацию пациента с COVID-19 следует проводить в операционной с отрицательным давлением. В большинстве операционных поддерживается положительное давление.
  • Использовать две пары перчаток во время интубации; одну из двух внешних перчаток потом необходимо использовать для упаковки использованного ларингоскопа.
  • По возможности, использовать одноразовый инвентарь для интубации.
  • Свести к минимуму количество людей, которые находятся в операционной во время интубации. Должны присутствовать только специалист, проводящий интубацию, и один ассистент. Время, через которое остальной персонал может вернуться в операционную после интубации, определяется рекомендациями конкретного лечебного учреждения. Этот временной интервал может зависеть от уровня вентиляции в операционной, размера операционной и других факторов [69,70]. В среднем период ожидания составляет от 15 до 30 минут.
  • Оптимизировать положение пациента во время преоксигенации и обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей – обеспечить элевацию головного конца кушетки (особенно у пациентов с гипоксемией, которым требуется экстренная интубация).
  • Иметь в виду риск развития гипоксемии у пациентов в критически тяжелом состоянии. По этой причине мы проводим преоксигенацию 100 % кислородом в течение 5 минут с учетом гемодинамических или других клинических факторов с использованием плотно прилегающей лицевой маски. Можно также использовать высокопоточную оксигенотерапию через носовые канюли, размещенные под медицинской маской пациента [63].
  • Привлекать наиболее квалифицированного специалиста к проведению интубации.
  • Проводить быструю последовательную индукцию и интубацию для минимизации необходимости вентиляции и предотвращения распространения аэрозоля. Если во время ожидания действия миорелаксантов возникает потребность в масочной вентиляции для предотвращения десатурации, необходимо использовать максимально низкие объемы и давление. Давление на перстневидный хрящ необходимо оказывать только если возникнет риск аспирации.
  • Использовать тот тип ларингоскопа, который наиболее удобен врачу-анестезиологу, так как это позволит ускорить процесс интубации. Предпочтительно использовать видеоларингоскопию, так как это повышает шансы на интубацию с первой попытки у пациентов со сложной анатомией дыхательных путей [71], а также позволяет врачу находиться дальше от пациента во время интубации [72].
  • Если необходима экстренная вентиляция, предпочтительнее использовать ларингеальную маску вместо масочной вентиляции, так как это обеспечивает большую герметичность при дыхании, а также позволяет при необходимости провести интубацию. Если, тем не менее, необходима именно масочная вентиляция, рекомендовано привлекать двух помощников, которые будут обеспечивать плотное прилегание маски с двух сторон, а также использовать низкие объемы и давление. В некоторых источниках описывается использование мокрых марлевых повязок или полотенец, которые оборачиваются вокруг маски и/или носа. Это может помочь минимизировать утечки воздуха при масочной вентиляции [13] или при вентиляции при помощи ларингеальной маски.
  • После введения эндотрахеальной трубки на необходимую глубину, необходимо надуть ее манжету до присоединения дыхательного контура. После начала дыхания необходимо удостовериться, что вокруг манжеты не происходит утечки воздуха.
  • Чтобы убедиться в правильном расположении эндотрахеальной трубки, нужно измерять EtCO2 (максимальная концентрация CO2 в конце каждого дыхательного цикла) и проверять глубину установки трубки при видеоларингоскопии. Следует избегать аускультации обычным стетоскопом, так как для этого врачу необходимо слишком сильно приближаться к лицу пациента. Аускультация не обязательна, если использовалась видеоларингоскопия, а у пациентов в ОРИТ правильная глубина установки трубки будет проверяться с помощью рентгенографии.
  • В случае любых нарушений целостности дыхательного контура (перемещение пациента, смена фильтров дыхательных линий), необходимо всегда оставлять фильтр, размещенный на ЭТТ.  Если по какой-либо причине фильтр не используется, то у пациентов, которые не дышат самостоятельно, необходимо ставить вентилятор на паузу и зажать ЭТТ перед отсоединением (пример зажима представлен на Рис. 5).
  • Использовать закрытую аспирационную систему для аспирации содержимого дыхательных путей, или для аспирации содержимого ротовой полости перед экстубацией.
  • После использования, помещать все оборудование в герметичные пластиковые пакеты для дальнейшей контаминации [53].
  • После индукции анестезии необходимо обрабатывать все оборудование и поверхности дезинфицирующими  растворами [53].

