Эндоваскулярное лечение инсульта во время пандемии COVID-19

Тип: Статья

Оригинал: Endovascular stroke treatment during the COVID-19 pandemic (28 May 2020)

Автор: Johanna M. Ospel, MayankGoyal, Nature Reviews Neurology (2020)

Перевод: Анна Ковалева, Фонд профилактики рака

Эпидемия COVID-19 добавила еще один уровень сложности к протоколу эндоваскулярного лечения (ЭЛ) острого ишемического инсульта. Опираясь на недавно опубликованные рекомендации, эта статья представляет концептуальную схему ЭЛ в условиях пандемии COVID-19, выделяя ключевые принципы для обеспечения безопасного и своевременного ЭЛ и одновременного снижения риска заражения инфекцией медицинского персонала и пациентов.

Со ссылкой на публикации в: Smith, M. S. et al. Endovascular therapy for patients with acute ischemic stroke during the COVID-19 pandemic: a proposed algorithm. Stroke doi.org (2020). | Nguyen, T. N. et al. Mechanical thrombectomy in the era of the COVID-19 pandemic: emergency preparedness for neuroscience teams: a guidance statement from the Society of Vascular and Interventional Neurology. Stroke doi.org (2020).

Эпидемия COVID-19 связана с существенными трудностями для лечения острого инсульта. Риск значительной задержки в лечении создает не только тот факт, что больные COVID-19, судя по всему, более подвержены церебральной ишемии [1], но и то, что пациентов с острым инсультом необходимо проверять на симптомы COVID-19 и предпринимать дополнительные защитные противоинфекционные меры в машине скорой помощи, во время комплекса нейроангиографических исследований и при госпитализации. Эндоваскулярное лечение (ЭЛ) инсульта – очень эффективный метод [2], но его преимущества уменьшаются прямо пропорционально времени, которое прошло до начала лечения [3]. Недостаток персонала вследствие болезни, карантина или перераспределения медицинских ресурсов только усложняют ситуацию.

Две недавние статьи, Университета Цинциннати (Smith et al.[4]) и Общества по вопросам васкулярной и интервенционной неврологии (Nguyen et al.[5]), предлагают четкий порядок действий для того, чтобы сократить задержку ЭЛ и свести риск заражения для медперсонала и пациентов до минимума. Некоторые этапы протокола могут отличаться в зависимости от местных особенностей, но обе статьи выделяют шесть ключевых принципов, которые обеспечивают безопасное и своевременное ЭЛ в период пандемии COVID-19. Эти этапы: передача ключевых знаний, клиническая практика, стандартизация и упрощение, индивидуализация, гибкость и командная работа (Рис. 1).

Рис. 1 Трудности в организации эндоваскулярного лечения, связанные с COVID-19

закрыть меню

УвеличитьОригинал

Рисунок показывает, как пандемия COVID-19 с большой вероятностью может повлиять на эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта в добольничной и внутрибольничной фазах. CSC-комплексный инсультный центр; LVO-окклюзия крупных сосудов; mCTA-мультифазная КТ-ангиография; NCCT-неконтрастная КТ; PPE-персональные средства защиты (СИЗ); PSC-первичный инсультный центр. [а] см. первый рисунок в примечаниях [4]; [b] см. второй рисунок в примечаниях [4]; [с] как описано и принято в предыдущих испытаниях [7], [8], [9]. [d] для более детального описания протокола нейроангиографического комплекса мер при эндоваскулярном лечении см. примечания [4]. [е] см. раздел «После оказания неотложной помощи» (postacutecare) в примечаниях [5]. [f] График неврологического обследования после проведения эндоваскулярного лечения, как показан в примечаниях [4].

Работа в условиях пандемии COVID-19 требует быстрого и гибкого перераспределения больничного персонала и ресурсов. Чтобы плавно интегрировать новый персонал в уже существующие инсультные команды, необходимо передать новым членам ключевые знания о лечении острого ишемического инсульта и мерах по контролю инфекционных заболеваний, как, например, обследование пациентов на наличие симптомов COVID-19 (см. рисунок в работе Smith и др. [4]) и применение внутривенного тромболизиса.

Smith и др. [4] описывают набор изменений в порядке действий по лечению инсульта – в частности, механическую тромбэктомию, – которые актуальны во время пандемии COVID-19, включая использование дополнительных средств индивидуальной защиты (СИЗ) и меры по респираторному скринингу. Изменения в порядке работы часто ведут к возникновению чувства неуверенности у членов инсультной команды. Отработка протоколов оказания помощи при инсульте с учетом COVID-19, например, тренинг-симуляция, является крайне важной. Такие мероприятия научат эффективно распознавать риски и помогут ознакомить членов инсультной команды с изменениями, связанными с COVID-19 в протоколе, такими как надевание и снятие средств индивидуальной защиты для сокращения задержки в оказании помощи [6]. Nguyen и коллеги также предлагают, чтобы специальный наблюдатель следил за тем, как члены команды надевают и снимают халат и другие средства индивидуальной защиты. Это необходимо для выявления потенциальных недостатков предпринимаемых мер по защите от вируса [5].

