17 апреля 2020, 00:00

COVID-19: Информация для педиатров

COVID-19: Информация для педиатров

Оригинал: Centers for Disease Control and Prevention

Автор: National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases

Опубликовано: Centers for Disease Control and Prevention, 17.04.2020

Перевод: Екатерина Осипова, Наталья Квадрициус, Фонд профилактики рака

Проблемы COVID-19 у детей

Сообщается о случаях коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) у детей, вызванной коронавирусом 2 типа (SARS-CoV-2). Отмечено, что частота заболеваемости у детей меньше чем у взрослых. [1-5]

  • В Соединенных Штатах пациенты младше 18 лет составили 2% от всех подтвержденных случаев COVID-19.
  • В Китае 2,2% подтвержденных случаев COVID-19 были среди больных в возрасте до 19 лет.
  • В Италии COVID-19 выявлен в 1,2% случаев у пациентов 18 лет и младше.
  • В Испании доля пациентов до 18 лет составила 0,8% подтвержденных случаев COVID-19.

В большинстве случаев, зарегистрированных в Китае, дети имели контакт с членами семьи с подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19 [6-10].

Клиническая картина заболевания у детей

Симптомы

Заболевание протекает легко, в большинстве случаев присутствуют симптомы инфекционного поражения верхних дыхательных путей, такие как:

  • Высокая температура
  • Кашель
  • Заложенность носа
  • Выделения из носа
  • Боль в горле

Течение заболевания

Относительно небольшое количестводетей с COVID-19 нуждались в госпитализации, по сравнению со взрослыми реже отмечались лихорадка, кашель или одышка. Были зарегистрированы случаи тяжелого протекания болезни у детей, включая летальные случаи, связанные с SARS-CoV-2. Госпитализация чаще требовалась детям в возрасте <1 года и детям с сопутствующими заболеваниями.

Хотя в большинстве случаев, зарегистрированных у детей на сегодняшний день, течение болезни не тяжелое, врачи должны проявлять настороженность в отношении возможногозаболевания SARS-CoV-2 у детей, и отслеживать развитие осложнений, в особенности у грудных детей и детей с сопутствующими заболеваниями.

Инкубационный период

Данные о инкубационном периоде COVID-19 в педиатрической популяции ограничены. Считается, что он может продолжаться до 14 дней, что аналогично его продолжительности у взрослых пациентов с COVID-19 [11]. По данным исследований, проведенных в Китае, продолжительность инкубационного периода у детей варьировалась от 2 до 10 дней [7,12].

Клинические проявления

У детей могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы во время заболевания: [3,4,6,13-15]

  • Повышение температуры тела
  • Кашель
  • Заложенность или выделения из носа
  • Боль в горле
  • Одышка
  • Диарея
  • Тошнота или рвота
  • Усталость
  • Головная боль
  • Мышечные боли
  • Снижение аппетита или трудности при кормлении

Большинство жалоб и симптомов COVID-19, выявленных на сегодняшний день, совпадают с симптомами вирусных инфекций дыхательных путей, включающих лихорадку, кашель и одышку. Эти симптомы могут возникать на любой стадии развития заболевания, однако появление лихорадки и кашля в начале заболевания у детей с COVID-19 отмечается реже, чем у взрослых пациентов [4,15,16]. По данным, полученными в Китае при наблюдении за девятью новорождёнными детьми с подтвержденным COVID-19, только у 40-50% отмечалась лихорадка. [9]. Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, диарея, тошнота и рвота, отмечаются у незначительного количества взрослых пациентов [17]. Отмечен единичный случай заболевания COVID-19 у ребенка, при котором не наблюдалось никаких других симптомов кроме диареи [10].

К настоящему времени зарегистрировано большое количество бессимптомных случаев инфицирования SARS-CoV-2 у детей [3,6,14,15]. В одном из исследований отмечено, что до 13% случаев инфицирования SARS-CoV-2 у детей были бессимптомными [16]. Преобладание бессимптомного инфицирования SARS-CoV-2 и длительность бессимптомного периода у детей остаются не до конца понятными, в связи с тем, что тестирование на SARS-CoV-2 в таких случаях обычно не проводится.

Жалобы и симптомы коронавирусной инфекции у детей могут быть схожи с другими вирусными респираторными инфекциями или другими заболеваниями, распространенными среди детей. Для педиатров важно проявлять настороженность в отношении коронавирусной инфекции, однако также важно проводить диагностику и тестирование на наличие других заболеваний, таких как грипп.