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у детей описаны отдельно. См. «Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у детей», раздел « Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у пациентов с COVID-19»).

Экстубация. Экстубация также относится к аэрозоль-генерирующим процедурам. Следует придерживаться сходных мер безопасности, как и для интубации.

  • Персонал, непосредственно не участвующий в экстубации, должен покинуть помещение на время проведения процедуры и выждать определенный период времени до возвращения в операционную с положительным давлением (См. Эндотрахеальная интубация ранее).
  • Проводить профилактику послеоперационной тошноты и рвоты.
  • Некоторые специалисты также рекомендуют перед экстубацией проводить профилактику кашля [5]. Например, использовать лидокаин (в/в, местно), низкие дозы опиоидов и дексамедетомидин. (См. «Экстубация после анестезии», раздел «Минимизация физиологических реакция на экстубацию»)
  • Следует предпринимать меры для предотвращения распространения секрета дыхательных путей: одевать медицинскую маску на пациента еще до экстубации, размещать влажные марлевые повязки вокруг рта и носа пациента непосредственно перед экстубацией [13, 19], прикрывать лицо пациента прозрачным пластиковым щитком или одеялом, если оно использовалось. С любым из вышеперечисленных приспособлений нужно обращаться очень осторожно, чтобы избежать заражения.
  • После экстубации необходимо надеть на пациента медицинскую маску. Кислородную маску следует размещать поверх медицинской маски, а канюли для подачи кислорода под маску.

Тактика действий в случае сложной анатомии дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Основные принципы действий в случае сложной анатомии дыхательных путей у пациентов с COVID-19 те же, что и у других пациентов. (См. «Тактика действий в случае сложной анатомии дыхательных путей у взрослых пациентов»)

Однако у данной группы пациентов следует избегать интубации в сознании, так как значительно увеличивается риск кашля с последующим образованием аэрозоля. Если интубация в сознании все же необходима, ее следует выполнять с предварительной тщательной анестезией дыхательных путей с использованием местных анестетических мазей или гелей и/или блокады периферических нервов. Следует избегать применения местных анестетиков в форме небулайзеров.  Транстрахеальная инъекция местного анестетика также не рекомендована, так как она может вызвать кашель. До проведения интубации следует убедиться в том, что эффект анестетика наступил. (См. «Интубация гибким стилетом для анестезии», раздел «Анестезия дыхательных путей»)

Седация должна применяться c осторожностью, так как она может повлечь за собой гипоксемию и необходимость в респираторной поддержке.

Инвентарь для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо оставлять за пределами операционной, чтобы снизить риск контаминации. Ассистент, использующий СИЗ, должен вносить требуемое оборудование по мере необходимости.

Экстренная интубация вне операционной.

При проведении экстренной интубации вне операционной важно соблюдать те же меры предосторожности, которые были описаны ранее. Дополнительные меры предосторожности включают сбор и подготовку инвентаря и использование модифицированного чек-листа интубации.

Важно отметить, что даже в самых экстренных ситуациях СИЗ должны надеваться согласно всем правилам. Даже небольшие нарушения правил могут привести к заражению медицинского персонала, особенно во время экстренной интубации и расширенной сердечно-легочной реанимации (ACLS) [6].

Особенности сердечно-легочной реанимации у пациентов с COVID-19 обсуждаются отдельно. (См. «Расширенная сердечно-легочная реанимация (ACLS) у взрослых», раздел «Реанимационные меры у пациентов с COVID-19»).

