13 мая 2020, 00:00

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): проблемы, связанные с трансплантацией паренхиматозных органов

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19): проблемы, связанные с трансплантацией паренхиматозных органов

Оригинал: UpToDate

Авторы: Ajit P Limaye, MD, FACP, FIDSA et al.

Опубликовано: 13 мая 2020, UpToDate

Перевод: Гузель Рафикова, Фонд профилактики рака

Введение

Реципиенты паренхиматозных органов могут подвергаться повышенному риску заражения COVID-19 из-за иммуносупрессии и частого контакта с системой здравоохранения. Существует также теоретический риск передачи SARS-CoV-2 (вируса, вызывающего COVID-19) при трансплантации органов, хотя на сегодняшний день не описано ни одного случая инфекции, передающейся таким образом.

В этой статье рассматриваются аспекты COVID-19, специфичные для трансплантации паренхиматозных органов, включая скрининг до трансплантации, различные клинические особенности, управление иммуносупрессией и важные взаимодействия лекарств. Другие аспекты лечения COVID-19 обсуждаются отдельно:

Риск передачи

Вероятность донорской инфекции. Риск передачи SARS-CoV-2 от донора к реципиенту является теоретическим и основан на обнаружении вирусной РНК в органах, которые могут быть пересажены (например, в легких, сердце, почках, кишечнике), и в других биологических субстратах (например, в крове и моче) [1-4]. Хотя очевидно, что жизнеспособный инфекционный вирус может быть культивирован из легких и других частей дыхательного и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимо дополнительное исследование, чтобы определить, является ли SARS-CoV-2 интактным, способным реплицироваться и, следовательно, передается ли при трансплантации других органов.

На сегодняшний день не зарегистрировано ни одной донорской инфекции. Точно так же нет и не ожидается информации о передаче вируса через кровь: у SARS-CoV-2 низкая величина и частота виремии [1, 4-6]. (См. Blood donor screening: Medical history, раздел SARS-CoV-2 (no evidence of transfusion-transmitted infection) (англ.))

Посттрансплантационный риск. Неизвестно, выше ли риск заражения SARS-CoV-2 у реципиентов паренхиматозных органов, чем у населения в целом. Тем не менее, хроническая иммуносупрессия может снизить инфекционную дозу, необходимую для того, чтобы вызвать COVID-19, и ослабить иммунный контроль после заражения. Кроме того, реципиенты часто контактируют с системой здравоохранения и, следовательно, потенциально более подвержены воздействию вируса.

Как и другие люди с ослабленным иммунитетом, реципиенты паренхиматозных органов могут выделять большее количество вируса в течение более длительного времени, чем носители, у которых нет дополнительных проблем со здоровьем. Таким образом, они могут с большей вероятностью распространять инфекцию. Необходимы дополнительные данные для подтверждения этих теорий и для количественной оценки вирусной динамики и рисков передачи среди реципиентов паренхиматозных органов.

Откладывание несрочных трансплантаций. Чтобы свести к минимуму риск заражения и сберечь ресурсы больницы, плановая трансплантация (например, трансплантация почки живого донора) и несрочная трансплантация от умершего донора откладываются в некоторых центрах трансплантации, где высока распространенность COVID-19 и/или ограничены ресурсы (не хватает персонала, коек в больнице или отделении интенсивной терапии [ОРИТ], операционных, оборудования) [7].

Экстренная жизнесохраняющая трансплантация продолжает выполняться, и медицинские центры США классифицируют трансплантацию органов как деятельность уровня 3b: ее нельзя откладывать, поскольку потенциальные риски перевешиваются известными выгодами [8].

Претрансплантационный скрининг

Всех доноров органов и потенциальных реципиентов нужно проверять на наличие COVID-19 до забора органов. Это необходимо, чтобы предотвратить инициирование сильной индукционной иммуносупрессии в контексте активной инфекции, а также чтобы обеспечить безопасность реципиентов (которые, как правило, сильно иммуносупрессированы в период после трансплантации) и команды по забору органов.