Клиническое течение и осложнения у детей

Самое крупное исследование пациентов детского возраста (>2000) с COVID-19 из Китая показало, что по характеру течения заболевание варьировалось от бессимптомного до критического [16]:

  • Бессимптомное (отсутствие клинических признаков или симптомов с нормальными снимками грудной клетки): 4%
  • Слабое (слабые симптомы, включая жар, утомляемость, боль в мышцах, кашель): 51%
  • Умеренное (пневмония с симптомами или субклиническое заболевание с аномальными снимками грудной клетки): 39%
  • Тяжелое (одышка, центральный цианоз, гипоксия): 5%
  • Критическое (острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС], дыхательная недостаточность, шок или мультиорганная дисфункция): 0,6%

Исходя из этих ранних исследований, дети любого возраста подвержены риску заболевания COVID-19; однако дети легче переносят COVID-19, чем взрослые, согласно этим же небольшим отчетам из Китая [16] и США [4, 18]. SARS-CoV-2 у детей чаще поражает верхние дыхательные пути (включая носоглотку), чем нижние дыхательные пути [16].

По состоянию на 2 апреля 2020, на младенцев до 1 года приходилось 15% случаев заболевания COVID-19 среди детей [4]. При этом доля этой возрастной группы среди заболевших COVID-19 составила 0,3%, что ниже, чем доля этой возрастной группы в общей популяции США (1,2%). По сравнению со взрослыми пациентами с COVID-19, детям реже требовалась госпитализация (6-20%) и уход в отделении интенсивной терапии (0.6-2%)[4]. Хотя тяжелые осложнения (например, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок) были зарегистрированы у детей всех возрастов [4,9,12,19], все же встречаются они нечасто. Основываясь на ограниченных данных о детях с предполагаемым или подтвержденным инфицированием SARS-CoV-2, у младенцев (до 1 года) чаще фиксируется тяжелое или критическое течение заболевания, чем у детей старше [16], причем госпитализация чаще происходила среди младенцев до года, а также среди детей, страдающих хроническими заболеваниями легких (включая астму), сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с иммуносупрессией [4]. Другие отчеты сообщают о легком течении заболевания, в том числе и у младенцев [7,9,16].

По состоянию на 8 марта 2020, сообщалось только об одном смертельном случае от COVID-19 среди детей в Китае [15]. По состоянию на 15 марта 2020, среди 1 625 умерших от COVID-19 в Италии не было ни одного пациента в возрасте до 18 лет [2]. По состоянию на 16 марта 2020 в Испании не было зафиксировано ни одного смертельного случая среди детей. В США по данным Центра по контролю и профилактике США (CDC) по состоянию на 2 апреля 2020 было зафиксировано 3 смертельных случая среди детей с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, при этом точный вклад инфекции SARS-CoV-2 в причину смерти в этих случаях неясен [4].

Данные о лабораторных исследованиях, связанных с COVID-19 у детей, также ограничены. В отличие от взрослых пациентов с COVID-19 [20,21] у пациентов детского возраста не регистрировались никакие последовательные лейкоцитарные аномалии [22]. Для понимания результатов лабораторных исследований, связанных с детскими случаями COVID-19, необходимы дополнительные исследования.

Рентгенограммы грудной клетки детей с COVID-19 показывают пятнистые инфильтраты, соответствующие вирусной пневмонии, а снимки компьютерной томографии грудной клетки показывают узловые помутнения по типу «матового стекла» [14,23,24]; однако эти результаты не являются специфичными для COVID-19, могут объясняться другими диагнозами, а у некоторых детей могут вообще отсутствовать рентгенологические аномалии. Диагностирование COVID-19 только на основе данных рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии не рекомендовано.

Американский колледж радиологии также не рекомендует использовать данные КТ для скрининга или в качестве теста первой линии для диагностики COVID-19 (См. рекомендации Американского колледжа радиологии American College of Radiology Recommendations).

Лечение и профилактика

В настоящее время не существует специальных препаратов, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения COVID-19. Лечение остается в значительной степени поддерживающим и включает профилактику и лечение осложнений. Медицинские учреждения должны соблюдать режим сдерживания скорости распространения инфекции и борьбы с ней в дополнение к стандартному инфекционному режиму, чтобы свести к минимуму вероятность заражения SARS-CoV-2 среди медицинского персонала, пациентов и членов их семей. Информация о профилактике и контроле инфекций у младенцев, рожденных у матерей с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, содержится в разделе «Рекомендации для стационарных акушерских учреждений» (Considerations for Inpatient Obstetric Healthcare Settings). Вопросы профилактики и контроля инфекций в других детских медицинских учреждениях содержатся в разделе «Промежуточные рекомендации по профилактике и контролю инфекций для пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в медицинских учреждениях» (InterimInfection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings).

Решение лечить пациента детского возраста с легкой и средней степенью COVID-19 амбулаторно или в стационаре должно приниматься с учетом каждой конкретной ситуации. Педиатры должны учитывать клиническую картину пациента, потребность в поддерживающем уходе, сопутствующие условия и способность родителей или опекунов заботиться о ребенке дома. Дополнительная информация о домашнем уходе за пациентами, не нуждающимися в госпитализации, содержится в разделе «Временное руководство по осуществлению домашнего ухода за людьми, не нуждающимися в госпитализации по поводу COVID-19» (Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). В настоящее время данные о том, какие основные заболевания у детей могут увеличить их риск заражения или тяжесть протекания заболевания, ограничены. Люди всех возрастов, включая детей и подростков, с определенными сопутствующими заболеваниями, такими как хроническое заболевание легких, астма средней или тяжелой степени, тяжелые болезни сердца (например, врожденные пороки сердца), иммунокомпрометированные состояния (например, рак в стадии лечения), сильное ожирение (индекс массы тела [ИМТ]≥40), диабет, хроническая болезнь почек на диализе или болезнь печени, могут быть подвержены более высокому риску тяжелого течения COVID-19, и за их симптомами и состоянием должны наблюдать опекуны на дому и лечащие врачи.

