24 апреля 2020, 00:00

Ажиотаж вокруг хлорохина мешает поиску лечения коронавирусной инфекции

Ажиотаж вокруг хлорохина мешает поиску лечения коронавирусной инфекции

Оригинальная публикация: Chloroquine hype is derailing the search for coronavirus treatments (doi: 10.1038/d41586-020-01165-3)

Автор: Heidi Ledford

Опубликовано: Nature

Дата публикации: 24.04.2020

Перевод: Наталия Шахгильдян, Фонд профилактики рака

Политики активно рекламируют потенциальную пользу лекарства от малярии для лечения COVID-19, однако это замедляет клинические исследования других препаратов.

Картинка
Оригинал

Гидроксихлорохин используется для лечения малярии и некоторых аутоиммунных заболеваний. Источник: Manish Swarup/AP/Shutterstock

Пациенты с COVID-19, приезжающие в Национальный Институт Медицины и Питания имени Сальвадора Зурабина в Мехико в поисках лечения, имеют возможность принять участие в разных клинических исследованиях. Сотрудников института учат объективно и тщательно описывать как положительные стороны так и потенциальные риски участия в исследованиях.

Однако невролог Серхио Иван Вальдес-Феррер уверен, что большинство пациентов не выберут его исследование. Вместо этого, многие хотят быть включены в исследования, которые включают терапию гидроксихлорохином, препаратом против малярии, который президент США Дональд Трамп и другие влиятельные фигуры активно рекламируют как эффективное средство лечения COVID-19. Высокий спрос на препарат в Мехико быстро привел к истощению его запасов. Теперь он доступен только в больницах, а пациенты стараются сделать все возможное, чтобы его получить.

«Это приводит к необъективности исследований», — говорит Вальдес-Феррер, который исследует эффекты препарата против деменции для лечения COVID-19. «Под угрозу попадают исследования любых других препаратов, в которые крайне необходимо включать пациентов всех возрастов и степеней тяжести».

Такое непропорционально сильное внимание кгидроксихлорохину и его близкому химическому родственнику хлорохину привлекли результаты предварительных исследований, которые активно поддержали политические лидеры, включая Трампа и президента Франции Эммануэля Макрона. Несмотря на то, что на данный момент имеется очень мало данных относительно эффективности гидроксихлорохина при коронавирусной инфекции, ажиотаж вокруг этого препарата привел к его дефициту и вызвал проблемы с набором пациентов для исследования других потенциально эффективных препаратов.

«В ситуации, когда в отчаянии все — и врачи, и пациенты, очень хочется верить в существование лечения, которое действительно работает», — говорит Даниэль Каул, инфекционист из Медицинской Школы Мичиганского университета. «Но, в конце концов, ситуация ухудшится если лечение окажется неэффективным и люди не принимают участие в других исследованиях».

Предварительные данные

Хлорохин и гидроксихлорохин был одобрен Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration (FDA)) как препарат для лечения малярии, а благодаря своим противовоспалительным свойствам он также применяется при некоторых аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. В феврале, в ходе исследований, было установлено что хлорохин может снижать уровень инфицирования человеческих клеток, выращенных в лаборатории [1]. Спустя несколько дней после этого объявления вышел отчет о клинических исследованиях применения хлорохина у пациентов с COVID-19, проведенных в десяти больницах Китая. В целом, результаты этих исследований предполагали, что хлорохин может сократить продолжительность заболевания [2].

С тех пор было опубликовано очень мало небольших исследований, и ни в одном из них не было приведено четких данных о целесообразности применения хлорохина и гидроксихлорохина у пациентов с COVID-19. В некоторых исследованиях даже предполагалось, что такая терапия может навредить пациентам с COVID-19 [3]. «Все исследования, опубликованные на данный момент, очень маленькие и не обладают достаточной силой», — говорит Ричард Витлок, хирург и реаниматолог из Исследовательского Института Здоровья Населения в Гамильтоне, Канада. «В результате небольших исследований могут быть получены совершенно противоположные результаты — от «Да, это отлично работает!» до «Нет, это вредит пациентам!» — и именно это мы и видим».

Однако результатов этих немногочисленных исследований оказалось достаточно для ведущих мировых политиков, которые стремились дать хотя бы какую-то надежду своим избирателям. Трамп заявлял, что сам собирается принимать хлорохин в профилактических целях. Больницы в Иране, Нью Йорке, Испании и Китае применяли хлорохин и гидроксихлорохин в качестве стандартной терапии у пациентов с COVID-19, несмотря на предупреждения ВОЗ и некоторых других медицинских ассоциаций, что эти препараты должны назначаться исключительно в рамках клинических исследований.