Основным анализом, используемым для скрининга, является ПЦР мазка (в основном применяется для выявления активной инфекции). Полезность серологии (в основном применяется для выявления перенесенной инфекции) для скрининга перед трансплантацией не установлена. Однако, как только показательность серологии для реципиентов паренхиматозных органов будет определена более точно, она может стать полезным вспомогательным анализом. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis, раздел Microbiologic diagnosis (англ.))

Скрининг доноров. Все доноры должны проходить скрининг на COVID-19 [9]. Обычно мы тщательно собираем анамнез, получаем изображение грудной клетки и выполняем микробиологическое тестирование. Во всех случаях решение о трансплантации должно учитывать ургентность операции, а также риски и пользу для каждого пациента. Общие принципы:

  • Трансплантации от доноров с подтвержденным диагнозом или с подозрением на COVID-19 (на основании симптомов или визуализации грудной клетки) в большинстве случаев следует отменять или откладывать.
  • Трансплантации от доноров с подтвержденным диагнозом или подозрением на COVID-19 в течение последних 28 дней в большинстве случаев следует отменять или откладывать.
  • Трансплантации от доноров, которые недавно (например, в течение последних 21 дней) контактировали с лицами с подтвержденным или подозреваемым COVID-19, в большинстве случаев следует отменять или откладывать. Однако, если у такого донора отрицательный анализ на COVID-19, в отдельных случаях трансплантация может рассматриваться (например, если она экстренно необходима по жизненным показаниям).
  • Доноров также следует проверять на наличие инфекции SARS-CoV-2 с помощью ПЦР, проводимой на образцах из дыхательных путей. Подход к скринингу варьируется в зависимости от учреждения и органа, подлежащего пересадке:
  1. Для умерших доноров органов (особенно доноров легких) рекомендуется проводить скрининг как верхних дыхательных путей (например, брать мазок из носоглотки), так и нижних (например, выполнять бронхоальвеолярный лаваж), поскольку есть данные, свидетельствующие о повышенной чувствительности образцов из нижних путей (образцов мокроты, бронхоальвеолярного лаважа) по сравнению с образцами из верхних.
  2. Для других доноров скрининг на COVID-19 должен проводиться как минимум на одном образце из верхних дыхательных путей. Необходимость получения серийных образцов и/или образцов нижних дыхательных путей варьируется от центра к центру и часто индивидуальна.

Для живых доноров с положительным результатом на COVID-19 или для умерших доноров, которые перенесли COVID-19, оптимальный период отсрочки неизвестен. Исходя из средней продолжительности выделения вируса (20 дней) [10], Американское общество трансплантации (AST) предлагает подождать не менее 28 дней с момента постановки диагноза и полного разрешения симптомов (для живого донора) до донорства/забора органов [9]. По мере накопления знаний о COVID-19 рекомендации по скринингу будут развиваться.

Проверка кандидатов

Все потенциальные реципиенты органов должны быть до трансплантации проверены на наличие COVID-19 с помощью сбора анамнеза, визуализации грудной клетки и микробиологических тестов. Хотя данных недостаточно, COVID-19 может протекать бессимптомно, и есть опасение, что интенсивная иммуносупрессия, проводимая во время трансплантации, может привести к быстро прогрессирующему и потенциально смертельному течению COVID-19.

  • Все потенциальные реципиенты должны быть проверены на COVID-19 до трансплантации. В большинстве центров трансплантации это включает ПЦР образца из верхних дыхательных путей (например, мазка из носоглотки), тщательный осмотр и сбор анамнеза, а также визуализацию грудной клетки. Для пациентов, у которых отсутствуют респираторные симптомы, обычно достаточно рентгенограммы грудной клетки; для пациентов с респираторными симптомами (даже если они незначительные) подходит компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
  • Трансплантацию органов кандидатам с активным COVID-19 и/или признаками или симптомами других респираторных заболеваний в большинстве случаев следует откладывать.

Для пациентов с активным COVID-19 и пациентов с положительным скринингом оптимальный период отсрочки неизвестен. AST предлагает подождать, пока все симптомы не исчезнут и как минимум два ПЦР для SARS-CoV-2 не будут отрицательными [9]. Как и в случае с любой трансплантацией, если речь идет о пациенте с активным или недавним COVID-19, необходимо взвешивать риски.

