13 мая 2020, 00:00

Частные вопросы ведения беременных с сопутствующими заболеваниями во время пандемии COVID-19

Частные вопросы ведения беременных с сопутствующими заболеваниями во время пандемии COVID-19

Оригинал: Руководство RCOG по охране здоровья матери и ребенка в условиях развивающейся эпидемии COVID-19. Раздел 3

Автор: RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)

Опубликовано: 03.04.2020 (последнее обновление - от 13.05.2020)

Перевод: Майя Милова, Наталья Карпова, Елена Алексеенкова, Фонд профилактики рака

Редакция: Елена Попова, Фонд профилактики рака

Разделы руководства:

1. Артериальная гипертензия

2. Сахарный диабет и эндокринные нарушения

3. Болезни сердца

4. Заболевания дыхательной системы

5. Заболевания крови

6. Заболевания почек

7. Заболевания нервной системы

8. Заболевания желудочно-кишечного тракта

9. Ревматологические заболевания

10. Иммунодефицитные состояния

11. Ожирение

12. Онкологические заболевания

13. Планирование беременности

Введение

Правительство Великобритании определило список сопутствующих заболеваний, повышающих риск тяжелого течения COVID-19 [1]. Людям с такими сопутствующими заболеваниями рекомендуется особенно строго соблюдать режим социального дистанцирования. Отмечается, что лица с некоторыми сопутствующими заболеваниями находятся под «особой угрозой» тяжелого течения COVID-19 и должны быть «ограждены» [2]. Правительство Великобритании рекомендует людям с такими заболеваниями постоянно оставаться дома. Их должны поддерживать семья, друзья и соседи. Таким людям рекомендуется посещать медицинские учреждения только в случае абсолютной необходимости [2].

В следующих разделах приводятся рекомендации по конкретным системам организма и заболеваниям. В рекомендациях отражены:

– Обязательные компоненты рутинного дородового наблюдения.

– Компоненты, которые можно изменить для соответствия национальным рекомендациям по социальному дистанцированию всех беременных женщин и особенно строгому соблюдению этих мер для женщин с сопутствующими заболеваниями.

– Дополнительные соображения, касающиеся женщин с COVID-19 и сопутствующими заболеваниями во время беременности и в родах.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что беременность повышает риск тяжелого течения и осложнений COVID-19 у пациенток с сопутствующими заболеваниями. Однако мы выявили те сопутствующие заболевания, которые делают людей более уязвимыми к последствиям инфекции. В наших рекомендациях мы попытались рассмотреть соотношение риска нераспознанных осложнений у матери и плода из-за ранее существовавших сопутствующих заболеваний с потенциальными рисками COVID-19. Мы также учли возможную нехватку ресурсов, с которой сталкиваются больницы во время нынешней пандемии.

Все беременные женщины должны по-прежнему проходить рутинное дородовое наблюдение (в т.ч., контролировать артериальное давление и сдавать анализ мочи), но по возможности ограничить посещения врача. Дополнительные рекомендации по этому вопросу содержатся в руководстве RCOG по ведению беременности, родов и послеродового периода в условиях развивающейся пандемии коронавируса (COVID-19).

1. Артериальная гипертензия

Авторы: S. Thangaratinam et L. Chappell

1.1. Хроническая артериальная гипертензия

Назначьте биохимический анализ крови (обратите внимание на мочевину и электролиты) и анализ мочи на соотношение белок/креатинин, совместив их с плановыми анализами крови.

Первая консультация должна состояться при сроке 10–14 недель в дистанционной форме (или очно, если совместить ее с УЗИ при сроке 11–13 недель). Во время консультации нужно оценить статус риска, спланировать дальнейшее ведение беременности и убедиться, что женщина осведомлена, как она может получить рецепты на антигипертензивные препараты и низкодозовый аспирин.

Позаботьтесь о том, чтобы женщина самостоятельно контролировала свое артериальное давление (АД), если это возможно, а также, при наличии показаний, контролировала уровень белка в моче с помощью тест-полосок.

Проводите акушерские осмотры одновременно с ультразвуковыми исследованиями. Все остальные дородовые консультации по возможности должны проходить дистанционно.

1.2. Преэклампсия

Женщинам с подозрением на преэклампсию необходим очный осмотр. Наряду с рутинным осмотром и обследованием, для принятия решения о диагнозе преэклампсии, госпитализации и сроках родоразрешения могут использоваться исследования, основанные на определении уровня плацентарного фактора роста (PlGF). Использование тест-систем на основе PlGF для диагностики преэклампсии целесообразно при сроке от 20+0 до 34+6 недель [3].

Если установлен диагноз преэклампсии, следует назначить женщине очную консультацию с акушером-гинекологом в больнице для оценки тяжести заболевания и состояния плода.

У женщин с ранней преэклампсией (<34 недель) рассмотрите возможность использования рекомендованных NICE калькуляторов для определения риска осложнений. Следует рассмотреть использование калькулятора риска PREP-S для определения риска развития серьезных осложнений у матери или ранних преждевременных родов (<34 недель) в различные моменты времени после постановки диагноза преэклампсии. Женщинам, подверженным высокому риску, предложите госпитализацию и подумайте о переводе в специализированное медицинское учреждение. Рассмотрите использование модели fullPIERS у женщин с любой преэклампсией для прогнозирования риска осложнений и для планирования помощи таким пациенткам [3].

Если женщина с преэклампсией находится на амбулаторном лечении:

– Позаботьтесь о том, чтобы женщина самостоятельно контролировала свое АД каждые два дня. Возьмите анализы крови на маркеры преэклампсии в соответствии с рекомендуемым графиком [3].

– Повышайте частоту самоконтроля АД в зависимости от прогнозируемого статуса риска и клинических результатов.

– Для амбулаторных пациенток организуйте медицинскую консультацию дважды в неделю, совмещая ее со сдачей анализов крови или оценкой темпов роста плода.

1.3. Гестационная артериальная гипертензия

Если у женщины диагностирована гестационная артериальная гипертензия, позаботьтесь о том, чтобы она самостоятельно контролировала свое АД, если это возможно, а также, при наличии показаний, контролировала уровень белка в моче с помощью тест-полосок.

1.4. Антенатальные кортикостероиды для ускорения созревания легких плода

Относительно введения кортикостероидов (ГКС) для созревания легких плода, британский Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) дает следующие рекомендации:

– при сроке 24+0 – 33+6 недель: предложить ГКС;

– при сроке 34+0 – 35+6 недель: рассмотреть назначение ГКС [4].

Эти рекомендации остаются в силе и в период пандемии COVID-19. В обстоятельствах, когда ГКС были бы назначены в обычное время, пациентки с COVID-19 тоже должны их получить. Ни во время пандемии COVID-19, ни во время вспышек SARS или MERS не было выявлено клинически значимого влияния антенатального курса ГКС на течение болезни у женщины.

Однако, если роды планируются после 34+0 недель беременности, и назначение курса ГКС потребует дополнительных посещений медицинского учреждения, от его проведения следует воздержаться, исходя из того, что при данном сроке польза для плода не оправдывает риск для женщины, связанный с двумя дополнительными посещениями клиники. По той же причине эта рекомендация применима к назначению ГКС перед проведением планового кесарева сечения. Женщинам, которые уже находятся в стационаре, ГКС для созревания легких плода могут быть назначены в соответствии с действующими местными рекомендациями.