Для того, чтобы избежать путаницы и задержек при оказании помощи, протоколы радиологического исследования и порядок работы должны быть стандартизированы и упрощены насколько это возможно, как показано в статье Smith и др. [4]. Например, следование стандартному перечню критериев для интубации, предшествующей началу ЭЛ, поможет избежать лишних обсуждений и минимизировать задержку в оказании помощи [4]. Nguyen и др. предлагают установить в условиях COVID-19 порядок нейроангиографических мер для лечения всех инсультных пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом [5]. Процедура тромбоэктомии сама по себе также должна быть стандартизирована и проводиться с уже подготовленным к использованию набором для тромбоэктомии, чтобы снизить когнитивную нагрузку на медперсонал.

У каждой больницы своя медицинская инфраструктура, внутреннее устройство и ресурсы; порядок организации работы и обязанности медперсонала, таким образом, могут также отличаться. Вследствие этого необходимо разработать протоколы с учетом местных реалий. Например, согласно Smith и др., в крупных больницах для пациентов с подозрением на COVID-19 или с уже подтвержденным диагнозом может быть выделен отдельный компьютерный томограф. В больницах поменьше, где такое разделение пациентов может быть невозможным, возникает необходимость принимать дополнительные меры защиты больных.

Ситуация в условиях пандемии COVID-19 меняется ежечасно: это касается показателей заражения, количества персонала, свободных больничных коек и индивидуальных средств защиты. Обе статьи подчеркивают необходимость того, чтобы протоколы лечения инсульта и стратегии ухода за пациентами после оказания неотложной помощи были гибкими и адаптировались с учетом последних научных разработок и доступных ресурсов. Если рабочая нагрузка в результате COVID-19 превышает возможности инсультного отделения отдельной больницы, необходимо изменить порядок добольничной транспортировки пациентов с инсультом и перенаправлять пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в другую, более отдаленную больницу.

Во время пандемии COVID-19 медицинские работники испытывают существенную физическую и психологическую нагрузку, поэтому командная работа очень важна для снижения стресса и предотвращения выгорания. Nguyen и коллеги подчеркивают, что персонал на переднем крае борьбы с пандемией особенно подвержен депрессии и тревожным расстройствам [5]. Открытое общение, доброжелательная атмосфера и готовность выслушать проблемы и опасения коллег позволят установить доверие между членами команды и легко интегрировать в нее новых сотрудников.

В заключение, острый ишемический инсульт – это состояние, тяжесть которого сильно зависит от скорости начала оказания помощи, в том числе в условиях пандемии COVID-19. В своих статьях Nguyen и др. и Smith и др. подчеркивают трудности, с которыми сталкиваются инсультные команды в условиях риска распространения инфекции среди медицинских работников и пациентов с учетом имеющихся ресурсов и необходимости оказывать своевременную эндоваскулярную помощь [4, 5]. В данной статье мы выделили шесть ключевых принципов, которые могут помочь обеспечить своевременную и безопасную эндоваскулярную помощь при одновременной минимизации распространения инфекции среди медперсонала и пациентов. Однако, как признают авторы в обеих статьях, конкретные этапы процесса оказания ЭЛ в условиях COVID-19 могут отличаться в зависимости от локальной инфраструктуры и ресурсов, и должны меняться с учетом развития ситуации с COVID-19.

Примечания

1. Oxley, T. J. et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N. Engl. J. Med. doi.org (2020).
2. Goyal, M. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 387, 1723–1731 (2016).
3. Saver, J. L. et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA 316, 1279–1288 (2016).
4. Smith, M. S. et al. Endovascular therapy for patients with acute ischemic stroke during the COVID-19 pandemic: a proposed algorithm. Stroke doi.org (2020).
5. Nguyen, T. N. et al. Mechanical thrombectomy in the era of the COVID-19 pandemic: emergency preparedness for neuroscience teams: a guidance statement from the Society of Vascular and Interventional Neurology. Stroke doi.org (2020).
6. Kurz M, O. J., Daehli-Kurz, K. & Goyal, M. Improving stroke care in times of the COVID-19 pandemic through simulation: practice your protocols! Stroke (in the press).
7. Goyal, M. et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 372, 1019–1030 (2015).
8. Hill, M. D. et al. Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke (ESCAPE-NA1): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 395, 878–887 (2020).
9. Menon, B. K. et al. Multiphase CT angiography: a new tool for the imaging triage of patients with acute ischemic stroke. Radiology 275, 510–520 (2015).