Профилактика

Профилактические меры для реципиентов органов аналогичны мерам, определенным для населения в целом (например, социальное дистанцирование, тщательная гигиена рук и дыхания). (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention, раздел Prevention (англ.))

Еще одно соображение заключается в том, что реципиенты паренхиматозных трансплантатов, у которых есть COVID-19, могут выделять большее количество вируса в течение более длительных периодов времени, чем пациенты без иммуносупрессии. Таким образом, может потребоваться более длительная изоляция и/или тестирование для документирования вирусного клиренса, чтобы снизить вероятность распространения инфекции. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings, раздел Infection control in the home setting and Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings, раздел Discontinuation of precautions (англ.))

Активный COVID-19 в паренхиматозных органах реципиентов

Клиническая картина

Клинические особенности. Клинические особенности COVID-19 у реципиентов паренхиматозных органов различны и сходны с таковыми у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако лихорадка, по-видимому, встречается реже, — возможно, вследствие влияния иммуносупрессивной терапии на системный воспалительный ответ [11-13]. Например, в двух сериях случаев, когда у реципиентов паренхиматозных органов в Нью-Йорке наблюдался COVID-19, лихорадка была симптомом только у 58–70% [12,13]. Лимфопения также распространена и может быть более выражена, чем у других пациентов с COVID-19 [13]. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis, раздел Clinical features (англ.))

Тяжесть заболевания. Неясно, имеют ли реципиенты трансплантатов более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19 по сравнению с инфицированными пациентами, не подвергшимися трансплантации органов. У многих реципиентов есть сопутствующие заболевания (например, гипертония, сахарный диабет, хроническое заболевание почек, сердечно-сосудистые заболевания), которые связаны с более тяжелым течением COVID-19 и более высокой смертностью, что затрудняет оценку того, как трансплантация органов влияет на тяжесть заболевания.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у инфицированных SARS-CoV-2 реципиентов органов заболевание может протекать тяжелее, — аналогичное течение наблюдается у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, подвергшихся трансплантации паренхиматозных органов или костного мозга [12,13]. Так, в исследовании, упомянутом выше, из 90 реципиентов паренхиматозных органов у 24% была легкая форма заболевания (только амбулаторное лечение), у 46% — умеренная (лечение в стационаре), а у 30% — тяжелая (искусственная вентиляция легких, поступление в отделение интенсивной терапии или смерть) [12]. При медиане 20 дней уровень смертности составлял 18%. Пациенты с тяжелой формой болезни были старше, чем пациенты с легкой или умеренной формой, и чаще имели гипертонию или рак в активной стадии, но в отношении других сопутствующих заболеваний, связанных с тяжелым течением болезни, между группами не было существенных различий. Как и в отношении типа трансплантации или среднего времени от трансплантации до постановки диагноза COVID-19.

Факторы риска для тяжелой формы COVID-19 подробно обсуждаются в другом месте. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis, раздел Risk factors for severe illness (англ.)

Эффект иммуносупрессии. Влияние иммуносупрессии на тяжесть течения COVID-19 у пациентов, подвергшихся трансплантации органов, остается неясным. Патогенез COVID-19, по-видимому, представляет собой взаимодействие между прямым вирус-опосредованным повреждением и ассоциированным ответом хозяина, при этом экспериментальные данные свидетельствуют о том, что дисрегуляция и гиперинтенсивный иммунный ответ могут опосредовать более тяжелое течение заболевания [14]. Поскольку иммуносупрессивные агенты модулируют несколько аспектов иммунного ответа хозяина, серьезность инфекции COVID-19 может потенциально зависеть от типа, комбинаций и интенсивности иммуносупрессии. Например, некоторые иммуносупрессивные препараты могут либо непосредственно (например, лимфоцит-истощающие антитела), либо косвенно (например, антиметаболиты) вызывать лимфопению, которая является зарегистрированным фактором риска для тяжелой формы COVID-19. Специфические агенты, независимо связанные со снижением иммунного ответа на вакцины (например, механистическая мишень ингибиторов рапамицина (mTOR), микофенолят), теоретически могут ослабить способность развивать адекватный иммунный ответ на естественную инфекцию. И наоборот, некоторые экспериментальные данные позволяют предположить, что ингибиторы mTOR могут обладать некоторой биологической активностью в отношении SARS-CoV-2 [15]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить влияние специфических иммунодепрессантов на течение инфекции COVID-19.