1.5. Послеродовое ведение

Для пациенток с любой формой артериальной гипертензии во время беременности следует рассмотреть назначение антигипертензивных препаратов, разрешенных в послеродовом периоде. Это позволит оптимизировать контроль АД и минимизировать продолжительность послеродового пребывания в стационаре. Рекомендуйте женщинам самостоятельно контролировать свое артериальное давление как минимум 2–3 раза в течение первой недели после выписки.

2. Сахарный диабет и эндокринные нарушения

Авторы: S. Thangaratinam et al.

В Приложении 1 собраны полезные источники информации для беременных женщин с сахарным диабетом (СД) во время пандемии COVID-19 (англ.).В том числе, в Приложении 1 находится список мобильных приложений (англ.), которые могут помочь женщинам контролировать уровень глюкозы в домашних условиях.

2.1. Прегестационный сахарный диабет

Пациентки, страдающие прегестационными типами СД, особенно уязвимы к тяжелому течению COVID-19, особенно те, которые относятся к BAME (термин для описания этнической принадлежности в Великобритании, англ. Black, Asian and minority ethnic – темнокожие, азиаты и малые этнические группы) [24]. Женщинам с прегестационным СД рекомендуется максимально строго соблюдать режим социального дистанцирования. Врачам следует убедить этих пациенток обращаться за медицинской помощью при появлении первых симптомов, подозрительных на COVID-19.

Дополнительными исследованиями для беременных женщин с прегестационным СД должны быть определение уровня HbA1c, исследование функции почек и щитовидной железы, а также анализ мочи на соотношение белок/креатинин. Эти исследования следует совмещать со сдачей стандартных анализов.

Должна быть предусмотрена четкая схема направления женщин с прегестационным СД на консультацию к специалисту. Если требуется личный осмотр, его нужно совместить с УЗИ при сроке 11–14 недель и сдачей стандартных анализов крови. В такую консультацию должны быть включены:

– Контроль уровня глюкозы в крови (посредством системы непрерывного мониторинга или анализа крови из пальца). Организация дистанционного контроля уровня гликемии.

– Выдача рецептов на все необходимое для мониторинга уровня глюкозы и/или кетонов в крови и на необходимые лекарства.

– Предоставление дополнительной информации о мониторинге гликемии, правилах питания и выдача памяток с рекомендациями (в печатной форме и/или онлайн).

– Информирование о том, как избегать гипогликемии, и о правильном использовании инсулина.

– Назначение фолиевой кислоты и низкодозового аспирина.

– Рекомендации по самоконтролю АД и контролю анализа мочи с помощью тест-полосок, если возможно.

– Планирование дополнительных анализов крови для контроля СД с целью поддержания HbA1c <48 ммоль/моль [<6,5%].

– Планирование ведения беременности с участием медсестры или акушерки [5].

Служба Общественного здравоохранения Англии (PHE) выпустила руководство для медработников, где рекомендуется по возможности продолжать проводить беременным женщинам с СД офтальмоскопию сетчатки. Пациентки должны обследоваться в порядке, определяемом по убыванию степени риска:

1. Пролиферативная ретинопатия.

2. Препролиферативная ретинопатия на предыдущем осмотре.

3. Ранее леченная стабильная пролиферативная ретинопатия.

4. Фоновая ретинопатия и макулопатия на предыдущем осмотре.

5. Фоновая ретинопатия на предыдущем осмотре.

6. Не было осмотров за последние 2 года.

7. В течение последних 2 лет ретинопатия не выявлялась.

Консультации специалиста для контроля уровня гликемии по данным самоконтроля должны проводиться дистанционно, если это возможно.

Все женщины с прегестационным СД должны, по возможности, продолжать наблюдение у своего специалиста (например, сдавать общий анализ мочи и контролировать АД).

Если это невозможно, нужно стремиться обеспечить женщине следующий минимум:

– Консультация при сроке 28 и 32 недели. Если требуются очные осмотры, их нужно совместить с плановыми УЗИ.

– При сроке беременности 34–36 недель рекомендовано проведение акушерского осмотра для общей оценки состояния матери и плода и для определения сроков и метода родоразрешения. Если возможно и целесообразно, эту консультацию можно провести удаленно.

Тесное и регулярное общение по телефону или электронной почте между командами и специалистами, ведущими беременных с сахарным диабетом, играет ключевую роль в ведении беременности и планировании последующего наблюдения [6].

Что касается назначения антенатальных ГКС для созревания легких плода, следует соблюдать рекомендации NICE, за исключением оговорок, рассмотренных выше, в разделе 1.4.

Женщины, инфицированные COVID-19 и имеющие симптомы, должны знать о потенциальном влиянии инфекции на уровень гликемии. Таким пациенткам следует порекомендовать чаще измерять уровни сахара и кетонов в капиллярной крови в домашних условиях (при необходимости).

2.2. Гестационный сахарный диабет

2.2.1. Скрининг на гестационный сахарный диабет

В Приложении 2 представлен предлагаемый алгоритм обследования на наличие гестационного сахарного диабета (ГСД). Обоснование этой схемы подробно изложено в Приложении 3.

Ввиду длительности пребывания беременной в медицинском учреждении в окружении большого количества людей, а также ограниченности ресурсов, проведение двухчасового перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в условиях пандемии COVID-19 не рекомендовано. Для женщин, которые считаются подверженными высокому риску развития ГСД, в соответствии с рекомендациями NICE [5], можно использовать следующие исследования в качестве альтернативы ПГТТ:

– у женщин с HbA1c ≥48 ммоль/моль [≥6,5%] или глюкозой в плазме ≥11,1 ммоль /л (при случайном определении) должен быть установлен диагноз СД 2 типа;

– у женщин с пограничным HbA1c 41–47 ммоль/моль [5,9–6,4%] или глюкозой в плазме крови 9–11 ммоль/л (при случайном определении) должен быть установлен диагноз ГСД.

При сроке 28 недель остальные женщины из группы риска по развитию ГСД должны повторно сдать анализ крови на HbA1c и на уровень глюкозы в крови (натощак или в случайное время суток), совместно со стандартным анализом крови в 28 недель. Исследование уровня гликемии натощак является предпочтительным.

– У женщин с HbA1c ≥39 ммоль/моль [≥5,7%], или глюкозой в плазме натощак ≥5,6 ммоль/л, или глюкозой в плазме (случайное определение) ≥9 ммоль/л должен быть диагностирован ГСД. Исходя из наличия ресурсов и характеристик населения, может быть введен альтернативный порог уровня глюкозы в плазме натощак: ≥5,3 ммоль/л.

Кроме того, в любое время нужно обследовать на ГСД женщин с тяжелой гликозурией (2+ или выше), клиническим подозрением на диабет (симптомы: ноктурия, жажда, полидипсия), с плодом, крупным к сроку, или с многоводием по данным УЗИ.

Медицинские работники могут рассмотреть возможность использования калькуляторов риска для прогнозирования риска развития гестационного диабета на основе стандартных клинических данных [7].

2.2.2. Дородовое ведение женщин с гестационным сахарным диабетом

Схема, подробно описывающая предлагаемое дородовое ведение женщин с ГСД, представлена в Приложении 4.

Все женщины с диагностированным ГСД должны записаться на консультацию к акушерке или медсестре, которая проведет обучение по использованию глюкометра. По возможности это должно быть сделано удаленно посредством видеозвонка. Одновременно следует предоставить женщинам информацию о режиме питания и, по возможности, контакты диетолога.

Через неделю после обучения нужно провести удаленный повторный прием. Также удаленные консультации должны проводиться для проверки самостоятельных измерений сахара в крови.