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Регулярное мытье рук и правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) необходимы для предотвращения распространения COVID-19 в условиях медицинских учреждений.
  • Инфицирование медицинских работников может происходить в результате проведения аэрозоль-генерирующих процедур, таких как ручная вентиляция с применением мешка Амбу, струйная вентиляция легких, бронхоскопия и интервенционные процедуры, неинвазивная вентиляция, высокопоточная оксигенотерапия, использование небулайзера, трахеотомия, эвакуация секрета из дыхательных путей, эндоскопия, колоноскопия.
  • При проведении аэрозоль-генерирующих процедур у пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-19 медицинские работники должны пользоваться СИЗ, направленными на снижение риска передачи инфекции контактным, воздушно-капельным путем и через аэрозоли. Они включают респираторы N95 или другие, например, PAPR, которые обеспечивают более высокую защиту; средства защиты для глаз (защитные очки, щиток, полнолицевые PAPR маски); перчатки; водоотталкивающий фартук, а также одноразовые защитные шапочки и средства для обуви.
  • Пациентам следует использовать медицинские маски во время перемещений по медицинскому учреждению. Следует транспортировать пациентов напрямую в операционную или кабинет для проведения процедур, минуя зоны ожидания и предоперационной подготовки и постнаркозного восстановления. У интубированных пациентов необходимо использовать высокоэффективные фильтры, которые размещаются между эндотрахеальной трубкой и мешком Амбу.
  • Наркозный аппарат и другое анестезиологическое оборудование должно быть защищено от инфицирования при помощи пластиковых чехлов и высокоэффективных фильтров, которые размещаются в дыхательном контуре. Фильтры должны располагаться на ЭТТ и на линии выдоха в месте соединения с наркозным аппаратом. Трубка для сбора газовых проб должна располагаться после фильтра, расположенного на ЭТТ, ближе к наркозному аппарату.
  • В период пандемии COVID-19 предоперационные обследования должны включать тестирование пациентов и оценку предоперационных рисков, связанных с коронавирусной инфекцией. Риски послеоперационных осложнений и смертности могут быть повышены у пациентов с COVID-19. Плановые хирургические вмешательства не должны проводиться у пациентов с симптомами COVID-19, у которых предполагается или уже подтвержден COVID-19.
  • Выбор метода анестезии должен основываться на данных конкретного пациента и особенностях запланированной процедуры. Регионарная анестезия не противопоказана при COVID-19.
  • Для общей анестезии рекомендовано выполнять быструю последовательную индукцию и интубацию, при этом производя необходимые модификации с учетом особенностей конкретного пациента.
  • Целью эндотрахеальной интубации является быстрое обеспечение проходимости дыхательных путей, выполненное с первой попытки и с минимальными рисками образования аэрозолей. Во время интубации необходимо:
    • свести к минимуму количество людей, находящихся в операционной;
    • использовать две пары перчаток;
    • провести преоксигенацию и оптимизировать положение пациента;
    • привлекать наиболее квалифицированного специалиста к проведению интубации;
    • использовать тот тип ларингоскопа, который наиболее удобен врачу-анестезиологу; предпочтительно использовать видеоларингоскопию;
    • если необходима экстренная вентиляция, предпочтительнее использовать ларингеальную маску вместо масочной вентиляции; если, тем не менее, необходима именно масочная вентиляция, рекомендовано использовать низкие объемы и давление;
    • чтобы убедиться в правильном расположении эндотрахеальной трубки нужно измерять EtCO2 (максимальная концентрация CO2 в конце каждого дыхательного цикла) и проверять глубину установки трубки при видеоларингоскопии, а не проводить аускультацию пациента;
    • в случае любых нарушений целостности дыхательного контура (перемещение пациента, смена фильтров дыхательных линий) у пациентов, которые не дышат самостоятельно, необходимо оставлять фильтр на ЭТТ или при отсутствии фильтра зажать ЭТТ перед отсоединением;
    • немедленно утилизировать контаминированное оборудование.
  • Экстубация также относится к аэрозоль-генерирующим процедурам. Следует придерживаться сходных мер безопасности, как и для интубации.
    • Персонал, непосредственно не участвующий в экстубации, должен покинуть помещение на время проведения процедуры.
    • Следует проводить профилактику постоперационной тошноты и рвоты.
    • Следует рассмотреть возможность проведения профилактики кашля. Например, использовать лидокаин (в/в, местно), низкие дозы опиоидов и дексамедетомидин.
    • Следует размещать марлевые повязки вокруг рта и носа пациента непосредственно до экстубации, прикрывать лицо пациента прозрачным пластиковым щитком или одеялом.
    • После экстубации необходимо надеть на пациента медицинскую маску. Кислородную маску следует размещать поверх медицинской маски, а канюли для подачи кислорода под маску.
    • Основные принципы тактики действий в случае сложной анатомии дыхательных путей у пациентов с COVID-19 те же, что и у других пациентов. Однако у данной группы пациентов следует избегать интубации в сознании, так как значительно увеличивается риск кашля с последующим образованием аэрозоля.
  • При проведении экстренной интубации вне операционной важно соблюдать те же меры предосторожности, которые были описаны ранее.