Диагностика. Критерии для тестирования на COVID-19 у реципиентов паренхиматозных органов те же, что и у населения в целом. Однако в их случае у врачей должен быть более высокий индекс подозрений на инфекцию, как это обычно рекомендуется для людей с ослабленным иммунитетом.

  • Пациентам с подозрением на COVID-19, госпитализированным для трансплантации, рекомендуется провести тестирование.
  • Для реципиентов с легкими симптомами оптимальная практика не определена. В то время как некоторые одобряют тестирование всех таких пациентов, упирая на возможность быстрого прогрессирования заболевания, другие предпочитают ставить клинический диагноз и контролировать пациента на дому. Таким образом, решение часто принимается индивидуально по каждому случаю, на основе локальной распространенности COVID-19, доступных ресурсов и предпочтений пациента.
  • Рутинный скрининг бессимптомных реципиентов не рекомендуется.

Конкретные методы тестирования обсуждаются отдельно. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis, раздел Clinical suspicion and criteria for testing (англ.)

Тактика ведения

Общие подходы. Подход к лечению острой инфекции COVID-19 у реципиентов паренхиматозных органов такой же, как и при лечении остальных пациентов. Все специфические противовирусные препараты, используемые для лечения COVID-19, находятся в стадии изучения. Эти препараты, как правило, применяются только для лечения госпитализированных пациентов с тяжелой формой заболевания или с риском ее развития. По возможности лечение должно проводиться как часть клинического исследования.

Эти вопросы обсуждаются более подробно отдельно:

Регулирование иммуносупрессии. Корректировка иммуносупрессивных схем должна быть определена индивидуально, исходя из тяжести заболевания, трансплантируемого органа, времени, прошедшего после трансплантации, а также риска острого отторжения аллотрансплантата [12].

Хотя оптимальный подход не определен, мы обычно снижаем иммуносупрессию у пациентов, больных COVID-19 в форме от умеренной до тяжелой (например, нуждающихся в госпитализации).

  • В качестве первого шага мы часто снижаем или удерживаем антиметаболит (например, микофенолат мофетила/натрия), особенно для пациентов с лимфопенией (например, когда абсолютное количество лимфоцитов < 700 кл./мл).
  • Как правило, мы продолжаем применение ингибитора кальциневрина (CNI), поскольку CNI ингибирует интерлейкин (IL)-6 и IL-1, которые могут способствовать развитию тяжелого, нерегулируемого иммунного ответа, наблюдаемого у некоторых пациентов с тяжелой формой COVID-19.
  • Основываясь на опыте с другими эпидемическими коронавирусами, мы, как правило, избегаем высоких доз глюкокортикоидов, так как эти агенты связаны с длительным выделением вируса и могут приводить к неблагоприятным исходам. (См. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults, раздел Limited role of glucocorticoids (англ.)

Однако во всех случаях решение о снижении иммуносупрессии должно быть тщательно взвешено с учетом риска острого отторжения, особенно у реципиентов, которым обычно требуется высокий уровень поддерживающей иммуносупрессии (например, у реципиентов легких или сердца). Оптимальное ведение иммуносупрессивной терапии у реципиентов паренхиматозных органов с инфекцией COVID-19 неизвестно, и данные ограничиваются сообщениями о случаях и сериях случаев [12,13,16,17].

Также существуют опасения, что сама инфекция COVID-19 может повысить риск острого отторжения и что чрезмерно интенсивный воспалительный иммунный ответ хозяина может способствовать общей тяжести заболевания. Таким образом, ослабление иммунного ответа путем поддержания иммунодепрессии в низких дозах теоретически может быть полезным. Кроме того, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что некоторые иммунодепрессанты, такие как ингибиторы mTOR, могут обладать биологической активностью в отношении SARS-CoV-2 [15]. Для подтверждения этих выводов необходимы дополнительные исследования.