Стандартное дородовое наблюдение (например, измерение высоты стояния дна матки [по показаниям], измерение АД, сдача общего анализа мочи) может продолжаться как обычно, в идеале с акушерской командой.

ГСД, компенсируемый диетой

Женщинам с ГСД, компенсируемым диетой, у которых достигнуты целевые значения гликемии (в соответствии с рекомендациями NICE) [5], не требуются дальнейшие посещения медицинского учреждения или дополнительные УЗИ. Следует четко разъяснить таким женщинам, что если они получат >3 отклонений уровня глюкозы в крови в течение одной недели или >10–15% отклонений от всех показаний, то им нужно обратиться к специалисту (нужно дать ясные инструкции, к кому именно обращаться). Очень важно, чтобы женщины понимали необходимость контакта со специалистами, если их показания выйдут за рамки целевых значений.

Хотя участковые медсестры не должны регулярно проверять показания глюкозы в крови беременных, им следует предоставлять информацию о целевых уровнях глюкозы в крови, чтобы они могли при необходимости помочь пациенткам.

ГСД, компенсируемый метформином и/или инсулином

Женщинам с ГСД, принимающим метформин и/или инсулин, следует назначить удаленные акушерские консультации при сроке 28 и 32 недели беременности для оценки статуса риска. Если необходимы очные акушерские осмотры, например, у женщин с дополнительными факторами риска или плохо контролируемым уровнем глюкозы в крови, эти осмотры должны совпадать с плановыми УЗИ.

Назначьте акушерскую консультацию на 36 неделе. Если возможно, проведите ее дистанционно. На этой встрече следует всесторонне оценить состояние матери и плода, определить сроки и способ родоразрешения, а также запланировать дальнейшее дородовое наблюдение.

Как и у женщин с прегестационным СД, антенатальные кортикостероиды для созревания легких плода должны назначаться в соответствии с рекомендациями NICE, за исключением оговорок, рассмотренных выше в разделе 1.4.

В постнатальном периоде женщинам с ГСД можно назначить анализ на HbA1c не строго через 3 месяца после родов (по стандартной рекомендации), а через 3–6 месяцев.

2.3. Гипотиреоз

Большинство женщин с гипотиреозом могут лечиться амбулаторно.

Скрининг функции щитовидной железы следует совместить со сдачей стандартных анализов крови и/или с УЗИ при сроке 20 недель.

– Если результаты скрининга функции щитовидной железы находятся в пределах нормы для беременности, оставьте пациентку на текущей дозе тироксина и повторите анализ при сроке 28 недель, совместив с плановыми анализами крови.

– Если наблюдается умеренное повышение ТТГ (например, до 7,5 мМЕ/л), увеличьте дозу тироксина на 25–50 мкг/день. На следующем очном осмотре возьмите кровь на ТТГ и свободный Т4.

– При более выраженном повышении уровня ТТГ (>7,5 мМЕ/л) увеличьте дозу тироксина на 50 мкг/день. Через 4 недели или на следующем очном осмотре (в зависимости от того, что наступит раньше) возьмите кровь на ТТГ и свободный Т4.

Организуйте телефонную консультацию с акушером-гинекологом.

– Если наблюдается низкий ТТГ или повышенный свободный Т4, и у женщины наблюдаются симптомы гипертиреоза, уменьшите дозу тироксина на 25–50 мкг/день. На следующем очном осмотре возьмите кровь на ТТГ и свободный Т4.

2.4. Другие эндокринные нарушения

При прочих эндокринных нарушениях, таких как гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия и пролактинома, лечение следует продолжать как обычно, но, по возможности, посредством дистанционных консультаций.

Совмещайте анализы крови с плановыми стандартными анализами. При гипертиреозе в идеале следует проводить скрининг функции щитовидной железы один раз в триместр.

Если женщина получает терапию ГКС, и при этом переносит COVID-19, доза ГКС должна быть удвоена.

3. Болезни сердца

Авторы: R. Khan, K. von Klemperer et C. Nelson-Piercy

Болезни сердца у беременных представляют собой серьезную проблему во время пандемии, поскольку:

– Являются фактором риска материнской смерти и требуют тщательного междисциплинарного наблюдения [8].

– По-видимому, инфекция COVID-19 несет значительно больший риск летального исхода для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9].

– Меры общественного здравоохранения, такие как ограждение, дистанцирование и изоляция, направлены на снижение риска заражения COVID-19, но повышают риск того, что беременные женщины не получат адекватной кардиологической помощи.

Беременные женщины с выраженными врожденными или приобретенными заболеваниями сердца чрезвычайно уязвимы для COVID-19 и должны быть защищены [2]. Британское общество материнской кардиологии (UK Maternal Cardiology Society) составило список сердечно-сосудистых заболеваний, в который входят значимые болезни сердца у беременных [10].

Женщины с искусственным клапаном сердца подвергаются более высокому риску во время беременности из-за вероятности тромбоэмболических осложнений и необходимости антикоагулянтной терапии; они не входят в группу высокого риска по COVID-19, но нуждаются в очень частом проведении анализов для определения активности анти-Xa или измерения МНО [11]. Измерять МНО можно в домашних условиях с помощью CoaguCheck или аналогичных устройств. Беременные женщины с искусственным клапаном сердца должны быть обеспечены такими устройствами и тест-полосками к ним в первую очередь.

Для пациенток из указанной группы высокого риска нужно сделать следующее:

– Идентифицируйте таких женщин с помощью местных баз данных.

– Свяжитесь со всеми женщинами этой группы и объясните, что, хотя социальное дистанцирование и изоляция очень важны, для исключения осложнений беременности потребуется ограниченное число очных визитов в клинику.

– Совмещайте очные осмотры с ключевыми обследованиями, например, ЭКГ и УЗИ, чтобы минимизировать число визитов в клинику.

– Когда очных осмотров не требуется, проводите консультации по телефону или с использованием возможностей телемедицины.

– Предоставьте пациенткам контактный номер для звонков по текущим вопросам.

– Как можно раньше привлекайте анестезиологов к планированию родов. Эти планы легко осуществить, но зачастую трудно составить. Учитывайте, что анестезиологи крайне загружены уходом за пациентами с COVID-19 на ИВЛ.

Для женщин с искусственным клапаном сердца тщательно разработайте план сдачи анализов крови (в соответствии с местным планом действий в чрезвычайной обстановке) и не предполагайте, что результаты будут проверяться как обычно. Не изменяйте схему антикоагулянтной терапии в связи с пандемией.

Остальные беременные пациентки с заболеваниями сердца (большинство), в основном, могут наблюдаться удаленно.

В настоящее время не существует специального руководства по уходу за беременными с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с COVID-19, но несомненно, что терапия должна быть мультидисциплинарной и индивидуализированной, с особым вниманием к поддержанию водного баланса и оценке функции сердца с помощью эхокардиографии.

Примечание по поводу COVID-19:

У людей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным COVID-19, наблюдаются высокие уровни тропонина и D-димера. В данных клинических условиях повышение этих биомаркеров не связано с инфарктом миокарда или тромбоэмболической болезнью. Неизвестно, как эти биомаркеры изменяются у беременных с SARS-CoV-2. Однако хорошо известно, что при физиологической беременности уровень D-димера повышен, тогда как уровень сердечного тропонина должен оставаться в пределах нормальных значений.

4. Заболевания дыхательной системы

Автор: R. Khan

Пациентки с хроническими респираторными заболеваниями, такими как бронхиальная астма или рестриктивные болезни легких, более уязвимы для тяжелых последствий COVID-19, и им рекомендовано особо строго соблюдать меры социального дистанцирования [1].