В рекомендациях Научного Института Здоровья США, выпущенных 21 апреля, указывалось, что по причине недостаточного количества данных нельзя судить о том, надо ли назначать хлорохин и гидроксихлорохин пациентам с COVID-19. «Врачи используют хлорохин и гидроксихлорохин только чтобы хоть что-то предложить своим пациентам», — говорит Лорен Соер, исследователь в области экстренной медицинской помощи в университете Джона Хопкинса в Балтиморе, Мэрилэнд . «Кажется, теперь отдельные случаи используются в качестве доказательств».

Спрос также вырос и за пределами больниц. Так, 28 марта FDA выпустило экстренное разрешение на использование национальных запасов хлорохина и гидроксихлорохина для лечения COVID-19. Это было воспринято многими как показатель веры FDA в эффективность препаратов и за ними началось гонка. В итоге, хлорохина перестало хватать людям с аутоиммунными заболеваниями. В это же время, начали появляться данные о передозировках из США и Нигерии.

Исследования под угрозой

Крайне важно как можно быстрее найти способы лечения COVID-19 и промедление может стоить многих жизней. Некоторые люди отказываются от участия в тех исследованиях, которые требуют их отказа от приема хлорохина. По этой причине инфекционист Сун-Хан Ким из медицинского колледжа Усланского Университета в Сеуле сталкивается со значительными трудностями при наборе пациентов в свое исследование эффективности препаратов против ВИЧ-инфекции для лечения COVID-19.

Сун-Хан Ким далеко не единственный. Психиатр Эрика Лензе из университета Вашингтона в Сент-Луисе,Миссури, считает, что антидепрессанты могут снижать степень иммунного ответа в тяжелых случаях COVID-19. В ее исследование на сегодняшний момент включены десять участников. Трое других, которых она приглашала, отказались, так как на тот момент уже планировали начать прием гидроксихлорохина. Лорен Соер и ее коллеги столкнулись с той же проблемой при наборе участников в исследование ремдесивира.

В результате, исследователям приходится идти на компромиссы. Патоморфолог Алиреза Хаффарей из медицинского университета Керманшаха, Иран решил отказаться от планов исключить хлорохин из своего исследования препаратов, связывающих железо, при COVID-19. Хаффарей включает в исследование пациентов, которые уже принимают хлорохин и надеется, что это не повлияет наинтерпретацию результатов.

Задержки в наборе участников могут поставить под угрозу все исследование, особенно в период пандемии, считает Прашат Мальхотра, инфекционист в госпитале при Университете Норф Шор, в Нью Йорке. Во время некоторых эпидемий лучше всего как можно раньше закончить клинические исследования, так как с ростом числа больных происходит перегрузка систем здравоохранения и качество медицинской помощи может ухудшаться. «Когда заканчиваются предметы первой необходимости становится невозможно оказывать помощь на том же уровне, что и раньше», — говорит Мальхотра. «Результаты исследований, проведенных на ранних этапах эпидемии, могут быть несопоставимы с теми, которые проводились в более позднее время».

Исключение участников, которые отказываются прекращать прием хлорохина, также может повлиять на результаты исследований. К примеру, одним из побочных эффектов хлорохина является нарушение ритма сердца, поэтому его не назначают пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Мальхотра объясняет, что, таким образом, в исследовании, из которого исключаются пациенты, принимающие хлорохин, в итоге может оказаться вовлечено слишком много участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

С другой стороны, если позволить участникам принимать хлорохин, результаты могут быть неправильно интерпретированы. Эффект хлорохина держится достаточно долго, особенно эффект его влияния на иммунную систему, говорит Мальхотра. Исследователям будет сложно отличить эффекты тестируемых препаратов от эффектов хлорохина.

По словам Оле Согаарда, врача-инфекциониста из больницы Университета Аархус в Дании, исследователи могли бы решить некоторые из этих вопросов еще несколько недель назад, если бы были предприняты международные усилия по разработке строгого клинического испытания хлорохина. В настоящее время одновременно идут более 100 клинических исследований хлорохина и гидроксихлорохина.

«Было бы большим достижением иметь основания вычеркнуть гидроксихлорохин из списка препаратов для лечения COVID-19 и двигаться дальше, изучать другие препараты», — говорит Согаард. «Тогда можно было бы закрыть многие исследования и заменить их другими, в которых действительно есть потенциал».

Nature 580, 573 (2020)

References

  1. Wang, M. et al. Cell Res. 30, 269–271 (2020). ncbi.nlm.nih.gov
  2. Gao, J., Tian, Z. & Yang, X. Biosci. Trends 14, 72–73 (2020). ncbi.nlm.nih.gov
  3. Chorin, E. et al. Nature Med. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0888-2 (2020).