ССЫЛКИ

  1. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol 2018; :1.
  2. Beers RA. Infectious disease risks for anesthesiologists. ASA Monitor 2019; 83:8.
  3. Perioperative considerations for the 2019 Novel Coronavirus (Covid-19). Anesthesia Patients Safety Foundation Newsletter; February 2020. https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/ (Accessed on March 17, 2020).
  4. American Society of Anesthesiologists Committee on Occupational Health: Coronavirus Information for Health Care Professionals (Clinical FAQs) https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-occupational-health/coronavirus/clinical-faqs (Accessed on March 19, 2020).
  5. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth 2020; 124:497.
  6. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020; 67:568.
  7. Chen X, Shang Y, Liu R, et al. Perioperative Care Provider's Considerations in Managing Patients with the COVID-19 Infections. Transl Perioper Pain Med 2020; 7:216.
  8. Thomas-Rüddel D, Winning J, Dickmann P, et al. [Coronavirus disease 2019 (COVID-19): update for anesthesiologists and intensivists March 2020]. Anaesthesist 2020; 69:225.
  9. Donning and doffing personal protective equipment. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/PPE-Sequence.pdf (Accessed on March 24, 2020).
  10. The Use of Personal Protective Equipment by Anesthesia Professionals during the COVID-19 Pandemic. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/03/update-the-use-of-personal-protective-equipment-by-anesthesia-professionals-during-the-covid-19-pandemic?_ga=2.184820448.874574752.1585417515-1449346935.1582518073 (Accessed on March 28, 2020).
  11. Sorbello M, El-Boghdadly K, Di Giacinto I, et al. The Italian coronavirus disease 2019 outbreak: recommendations from clinical practice. Anaesthesia 2020; 75:724.
  12. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.4.
  13. Chen X, Liu Y, Gong Y, et al. Perioperative Management of Patients Infected with the Novel Coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthesiology 2020; 132:1307.
  14. Greenland JR, Michelow MD, Wang L, London MJ. COVID-19 Infection: Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology 2020; 132:1346.
  15. Zhang HF, Bo L, Lin Y, et al. Response of Chinese Anesthesiologists to the COVID-19 Outbreak. Anesthesiology 2020; 132:1333.
  16. Bowdle A, Munoz-Price LS. Preventing Infection of Patients and Healthcare Workers Should Be the New Normal in the Era of Novel Coronavirus Epidemics. Anesthesiology 2020; 132:1292.
  17. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8:e19.
  18. Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, et al. Intubation of SARS patients: infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anaesth 2006; 53:122.
  19. Zuo MZ, Huang YG, Ma WH, et al. Expert Recommendations for Tracheal Intubation in Critically ill Patients with Noval Coronavirus Disease 2019. Chin Med Sci J 2020.
  20. Lockhart SL, Duggan LV, Wax RS, et al. Personal protective equipment (PPE) for both anesthesiologists and other airway managers: principles and practice during the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth 2020; 67:1005.
  21. Velly L, Gayat E, Quintard H, et al. Guidelines: Anaesthesia in the context of COVID-19 pandemic. Anaesth Crit Care Pain Med 2020; 39:395.
  22. Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan's Experience. Anesthesiology 2020; 132:1317.
  23. Luo M, Cao S, Wei L, et al. Precautions for Intubating Patients with COVID-19. Anesthesiology 2020; 132:1616.
  24. Feldman O, Meir M, Shavit D, et al. Exposure to a Surrogate Measure of Contamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing Personal Protective Equipment. JAMA 2020; 323:2091.
  25. Weissman DN, de Perio MA, Radonovich LJ Jr. COVID-19 and Risks Posed to Personnel During Endotracheal Intubation. JAMA 2020; 323:2027.