Пациентки с тяжелыми респираторными заболеваниями, такими как бронхиальная астма или рестриктивные болезни легких, более уязвимы к тяжелым последствиям COVID-19 и должны быть «ограждены» [2].

NICE опубликовал оперативное руководство по бронхиальной астме тяжелого течения во время пандемии COVID-19, в котором излагаются способы минимизации риска, в том числе, конкретные соображения по обследованию и лечению взрослых с тяжелой астмой во время пандемии.

Там, где это возможно, беременным женщинам с любыми другими респираторными заболеваниями следует предлагать дистанционную консультацию.

Беременные женщины с сопутствующими респираторными заболеваниями, у которых развивается лихорадка или кашель, должны сначала пройти дистанционное обследование для оценки тяжести своего заболевания. Те, чье лечение на дому сочтут затруднительным, должны быть обследованы в больнице на предмет наличия COVID-19 и других распространенных дифференциальных диагнозов (см. раздел 4).

5. Заболевания крови

Авторы: J. Daru et al.

Пациентки с гипоспленией более уязвимы к тяжелым последствиям COVID-19, и им рекомендовано строго соблюдать меры социального дистанцирования [1]. Врачам следует убедить этих женщин обращаться за медицинской помощью при появлении первых симптомов, подозрительных на COVID-19.

Пациентки с онкогематологическими заболеваниями, трансплантацией костного мозга или стволовых клеток в течение последних 6 месяцев, гомозиготной серповидноклеточной анемией или другими врожденными нарушениями метаболизма (например, тяжелым комбинированным иммунодефицитом) наиболее уязвимы к тяжелым последствиям COVID-19 и должны быть «ограждены» [2].

5.1. Анемия

Если беременные женщины нуждаются в лечении анемии легкой или средней степени тяжести, им по возможности следует избегать больничных аптек и вместо этого получать сульфат или фумарат железа в общих аптеках.

У женщин с гемоглобинопатиями перед началом приема препаратов железа следует определить сывороточный уровень ферритина.

5.2. Антикоагулянтная терапия

Для женщин, получающих низкомолекулярный гепарин (НМГ), мониторинг анти-Xa необходим только в том случае, если они страдают дефицитом антитромбина или если терапия НМГ связана с наличием искусственного клапана сердца. Мы предлагаем приостановить мониторинг анти-Xa во всех остальных случаях.

Женщины, принимающие антагонисты витамина К (например, варфарин) во время беременности, встречаются очень редко. Им следует предложить устройство для тестирования на дому, например, CoaguCheck, и проинструктировать, как им пользоваться. Регулировать для них дозу можно удаленно по электронной почте, СМС или телефону.

5.3. Гемоглобинопатии

Многие женщины с гемоглобинопатиями относятся к BAME. Должны быть предприняты меры для сокращения количества посещений медицинских учреждений, чтобы снизить вероятность контакта с инфицированными COVID-19. При необходимости проведения очных консультаций они должны быть приурочены к другим посещениям медицинского учреждения (например, сеансы переливания крови, анализы крови, оценка темпов роста плода). Врачам следует убедить женщин с гемоглобинопатиями обращаться за медицинской помощью при появлении первых симптомов, подозрительных на COVID-19.

В медицинском учреждении, которое будут посещать женщины с гомозиготной серповидноклеточной анемией, медицинский персонал должен принять все возможные меры, чтобы максимально оградить этих пациенток от других людей.

Гематологические и специализированные акушерские многопрофильные центры должны рассмотреть вопрос о налаживании связи между медицинскими учреждениями для обеспечения получения консультаций в случае нехватки квалифицированного персонала.

Если женщины с серповидноклеточной анемией имеют подозрение или подтвержденный COVID-19:

– Должно быть проведено срочное клиническое обследование, по возможности, дистанционное. Врачи должны помнить о распространенных дифференциальных диагнозах, а также о возможном COVID-19, переходя на очный формат осмотра при серьезном подозрении на COVID-19. Следует учитывать, что лица с гомозиготной серповидноклеточной анемией являются чрезвычайно уязвимыми к тяжелым последствиям COVID-19.

– Медицинские работники должны поддерживать ежедневный контакт с женщиной по телефону/видеосвязи.

– Симптомы острого грудного синдрома (ОГС) и COVID-19 накладываются друг на друга, а инфекция COVID-19 увеличивает риск развития ОГС, поэтому врачи должны быть особенно бдительны в отношении этого осложнения.

Женщинам рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи или вызвать скорую помощь, если произойдет что-либо из нижеперечисленного:

– Неконтролируемая боль, оценка >7/10, несмотря на самостоятельный прием анальгетиков.

– Респираторный дистресс (появившаяся одышка или нарастание одышки по сравнению с исходным уровнем, особенно в покое или при минимальной нагрузке) ± боль в груди.

– Продолжительная лихорадка >38°С.

– Сильная головная боль, спутанность сознания или неврологические изменения.

5.4. Подозрение на венозную тромбоэмболию

Социальное дистанцирование дома, вероятно, приведет к значительному снижению повседневной двигательной активности, что может увеличить риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у всех беременных женщин [12].

Решения по назначению тромбопрофилактики и использованию методов визуализации для подтверждения ВТЭ должны приниматься индивидуализировано в соответствии с существующими клиническими рекомендациями, с привлечением руководителей акушерских отделений, врачей-терапевтов и врачей лучевой диагностики.

5.5. Наследственные геморрагические гемостазиопатии

Лечение наследственных нарушений гемостаза не меняется и осуществляется согласно существующему руководству RCOG. Если медицинская помощь женщинами с этими редкими заболеваниями оказывается в нескольких местах, пожалуйста, обеспечьте наличие четкого плана лечения кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, убедившись в наличии необходимых препаратов в медицинских учреждениях.

6. Заболевания почек

Авторы: M. Blott, R. Khan, D. Williams

Пациентки с хронической болезнью почек (ХБП) являются более уязвимыми для тяжелых последствий COVID-19, и им рекомендовано строгое соблюдение мер социального дистанцирования [1]. Беременные женщины с ХБП 4–5 стадии (СКФ <30 мл/мин или сывороточный креатинин >180 мкмоль/л) подвержены высокому риску неблагоприятного исхода беременности.

Примерно на 12-й неделе гестации женщины с ХБП должны получить совместную консультацию нефролога и акушера-гинеколога для определения тактики ведения беременности. В идеале это должно быть сделано в тот же день, что и плановое посещение медицинского учреждения для проведения исследований. После этой консультации ведение пациентки должно продолжаться акушером-гинекологом совместно с нефрологом в дистанционном формате.

По возможности, женщины должны самостоятельно осуществлять контроль АД и анализа мочи (с использованием тест-полосок) в домашних условиях, а затем получать удаленные консультации для обсуждения результатов. В зависимости от типа и тяжести ХБП, необходимо проводить периодический мониторинг функции почек матери, АД и анализа мочи, наряду с оценкой роста плода, и несколько дополнительных посещений медицинского учреждения окажутся неизбежны.

В целом, нет необходимости в частых посещениях на ранних сроках беременности (до 20 недель беременности), пока измерение АД и проведение анализов мочи осуществляются самостоятельно и анализируются дистанционно. Но ведение беременности должно проводиться индивидуально в зависимости от общей клинической картины.

Почечная ассоциация (Renal Association) публиковала руководство по ведению беременных женщин с ХБП во время пандемии COVID-19 [13].