Дополнительные рекомендации по регулированию иммуносупрессии у реципиентов трансплантата с активной инфекцией можно найти в следующих обзорах темы:

Рекомендации от конкретных медицинских обществ перечислены отдельно — см. раздел «Ссылки на руководства».

Лекарственные взаимодействия. Некоторые экспериментальные препараты, используемые для терапии COVID-19, потенциально могут вступить в лекарственные взаимодействия с препаратами, которые обычно используются для лечения реципиентов органов. В частности, лекарства, которые удлиняют интервал QT (например, гидроксихлорохин, азитромицин), следует использовать с осторожностью, поскольку многие реципиенты паренхиматозных органов принимают CNI, что также может продлить интервал QT. Кроме того, следует проявлять осторожность с ингибиторами протеазы (такими как лопинавир и ритонавир), которые могут снизить метаболизм и значительно повысить уровень CNI в крови (таблица 1).

Таблица 1. Примеры лекарственных взаимодействий иммунодепрессантов, используемых при трансплантации органов: циклоспорина, такролимуса, сиролимуса и эверолимуса.

Картинка
Оригинал
Картинка
Оригинал
Картинка
Оригинал
Картинка
Оригинал

Важное примечание: взаимодействия, перечисленные в этой таблице, иллюстрируют некоторые распространенные типы взаимодействий с иммунодепрессантами; это не полный список.

Циклоспорин, такролимус, сиролимус и эверолимус в значительной степени зависят от метаболизма цитохрома Р450 и также являются субстратами насоса P-гликопротеина. Некоторые взаимодействия могут привести к субтерапевтическим или опасно токсичным уровням концентрации иммунодепрессантов.

Когда подходящие невзаимодействующие альтернативы легко доступны, рассмотрите возможность модификации лечения, чтобы избежать комбинированного использования с мощными ингибиторами/индукторами метаболизма или агентами, которые, как известно, обладают аддитивной токсичностью с иммунодепрессантами.

Медикаментозная терапия должна проводиться специалистами по трансплантации, имеющими опыт терапевтического лекарственного мониторинга, а дозы следует корректировать на основе измерения концентрации иммунодепрессантов, особенно при изменении медикаментозной терапии. Если есть какие-либо сомнения в безопасности конкретного лекарства или добавки, их следует обсудить с центром трансплантации до начала лечения.

Ссылки на руководства

Ссылки на руководства из разных стран и регионов мира предоставлены отдельно. (См.Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care, Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Guidelines for specialty careиSociety guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Resources for patients (англ.)

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: The Basics и Beyond the Basics. The Basics написаны на простом языке, на уровне пятого-шестого класса, и отвечают на четыре-пять ключевых вопросов о том или ином состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. В Beyond the Basics материалы для пациентов более длинные, сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне старших классов и подходят пациентам, которые хотят углубиться в тему и знакомы с медицинской терминологией.

Статья для пациентов о COVID-19, написанная на базовом уровне, доступна здесь (на английском языке): Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics).