  26. American Society of Anesthesiologists UPDATE: The Use of Personal Protective Equipment by Anesthesia Professionals during the COVID-19 Pandemic https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/03/update-the-use-of-personal-protective-equipment-by-anesthesia-professionals-during-the-covid-19-pandemic (Accessed on March 24, 2020).
  27. https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia-faq/#anesthesiamachines.
  28. Matava CT, Kovatsis PG, Lee JK, et al. Pediatric Airway Management in COVID-19 Patients: Consensus Guidelines From the Society for Pediatric Anesthesia's Pediatric Difficult Intubation Collaborative and the Canadian Pediatric Anesthesia Society. Anesth Analg 2020; 131:61.
  29. Livingston EH. Surgery in a Time of Uncertainty: A Need for Universal Respiratory Precautions in the Operating Room. JAMA 2020; 323:2254.
  30. El-Boghdadly K, Wong DJN, Owen R, et al. Risks to healthcare workers following tracheal intubation of patients with COVID-19: a prospective international multicentre cohort study. Anaesthesia 2020.
  31. Liu M, Cheng SZ, Xu KW, et al. Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by healthcare professionals in Wuhan, China: cross sectional study. BMJ 2020; 369:m2195.
  32. Wood DA, Mahmud E, Thourani VH, et al. Safe Reintroduction of Cardiovascular Services During the COVID-19 Pandemic: From the North American Society Leadership. J Am Coll Cardiol 2020; 75:3177.
  33. Markin NW, Cawcutt KA, Sayyed SH, et al. Transesophageal Echocardiography Probe Sheath to Decrease Provider and Environment Contamination. Anesthesiology 2020; 133:475.
  34. Nicoara A, Maldonado Y, Kort S, et al. Specific Considerations for the Protection of Patients and Echocardiography Service Providers When Performing Perioperative or Periprocedural Transesophageal Echocardiography during the 2019 Novel Coronavirus Outbreak: Council on Perioperative Echocardiography Supplement to the Statement of the American Society of Echocardiography Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33:666.
  35. Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. N Engl J Med 2020; 382:1957.
  36. Matava CT, Yu J, Denning S. Clear plastic drapes may be effective at limiting aerosolization and droplet spray during extubation: implications for COVID-19. Can J Anaesth 2020; 67:902.
  37. Malik JS, Jenner C, Ward PA. Maximising application of the aerosol box in protecting healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Anaesthesia 2020; 75:974.
  38. Rahmoune FC, Ben Yahia MM, Hajjej R, et al. Protective Device during Airway Management in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Anesthesiology 2020; 133:473.
  39. Marquez-GdeV JA, Lopez Bascope A, Valanci-Aroesty S. Low-cost Double Protective Barrier for Intubating Patients amid COVID-19 Crisis. Anesthesiology 2020; 133:690.
  40. Brown H, Preston D, Bhoja R. Thinking Outside the Box: A Low-cost and Pragmatic Alternative to Aerosol Boxes for Endotracheal Intubation of COVID-19 Patients. Anesthesiology 2020; 133:683.
  41. Hellman S, Chen GH, Irie T. Rapid clearing of aerosol in an intubation box by vacuum filtration. Br J Anaesth 2020; 125:e296.
  42. Tsui BCH, Deng A, Lin C, et al. Droplet evacuation strategy for simulated coughing during aerosol-generating procedures in COVID-19 patients. Br J Anaesth 2020; 125:e299.
  43. Lang AL, Shaw KM, Lozano R, Wang J. Effectiveness of a negative-pressure patient isolation hood shown using particle count. Br J Anaesth 2020; 125:e295.
  44. Begley JL, Lavery KE, Nickson CP, Brewster DJ. The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in-situ simulation crossover study. Anaesthesia 2020; 75:1014.
  45. Simpson JP, Wong DN, Verco L, et al. Measurement of airborne particle exposure during simulated tracheal intubation using various proposed aerosol containment devices during the COVID-19 pandemic. Anaesthesia 2020.
  46. Okamoto K, Rhee Y, Schoeny M, et al. Impact of doffing errors on healthcare worker self-contamination when caring for patients on contact precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:559.