6.1. Женщины с трансплантированной почкой

Пациентки, которые перенесли трансплантацию почки и получают иммуносупрессивную терапию, особенно уязвимы к воздействию COVID-19 и должны быть «ограждены» [2].

Эта группа пациенток чрезвычайно подвержена рискам, обусловленным COVID-19, но требует прежнего объема мониторинга во время беременности для выявления признаков ухудшения функции трансплантата, определения уровня такролимуса/циклоспорина и выявления осложнений беременности со стороны матери и плода. Поскольку эти женщины должны быть «ограждены» и их число невелико, их необходимо принимать в начале рабочего дня, либо их осмотр должен проводиться вне обычных учреждений здравоохранения, и при посещении они должны быть максимально изолированы, чтобы свести к минимуму риск заражения.

Британское общество трансплантации (British Transplantation Society) иRenal Association опубликовали совместное руководство по ведению реципиентов с трансплантатами с диагнозом COVID-19 [14].

7. Заболевания нервной системы

Авторы: S. Thangaratinam, D. McCorry

7.1. Эпилепсия

Считается, что эпилепсия не увеличивает риск тяжелых последствий COVID-19 для женщин, но на беременных женщин с эпилепсией также распространяются рекомендации для беременных строго соблюдать меры социального дистанцирования.

Для женщин с высоким риском судорог совместно неврологом и акушером-гинекологом должен быть составлен индивидуальный план ведения беременности, родов и послеродового периода. Данный план должен быть задокументирован и доведен до сведения всех медицинских работников. EMPiRE calculator может помочь в оценке риска возникновения судорог во время беременности для женщин, не принимающих вальпроат натрия [15]. Собрания мультидисциплинарной группы могут проводиться удаленно.

По возможности, все консультации со специалистами-эпилептологами должны проводиться в виде дистанционной консультации.

Уровень антиэпилептических препаратов в крови вряд ли повлияет на тактику ведения пациентки, и должен оцениваться только для оценки о токсичности препарата или приверженности к лечению.

7.2. Заболевания нервной системы, увеличивающие уязвимость перед COVID-19

Люди с заболеваниями двигательных нейронов, рассеянным склерозом, нарушениями способности к обучению или детским церебральным параличом являются крайне уязвимыми к тяжелым последствиям COVID-19, и им рекомендовано строго соблюдать меры социального дистанцирования [1].

Ассоциация неврологов Великобритании (Association of British Neurologists) разъяснила эту рекомендацию в Руководстве по COVID-19 для людей с неврологическими заболеваниями [16].

По возможности, все консультации невролога должны проводиться дистанционно.

8. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Авторы: R. Khan, B. Kok et L. Chappell

8.1. Хронические заболевания печени

Пациентки с хроническими заболеваниями печени являются более уязвимыми для тяжелых последствий COVID-19, и им было рекомендовано строго соблюдать меры социального дистанцирования [1].

По умолчанию во время беременности консультации акушера-гинеколога и терапевта должны проводиться дистанционно.

Женщины должны быть разделены на тех, кто имеет стабильно протекающие аутоиммунные заболевания, и тех, кто имеет риск развития портальной гипертензии. В случае, когда существует риск развития портальной гипертензии, необходимо обратиться за консультацией к местному гепатологу из мультидисциплинарной группы. Во время пандемии COVID-19 эндоскопические исследования могут быть недоступны в обычном режиме. Там, где не может быть исключено варикозное расширение вен, следует рассмотреть назначение карведилола и попросить опытного хирурга присутствовать при кесаревом сечении, а также предусмотреть вероятность кровотечения (в случае недиагностированного варикозного расширения вен брюшной полости).

8.2. Воспалительные заболевания кишечника

Британское общество гастроэнтерологии (British Society of Gastroenterology, BSG) уточняет, что женщины, соответствующие следующим критериям, должны быть включены в «огражденную» группу лиц, которые чрезвычайно уязвимы к тяжелым последствиям COVID-19:

– Пациентки с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), которые имеют сопутствующие заболевания (заболевания дыхательной или сердечно-сосудистой системы, СД) и находятся на модифицирующей болезнь терапии, исключая месалазин, будесонид, беклометазон или ректальную терапию.

– Пациентки с ВЗК независимо от сопутствующей патологии которые удовлетворяют одному или нескольким из следующих критериев:

1. прием ежедневно перорально 20 мг или больше преднизолона (только такой дозы);

2. умеренное или тяжелое активное течение заболевания, несмотря на иммуносупрессивное лечение или применение биологических препаратов;

3. синдром короткой кишки, нуждающийся в нутритивной поддержке;

4. потребность в парентеральном питании [17].

Ожидается, что в результате экстренной реорганизации больничных служб и служб общей практики для борьбы с пандемией стандартный объем медицинской помощи пациенткам с ВЗК значительно изменится.

BSG выпустило консенсус по ведению пациентов с ВЗК во время пандемии COVID-19, из которого можно экстраполировать следующие рекомендации для беременных женщин с ВЗК [18].

Все взрослые гастроэнтерологические клиники переходят на телефонную или телемедицинскую форму оказания медицинской помощи. Это хорошо подходит для дородового консультирования женщин с ВЗК, которое по умолчанию должно осуществляться дистанционно, а не в очном формате.

Женщины должны продолжать принимать свою обычную терапию ВЗК. Если прием лекарств прекращается без предварительного обсуждения этого вопроса с клинической командой, существует риск обострения заболевания. Активное заболевание связано с повышенным риском инфицирования, необходимостью применения ГКС (повышенный риск от инфекции), задержкой роста плода, преждевременными родами, потребностью в госпитализации и проведении серьезных хирургических вмешательств, которые будут иметь более значимые последствия, чем если бы у женщины был COVID-19.

Периодическое проведение УЗИ для оценки роста плода не показано, кроме случаев, когда были обострения ВЗК на этапе планирования или более одного обострения в течение беременности.

Исследование уровня фекального кальпротектина может оказаться недоступным.

8.3. Холестаз беременных

Нижеследующее руководство было адаптировано из рецензированного, но неопубликованного обновления к Green-top руководству RCOG по холестазу беременных.

Если у беременной женщины появляется зуд и нет других настораживающих симптомов или признаков, предложите провести анализ крови не натощак для определения печеночных трансаминаз и желчных кислот, который может быть сделан в общественной клинике. Оцените состояние плода, уточнив у женщины, хорошо ли она ощущает его шевеления. Проведение дополнительного УЗИ для оценки состояния плода или кардиотокографии (КТГ) не является необходимым при подозрении только на холестаз беременных.

Если сывороточная концентрация желчных кислот находится в пределах нормы, успокойте женщину, что зуд не вызван холестазом беременных, при следующей консультации (по телефону/видеосвязи).

Если сывороточная концентрация желчных кислот выше нормы, объясните пациентке диагноз холестаза беременных (по телефону/видеосвязи):

– Расскажите, что в настоящее время нет подтвержденных методов лечения для уменьшения неблагоприятных перинатальных исходов, но использование увлажняющего крема (с ментолом или без) и хлорфенамина (оба доступны без рецепта) помогут облегчить симптомы.

– Предложите повторную консультацию через 1–2 недели по телефону/видеосвязи для подстраховки, в случае ухудшения симптомов женщина должна как можно раньше обратиться в медицинское учреждение за консультацией по телефону.

– Женщинам следует рекомендовать сообщать о потемнении мочи, обесцвечивании стула, пожелтении конъюнктивы, снижении количества движений плода или любых других беспокоящих симптомах.