Тяжелые осложнения, связанные с COVID-19 у пациентов детского возраста, пока недостаточно описаны. Тем не менее лечение тяжелых и критических случаев заболевания детей с COVID-19 в стационаре может включать лечение пневмонии, дыхательной недостаточности, обострения основных состояний, сепсиса или септического шока, а также вторичной бактериальной инфекции. Ситуации, при которых пациент проходит длительную госпитализацию, также могут привести к вторичным внутрибольничным инфекциям.

Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство по ведению взрослых и детей с COVID-19 в стационаре или отделении интенсивной терапии. Дополнительная информация содержится в документе Interim Guidance on Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection when Novel Coronavirus (nCoV) Infection is Suspected (WHO).

«Кампания переживем сепсис»(SSC) опубликовала рекомендации по лечению септического шока и связанной с сепсисом органной дисфункции у детей. Снимиможнопознакомитьсяздесь: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children.

Для получения информации о прекращении мер предосторожности на основе передачи и диспозиции пациентов с COVID-19 в медицинских учреждениях, пожалуйста, смотрите документ: Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance).

Для получения информации о клинических испытаниях с участием ремдесивира или других исследуемых терапевтических средствах, пожалуйста, обратитесь к информации по ссылке: Information for Clinicians on Therapeutic Options for COVID-19 Patients.

Литература:

1. Al-Tawfiq, J.A., R.F. Kattan, and Z.A. Memish, Middle East respiratory syndrome coronavirus disease is rare in children: An update from Saudi Arabia. World J Clin Pediatr, 2016. 5(4): p. 391-396.

2. Bartenfeld, M., et al., Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus and Children. Clin Pediatr (Phila), 2017. 56(2): p. 187-189.

3. Cai, J., et al., A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis, 2020.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus. 2020; Available from: cdc.gov; accessed 6 Mar 2020.

5. Chan, J.F., et al., A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet, 2020. 24: p. 24.

6. Chen, F., et al., [First case of severe childhood novel coronavirus pneumonia in China]. Zhonghua Erke Zazhi, 2020. 58(0): p. E005.

7. China Center for Disease Control and Prevention. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2020. 41(2): p. 145-151.

8. Dowell, S.F. and M.S. Ho, Seasonality of infectious diseases and severe acute respiratory syndrome-what we don’t know can hurt us. Lancet Infect Dis, 2004. 4(11): p. 704-8.

9. Feng, K., et al., [Analysis of CT features of 15 Children with 2019 novel coronavirus infection]. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2020. 58(0): p. E007.

10. Hon, K.L., et al., Clinical presentations and outcome of severe acute respiratory syndrome in children. Lancet, 2003. 361(9370): p. 1701-3.

11. Kam KQ, Yung CF, Cui L, Lin Tzer Pin R, Mak TM, Maiwald M, Li J, Chong CY, Nadua K, Tan NW, Thoon KC. A well infant with coronavirus disease 2019 (COVID-19) with high viral load. Clinical Infectious Diseases. 2020 Feb 28

12. Liu, J., et al., Community Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, Shenzhen, China, 2020. Emerging Infectious Diseases, 2020. 26(6). c.cdc.gov

13. Memish, Z.A., et al., Middle East respiratory syndrome coronavirus disease in children. Pediatr Infect Dis J, 2014. 33(9): p. 904-6.

14. Monto, A.S., J.S. Koopman, and I.M. Longini, Jr., Tecumseh study of illness. XIII. Influenza infection and disease, 1976-1981. Am J Epidemiol, 1985. 121(6): p. 811-22.

15. Pan, X., et al., Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis, 2020.

16. Shen, K., et al., Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr, 2020.

17. Stockman, L.J., et al., Severe acute respiratory syndrome in children. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(1): p. 68-74.

18. Wang, D., et al., Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020.

19. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Feb 4. doi: 1038/s41422-020-0282-0. [Epub ahead of print]

20. Wei, M., et al., Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. Jama, 2020.

21. Worby, C.J., et al., On the relative role of different age groups in influenza epidemics. Epidemics, 2015. 13: p. 10-16.

22. World Health Organization – People’s Republic of China Joint Mission. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Available at: who.int; accessed 6 Mar 2020.

23. Xia W., et al., Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatric Pulmonology. 2020;1-6. onlinelibrary.wiley.com.

24. Zhang, Y.H., et al., [2019-novel coronavirus infection in a three-month-old baby]. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2020. 58(0): p. E006.