  47. Tomas ME, Kundrapu S, Thota P, et al. Contamination of Health Care Personnel During Removal of Personal Protective Equipment. JAMA Intern Med 2015; 175:1904.
  48. Wittgen BP, Kunst PW, Perkins WR, et al. Assessing a system to capture stray aerosol during inhalation of nebulized liposomal cisplatin. J Aerosol Med 2006; 19:385.
  49. https://www.peacemedical.com/2000A %202014.pdf.
  50. https://www.fda.gov/media/137856/download.
  51. Perioperative Considerations for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/ (Accessed on March 31, 2020).
  52. FAQ on Anesthesia Machine Use, Protection, and Decontamination During the COVID-19 Pandemic American Society of Anesthesiologists committee on Occupational Health: Coronavirus Information for Health Care Professionals (Clinical FAQs) https://www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine-use-protection-and-decontamination-during-the-covid-19-pandemic/ (Accessed on March 31, 2020).
  53. Dexter F, Parra MC, Brown JR, Loftus RW. Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management. Anesth Analg 2020; 131:37.
  54. Loftus RW, Dexter F, Goodheart MJ, et al. The Effect of Improving Basic Preventive Measures in the Perioperative Arena on Staphylococcus aureus Transmission and Surgical Site Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020; 3:e201934.
  55. Biddle CJ, George-Gay B, Prasanna P, et al. Assessing a Novel Method to Reduce Anesthesia Machine Contamination: A Prospective, Observational Trial. Can J Infect Dis Med Microbiol 2018; 2018:1905360.
  56. Schrock CR, Montana MC. Rapid COVID-19-related Clinical Adaptations and Unanticipated Risks. Anesthesiology 2020; 133:248.
  57. Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 1 - history, principles and efficiency. Anaesthesia 2011; 66:31.
  58. https://www.apsf.org/article/reusable-anesthesia-breathing-circuits-considered/.
  59. Turnbull D, Fisher PC, Mills GH, Morgan-Hughes NJ. Performance of breathing filters under wet conditions: a laboratory evaluation. Br J Anaesth 2005; 94:675.
  60. COVIDSurg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet 2020; 396:27.
  61. LeBrun DG, Konnaris MA, Ghahramani GC, et al. Hip Fracture Outcomes During the COVID-19 Pandemic: Early Results From New York. J Orthop Trauma 2020; 34:403.
  62. Doglietto F, Vezzoli M, Gheza F, et al. Factors Associated With Surgical Mortality and Complications Among Patients With and Without Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA Surg 2020.
  63. Yao W, Wang T, Jiang B, et al. Emergency tracheal intubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. Br J Anaesth 2020; 125:e28.
  64. Tran K, Cimon K, Severn M, et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7:e35797.
  65. Aerosol-Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections: A Systematic Review, Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. (Eds), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, Ottawa (ON) 2011.
  66. Orser BA. Recommendations for Endotracheal Intubation of COVID-19 Patients. Anesth Analg 2020; 130:1109.
  67. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2020; 75:785.
  68. Cook TM, McGuire B, Mushambi M, et al. Airway management guidance for the endemic phase of COVID-19. Anaesthesia 2020.
  69. https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia-faq/#clinicalcare.
  70. Wald SH, Arthofer R, Semple AK, et al. Determination of Length of Time for "Postaerosol Pause" for Patients Under Investigation or Positive for COVID-19. Anesth Analg 2020; 131:e94.
  71. Schumacher J, Arlidge J, Dudley D, et al. The impact of respiratory protective equipment on difficult airway management: a randomised, crossover, simulation study. Anaesthesia 2020; 75:1301.
  72. Hall D, Steel A, Heij R, et al. Videolaryngoscopy increases 'mouth-to-mouth' distance compared with direct laryngoscopy. Anaesthesia 2020; 75:822.