Если желчные кислоты составляют <100 мкмоль/л, предложите сдать повторный анализ крови, как минимум, на желчные кислоты при плановом посещении медицинского учреждения при сроках 34 или 37 недель, чтобы принять решение о сроках родоразрешения. Если желчные кислоты остаются <100 мкмоль/л, следует планировать родоразрешение при достижении срока 39 недель.

Если желчные кислоты составляют ≥100 мкмоль/л, предложите сдать повторный анализ крови на АЛТ и желчные кислоты при сроке 34 недели. Если они остаются повышенными, обсудите с женщиной преимущества и риски планового досрочного родоразрешения при сроке 35–36 недель.

Если концентрация желчных кислот повышается, а затем падает (без лечения), расскажите пациентке, что неясно, требуется ли какое-либо дальнейшее вмешательство.

8.4. Hyperemesis gravidarum

Женщины будут по-прежнему нуждаться в помощи при hyperemesis gravidarum (чрезмерной рвоте беременных), но в ситуации пандемии обычное взаимодействие со службами экстренной медицинской помощи будет невозможным.

Измените алгоритмы действий при чрезмерной рвоте беременных таким образом, что в первую очередь женщина должна будет позвонить в отделение патологии ранних сроков беременности, чтобы сообщить о проблемах, связанных с тошнотой и рвотой. Попробуйте предотвратить обращения в отделения неотложной помощи.

Медсестры, акушерки и врачи должны использовать шкалу оценки PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea) для стратификации женщин на группы с легкими, умеренными и тяжелыми симптомами, а также для выбора лечения либо с помощью пероральных противорвотных средств, либо в отделении патологии ранних сроков [19]. Продумайте, как женщина получит рецепт после консультации по телефону.

Медицинские учреждения должны постараться подстроить свои локальные протоколы во время пандемии для женщин, которым требуется парентеральная регидратация. Медицинская помощь может быть оказана на дому, в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Чрезмерная рвота беременных может влиять на состояние психического здоровья женщины, что может оказаться более выраженным во время пандемии, поэтому психическое благополучие должно быть проверено/подтверждено во время всех консультаций, включая те, которые проводятся дистанционно.

9. Ревматологические заболевания

Автор: R. Khan

Руководство Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) по ревматологическим заболеваниям признает, что иммуносупрессия является фактором риска для COVID-19 [1]. Однако Британское общество ревматологии (British Society of Rheumatology, BSR) советует всем пациентам продолжать принимать свои лекарства, если только ревматолог или терапевт не решат иначе [20].

Рекомендации BSR, согласно которым пациенты нуждаются в «ограждении», можно найти на их веб-сайте [20].

NICE опубликовал краткое руководство по лечению взрослых с ревматологическими аутоиммунными, воспалительными и метаболическими нарушениями костной ткани во время пандемии COVID-19. В нем имеются определенные рекомендации, как минимизировать риск, управлять приемом лекарственных препаратов (включая иммунодепрессанты) у лиц с COVID-19 или без него и контролировать медикаментозное лечение.

Если у беременных женщин развиваются симптомы какой-либо инфекции, следует придерживаться установленной практики и приостановить иммуносупрессивную терапию на время болезни и до тех пор, пока они не почувствуют себя хорошо, проконсультировавшись со своим ревматологом. Для тех, кто принимает ГКС или биологические препараты, лечение не следует резко прекращать, необходимо обратиться за консультацией к лечащему врачу.

10. Иммунодефицитные состояния

Авторы: L. Sarner, M. Hogg et R. Khan

Пациенты с ослабленной иммунной системой в результате таких состояний, как ВИЧ или прием лекарств, таких как ГКС или препараты химиотерапии, уязвимы к тяжелым последствиям COVID-19, и им рекомендовано строго соблюдать меры социального дистанцирования [1].

Беременные женщины, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны продолжать принимать их по медицинским показаниям и не прекращать прием из-за пандемии COVID-19.

10.1. ВИЧ

Британская ассоциация по ВИЧ (British HIV Association) подготовила отдельное руководство для беременных женщин, живущих с ВИЧ, на время пандемии COVID-19 [21].

Медицинская помощь женщине должна оказываться дистанционно мультидисциплинарной группой (врач-специалист по ВИЧ, медсестра, акушерка и акушер-гинеколог, специализирующиеся на ведении пациенток с ВИЧ). Частота мониторинга может быть уменьшена на основе оценки врачом лечения ВИЧ и его эффективности, но, как минимум, должно быть сделано следующее:

– Одна первичная личная консультация, проводимая членом мультидисциплинарной группы (дистанционно или очно), в сочетании с назначением и отслеживанием расписания консультаций, если это возможно.

– Анализы крови, в соответствии с обычным графиком обследования, должны быть добавлены к плану посещений.

– Одна личная консультация во втором триместре беременности (дистанционно или очно), по возможности, в одно посещение с проведением второго УЗИ-скрининга.

– Одна заключительная консультация при сроке 36 недель для проведения анализа крови и подтверждения плана родов.

– Если пациентке требуется большее количество консультаций во время беременности и/или в послеродовом периоде, рекомендуется дистанционное наблюдение по телефону/видеосвязи.

Риски грудного вскармливания у этой группы женщин должны обсуждаться с самой женщиной. Необходимо обсудить риски, связанные с посещениями медицинских учреждений во время пандемии COVID-19 для ежемесячной оценки вирусной нагрузкой матери и ребенка в течение всего периода грудного вскармливания и в течение 2 месяцев после прекращения кормления.

11. Ожирение

Автор: S. Thangaratinam

Пациенты с индексом массы тела >40 кг/м2 более уязвимы для тяжелых последствий COVID-19, и им рекомендовано строгое соблюдение мер социального дистанцирования [1].

– Первичный акушерский осмотр может быть запланирован как обычный, но по возможности должен проводиться дистанционно.

– Дальнейшая помощь должна сочетать в себе удаленные акушерские консультации и обычные дородовые встречи с акушерками.

– Оценка анестезии для женщин с ожирением должна проводиться в соответствии с местными протоколами. Очные обследования должны планироваться таким образом, чтобы они совпадали с плановыми посещениями медицинского учреждения с другими целями, например, для проведения УЗИ.

12. Онкологические заболевания

Автор: D. Williams

Во время пандемии COVID-19 беременные женщины с онкологическими заболеваниями являются особо уязвимыми как в связи с беременностью, так и в связи с самим заболеванием. Эти женщины выражают свою озабоченность по поводу необходимости посещения больниц для оказания дородовой и онкологической помощи. Они особенно обеспокоены тем, что лечение онкологического заболевания может быть оставлено без внимания, поскольку врачи заняты лечением коронавируса.

Лечение онкологических заболеваний во время беременности должно быть подобрано индивидуально в каждом конкретном случае. Во время пандемии COVID-19 план ведения беременности должен быть согласован с женщиной, ее акушером-гинекологом и онкологической бригадой. Этот план должен учитывать состояние здоровья женщины, срок беременности, срок родоразрешения, а также тип, стадию и лечение онкологического заболевания. Этот план должен быть направлен на то, чтобы свести к минимуму количество регулярных посещений больницы. По возможности, исследования должны планироваться так, чтобы их можно было провести за одно посещение медицинского учреждения.

Большинство беременных женщин с анамнезом успешного лечения онкологического заболевания нуждаются в регулярном дородовом наблюдении. Оно должно быть предложено с учетом Руководства RCOG по ведению беременности и послеродового периода во время пандемии COVID-19.

