Желудочно-кишечные проявления коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2: анализ 95 клинических случаев
Авторы: Lu Lin et al.
Опубликовано: Gut journal
Дата публикации: 02.04.2020
Перевод: Евгения Фрей
Краткое изложение
Цель исследования.
Изучить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при тяжелом остром респираторном синдроме, вызванном коронавирусом SARS‑CoV‑2.
Дизайн исследования.
Проведен анализ эпидемиологических, демографических, клинических и лабораторных данных о 95 случаях коронавирусной инфекции COVID‑19. Чтобы выявить вирус SARS‑CoV‑2 в образцах кала и тканях желудочно‑кишечного тракта использовали ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени.
Результаты.
Желудочно-кишечные проявления зафиксированы у 58 из 95 пациентов; у 11 пациентов (11,6 %) — на момент госпитализации, тогда как у 47 (49,5 %) пациентов они появились во время пребывания в стационаре. Основными симптомами со стороны ЖКТ были диарея (24,2 %), отсутствие аппетита (17,9 %) и тошнота (17,9 %), при этом в 5 (5,3 %), 5 (5,3 %) и 3 (3,2 %) случаях, соответственно, эти симптомы появились в начале болезни. У большинства пациентов диарея развилась во время нахождения в стационаре (возможно, этому способствовала лекарственная терапия, в том числе антибиотикотерапия). Образцы кала, взятые у 65 госпитализированных пациентов, были протестированы на наличие вируса SARS‑CoV‑2. Из 65 пациентов у 42 были желудочно-кишечные проявления (22 [52,4 %] положительных результата тестирования), тогда как у 23 пациентов симптомов со стороны ЖКТ не было (9 [39,1 %] положительных результатов тестирования). Шести пациентам, имевшим симптомы со стороны ЖКТ, провели эндоскопическое исследование. У одного пациента, находившегося в тяжелом состоянии, диагностировали кровотечение из пищевода, а также эрозии и язвы пищевода. Из шести пациентов, которым проводили эндоскопическое исследование, в тяжелом состоянии находились двое; у обоих пациентов РНК вируса SARS‑CoV‑2 определялась в тканях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Состояние остальных четырех пациентов оценили как нетяжелое. Среди них РНК вируса в тканях ЖКТ определялась лишь у одного пациента, и только в биоптате двенадцатиперстной кишки.
Выводы.
COVID‑19 может провоцировать поражение желудочно-кишечного тракта. Нельзя исключить фекально-оральный механизм передачи коронавирусной инфекции.
Результаты исследования
В исследование были включены 95 пациентов (50 женщин и 45 мужчин); средний возраст пациентов составил 45,3 ± 18,3 лет. Из них 76 пациентов (80,0 %) недавно находились в Ухане или близлежащих городах, а остальные 19 (20,0 %) близко контактировали с людьми из Уханя. Состояние большинства пациентов (78,9 %) не было тяжелым. 35 пациентов (36,8 %) имели сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию (16), сахарный диабет (6), злокачественные опухоли (5), хронические заболевания легких (5), сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (4), хроническую болезнь почек (1). Общие демографические показатели и клинические исходы у пациентов, имеющих симптомы со стороны ЖКТ, и у пациентов, не имеющих таких симптомов, были сравнимы, статистически значимые различия отсутствовали. Из 58 пациентов (61,1 %), имеющих желудочно-кишечные проявления, только у 11 пациентов (11,6 %) эти симптомы присутствовали на момент госпитализации. У остальных 47 пациентов (49,5 %) желудочно-кишечные симптомы появились во время нахождения в стационаре. Более того, у 32,6 % [EF1] пациентов развилась печеночная недостаточность, которая характеризовалась повышением уровня билирубина, аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы. Наиболее частыми желудочно-кишечными проявлениями были диарея (жидкий или водянистый стул 2–10 раз в день; 24,2 %), потеря аппетита (17,9 %) и тошнота (17,9 %). По результатам статистического анализа была выявлена корреляция между антибиотикотерапией и диареей (р = 0,034), а также между антибиотикотерапией и повышением уровня билирубина (р = 0,028) во время нахождения в стационаре. Противовирусная терапия не оказывала подобного действия. Важно отметить, что у 11 (11,6 %) пациентов не было рентгенологических признаков пневмонии, вызванной COVID-19, присутствовали исключительно симптомы со стороны желудочно‑кишечного тракта (см. таблицу S1 в приложении). Из них у 3 пациентов (27,2 %) эти симптомы были на момент постановки диагноза, а у 8 пациентов (72,7 %) развились во время нахождения в стационаре.
