COVID-19 у реципиентов трансплантата печени в отдаленном послеоперационном периоде
Авторы: Sherrie Bhoori et al.
Опубликовано: Lancet 09.04.2020
Перевод: Майя Милова, Фонд профилактики рака
Коронавирусная инфекция COVID-19 вызвала пандемию международного значения1 и спровоцировала чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.
Данных о течении COVID-19 у пациентов с пересаженной печенью мало. Мы поделимся опытом, полученным в нашем центре трансплантации в итальянской Ломбардии в ходе нынешней вспышки.
За три недели (с 5 по 18 марта) трое из наших 111 пациентов, переживших трансплантацию печени более 10 лет назад, умерли от COVID-19. Все трое были мужчинами старше 65 лет, получали гипотензивные препараты, имели избыточный вес (ИМТ>28 кг/м2), страдали от гиперлипидемии и диабета (медианный уровень HbA1c 6,9%). Посттрансплантационный период у всех троих пациентов проходил без осложнений, и иммуносупрессивная терапия у них постепенно была сокращена до поддерживающей: двое пациентов получали циклоспорин [28 и 35 нг/мл соответственно], один получал такролимус [2,1 нг/мл].
Все трое пациентов были госпитализированы с внебольничной пневмонией. При поступлении они нуждались в дополнительном кислороде, но у них быстро развился
синдром острой дыхательной недостаточности, требующий искусственной вентиляции легких. Летальный исход наступил в промежутке от 3 до 12 дней после начала пневмонии; тест на SARS-CoV-2 у всех троих дал положительный результат.
При этом трое из наших 40 пациентов, переживших трансплантацию в течение последних двух лет, также получили положительный анализ на SARS-CoV-2, но у них болезнь протекает без осложнений.
Таким образом, летальный исход от COVID-19 наступил у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде на минимальной иммуносупрессивной схеме, а не у пациентов на интенсивной иммуносупрессии после недавней трансплантации. Мы изучили клинические и демографические данные указанных пациентов (см. таблицу). В соответствии с педиатрическими данными 4, не наблюдается, будто иммуносупрессия повышает риск тяжелого течения COVID-19. Учитывая, что реактивный естественный иммунный ответ может сам по себе вызывать тяжелые клинические проявления, иммуносупрессия может коррелировать с умеренным течением болезни, – хотя это нуждается в дальнейшем уточнении. В свою очередь, наличие сопутствующих метаболических нарушений, имеющих свойство усугубляться со временем после трансплантации5, может повышать риск тяжелого течения COVID-19. Однако ввиду малой выборки наши наблюдения могут считаться лишь предварительными.
В соответствии с данными из Китая, которые дают основание предположить, что сопутствующие заболевания ухудшают прогноз6, можно заключить, что посттрансплантационные метаболические осложнения (например, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, диабет, гиперлипидемия и увеличение веса) являются бо́льшим, нежели иммуносупрессия, фактором риска развития тяжелого течения COVID-19 у пациентов после трансплантации печени. Особую настороженность должен вызывать диабет, учитывая его высокую распространенность (20–40%) у пациентов, перенесших трансплантацию паренхиматозных органов7.
Стоит отметить, что 3% коэффициент смертности от COVID-19 у наших пациентов в отдаленном послеоперационном периоде сложно сравнивать с 10% коэффициентом смертности, наблюдаемым в Италии в настоящее время. Показатель летальности, как известно, смещен, поскольку тестируются только пациенты с ярко выраженной симптоматикой8.
Это ограничение также относится к нашей выборке реципиентов печени: нам неизвестно общее число тех, кто может быть заражен SARS-CoV-2, но не протестирован, поскольку переносит заболевание бессимптомно или имеет только легкие симптомы. Тем не менее, учитывая короткий период вышеописанного наблюдения (три недели), наблюдаемый уровень смертности вызывает беспокойство.
Резюмируя это первоначальное наблюдение, мы предлагаем уделять первостепенное внимание реципиентам трансплантата печени с сопутствующими метаболическими нарушениями в отдаленном постоперационном периоде. В соответствии с клиническими данными Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, мы предлагаем не прерывать и не сокращать иммуносупрессию у бессимптомных реципиентов печени9.
Таблица. Данные о реципиентах трансплантата печени Национального института онкологии, Милан
Мы заявляем, что не имеем конкурирующих интересов.
Отделение гепатологии, гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, Национальный институт онкологии, Фонд IRCCS; отделение патофизиологии и трансплантации органов и отделение онкологии, Миланский университет; Милан, Италия.
1 WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report—50. 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200310-sitrep-50-covid-19.pdf?sfvrsn=55e904fb_2 (по состоянию на 2 апреля 2020).
2 Ministry of Health. COVID-19, situation in Italy. 2020. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=english&id=5367&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto (по состоянию на 2 апреля 2020).
3 Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int 2020; опубликовано онлайн 14 марта 2020. DOI: 10·1111/liv.14435.
4 D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic. Liver Transpl 2020; опубликовано онлайн 20 марта 2020; DOI:10·1002/lt.25756.
5 Barnard A, Konyn P, Saab S. Medical management of metabolic complications of liver transplant recipients. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2016; 12: 601–08.
6 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; опубликовано онлайн 28 февраля 2020. DOI: 10·1056/NEJMoa2002032.
7 Jenssen T, Hartmann A. Post-transplant diabetes mellitus in patients with solid organ transplants. Nat Rev Endocrinol 2019; 15: 172–88.
8 Rajgor DD, Lee MH, Archuleta S,Bagdasarian N, Quek SC. The many estimates of the COVID-19 case fatality rate. Lancet Infect Dis 2020; опубликовано онлайн 27 марта 2020; http://dx.doi.org/10·1016/S1473–3099(20)30244–9.
9 American Association for the Study of Liver Diseases. Clinical insights for hepatology and liver transplant providers during the COVID-19 pandemic. 2020. https://www.aasld.org/sites/default/files/2020-03/AASLD-COVID19-ClinicalInsights-3.23.2020-FINAL-v2.pdf (по состоянию на 3 апреля, 2020).