УЗИ плода, анализ крови и физикальное обследование являются необходимой частью дородового ухода и требуют присутствия в больнице. Эти тесты, возможно, должны проводиться чаще вследствие основного онкологического заболевания.

Химиотерапия, возможно, должна быть отложена до тех пор, пока женщина не оправится от COVID-19. В остальных случаях лечение онкологического заболевания не должно измениться вследствие пандемии COVID-19.

Грудное вскармливание должно поддерживаться у женщин, самочувствие которых позволяет им осуществлять его, и которые не получают противопоказанные во время грудного вскармливания химиотерапевтические препараты. ЮНИСЕФ, Академия Медицины Грудного Вскармливания, ВОЗи CDC считают, что преимущества грудного вскармливания перевешивают маловероятную передачу вируса через грудное молоко. Более вероятно, что новорожденный будет заражен воздушно-капельным путем от инфицированного члена семьи. По этой причине любой, кто кормит, держит или меняет подгузник ребенка, должен носить маску и мыть руки перед любым близким контактом с ребенком.

13. Планирование беременности

Автор: R. Khan

Консультации, посвященные вопросу планирования беременности, во время пандемии следует отложить и заменить их рекомендациями по отсрочке беременности и использованию надежной контрацепции. Пересмотр рекомендаций должен быть организован, когда система здравоохранения вернется к прежнему состоянию.

Если консультирование по вопросу планирования беременности не может быть отложено, его следует проводить дистанционно, если это возможно.

Обследование беременных женщин, обращающихся в службы экстренной помощи с симптомами, которые могут свидетельствовать о COVID-19

Во время пандемии у женщин будут по-прежнему наблюдаться симптомы, требующие медицинского вмешательства, но медицинские бригады, возможно, не смогут оперативно провести обследование.

Обследование на потенциальный COVID-19 у беременной женщины должно проводиться в соответствии с национальными рекомендациями для взрослых [22]. Женщины с лихорадкой, кашлем, головной болью, одышкой или любыми другими симптомами, указывающими на COVID-19, должны быть полностью обследованы в соответствии с обычным алгоритмом и с проведением дифференциального диагноза.

Рекомендовано использование RCP Acute Care Toolkit 15 (Алгоритма оказания неотложной медицинской помощи 15) [23].

Приложение 1.

Полезные материалы для беременных женщин с сахарным диабетом (на английском языке)

Что такое ГСД?

vimeo.com (видео)

diabetes.org.uk

perinatal.nhs.uk

uhb.nhs.uk

Мониторинг гликемии с помощью глюкометра

youtu.be

youtube.com (music-only видео)

agamatrix.co.uk

Мобильные приложения для мониторинга гликемии в домашних условиях

nhs.uk

nhs.uk

nhs.uk

mywaydigitalhealth.co.uk

Советы по питанию для женщин с ГСД

youtu.be

youtube.com

perinatal.nhs.uk

youtu.be

perinatal.nhs.uk

Советы по питанию для женщин с ГСД

youtu.be

youtube.com

Лечение ГСД

nhs.uk

Сахарный диабет 1 типа при беременности

perinatal.nhs.uk

Непрерывное мониторирование гликемии для женщин с сахарным диабетом 1 типа

abcd.care

Как избежать гипогликемии во время беременности

perinatal.nhs.uk

Терапия метформином во время беременности

perinatal.nhs.uk

Послеродовый уход за женщинами с сахарным диабетом

perinatal.nhs.uk

Грудное вскармливание и сахарный диабет

youtube.com

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа

tommys.org

Ресурсы на 20 других языках от Australian National Diabetes Services Scheme Initiative

ndss.com.au

Приложение 2.

Скрининг нарушений углеводного обмена у женщин с факторами риска по развитию ГСД

Картинка
Оригинал

Приложение 3.

Обоснование критериев диагностики ГСД во время пандемии COVID-19

Рекомендации RCOG по диагностике ГСД не могут являться заменой действующим региональным документам.

1. Актуальность

В обычное время в Великобритании женщинам из группы риска по наличию нарушений углеводного обмена предлагается проведение скрининга ГСД в соответствии с критериями NICE с использованием 2-х часового ПГТТ. Диагноз ГСД устанавливается при одном из следующих результатов ПГТТ: гликемия натощак ≥ 5,6 ммоль/л или гликемия через 2 часа после приема глюкозы ≥ 7,8 ммоль/л.

Однако проведение ПГТТ требует длительного пребывания беременной в медицинском учреждении, и обычно женщины вынуждены находиться в одном помещении в ожидании результатов теста. В условиях пандемии проведение ПГТТ необоснованно и небезопасно, поэтому возникает необходимость в разработке альтернативных методов диагностики ГСД и минимизации угрозы здоровью женщин, обусловленной COVID-19 и осложнениями ГСД.

2. Основные положения, лежащие в основе рекомендаций по альтернативной диагностике ГСД в условиях пандемии

Данные рекомендации действительны только на период пандемии, и учреждения здравоохранения должны возобновить проведение скрининга согласно рекомендациям NICE, когда это станет возможным и безопасным.

При составлении альтернативных рекомендаций были учтены следующие тезисы:

Любое проводимое исследование должно быть выполнимым в условиях ограниченных медицинских ресурсов. Количество и продолжительность посещений медицинского учреждения беременной женщиной должны быть минимизированы.

Скрининговые исследования должны выбираться в соответствии с их высокой чувствительностью (т.е. низким количеством ложноотрицательных результатов), которая, однако, часто сопровождается низкой специфичностью с высоким количеством ложноположительных результатов. При гипердиагностике ГСД нагрузка на ресурсы здравоохранения окажется неоправданно повышенной.

Исследования с высокой специфичностью (т.е. низким количеством ложноположительных результатов) часто имеют относительно низкую чувствительность и повышают вероятность пропустить диагноз ГСД. Для того, чтобы этого не произошло, необходимо предусмотреть «страховочные сетки» при проведении диагностических исследований.

3. Руководство RCOG по диагностике ГСД во время пандемии

Ни одно исследование не может заменить ПГТТ в качестве диагностики ГСД. Следовательно, в данном руководстве предложены дополнительные «страховочные сетки» для максимально эффективной диагностики ГСД без чрезмерной перегрузки ресурсов здравоохранения. Было оценено воздействие новых критериев и на диагноз ГСД, и на осложнения. В отсутствие ПГТТ были предложены следующие «страховочные сетки»:

– дополнительные анализы крови (HbA1C и гликемия в случайное время суток), которые проводятся вместе с плановым анализом крови в рамках профилактического обследования во время беременности;

– дополнительные анализы крови при сроке 28 недель (HbA1C и гликемия натощак либо в случайное время суток);

– клинические критерии вероятного диагноза ГСД;

– персонализированный калькулятор риска развития ГСД;

– последующая оценка в реальном времени влияния альтернативных исследований на исходы и ресурсы здравоохранения.

3.1. Анализы крови во время планового обследования

Дополнительно исследуются уровни HbA1c и гликемии в случайное время суток.

– HbA1c ≥ 48 ммоль/моль [≥6,5%] или случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л – дальнейшее лечение как СД 2 типа;

– HbA1c ≥ 41–47 ммоль/моль [5,9–6,4%] или случайная гликемия 9–11 ммоль/л – дальнейшее лечение как ГСД.

Ожидается, что вышеуказанный алгоритм позволит выявить ГСД у женщин групп самого высокого риска.

3.2. Анализы при сроке 28 недель гестации

При сроке 28 недель исследуются уровень HbA1c, гликемии натощак или гликемии в случайное время суток (если провести исследование натощак невозможно).