Также в исследовании анализировали взаимосвязь между желудочно‑кишечными проявлениями и наличием РНК вируса SARS‑CoV‑2 в образцах кала. Образцы кала были взяли у 65 госпитализированных пациентов, среди которых 42 пациента имели симптомы со стороны ЖКТ, и 23 пациента не имели таких симптомов. РНК вируса SARS‑CoV‑2 определялась в образцах кала у 22 из 42 пациентов (52,4 %) и у 9 из 23 пациентов (39,1 %), соответственно. Относительное число образцов кала с положительными результатами теста было сравнимо в обеих группах, статистически значимые различия отсутствовали. Это позволяет предположить, что наличие РНК вируса SARS‑CoV‑2 в образцах кала не обязательно свидетельствует о более выраженных желудочно‑кишечных проявлениях.
Чтобы подробнее охарактеризовать причины проявлений со стороны ЖКТ, шестерым пациентам из данной когорты провели гастроскопию. У одного пациента, находившегося в тяжелом состоянии, появились признаки желудочно-кишечного кровотечения; источником кровотечения, по данным эндоскопического исследования, был пищевод. Выявлены множественные округлые герпетические эрозии и язвы пищевода диаметром 4-6 мм на расстоянии 26 см от резцов. Поверхность язв была покрыта белым налетом и тромбами, некоторые из них сливались друг с другом и кровоточили. РНК вируса SARS‑CoV‑2 была обнаружена в эрозиях пищевода и в очаге кровотечения, а также в тканях желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. В дальнейшем у этого пациента повысился уровень билирубина, развилась сердечная и почечная недостаточности. Пяти остальным пациентам, у которых желудочно-кишечные проявления усугублялись, также было проведено эндоскопическое исследование; эрозий, язв или очагов кровотечения не выявлено. У второго пациента, находившегося в тяжелом состоянии, РНК вируса SARS‑CoV‑2 была обнаружена в тканях желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Среди пациентов, состояние которых было нетяжелым, РНК вируса определялась лишь у одного пациента, и только в биоптате двенадцатиперстной кишки. У остальных пациентов РНК вируса SARS‑CoV‑2 в тканях ЖКТ не определялась.
Обсуждение
По данным литературы, желудочно-кишечные проявления COVID-19, такие как диарея и рвота, наблюдаются в 2–10 % случаев. 1–5 В нашем исследовании у 11 пациентов (11,6 % случаев) желудочно-кишечные проявления были с начала болезни. При этом у 47 пациентов (49,5 %) симптомы со стороны ЖКТ появились во время пребывания в стационаре, чему могли способствовать различные лекарственные препараты, включая антибиотики. Тем не менее, клинические исходы у пациентов, имеющих симптомы со стороны ЖКТ, и у пациентов, не имеющих таких симптомов, были сравнимы; статистически значимые различия отсутствовали.
Недавнее исследование сообщало о случае COVID‑19, в котором у пациента на момент обращения за медицинской помощью были только симптомы со стороны ЖКТ.12 В нашем исследовании у 11 (11,6 %) пациентов присутствовали исключительно желудочно‑кишечные проявления, и не было рентгенологических признаков пневмонии, вызванной COVID‑19 (по данным компьютерной томографии). У 3 пациентов из 11 (27,3 %) симптомы со стороны ЖКТ были на момент постановки диагноза. Вероятно, у этих пациентов желудочно-кишечный тракт более уязвим для вируса SARS‑CoV‑2. Наличие РНК вируса SARS‑CoV‑2 в образцах кала не обязательно свидетельствует о более выраженных симптомах со стороны ЖКТ. Однако наличие вируса в тканях ЖКТ, возможно, сопряжено с более выраженными желудочно-кишечными проявлениями (у двух пациентов, находившихся в тяжелом состоянии, вирус SARS‑CoV‑2 определялся в тканях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки; при этом вирус не определялся во всех этих тканях у четырех пациентов, состояние которых не было тяжелым).
Из полученных данных можно сделать следующие выводы: не нужно недооценивать клиническую значимость желудочно‑кишечных проявлений COVID‑19; изучение индивидуальной восприимчивости ЖКТ к вирусу SARS‑CoV‑2 может способствовать персонализированной терапии COVID‑19.
Список литературы
1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020;395:497–506.
2. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 2020;395:507–13.
3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus–Infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061.
4. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727–33.
5. Guan W-jie, Ni Z-yi, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020.
6. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 2020.
7. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020;382:1199–207.
8. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970–1.
9. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020;382:929–36.
10. Ren L-L, Wang Y-M, Wu Z-Q, et al. Identification of a novel coronavirus causing severe pneumonia in human. Chin Med J 2020:1.
11. Wu F, Zhao S, Yu B, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature 2020;579:265–9.
12. Song Y, Liu P, Shi XL, et al. SARS-CoV-2 induced diarrhoea as onset symptom in patient with COVID-19. Gut 2020. doi:10.1136/gutjnl-2020-320891. [Epub ahead of print: 05 Mar 2020].
[EF1]32,6 % - это общий процент пациентов с печёночной недостаточностью (согласно таблице 2).