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

  • COVID-19 ставит новые задачи перед кандидатами и реципиентами, а также перед самим процессом трансплантации органов. (См. «Введение».)
  • Существует теоретический риск передачи SARS-CoV-2 (вируса, который вызывает COVID-19) от донора органов реципиенту, основанный на обнаружении вирусной РНК в органах, которые могут быть трансплантированы (например, в легких, сердце, почках, кишечнике), хотя донорские инфекции не были зарегистрированы до настоящего времени. (См. «Вероятность донорской инфекции».)
  • Из-за этого риска и возможности передачи SARS-CoV-2 медицинским работникам все доноры органов и кандидаты на трансплантацию должны быть проверены на наличие COVID-19 с помощью тщательного сбора анамнеза, визуализации грудной клетки и микробиологического тестирования. (См. «Претрансплантационный скрининг».)
  • После трансплантации реципиенты органов могут подвергаться повышенному риску заболеть COVID-19, потому что они имеют ослабленный иммунитет и часто контактируют с системой здравоохранения, хотя эта связь не изучалась. (См. «Посттрансплантационный риск».)
  • Клинические проявления COVID-19 у реципиентов органов различны и сходны с таковыми у пациентов с ослабленным иммунитетом. Является ли течение болезни более тяжелым, неизвестно. (См. «Клиническая картина» и «Тяжесть заболевания».)
  • Подход к диагностике аналогичен подходу для населения в целом. Поскольку признаки и симптомы COVID-19 у реципиентов трансплантата могут быть едва различимыми, а прогрессирование заболевания — быстрым, у некоторых врачей более низкий порог для оценки и тестирования реципиентов. (См. «Диагностика».)
  • Подход к лечению (например, использование противовирусных препаратов, поддерживающая терапия) также аналогичен подходу для населения в целом, хотя следует уделять пристальное внимание потенциальным лекарственным взаимодействиям и воздействию на иммуносупрессивный режим. (См. «Общие соображения» и «Лекарственное взаимодействие».)
  • Корректировки иммуносупрессивного режима должны определяться индивидуально, исходя из тяжести заболевания, вида трансплантируемого органа, времени после трансплантации и риска острого отторжения аллотрансплантата. (См. «Регулирование иммуносупрессии».)

ССЫЛКИ

1. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Обнаружение SARS-CoV-2 вразличныхтипахклиническихобразцов. JAMA 2020.

2.Tavazzi G, Pellegrini C, Maurelli M, et al. Локализация миокарда коронавируса при кардиогенном шоке COVID-19. Eur J Heart Fail 2020; 22: 911.

3. Bo Diao, Chenhui Wang, Rongshuai Wang, et al. Почки человека являются мишенью для новой тяжелой формы острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2). medRxIv. Эта статья является препринтом и не рецензировалась. doi.org.

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года в Ухане, Китай. Ланцет 2020; 395: 497.

5. Chang L, Yan Y, Wang L. Коронавирусная болезнь 2019: коронавирусы и безопасность крови. Transfus Med Rev 2020.

6. Извлечение органов для трансплантации в эпоху COVID-19. Американское общество трансплантологов. asts.org (по состоянию на 26 апреля 2020 г.).

7. Loupy A, Aubert O, Reese PP, et al. Приобретение органов и трансплантация во время пандемии COVID-19. Ланцет 2020; 395: E95.

8. Неотложные, выборочные медицинские услуги и рекомендации по лечению. Центры Medicare и Medicaid. cms.gov (по состоянию на 26 апреля 2020 г.).

9. Американское общество трансплантации. Информация для специалистов по трансплантации и членов сообщества относительно нового коронавируса 2019 года. myast.org (по состоянию на 18 апреля 2020 г.).

10. Чжоу Ф, Ю Т, Ду Р и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет 2020; 395: 1054.

11. Guillen E, Pineiro GJ, Revuelta I, et al. Отчет о случаях применения COVID-19 у реципиента почечного трансплантата: влияет ли иммуносупрессия на клиническую картину? Я Дж Трансплант 2020.

12. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 у реципиентов паренхиматозных органов: первоначальный отчет из эпицентра США. Я Дж Трансплант 2020.

13. Akalin E, Azzi Y, Bartash R, et al. Covid-19 и трансплантация почки. N Engl J Med 2020.

14. Chen G, Wu D, Guo W, et al. Клинико-иммунологические особенности тяжелой и умеренной коронавирусной болезни 2019. J Clin Invest 2020; 130: 2620.

15. Conti P, Ronconi G, Caraffa A, et al. Индукция провоспалительных цитокинов (IL-1 и IL-6) и воспаление легких с помощью коронавируса-19 (COVI-19 или SARS-CoV-2): противовоспалительные стратегии. J Biol Regul Homeost Agents 2020; 34.

16. Zhong Z, Zhang Q, Xia H, et al. Клинические характеристики и иммуносупрессивное лечение коронавирусной болезни 2019 у реципиентов паренхиматозных органов. Am J Transplant, 2020.

17. Banerjee D, Popoola J, Shah S, et al. COVID-19-инфекция у реципиентов почечного трансплантата. Kidney Int 2020; 97: 1076.

Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