– гликемия натощак ≥ 5,6* ммоль/л, или HbA1c ≥ 39 ммоль/моль [5,7%], или случайная гликемия ≥ 9 ммоль/л – дальнейшее лечение как ГСД. *Рекомендовано рассмотреть использование более низкого порогового уровня гликемии натощак ≥ 5,3 ммоль/л, если это позволяют ресурсы системы здравоохранения.

Практикующие врачи должны учитывать, что несмотря на высокую специфичность (низкое количество ложноположительных результатов) определения уровней HbA1c и гликемии натощак, выявление ГСД при таком обследовании будет низким.

В метаанализе 17 исследований** во втором/третьем триместре пороговое значение HbA1c ≥ 39 ммоль/моль [5,7%] обладало высокой специфичностью (0,90; 95%CI 0,79–0,95) с выявляемостью ГСД в 36% (чувствительность 0,36; 95%CI 0,23–0,52). **Результаты не прошли рецензирование.

В группе исследования PRiDE (Micronutrients in Pregnancy as a Risk Factor for Diabetes and Effects on Mother and Baby) при поддержке MRC (Medical Research Council), включающей 4303 женщины**, комбинированная оценка уровней HbA1c ≥ 39 ммоль/моль [5,7%] и

– гликемии натощак ≥ 5,6 ммоль/л обладала выявляемостью ГСД в 41% (216/521) в соответствии с критериями NICE; ложноположительные результаты составили 6% от общего количества;

– гликемии натощак ≥ 5,3 ммоль/л – выявляемость ГСД в 45% (234/521) в соответствии с критериями NICE; ложноположительные результаты – 8% от общего количества;

– гликемии натощак ≥ 5,1 ммоль/л повышала выявляемость ГСД до 51%, но ложноположительные результаты составили 12%, что не является безупречным результатом в условиях пандемии.

В когорте PRiDE процент осложнений беременности (плод, крупный к сроку (LGA, large for gestational age); малые размеры плода для гестационного срока (SGA, small for gestational age); мертворождение; преждевременные роды; родоразрешение путем операции кесарева сечения) оказался примерно одинаковым у женщин с ГСД при использовании различных критериев диагностики, кроме SGA (см. Таблицу 1).

Таблица 1. Доля осложнений беременности у женщин с ГСД, диагностированным в соответствии с критериями диагностики NICE и предложенными критериями PRiDE**

Картинка
Оригинал

В Таблице 2 приведены доли неблагоприятных перинатальных исходов в когорте 2702 женщин с ГСД (в соответствии с критериями IADPSG) в Австралии при использовании различных пороговых значений гликемии натощак. Разницы между использованием пороговых значений в 5,1 и 5,3 ммоль/л выявлено не было, а при использовании уровня 5,6 ммоль/л был отмечен подъем суммарного количества неблагоприятных исходов. Перинатальная и неонатальная смертность были выше при использовании порогового значения 5,6 ммоль/л, но абсолютные значения крайне малы (см. Таблицу 2).

Таблица 2. Доля осложнений со стороны матери и плода при использовании различных пороговых значений гликемии натощак в диагностике ГСД**

Картинка
Оригинал

3.3. Клинические признаки вероятного ГСД

Женщины с выраженной глюкозурией (2+ и более), наличием симптомов (ноктурии, жажды, полидипсии) и размерами плода, крупными к сроку, либо многоводием должны быть обследованы на наличие ГСД. Если, несмотря на отрицательные в отношении ГСД результаты обследования, сохраняется подозрение на ГСД в связи с имеющейся клинической картиной, можно использовать калькулятор риска (см. Раздел 3.4) или начать мониторинг гликемии.

3.4. Калькулятор риска

Медицинским работникам рекомендовано использование калькулятора риска ГСД для определения персонализированного риска развития ГСД у женщины. Модель риска развития ГСД построена на использовании базовой информации (возраст, рост, масса тела, расовая принадлежность, анамнез ГСД, семейный анамнез СД), собранной в первом триместре.

Приложение 4.

Антенатальное ведение женщин с ГСД

Картинка
Оригинал

Список литературы:

1. COVID-19: guidance on social distancing and for vulnerable people 2020 [Available from: gov.uk accessed 17 March 2020.

2. Major new measures to protect people at highest risk from coronavirus 2020 [updated 21 March. Available from: gov.uk.

3. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. In: National Institute for Health and Care Excellence, ed., 2019.

4. Preterm labour and birth. In: National Institute for Health and Care Excellence, ed., 2019.

5. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015.

6. Covid-19 Information Governance advice for health and care professionals 2020 [Available from: nhsx.nhs.uk accessed 28 March 2020.

7. Lamain-de Ruiter M, Kwee A, Naaktgeboren CA, et al. External validation of prognostic models to predict risk of gestational diabetes mellitus in one Dutch cohort: prospective multicentre cohort study. BMJ 2016;354:i4338. doi: 10.1136/bmj.i4338

8. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, et al. Saving Lives, Improving Mothers’ Care. In: MBRRACE-UK, ed., 2019.

9. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020;395(10229):1054-62. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

10. Statement on the risk assessment of pregnant women with heart disease during the COVID 19 pandemic 2020 [Available from: britishcardiovascularsociety.org accessed 28 March 2020.

11. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018;39(34):3165-241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340

12. The Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline. 2015

13. Hall M, Bramham K, Lipkin G, et al. Recommendations for women with kidney disease who are currently pregnant, or considering pregnancy, during the COVID-19 pandemic.In: Association TR, ed., 2020.

14. Guidance on the management of transplant recipients diagnosed with or suspected of having COVID19 2020 [updated 25 March. Available from: bts.org.uk.

15. Allotey J, Fernandez-Felix BM, Zamora J, et al. Predicting seizures in pregnant women with epilepsy: Development and external validation of a prognostic model. PLOS Medicine 2019;16(5):e1002802. doi: 10.1371/journal.pmed.1002802

16. Association of British Neurologists Guidance on COVID-19 for people with neurological conditions, their doctors and carers 2020 [updated 22 March. Available from: cdn.ymaws.com accessed 28 March 2020.

17. BSG COVID-19 Guidance on IBD patient risk groups: updated 23.3.20 2020 [Available from: bsg.org.uk accessed 28 March 2020.

18. BSG expanded consensus advice for the management of IBD during the COVID-19 pandemic 2020 [Available from: bsg.org.ukaccessed 28 March 2020.

19. Koren G, Boskovic R, Hard M, et al. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Understanding):S228-31. doi: 10.1067/mob.2002.123054 [published Online First: 2002/05/16]

20. Covid-19 (Coronavirus) - update for members 2020 [Available from: rheumatology.org.uk accessed 28 March 2020.

21. BHIVA statement on management of a pregnant woman living with HIV and infant testing during Coronavirus (COVID-19) 2020 [Available from: bhiva.org accessed 28 March 2020.

22. COVID-19: investigation and initial clinical management of possible cases 2020 [Available from: gov.ukaccessed 05 March 2020.

23. Acute care toolkit 15: Managing acute medical problems in pregnancy 2019 [Available from: rcplondon.ac.uk.

24. Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women hospitalised with confirmed SARS-CoV-2 infection in the UK: a national cohort study using the UK Obstetric Surveillance System (UKOSS). 2020 [Available from: npeu.ox.ac.uk ] accessed 11 May 2020.


Пусть больше людей узнает о проектеПоделитесь с друзьями и коллегами. Вместе победим! 💪